Sistemas de Salud. Diagnostico y Planificacion_borg

SISTEMAS DE SALUD Diagnóstico y planificación

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ISABEL DE VAL-PARDO JOSÉ MARÍA CORELLA

SISTEMAS DE SALUD

Diagnóstico y planificación

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© Isabel de Val y José María Corella, 2001 Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España Internet: http://www.diazdesantos.es E-mail: [email protected] ISBN: 978-84-7978-475-1 Depósito legal: M. 8.377-2001 Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: Ángel Gallardo Impresión: CLM Encuadernación: Rústica-Hilo, S. L.

Por una sociedad más justa Para Ana Francés, compañera incondicional que nos anima al ejercicio de un oficio humilde que no esclavice nuestra alma. Gracias.

Sobre los autores

Isabel De Val-Pardo, accede a los cuerpos docentes de la Universidad Española y ha ocupado distintos cargos de responsabilidad en la misma tras su paso por el Departamento de Selección de Inversiones de un Banco Industrial. Doctor en Ciencias Económicas y Empresariales, Profesor Adjunto de Economía de la Empresa en la Universidad Literaria de Valencia, Honorary Senior Research Fellow de la Open University de Inglaterra y Catedrático de Organización de Empresas en la Universidad de las Islas Baleares, es desde 1990 Catedrático de Organización de Empresas de la Universidad Pública de Navarra. Miembro de distintas asociaciones profesionales nacionales e internacionales, autora de trabajos académicos y científicos publicados en distintas revistas técnicas, y evaluadora y directora de trabajos teóricos y prácticos en el ámbito público y privado, imparte formación en cursos de especialización y postgrado a profesionales responsables de la gestión del Sector Público y Privado. Es autora de las monografías «Organizar. Acción y efecto» ESIC Editorial, Madrid 1997; «Administración de entidades públicas» Instituto de Estudios Económicos, Madrid 1999; «Arquitectura organizativa» AECA, Madrid 1999 y «Poder en las organizaciones» AECA, Madrid 2002. José María Corella, tras pasar por diferentes puestos de dirección en el Sector Privado (Norton Company y Ticknor S.A.) accede al Sector Público como Técnico Superior de Gestión del INSALUD con destino al Hospital Virgen del Camino de Pamplona, Servicio Regional de Salud de Navarra, Director Administrativo del Hospital Reina Sofía de Tudela, Director de Gestión del Centro Traumatológico y RehabilitaIX

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SISTEMAS DE SALUD: DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

dor de la Clínica Ubarmin de Elcano (Navarra), y desde 1992 es técnico asesor del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud del Gobierno de Navarra. Comparte el trabajo profesional con el docente participando en programas de formación y especialización de postgrado: Master en Dirección de Salud y Experto Universitario en Gestión Sanitaria de la Universidad Pública de Navarra; Master en Dirección de Salud de la Universidad de La Laguna (Tenerife); cursos del Servicio de Docencia del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y de Diplomatura en Salud Pública de la Escuela Nacional de Sanidad; profesor invitado en los Cursos de Doctorado del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Pública de Navarra. Es autor de los libros «La gestión de servicios de salud», Díaz de Santos, Madrid, 1996; «Introducción a la gestión de marketing en los servicios de salud», Servicio de Publicaciones del Gobierno de Navarra, 1998 y «Cómo preparar estudios de inversión en el sector sanitario» Servicio de Publicaciones del Gobierno de Navarra, 2001.

Contenido

Introducción ................................................................................

XIII

1. SALUD, SANIDAD Y POLÍTICA SANITARIA ..............

1

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Salud y Sanidad................................................................ Política sanitaria............................................................... Modelos del proceso político ......................................... Información .................................................................... Evaluación........................................................................ Referencias bibliográficas ...............................................

1 3 5 9 12 18

2. SISTEMA Y MODELO SANITARIOS: PERSPECTIVAS ..

21

1. 2. 3. 4. 5.

Concepción tradicional .................................................. Cadena de valor .............................................................. Valor neto ........................................................................ Aportaciones en la gestión .............................................. Referencias bibliográficas................................................

21 40 43 48 55

3. DIAGNÓSTICO DE UN SISTEMA DE SALUD...............

57

1. 2. 3. 4. 5.

Necesidades y recursos ................................................... Principios y limitaciones ................................................. Modelo de diagnóstico ................................................... Utilidad del diagnóstico ................................................. Referencias bibliográficas ...............................................

57 66 69 72 74

4. PROCESO DE PLANIFICACIÓN.....................................

75

1. Propósito y limitaciones ................................................. 2. Objetivos y toma de decisiones ...................................... 3. Proceso de planificación .................................................

75 79 82

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XII

CONTENIDO

4. Modelo ............................................................................ 5. Referencias bibliográficas ...............................................

87 91

5. ALCANCE DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN ...... 1. Político ............................................................................. 2. Económico ....................................................................... 3. Demográfico y Social ....................................................... 4. Epidemiológico................................................................. 5. Referencias bibliográficas ................................................

93 93 96 106 111 115

6. VALORACIÓN DE NECESIDADES Y DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS..........................................................

117

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Consideraciones previas .................................................. Coste económico de la enfermedad ............................... Decisiones sobre exámenes preventivos ........................ Análisis de la utilización de los servicios ......................... Servicios a iniciativa del proveedor ................................. Referencias bibliográficas ................................................

117 119 120 123 129 131

7. IMPLICADOS EN EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN ...............................................................................

133

1. 2. 3. 4. 5.

La sociedad ..................................................................... Los medios y recursos ...................................................... Los empleados ................................................................. La organización ................................................................ Referencias bibliográficas ...............................................

133 137 142 145 150

Bibliografía...................................................................................

151

Índice de figuras y tablas.............................................................

155

Índice de autores ........................................................................

157

Índice temático ...........................................................................

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Introducción

El vocablo administrar proviene del término latino ad ministrare en el que se congrega un cúmulo de nociones, todas ellas expresadas en infinitivo: gobernar, ejercer autoridad, dirigir, ordenar, disponer, suministrar, dosificar, etc. Cuando de sistemas empresariales se trata, la que mejor cuadra de estas es la primera (gobernar) porque gracias a ella es posible formar en el entendimiento la idea que permite orientarlos hacia sus fines, a través de un proceso eficiente de las actividades mediante el uso de personas cualificadas. Esas actividades, necesarias para gobernar una colectividad, son las de planificar, organizar, dirigir y controlar. En este libro, y aplicándola concretamente a los sistemas y servicios sanitarios, se atiende únicamente a la primera de ellas en la convergencia «nueva y vieja» de lo que se entiende por planificar. De partida, y porque se observa una utilización inadecuada y esnobista del mismo, nos parece conveniente proceder a la matización del término management. Sin mayor razón, con este término se suple en ocasiones al de «administración» (acción de administrar) cuando, en sentido estricto, uno y otro difieren sensiblemente entre sí. Management es un sustantivo derivado del verbo to manage (inspeccionar, examinar, revisar y tomar decisiones en relación con algo o alguna cosa) y, entre sus acepciones, encontramos la referida a «hacer y mantener lo que es conveniente» (en el sentido exclusivo de maña, habilidad o destreza) y la de «tratar con cuidado o esmero». Fijamos la atención en ellas porque, en cabal sentido, ambas son base del concepto que, expresado en presente continuo (managing), enmarca ese «saber estar» actual y dinámico con que se caracteriza el ejercicio de la función correspondiente a to manage. Así las cosas, no deja de sorprender que, cuando se habla del sector XIII

