MODUL KETERAMPILAN KLINIK
BLOK “EMERGENCY MEDICINE ”
PENYUSUN : Adril Arsyad Hakim Emir Taris Pasaribu Ronald Sitohang Soejat Harto M. Rusda Cut Aria Arina M.Fidel Ganis Siregar Hasanul Arifin Maya Savira Hidayat S Yoan Carolina P Achsanuddin Hanafie Munar Lubis Bugis Mardina
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2015
0
MODUL KETERAMPILAN KLINIK BLOK EMERGENCY MEDICINE I.
PENDAHULUAN
Sesuai dengan pemetaan dari Kurikulum Berbasis Kompetensi FK USU, kegiatan keterampilan klinik untuk mahasiswa semester VI dilaksanakan pada blok Brain blok Brain and Mind System dan System dan Emergency Emergency Medicine. Medicine. Salah satu keterampilan klinik yang menjadi kompetensi seorang dokter sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) adalah keterampilan klinik yang akan diajarkan pada blok Emergency Medicine Medicine ini. Kepada mahasiswa semester 6 akan diajarkan 13 jenis ketrampilan klinik pada blok Emergency Medicine Medicine ini. Keterampilan klinik yang akan diajarkan pada mahasiswa adalah keterampilan untuk melakukan : 1. Aplikasi Sistem ABCD pada Primary Survey penderita Survey penderita trauma 2.
Airway Management
3.
Asuhan bayi baru lahir normal + APGAR Score
4. Glasgow Coma Scale (GCS) Scale (GCS) 5.
Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
6.
Perawatan dan penanganan neonatus dan asfiksia
7.
Resusitasi Cairan Dewasa
8.
Resusitasi Jantung paru pada anak
9.
Transport pasien dan pemasangan Collar Brace (CB) Brace (CB)
10. Resusitasi Cairan pada anak 11. Anafilaktik shock dan dan Cricothyroidotomi 12. Heimlich Maneuver pada pada bayi, anak dan dewasa II. TUJUAN II.1 TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti keterampilan klinik pada blok Emergency blok Emergency Medicine ini, Medicine ini, mahasiswa dapat terampil melakukan penilaian aplikasi aplikasi system Primary Survey Survey ABCD pada pasien trauma, airway management , perawatan dan penanganan neonatus asfiksia, Glasgow Coma Scale (GCS), Scale (GCS), Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO), resusitasi cairan pada anak dan dewasa, asuhan bayi baru lahir
normal dan APGAR Score, Score, resusitasi jantung paru pada anak,
trasnportasi pasien dan pemasangan Collar Brace, Brace, Anafilaktik Shock dan Cricotyrotomy, heimlich maneuver pada maneuver pada bayi, anak dan dewasa.
1
II.2. TUJUAN KHUSUS
2.1. Mahasiswa mampu melakukan aplikasi primeary aplikasi primeary survey ABCD survey ABCD pada pasien trauma 2.2.
Mahasiswa mampu melakukan airway management
2.3.
Mahasiswa mampu melakukan asuhan bayi baru lahir normal + APGAR Score
2.4.
Mahasiswa mampu melakukan penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) Scale (GCS)
2.5.
Mahasiswa mampu melakukan resusitasi jantung paru otak I
2.6.
Mahasiswa mampu melakukan perawatan dan penanganan neonatus asfiksia
2.7
Mahasiswa mampu melakukan resusitasi cairan pada orang dewasa
2.8.
Mahasiswa mampu melakukan resusitasi jantung paru pada anak
2.9.
Mahasiswa mampu melakukan resusitasi cairan pada anak
2.10. Mahasiswa mampu melakukan trasnportasi pasien dan pemasangan collar brace (CB) 2.11. Mahasiswa mampu melakukan penanganan anafilaktik shock dancricotirodotomy dan cricotirodotomy 2.12. Mahasiswa mampu melakukan heimlich maneuver pada pada bayi, anak dan dewasa
2
SL. EM. VI. 1 KETERAMPILAN KLINIK APLIKASI SY STE M AB CD PADA PRI MARY SURVE Y PASIEN TRAUMA Ronald sitohang
| I. PENDAHULUAN
Primary Survey adalah tindakan penilaian pertama yang dilakukan secara cepat dan sistematis pada penderita trauma berat. Penilaian ini dimaksudkan untuk dapat dengan segera mengenal keadaan-keadaan yang mengancam nyawa (life threatening) dan sekaligus mengatasi / meresusitasinya pada saat itu juga. Penilaian selalu berpedoman pada tanda-tanda vital, jenis trauma dan mekanisme cedera. Untuk itu diperkenalkan sistem ABCD trauma yang disusun berdasarkan urutan hal-hal yang paling mungkin menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih cepat sebagai berikut : A : Airway dengan proteksi servikal B : Breathing dan ventilasi C : Circulation dengan kontrol perdarahan D : Disability : status neurologi E : E xposure dengan pencegahan hipotermia
Di dalam pelaksanaannya, survey dan resusitasi dilaksanakan secara serentak (simultan) tergantung pada jumlah tenaga medis yang tersedia. Misalnya, kontrol perdarahan eksternal dapat dilakukan secara langsung tanpa harus menunggu survey sampai ke tahap C. Urutan ABCDE ini hanya untuk memudahkan mengingat agar tidak ada hal yang terlupakan. Pada skills lab ini diperlukan aplikasi secara holistik dan terintegrasi dari beberapa keterampilan yang telah diajarkan pada skills lab sebelumnya seperti pencucian tangan, pemasangan IV line, bandaging, spilinting, pemasangan kateter, air way management , pemasangan kollar servikal, dll di samping beberapa keterampilan baru yang akan diajarkan pada skills lab ini dalam satu kesatuan yang utuh. II. TUJUAN KEGIATAN II.1 TUJUAN UMUM Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada Blok Emergensi Medicine ini mahasiswa diharapkan dapat mengenal dan mampu menatalaksana keadaan gawat darurat secara baik dan benar II.2 TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan tindakan primary survey dan resusitasi pada penderita trauma/ cedera berat dengan penerapan sistem ABCD
a. b. c. d. e.
Mampu melakukan penilaian & penanganan gangguan airway Mampu melakukan penilaian & penanganan gangguan breathing. Mampu melakukan penilaian & penanganan gangguan circulation Mampu melakukan penilaian disability Mampu melakukan penilaian exposure
3
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu (menit) 20 menit
10 menit
10 menit
Aktivitas belajar mengajar
Keterangan
Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 Nara sumber mahasiswa) Narasumber mendemonstrasikan aplikasi Nara sumber system ABCD pada primary survey pasien trauma. Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil Instruktur (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur. Instruktur mendemonstrasikan aplikasi system ABCD pada primary survey pasien trauma
20 menit
Coaching : mahasiswa melakukan secara Instruktur dan bergantian (2-3 orang) tindakan sesuai kasus mahasiswa dengan dibimbing oleh instruktur
90 menit
Self practice : mahasiswa melakukan sendiri Instruktur dan tindakan sesuai kasus secara bergantian, mahasiswa sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1.PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompok besar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur. 2. Cara pelaksanaan kegiatan: Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa melakukan pemeriksaan simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapat melakukan pengamatan. Menggunakan manikin Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan airway mana gement. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan. 3. Waktu pelaksanaan - Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. - Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester VI. 4. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3 V. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alat-alat proteksi diri ( sarung tangan, masker, topi, dll) Manikin dan Skenario Tempat tidur pasien Orofaringeal Tube (Guedel/Mayo) Nasofaringeal Tube Infus set 4
7. IV Cath No. 18 8. Masker Oksigen ( Face Mask ) 9. Oksigen 10. Kain kassa 11. Plester 1 inchi 12. Suction / spuit 50 cc 13. Cairan Ringer lactated (RL) 14. Stetoskop 15. Tensimeter 16. Senter 17. Perban elastis 4 inchi 18. Kollar servikal VI. RUJUKAN
1. ATLS for Doctors (ACS Committee on Trauma) 2. TRAUMA ( David V. Feliciano) 3. Buku Ajar Ilmu Bedah ( R. Syamsuhidayat & Wim de Jong) VII. APLIKASI SISTEM ABCD PADA PRIMARY SURVEY PASIEN TRAUMA Skenario Pasien : Laki-laki 25 tahun terjatuh dari ketinggian 4 meter (lantai 2) dengan posisi dada kanan tertusuk besi pagar setentang ICR-IV. Paha kanan luka berdarah dengan tulang yang menonjol keluar Kesadaran menurun, TD 60/40 mmHg, RR 40 x/menit, Nadi 110 x/menit. (Data-data lainnya yang dianggap perlu dapat ditanyakan pada instruktur). Data-data tambahan : Ujung-ujung jari dingin dan pucat, Haemotoma (+) di daerah oksipitalis, Pupil anisokor dengan refleks cahaya positif. Pada toraks kanan : Inspeksi : pernafasan tertinggal, luka (+), Palpasi : stem fremitus menurun, Perkusi : hipersonor, Auskultasi : suara pernafasan melemah. Respon terhadap verbal dan pain tidak ada
A : Airway dengan proteksi servikal ( Memerlukan bantuan seorang asisten) 1. Penilaian : a. Menilai patensi jalan nafas (dapat mengeluarkan suara berarti jalan nafas clear). b. Mengenal tanda-tanda obstruksi jalan nafas : benda asing di mulut, fraktur wajah, mandibula atau trakea. 2. Penanganan / Resusitasi : a. Proteksi servikal dengan in- line immobilization / kollar servikal : Cara in-line immobilization : asisten berdiri di arah puncak kepala penderita sambil menjepit kepala penderita dengan kedua lengan bawahnya sedangkan masing-masing tangan memegang bahu penderita dengan ibu jari mengarah ke atas. b. Pada penderita dengan gangguan kesadaran, jalan nafas dipertahankan dengan : Chin lift /Jaw thrust c. Benda asing dan cairan di mulut dikeluarkan dengan suction. d. Melakukan pemasangan orofaringeal tube. e. Mengalihkan In-line immobilization ke kollar servikal : penderita dalam posisi in-line immobilization lalu ujung kollar servikal dimasukkan ke bawah leher dari sisi kiri lalu kedua tangan asisten dipindahkan ke lateral kepala kemudian kollar servikal dibelitkan hingga menopang dagu dan dikancingkan.
5
B : Breathing dan Ventilasi 1. Penilaian : a. Melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi toraks b. Mengenal Tension Pneumotoraks, Massive Haemotoraks dan Open Pneumotoraks
1. Tension Pneumotoraks 2. Massive Haemotoraks 3.Open Pneumo toraks
Inspeksi ICR flat
Palpasi Stem fremitus ↓
Perkusi Hipersonor
Auskultasi Suara pernafasan ↓
ICR flat
Stem fremitus ↑
Beda
Suara pernafasan ↓
Normal
Stem fremitus ↓
Hipersonor
Suara pernafasan ↓
2. Penanganan / Resusitasi a. Memberi oksigen dengan kecepatan 10-12 liter / menit b.Tension Pneumotoraks : Needle Insertion (IV Cath No. 14) di ICR II- Linea midclavicularis c.Massive Haemotoraksv : Pemasangan Chest Tube (tidak termasuk dalam kompetensi) d. Open Pneumotorak : Luka ditutup dengan kain kasa yang diplester pada tiga sisi ( flutter-type valveefect ). C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan. 1. Penilaian : a. Mengenal adanya perdarahan eksternal b. Menilai status haemodinamik : tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi 2. Penanganan/ Resusitasi : a. Bila ada perdarahan eksternal lakukan penekanan pada sumber perdarahan secara manual atau dengan perban elastis. b. Memasang 2 IV line untuk pemberian larutan RL hangat sebanyak 2 L sesegera mungkin. c. Memasang indwelling kateter untuk monitoring produksi urine bila tidak ada kontraindikasi. D : Disability : Status Neurologis
Penilaian : a. Memeriksa diameter dan refleks cahaya pupil b. Menilai tingkat kesadaran dengan metode AVPU A : A lert V : Respon to V erbal P : Respon to Pain (dengan penekanan pada nail bed) U : U nrespon E : Exposure dengan pencegahan Hipotermia
Penilaian a. Membuka semua pakaian penderita b. Melihat kelainan pada semua bagian tubuh c. Memasang selimut dan mematikan AC
6
VIII. LEMBAR PENGAMATAN LANGKAH/TUGAS
PENGAMATAN
Ya 1. Mempersiapkan sarana dan alat 2. Melakukan proteksi diri A : Airway dengan proteksi servikal
3. Menilai patensi jalan nafas 4. Mencari tanda-tanda obstruksi jalan nafas 5. Melakukan in-line immobilization 6. Melakukan Chin Lift/ Jaw thrust 7. Melakukan suction rongga mulut 8. Memasang oropharyngeal tube 9. Memasang cervikal colar dan akhiri in-line immob. B : Breathing dan Ventilasi 10. Melakukan inspeksi toraks 11. Melakukan palpasi toraks 12. Melakukan perkusi toraks 13. Melakukan auskultasi toraks 14. Menentukan kelainan pada toraks/diagnosa 15. Menutup luka dengan kain kasa plester 3 sisi C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan 16. Mengenal adanya perdarahan eksternal 17. Menilai warna kulit dan denyut nadi 18. Memasang perban elastis pada sumber perdarahan 19. Memasang IV line 20. Memberi cairan RL hangat 21. Memasang kateter urine D : Disability : Status Neurologis 22. Memeriksa diameter dan reflek cahaya pupil 23. Menilai tingkat kesadaran (AVPU) E : Exposure dengan pencegahan Hipotermia
24. Membuka semua pakaian penderita 25. Melihat kelainan pada semua bagian tubuh 26. Memasang selimut dan mencegah hipotermi (mematikan AC) Note
: Ya Tidak
= Mahasiswa melakukan = Mahasiswa tidak melakukan
7
Tidak
SL. EM. VI. 2 KETERAMPILAN KLINIK
AI RWAY M ANA GE ME NT Hasanul Arifin I. PENDAHULUAN
Tindakan keterampilan airway management merupakan keterampilan dasar yang harus dimiliki oleh setiap calon dokter. Kegawatan nafas berupa obstuksi jalan nafas total atau henti nafas, bila tidak dilakukan pertolongan dalam waktu 3-5 menit akan mengakibatkan kematian. Pada kasus cedera kepala dengan menurunnya kesadaran, jatuhnya pangkal lidah akan menyebabkan obstruksi jalan nafas berupa gangguan pengambilan oksigen dan pembuangan gas CO2 yang dapat menyebabkan perburukan pada otak yang sudah cedera Pertolongan dapat dilakukan dengan tindakan airway management yang benar. Tindakan airway management dapat dilakukan dengan atau tanpa menggunakan alat bantu.
II. TUJUAN KEGIATAN II.1 TUJUAN UMUM
Dengan mengikuti kegiatan skill lab ini,diharapkan mahasiswa dapat melakukan tindakan airway management dengan benar . II.2 TUJUAN KHUSUS
Dengan mengikuti kegiatan skill lab ini, diharapkan mahasiswa mampu : 1. Melakukan airway management tanpa alat 2. Melakukan airway management dengan alat : Oropharyng airway Nasopharyng airway Face Mask
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu
Aktifitas Belajar Mengajar
Keterangan
20 menit
Introduksi pada kelas besar oleh narasumber Narasumber Penjelasan narasumber tentang air way management (10 menit) Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan yang diputar (10 menit)
10 menit
Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber Narasumber memperlihatkan cara melakukan airway management secara bertahap dengan baik dan benar.
10 menit
Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Instruktur memperlihatkan cara melakukan airway management secara bertahap dengan baik dan benar.
8
Narasumber
Instruktur
Coaching
20 menit
- Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2 orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur.
Instruktur Mahasiswa
Self practice :
90 menit
Mahasiswa melakukan airway management dengan Mahasiswa Instruktur baik dan benar Instruktur memberikan penilaian pada lembar pengamatan.
IV.PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1 PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok kecil yang terdiri 9 orang 2. Diskusi dipimpin oleh seorang instruktur yang telah ditetapkan 3. Cara pelaksanaan kegiatan :
Instruktur melakukan coaching selama 10 menit dan mahasiswa memperhatikan dan diberikan kesempatan bertanya
Coaching : Mahasiswa melakukan tindakan airway management dengan bimbingan
Mahasiswa lain sebagai pengamat
Self practice : setiap mahasiswa harus mampu mendapat kesempatan melakukan airway management.
4. Tempat Pelaksanaan Ruang skill lab FK USU
V. ALAT DAN SARANA
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Orofaringeal tube / Goedel Nasofaringeal tube Ambu bag + face mask Laryngoscope ETT Sumber O2 + kateter (slang oksigen)
VI. TEKNIK AIRWAY MANAGEMENT 1. AIRWAY MANAGEMENT TANPA ALAT
Head tilt Chin-lift Jaw thrust
9
HE AD TI LT Pengertian :
Membebaskan jalan nafas dari obstruksi pangkal lidah yang terjatuh dengan cara mendorong kening pasien kebelakang dengan tangan kiri penolong, sehingga posisi kepala sekidit ekstensi.
Posisi
:
Penolong berada disamping kanan pasien
Tehnik :
Telapak tangan menekan kening pasien ke arah belakang (ekstensi)
C H I N LI F T Pengertian :
membebaskan jalan nafas dari obstruksi pangkal lidah yang terjatuh dengan mengangkat dagu (chin-lift)
Posisi :
Penolong berada disamping kanan pasien
Tehnik :
Jari telunjuk dan tengah penolong mengangkat dagu pasien keatas tegak lurus
Pada saat melakukan pembebasan jalan nafas akibat obstruksi , kedua tindakan diatas biasanya dilakukan bersama (serentak)
head tilt – chin lift
JAW TH RUST : Pengertian :
Membebaskan jalan nafas dari obstruksi pangkal lidah yang terjatuh dengan mengangkat mandibula (corpus dan angulus mandibula)
Posisi :
Penolong berada di atas kepala pasien
Tehnik :
Dengan dua tangan pada mandibula, 2 jari pada angulus mandibula (jari kelingking dan manis), 2 jari pada ramus mandibula (jari tengah dan telunjuk ). Ibu jari pada mentum mandibula.
