Formulir Pelaporan Medication Error

Formulir Laporan Medication Error 

Nama

Area

DM/RSM

Nama Obat

Nomor Lot

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Pelapor

Nama Penderita

Umur

Pekerjaan

enis !elamin

Tanggal

 Tanggal  Tanggal Timbul Apakah $erdampak kepada Pasien

Tanda tangan

!esalahan !esalahan Pengobatan/Medi"at Pengobatan/Medi"ation ion #rror %a

Tidak

Ringkasan !ejadian Dan Pengobatan

Obat PT#& %ang Digunakan

&ndikasi

Dosis  Tanggal  Tanggal perhari mulai

Rute

!omentar

 Tanggal  Tanggal pengiriman '

Tanggal diterima (O' (O' Diterima oleh

'

 Tanggal  Tanggal $erhenti

Formulir Laporan Efek Samping Obat

Nama

Area

DM/RSM

!ode Obat

Nama Obat

Nomor Lot

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Penderita

Umur

Pekerjaan

&ndikasi Medis Penggunaan Obat PT#& Ri)a*at Alergi Reaksi Samping

Tanda Tan Nama enis !  

!ondisi Lain $erhubungan De

!ehamilan Tanggal Timbul

Ri)a*at Lain %a

&ntensitas !eparahan

$erhubu

Serius+Tidak serius

Pasti+Mun

Serius+Tidak serius

Pasti+Mun

Serius+Tidak serius

Pasti+Mun

Serius+Tidak serius

Pasti+Mun

Serius+Tidak serius

Pasti+Mun

Ringkasan !ejadian Dan Pengobatan

(asil

Sembuh

Tidak Sembuh

Disabiliti/,a"at

Obat PT#& %ang Digunakan

&ndikasi

Obat Lain %ang Digunakan

indikasi

!ematian Rute

Pengobatan Lain %ang Digunakan Radiasi

Trans-usi Darah

Anestesi

 Tanggal pengiriman '

Tanggal diterima (O' Diterima oleh

'

  angan gal   elapor   elamin ngan Pengobatan g $erhubungan ngan Dengan Obat kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak

 Tidak Tahu Dosis

Tanggal

Lainn*a

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

A""idental drug intake b* "hild A""idental e.posure A""idental oerdose Do"umented h*persensitiit* to administered drug Drug administered at inappropriate site Drug administration error Drug dispensing error Drug dose omission Drug e.posure ia breast milk Drug label "on-usion Drug name "on-usion Drug pres"ribing error #.pired drug administered &nappropriate s"hedule o- drug administration &n"orre"t dose administered &n"orre"t drug administration duration &n"orre"t drug administration rate &n"orre"t drug dosage -orm administered &n"orre"t route o- drug administration

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

&n"orre"t storage o- drug &ntentional oerdose &nter"epted drug administration error &nter"epted drug dispensing error &nter"epted medi"ation error Labelled drug+disease intera"tion medi"ation error Labelled drug+drug intera"tion medi"ation error Labelled drug+-ood intera"tion medi"ation error Multiple drug oerdose Multiple drug oerdose a""idental Multiple drug oerdose intentional Oerdose Poor 0ualit* drug administered Radiation e.posure Radiation oerdose Radiation underdose Underdose 1a""ination error 2rong drug administered 2rong te"hni0ue in drug usage pro"ess