Formulir Pelaporan Medication Error

Formulir Laporan Medication Error Nama

Area

DM/RSM

Nama Obat

Nomor Lot

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Penderita

Umur

Pekerjaan

Tanda tangan Tanggal Nama Pelapor enis !elamin

Tanggal Timbul

!esalahan Pengobatan/Medi"ation #rror

Apakah $erdampak kepada Pasien

%a

Tidak

Ringkasan !ejadian Dan Pengobatan

Obat PT#& %ang Digunakan

&ndikasi

Rute

Dosis Tanggal Tanggal perhari mulai $erhenti

!omentar

Tanggal pengiriman '

Tanggal diterima (O' Diterima oleh

'

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.



Formulir Laporan Efek Samping Obat

Nama

Area

DM/RSM

Tanda tangan

Kode Obat

Nama Obat

Nomor Lot

Tanggal

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Pelapor

Nama Penderita

Umur

Pekeraan

!enis Kelamin

"ndi "ndik kasi asi Med Medis is Pengg enggu unaan naan Oba Obat PT# PT#"" Ri%a&at Alergi Reaksi Samping

Kond ondisi isi Lai Lain n $er $erh hubu ubungan ngan Deng Dengan an Pengo engoba battan

Kehamilan Tanggal Timbul

Ri%a&at Lain 'ang $erhubungan

"ntensitas Keparahan

$erhubungan Dengan Obat

Seri Serius us(T (Tid idak ak seri serius us

Pas)( as)(Mu Mung ngki kin( n(Ti Tida dak k Tahu( ahu(Ti Tida dak k









Ringkasan Keadian Dan Pengobatan Pengobatan

*asil

Sembuh

Tidak Sembuh

Disabili)/+a,at

Obat PT#" 'ang Digunakan

"ndikasi

Obat Lain 'ang Digunakan

indikasi

Kema)an Rute

Tidak Tahu Dosis

Tanggal



Tanggal pengiriman .

Tanggal diterima *O. Diterima oleh

.



◦

A,,idental drug intake b& ,hild

◦

◦

A,,idental eposure

◦

◦

A,,idental o0erdose

◦

◦

Do,umented h&persensi)0it& to administered drug

◦

◦

Drug administered at inappropriate inappropriate site

◦

◦

Drug administra)on error

◦

◦

Drug dispensing error

◦

◦

Drug dose omission

◦

◦

Drug eposure 0ia breast milk

◦

◦

Drug label ,on-usion

◦

◦

Drug name ,on-usion

◦

◦

Drug pres,ribing error

◦

◦

#pired drug administered administered

◦

◦

"nappropriate s,hedule o- drug administra)on

◦

◦

"n,orre,t dose administered administered

◦

◦

"n,orre,t drug administra)on administra)on dura)on

◦

◦

"n,orre,t drug administra)on administra)on rate

◦

◦

"n,orre,t drug dosage -orm administered

◦

◦

"n,orre,t route o- drug administra)on

◦

◦



"n,orre,t storage o- drug "nten)onal o0erdose "nter,epted drug administra)on administra)on error "nter,epted drug dispensing error "nter,epted medi,a)on error Labelled drug(disease intera,)on medi,a)on error Labelled drug(drug intera,)on medi,a)on error Labelled drug(-ood intera,)on medi,a)on error Mul)ple drug o0erdose Mul)ple drug o0erdose a,,idental Mul)ple drug o0erdose inten)onal O0erdose Poor 1ualit& drug administered administered Radia)on eposure Radia)on o0erdose Radia)on underdose Underdose 2a,,ina)on error 3rong drug administered administered 3rong te,hni1ue in drug usage pro,ess

Formulir Pelaporan Medication Error

Recommend Documents