KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH
NOMOR:
/ RSHM/ SK-DIR/ /2018 TENTANG
KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN OBAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA
Menimbang:
1. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus diberikan dengan berpedoman pada peningkatan mutu pelayanan farmasi dan mengutamanakan keselamatan pasien. 2. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien harus diberikan secara benar, tepat dan sesuai pasien sehingga bisa mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan obat (medication error). 3. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat mencederai pasien atau membahayakan bagi pasien.
Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691 tahun 2011 tentang Keselamata Pasien Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien 5. Surat Keputusan Komisaris PT. Husada Masamba Affair No. 001/ SK/ PTHMA/ III/ 2014 tentang Pengangkatan Direktur RS Hikmah Masamba
MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama
:
Keputusan Direktur RS Hikmah Masamba NOMOR:
/ RSHM/
SK-DIR/ /2018 tentang Kebijakan Kesalahan Obat (Medication Error) dan Pelaporan Kesalahan Obat
Kedua
:
Kesalahan Obat (Medication Error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat mencederai pasien atau membahayakan bagi pasien
Ketiga
:
Setiap kesalahan obat harus dibuat pelaporannya dan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keempat :
Jenis jenis/tipe kesalahan obat yang harus dilaporkan ke komite keselamatan pasien rumah sakit terlampir
Kelima
:
Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali
Keenam
:
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mest inya
Ditetapkan di :Masamba Pada tanggal : Direktur RS Hikmah Masamba
dr. A.Muhammad Nasrum NIK: 14.04.001
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TANGGAL : 1. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan pasien. 2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut, kepada kepala unit.penanggung jawab ruang. Kepala unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada komite keselamatan Rumah Sakit 3. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format insiden keselamatan pasien yang sudah ditetapkan. 4. Form pelaporan, grading resiko (risk grading), tindakan tindak lanjut dan pencegahan mengikuti format pelaporan yang telah ditentukan oleh Komite Keselamatan Pasien.
Jenis jenis/tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan sebagai berikut:
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan, peresepan, pemberian dan pemantauan tetapi diketahui sebelum obat diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien. b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi,
dispensing,
permintaan,
peresepan,
persiapan,
pemberian,
dan
pemantauan tetapi pasien tidak mengalami cidera. c. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang berdampak cidera ringan sampai sedang dan bersifat reversibel, yang tidak termasuk dalam kategori sentinel events, berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan dan pasien mengalami cidera. d. Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius atau permanen yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita pasien berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian dan pemantauan sehingga pasien mengalami cidera irreversible dan kematian.
Tipe kesalahan obat (medication error) adalah sebagai berikut:
a. Prescribing error (kesalahan peresepan) Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang telah diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan faktor lainnya) dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau instruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas dan lain lain yang menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien. b. Unauthorized error Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter c. Wrong patient Memberikan obat kepada pasien yang salah d. Improrer dose error Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang diinstruksikan oleh dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
e. Wrong dosage-form error Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan yang diinstruksikan oleh dokter, misal : Parasetamol tablet diberikan Parasetamol sirup. f. Deteriorated drug error Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami penurunan integritas fisik atau kimia.