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XIV

INTRODUCCIÓN

público, el sentimiento o percepción generalizada es que las organizaciones que lo integran, y a través de las cuales se prestan los distintos servicios, son administradas, mientras que, en referencia al sector privado, se tenga la creencia de que son managed (traducido comúnmente como «gestionadas»). Si unas y otras tienen objetivos, utilizan o requieren recursos escasos, están sujetas a registros contables informativos para la toma de decisiones de los distintos agentes de interés, ¿por qué esa diferencia de expresión y de percepción? De todos es sabido que los directivos y responsables de las distintas actividades económicas (se lleven estas a cabo en el ámbito público o en el privado) asumen los mismos roles: deben planificar, organizar, coordinar y controlar (o sea, «administrar» en términos de Fayol), acciones todas ellas que requieren de procedimientos para vincular la política con la práctica, lograr la consistencia interna y externa, y controlar el resultado. ¿Dónde estriba, pues, la diferencia entre las dos iniciativas? La única respuesta a esta pregunta es que tal cuestión radica (en teoría) en el dominio de los procesos administrativos que se reconoce al sector público (aunque la investigación ha demostrado con creces que no siempre ocurre así). Sea a causa de ello o no, lo cierto es que esta cuestión ha dado lugar a que en la literatura especializada se diferencie entre «sistemas administrativos» y «sistemas de management», concretando uno y otro en una serie de matices que giran en torno al tipo de estructura (mecánica u orgánica), área de control (amplia o reducida) y tipo de comportamiento (pasivo o defensivo y reactivo), tal como puede visualizarse de la siguiente manera: Sistemas administrativos Los objetivos se expresan en términos amplios y normalmente no se revisan ni cambian. Criterio de éxito: evitar los errores. Alcanzar lo previsto con independencia del coste. Estructuras jerárquicas, delegación limitada. Los responsables clave arbitran las normas y las interpretan.

Sistemas de management Objetivos expresados concisamente y especificados en cuantía y tiempo de logro. Lograr los objetivos según lo prefijado. Uso económico y eficiente de los recursos. Estructuras planas, descentralización. Los directivos detectan las oportunidades, tienen iniciativas y toman decisiones.

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INTRODUCCIÓN

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La falta de eficacia y eficiencia detectada durante décadas en los servicios públicos acabó siendo claramente percibida por los ciudadanos a través de la mera comparación con el sector privado y por el simple hecho de que la mejor formación de los individuos los ha acabado tornando hoy más exigentes. A eso deben sumarse las rápidas transformaciones que ha experimentado la sociedad, y que se traducen en el planteamiento de nuevas y diversificadas demandas. Actualmente se exige que el sector público esté más atento y receptivo a las necesidades de los ciudadanos, y que preste sus servicios con la misma o mejor calidad que el sector privado. El Vicepresidente de Estados Unidos, Al Gore, expresó en 1994 esa exigencia de manera contundente: «Crear una Administración Pública que funcione mejor y cueste menos». Todo esto, y ya desde finales de los años 70, dio lugar a un nuevo estilo de hacer en la Administración Pública, que se ha calificado con el horrible término managerialism. Bajo ese marbete se encerró la pretensión de que el progreso social se sustenta en la productividad económica, creciente y sostenida por aplicación de tecnologías sofisticadas manipuladas por personas cualificadas, y la creencia de que el éxito de los negocios depende de unos hábiles directivos profesionales que, en el ejercicio de sus competencias, tienen el derecho a to manage. Debe reconocerse que Gran Bretaña, junto a la privatización llevada a cabo en algunas actividades económicas (servicios civiles, sanidad, gobiernos locales, industrias, etc.), fue la pionera de estas prácticas en el sector público y, así mismo, que eso repercutió en el hacer del sector privado de la economía porque pudo observarse en él mayor productividad, mayor flexibilidad en el mercado de trabajo, inversiones en nuevas tecnologías, reestructuración de tareas, y mejores prácticas directivas para afrontar la complejidad y turbulencia del mercado global. De la misma forma, la repercusión en los propios servicios públicos originó un mayor control del gasto y de las necesidades de personal, una descentralización de responsabilidades y funciones, y una introducción de la racionalidad por medio de prácticas tales como la dirección por objetivos, los contratos-programa, la utilización de indicadores y los sistemas de calidad. La naturaleza economicista del nuevo estilo en el sector público se reflejó en la importancia que, como criterios rectores del destino, adquirieron y siguen adquiriendo las tres famosas «es» (economía, eficacia y eficiencia) y el mercado. Por su parte, la naturaleza racionalista

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XVI

INTRODUCCIÓN

se manifiesto al introducir en las organizaciones del sector público el sentido de misión corporativa y de negocios. Hoy en día, emprendido ya este camino, los responsables y técnicos de los servicios públicos (y los relativos a los cuidados de la salud no son una excepción) se rigen por objetivos, planes, presupuestos, indicadores de rendimiento y estándares de calidad. Utilizan también el benchmarking (aunque en España aún no está muy extendido) frente a los estándares del sector privado para evaluar el propio rendimiento, a la vez que la revisión del rendimiento individual y los pagos por incentivos permiten que los directivos se esfuercen en la consecución de las metas, gracias a la dinámica generada al promover actitudes proactivas. Así es como se viene produciendo desde la década de los 80 una convergencia entre la gestión pública y la privada, aunque las técnicas, el lenguaje y las prácticas que tradicionalmente se han considerado «propiedad» del sector privado no se han extendido todavía amplia y correctamente por el sector público. La convergencia quedará plenamente asentada en la medida en que los recursos vayan siendo managed a través de unos servicios públicos orientados claramente a los usuarios, y regidos por un personal cualificado para la adopción de decisiones inversoras tan convenientes como adecuadas. En el terreno de los servicios relativos a los cuidados de la salud puede colaborar eficazmente a ello abordar las actividades a partir del primer parámetro con que se gobierna una organización: la planificación. Con este libro no se pretende más que aportar un grano de arena a tal empeño.

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1 Salud, sanidad y política sanitaria

SUMARIO: 1. Salud y Sanidad.—2. Política sanitaria.—3. Modelos del proceso político.—4. Información.—5. Evaluación.—6. Referencias bibliográficas.

1. SALUD Y SANIDAD En el ámbito del conocimiento se suele tropezar frecuentemente con conceptos que propician la confusión porque responden a denominaciones, palabras o vocablos, que se pueden interpretar como sinónimos o que se utilizan erróneamente por ofrecerse con la calidad de falsos amigos en el ámbito del entendimiento. Es el caso de los términos salud y sanidad.