Kemudian mandibula
diangkat ke atas melewati molar pada
maxilla.
H ead Tilt tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan maupun yang dicurigai adanya cedera tulang leher.
10
CHIN LIFT
JAW THRUST HEAD TILT
Pastikan bahwa manuver pembebasan jalan nafas berhasil dengan melakukan pemeriksaan
Look, Listen & F eel.
Look : Melihat pergerakan dada pasien. Apakah ada gerakan dada naik turun.
Listen : Mendengar suara pernafasan pasien
Feel
: Merasakan hembusan nafas pasien pada pipi penolong
2 . AI RWAY M ANA GE ME NT DENGAN ALAT OROPHARYNG AIRWAY
1. Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. 2. Pilihlah ukuran pipa oro-faring yang sesuai dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari tragus (anak-telinga) sampai ke sudut bibir. 11
3. Masukkan pipa oro-faring dengan cara dibawah ini. a. Pegang pangkal pipa oro-faring dengan tangan kanan, lengkungannya menghadap keatas ( arah terbalik), lalu masukkan kedalam rongga mulut. b. Setelah ujung pipa mengenai palatum durum, putar pipa kearah kanan 1800. c. Kemudian dorong pipa dengan cara melakukan jaw-thrust dan kedua ibu jari tangan menekan sambil mendorong pangkal pipa oro-faring dengan hati hati sampai bagian yang keras berada diantara gigi atas dan bawah. NB. Jika terjadi reflek cegukan atau batuk, berarti ukuran pipa kebesaran, cabut pipa segera dan dan ganti pipa dengan ukuran yang tepat ( ukur kembali), lakukan prosedur ulang. 4. Periksa dan pastikan jalan nafas bebas ( lihat, rasa, dengar) 5. Fiksasi pipa oro-faring dengan cara memplester pinggir atas dan bawah pangkal pipa, rekatkan plester sampai ke pipi pasien. NASOPHARYNG AIRWAY
1. Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. 2. Pipa nasofaryng diberi pelicin dengan KY jelly (gunakan kasa yang sdh diberi KY jelly) 3. Pilihlah ukuran pipa naso-faring yang sesuai dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari lobang hidung sampai tragus (anaktelinga) . 4. Masukkan pipa naso-faring dengan cara dibawah ini : a. Pegang pangkal pipa naso-faring dengan tangan kanan, lengkungannya menghadap kearah mulut ( kebawah). b. Masukkan kedalam rongga hidung dengan perlahan sampai batas pangkal pipa. 5. Pastikan jalan nafas sudah bebas ( lihat, dengar , rasa)
Oro har n airwa
Naso har n airwa
12
FACE-MASK ( Sungkup Muka)
1. Posisikan kepala lurus dengan tubuh. 2. Pilihlah ukuran sungkup-muka yang sesuai ( ukuran yang sesuai bila sungkup muka dapat menutup hidung dan mulut pasien , tidak ada kebocoran) 3. Letakkan sungkup muka ( bagian yang lebar dibagian mulut) 4. Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus mandibula, jari manis dan tengah memegang ramus mandibula, ibu jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi sungkup muka. 5. Gerakkan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepala pasien 6. Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah dipasangkan. 7. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama sama. (tangan kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka bersama sama) 8. Pastikan jalan nafas bebas ( lihat, dengar, rasa) 9. Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi sungkup muka, sementara tangan kanan digunakan untuk memegang bag (kantong ) reservoir sekaligus pompa nafas bantu ( squeeze-bag )
INTUBASI OROTRAKHEAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh Pilih laringoskop dengan dengan blade bengkok Pegang handle laringoskop dengan tangan kiri. Pastikan cahaya lampu laringosokop cukup terang Buka mulut pasien dan masukkan blade dari sudut kanan mulut Geser lidah kearah kiri sambil meneruskan masuk blade ke dalam rongga mulut menelusuri pinggir kanan lidah menuju laring, p erhatikan sampai tampak epiglotis. 7. Tempatkan ujung blade pada valeculla 8. Angkat epiglottis dengan ujung blade kedepan (tidak diungkit). 9. Bila epiglottis terangkat dengan baik akan tampak rima glottis, dan tampak pita suara warna putih, bentuk V terbalik 10. Masukkan dengan hati hati pipa endotrakeal ke dalam trakea melalui rima glottis dengan tangan kanan. 11. Tempatkan ujung pipa endotrakeal kira kira 3cm diatas carina (tidak masuk bronkus). 12. Tarik keluar laryngoskop perlahan dengan mengikuti lengkung blade. 13. Isi cuff pipa oro trakhea secukupnya ( sampai tidak ada kebocoran waktu dilakukan pompaan kantong (bag) reservoir) 14. Beri nafas bantu dengan bag (squeeze-bag), sambil auskultasi suara napas paru kanan dan kiri. Posisikan pipa orotrakhea sampai suara nafas paru kanan dan kiri sama. 15. Lakukan fiksasi dengan plester menyilang . 16. Kendala saat insersi pipa endotrakeal adalah, k esulitan mengekspose rima glottis dengan jelas dan lengkung pipa endotrakeal yang tidak selalu sesuai.
13
VII. RUJUKAN
Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
Modul Anestesiologi dan Reanimasi 2008
VIII. LEMBAR PENGAMATAN AIRWAY MANAGEMENT
No
LANGKAH/TUGAS
1.
Melakukan Head tilt Penolong berada pada samping kanan kepala pasien Telapak tangan menekan kening pasien ke arah belakang (ekstensi)
2.
Melakukan angkat dagu (chin lift) Penolong berada pada samping kanan kepala pasien Jari telunjuk dan jari tengah mengangkat dagu pasien keatas tegak lurus Melakukan Jaw Thrust Penolong berada disebelah atas kepala pasien dua tangan pada mandibula, jari kelingking dan manis kanan dan kiri pada angulus mandibula jari tengah dan telunjuk kanan dan kiri pada ramus mandibula . Ibu jari kanan dan kiri pada mentum mandibula Mandibula diangkat ke atas melewati molar pada maxilla.
3.
4.
Melakukan pemasangan pipa oro-faring Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. Pilihlah ukuran pipa oro-faring yang sesuai dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari tragus (anak-telinga) sampai ke sudut bibir. Masukkan pipa oro-faring dengan cara dibawah ini. Pegang pangkal pipa oro-faring dengan tangan o kanan, lengkungannya menghadap keatas ( arah terbalik), lalu masukkan kedalam rongga mulut. Setelah ujung pipa mengenai palatum durum, o putar pipa kearah kanan 1800. Kemudian dorong pipa dengan cara melakukan o jaw-thrust dan kedua ibu jari tangan menekan sambil mendorong pangkal pipa oro-faring dengan hati hati sampai bagian yang keras dari pipa orofaring berada diantara gigi atas dan bawah. Periksa dan pastikan jalan nafas bebas ( lihat , rasa, dengar).
5.
Fiksasi pipa oro-faring dengan cara memplester pinggir atas dan bawah pangkal pipa, rekatkan plester sampai ke pipi pasien.
Melakukan pemasangan pipa naso-faring Posisikan kepala pasien lurus dengan tubuh. 14
PENGAMATAN Ya Tidak
6.
Pilihlah ukuran pipa naso-faring yang sesuai dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari lobang hidung sampai tragus (anak-telinga) . Pipa nasofaryng diberi pelicin dengan KY jelly (gunakan kasa yang sdh diberi KY jelly) Masukkan pipa naso-faring dengan cara dibawah ini : Pegang pangkal pipa naso-faring dengan tangan kanan, lengkungannya menghadap kearah mulut ( kebawah). Masukkan kedalam rongga hidung dengan perlahan sampai batas pangkal pipa. Pastikan jalan nafas sudah bebas ( lihat, dengar , rasa)
Melakukan pemasangan Face Mask Posisikan kepala lurus dengan tubuh. Pilihlah ukuran sungkup-muka yang sesuai ( ukuran yang sesuai bila sungkup muka dapat menutup hidung dan mulut pasien , tidak ada kebocoran) Letakkan sungkup muka ( bagian yang lebar dibagian mulut) Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus mandibula, jari manis dan tengah memegang ramus mandibula, ibu jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi sungkup muka. Gerakkan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepala pasien Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah dipasangkan. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama sama. (tangan kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka bersama sama) Pastikan jalan nafas bebas ( lihat, dengar, rasa) Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi sungkup muka, sementara tangan kanan digunakan untuk memegang bag (kantong ) reservoir sekaligus pompa nafas bantu (squeeze-bag )
15
SL. EM. VI. 3 KETERAMPILAN KLINIK ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL + APGAR SCORE
I. PENDAHULUAN Awal kehidupan bayi baru lahir merupakan saat yang kritis dimana bayi perlu menyesuaikan dirinya dengan lingkungan hidupnya yang baru. Tenaga kesehatan perlu kompeten dalam melakukan asuhan segera setelah lahir, sejak menit-menit pertama dilahirkan dan dalam 1 jam pertama kelahiran untuk memberikan dukungan kepada ibu agar dapat menyusui secara dini. A. Penilaian bayi baru lahir 1,2 Penilaian bayi baru lahir (BBL) sudah dimulai sejak awal kelahirannya. Bila bayi cukup bulan, air ketuban jernih, segera menangis, bernapas spontan dan teratur, serta tonus otot baik maka keputusan adalah bayi diberikan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal. Lakukan penilaian dengan menghadapkan bayi kepada penolong di atas perut ibu yang sudah dilapisi kain/handuk dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi di tempat yang memungkinkan) Apabila bayi baru lahir segera dapat bernapas spontan dan teratur, menangis kuat, cukup mengusap muka bayi dari lendir dan darah dengan kain/kasa yang bersih. Tidak dilakukan pengisapan lendir secara rutin pada jalan napasnya. Bila bayi lahir kurang bulan atau air ketuban bercampur mekonium, atau tidak bernapas atau megap-megap, atau tonus otot buruk, bersiaplah untuk melakukan resusitasi BBL dengan cepat. B. Mencegah kehilangan panas 1,2 Cegah terjadinya kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut: 1. Menutup tubuh bayi dengan kain/handuk yang kering dan hangat kemudian mulai mengeringkan dengan mengusap kepala, wajah, dada, dan perut dengan lembut (tanpa membersihkan lemak kulit/verniks). Gosok punggung bayi dengan gerakan ke atas dan ke bawah kemudian ke tangan dan kaki kecuali telapak tangan 2. Mengganti kain/handuk yang basah dengan kain yang bersih, kering, dan hangat. 3. Membungkus bayi mulai dari kepala dan badan kecuali bagian tali pusat dengan selimut atau kain bersih dan hangat C. Penilaian dan Pemantauan Bayi Lihat gerakan pernapasan, warna kulit, gerakan/tonus otot dan refleks (menangis). Raba denyut jantung bayi melalui tali pusat Lakukan penilaian APGAR berdasarkan pengamatan pada 1 menit dan 5 menit pertama NILAI
Napas Denyut Jantung Warna Kulit
0 Tidak Ada Tidak Ada Biru atau pucat
Gerakan atau tonus otot Refleks (menangis)
Tidak Ada Tidak Ada
1 Tidak teratur <100 Tubuh merah jambu, tangan dan kaki biru Sedikit fleksi Lemah atau lamban
2 Teratur >100 Merah jambu
Fleksi Kuat
Jumlahkan seluruh nilai, itulah nilai APGAR bayi baru lahir Nilai APGAR 0-3 yang menetap pada >5 menit merupakan salah satu karakteristik yang menunjukkan telah terjadi asfiksia perinatal (AAP dan ACOG)
16
D. Pemotongan dan Perawatan Tali Pusat (Blok Reproductive System) 1,2 Setelah bayi dikeringkan, lalu dilakukan pemotongan tali pusat. Pemotongan tali pusat dilakukan tidak dalam keadaan bayi telanjang melainkan dalam keadaan terbungkus untuk mencegah hipotermi, buka hanya bagian perutnya.
Cara pemotongan tali pusat: Dengan mengunakan klem , lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari titik jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat diantara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali pusat antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting steril. Mengikat tali pusat dan merawat tali pusat Setelah plasenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka lakukan pengikatan puntung tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat. Bersihkan tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk atau kain bersih dan kering kemudian memakai sarung tangan steril Ikat puntung tali pusat dengan jarak sekitar 1 cm dinding perut bayi (pusat). Gunakan benang atau klem plastik penjepit tali pusat steril. Kunci ikatan tali pusat dengan simpul mati atau kuncikan penjepit plastik tali pusat. Jika pengikatan dilakukan dengan benang tali pusat, lingkarkan benang di sekeliling puntung tali pusat dan ikat untuk kedua kalinya dengan simpul mati di bagian yang berlawanan. Lepaskan klem logam penjepit tali pusat Jangan membungkus puntung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat. Nasehati hal yang sama bagi ibu dan keluarganya E. Kontak kulit dengan kulit ( skin to skin contact ) antara ibu dan bayi dan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 2,3
1. Bayi di ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti dan bayi dapat diberi topi 2. Anjurkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari puting sendiri 3. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama paling tidak satu jam; bila menyusu awal terjadi sebelum 1 jam, tetap biarkan kulit ibu – bayi bersentuhan sampai setidaknya 1 jam 4. Bila dlm 1 jam menyusu awal belum terjadi, bantu ibu dengan mendekatkan bayi ke puting tapi jangan memasukkan puting ke mulut bayi. Beri waktu kulit melekat pada kulit 30 menit atau 1 jam lagi 5. Tunda memandikan bayi sedikitnya 6 jam setelah lahir, lebih baik setelah 24 jam, bayi baru boleh mandi kalau suhu stabil F. Pemberian vitamin K 1 1,2 Semua bayi baru lahir harus diberikan vitamin K 1 injeksi 1 mg intramuskular di paha kiri sesegera mungkin (setelah proses IMD dan sebelum pen yuntikan imunisasi Hepatitis B) untuk mencegah perdarahan yang sering pada bayi baru lahir (hemorrhagic disease of newborn) akibat defisiensi vitamin K yang dapat dialami oleh sebagian bayi baru lahir. Beri vitamin K 1 injeksi intra muskular dengan dosis tunggal 1 m g di paha kiri (karena paha kanan untuk imunisasi Hepatitis B)
17
G. Pencegahan Infeksi Mata 1,2 Segera setelah lahir, bersihkan mata bayi dengan kain kasa steril. Jika keadaan bayi sudah stabil lakukan tindakan pencegahan infeksi mata pada BBL dengan jalan meneteskan obat tetes mata antibiotik profilaksis atau mengoleskan salep mata antibiotik. Diberikan dalam waktu satu jam pertama setelah kelahiran, lebih dari waktu itu tidak efektif. Cara pemberian tetes mata: Cuci tangan terlebih dahulu (gunakan sabun dan air bersih mengalir) Gunakan salah satu: Salep mata/tetes mata antibiotik pada kedua mata Buka kelopak mata dan teteskan satu tetes sehingga jatuh pada mata. Jika memakai salep, berikan salep mata dalam satu garis lurus mulai dari bagian mata yang paling dekat dengan hidung bayi menuju ke bagian luar mata. Pastikan tidak membiarkan pipet tetesan mata atau ujung tempat salep kena mata bayi atau lainnya Ulangi untuk mata yang sebelah lain H. Pemberian Imunisasi Hepatitis B pertama (HB 0) (Blok Growth and Development System) BAGAN ALUR: ASUHAN SEGERA BAYI BARU LAHIR PENILAIAN:
Sebelum bayi lahir : 1. Apakah kehamilan cukup bulan? 2. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium?
Segera setelah bayi lahir: 3. Apakah bayi menangis atau berapas/tidak megap-megap? 4. Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?
Bayi cukup bulan Ketuban kernih Bayi menangis atau bernapas Tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif
Asuhan Ba i Baru Lahir
1. 2. 3. 4. 5.
