SKENARIO : Seorang pasien Ny. SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau bila melihat sinar, melihat dobelterutama bila mata melirik dan atau nyeri bila mata digerakkan, berdebar sejak 4 bulan lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tidak tahan tahan cuaca cuaca panas panas dan lebih suka suka cuaca cuaca dingin dingin.. Dalam Dalam 3 bulan bulan terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak kg padahal na!su makannya baik. Keluhan Keluhan lain adalah mudah mudah letih saat akti"itas ringan dan tim timbul bul ben benjola jolan n tid tidak nyer nyerii di lehe leherr depan epan sejak ejak # tahu tahun. n. $ada ada pemeriks pemeriksaan aan didapatk didapatkan an mata menonjol, menonjol, pembengk pembengkakan akan kelopak kelopak mata, mata, pembatas pembatasan an gerakan gerakan mata. mata. $enderi $enderita ta mempunya mempunyaii kebiasa kebiasaan an merok merokok ok sehari #% batang.
1. TUJUAN BELAJAR a. &u &u menjelaska menjelaskan n pathogenesis pathogenesis dan dan pato'siolog pato'siologii penyakit hipertiroid b. &u &u menjelaskan menjelaskan peran peran autoimun autoimun pada penyakit penyakit hipertiroid, hipertiroid, khususnya pada penyakit(ra"es c. &u &u menjelask menjelaskan an gejala)geja gejala)gejala la klinis klinis hipertir hipertiroid oid d. &u menyusun hipotesa *diagnosis kerja + dan diagnosa banding berdasarkan rangkuman rangkuman data)data klinis hipertiroid e. &engetahu &engetahuii indikasi indikasi dan mampu membu membuat at usulan pemeriks pemeriksaan aan penunjang untuk menegakkan diagnosa penyakit hipertiroid !. &engetahu &engetahuii bahaya komp komplika likasi si hipertir hipertiroid oid terhadap terhadap sistem sistem org organ an lain g. &u &u mengenal mengenal tanda tanda dan gejala krisi krisis s tiroid tiroid h. &u &u melakukan melakukan penatalaks penatalaksanaan anaan dasar dasar pasien hipertiroi hipertiroid d penyakit (ra"es i. &engetahu &engetahuii progno prognosa sa penyaki penyakitt hipertir hipertiroid oid khusus khususnya nya penyak penyakit it (ra"es j. &u melakukan melakukan konsultasi konsultasi dan mengetahui mengetahui indikasi rujukan rujukan ke dokter spesialis 2. POKOK BAHASAN a. ipertir ipertiroidis oidisme me dan patologiny patologinya a b. -anda dan dan gejala gejala $enyaki $enyakitt (ra"es (ra"es c. Diagno Diagnosis sis $ $eny enyaki akitt (ra"e (ra"es s d. $enatal $enatalaksan aksanaan aan $enyaki $enyakitt (ra"es (ra"es e. ndeks ndeks klinis /ayne /ayne dan Ne0 Ne0 1astle 1astle untuk hipertir hipertiroid oid
3. KATA KUNCI a. ipertiroid b. $enyakit autoimun c. $enyakit (ra"es 4. PROBLEM a. Dapatkah anda mengidenti'kasi problem apa saja yang sedang dialami Ny SS b. uatlah hipotesa dari masing)masing problem c. dakah keterkaitan problem satu dengan lainnya d. $atogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan5problem e. n!ormasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan diagnose !. Dapatkah anda membuat rencana pemeriksaan penunjang *laboratorium dan radiologis+ untuk menegakkan diagnose kasus di atas g. pa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan hipertiroid h. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid i. agaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid j. agaimana melakukan edukasi penyakit (ra"es pada penderita dan keluarganya. DATA PASIEN : Nama Ny. 7SS8 9sia 26 th lamat :l. Soka 23 (edangan Sidoarjo $ekerjaan Karya0an s0asta ANAMNESA K9 edebar)debar ;$S o Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir keluhan mata merah, o o nrocoh, o silau bila melihat sinar, o melihat dobelterutama bila mata melirik o dan atau nyeri bila mata digerakkan o Keluhan berdebar dirasakan saat akti"itas maupun istirahat, tapi tidak disertai nyeri dada atau sesak o -idak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin Dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari kg menjadi % kg, o padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkat o &udah letih 0alaupun melakukan akti"itas ringan terasa sejak # bulan terakhir selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan o -angan penurunan ;$D