La salud ha sido objeto de numerosas definiciones que se han dado desde varias perspectivas, sin que ninguna de ellas haya resultado plenamente satisfactoria hasta el momento presente. La dificultad estriba en que la salud no es ni constituye un concepto concreto en sí mismo, sino que es parte de un proceso continuo en el que también tiene su parte el concepto de enfermedad, y emerge en un «momento» de ese proceso como expresión o consecuencia de la situación relacional entre el hombre (o el grupo social) y el medio. Es esta una relación en la que inciden la estructura socioeconómica, los estilos de vida, el medio ambiente, la biología, los apoyos técnicos y sociales, y los servicios sanitarios. La presencia, en cantidad y calidad, de tales condicionantes hace que, en líneas generales, cualquiera de los indicadores empleados como instrumento en el mundo sanitario constituya expresión numérica de 1

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determinada medición realizada en el contexto de ese proceso continuo. De aquí que los indicadores sean medida del grado de salubridad de vida o disfrute de bienestar existente en una situación o momento concretos, y revistan dos tipos de caracteres que corresponden a la medida del equilibrio relacional entre el hombre y el medio: uno positivo (salud) y otro negativo (enfermedad). Por ejemplo: una tasa de 28,5 por 100 de prevalencia de hipertensión en mujeres de 41 a 60 años (carácter negativo) lleva implícito el par dialéctico o complementariedad de un 71,5 por 100 de mujeres no hipertensas (carácter positivo), puesto que bien desde una perspectiva como desde la otra el índice muestra la situación del equilibrio o desequilibrio existentes en un momento dado en ese referido continuo en el que confluyen tanto el grado de salubridad como el de enfermedad. Si la resolución de un problema concreto de salud (enfermedad) se localiza en el resultado de la utilización de unos recursos ofertados desde el sector público y el sector privado, la sanidad estriba en el resultado obtenido a través del ejercicio de una adecuada política de vigilancia, ordenación, planificación, prevención e impulsión del conjunto de medios arbitrados para mantener el equilibrio de relación entre el hombre y el medio, cosa esta que compete a la actuación de los poderes públicos. Por eso, el concepto de sanidad engloba (Viñes, 1993) «la articulación y la ordenación por parte de los poderes públicos de los recursos de orden jurídico, económico y de personal; de las estructuras organizativas; de los servicios técnicos y el establecimiento de objetivos, prioridades y programas», dirigidos a satisfacer las necesidades de salubridad que atañen tanto a los individuos como a la sociedad en su conjunto. Esto adquiere su mejor confirmación en el hecho de que cada individuo y cada comunidad presente diferentes «estados de salud» que han de abordarse en base a unos procesos de información, planificación y gestión que, referidos a unos objetivos concretos, deben ser objeto de evaluación (eficacia, efectividad, eficiencia y calidad) para comprobar la mejora experimentada en los «niveles de salud» del individuo y de la sociedad a través de adecuadas políticas sanitarias llevadas a cabo por medio de oportunos programas y específicos planes de intervención. Sólo teniendo presente una correcta interpretación de la dualidad salud-enfermedad cabe abordar con recto criterio una adecuada concepción de la política sanitaria.

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SALUD, SANIDAD Y POLÍTICA SANITARIA

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2. POLÍTICA SANITARIA Dado que el Servicio Público cabe definirlo como «una actividad del Gobierno», dicha actividad se materializa (De Val, 1999) «en el método de conducir las cuestiones en la sociedad». Para ello, se requiere crear un marco y una estructura encauzadores de ese método en concordancia con la naturaleza de los bienes y la índole moral de las acciones que se desarrollen en las diferentes vertientes de protección, regulación e imposición. Esto, en resumidas cuentas, es lo que constituye la forma de gobierno, y esta derivará de una manera u otra según la ideología y las circunstancias naturales, geográficas, climatológicas, económicas, intelectuales y morales de cada nación, expresándose en las diferentes políticas que se lleven a cabo. En consecuencia, los Gobiernos —sean centrales o autonómicos— formulan entre sus políticas la particular de índole sanitaria que, centrada en el cuidado de la salud de los individuos y de la población en general, tiene como objetivo primordial la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos; pero no hay que perder de vista que gracias a ella, y tal como se persigue con cualquier otra, les es posible también incrementar por medio de los servicios la competitividad de las naciones y regiones, reducir costes, lograr economías internas y estabilizar el gasto. Si una política cualquiera denota alcance y pertenencia, compromiso y «status», cuando de la política sanitaria se trata a ella se le incorporan matices como «la aspiración o un propósito general, una propuesta o conjunto de propuestas, un programa particular, unas acciones formalmente autorizadas, etc.». Esto se debe a que lo que subyace en la política sanitaria es una directriz de actuación por medio de la cual se orienta a las personas implicadas en ella a atender la salud de los ciudadanos a nivel preventivo, promocional, de curación y rehabilitación, o de mantenimiento. No cabe duda de que hoy día los Gobiernos de los países industrializados se encuentran con una realidad que, en cierto modo, condiciona sus políticas: las demandas tienden al infinito, la pirámide de la población se muestra invertida a causa de la baja tasa de natalidad y la mayor esperanza de vida, los recursos son escasos y finitos, etc. De aquí que el proceso de elección resulte ser mecanismo clave para la asignación eficiente, para el alcance de las prestaciones, para la decisión de lo que debe ofrecerse, etc.

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Por lo que afecta más concretamente a la política sanitaria, la elección y la decisión son cuestiones críticas en el desarrollo del proceso (juego) político, pues hay que atender las demandas provenientes de individuos o grupos que tratan de lograr metas particulares al margen de lo que atañe a las cuestiones del conjunto de la sociedad (mejores y más sofisticados cuidados, acortamiento de los tiempos de espera, mayor dotación de fondos para la investigación, etc.), consecución de recursos adicionales (tangibles e intangibles) para la atención de demandas generadas por la expectativa y dotación de un soporte legal que respalde sus actuaciones. Las demandas, los recursos y los soportes, son una trilogía de elementos que —en términos de Easton (1965)— corresponden a esa «caja negra» de la política que permite lograr un resultado, una adecuada formulación de la política sanitaria, su implantación y su revisión. En paralelo a esto, es fácil constatar que la política sanitaria se desenvuelve actualmente en el seno de diferentes criterios, como pueden ser el de expansión (prolongación de la esperanza de vida), el de contención (aborto) y el de abstención (eutanasia pasiva), que concurren de manera amalgamada y contradictoria. Así mismo, y para enredar más la cuestión, por lo que afecta a la salud ciudadana las decisiones de política sanitaria se ven abocadas a tener que desenvolverse en el marco de unos valores puestos en liza: la ética, la igualdad, la equidad... La política sanitaria es lo que viene a conformar el sistema de atención y cuidados de la salud, que difiere de unas naciones a otras por razón de sus propias realidades y propios condicionantes. De manera esquemática, y aunque en ocasiones las propuestas identificadas (Field, 1989) no existan en estado puro porque en la práctica ofrecen atributos trasvasados de unos sistemas a otros (tal es el caso, por ejemplo, de Bélgica y España), pueden clasificarse de la siguiente forma: — Sistema emergente. Es aquel en el que los cuidados de la salud son un ítem de consumo particular, por lo que el Estado desempeña un role mínimo (este sistema no está hoy muy extendido porque en la mayoría de los países los Gobiernos velan y asumen responsabilidades orientadas a que toda la población, incluso la marginal, tenga acceso a las distintas prestaciones). — Sistema plural. Es aquel en el que los cuidados de salud se perciben como un bien de consumo y el Estado no tiene más que