Jaga bayi tetap hangat Isap lendir dari mulut dan hidung (hanya jika perlu) Keringkan Pemantauan tanda bahaya Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 menit setelah lahir 6. Lakukan Inisiasi Menyusu Dini 7. Beri suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah Menyusu Dini 8. Berikan salep mata antibiotik pada kedua mata 9. Pemeriksaan fisis 10. Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha kanan anterolateral, kira-kira 1-2 jam setelah pemberian vitamin K1 18
II. TUJUAN KEGIATAN II.1. TUJUAN UMUM Setelah mengikuti kegiatan skills lab asuhan neonatus normal pada blok emergensi diharapkan mahasiswa terampil dan mampu melakukan setiap langkah asuhan bayi baru lahir normal secara benar dan sistematis. II.2. TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan setiap langkah asuhan bayi baru lahir normal yaitu : 1. Menjaga bayi tetap hangat 2. Mengisap lendir dari mulut dan hidung (hanya jika perlu) 3. Mengeringkan 4. Menilai Skor 5. Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 menit setelah lahir (Blok Reproductive System) 6. Lakukan Inisiasi Menyusu Dini 7. Beri suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah Menyusu Dini 8. Berikan salep mata antibiotik pada kedua mata Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha kanan anterolateral, kira-kira 1-2 jam setelah pemberian vitamin K1 (Blok Growth and Development System)
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu
Aktivitas belajar mengajar
20 Menit
Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 mahasiswa) oleh narasumber
10 Menit
Nara sumber melakukan peragaan langkah- Nara sumber langkah asu
10 menit
20 Menit
90 Menit
Keterangan
Nara sumber
han bayi baru lahir normal (kasus). Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok Instruktur kecil (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur dan tindakan dilakukan berdasarkan kasus yang diberikan Instruktur melakukan peragaan langkahlangkah asuhan bayi baru lahir normal Instruktur melakukan peragaan langkahlangkah asuhan bayi baru lahir normal (kasus) Coaching : mahasiswa melakukan Instruktur dan tindakan secara bergantian (2-3 orang) mahasiswa sesuai kasus dengan dibimbing oleh instruktur
Self practice : mahasiswa melakukan Instruktur dan sendiri tindakan sesuai kasus secara mahasiswa bergantian, sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)
19
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1. PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompok besar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur. 2. Cara pelaksanaan kegiatan: Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa melakukan pemeriksaan simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapat melakukan pengamatan. Menggunakan pasien simulasi , mahasiswa. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan pemeriksaan. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan. 3. Waktu pelaksanaan - Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. - Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester VI. 4. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3 V. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN 1. Meja 1 buah + alat tulis, kertas checklist 2. Sarung tangan steril 3. Boneka bayi 4. Kain bedong bayi 2 helai 5. Tetes / salep mata antibiotik 6. Vitamin K 1 ampul 7. Spuit 1 cc 8. Kapas dan alkohol VI. RUJUKAN
Buku Saku Pelayanan kesehatan Neonatal Esensial, Kementerian Kesehatan RI, 2010 Pelatihan Asuhan Persalinan Normal. JNPK-KR/POGI-IBI-IDAI-DEPKES. Revisi 2007 Baby-Friendly Hospital Initiative: Updated and Expanded for Integrated Care. A 20 hours course for maternity staff. UNICEF-WHO. Revisi 2006
VII. Kasus:
Seorang bayi lahir di ruang bersalin secara spontan, cukup bulan, segera menangis dan gerakan juga aktif. Berat badan lahir adalah 3200 gram dengan panjang badan 49 cm. Dokter telah berada di ruang bersalin dan telah siap untuk melakukan asuhan bayi baru lahir
20
VIII. LEMBAR PENGAMATAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL LANGKAH/TUGAS PERSIAPAN SEBELUM BAYI LAHIR 1. Mempersiapkan peralatan: sarung tangan steril, kain bedong 2 helai, tetes/salep mata antibiotik, vitamin K1 ampul, spuit 1 CC, kapas dan alkohol 2. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir, memakai sarung tangan steril PENILAIAN BAYI SAAT LAHIR 1. Melakukan penilaian dengan menghadapkan bayi kepada penolong di atas perut ibu yang sudah dilapisi kain/handuk dengan posisi kepala lebih rendah dari badan 2. Bila segera dapat bernapas spontan dan teratur, menangis kuat, cukup mengusap muka bayi dari lendir dan darah dengan kain/kasa yang bersih. Tidak dilakukan pengisapan lendir secara rutin pada jalan napasnya. 3. Bila bayi lahir kurang bulan atau air ketuban bercampur mekonium, atau tidak bernapas/megap-megap, atau tonus otot buruk, bersiaplah untuk melakukan resusitasi BBL dengan cepat MENGERINGKAN DAN RANGSANG TAKTIL 1. Menutup tubuh bayi dengan kain/handuk yang kering dan hangat. 2. Mulai mengeringkan dengan mengusap kepala, wajah, dada, dan perut dengan lembut. Gosok punggung bayi dengan gerakan ke atas dan ke bawah kemudian ke tangan dan kaki kecuali telapak tangan 3. Mengganti kain/handuk yang basah dengan kain yang bersih, kering, dan hangat. 4. Membungkus bayi mulai dari kepala dan badan kecuali bagian tali pusat dengan selimut atau kain bersih dan hangat MENILAI SKOR APGAR 1. Menilai Apgar menit ke-1 dan ke-5: napas, denyut jantung, warna kulit, tonus otot, dan refleks. 2. Menghitung nilai APGAR MEMOTONG DAN MERAWAT TALI PUSAT KONTAK KULIT DENGAN KULIT DAN INISIASI MENYUSUI DINI 1. Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti. Bayi dapat diberi topi 2. Anjurkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari puting sendiri 3. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama paling tidak satu jam; bila menyusu awal terjadi sebelum 1 jam, tetap biarkan kulit ibu – bayi bersentuhan sampai
21
PENGAMATAN Ya Tidak
setidaknya 1 jam 4. Bila dlm 1 jam menyusu awal belum terjadi, bantu ibu dengan mendekatkan bayi ke puting tapi jangan memasukkan puting ke mulut bayi. Beri waktu kulit melekat pada kulit 30 menit atau 1 jam lagi MEMBERIKAN VITAMIN K 1 1. Memberi vitamin K 1 injeksi intra muskular dengan dosis tunggal 1 mg di paha kiri PENCEGAHAN INFEKSI MATA 1. Mencuci tangan terlebih dahulu 2. Buka kelopak mata dan teteskan satu tetes sehingga jatuh pada mata. Jika memakai salep, berikan salep mata dalam satu garis lurus mulai dari bagian mata yang paling dekat dengan hidung bayi menuju ke bagian luar mata 3. Mengulangi untuk mata yang sebelah lagi PENCATATAN DAN RAWAT GABUNG 1. Menimbang, mengukur serta melakukan pencatatan dan pelaporan 2. Memasang gelang pengenal pada ibu dan bayi 3. Ibu – bayi dirawat dalam satu kamar, bayi dalam jangkauan ibu selama 24 jam IMUNISASI HEPATITIS B PERTAMA Note :
Ya = Mahasiswa melakukan Tidak = Mahasiswa tidak melakuk
22
SL. EM. VI. 4 KETERAMPILAN KLINIK PENILAIAN SENSORIUM (KESADARAN) DENGAN MENGGUNAKAN GLASGOW COMA SCALE
I. PENDAHULUAN
Pada minggu ini mahasiswa dilatih untuk melakukan keterampilan penilaian terhadap sensorium (kesadaran) penderita. Seorang dokter harus mampu menilai kesadaran penderita oleh karena sangat banyak keadaan yang dapat menyebabkan seseorang mengalami penurunan kesadaran, misalnya craniocerebral trauma, inflamasi otak dan meningennya, stroke dan berbagai gangguan metabolik. Tingkat keparahan dari penurunan kesadaran itu berbeda- beda. Penetapan tingkat keparahan tersebut berguna untuk penentuan terapi dan yang paling penting adalah untuk mentukan prognosa. Umumnya skala atau skor yang digunakan untuk menilai penurunan kesadaran pada awalnya hanya digunakan untuk keadaan penurunan kesadaran yang tertentu saja. Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai penurunan kesadaran, diantaran ya: - Glasgow Coma Scale - Edinburgh-2 Coma Scale - Ommaya’s Scale - Brussels Coma Grades - Reaction Level Scale - Comprehensive Level of Consciousness - Near-Drowning Score according to Conn et al. Pada skills lab ini, yang dipelajari hanya Glasgow Coma Scale. Glasgow Coma Scale merupakan skala yang paling penting dan paling banyak digunakan di seluruh dunia karena validitas dan realibilitasnya baik serta cara penilaiannya sederhana. Pada dasarnya skala ini diaplikasikan untuk penderita craniocerebral trauma, tetapi dapat juga digunakan pada penderita penurunan kesadaran oleh karena penyebab yang lain. Glasgow Coma Scale Eye-opening Spontaneous To speech To pain None
4 3 2 1
Best verbal response Oriented Confused Inappropiate Incomprehensible None
5 4 3 2 1
Best motor response Obeying Localizing Withdrawal Flexion Abnormal Flexion Extending None
6 5 4 3 2 1
23
Menilai “eye opening” penderita (range skor 4-1) Perhatikan apakah penderita : - Buka mata spontan - Buka mata jika dipanggil, disuruh atau dibangunkan - Buka mata jika diberi rangsang nyeri (dengan menekan ujung kuku jari tangan) - Tidak ada respon Menilai “best verbal response” penderita (range skor 5-1) Perhatikan apakah penderita : - Orientasi baik - Bingung (dijumpai disorientasi) - Dapat mengucapkan kata2 namun tidak berupa kalimat - Mengerang (mengucapkan kata yang tidak jelas artinya). - Tidak ada reaksi Menilai “best motor response” penderita(range skor 6-1) Perhatikan apakah penderita : - Melakukan gerakan sesuai perintah 6 - Dapat mengetahui lokasi rangsang nyeri 5 - Menghindar terhadap rangsang nyeri 4 - Fleksi Abnormal (decorticated) 3 - Ekstensi abnormal (decerebrated) 2 - Tidak ada reaksi 1 Range skor : 3-15 (semakin rendah skor yang diperoleh, semakin jelek kesadarannya) Head injury severity scale : Mild 14 Moderate 9-13 Severe 5-8 II. TUJUANKEGIATAN II.1 TUJUAN UMUM
Setelah mahasiwa mengikuti skills lab ini diharapakan dapat melakukan pemeriksaan penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale yang merupakan pemeriksaan dasar yang sangat berguna untuk kepentingan terapi dan prognosa. II.2 TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mampu menilai tingkat kesadaran 2. Mahasiswa mampu memperkirakan prognosa. 3. Mahasiswa mampu memperkirakan tindakan selanjutnya. III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN
Waktu 20 menit
Aktifitas Belajar mengajar
Keterangan
Introduksi pada kelas besar Narasumber - Penjelasan narasumber tentang penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (10 menit) - Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan yang diputar (10 menit)
24
10 menit
Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber Narasumber memperlihatkan cara penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale secara bertahap
Narasumber
10 menit
Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa).
Instruktur
Instruktur memperlihatkan cara penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale secara bertahap 20 menit
Coaching mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2 Instruktur orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. Mahasiswa Pasien simulasi akan diperankan oleh sesama mahasiswa
90 menit
Self practice : Mahasiswa melakukan pemeriksan penilaian Mahasiswa kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Instruktur Scale secara bergantian masing-masing selama 10 men it. Instruktur memberikan penilaian pada lembar pengamatan.
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1. PELAKSANAAN 1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 9 orang 2. Diskusi dipimpin oleh seorang narasumber yang telah ditetapkan oleh koordinator. 3. Cara pelaksanaan kegiatan: 3.1 Inroduksi: Narasumber memberikan penjelasan mengenai penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale. 3.2 Demonstrasi: Narasumber melakukan demonstrasi pemeriksaaan penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale, mahasiswa mengamati dan diberi kesempatan bertanya. 3.3 Coaching: Selanjutnya mahasiswa melakukan secara bergantian sambil dibimbing oleh instruktur. 3.4 Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat. 3.5 Self practice: setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan pemeriksaan penilaian kesadaran (sensorium) dengan menggunakan Glasgow Coma Scale secara mandiri. 4. Waktu pelaksanaan 4.1.Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selam 150 menit 4.2.Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester 6. 5. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3. V. SARANA DAN ALAT : 1. Pasien simulasi/mahasiswa 2. Tempat tidur 3. Perkusi hammer VI. RUJUKAN 1. DeJONG’S, The Neurologic Examination, 5th edition, Philadelphia: JB. Lippincott; 1992 2. Masur H, Scales and Scores in Neurology, New York: Thieme; 2004 3. Sjahrir H. Neurologi khusus. Cetakan Pertama. Medan; USU press; 1994 4. Fuller G, Neurological Examination Made Easy, London: C hurchill Livingstone; 1993
25
5. Gilman S, Clinical Examination of The Nervous System, Philadelphia: McGraw Hill; 2000 6. Ford MJ, Clinical Examination, 8th edition, Philadelphia: Elsevier; 2005 7. Lumbantobing SM, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Jak arta: FK UI; 2000 VII. Lembar Pengamatan Pemeriksaan Kesadaran Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
LANGKAH / TUGAS
PENGAMATAN Ya
1. Pasien berbaring dan pemeriksa berada disebelah kanan 2. Menilai “eye opening” penderita (range skor 4-1) Perhatikan apakah penderita : - Buka mata spontan - Buka mata jika dipanggil, disuruh atau dibangunkan - Buka mata jika diberi rangsang nyeri (dengan menekan ujung kuku jari tangan) - Tidak ada respon 3. Menilai “verbal response” penderita (range skor 5-1) Perhatikan apakah penderita : - Orientasi baik - Bingung (dijumpai disorientasi) - Dapat mengucapkan kata2 namun tidak berupa kalimat - Mengerang (mengucapkan kata yang tidak jelas artinya). - Tidak ada reaksi 4. Menilai “motor response” penderita(range skor 6-1) Perhatikan apakah penderita : - Melakukan gerakan sesuai perintah 6 - Dapat mengetahui lokasi rangsang nyeri 5 - Menghindar terhadap rangsang nyeri 4 3 - Fleksi Abnormal (decorticated) - Ekstensi abnormal (decerebrated) 2 - Tidak ada reaksi 1 5.Tentukan skor GCS penderita (3-15) 6.Menginformasikan: - Tingkat kesadaran - Prognosa - Tindakan Note : Ya Tidak
: Mahasiswa melakukan : Mahasiswa tidak melakukan
26
Tidak
SL. EM. VI. 5 KETERAMPILAN KLINIK RESUSITASI JANTUNG PARU OTAK (RJPO) Hasanul Arifin.
I. PENDAHULUAN
Henti jantung (cardiac-arrest) dan henti nafas (respiratory-arrest) merupakan suatu keadaan
kegawatan yang mengancam nyawa, dan dapat terjadi dimana dan kapan saja.
Keadaan ini memerlukan tindakan segera berupa Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO). Tindakan RJPO bertujuan mengambil alih dan mengembalikan fungsi jantung (pompa) dan pernafasan. Bantuan Hidup Dasar (BHD, BLS) merupakan bagian dari RJPO berupa tindakan pembebasan jalan nafas, memberikan nafas bantu dengan maupun tanpa alat, dan melakukan pijat jantung luar.
Keberhasilan tindakan RJPO ini tergantung dari cepatnya memulai
tindakan dan teknik yang benar. Kemampuan ini tidak hanya dimiliki oleh medis, para medis tetapi juga non-medis. Gasping merupakan tanda henti jantung. Modul ini membicarakan teknik RJPO sesuai dengan acuan ( guidelines) AHA 2010 dimana terdapat beberapa perbedaan dengan teknik RJPO acuan ( guidelines) ERC-2010. Penggunaan acuan AHA 2010, oleh karena pada saat OSCE UKDI acuan yg digunakan adalah berdasar AHA-2010.
27
28
PRINSIP RJPO AHA 2010 C-A-B ( Compression – Airway – Breathing) 1. Menentukan pasien sadar atau tidak dengan cara memanggil, menepuk bahu atau wajah korban. Jika pasien tidak sadar, tidak bernafas atau gasping segera meminta bantuan.
HELP !!!
2. Melakukan penilaian pasien henti jantung dengan meraba Arteri Carotis tergantung posisi penolong
3. Menentukan lokasi titik tumpu kompresi jantung (pertengahan sternum midsternal) 4. Melakukan tindakan RJPO dengan perbandingan kompresi jantung dan pemberian nafas 30 : 2, oleh satu atau dua penolong. Kompressi jantung luar dilakukan dengan kedua tangan saling bertumpu pada posisi pijatan, dengan frekwensi minimal 100 kali permenit ( dicapai dengan pompaan 30 kali dalam waktu 18 detik), boleh s/d 120 x/m ( 30 pompaan dalam waktu 15 detik). Teknik berhitung sewaktu melakukan kompressi jantung luar adalah dengan melakukan penghitungan 1,2, 3 s/d 10 diulang tiga kali. Lakukan pompa jantung luar secara teratur ( rythmic ) dan tidak terputus ( not interrupted ). Kedalaman pijatan jantung luar paling sedikit mencapai kedalaman 5 cm. Dilanjutkan dengan memberikan nafas bantu 2 kali dengan alat maupun tanpa alat (mouth to mouth), berurutan disela periode ekspirasi ( setelah sebelumnya dilakukan pembebasan jalan nafas, dengan cara head tilt-chin l ift atau jaw thrust).
29
5. Bebaskan jalan nafas, head tilt ©-chin lift (a) atau jaw thrust (b)
©
30
6. Menilai jalan napas bebas atau tidak dengan melihat adanya gerakan dada, terasa ada hembusan nafas, mendengar suara nafas. (lihat, dengar, rasa) TIDAK DILAKUKAN LAGI PADA “ CPR GUIDELINES AHA 2010”OLEH KARENA EVALUASI PERNAFASAN DILAKUKAN ( APNOE,GASPING) PADA EVALUASI KESADARAN AWAL Teknik nafas bantu tanpa alat (mouth to mouth) dilakukan dengan menjepit lubang hidung dengan ibu jari dan telunjuk saat dilakukan bantuan hembusan nafas untuk menghindari kebocoran atau bila dengan alat menggunakan bag valve mask. Pada saat melakukan bantuan nafas rasakan apakah ada hambatan saat hembusan dan lihat pengembangan dada saat hembusan. Kompresi jantung luar dan nafas buatan (30:2) dilakukan selama 2 menit (5 siklus) atau bila sudah dilakukan tindakan pemasangan alat bantu pernafasan (airway definitif misalnya dengan selang endotrakeal), pemberian ventilasi buatan dilakukan paling tidak selama 1 detik dan setiap 6-8 detik pada satu periode pernafasan (8-10 kali permenit) tanpa sinkronisasi dengan kompresi jantung luar
7. Melakukan penilaian pasien henti jantung setelah dilakukan RJPO dengan meraba Arteri Carotis tergantung posisi penolong (Penilaian ulang apakah korban sudah ROSC (Return of Spontaneous Circulation) atau belum).