Sejak # tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan bertambah besar. o Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksakan ke dokter ;i0ayat $engobatan o Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya diberi "itamin ;i0ayat $enyakit keluarga o -idak ada yang menderita sakit seperti ini ;i0ayat Sosial o &erokok, sehari #% batang &enikah # tahun belum memiliki keturunan o o
PEMERIKSAAN FISIK K9 aik Kesadaran Kompos mentis, - #6% cm, % kg 5mnt, Suhu 3?.2%1, ;; 26 >5mnt Kepala Kedua mata e>o!talmus
) ) ) ) )
@ccular motility ada hambatan $alpebra lid lag retraksi A5A Konjungti"a hiperemi A5A, Kornea erosi kornea A5A Bain)lain dalam batas normal A5A
Beher enjolan di!us di leher depan, bergerak naik turun saat menelan, didapatkan bunyi Cbruit -horak :antung tak membesar, takikardia , suara jantung normal tanpa ada bising $aru Dalam batas normal bdomen -idak ada kelainan Ektermitas iperreFeksia *A+, telapak tangan hangat dan lembab, jari) jari tremor halus *A+ HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM : Darah b #2.3 g5dlG lekosit ?=%%5 mm3 Kimia Darah
) ) ) ) )
(ula darah puasa #3% mg5dl, -otal 1holesterol #2 mg5dl G -riglyceride #2%mg5dl, -es !ungsi hati dan ginjal dalam batas normal -otal -4 2? g 5dl * Normal 4.)#2. g5dl+, -otal -3 4, g5dl *Normal #.3 H 2.I g5dl + -S J%,%%3 95B *Normal %.3 H .% 95B+
RADIOLOGIS
) )
9S( Kelenjar -iroid struma solid dengan hiper"askularisasi -hyroid Scanning pembesaran kelenjartiroid dengan hiperakti"itas homogen
DIAGNOSA ) @DS. (ra"es ophthalmopathy
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Grave’s ophthalmopathy adalah suatu penyakit radang autoimune yang mengenai orbita dan jaringan sekitarnya, dengan gejala khas eyelid retraction, edema, merah, konjungtivitis dan proptosis. Grave’s
ophthalmopathy dapat terjadi sebelum bersamaan maupun setelah penyakit tiroid. Biasanya onsetnya lambat setelah beberapa bulan. Penyakit ini merupakan efek sistemik yang tanda-tandanya dapat ditemui di mata, kelenjar tiroid dan kulit. Yang disebabkan autoantibodi yang terikat dengan jaringan pada organ tersebut sehingga terjadi hipertiroid. utoantibodi menyerang fibroblas otot-otot mata fibroblas juga dapat berkembang biak pada !fat cells’. "at cells dan otot berkembang dan terjadi inflamasi. Pembuluh darah tertekan sehingga terjadi edema. Insiden
Penyakit ini biasanya didapatkan pada usia #$%&$ tahun dengan perbandingan 'anita empat kali lebih tinggi daripada pria. (anita )*+ )$$.$$$ sedangkan laki-laki #+)$$.$$$. ekitar #-& disertai nyeri, ulkus kornea dan kompresi saraf optik. erokok berhubungan dengan beberapa penyakit autoimune dan meningkatkan insiden penyakit . GEJALA KLINIS
Pada kasus ringan didapatkan retraksi palpebra. /etraksi palpebra adalah gejala yang sering ditemui pada grave’s ophthalmopathy. Gejala ini didapatkan pada 01 penderita !Grave’s 2phtalmopathy. edangkan status hormonalnya dapat hipertiroid 3$, eutiroid )$ danhipotiroid )$. Pada stadium a'al mata kelihatan menonjol tetapi pada pemeriksaan eksotalmometer masih dalam keadaan normal. Pada stadium ini diikuti dengan infiltrasi sel-sel radang sehingga didapatkan juga gejala merah, ngeres, nrocoh dan terasa panas. pabila eksoftalmus terus berlangsung kelopak mata atas sulit menutup dengan sempurna sehingga mata menjadi kering. 4ama-kelamaan terjadi ulkus kornea dan radang pada bola mata. Pergerakan bola mata terhambat, obyek yang dilihat menjadi dobel. danya ulkus kornea menyebabkan penglihatan menurun sampai buta. DIAGNOSIS
5iagnosis Grave’s 2phthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar-debar, gelisah dan tidak tahan panas. 6eluhan khusus pada mata yang sering muncul seperti ada pasir pada mata, air mata berlebihan, mata yang tampak membelalak. Pernah dilaporkan penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan.
Pemeriksaan klinis
7anda pada pemeriksaan klinis diklasifikasikan menurut (ener yang telah diterima oleh 87he merican 7hyroid ssociation9 disingkat :2P;<9 6las $
+ 7idak terdapat tanda maupun gejala
6las )
+ =anya terdapat tanda retraksi kelopak mata atas, mata membelalak dan lid lag
6las >
+ engenai jaringan lunak
6las #
+ ;ksoftalmus
6las 1
+ engenai otot luar bola mata
6las &
+ engenai kornea
6las *
+ =ilangnya penglihatan karena terkenanya saraf optik.
6lasifikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan !Grave’s 2phthalmopathy’.
Pemeriksaan Penunjang
).
?ltrasonografi + Gambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita dengan akustik yang normal. Penebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot luar bola mata. >. <7 scan + 7erlihat empat kardinal dari kelainan pada orbita yaitu eksoftalmus, penebalan otot luar bola mata, penebalan saraf optik dan prolaps septum orbitalis ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot. Diagnosa Banding
). 7umor orbita >. elulitis orbita #. "istula sinus kavernosus Penatalaksanaan
Pemberian obat-obat antitiroid atau terapi ablative seperti tiroidektomi, radiiodine atau keduanya. 7erapi spesifik tergantung derajat keparahan penyakit.
6asus-kasus sedang bisa sembuh dengan sendiri tidak memerlukan terapi khusus, terapi ditujukan untuk mengurangi gejala yang muncul untuk keluhan mata kering dapat diberikan air mata buatan, lubrikans, salep mata, prisma bila didapatkan diplopia dan dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. 6asus yang berat memerlukan tindakan emergensi yaitu terapi dengan steriod khususnya glukokortikoid, kadang-kadang juga memerlukan terapi siklosporin. "ollo' up setiap # @ * bualn tergantung derajat keparahan. 7ujuan terapi pada perubahan mata adalah paliatif karena kelainan pada mata self limiting disease, kadang-kadang suatu saat penyakit dapat regresi. 7erapi diberikan lokal maupun sistemik, tergantung berat ringannya penyakitA kelainan pada mata.
•
•
•
•
tadium a'al kelainan retraksi kelopak mata, diberikan+ o rtifisisal tears, lubrikans empat kali sehari o 6elopak diplester pada 'aktu tidur /etraksi kelopak mata disertai merah, lakrimasi, ngeres, fotofobi, diberikan+ 6ompres dingin 'aktu pagi hari o 7idur dengan bantal tinggi o o ir mata buatan o 6aca mata hitam o 5iuretik Bila proses bertambah berat sehingga mata sulit menutup sempurna, pergerakan bola mata terhambat dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan penurunan visus, diberikan+ Prednisosn 1$-3$ gmgAhari o ethylprednisolone asetat )*->1 mg diberikan retrobulber o Pada kasus yang hebat dilakukan tindakan+ dekompresi
•
Penatalaksanaan sistemik bekerjasama dengan seja'at penyakit dalam.
PROGNOSA • -ergantung derajat penyakit ?sia diatas &$ tahun o o
2nset kurang dari # bulan
o
erokok
o
5iabetes
o
evere or uncontrolled hyperthyroidism
o
Presence of pretibial myedema
o
hyperlipidemia
o
Peripheral vascular disease
•
EDUKASI KEPADA PASIEN PENYAKIT Didiskusikan oleh mahasis0a
•
KESIMPULAN a. Keadaan hipertiroid dapat menimbulkan gejala keluhan yang khas. b. ipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yang terbanyak adalah penyakit (ra"es. c. $enyakit (ra"es dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa yang khas, pemeriksaan 'sik kelenjar tiroid adanya tanda) tanda hipertiroid serta pemeriksaan penunjang tertentu baik laboratorium maupun radiologis. d. ila tidak diobati, penyakit (ra"es dapat menimbulkan komplikasi berbagai organ tubuh, beberapa diantaranya berakibat !atal bahkan kematian, seperti keadaan krisis tiroid. e. Keadaan krisis tiroid memerlukan penatalaksaan khusus emergensi dan spesialistik. !. $eran edukasi sangat penting bagi penderita penyakit (ra"es.
DAN
KELUARGANYA
TENTANG
Datar Pustaka
). Boulos P/, =ardy C D>$$1E. F7hyroid-associated orbitopathy+ a clinicopathologic and therapeutic revie'F. Current opinion in ophthalmology !" D&E+ #30@1$$. doi+)$.)$0A$).icu.$$$$)#000>.)&1*#.)b. PC5 )&*>&300. >. Pedoman 5iagnosis dan 7erapi BagA " Clmu Penyakit ata, ;disi CCC /umah akit ?mum 5oter oetomo urabaya
#. 4uigi Bartalena, .5., and aria 4aura 7anda, .5 Graves’ 2phthalmopathyTh e ne' england journal o f medicine. $$0 assachusetts edical ociety. ll rights reserved. 5o'nloaded from '''.nejm.org at 6C;/ P;/:;:7; on arch *, >$$0 1. Iaughan 5, sbury 7+ General 2phthalmology, )>th ed, aruJen 4tdK 4ange edical Publication )030, pp>&#->&*