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una presencia mínima e indirecta, casi testimonial (caso de los Estados Unidos), proveyéndose mayoritariamente la asistencia desde la iniciativa privada. — Sistema de Seguridad Social/Aseguramiento, en el que de manera central e indirecta la atención sanitaria es responsabilidad del Estado. En este sistema, los cuidados de salud se configuran como un seguro a través del cual se garantiza la disposición de un bien de consumo o un servicio ofertado por el sector público con el concurso de la iniciativa pública o privada (caso de Francia). — Sistema de Servicio Nacional de Salud. En este, las prestaciones sanitarias las soporta íntegramente el Estado. Los servicios son públicos prácticamente en su totalidad, la financiación de los mismos se hace por vía indirecta y el role que desempeña el Estado es central y directo (caso de Gran Bretaña). — Sistema socializado. El Estado es quien facilita los servicios de manera total y absoluta, a través de instituciones y funcionarios estatales (caso de la extinta Unión Soviética). Cualquiera de estos sistemas tiene sus pros y sus contras, sus virtudes y sus defectos, por lo que no es tarea fácil la adopción de un modelo en particular y plasmarlo en la correspondiente política sanitaria. Como cualquier modelo sanitario bascula en busca de un equilibrio entre lo que «de manera ideal debe ser» y «lo que en la práctica real es posible», la política sanitaria que lo consagra está siempre sujeta a unas restricciones que no son sólo de carácter estrictamente político y financiero, sino también de índole más compleja por causa del pragmatismo político, la ideología, y los valores éticos y morales imperantes (Lee y Mills, 1985). Sin olvidar, naturalmente, la intervención e incidencia que en este contexto viene ejerciendo desde su creación la Organización Mundial de la Salud (que ya en 1978 se pronunció rotundamente señalando que la salud, al ser uno de los derechos humanos, «es un fin en sí mismo»).

3. MODELOS DEL PROCESO POLÍTICO En todo proceso racional de toma de decisiones suele provocarse algún desacuerdo en el establecimiento de las metas o de los medio a

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utilizar para la consecución de un propósito. Cuando eso sucede, la toma de decisiones se ve sujeta a los efectos del poder y la política. La política de una organización (pública o privada), según Pfeffer (1981), se refiere a las «actividades que tienen lugar dentro de la misma para adquirir, desarrollar y utilizar el poder y otros recursos, a fin de obtener el resultado esperado en situaciones en que hay incertidumbre o falta de consenso sobre las alternativas posibles». Por su parte, Miles (1980) define la política como «el proceso por el que los individuos o grupos de interés diferenciados e interdependientes, ejercen el poder que les permite influir sobre las metas, los criterios y los procesos utilizados en el proceso de toma de decisiones de la organización, a fin de lograr sus propios intereses en la mayor cuantía». Toda acción política se sustenta en la aceptación de que los actores (sean estos individuos o grupos), en un intento por lograr sus expectativas, tratan de influir sobre las estrategias, programas y acciones. Eso obedece a que dichos actores tienen sus propios intereses y visión de lo que colectivamente es racional para la organización y los demás intervinientes, ya que persiguen su permanencia, desarrollo y uso de poder en la promoción de estrategias, programas y prácticas, tanto a título individual como colectivo, o de ambos a la vez. En línea con esto, es conveniente resaltar que, en el caso de los cuidados de la salud, la toma de decisiones a nivel estratégico, táctico, funcional y operativo, recae sobre un grupo de profesionales que se hallan ubicados en los distintos niveles del Sistema de Salud (correspondan a un nivel central o autonómico). Y es conveniente resaltarlo porque tal cuestión reclama una capacidad de compromiso y negociación que evite dar de lado a esos grupos de interés afectados e implicados en la actividad, ya que inevitablemente son ellos los que conforman una estructura de intereses que puede proyectarse con un carácter dominante, de enfrentamiento y/o de contención. Esto, quiérase o no, incide con mayor o menor fuerza, de una manera u otra, en el proceso político y en la correspondiente adopción de modelo para conducirlo. La literatura especializada ofrece distintos «modelos-tipo» (bien prescriptivos o bien normativos) a adoptar en el proceso político y responden a circunstancias culturales e históricas. Son los que se apuntan seguidamente: — Modelo racional (Simón, 1957). En este modelo se utilizan los medios más apropiados para alcanzar los fines deseados y su

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desarrollo permite la enunciación de una buena política, que será susceptible de lograrse siempre que se sigan estos pasos: identificar y definir los problemas, establecer los criterios de evaluación, identificar políticas que pueden ser alternativas, evaluar cada una de ellas, seleccionar la o las mejores, implantarlas, tutelarlas y verificar su impacto. A nivel teórico, este modelo parece impecable; pero en muchas ocasiones no refleja la práctica real, pues los políticos —en ocasiones y siempre por compromisos— no toman la/s opción/es mejor/es, ni logran lo que es posible. La razón de ello no es otra que esta: la política, dadas las presiones, los compromisos, los recursos de que se dispone y las repercusiones reales o potenciales, se balancea siempre entre lo que es «políticamente posible» y lo que es «técnicamente deseable». —Modelo incrementalista (Lindblom, 1959). Según este modelo, el proceso político no tiene lugar debido a una progresión lineal surgida a partir de la identificación de los problemas originados por la implantación y revisión de unas políticas, sino que tiene lugar de manera gradual y a partir de unas políticas previas que limitan su contribución. A señalar aquí que eso conduce a una toma de decisiones en un marco de confusión que se caracteriza por tener origen en circunstancias de cambio creciente, lo que impone tenerse que acoger a negociación y ajustes, excluir opciones accidentales, no ser «de una vez por todas», fundarse en el consenso más que en la consecución de unos objetivos, y estar sujeto al criterio de «prueba y error». Este modelo, que fue de extendida práctica en Estados Unidos en la década de los 50 y al igual que el de Simón, no toma en consideración a los distintos grupos de interés afectados e implicados en el proceso y por la propia política, grupos que, sin embargo, deberían participar en la negociación y el consenso. Eso explica que surgiera la necesidad de contar con nuevas propuestas, como la de Vickers (1965), quien, al considerar todos los intereses, abogó por una política de criterios múltiples; o como la del modelo descriptivo y prescriptivo de Etzioni (1967), o el de negociación planificada de Challis et al. (1988) en el que el diseño del marco estratégico tiene en consideración los incentivos e intereses de todas las partes afectadas, o el de Dror (1989), calificado de «extrarracional» por proponer la po-