8. Menilai apa ada atau tidak gerakan dada, terasa ada hembusan nafas, mendengar suara nafas. Setelah RJPO.
31
9. Bila sudah ROSC, lakukan recovery position ( stable side position)
RECOVERY POSITION
Recovery position dilakukan setelah pasien ROSC ( return of spontaneous circulation) Urutan tindakan recovery position meliputi: 1. Tangan pasien yang berada pada sisi penolong diluruskan ke atas. 2. Tangan lainnya disilangkan di leher pasien dengan telapak tangan pada pipi pasien 3. Kaki pada sisi yang berlawanan dengan penolong ditekuk dan ditarik ke arah penolong, sekaligus memiringkan tubuh korban ke arah penolong. Dengan posisi recovery jalan nafas diharapkan da pat tetap bebas(secure airway) dan mencegah aspirasi jika terjadi muntah.
32
Pengakhiran tindakan RJPO Tindakan RJPO diakhiri bila : ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) Ada rescuer (penolong) yang lebih terlatih Penolong kelelahan, berbahaya bila diteruskan Diputuskan sudah tidak bisa ditolong lagi ( lebam mayat, pupil dilatasi penuh, kulit dingin)
33
II. TUJUAN KEGIATAN II.1 TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti kegiatan skllls lab pada blok Resusitasi Jantung Paru Otak, diharapkan mahasiswa terampil dalam melakukan tindakan pertolongan pada pasien henti jantung dan henti nafas baik perseorangan maupun sebagai suatu team. Mahasiswa juga diharapkan mampu berkomunikasi dengan yang lain dalam memberikan pertolongan sehingga tercapai hasil yang lebih maksimal
II.2. TUJUAN KHUSUS
1. Mampu menjelaskan tanda tanda henti jantung-henti nafas (cardio-respiratory arrest ) 2. Mampu menjelaskan langkah langkah (algoritme) resusitasi jantung 3. Mampu melakukan semua tindakan RJP secara runtun dengan benar sesuai dengan algoritme. 4. Mampu menentukan dan menjelaskan korban sudah ROSC atau belum. 5. Mampu menentukan dan menjelaskan keputusan untuk menghentikan RJP dengan tepat
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu
Aktifitas Belajar Mengajar
Keterangan
20 menit
Introduksi pada kelas besar - Penjelasan narasumber tentang RJPO (10 menit) - Tanya jawab singkat hal yang belum jelas dari penjelasan yang diputar (10 menit)
Narasumber
10 menit
Demonstrasi pada kelas besar oleh narasumber Narasumber memperlihatkan cara melakukan RJPO secara bertahap dengan baik benar.
Narasumber
10 menit
- Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 kelompok tdd 9 mahasiswa). Instruktur memperlihatkan cara melakukan RJPO secara bertahap dengan baik benar
Instruktur
20 menit
Coaching :
Instruktur Mahasiswa
- Mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian (2-3 orang mahasiswa) dengan dibimbing oleh instruktur. - Pasien simulasi menggunakan manikin 90 menit
Self practice : Mahasiswa melakukan RJPO dengan baik dan Mahasiswa benar Instruktur memberikan penilaian pada lembar pengamatan.
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.I. PELAKSANAAN
34
Instruktur
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 9 orang 2. Diskusi dipimpin oleh instruktur yang ditunjuk oleh koordinator 3. Pelaksanaan kegiatan a. Instruktur melakukan demonstrasi selama 10 menit dan mahasiswa memperhatikan dan diberikan kesempatan untuk bertanya b. Mahasiswa melakukan tindakan RJPO terdiri dari 1 orang , atau 2 orang yang melakukan resusitasi dan yang lain sebagai pemerhati. Ke giatan ini dibimbing oleh instruktur yang sudah ditunjuk c. Seiap mahasiswa harus diberi kesempatan untuk dapat melakukan RJPO 4. Waktu pelaksanaan Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit 5. Tempat pelaksaan Ruang Skills Lab FK USU V. RUJUKAN
1. Algorithm untuk cardiac arrest pada puleless cardiac arrest oleh karena VF, VT, PEA dan Asystole (AHA Guidelines for CPR 2010) 2. ERC Guidelines for Resuscitation 2010
35
VI. LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI JANTUNG PARU OTAK (RJPO)
No
Langkah
1.
Menentukan pasien sadar atau tidak, tidak bernafas atau gasping jika pasien tidak sadar segera meminta bantuan.
2.
Melakukan penilaian pasien henti jantung dengan meraba Arteri Carotis tergantung posisi penolong, dengan cara jari 2 dan 3 menelusuri adam apple ke arah lateral sampai musculus sternocleido mastoideus (5-10 detik)
3.
Menentukan lokasi titik tumpu kompresi jantung midsternal
4.
5.
6. 7.
PENGAMATAN Ya Tidak
Melakukan tindakan RJPO dengan kompresi jantung terlebih dahulu (kompresi jantung luar) 30 kali dengan kedua tangan saling bertumpu dengan frekwensi minimal 100 kali per menit (100-120 x/m)dengan kedalaman minimal 5cm. Pompa jantung dilakukan dengan teratur (rythmic) dan tidak terputus ( not interrupted )
Lakukan pembebasan jalan nafas (head tilt-chin lift atau jaw thrust), dilanjutkan dengan melakukan pemberian bantuan nafas 2 kali (dengan maupun tanpa alat) berurutan disela satu periode ekspirasi. Kemudian dilanjutkan dengan kompressi jantung luar seperti punt.4 (kompressi jantung luar dan pemberian nafas dilakukan dengan perbandingan 30:2 selama 2 menit ( 5 siklus )
Melakukan penilaian hasil RJP setelah 2 menit (5 siklus 30 : 2) dengan meraba kembali arteri karotis. Bila telah ROSC (return of spontaneous circulation), lakukan posisi recovery ( stable side position) 1. Menarik lengan ke atas 2. Menyilangkan lengan yang lain ke arah leher 3. Menekuk kaki yang berseberangan dengan penolong 4. Memiringkan pasien
Note : Ya Tidak
= Mahasiswa Melakukan = Mahasiswa Tidak Melakukan
36
SL. EM. VI. 6 KETERAMPILAN KLINIK PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA
I. PENDAHULUAN
Asfiksia neonatus adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir. SEBELUM BAYI LAHIR
Lakukan penilaian sebagai berikut: Apakah kehamilan cukup bulan? Apakah air ketuban jernih dan tidak terkontaminasi mekonium? Apakah bayi bernapas adekuat atau menangis? Apakah tonus otot bayi baik? Bila semua pertanyaan di atas dijawab dengan “ya”, lakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal Bila salah satu atau lebih pertanyaan dijawab “tidak ”, lakukan Langkah Awal Resusitasi. MANAJEMEN SETELAH BAYI LAHIR Resusitasi (Tahapan Resusitasi Lihat Bagan)
1.
Begitu bayi lahir tidak menangis, maka dilakukan Langkah Awal yang terdiri dari a. Hangatkan bayi di bawah pemancar panas atau lampu b. Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi
c. Isap lendir dari mulut kemudian hidung d. Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan menggosok punggung atau menyentil ujung jari kaki dan mengganti kain yang basah dengan yang kering
e. Reposisi kepala bayi f. Nilai bayi : usaha napas , warna kulit dan denyut jantung 2.
Bila bayi tidak bernapas lakukan Ventilasi Tekanan Positip (VTP) dengan memakai balon dan sungkup dengan kecepatan 20-30 kali selama 30 detik
3.
Nilai bayi: usaha napas, warna kulit dan denyut jantung Bila belum bernapas dan denyut jantung 60 x/menit lanjutkan VTP dengan kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik 37
4.
Nilai bayi: usaha napas, warna kulit dan denyut jantung - Bila denyut jantung < 60 x/menit, beri epinefrin dan lanjutkan VTP dan kompresi dada - Bila denyut jantung > 60 x/menit kompresi dada dihentikan, VTP dilanjutkan
5.
Pemasangan pipa ET bisa dilakukan pada setiap tahapan resusitasi (dilakukan oleh tenaga yang sudah trampil)
38
LAHIR
k i t e
Ya d 0 3
-
Cukup bulan? Amnion jernih? Bernapas/ menangis? Tonus otot baik?
Perawatan Rutin :
Tidak - Berikan kehangatan - Posisikan; bersihkan/ buka jalan napas (kalau perlu)* - Keringkan, stimulasi,
Bernapas k i t e d
- Evaluasi pernapasan, FJ, dan warna kulit 0 3
Perawatan Observasi Sianosis
Apnu/ FJ < 100
FJ > 100 & kemerahan
Beri oksigen Ventilasi efektif
Berikan Ventilasi Tekanan Positip* k i t e d 0
FJ > 100 & kemerahan
Perawatan Pasca Resusitasi
3
FJ < 60
FJ > 60
- Berikan Ventilasi Tekanan Positip* - Lakukan Kompresi Dada*
FJ < 60 Berikan Epinefrin*
* Intubasi ET dapat dilakukan pada beberapa tahap resusitasi ini. Gambaran Umum Resusitasi di Ruang Bersalin
39
II. TUJUAN KEGIATAN II.1. TUJUAN UMUM Setelah mengikuti kegiatan skills lab resusitasi bayi baru lahir pada blok emergensi diharapkan mahasiswa terampil dan mampu melakukan setiap langkah secara benar dan sistematis. II.2. TUJUAN KHUSUS
Mahasiswa mampu melakukan setiap langkah resusitasi bayi baru l ahir yaitu: Penilaian sebelum bayi lahir Langkah awal resusitasi Ventilasi tekanan positif Kompresi dada Penilaian setelah resusitasi III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu 20 menit
10 menit 10 menit
20 menit
90 menit
Aktivitas belajar mengajar Keterangan Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 Nara sumber mahasiswa) Nara sumber melakukan peragaan langkah- Nara sumber langkah resusitasi bayi baru lahir. Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok Instruktur kecil (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur dan tindakan dilakukan berdasarkan kasus yang diberikan Instruktur melakukan demontrasi langkah-langkah resusitasi bayi baru lahir.
Coaching
: mahasiswa melakukan Instruktur tindakan secara bergantian (2-3 orang) dan mahasiswa sesuai kasus dengan dibimbing oleh instruktur
Self practice : mahasiswa melakukan Instruktur
dan
sendiri tindakan sesuai kasus secara mahasiswa bergantian, sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa) IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1.PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompok besar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur. 2. Cara pelaksanaan kegiatan: Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa melakukan pemeriksaan simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapat melakukan pengamatan. Menggunakan pasien simulasi , mahasiswa. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan pemeriksaan. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan. 3. Waktu pelaksanaan 40
- Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. - Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester VI. 4. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3 V. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN 1. Meja 1 buah + alat tulis, kertas checklist 2. Stop Watch 3. Oksigen 4. Sarung tangan steril 5. Boneka bayi untuk resusitasi 6. Kain bedong bayi 3 lembar 7. Pengisap lendir (pengisap lendir de Lee/bulb syringe) 8. Balon resusitasi dan sungkup untuk bayi VI. RUJUKAN
1. Kattwinkel J, penyunting. Buku panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5. Jakarta: Perinasia;2007 2. Buku Acuan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Departemen Kesehatan RI. Tahun ; 2000
41
VII.
LEMBAR PENGAMATAN PERAWATAN NEONATUS DAN BAYI ASFIKSIA
DAN
PENANGANAN
LANGKAH/TUGAS Pengamatan PERSIAPAN ALAT RESUSITASI Ya Tidak 1. Semua alat resusitasi harus dipersiapkan terlebih dahulu dalam keadaan keadaan steril yang terdiri dari oksigen, sarung tangan steril, kain bedong bayi 3 lembar, pengisap lendir (pengisap lendir de Lee/bulb syringe), balon resusitasi dan sungkup untuk bayi 2. Meja resusitasi telah dialasi dengan 2 helai kain yang bersih dan kering 3. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir, memakai sarung tangan steril PERSIAPAN BAYI 4. Memotong tali pusat segera setelah bayi lahir 5. Menerima bayi dengan kain yang kering dan hangat dan meletakkannya pada tempat resusitasi yang sudah disiapkan. 6. Posisi penolong berada pada kepala bayi MENILAI DAN MENJAWAB 4 PERTANYAAN
7. Dalam beberapa detik secara cepat, menilai dan menjawab 4 pertanyaan berikut : Apakah bersih dari mekonium ? Apakah bayi bernapas atau menangis ? Apakah tonus otot baik ? Apakah bayi cukup bulan ? Bila salah satu pertanyaan ada yang dijawab “Tidak”, maka bayi memerlukan tindakan lebih lanjut, yaitu: Langkah Awal Resusitasi . LANGKAH AWAL MEMBERIKAN KEHANGATAN 8. Alat pemancar panas telah diaktifkan atau boks yang sudah dihangatkan sehingga tempat meletakkan bayi menjadi hangat. POSISIKAN DAN BERSIHKAN JALAN NAPAS 9. Bayi diposisikan, dengan posisi setengah tengadah dan bahu diberi ganjalan kain. Pastikan jalan napas te rbuka 10. Melakukan pengisapan lendir di mulut dahulu maksimal 5 cm baru kemudian hidung maksimal 3 cm MENGERINGKAN BAYI, MERANGSANG & MEMPOSISIKAN KEMBALI 11. Menggosok seluruh tubuh bayi dengan sedikit tekanan dengan kain hangat
39
12. Melakukan rangsangan taktil pada telapak kaki atau gosok naik turun pada punggung bayi dengan telapak tangan anda. 13. Menyingkirkan kain basah. 14. Memungkus bayi dengan kain atau handuk yang 15. bersih, kering dan hangat, serta kepala dan dada tetap terbuka. 16. Mengatur kembali posisi kepala bayi dengan kain yang digulung/lipat di bawah bahu sehingga kepala sedikit ekstensi MENILAI BAYI 17. Melakukan penilaian, apakah bayi bernapas spontan, megapmegap atau merintih. 18. Bila bayi tidak bernapas atau megap – megap melakukan segera Ventilasi Tekanan Positip VENTILASI BAYI
19. Posisi pelaksana ventilasi tekanan positif (VTP) berdiri di sebelah atau dekat kepada bayi 20. Memegang balon dengan tangan kanan dan sungkup dengan tangan kiri 21. Posisi balon sedemikian rupa sehingga tidak menghalan gi pandangan mata ke dada bayi untuk melihat gerak turun naik dada bayi selama VTP 22. Melakukan ventilasi 40-60 kali permenit dengan menghitung pompa....dua....tiga....pompa....dua.....tiga 23. Memastikan dada mengembang 24. Bila bayi bernafas spontan, hentikan resusitasi. 25. Setelah 30 detik melakukan VTP, bayi tidak bernafas atau “megap-megap”, lakukan penilaian frekuensi jantung selama 6 detik. 26. Bila frekuensi jantung < 60 kali/menit ----- lanjutkan VTP dan LAKUKAN KOMPRESI DADA 27. Bila frekuensi jantung > 60 kali/menit --- teruskan ventilasi tekanan positip, kemudian melakukan penilaian ulang usaha napas, frekuensi jantung dan warna kulit KOMPRESI DADA Ada 2 teknik: a. Teknik ibu jari, kedua ibu jari digunakan untuk menekan sternum, sementara kedua tangan melingkari dada dan jari jari tangan menyokong tulang belakang. b. Teknik dua jari, ujung jari tengah dan jari telunjuk atau jari manis dari satu tangan digunakan untuk menekan tulang dada dengan posisi tegak lurus, sementara tangan yang lain digunakan untuk menopang bagian belakang bayi (kecuali kalau bayi diletakkan pada permukaan yang keras) 40
28. Tekanan diberikan pada 1/3 bawah tulang dada, yang terletak antara tulang dada sifoid dan garis khayal yang menghubungkan kedua puting susu. 29. Lakukan kompresi dada disertai dengan VTP 30. Orang yang melakukan kompresi harus mengambil alih tugas menghitung: “satu- dua-tiga-Pompa” (tiga kompresi + satu ventilasi) 31. Lakukan selama 30 detik 32. Bila frekuensi denyut jantung mencapai 60 kali/menit atau lebih, tindakan kompresi dada dihentikan. 33. Lanjutkan VTP sampai > 100 x per menit dan bayi bernapas spontan PEMANTAUAN DAN PELAPORAN 34. Melakukan pemantauan terhadap bayi pasca resusitasi 35. Melakukan pencatatan dan pelaporan Catatan:
Ya Tidak
= Mahasiswa melakukan = Mahasiswa tidak melakukan
41
SL. EM. VI. 7 KETERAMPILAN KLINIK RESUSITASI I. PENDAHULUAN
Resusitasi adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi tubuh kepada keadaan fisiologis. Kehilangan cairan dapat berupa kehilangan yang normal (keringat, penguapan, urine ) atau kehilangan yang patologis. Kehilangan cairan yang patologis bisa disebabkan oleh karena perdarahan atau non perdarahan (dehidrasi). Resusitasi cairan adalah tindakan mengganti kehilangan cairan tubuh yang hilang oleh sebab patologis kembali menjadi normal.
DASAR TERAPI CAIRAN
Terapi cairan resusitasi dan rumatan. Resusitasi dapat dilakukan dengan cairan kristalloid atau kolloid. Rumatan dilakukan dengan kristalloid.
Komposisi cairan tubuh.
