Formulir Monitoring Medication Error

FORMULIR MONITORING MEDICATION  MEDICATION ERROR ERROR (ME) Tanggal Temuan Jam Temuan Unit Temuan

: : :

 Nama & TTD Petugas

:

RS PETUKANGAN JENIS INSIDEN

NO

TAHAPAN KEGIATAN

MONITORING MEDICATION ERROR  

KONDISI KEJADIAN POTENSIAL NYARIS CIDERA (KPC) CIDERA (KNC) A

I Pres Prescr crib ibin ing g Erro Error  r 

Resep tia! terbaca engan "elas #Tulisan Resep tia! terbaca$ Sala%  tia! "elas Ientitas Do!ter Penulis Rtesep #Nama D o!ter' SIPPara( Do!ter$ Sala%  tia! "elas Ienti(i!asi Pasein #Nama Pasien' Nomor R)' Tanggal Tanggal la%ir #usia$$  Nama obat tia! "elas "elas atau berupa sing!atan sing!atan Tia! aa !onsentrasi  Dosis seiaan Tia! leng!ap  Tia! aa osis pemberian obat Rtia! Aa  sala% urasi pemberian obat Penulisan satuan osis sala%  atau tia! menulis!an satuan osis Tia! aa bentu! seiaan Tia! aa rute pemberian Tiaa! aa tanggal permintaan #Resep$ *ain :

II Transc Transcrib ribing ing Error  Error 

Sala%  tia! "elas Ientitas Pasien #Nama PasienNomor R)Usia Pasien$ Tia! *eng!ap  Tia! Aa Nomor Re!am )ei!  Tia! *eng!ap  Tia! Aa Nama +bat Tia! *eng!ap  Tia! Aa KonsentrasiDosis Seiaan Tia! *eng!ap  Tia! Aa Dosis Pemberian +bat Tia! *eng!ap  Tia! Aa Durasi Pemberian +bat Tia! *eng!ap  Tia! Aa Rute Pemberian +bat Tia! *eng!ap  Tia! Aa ,entu! Seiaan +bat Tia! *eng!ap  Tia! Aa ,erat ,aan Tia! *eng!ap  Tia! Aa Tinggi ,aan

B

KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC) C

D

KEJADI DIHARAP E

Tia! *eng!ap  Tia! Aa Tanggal Permintaan +bat *ain :

III Dispensing Error 

Sala% pengambilan obat #"enis!onsentrasi berbea$ Sala% pasien #termasu! mengantar !eruanga -ang sala%$ Sala% meng%itung osis Sala% "enis pelarut Sala% "umla% pelarut +bat tia! !ompatibel Pemberian eti!et -ang sala% atau ti a! leng!ap Pemberian obat i luar instru!si Tempat pen-impanan tia! tepat +bat aa -ang !urang #omission$ +bat !aaluarsa  sua% rusa!  *ain :

I. Aministering Error 

Sala% pasien #termasu! mengantar !eruanga -ang sala%$ Sala% +bat Dosis tia! tepat/ 0onto% : o1er osis' unerosis' upli!asi Sla% rute pemberian +bat sua% rusa!  !aaluarsa' termasu! obat -ang isimpan secara t ia! tepat +bat tia! iberi!an !arena lalai #omission$ *ain :

No

JENIS INSIDEN

KATEGORI

KETERANGAN

I

KPC

A

Keadaan atau ond!"! #an$ %oten"!a& 'en#eaan te*ad!n#a + !dea

II III

KNC KTC

B

Ke"a&a,an te*ad!- teta%! oat e&u' 'en+a%a! %a"!en

C

Ke"a&a,an te*ad!- oat "uda, 'en+a%a! %a"!en teta%! t!da 'en!'u&an e"!o

D

Ke"a&a,an te*ad! dan on"euen"!n#a d!%e&uan 'on!to!n$ te,ada% %a"!en- teta%!

I.

KTD

E

Ke"a&a,an te*ad! dan %a"!en 'e'e&uan tea%! atau !nte/e"!a& "eta 'en!'u&an 

F

Ke"a&a,an te*ad! 1 %a"!en 'e'e&uan %ea2atan atau %e%an*an$an %ea2atan d! 

G

Ke"a&a,an te*ad! dan 'en#eaan e"!o (,a') %e'anen

H

Ke"a&a,an te*ad! 'en#eaan e"!o (,a') %e'anen dan n#a!" 'en!'u&an e

I

Ke"a&a,an te*ad! dan 'en#eaan e'at!an %a"!en

.

SENTINEL

Tanggal *aporan Jam *aporan  Nama Pasein  Nomor R)

: : : :

 Nama DPJP

:

N TIDAK AN (KTD) F

SENTINEL

G

H

I

!da 'en!'u&an e"!o e"!o (,a') %ada %a"!en #an$ e"!0at "e'entaa u'a, "a!t d!"eta! +a+at #an$ e"!0at "e'entaa

at!an ('!"a&n#a 3 ana0!&at!0- ,ent! *antun$)