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lítica como resultado de una adecuada combinación de racionalidad e inspiración. En torno a todos ellos siempre queda la duda de si fueron enunciados como derivación de la evidencia empírica, por lo que se demanda de manera reiterada su adecuación a la realidad. En cuanto a la implantación de las políticas, hay que tener en cuenta que existen dos modelos extremos: — Arriba-abajo, que requiere una organización con línea de autoridad y de responsabilidad jerárquica clara, tareas y objetivos bien definidos, acatamiento de órdenes e instrucciones por parte de los subordinados, precisa coordinación entre las diferentes secciones y ausencia de problemas ante las restricciones de tiempo. Este modelo ofrece resultados satisfactorios cuando el cambio está generalmente aceptado, los recursos se acogen a los mecanismos de control que se estiman convenientes y los empleados no ofrecen resistencia alguna. — Abajo-arriba, aproximación que responde a un proceso de consulta y negociación entre quienes enuncian las políticas y quienes tienen que implantarlas y ejecutarlas. Requiere divulgar la información, discutir en equipo, negociar y consensuar. En este caso, los distintos actores desempeñan un role activo y actúan tanto como consecuencia de su labor de mediación como por imperativo de una política mediatizada por los tiempos, las presiones y la limitación de recursos. Es decir, la toma de conciencia sobre las circunstancias imperantes es total, y la complicidad viene dada al permitir opinar sobre metas y medios (conocimientos, técnicas y prácticas administrativas). En el mundo sanitario, el fracaso en la implantación de muchas políticas, planes y programas ha sido —y es— motivado por problemas que se derivan de las diferentes características que configuran estos modelos. Desde la óptica del modelo racional, la enorme dificultad existente para pormenorizar y desentrañar los complejos parámetros que componen el hecho ecológico y el hecho social de la comunidad, busca paliación en la construcción de «diagnósticos de salud» basados en indicadores que ayudan a identificar y definir los problemas, con el fin de que

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los objetivos a establecer puedan formularse como resultado de un proceso derivado de la valoración de las necesidades detectadas a través del análisis y el conocimiento del «estado de salud». Pero la consecución de tales objetivos tropieza frecuentemente con el hecho real de quedar algunas veces supeditados o sustituidos por objetivos de carácter biomédico (propios del grupo profesional responsable de llevarlos a cabo), con la secuela de una aplicación desproporcionada en cantidad y cualidad de tecnologías y recursos alejados de la perspectiva que en toda adopción de alternativas reclama la responsabilidad colectiva. Desde la del modelo incrementalista, tomado tantas veces en práctica como medio para frenar el gasto excesivo e incontrolado, la quiebra se produce por que con él los objetivos gerenciales quedan supeditados a los objetivos de salud y entonces el fracaso es insoslayable, pues en aras de la eficiencia pone al sistema sanitario en la indeseable senda de posibles reducciones en términos de ganancia de salud (de las personas y de las poblaciones). Esto hace que los grupos afectados «pasen olímpicamente del respeto debido a la dotación presupuestaria» y limiten su contribución al buen logro de la política sanitaria. Y por lo que afecta al hecho concreto de la implantación de la política, el modelo «Arriba-abajo», que suele ser el imperante en la organización sanitaria, donde las líneas de autoridad y jerarquía están tan marcadas por mor del ejercicio profesional de la medicina en estructuras eminentemente rígidas, tropieza inevitablemente con resistencias en los niveles inferiores, general despreocupación por los cambios que puedan experimentarse en el entorno, indefinición de objetivos, abusiva especialización de tareas y obligado acatamiento de numerosas órdenes e instrucciones que son fruto de una densa —y no raramente irracional— burocracia administrativa en el dintorno de la organización. En conclusión, bien puede decirse que la encrucijada en que está inmerso el sistema sanitario se debe a que carece de un modelo concreto de proceso político. Eso hace imposible una conducción adecuada del mismo. Ahí es donde radica la principal causa de los problemas que le aquejan.

4. INFORMACIÓN Es necesario distinguir entre datos, información y conocimientos. Llegar a su delimitación no ha sido tarea fácil en periodos anteriores y

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se han ofrecido características distintas desde las diferentes disciplinas que lo han abordado. En nuestros días, las Ciencias de la Computación y del Management convergen en la concepción de los datos como sucesos o entidades representados de manera simbólica con capacidad para ser procesados; en la de la información, como output de los datos manipulados con el fin de poder representarlos e interpretarlos de manera conveniente para reducir la ignorancia y la incertidumbre; y en la del conocimiento (fenómeno este que potencialmente es más complejo que la información), como lo que podemos aceptar que creemos conocer, o podemos llegar a conocer, siempre que no se haya invalidado. Es obvio que la información resulta más necesaria conforme la incertidumbre sobre el futuro es mayor, por lo que el problema radica en el tipo de información a utilizar y en la disponibilidad que haya de la misma. De manera general puede decirse que las características de la información requerida por las organizaciones económicas en los nuevos entornos (AECA, 1998), son: menor énfasis de los indicadores financieros, preocupación porque sea aproximadamente exacta, potenciación de la noción de oportunidad, esclarecimiento del enfoque (ya que puede ser prospectivo o anticipativo), y mantenimiento de una doble perspectiva (hacia el entorno y hacia el interior de la empresa). Según Neuberger (1994), los tipos de datos necesarios para la planificación de los cuidados de salud a nivel «macro» son: — epidemiológicos, incluyendo la varianza en la incidencia de las enfermedades locales, regionales, nacionales e internacionales — comparativos (sobre los impactos —outcomes— de los cuidados de salud); — riesgo vs. análisis del beneficio; — perfiles clínicos de las atenciones/cuidados; — resultados de la investigación; y — determinantes sociales, económicos y contextúales en la salud. Con la disposición de estos datos se puede facilitar enormemente la planificación de los cuidados de salud, porque: — se dispone de registros sobre las enfermedades (lo que provee la información que es necesaria para el análisis de modelos de prevención de la morbilidad y tendencias de enfermedades, ayu-