Total body water : 60% dari BB. o
Intraselular (ICF)
: 40%
o
Extraseluler (ECF)
: 20%
Intersitial (ISF)
: 15%
Intravascular (IVF)
: 5%
Contoh : TBW
= 60% dari 60 kg 36 liter
o
Laki laki , BB : 60 kg
o
Dari 36 liter liter TBW ICF = 24 liter & ECF = 12 liter
o
ECF = 12 liter ISF = 9 liter & IVF = 3 liter
42
Tabel Persentase Total Body Water Pria
Wanita
Kurus
65%
55%
Sedang
60%
50%
Gemuk
55%
45%
Kehilangan cairan non-perdarahan (dehidrasi) DERAJAT DEHIDRASI Tanda-tanda klinis
Ringan
Sedang
Berat
Hemodinamik
Takikardi
Takikardi, Takikardi,sianosis, hipotensi ortostatik, nadi sulit diraba, nadi lemah, vena akral dingin kolaps
Jaringan
Mukosa lidah kering
Lidah lunak, keriput
Atonia, mata cekung/corong
Turgor kulit
<
<<
<<<
Urin
Pekat
Pekat, jumlah menurun
Oliguria
Kesadaran
Normal
Apatis, gelisah
Koma
Defisit
3-5% BB
6-8% BB
10% BB
Penggantian Cairan : -
Tentukan derajat dehidrasi pasien
-
Hitung kekurangan / defisit cairan, berdasarkan de rajat dehidrasi dikali dengan BB
-
Bila dehidrasi ringan dan sedang langsung ke rehidrasi tahap lambat, namun bila dehidrasi berat dimulai dengan rehidrasi tahap cepat kemudian dievaluasi dilanjutkan ke tahap rehidrasi lambat bila rehidrasi cepat berhasil.
-
Tahap cepat
-
Tahap lambat : 50% sisa defisit defisit cairan + rumatan, diberikan dalam 8 jam pertama 50% sisa defisit cairan + rumatan diberikan dalam 16 jam kedua
: 20 – 20 – 40 40 ml/kgBB guyur dalam waktu ½ -1 jam
Dehidrasi tahap cepat 43
o
o
untuk mengembalikan fungsi hemodinamik menuju normal ditandai dengan membaiknya fungsi hemodinamik ( MAP , HR, perfusi perifer), membaiknya perfusi organ (urine mulai keluar, jernih) jernih)
Kebutuhan normal untuk rumatan
Dalam keadaan tidak ada masukan melalui oral, maka defisit cairan dan elektrolit dengan segera dapat terjadi sebagai akibat produksi urine, sekresi gastrointestinal, keringat dan insesible waterlossdari kulit dan paru. Kebutuhan normal untuk rumatan dapat dilihat dari table di bawah ini Berat Badan
Jumlah Cairan
0-10 kg
4 mL / kg/jam
10-20 kg berikutnya
tambahkan 2 mL/kg/jam
Untuk setiap kg diatas 20 kg
tambahkan 1 mL/kg/jam
Sebagai contoh : kebutuhan cairan rumatan untuk berat badan 60 kg adalah: 10x4 + 10x2 + 40x1= 100 mL/jam
CAIRAN PENGGANTI
Kristaloid : Ringer laktat, Ringer Ringer Asetat, NaCl 0.9% Koloid
: HES 6%, Gelatin, Albumin5%
Kehilangan cairan oleh karena perdarahan :
Estimated Fluid and Blood Losses Based on P atient’s Initial Presentation ( tabel ini digunakan untuk menentukan derajad perdarahan yang sudah terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini) Class I
Class II
Class III
Class IV
Blood-Loss[ml] Blood-Loss[ml]
< 750
750-1500
1500-2000
>2000
Blood-loss [%EBV]
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Pulse-Rate [x/min.]
<100
>100
>120
>140
Blood-Pressure Blood-Press ure
Normal
Normal
Decreased
Decreased
Pulse-Pressure Pulse-Press ure
N or increased
Decreased
Decreased
Decreased
44
Respiratory Rate Urine out put[ml/hour] Mental status/CNS
14-20
20-30
30-35
>35
>30
20-30
5-15
Negligible
Slightly anxious
Midly anxious
Anxious and confused
Confused and lethargic
EBV : 70 ml/kg BB contoh BB 60 kg , maka EBV = 50 x 70 = 4200 mL Perdarahan 25 % EBV = 25 % x 4200 = 1000 mL
Penggantian Cairan Pada Perdarahan: Konsensus : o
Kristaloid
3:1
o
Kolloid (HES)
1:1
o
Kolloid (gelatin) 1.5 : 1
Sampai dengan perdarahan 25 % EBV Kristaloid Contoh : Pasien dengan BB 60 kg, perdarahan s/d 25% EBV ( 1000 ml) diganti dengan o 3000 ml RL. Selebihnya ( diatas 25% EBV), diganti dengan koloid (1:1) 500 m perdarahan o diganti dengan 500 ml HES-6% , atau darah (WB) 500 ml TRANSFUSI DARAH
Mengikuti RULE-of 5 o
o o o
Jumlah ml WB = BB (kg) x 5 x delta Hb ( selisih Hb target dengan Hb saat ini) Target Hb = 7-9 gr % PRC ½ dari WB. Contoh : BB 60kg, Hb 3gr%, target 9gr% o Maka kebutuhan WB = 60 x 5 x (9-3) = 1800 ml o Bila PRC 900 ml o
45
PENGHANGATAN CAIRAN :
Tujuan penghangatan cairan : Tetesan infus lancar Mencegah hypothermia Kurva dissosiasi oksigen bergeser kekanan (un-loading, Hb mudah melepas oksigen) Pumping jantung kuat II. TUJUAN KEGIATAN II.1 TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti kegiatan skills lab pada blok resusitasi cairan pada passien dewasa ini, mahasiswa dapat mendiagnosa (menentukan) derajad kehilangan cairan non perdarahan (dehidrasi) dan kehilangan cairan pada perdarahan, terampil melakukan resusitasi cairan sesuai dengan derajad kehilangan cairan, mengenal dan dapat menentukan jenis cairan yang digunakan untuk resusitasi, menentukan saat transfusi dan menghitung kebutuhan darah yang dibutuhkan. II.2 TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mampu mengenal jenis-jenis cairan untuk resusitasi cairan 2. Mahasiswa mampu melakukan diagnosa (penentuan) derajad kehilangan cairan non perdarahan (dehidrasi). 3. Mahasiswa mampu melakukan penghitungan kebutuhan dan cara resusitasi dan jenis cairan yang digunakan pada kasus dehidrasi 4. Mahasiswa mampu melakukan diagnosa (penentuan) derajad kehilangan cairan dan darah pada kasus dengan perdarahan . 5. Mahasiswa mampu melakukan penghitungan kebutuhan , cara resusitasi dan jenis cairan yang digunakan pada kasus perdarahan. 6. Mahasiswa mampu menentukan saat kapan transfusi dan penghitungan kebutuhan darah. 7. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan pemberian larutan infus dihangatkan
46
yang
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN
WAKTU 20 menit 10 menit 10 menit
AKTIVITAS BELAJAR MENGAJAR
KETERANGAN
Introduksi pada kelas besar ( terdiri dari 45 Nara sumber mahasiswa) Narasumber mencontohkan perhitungan terapi Nara sumber cairan Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 Instruktur kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur yang mencontohkan pemberian terapi cairan. Instruktur mencontohkan perhitungan terapi cairan
20 menit
Coaching : mahasiswa melakukan tindakan Instruktur secara bergantian dengan dibimbing oleh mahasiswa instruktur.
90 menit
Self practice : mahasiswa melakukan sendiri Mahasiswa tindakan secara bergantian sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit
dan
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.1.PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok besar 45 mahasiswa dan kecil 9 orang.Kelompok besar dipimpin nara sumber dan kelompok kecil dipimpin instruktur. 2. Cara pelaksanaan kegiatan: Instruktur melakukan choacing selama 20 - 30 menit, beberapa mahasiswa melakukan pemeriksaan simulasi dibimbing instruktur dan peserta lain dapat melakukan pengamatan. Menggunakan manikin. Ditunjuk seorang mahasiswa untuk melakukan resusitasi. Mahasiswa lainnya bertugas sebagai pengamat. Setiap mahasiswa harus mendapat kesempatan melakukan. 3. Waktu pelaksanaan - Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. - Disesuaikan dengan jadwal mahasiswa semester VI. 4. Tempat pelaksanaan Ruang skills lab lantai 3 V. RUJUKAN
47
G.Edward Morgan,Jr ; Maged S.Mikhail ; Michael J.Murray Clinical Anasthesiology. ATLS
VI. SKENARIO KASUS
Laki-laki, 40 thn, 60 kg mengalami KLL datang ke UGD dengan keadaan : Nafas sesak 32 x/menit, TD : 90/70 mmHg, Nadi : 128x / menit, Ketika diajak bicara jawaban tidak jelas, setelah dipasang kateter, urine yg keluar pekat, hanya 15 cc. Perut kelihatan membesar dan keras. Jejas terlihat di daerah bawah arcus costa kiri.Tanda-tanda patah tulang tidak kelihatan. Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan k asus di atas ! Setelah dilakukan rewsusitasi ,keadaan pasien saat ini nafas berkurang sesaknya 24x/menit, TD : 110/70 mmhg, Nadi 106x / menit, urine sudah mulai keluar 40 cc, mulai jernih. Setengah jam kemudian pasien tampak sesak kembali, tekanan darah turun 90/70, Nadi 120 x /menit, pasien tampak pucat, sklera tampak udem. Hb diukur 5 gr %. Pasien didiagnosa mengalami trauma tumpul abdomen dengan shock hipovolemik ec internal bleeding (spleen-rupture ?) Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan k asus di atas ! Jawaban : (untuk instruktur) 1. diagnosa Trauma tumpul abdomen dengan shock hipovolemik ec internal bleeding 2. Lihat tabel, dari tanda dan gejala yang ada diagnosa: derajad perdarahan kelas III ( 30 -40 % EBV) 35 % x 60 x 70 mL = 1500 mL 3. Cairan yang diberikan RL (Ringer Lactat) + koloid (HES 6%) (dihangatkan) 4. Sampai dengan perdarahan 25 % berikan RL (3 : 1) 1000 cc perdarahan diganti dengan 3000 mL RL, guyur kira-kira 1 jam. Nilai tanda klinis (nafas, TD, Nadi, produksi urine), bila hemodinamik belum kembali normal, berikan penganti sisa perdarahan dengan koloid 500 mL perdarahan ganti dengan HES 6 % 500 mL ( 1 : 1) 5. Persiapan yang dilakukan :
Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.
Pemanas cairan
Oksigen nasal
Kateter urine 48
Setelah ½ jam berikutnya keadaan menurun kembali : 1. Panggil segera ahli bedah dan tim OK untuk segera operasi cito. 2. Berikan transfusi Whole Blood dengan target Hb 9 gr% = 60 x 5 x (9-5) = 1200 mL WB Bila ingin memberi PRC beri 600 mL PRC 3. Darah perlu dihangatkan sampai dengan 39 0 C Dihangatkan agar supaya : -
tetesan lancar
-
kurva oksigen disosiasi bergeser ke kanan ( oksigen mudah dilepas oleh Hb)
- pumping jantung kuat -
tidak terjadi hypothermia
Kasus 2 : Seorang wanita, umur 26 thn, BB 50 kg, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan muntah dan mencret. Pada pemeriksaan fisik dijumpai : bila diberi rangsang nyeri dengan menekan nail bed , mata terbuka lalu tertutup kembali; dari bangun la lu tidur kembali. TD 85/- mmHg (dari palpasi); nadi 138x/menit, halus; ujung jari din gin, warna pucat dan kebiruan, mata cekung. Katerter terpasang, urine 5 cc dengan warna pekat. Pasien didiagnosa mengalami muntah mencret dengan dehidrasi berat. Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan k asus di atas ! Jawaban : (untuk instruktur) 1. lihat tabel dehidrasi klas dehidrasi berat 2. Pasien mengalami kehilangan cairan 10%/BB 3. 10% dari 50 kg = 5 liter = 5000 ml 4.
Cairan yang diberikan RL (Ringer Lactat) yg dihangatkan - Persiapan yang dilakukan :
Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.
Penghangat cairan
Penghangat tubuh
Oksigen nasal
Pemasangan kateter urine 49
Persiapan cairan Kristaloid RL yang dihangatkan
- Tata cara resusitasi cairan Infus RL hangat : 20 ml/kg BB 1000 ml Dihabiskan dalam waktu setengah s/d 1 jam (guyur) Dinilai status pasien ini, kalau masih belum membaik, b erikan 20 ml/kg BB (1000 ml) ke II dalam waktu setengah jam Nilai kembali TD saat ini : 105/70 mm/Hg, HR : 100 x/menit, nadi teraba, volume sudah mulai membaik. Urine keluar 35 ml,mulai jernih Tindakan berikutnya sisa deficit cairan 5000 ml – 2000 ml = 3000 ml. Cairan Rumatan dengan BB = 50 kg = (10 X 4) +(10x2)+ (30X1) = 90 ml/jam Maka tetesan lambat 8 jam pertama (50% x 3000 ml + (90 ml x 8 ) = 2220 ml → dihabiskan dalam 8 jam 16 jam berikutnya : 1500 ml + (90 ml x 16 ) = 2940 ml habiskan dalam 16 jam berikutnya . NB. 1cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro Sementara lakukan pemantauan, hemodinamik, perfusi perifer, produksi urine, temperatur tubuh.
50
VII. LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI CAIRAN
PENGAMATAN No.
LANGKAH / TUGAS
1.
Menilai parameter parameter : - Menentukan TD - Menentukan HR - Menentukan pulse pressure - Menentukan frekwensi pernafasan - Menentukan produksi urin - Turgor kulit - Menentukan kesadaran
2.
Persiapan untuk melakukan tindakan :
Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.
Penghangat cairan
Penghangat tubuh
Oksigen nasal
Kateter urine
Persiapan cairan Kristaloid RL
3.
Menentukan derajat perdarahan atau dehidrasi sesuai data pada point 1. (lihat tabel)
4.
Melakukan perhitungan kehilangan darah atau dehidrasi cairan berdasarkan klassifikasi (tabel). Mengenal jenis cairan pengganti perdarahan (kristaloid, koloid, darah atau komponen darah) dan pengganti cairan untuk rehidrasi pada kasus dehidrasi Melakukan penggantian perdarahan/ dehidrasi, sesuai dengan petunjuk diatas. ( kerjakan sesuai dengan kasus) Pemantauan pasca resusitasi / rehidrasi sesuai dengan tabel (klassifikasi perdarahan/dehidrasi)
5.
6. 7.
Note
: Ya Tidak
: Mahasiswa melakukan : Mahasiswa tidak melakukan
51
YA
TIDAK
SL. EM. VI. 8 KETERAMPILAN KLINIK RESUSITASI JANTUNG PARU ANAK I.
PENDAHULUAN
Henti jantung pernapasan terjadi akibat hipoksia dan asidosis jaringan yang progresif, disebabkan kegagalan pernapasan dan/atau disertai renjatan. Berbagai kondisi klinis pada anak dapat menyebabkan henti jantung pernapasan dan/atau renjatan seperti antara lain ruda paksa, SIDS, distres pernapasan dan sepsis. Accidents SIDS Respiratory distress Sepsis
Respiratory failure and/or shock Progressive tissue hypoxia and acidosis Cardiopul monary arrest
Diagram-1 Patofisiologi henti jantung pernapasan
Pada henti jantung-pernapasan dilakukan tindakan resusitasi jantung paru (RJP). Tindakan ini adalah bagian dari dukungan hidup dasar pediatric (pediatric basic life support atau PBLS). Upaya komunitas untuk mempertahankan dan memelihara kualitas kehidupan anak, oleh AHA digambarkan sebagai 5 rantai hidup anak (The 5 links pediatric chain of survival), yakni pencegahan, resusitasi jantung paru (RJP) dini, akses langsung ke sistim emergensi respon (Emergency response system), dukungan hidup lanjut pediatrik (pediatric advanced life support atau PALS) secepatnya , diikuti perawatan pasca henti jantung. Pediatric basic life support (PBLS) membentuk 3 rantai pertama dari 5 rantai hidup tersebut.
Gambar-1 Pediatric Chain of Survival Langkah-Langkah Melakukan Pediatric Basic Life Support
Pediatric Basic life support (PBLS) adalah pendekatan sistimatik yang meliputi penilaian inisial pada pasien, mengaktifasi pelayanan emergensi medik (emergency medical services) dan memulai RJP termasuk defibrilasi. Komponen kunci RJP yang efektif adalah ventilasi dan kompresi dada yang adekuat. PBLS dapat dilakukan oleh orang awam dan tenaga kesehatan. Sebelum melakukan RJP, pastikan lingkungan sekeliling tempat kejadian aman untuk penolong dan korban. Selanjutnya aktifasi pelayanan emergensi medik (EMS) serta mengusahakan defibrilator ekternal otomatik (automated external defibrillator atau AED)(Gambar-2).
52
Gambar-2 Welch Allyn AED-10 (Automated External Defibrillator) Untuk aktifasi pelayanan emergensi medik, bila ada dua atau lebih penolong maka salah satu segera menghubungi EMS dan mengusahakan defibrilator. Penolong yang lain segera melakukan RJP. Bila penolong hanya sendiri dan kejadian henti jantung disaksikan, maka tindakan adalah segera menghubungi EMS dan mengusahakan defibrilator, baru kemudian melakukan RJP. Bila kejadian henti jantung tidak disaksikan maka mulai RJP lebih dulu selama dua menit kemudian menghubungi EMS serta mengusahakan defibrilator.
Urutan RJP
1. Nilai respon dan pernapasan 2. Mulai RJP bila bayi atau anak tidak respon dan tidak bernapas (atau hanya megap-megap) 3. Bila pols tidak ada atau tidak teridentifikasi dalam 10 detik, mulai kompresi dada SEBELUM pembebasan jalan napas dan pemberian bantuan pernapasan. 4. Setelah kompresi 30 kali (15 kali bila dilakukan oleh dua penolong), bebaskan jalan napas dan berikan dua kali bantuan pernapasan. 5. Bila pols dapat ditentukan dalam 10 detik, yang dilakukan hanya bantuan pernapasan. 6. Bila pols ≥60 kali per menit, ventilasi diteruskan. 7. Bila pols <60 kali per menit, lakukan kompresi dada disamping bantuan pernapasan.
Menilai respon dan pernapasan
Tegur anak atau panggil namanya. Dapat digunakan skala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive). Lihat gerakan napas atau dengar dan rasakan angin pernapasan. Bila anak respon tempatkan dalam posisi recovery. Bila tidak respon lakukan langkah-langkah selanjutnya.
Cek pols (untuk tenaga kesehatan)
Cek pols tidak lebih dari 10 detik di arteri brachial pada bayi atau di arteri carotid/femoral pada anak. Bila pols tidak ad a/tidak teraba/<60 permenit, atau perfusi jelek (pucat, sianosis)-henti jantung mengancam, segera mulai kompresi dada. Pols 60 permenit tetapi tidak bernapas: beri bantuan napas 12 to 20 kali permenit tanpa kompresi sampai ada napas spontan. Kompresi dada
53
Lokasi kompresi : Bayi : pada sternum sedikit dibawah garis intermammary. Anak : didaerah setengah bawah sternum.
Cara kompresi : Pada bayi dilakukan dengan dengan dua jari (jari tengah dan telunjuk) di lokasi kompresi bila hanya ada satu penolong; gunakan kedua jari jempol bila ada dua penolong. Pada anak < 8 tahun dilakukan dengan tumit telapak tangan. Pada anak lebih 8 tahun dilakukan seperti dewasa dengan kedua telapak tangan bertindihan (lihat gambar).
Teknik kompresi : Tekan kuat 1/3 – ½ diameter antero-posterior rongga dada Tekan cepat ± 100 kompresi per menit Setiap akhir kompresi, beri kesempatan rongga da da reekspansi/ sternum kembali ke posisi normal Interupsi seminimal mungkin selama melakukan kompresi. Membebaskan jalan napas
Awam : head tilt – chin lift maneuver pada korban rudapaksa (trauma leher atau kepala) maupun non rudapaksa. Petugas kesehatan : head tilt – chin lift maneuver pada korban tanpa trauma leher atau kepala); jaw thrust tanpa head tilt, bila ada sangkaan trauma pada spina cervical; head tilt – chin lift maneuver bila jaw thrust tidak berhasil membebaskan jalan napas.
54
Bantuan pernapasan
Dilakukan dengan cara mouth-to-mouth, mouth-to-nose, atau dengan masker dan balon resusitasi. Jangan diberikan hiperventilasi karena dapat menyebabkan peninggian tekanan intratorasik, dan menurunkan perfusi koroner serta perfusi otak. Setiap bantuan pernapasan diberikan sekitar satu detik. Volume yang diberikan harus cukup yang dilihat dari naiknya dinding dada. Anak dengan pols ≥60 kali permenit dan tidak bernapas diberi bantuan pernapasan setiap 3-5 detik (12-20 pernapasan permenit) Bayi dan anak yang juga memerlukan kompresi dada diberikan dua kali bantuan pernapasan setiap 30 kali kompresi dada apabila dilakukan oleh satu penolong . Bila ada dua penolong diberikan dua kali bantuan pernapasan setiap 15 kali kompresi dada. Bayi dan anak yang sudah diintubasi diberikan bantuan pernapasan 8-10 kali permenit tanpa harus diinterupsi oleh kompresi dada.
EC clamp technique
RECOVERY POSITION Recovery position dilakukan setelah ROSC terjadi Urutan tindakan recovery position meliputi: 1. Menarik lengan ke atas 2. Menyilangkan lengan pasien yang berseberangan dengan penolong ke arah leher 3. Menekuk kaki yang berseberangan dengan penolong 4. Memiringkan pasien ke arah penolong Dengan posisi recovery jalan nafas diharapkan dapat tetap bebas (secure airway) dan mencegah aspirasi jika terjadi muntah
55
PEDIATRIC BLS ALGORITHM FOR HEALTHCARE PROVIDERS: 2010 GUIDELINES
56
II.
TUJUAN II.1 TUJUAN UMUM Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada blok gawat darurat ini mahasiswa diharapkan dapat memahami resusitasi jantung paru anak secara baik dan benar II.2 TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu melakukan : 1. Penilaian secara cepat status kesadaran 2. Pembebasan jalan nafas (head tilt/chin lift dan jaw thrust) 3. Mempertahankan jalan nafas (pemberian oksigen, nafas buatan atau dengan balon resusitasi) 4. Pijat jantung 5. Mengetahui peralatan untuk mempertahankan jalan nafas dan ventilasi (tidak termasuk ventilasi mekanik), antara lain : guedel, penyangga nasofarings, laringoskop, pipa endotrakeal, kateter penghisap, kanul krikotiroidotomi, sungkup resusitasi, balon resusitasi, pipa torakotomi, pipa lambung
III.
RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN
Waktu (menit) 20 menit 10 menit
10 menit
Aktivitas belajar mengajar Introduksi pada kelas besar (45 mahasiswa)
Nara sumber
Nara sumber memperlihatkan tata cara Nara sumber penilaian cepat status kesadaran dan resusitasi jantung paru anak Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil Instruktur (1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur dan tindakan dilakukan pada manekin Instruktur memperlihatkan tata cara penilaian cepat status kesadaran dan resusitasi jantung paru anak
Coaching : mahasiswa melakukan tindakan Instruktur
20 menit
secara bergantian pada dibimbing oleh instruktur 90 menit
Keterangan
manekin
dengan dan mahasiswa
Self practice : mahasiswa melakukan sendiri Instruktur tindakan pada manekin secara bergantian, mahasiswa sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)
IV. PEDOMAN INSTRUKTUR IV.I. PELAKSANAAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 9 orang 2. Diskusi dipimpin oleh instruktur yang ditunjuk oleh koordinator 3. Pelaksanaan kegiatan
57
dan
a. Instruktur melakukan demonstrasi selama 10 menit dan mahasiswa memperhatikan dan diberikan kesempatan untuk bertanya b. Mahasiswa melakukan tindakan RJPO terdiri dari 1 orang , atau 2 orang yang melakukan resusitasi dan yang lain sebagai pemerhati. Kegiatan ini dibimbing oleh instruktur yang sudah ditunjuk c. Seiap mahasiswa harus diberi kesempatan untuk dapat melakukan RJPO 4. Waktu pelaksanaan Setiap kegiatan skills lab dilaksanakan selama 150 menit. 5. Tempat pelaksaan Ruang Skills Lab FK USU
IV.
RUJUKAN 1. Kumpulan materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut (2012)- Advanced Pediatric Resuscitation Provider Course 2. Part 13: Pediatric Basic Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
V.
SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN 1. Meja instruktur + alat tulis, kertas checklist 2. Karpet (untuk masing-masing kelompok) 3. Manekin anak (untuk masing-masing kelompok) 4. Sungkup resusitasi (untuk masing-masing kelompok) 5. Balon resusitasi (untuk masing-masing kelompok)
VI.
LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI JANTUNG PARU PADA ANAK LANGKAH/TUGAS
1. Menilai status kesadaran pasien secara cepat dengan cara memanggil nama sambil menepuk bahu 2. Jika pasien tidak ada respon atau tidak sadar dan tidak bernapas atau gasping , segera panggil bantuan 3. Raba pulsasi nadi Dilakukan kurang dari 10 detik, pada arteri karotis pada anak Jika <60x/menit dilakukan kompresi jantung luar 4. Menentukan titik kompresi pada setengah bagian bawah sternum dengan satu atau kedua telapak tangan tapi tidak menekan prosesus xyphoid ataupun sela iga 5. Melakukan kompresi dada dengan baik, yaitu : - Push hard : kedalaman kompresi berkisar 1/3 – ½ diameter anteroposterior dada - Push fast kecepatan kompresi 100 kali/menit - Release completely : lepaskan tekanan hingga dada dapat mengembang penuh Minimalisasi interupsi pada saat melakukan kompresi dada 6. Buka jalan napas dan berikan ventilasi/napas buatan Buka jalan napas : Posisi penolong berada di sebelah kanan pasien, dengan kaki kiri sejajar dengan bahu pasien 58
Pengamatan Ya Tidak
-
-
Head tilt-chin lift : letakkan satu tangan pada dahi, tekan perlahan ke posterior sehingga kemiringan kepala pada posisi normal atau sedikit ekstensi. Letakkan jari tangan lain pada tulang rahang bawah tepat di ujung dagu dan dorong keluar atas, sambil mempertahankan tangan lain yang sebelumnya pada dahi posisi Jaw thrust (jika curiga trauma servikal) : penolong di sisi atau di atas kepala pasien, letakkan 2- 3 jari (tangan kiri dan kanan) pada masing-masing sudut posterior bawah kemudian angkat dan dorong keluar
Memberikan napas buatan/ventilasi (dengan mulut atau balon resusitasi) : berikan napas buatan 1 napas tiap 3 detik sebanyak 2 kali Tanpa alat : Menggunakan teknik mouth-to-mouth , tarik nafas, kemudian tiup dan lihat pengembangan dada. Bila dada tidak mengembang, perbaiki posisi kepala dan bila tetap tidak mengembang, pikirkan kemungkinan sumbatan jalan nafas. - Menggunakan balon resusitasi dan sungkup dengan teknik EC clamp
7. Lakukan RJP sebanyak 5 siklus dalam waktu 2 menit, dimana tiap siklus terdiri dari : - 1 penolong = kompresi dada : ventilasi 30:2 - 2 penolong = kompresi dada : ventilasi 15:2 8. Melakukan penilaian setelah 5 siklus dengan meraba kembali arteri karotis 9. Bila telah tercapai ROSC ( return of spontaneous circulation), lakukan posisi recovery position 1. Menarik lengan ke atas 2. Menyilangkan lengan ke arah leher 3. Menekuk kaki yang sejajar dengan penolong 4. Memiringkan pasien
Note : Ya = mahasiswa melakukan Tidak = mahasiswa tidak melakukan
59
SL. EM. VI. 9 TRANSPORTASI PASIEN DAN PEMASANGAN COLLAR BRACE (CB) I. PENDAHULUAN
Keputusan untuk merujuk pasien didasarkan pada kebutuhan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih baik bila dibandingkan dengan tempat pelayanan yang diperoleh pada sarana pelayanan kesehatan sebelumnya. Pelayanan yang lebih baik dimaksudkan bisa berupa prosedur diagnostik dan atau pelayanan spesialistik. . Selama transportasi, pasien berada dalam risiko morbiditas dan mortalitas yang meningkat. Risiko ini bisa dikurangi dan diperoleh hasil akhir yang lebih baik bila dilaksanakan dengan perencanaan yang baik. Perencanaan tersebut berupa, penentuan personel yang tepat dan qualified, pemilihan dan tersedianya peralatan serta obat-obatan yang tepat dan lengkap. Selama dalam proses rujukan pasien, baik personel maupun peralatan merupakan kesatuan yang utuh dan tidak bisa dipisahkan, dalam pengertian bila terjadi keadaan yang akut maka dengan monitoring yang ada segera diketahui dan dengan segera pula diberikan tindakan yang tepat untuk mengatasi keadaan akut tersebut. Keputusan untuk merujuk seorang pasien merupakan tanggung jawab dari dokter pengirim sebelumnya. Begitu keputusan merujuk telah dibuat, maka sebaiknya pelaksanaan rujukan harus sesegera mungkin. Kalau dibutuhkan tindakan resusitasi dan stabilisasi dapat dimulai sebelum proses transportasi dan kemudian stabilisasi yang sempurna dicapai pada rumah sakit yang dituju dengan fasilitas yang lebih baik.
II.TUJUAN KEGIATAN II.1. TUJUAN UMUM
Dengan mengikuti skills lab ini, diharapkan mahasiswa dapat melakukan proses rujukan dan transportasi pasien dengan benar
II.2. TUJUAN KHUSUS
Mahasiswa mampu mempersiapkan perencanaan rujukan pasien dengan lengkap dan benar
Mahasiswa mampu melakukan rujukan pasien dengan baik dan benar dan tidak terjadi cidera yang lebih fatal pada pasien saat rujukan tersebut
Mahasiswa mampu melakukan pemasangan collar brace dengan benar.
60
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu 20 menit
Aktivitas Belajar Mengajar Introduksi pada kelas besar tentang persiapan rujukan dan pemasangan collar brace (terdiri dari 45 mahasiswa)
Keterangan Nara sumber
10 menit
Nara sumber memperlihatkan cara melakukan transport pasien dan pemasangan collar brace Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil ( 1 kelompok terdiri dari 9 mahasiswa ). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur . Instruktur memperlihatkan cara mempersiapkan rujukan pasien dan pemasangan collar brace
Nara Sumber
Coaching : mahasiswa melakukan persiapan
Instruktur dan mahasiswa
10 menit
20 menit
rujukan pasien dan pemasangan collar brace secara bergantian (2-3 orang) dengan dibimbing oleh instruktur 90 menit
Self Practice: mahasiswa melakukan sendiri persiapan rujukan pasien dan pemasangan collar brace secara bergantian sehingga total waktu yang dibutuhkan + 90 menit (tergantung dari jumlah mahasiswa)
Instruktur
Mahasiswa
IV. SARANA YANG DIPERLUKAN
1.
Ambulance dengan sarana yang lengkap
2.
Tempat tidur transport pasien
3.
Tabung Oksigen dan regulator
4.
Monitor multifungsi (EKG, HR, TD, SpO2,Temp)
5.
Alat dan Obat Emergency
6.
Cairan infus (RL, koloid)
7.
Laringoscope, Pipa-Endotrakheal, Pipa-Oropharyng dan Pipa-Nasopharyng
8.
Sarana Komunikasi
V. TRANSPORT DALAM RUMAH SAKIT
Setiap unit pelayanan harus mempunyai Standart Operating Prosedur sistem rujukan tertulis yang berisi : Koordinasi dan komunikasi sebelum transportasi dilakukan :
Komunikasi antar dokter dan / atau antar perawat mengenai kondisi pasien dan terapi diberikan sebelum dan pada saat tranportasi dilakukan.
Konfirmasi sebelum transportasi bahwa area yang dituju telah siap untuk menerima pasien dan langsung memulai prosedur atau tes yang akan dilakukan segera pasien sampai 61
Menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko selama transportasi dan meminta Informed Consent tentang resiko dalam perjalanan
Personil yang menemani pasien :
Minimal harus 2 petugas yang menemani pasien
Salah satunya sebaiknya perawat ICU yang menangani pasien atau perawat yang telah dilatih untuk transportasi pasien-pasien kritis.
Personil tambahan mencakup petugas yang sesuai dengan keadaan pasien
Seorang dokter harus mendampingi pasien yang kondisi fisiologisnya tidak stabil dan mungkin membutuhkan tindakan segera yang diluar dugaan selama transport.
Peralatan yang diperlukan dalam transportasi pasien :
Alat monitor multi fungsi yang ada defibrilator
Peralatan bantu nafas dan ambu bag yang ukurannya tepat dan sesuai untuk pasien
Suplai oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien selama diluar unit intensif dengan cadangan 30 menit
Obat-obat resusitasi dan peralatan yang standrat dalam system transportasi
Persediaan cairan intravena yang cukup dan pemberian obat berkelanjutan.
Untuk pasien-pasien yang menggunakan ventilasi mekanik, selama transportasi harus digantikan alat yang fungsinya hampir sama dengan yang diterima pasien di ICU.
Monitoring selama transportasi secara berkala sesuai keadaan pasien
Mencatat semua perubahan pasien dalam status pasien
V.B. TRANSPORT ANTAR RUMAH SAKIT
Merujuk pasien antar rumah sakit sebaiknya dilakukan jika keuntungan yang didapat pasien melebihi risiko selam transportasi. Jika seorang pasien membutuhkan pelayanan diluar kapasitas rumah sakit yang bersangkutan, pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas yang dibutuhkan. Keputusan untuk merujuk pasien merupakan tanggung jawab dokter yang bertugas di rumah sakit yang merujuk. Saat keputusan untuk merujuk telah dibuat maka harus dilaksanakan sesegera mungkin. Selama transportasi tersebut diusahakn tidak memperburuk kondisi pasien. Resusitasi dan stabilisasi harus dimulai di rumah sakit yang merujuk. Peraturan Undang Undang dalam praktek kedokteran membutuhkan informed consent dari pasien yang kompeten atau pihak yang mewakili pada pasien yang tidak kompeten sebelum transportasi antar rumah sakit dimulai.
62
IV.2. SARANA DAN ALAT Peralatan yang dibutuhkan dan koordinasi harus dilakukan sebelum suatu rencana rujukan antar rumah sakit dilakukan :
Koordinasi dan komunikasi sebelum transport : Dokter yang merujuk harus menghubungi dokter yang menerima untuk menjelaskan kondisi pasien dan tindakan yang dibutuhkan di rumah sakit rujukan, serta meminta pendapat dan saran mengenai stabilisasi dan transportasi. Dokter yang bertugas di rumah sakit rujukan harus menerima pasien dan mengkonfirmasi bahwa sumber daya yang sesuai tersedia di rumah sakit rujukan tersebut.
System transportasi yang digunakan ditentukan oleh dokter yang merujuk setelah konsultasi dengan dokter yang menerima, berdasarkan waktu, cuaca, intervensi medis yang diperlukan bagi kelangsungan hidup selama transportasi, dan ketersediaan personil dan sumber daya.
Jasa transportasi harus dihubungi untuk konfirmasi ketersediannya, memberi informasi tentang status pasien dan mengantisipasi kebutuhan medus selama transportasi, dan mengkoordinasi waktu transfer.
Peralatan dan obat yang dibutuhkan sesuai keadaan pasien
Salinan rekam medis termasuk resume saat pasien keluar dan semua penunjang diagnostik harus diberikan pada pasien. Hal ini tidak boleh memperlambat transportasi pasien.
Personil yang mendampingi
Minimal 2 orang petugas terlatih, di luar supir kendaraan, harus mendampingi pasien. Setidaknya salah satu personil yang mendampingi merupakan perawat yang terlatih, dokter, yang mampu memberikan pertolongan pada gangguan system jalan nafas termasuk melakukan tindakan
intubasi endotrakea, terapi intravena, interpretasi
disritmia dan penanganannya, dan mampu memberikan tindakan bantuan hidup dasar dan tingkat lanjut.