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dando a poder disponer de registros sobre la mortalidad, censos diversos, datos epidemiológicos y demográficos, etc.); — permite elaborar estadísticas sobre la utilización de los servicios de salud (lo que puede colaborar a mejorar su rendimiento, disposición, acceso, etc.); — facilita la configuración de modelos de utilización de estos servicios y conocer la morbilidad que se haya suscitado (ayuda a utilizar los inputs intentando una mejor proyección de las posibles necesidades y demandas futuras, de manera que se puede establecer el posible mapa de estrategias para anticiparse al cambio); y — suministra datos sobre la atención de pacientes y sobre los servicios que se han prestado (útiles para atender las necesidades y desarrollo de los departamentos, servicios y secciones, percibir las necesidades de personal y conocer los costes de la provisión de las prestaciones sanitarias). Nunca será suficiente el énfasis que se ponga en decir que la información resulta necesaria tanto para la dirección del Sistema de Salud como para los clínicos que actúan en las distintas instituciones (hospitales, centros de salud, consultorios, etc.), ya que es útil para conocer las patologías, los tratamientos, los recursos utilizados, los costes de los mismos, la calidad percibida por los pacientes, la satisfacción profesional, etc. Es innegable que los datos tanto asistenciales como los no asistenciales son los garantes del proceso, pues proporcionan conocimiento sobre los factores que, sujetos a investigación, son necesarios o convenientes en aras a la mejora y el cambio (qué actividades se están realizando, en qué costes se está incurriendo, qué demandas no son atendidas, cuál es el nivel de rendimiento, etc.). Información económica —o administrativa— e información clínica no son ámbitos informativos diferentes, sino necesariamente complementarios porque en ella convergen los ineludibles parámetros de la eficacia, la efectividad y la eficiencia. En el mundo clínico se tiende a valorar la información «en condiciones ideales» de utilización con olvido de «las condiciones reales» y eso es lo que provoca la quiebra en la eficiencia. De aquí que la información sobre los cuidados de salud deba estructurarse de manera conveniente para que los datos se vuelquen en los circuitos establecidos en distintos niveles de la organización (Departamento, Organismos de gestión, Instituciones y Centros) para

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disponer de un sistema integrado que facilite tanto el diagnóstico como el tratamiento y la perspectiva estratégica de la actividad ligada a los costes de funcionamiento. Además, a partir de los recursos necesarios y su localización concreta, disponer de la información adecuada es de gran utilidad para el proceso planificador de los cuidados de salud en orden a la satisfacción de las necesidades reales de la población, así como en orden a evaluar el rendimiento. A tal fin, se dispone de datos: — Demográficos. — Epidemiológicos (de prevalencia e incidencia a nivel de salud pública). — Económicos. — Hospitalarios (número de camas ocupadas por día, admisiones, intervenciones quirúrgicas, procedimientos y técnicas aplicados, atenciones de urgencia, productos farmacéuticos utilizados, estadísticas de patologías de pacientes, mortalidad, perfiles de usuarios, prestaciones realizadas, estudios por medio de imagen, análisis de laboratorio, sesiones de fisioterapia y rehabilitación, etc.). — Consultas (externas y ambulatorias, por especialidades). — Personal cualificado. — Etcétera.

5. EVALUACIÓN Los datos relativos a los distintos servicios de salud permiten la elaboración de indicadores de rendimiento y, lo que es más sustancial, permiten contar con información sobre medidas de outcomes (costes y ratios de éxito de los tratamientos). En 1985 la Organización Mundial de la Salud enunció un conjunto de indicadores para que sirvieran de pauta y guía en todos los países posibilitando bases comparativas entre unos y otros. De forma esquemática, dichos indicadores se aglutinan de la siguiente manera: — Indicadores de status de la salud {ratios de morbilidad y mortalidad). — Indicadores de provisión de cuidados de la salud: disponibilidad (ratio de médicos y centros de salud por el total de la población),

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accesibilidad (localización física y por capacidad de renta) y utilización (cobertura media y utilización de las prestaciones). — Indicador de la política de salud: localización de recursos (proporción del PIB gastado en los servicios de salud, cuidados de atención primaria y salud pública, equidad de la distribución de los recursos geográficamente o por grupos de pacientes, etc.). Las ratios y los indicadores son soportes a través de los cuales se expresan los estándares y valores de referencia con los que el control de gestión vela por el cumplimiento de objetivos y el logro de previsiones, comparándolos con los resultados obtenidos (Corella, 1996). En los últimos años se ha extendido en los servicios públicos el uso de otros indicadores más novedosos (De Val, 1999) junto con los indicadores de gestión (economía, eficacia y eficiencia) vinculados al valor añadido que se obtiene a lo largo del proceso productivo al poner de manifiesto la distancia existente entre los costes y los beneficios. Entre ellos, cabe señalar: — La equidad, fundamental en los cuidados de salud al tratar de garantizar la igualdad de acceso a la utilización de unos recursos entre todos los que tienen derecho a ello, y por tratarse de un valor que se halla estrechamente vinculado al de. justicia. — La excelencia, referido a cómo percibe el usuario el servicio solicitado. Por tanto, remite a «la calidad percibida». — El impacto del entorno, que supone disponer de información, analizarla y emprender las acciones correspondientes, de manera que se puedan aprovechar las oportunidades y se anulen o minoren las amenazas. — La pericia de las autoridades y los responsables de los organismos e instituciones para orientar y dirigir el sistema sanitario hacia los propósitos deseados de la manera más conveniente. — La actitud empresarial de los implicados en la actividad económica que supone la atención sanitaria, para que, en el intento de crear valor, su conducta se caracterice por la creatividad, innovación, seguridad, visión de futuro, orientación hacia los resultados, liderazgo, reflexión, decisión y sosiego. — La selección del personal, indicador este que invita a recapacitar seriamente sobre las malas consecuencias de una contratación o designación mal hecha.

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Las autoridades políticas sanitarias y los responsables de los centros sanitarios disponen de indicadores de rendimiento que permiten contar con medidas cuantificables de la eficiencia en que se ha incurrido. Bien entendido que, en este ámbito, se entiende por eficiencia «el menor tiempo en el que las actividades se han llevado a cabo financiadas a un coste mínimo» (por ejemplo: «los partos eutócicos no ocasionarán una estancia superior a las 48 horas», «las demandas presentadas en el Servicio de Atención al Paciente se contestarán en un plazo máximo de 5 días», etc.). Estos indicadores de rendimiento no sólo son de utilidad para las autoridades sanitarias y los responsables de los centros, sino también para la elaboración de estadísticas (índice de ocupación, estancia media, rotación enfermo/cama, intervalo de sustitución, tasa de admisión por 10.000 habitantes, intervenciones quirúrgicas por 100.000 habitantes, etc.) y de información sujeta a control tanto interno como externo, con el fin de poder disponer de un panorama de la situación y poder así arbitrar las políticas, recursos y medios necesarios en todo momento. Dado que la perspectiva del perfomance management se ha extendido últimamente por los servicios públicos, ha de anotarse que su alcance abarca a (OCDE, 1997): — Los propios objetivos del perfomance management, que se concretan en un deseo por mejorar los resultados internos de funcionamiento tendiendo a la mejora continua, a las nuevas vías de interacción con los partners sociales intentando mejorar los mecanismos de distribución y clarificación tanto de las responsabilidades como del control. — Los intentos por evolucionar de la burocracia al mercado introduciendo parámetros de competencia. Esta tendencia es la que ineludiblemente reclama la descentralización de las decisiones y el impulso necesario para pasar de una organización funcional a otra configurada por centros autónomos que, a partir de unos recursos asignados, dispongan de libertad en la toma de decisiones sobre los mismos. Ahora bien, potenciar el perfomance management implica el paso de un control ex ante a una perspectiva estratégica en la que las autoridades centrales descentralicen efectivamente responsabilidades sin perder el