Jika tidak ada dokter yang mendampingi, maka harus tersedia suatu sistem komunikasi untuk memantau perubahan kondisi pasien dan untuk mendapat perintah tindakan tambahan. Jika hal ini tidak memungkinkan, maka perawat terlatih dan petugas medik gawat darurat harus diberikan hak penuh untuk melakukan intervensi yang dibutuhkan demi keselamatan pasien.
Peralatan dan tindakan minimum yang harus tersedia :
Untuk manajemen jalan nafas dan ventilasi :
Ambu bag dan masker yang tepat dan sesuai untuk pasien Selang endotrakeal, laringoskopi yang tepat ukurannya untuk pasien Suplai oksigen dalam jumlah yang cukup dengan cadangan volume 1 jam tambahan Mesin dan kateter suction 63
Monitor multifungsi dan defibrilator Peralatan terapi intravena termasuk kanula, cairan, jarum dan alat suntik, dan peralatan untuk pengaturan infus intravena berkelanjutan Obat-obatan dan alat untuk resusitasi jantung tahap lanjut, manajemen gangguan fisiologis akut dan kebutuhan spesifik pasien. Alat-alat komunikasi Monitor selama transportasi
VI. LEMBAR PENGAMATAN TRANSPORT PASIEN
Langkah/Tugas
1. Mempersiapkan diri dan alat Alat- alat emergency Obat-obat emergency 2. Transport dalam rumah sakit Komunikasi antar dokter dan / atau antar perawat rumah sakit Konfirmasi sebelum transportasi bahwa area (ruangan) yang dituju telah siap untuk menerima pasien. Pemberitahuan dokter yang bertanggung jawab untuk mendampingi pasien selama transportasi Monitoring dan pencatatan keadaan pasien selama transportasi dalam rekam medis Personil yang menemani pasien : perawat ICU, personil tambahan, dokter (bila kondisi pasien tdk stabil) Monitor, defibrilator, alat bantu nafas, oksigen, obat obat emergensi dan resusitasi serta cairan. Pengganti untuk ventilasi mekanik (AMBU) . 3. Transport antar Rumah sakit Koordinasi dan komunikasi sebelum transport antar dokter atau perawat kedua rumah sakit. Sistem transportasi yang digunakan harus ditentukan oleh dokter yang merujuk setelah konsultasi dengan dokter yang akan menerima . Jasa transportasi harus dihubungi untuk konfirrmasi ketersediannya. Salinan rekam medis diberikan pada pasien. Personil yang mendampingi Minimal 2 orang, di luar supir kendaraan, harus mendampingi pasien, salah satunya perawat ICU atau perawat yang terlatih, atau dokter yang mampu mengatasi kegawat daruratan dan bantuan hidup dasar (basic life support) Jika tidak ada dokter yang mendampingi, maka harus tersedia suatu sistem komunikasi untuk memantau perubahan status pasien dan tindakan nintervensi yang dibutuhkan. Peralatan minimum yang harus tersedia : Untuk manajemen jalan nafas dan ventilasi : Monitor multi fungsi dan defibrilator Peralatan terapi intravena dan cairan (kristaloid, koloid) Obat-obatan untuk resusitasi jantung tahap lanjut, manajemen gangguan fisiologis akut dan kebutuhan spesifik pasien Alat-alat komunikasi
64
Pengamatan Ya Tidak
KETERAMPILAN KLINIK B. PEMASANGAN COLLAR BRACE I.
PENDAHULUAN
Pemasangan collar brace dilakukan untuk menjaga vertebra servikalis pada posisi netral, dapat juga untuk terapi pada whiplash (salah urat leher karena kepala tersentak) atau cedera lain yang mengenai tulang leher. Tujuan agar penyembuhan dapat berjalan dengan baik, mencegah cedera lebih lanjut yang lebih parah pada tulang leher. PEMASANGAN COLLAR BRACE
Tindakan pemasangan collar brace meliputi: a. b. c. d.
Persiapan diri sendiri (universal precaution) Persiapan alat Persiapan pasien. Pemasangan alat
A. MELAKUKAN PERSIAPAN DIRI SENDIRI (UNIVERSAL PRECAUTION)
1. Cuci tangan dengan sabun 2. Pasang sarung tangan B. MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT
1. Collar brace yang sesuai jenis cedera pasien (soft collar brace atau rigid collar brace) 2. Collar brace yang sesuai dengan ukuran leher pasien C. MELAKUKAN PERSIAPAN PASIEN
Pasien dibaringkan pada posisi supine pada alas yang datar. Posisi adalah posisi netral dimana kepala sejajar dengan tubuh pada posisi berbaring dengan tangan menghadap ke atas.
D. PEMASANGAN ALAT
1. Instruktur dibantu oleh satu orang untuk me megang kepala pasien agar terfiksasi kuat. 2. Instruktur melakukan pemasangan collar brace 3. Instruktur memastikan bahwa collar brace telah terpasang dengan baik.
II. TUJUAN KEGIATAN II.1. TUJUAN UMUM
Setelah mahasiswa mengikuti skills lab ini diharapkan dapat melakuk an pemasangan collar brace dengan baik dan benar.
65
II.2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mahasiswa mengikuti skills lab ini diharapkan dapat melakukan : - Persiapan proteksi diri - Persiapan alat - Persiapan pasien - Pemasangan collar brace III.RUJUKAN 1. ATLS Peter Safar, Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 3rd ed.,W.B. Saunders, 1988. IV. SARANA YANG DIPERLUKAN 1. Alat audiovisual 2. Materi audiovisual 3. Collar Brace 4. Manekin V. LEMBAR PENGAMATAN MELAKUKAN TINDAKAN PEMASANGAN COLLAR BRACE PADA MANIEKIN LANGKAH/TUGAS
1. Melakukan persiapan proteksi diri - Mencuci tangan dengan sabun - Memasang sarung tangan 2. Melakukan persiapan alat Menyiapkan Collar brace yang sesuai dengan jenis cedera pasien (soft collar brace atau rigid collar brace) dan Collar brace yang sesuai dengan ukuran leher pasien 3. Melakukan persiapan pasien - Membaringkan pasien pada posisi supine pada alas yang datar. - Memposisikan pasien pada posisi netral dimana kepala sejajar dengan tubuh pada posisi berbaring dengan tangan menghadap ke atas. 4. Melakukan tindakan pemasangan collar brace - memegang kepala pasien dengan dibantu oleh seorang asisten agar terfiksasi dengan benar dan kuat. - Melakukan pemasangan collar brace - Memastikan bahwa collar brace telah terpasang dengan baik.
Note :
Ya = Mahasiswa melakukan Tidak = Mahasiswa tidak melakukan
66
PENGAMATAN Ya Tidak
SL. EM. VI. 10 KETERAMPILAN KLINIK RESUSITASI CAIRAN PEDIATRIK I.
PENDAHULUAN
Terapi cairan adalah pemberian bolus cairan secepat mungkin melalui akses intravena (IV) atau intraoseus (IO). Tujuan dari terapi cairan adalah untuk meyelamatkan otak dari gangguan hipoksik-iskemik, melalui : peningkatan preload dan curah jantung untuk mengembalikan volum sirkulasi efektif pada syok hipovolemik, mengembalikan oxygencarrying capacity pada syok hemorhagik dan mengoreksi gangguan metabolik. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan kroistaloid dan cairan koloid. Cairan mengandung dekstrosa tidak diberikan secara bolus karena hiperglikemia dapat menyebabkan diuresis osmotik atau memperburuk hipokalemia dan cedera otak iskemik. II.
TUJUAN II.1 TUJUAN UMUM Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada blok emergensi ini mahasiswa diharapkan dapat memahami rresusitasi cairan secara baik dan benar II.2 TUJUAN KHUSUS Mahasiswa mampu : 1. Mengenal jenis-jenis cairan resusitasi 2. Menilai keadaan shock :kesadaran,frekuensi nafas,denyut nadi, tekanan darah, waktu pengisian kapiler dan jumlah urin 3. Menghitung cairan resusitasi
III.
RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu (menit) 20 menit 10 menit
10 menit
20 menit
90 menit
Aktivitas belajar mengajar
Keterangan
Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 mahasiswa) Nara sumber sumber Nara sumber memperlihatkan memperlihatkan jenis-jenis cairan Nara sumber sumber resusitasi diikuti dengan tindakan resusitasi cairan (kasus) Mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 Instruktur kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Tiap kelompok kecil memiliki 1 instruktur dan tindakan dilakukan berdasarkan berdasarkan kasus yang yang diberikan diberikan memperlihatkan jenis-jenis Instruktur resusitasi diikuti dengan tindakan resusitasi (kasus) Coaching : mahasiswa melakukan tindakan kasus dengan dibimbing oleh instruktur bergantian (2-3 orang)
cairan cairan sesuai secara
Instruktur mahasiswa
dan
Self Self prac practtice : mahasiswa melakukan sendiri tindakan
Instruktur mahasiswa
dan
sesuai kasus secara bergantian, sehingga total waktu yang dibutuhkan ± 90 menit (tergantung jumlah mahasiswa)
IV.
RUJUKAN 1. Kumpulan materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut (2009) 2. Pediatric Emergency Emergency Medicine (Zimmerman, 2006)
67
V.
SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN 1. Meja 1 buah + alat tulis, kertas checklist 2. Jenis-jenis cairan kristaloid : - Ringer Laktat - Normal saline saline 0,9% - Ringer asetat 3. Jenis-jenis cairan kolloid : - WBC - Albumin 5% - FFP - HES 6% dan 10% - Dextran 40 - Dextran 60 - Gelatin 4. Infus set mikro /makro VI.
CAIRAN RESUSITASI
1. Kristaloid Cairan kristaloid isotonik seperti Ringer Laktat (RL), garam fisiologis (NS), dan Ringer asetat (RA) banyak tersedia, harganya murah, tidak menimbulkan reaksi alergi, efektif mengisi ruang interstisial dan mengkoreksi defisit sodium, sehingga dipilih sebagai lini pertama dalam resusitasi cairan pada keadaan shock. Namun hanya sebentar berada di dalam ruang intravaskular, dalam beberapa menit hanya seperempat bagian yang masih berada di ruang intravascular. Untuk mengembalikan volume intravaskular diperlukan jumlah cairan kristaloid yang besarnya 4-5 kali defisit, sehingga dapat terjadi edema paru. 2. Koloid Cairan koloid lebih lama berada di ruang intravaskular dibandingkan kristaloid. Darah dan cairan koloid seperti albumin 5%, FFP, dan koloid sintetik seperti hetastarch 6% dan 10%, dextran 40, dextran 60, dan gelatin lebih efisien mengisi ruang intravaskular dibandingkan kristaloid, namun lebih mahal dapat menyebabkan reaksi sensitifitas dan komplikasi lain Darah, FFP dan komponen darah diberikan setelah bolus kristaloid diberikan dua kali atau sekitar 40 mL/KgBB, untuk mengganti kehilangan darah akibat trauma atau sebagai terapi paliatif koagulopati.
68
VII.
RESUSITASI CAIRAN
Child in Shock 1. Adequate oxygenation & ventilation
2. Crystalloid 20 mL/KgBW in 5 minutes
No improvement
No improvement
improvement
2. Crystalloid 20 mL/KgBW in 5 minutes
Urinary catheter - Increase MABP - Normalization HR - Improved perfusion - UOP >1 mL/KgBW Establish CVP Establish etiology, observation CVP < 10 mmHg
Colloid infusion untill CVP 10 mmHg
improvement
Establish etiology, confirm source of fluid loss
CVP > 10 mmHg
Discontinue fluid resuscitation
Inotropic agent (+)
Maintenace fluid requirement daily (according to Holliday-Segar) : BW : ≤ 10 Kg 100cc/KgBW BW : 11 – 11 – 20 20 Kg 1000 + (BW-10) x 50 BW : 21 – 21 – 30 30 Kg 1500 + (BW-20) x 20
69
VIII.
LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI CAIRAN
Pengamatan Ya Tidak
LANGKAH/TUGAS 1. Menilai keadaan syok - Kesadaran : respon terhadap nyeri, - Frekuensi Napas : 70 kali/menit - Meraba denyut nadi di arteri radialis : tidak teraba - Tekanan darah : tidak terukur - Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik - Jumlah urin : tidak ada 2. Mempersiapkan alat dan cairan resusitasi a. Kristaloid : Ringer Lactate, NaCl 0,9% b. Koloid : HES 6%, dextran 40, dan gelatin c. IV line : abbocath no. 22 / 24, infuse set mikro/makro 3. Penanganan awal pasien a. Airway : head tilt-chin lift b. Breathing : Berikan oksigenasi & ventilasi adekuat :pemberian oksigen dengan nasal kanul c. Circulation : pasang IV line 4. Menghitung cairan resusitasi awal dengan kristaloid yaitu ringer laktat pada 5 menit pertama : 20 cc/kgBB yaitu sebanyak 200cc 5. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan kristaloid pada 5 menit pertama - Kesadaran :tidak respon terhadap nyeri - Frekuensi Napas : 64 kali/menit - Meraba denyut nadi di arteri radialis : teraba 158 kali/menit, namun masih halus - Tekanan darah : 80/60 mmHg - Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik - Jumlah urin : 3 cc (kesan < 1cc/kg/jam) Kesimpulan : shock belum teratasi. Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10) 6. Menghitung cairan resusitasi dengan kristaloid (Ringer Laktat) pada 5 menit kedua : 20 cc/kgBB yaitu sebanyak 200 cc 7. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan kristaloid pada 5 menit kedua - Kesadaran : respon terhadap suara - Frekuensi Napas : 52 kali/menit - Meraba denyut nadi di arteri radialis : 150 kali/menit - Tekanan darah : 90/70 mmHg - Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik - Jumlah urin : 5 cc (kesan < 1 cc/kgBB/jam) Kesimpulan : shock belum teratasi. Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10) 70
8. Menghitung cairan resusitasi dengan koloid pada 5 menit ketiga : 10 cc/kgBB, diberikan sebanyak 100 cc 9. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan koloid - Kesadaran : alert (compos mentis) - Frekuensi Napas : 36 kali/menit - Meraba denyut nadi di arteri radialis : 108 kali / menit, teraba kuat - Tekanan darah : 90/60 mmHg - Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada ujung kuku kemudian dilepaskan : < 3 detik - Jumlah urin : 50 cc (kesan > 1cc/kgBB/jam) Kesimpulan : shock teratasi. 10. Syok teratasi, dilanjutkan dengan cairan maintenance sesuai klinis menurut Holliday-Segar Kasus ini : diberikan sebanyak 1000 cc per hari 11. Evaluasi pemberian cairan - Peningkatan Mean Arterial Pressure - Denyut jantung normal - Perfusi membaik 12. Melakukan rujukan / rawat di PICU
Note : Ya = mahasiswa melakukan Tidak = mahasiswa tidak melakukan
71
SL. EM. VI. 11 KETERAMPILAN KLINIK ANAFILAKTIK SHOCK DAN CRICOTYRODOTOMY
A. ANAFILAKTIK SHOCK I. PENDAHULUAN DEFINISI Anaphylaxis adalah reaksi hipersensitivitas akut sistemik yang sifatnya menyeluruh yang mengancam jiwa. Istilah anaphylaxis sebaiknya digunakan bila terjadi mekanisme imunologis seperti IgE, IgG dan sistem komplemen. Keluarnya mediator dari sel plasma menyebabkan kontraksi otot polos, vasodilatasi, meningkatnya permeabilitas vaskular, dan aktivasi sistem vagal.
Anaphylaxis dapat ditegakkan dengan dijumpainya 3 kriteria : Onset yang cepat
Keadaan yang mengancam jiwa pada Airway, Breathing, dan atau Circulation
Perubahan kulit atau mukosa (merah, urtikaria, angioedema)
Diagnosa bisa ditegakkan dengan dijumpai adanya reaksi antigen-antibodi pada pasien, bisa juga dijumpai tanda – tanda gastrointestinal. Masalah pada jalan nafas : Edema pada jalan nafas (pharyngeal/laryngeal edema). Pasien merasa sulit bernafas dan menelan dan merasakan tenggorokannya menutup.
Suara parau
Stridor
Masalah pernafasan : Laju nafas meningkat
Wheezing
Cyanosis
Pasien kelelahan
Respiratory arrest
Masalah sirkulasi : Tanda – tanda shock
Takikardi
Hipotensi
Hipoperfusi (dingin, pucat dan basah)
Penurunan kesadaran
Cardiac arrest
Perubahan pada kulit dan mukosa : terjadi perubahan pada lebih dari 80% reaksi awal anaphylaxis
bisa tersamar atau menyeluruh
bisa terjadi hanya pada kulit, mukosa atau keduanya
bisa terjadi eritema
urtikaria
angioedema
72
73
II. TUJUAN KEGIATAN II. 1.
TUJUAN UMUM
Setelah mahasiswa mengikuti skill lab ini diharapkan dapat menangani penderita dengan anaphylaxis dengan benar dan mengetahui tanda – tanda pasien yang memerlukan tindakan tersebut. II. 2.
TUJUAN KHUSUS
Setelah mengetahui skill lab ini, mahasiswa dihawapkan dapat mengetahui :
ciri – ciri dan tanda penderita anaphylaxis
mengetahui penanganan jalan nafas
mengetahi penanganan anaphilaxic shock
mengetahui dosis – dosis obat yang diberikan pada pasien dengan anaphilaxis
74
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN WAKTU 20 MENIT
10 menit 10 menit
20 menit 90 menit
AKTIVITAS BELAJAR MENGAJAR KETERANGAN Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 mahasiswa). Narasumber Narasumber memberikan penjelasan tanda – tanda Anaphylaxis, penganganan gawat darurat (ABCDE) pada pasien dengan anaphylaxic shock, pembarian medikasi pada anaphylaxis Demonstrasi oleh narasumber. Narasumber mempraktekkan Narasumber tindakan penanganan anaphilaxic shock dan cricotyrodotomy Setelah mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 Instruktur kelompok terdiri dari 9 mahasiswa). Instruktur mempraktekkan tindakan penanganan anaphilaxic shock dan cricotyrodotomy Coaching: mahasiswa melakukan gerakan secara bergantian dengan berpasangan dengan dibimbing oleh instruktur Self practice : Mahasiswa melakukan sendiri penanganan anaphilaxis secara bergantian sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit tergantung jumlah mahasiswa
Instruktur mahasiswa Instruktur mahasiswa
IV. RUJUKAN Working Group of the Resuscitation Council (UK ) E mergency treatment of anaphylactic
reactions V. Sarana dan Diperlukan
- Manikin - Adrenalin - Hydrocortisone - Chlorpenamine - Spuit - Infus Set - I V cateter - Cairan Kristalloid (RL, NaCl 0,9 %) - Goedel - Ambu bag - Sphigmomanometer - Pulse Oxymetri - Stetoscope - Bantal
75
VI. LEMBAR PENGAMATAN
LANGKAH / TUGAS
PENGAMATAN YA TIDAK
1. Menilai ABCDE, menentukan pasien dalam keadaan syok anafilaktik (life threatening problems) : - Airway : swelling, hoarseness, stridor - Breathing : rapid breathing, wheeze, fatigue, cyanosis, SpO2 ≤ 92% - Circulation : pale, clammy, low blood pressure, faintness, drowsy/coma - Diasability : confusion - Exposure : urticaria 2. Meminta bantuan 3. Meletakkan pasien dalam posisi terlentang, tinggikan kedua kaki (posisi shock, ganjal dengan dua bantal) 4. Memberikan Adrenalin secara IM - Dewasa 500 µg IM (0,5 mL) - Anak > 12 Thn 500 µg (0,5 mL) - Anak 6-12 Thn 300 µg (0,3 mL) - Anak < 6 Thn 150 µg (0,15 mL) 5. Memasang IV line, memberikan cairan kristaloid (Ringer laktat, Ringer Asetat, NaCl 0,9 %), 5001000ml(dewasa),anak-anak 20 ml/kgBB. 6. Mengevaluasi ABCDE 7. Dokumentasi tindakan yang sudah dilakukan - Tanggal kejadian - Hal-hal yang sudah dilakukan - Obat-obatan yang sudah diberikan - Nama dan tanda tangan. Note : Ya = mahasiswa melakukan. Tidak = mahasiswa tidak melakukan
76
KETERAMPILAN KLINIK B. CRICOTYRODOTOMY Ronald Sitohang, Soejat Harto I. PENDAHULUAN
Airway (jalan nafas) merupakan faktor yang paling penting dalam mempertahankan kelangsungan hidup individu, sehingga didudukkan pada tempat dan prioritas pertama dalam Sistem ABCD. Gangguan pada airway akan mengakibatkan penurunan pasokan oksigen ke jaringan (hypoksia) untuk kemudian sampai ke tingkat sel. Hypoksia seluler pertama-tama akan mengakibatkan pembengkakan retikulum endoplasmik, destruksi mitokondria dan pecahnya lisosom. Natrium dan air kemudian memasuki sel hingga sel membengkak dan berakhir dengan kematian sel. Oleh karena itu kelancaran jalan nafas senantiasa harus diupayakan untuk mempertahankan kelangsungan hidup. Sumbatan jalan nafas bagian atas lebih sering disebabkan oleh trauma seperti cedera pada maksilofasial, leher, laring serta perdarahan orofaringeal yang hebat. Di samping itu trauma inhalasi dengan oedema glottis dan korpus alienum dapat pula menyebabkan sumbatan. Kegagalan pemasangan endotrakeal tube (ETT) merupakan salah satu indikasi untuk cricothyroidotomy. Untuk memelihara kelancaran jalan nafas (airway maintenance) dapat dilakukan tindakan (1) Non-definitive dan (2) Definitive. Non-definitive airway ada 2 jenis yaitu (1) Tanpa Alat seperti Head Tilt, Chin Lift dan Jaw Thrust dan (2) Dengan Alat seperti Orofaringeal Tube, Nasofaringeal Tube dan Face Mask. Definitive airway terdiri dari (1) Endotrakeal Tube (ETT) berupa Orotrakeal Tube dan Nasotrakeal Tube serta (2) Surgical Airway yaitu Cricothyroidotomy (Needle dan Surgical) dan Trakeostomy. Needle Cricothyroidotomy adalah tindakan yang dilakukan untuk menghubungkan trakea dengan dunia luar melalui pencucukan dengan jarum (IV Catheter 14 G) pada cricothyroid membrane, yakni membrane yang terletak di antara thyroid cartilage dan cricoid cartilage yang dapat diraba berupa lekukan ke dalam di garis tengah leher atas. Melalui hubungan ini dapat dimasukkan oksigen sebagai jalan alternatif sehubungan dengan tersumbatnya saluran pernapasan proksimal dari membrane ini. Needle Cricothyroidotomy bersifat sangat sederhana dan dapat dilakukan dalam waktu singkat meskipun cara ini hanya dapat mempertahankan jalan nafas selama 30 – 45 menit untuk kemudian harus dilanjutkan dengan tindakan Surgical Cricothyroidotomy yang memerlukan persiapan yang lebih rumit.
Pada Skills Lab ini akan diajarkan keterampilan melakukan tindakan Needle Cricothyroidotomy pada penderita sumbatan jalan nafas bagian atas yang bersifat akut.
77
II. TUJUAN KEGIATAN II. 1. TUJUAN UMUM
Dengan mengikuti kegiatan skills lab pada Blok Emergency Medicine ini mahasiswa diharapkan dapat dan mampu menatalaksana sumbatan jalan nafas bagian atas yang bersifat akut. II. 2. TUJUAN KHUSUS
1) Mahasiswa mampu mempersiapkan alat-alat yang diperlukan. 2) Mahasiswa mampu melakukan tindakan Needle Cricothyroidotomy secara cepat, baik dan benar. 3) Mahasiswa mampu melakukan teknik pemasokan oksigen secara jet insufflation (ventilasi berkala).
III. RUJUKAN
1. ATLS for Doctors (ACS Committee on Trauma) 2. TRAUMA (David V. Feliciano) 3. Buku Ajar Ilmu Bedah (R. Syamsuhidayat & Wim de Jong) IV. SARANA DAN ALAT YANG DIPERLUKAN
1) Alat-alat proteksi diri 2) Manekin 3) Tempat tidur pasien 4) IV Catheter No. 14 (14 G) 5) Kasa steril dan plaster 6) Spuit (semprit) 10 cc 7) Alkohol 70%, larutan Povidone Iodine dan Aquabidest
8) Selang infus yang sudah diberi satu lubang (Infus set) 9) Sumber oksigen dan selangnya
V. TEKNIK PELAKSANAAN NEEDLE CRICOTHYROIDOTOMY
1) Cek kelengkapan alat-alat yang diperlukan. 2) Beri penjelasan singkat pada keluarga penderita. 3) Lakukan proteksi diri (sarung tangan, masker, topi, d ll). 4) Buat lubang berdiameter 4 – 5 mm pada bagian distal dinding selang infus dengan memakai gunting. 5) Hubungkan bagian proksimal selang infus tersebut dengan sumber oksigen berkecepatan 7 – 15 L/menit dan pastikan oksigen mengalir baik. 6) Isi spuit 10 cc dengan aquabidest sebanyak 4 – 5 ml. 7) Pasangkan IV Catheter 14 G pada spuit tersebut. 8) Pasien dalam posisi supine (terlentang). 9) Lakukan desinfeksi leher penderita dengan povidone iodine dan alkohol. 78
10) Tentukan lokasi cricothyroid membrane dengan meraba lekukan di daerah anterior di antara thyroid cartilage (atas) dan cricoid cartilage (bawah).
11) Tahan thyroid cartilage dengan jempol dan jari telunjuk tangan kiri agar tidak bergerak sewaktu prosedur dilakukan. 12) Dengan tangan kanan tusukkan spuit yang telah dipersiapkan pada kulit di garis tengah membrane ke arah kaudal dengan sudut + 45 derajat sambil menarik piston spuit dengan tangan kiri sampai terhisap udara (tampak gelembung dalam spuit). 13) Lepaskan spuit dan tarik stylet IV Catheter ke kranial sambil mendorong kateter dengan lembut ke kaudal.
Spuit bersama stilet ditarik ke kranial sambil mendorong kateter secara lembut ke kaudal 14) Sambungkan pipa oksigen ke pangkal IV Catheter dan fiksasi dengan plaster. 15) Lakukan ventilasi berkala (jet insufflation) dengan cara menutup lubang pada distal selang infus dengan ibu jari selama 1 detik dan membukanya selama 4 detik. Hal ini 79
(buka tutup 1 : 4) dilakukan selama 30 – 45 menit menunggu persiapan untuk tindakan surgical cricothyroidotomy.
VII. LEMBAR PENGAMATAN PENGAMATAN
LANGKAH/TUGAS
Ya
1. Mempersiapkan sarana dan alat. 2. Melakukan proteksi diri. 3. Memberi penjelasan singkat pada keluarga penderita. 4. Membuat lubang pada selang infus. 5. Menghubungkan selang infus dengan sumber oksigen. 6. Mengisi spuit dengan aquabidest. 7. Memasang IV Catheter pada spuit. 8. Melakukan tindakan asepsis & antisepsis pada leher penderita. 9. Menentukan lokasi cricothyroid membrane pada leher. 10. Menahan thyroid cartilage dengan tangan kiri. 11. Menusukkan spuit menembus membrane ke arah kaudal. 12. Melepaskan spuit dan mendorong kateter ke kaudal. 13. Menyambung pipa oksigen dengan pangkal kateter. 14. Melakukan jet insufflation 1 : 4 Note : Ya Tidak
= Mahasiswa Melakukan = Mahasiswa Tidak Melakukan
80
Tidak
SL. EM. VI. 12 KETERAMPILAN KLINIK
HEIMLICH MANEUVER I. PENDAHULUAN
Tindakan Heimlich Maneuver ini dilakukan pada keadaan darurat dimana terjadi Foreign Body Airway Obstruction . F B A O bisa menyebabkan kematian bila tidak
mendapatkan penanganan yang benar, sehingga tindakan ini harus dapat dilakukan oleh setiap mahasiswa kedokteran. Bila terjadi obstruksi jalan nafas total selama 3 menit, maka gambaran EEG ( Electro Encephalo Graphy) menjadi flat (datar). Bila obstruksi selama 5 menit maka akan terjadi kerusakan otak permanent. Sehingga tindakan Heimlich Maneuver ini wajib dikuasai oleh mahasiswa calon dokter. Berbeda dengan kasus tersedak (choking ) dalam keadaan tanpa arrest , maka pada pasien yang choking dengan arrest penanganannya lharus dilakukan tindakan dengan pijat jantung. Khusus kasus anak akan dibicarakan tersendiri.
FBAO
81
Langkah – langkah penatalaksanaan Heimlich maneuver : Langkah pertama : minta korban untuk berdiri bila ia duduk. tempatkan penolong sedikit dibelakang korban.
Langkah kedua
: pastikan korban yang akan kita tolong mengerti apa yang akan kita lakukan sehingga lebih membantu. Letakkan kedua lengan mengelilingi pinggang korban.
Langkah ketiga
: buatlah tekanan yang cukup kuat untuk mengeluarkan benda asing. Buat sekepal tinju tangan dengan satu tangan dan letakkan ibu jari ke arah korban, sedikit diatas umbilikalis.
82
Langkah keempat
: cengkeram kepalan tinju tersebut dengan tangan yang lain.
Langkah kelima
: bersiap untuk menekan dengan kuat bagian abdomen. Tekanan yang anda buat akan membuat menggerakkan udara keluar dari paru – paru korban, membuat semacam gerakan batuk.
Langkah keenam Langkah ketujuh
: tetap memegang korban, korban bisa kehilangan kesadaran dan jatuh bila manuver tidak efektif. : ulangi manuver sampai berhasil.
83
II. TUJUAN KEGIATAN II. 1. TUJUAN UMUM
Setelah mahasiswa mengikuti skill lab ini diharapkan dapat melakukan heimlich manuver dengan benar dan mengetahui tanda – tanda pasien yang memerlukan tindakan tersebut.
II. 2.
TUJUAN KHUSUS Setelah mengetahui skill lab ini, mahasiswa dihawapkan dapat mengetahui : Tanda – tanda F B A O
Tindakan – tindakan yang harus dilakukan pada F B A O termasuk Heimlich maneuver
III. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN
WAKTU
AKTIVITAS BELAJAR MENGAJAR
KETERANGAN
20 menit
Introduksi pada kelas besar (terdiri dari 45 mahasiswa). Narasumber Narasumber memberikan penjelasan cara melakukan Heimlich maneuver
10 menit
Demonstrasi oleh narasumber mempraktekkan Narasumber tindakan heimlich manuver pada bayi, anak dan dewasa Setelah mahasiswa dibagi menjadi 5 kelompok kecil (1 Instruktur kelompok terdiri dari 9 mahasiswa).
10 menit
Instruktuk mempraktekkan tindakan heimlich manuver pada bayi, anak dan dewasa 20 menit
Coaching: mahasiswa melakukan gerakan secara Instruktur mahasiswa bergantian dengan berpasangan dengan dibimbing oleh instruktur
90 menit
Self practice : Instruktur mahasiswa Mahasiswa melakukan sendiri Heimlich manuver secara bergantian sehingga total waktu yang dibutuhkan 90 menit tergantung jumlah mahasiswa
IV. RUJUKAN
European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation ; 2005
84
V. LEMBAR PENGAMATAN HEIMLICH MANEUVER
LANGKAH / TUGAS CARA MELAKUKAN HEIMLICH MANUVER 1. Meminta korban untuk berdiri bila ia duduk. Menempatkan penolong sedikit dibelakang korban. 2. Memastikan korban yang akan kita tolong mengerti apa yang akan kita lakukan sehingga lebih membantu. Meletakkan kedua lengan mengelilingi pinggang korban. 3 .Membuat tekanan yang cukup kuat untuk mengeluarkan benda asing dengan cara membuat sekepal tinju tangan dengan satu tangan dan meletakkan ibu jari ke arah korban, sedikit diatas umbilikalis. 4. Mencengkeram kepalan tinju tersebut dengan tangan yang lain
PENGAMATAN YA TIDAK
5. Bersiap untuk menekan dengan kuat bagian abdomen. Tekanan yang anda buat akan membuat menggerakkan udara keluar dari paru – paru korban, membuat semacam gerakan batuk. 6. Tetap memegang korban, korban bisa kehilangan kesadaran dan jatuh bila manuver tidak efektif. 7. Mengulangi manuver sampai berhasil
Note :
Ya Tidak
= Mahasiswa melakukan = Mahasiswa tidak melakukan
KETERAMPILAN KLINIK B. FOREIGN BODY AIRWAY OBSTRUCTION I.
PENDAHULUAN Sumbatan benda asing pada jalan nafas dapat menimbulkan gejala ringan sampai berat. Bila gejala ringan anak dapat batuk dan dapat mengeluarkan suara, sedang pada yang berat biasanya sebaliknya. Untuk itu perlu dilakukan suatu tindakan yang cepat dan tepat untuk mengatasi keadaan ini. Tindakan berupa back blows dan Heimlich maneuver.
Paediatric FBAO Treatment
Assess severity
Ineffective cough
Effective cough
Unconscious
Conscious
Encourage cough
Open airway 5 breaths Start CPR
5 back blows 5 abdominal chest (chest for infant) (abdominal for child >1)
Continue to check for deterioration to ineffective cough or until obstruction relieved
Gambar 1. Paediatric FBAO treatment algorithm 85
Langkah-langkah penatalaksanaan back blows : -
Baringkan bayi dengan wajah menghadap ke bawah dan jari-jari tangan kanan anda menahannya di bahu dan leher bayi, dengan lengan bawah kiri sebagai landasan
-
Lalu berilah lima kali tepukan di punggungnya dengan tangan yang satunya
-
Jika ini gagal, balikkan badannya hingga wajahnya menghadap anda, lalu dengan dua jari anda, tekan sebanyak lima kali di tulang dada bagian bawah, kurang lebih satu jari dari garis yang dibentuk oleh kedua putting susu bayi
-
Periksa mulut dan ambil semua benda yang dapat anda lihat
-
Ulangi sesering mungkin jika diperlukan
Untuk anak usia > 1 tahun : abdominal thrust (Heimlich Maneuver) : -
Berdiri di belakang anak, carilah bagian bawah iganya
-
Letakkan telapak tangan anda di perut anak di atas pusarnya dan buat kepalan. Bagian jempol berada pada perut anak
-
Letakkan telapak tangan sisi lain di atas kepalan
-
Tekan perut ke arah atas sampai 5 kali dan benda terpental keluar.
-
Periksa mulut dan ambil semua benda yang dapat anda lihat
86
II. TUJUAN KEGIATAN II.1. TUJUAN UMUM Setelah mahasiswa mengikuti skills lab ini diharapkan dapat melakukan back blows dan Heimlich Maneuver dengan benar dan mengetahui tanda-tanda kegawatan akibat sumbatan pada jalan nafas. II.2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengetahui skill lab ini, mahasiswa diharapkan dapat mengetahui : -
Tanda-tanada kegawatan akibat FBAO
-
Tindakan yang harus dilakukan segera pada FBAO
III. RUJUKAN American Heart Association (AHA) guidelines for CPR and ECC of Pediatric & neonatal patients : Pediatric basic life suppor t ; 2005
87