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control, y que los centros autónomos acepten plenamente y sin reservas las responsabilidades orientando su contabilidad tanto hacia el value for money (economía, eficacia y eficiencia) como hacia su cadena de valor, decantándose hacia la utilización de contratos (selección de personal) y la dirección participativa por objetivos (DPPO). Esto, al sustituir los presupuestos orientados hacia los outputs, implica que deba desecharse cualquier tipo de énfasis sobre los inputs y que hayan de desplazarse los sistemas contables basados en la liquidez por los sistemas de costes y las auditorías financieras, complementándolos con los indicadores de rendimientos y con otros tipos de evaluaciones que tomen en consideración a los distintos grupos de interés (debido tanto a la información que facilitan como a la implicación que reclaman). En este sentido, si bien el término value for money no es fácil de definir, el de calidad (genuino de una orientación de los servicios hacia los usuarios) se utiliza para centrar la consideración de los cuidados de salud en la percepción de los usuarios. Para ello, y debido a la necesidad de disponer de un rápido y continuo feedback, se dispone de varios métodos aplicables al nivel de logro de los objetivos. Los más sobresalientes, son: a) «Clinical audit». Glynn (1996) lo describió como «el análisis sistemático crítico de la calidad de los cuidados clínicos por parte de todos los que contribuyen a los mismos. Esto implica los procedimientos utilizados para el diagnóstico y el tratamiento, la utilización de recursos y el outcome resultante y la calidad de vida de los pacientes». Este método reclama la implantación de estándares relativos a ciertos aspectos de los cuidados de salud, la observación y medida de las prácticas clínicas, las desviaciones en las que incurren y las tendencias de cambio. Se basa en un mix de datos cuantitativos y cualitativos. b) «Medical audit», que se refiere al control de la calidad de los cuidados médicos llevados a cabo por los especialistas. Es de gran utilidad para mejorar la eficiencia y la calidad de las prestaciones, así como el bienestar de los pacientes, si bien se pone en duda su utilidad (Hopkins, 1991; Maynard, 1991) al estar revisado por miembros de la misma profesión, ser información restringida, estar orientada a determinados beneficiarios, resultar sujeta a revisión miope y no haber demostrado su utilidad para la mejora de las prácticas médicas.

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c) «Management audit». Describe el proceso por el que los sistemas y procedimientos del management se aprecian o valoran. Sirven para identificar las mejoras potenciales, la evaluación de la eficiencia y la efectividad del rendimiento. Identifica, por tanto, las fortalezas y las debilidades como vías de mejora. Difiere de la auditoría interna en que, al dXi^YLdX las circunstancias contextúales, los procesos y las oportunidades, ayuda a la Dirección en su orientación interna y externa. La medición del outcome de los cuidados de la salud se hace desde una perspectiva multifacética, pues la calidad de los servicios que los facilitan viene determinada por factores tales como (Donabedian, 1966) la tecnología (conocimientos, técnicas y competencia profesional en la utilización de las mismas), la interacción entre los usuarios o pacientes y los especialistas, y las utilidades o soportes que acompañan a los tratamientos que se ofertan. Otras iniciativas tendentes a combinar los datos clínicos y las percepciones de los cuidados de la salud que son de utilidad para la evaluación, se concretan en ciertas fórmulas extendidas como las siguientes: — QALY (Quality Adjusted Life-Years), que mide el outcome. — DALY (Disability Adjusted Life-Years), que es una mera variante de la anterior. — EUROQUOL (European Quality of Life), que simplifica, a nivel europeo, el método de recopilación de los diferentes estados de salud. Para finalizar este capítulo, seguidamente se apunta un modelo (Figura 1.1) de evaluación de los Servicios de Salud. En resumen: los principios a los que deben acogerse los recursos, los procesos y los resultados en orden a su evaluación son los siguientes (Reinke, 1988): — ser clave para la mejora de las decisiones, al orientar las acciones; — ser comprensiva y dinámica, al examinar las políticas y los planes alternativos, tutelar la evolución de los procesos de implantación y estimar el resultado; — sustentarse en la dirección participativa por objetivos;

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Figura 1.1. Modelo de Evaluación de los Servicios de Salud.

— apuntar estrategias para el logro de propósitos, tras examinar la adecuación y conveniencia; — conformar el principio de «dirección por excepción», al evaluar los planes que facilita la información que ponga de relieve los problemas; — determinar el momento y ubicación de los informes de evaluación, a fin de tomar las decisiones en los momentos oportunos; — indicar la frecuencia de la información que es necesaria, de manera que se recojan en ella los cambios y se puedan emprender las acciones convenientes;

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— ser comparativa en el tiempo, permitiendo la observación relativa de los niveles de logro y no en términos absolutos para unos tiempos dados; — distinguir entre resultados sujetos al control de las decisiones y los debidos a la incertidumbre y al cambio; — permitir la determinación de la eficacia, la eficiencia y la equidad, de manera clara y explícita.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AECA: Indicadores para la gestión empresarial. Documento 17. Contabilidad de Gestión, 1998. Challis L, Klein R, Webb A: ]oint approaches to socialpolicy. Cambridge. Cambridge University Press, 1988. Corella J M: La gestión de servicios de salud. Madrid. Díaz de Santos, 1996. De Val Pardo I: Administración de entidades públicas. Madrid. Instituto de Estudios Económicos, 1999. Donabedian A: Evaluating quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly 44, 1966, pág. 44. Dror Y: Design of policy sciences. Amsterdam. Elsevier, 1989. Easton D: Framework for political analysis. New Jersey. Prentice Hall, 1965. Etzioni A: Mixed scanning: a third approach to decision making. Public Administration Review 1967,27, págs. 385-392. Field M G: Success and crisis in National Health Systems. London. Routledge 1989. Glynn J, Perkins D y Stewart S: Achieving value for money. Philadelphia. WB Saunders, 1996. Hopkins A: Approaches to Medical Audit. journal of Epidemiology and Community Health, 1991, 45, págs 1-3. Lee K, Mills D: Policy making and planning in the health sector. Bethlehem. Cromm Helm, 1985. Lindblom C: The science of muddling through. Public Administration Review, 1959, 19 (3), págs. 517-526. Maynard A: Case for Auditing Audit. Health Service Journal, 1991, L8, pág. 26. Miles R: Macro organizational behavior. London. Scott Foresman, 1980. Neuberger J: Availability of information in an open society. En: Marinker, M (ed.): Controversies in health care policies. London. BMJ Publishing

Group,1994.

OCDE: In Search of results. Performance management practices. Bruxellas. 1997.

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SALUD, SANIDAD Y POÜTICA SANITARIA

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Pfeffer J: Power in organizations. London. Pitman, 1981. Reinke W: Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988. Simón H: Administrative behaviour. Detroit. Free Press, 1957. Vickers G: The art of judgement. London. Chapman & Hall, 1965. Viñes J J: Introducción a la medicina preventiva y salud pública. Pamplona, EUNSA, 1993.

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2 Sistema y modelo sanitarios: perspectivas

SUMARIO: 1. Concepción tradicional.—2. Cadena de valor.—3. Valor neto.— 4. Aportaciones en la gestión.—5. Referencias bibliográficas.

1. CONCEPCIÓN TRADICIONAL Sin profundizar en lo que constituye de manera específica la adopción de un determinado modelo sanitario (forma en que la Administración ordena la oferta de medios y recursos a los ciudadanos para dar satisfacción a las necesidades sanitarias de manera individual y colectiva), cabe señalar que el sistema sanitario está configurado por la suma de estructuras organizativas, instalaciones, dotaciones, medios, métodos, normas, procedimientos y programas que, acordes con el modelo establecido, tienen la finalidad de conseguir el objetivo de prevenir, mantener y mejorar el nivel de salud de la población a través de la oportuna política sanitaria. Esquemáticamente, los componentes dinámicos del sistema sanitario responden al planteamiento de la Figura 2.1. De esta forma, el sistema sanitario da respuesta a las necesidades de cuidado de la salud que tiene la población en concordancia con el sistema político dominante. Pero, sea este de uno u otro signo, cualquiera de los sistemas sanitarios se sustenta necesariamente en estos ingredientes: — los medios de producción (recursos físicos, recursos humanos, conocimientos científicos y específicos, tecnologías, técnicas, sistemas de información, etc.), 21

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Figura 2.1. Componentes dinámicos del Sistema Sanitario (Adaptado de Reinke, W. A. 1996).

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las relaciones sociales surgidas en las unidades de trabajo, la propiedad de los medios y control de los mismos, los sistemas de incentivos, y el marco legal, así como una ideología clara y coherente.

La nómina de tales ingredientes hace que los sistemas sanitarios puedan compararse en base a las necesidades de quienes los requieren en el presente o en el futuro (los ciudadanos), bien por enumeración de los servicios que una persona puede necesitar a lo largo de su vida (y si tiene acceso y disponibilidad a/de los mismos) o bien visualizando dichos sistemas en aras a su nivel de respuesta (capacidad y competencia) ante las circunstancias contingentes de salud y prestaciones que las personas pueden necesitar. De una u otra forma, considerando el peso específico que a título individual se confiere a unos y otros, es como se puede llegar a establecer la relación existente entre las necesidades características de índole particular y el sistema que facilita su satisfacción. De manera general, los criterios que normalmente se utilizan para evaluar los sistemas sanitarios con relación a la satisfacción de las necesidades que presentan los posibles usuarios o pacientes son (Corella, 1998): — Accesibilidad. Entendiendo por tal, factores como la localización, el horario y tiempo empleado en la realización de tareas, la

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SISTEMA Y MODELO SANITARIOS: PERSPECTIVAS

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cantidad y habilidad del personal, el equipamiento de que se disponga, los trámites burocráticos que deban cumplimentarse, el número de pacientes que puedan atenderse, etc. Disponibilidad. Es decir, autonomía de utilización por inexistencia de cortapisas o molestias innecesarias para el paciente. Relevancia (importancia), consistente en la magnitud de creación o incremento de valor añadido en la oferta integral de servicios y prestaciones durante todo el proceso de provisión del mismo. Eficacia, interpretada como consecución del outcome (nivel de salud como fruto de un proceso integrado). Efectividad, o prueba de la eficacia en el contexto de un suministro basado en la evidencia científica. Eficiencia, como resultante de la aplicación de recursos y técnicas proporcionando la mejor relación coste-efectiva para el paciente. Limitación, que viene dada por el mayor o menor volumen de recursos, técnicas, medios e instalaciones puestos en juego.

Junto a estos criterios, de índole tanto moral como económica, suelen utilizarse también técnicas de decisión multicriterio que son de gran utilidad para la comparación de los sistemas disponibles, por requerir la enumeración de las necesidades correspondientes a distintos colectivos, relacionar y detallar los tipos de servicios que se comparan y especificar el perfil empírico del grado de satisfacción de los usuarios en cada uno de los sistemas. Es evidente que la respuesta que da un sistema sanitario a las necesidades de la población se expresa a través del modelo adoptado y que este responde a una determinada concepción ideológica por parte de los poderes públicos, materializándose en un régimen de oferta de servicios/prestaciones y un planteamiento económico concretos. Con buen acierto, Viñes (1993) señala que, «en todo caso, hay que ser consciente de que el modelo sanitario es en definitiva la plasmación de criterios ideológicos y por tanto subjetivos (...). Por ello, cada ciudadano y cada profesional dispone de su "propio modelo", lo que explica que, si bien nadie discute la Medicina fuera del marco profesional, "todo el mundo" discute la Sanidad». Aunque la consideración del esquema sanitario (Figura 2.2.) no da mucho pie para tener grandes discusiones.

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Figura 2.2. Esquema del Sistema Sanitario.

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No hay duda de que la construcción del modelo sanitario oscila entre dos polos: el estatista y el liberal. Rara vez se ha desarrollado un modelo en forma tan concreta, siendo lo normal una utilización de fórmulas intermedias entre uno y otro. Esto ha llegado a tomar carta de naturaleza por causa de la imparable tendencia hacia una igualación de condiciones por encima de particularidades, naciones, países y fronteras, con su secuela de notorias incidencias en el cuerpo social y en los aspectos laborales, debido al proceso globalizador que con características fuertemente interdependientes viene experimentado la economía (Corella, 1999). De todas formas, las opciones de modelo sanitario actualmente en vigor, son: A) Modelo «Bismarck» (o de Seguridad Social). Se acogen a este modelo Alemania, Austria, Francia, Bélgica, Países Bajos y Japón. Su origen data de la Alemania del canciller Bismarck, que promovió una legislación de corte social en 1883. Tuvo sus raíces en la concepción del ser humano como sujeto de producción y trabajador ligado a un compromiso contractual con la sociedad. De aquí surgieron los regímenes aseguradores que, orientados primero exclusivamente hacia las personas titulares de un contrato de trabajo, acabaron dando lugar a un concepto de seguro integrado en el seno de los sistemas de Seguridad Social. Estos sistemas se basan en los Principios del Seguro y su financiación se realiza mediante cuotas obligatorias pagadas por empresas y trabajadores a unos fondos o cajas de seguro obligatorio público (sin ánimo de lucro), siendo estas cotizaciones las que permiten beneficiarse de las prestaciones en un futuro. Los fondos suelen organizarse por categorías profesionales y su número es variable (Francia acoge tres fondos principales —asalariados, autónomos y agricultores— junto a otros veinte secundarios, mientras que Alemania cuenta con un número aproximado de 10 fondos y unas 1.200 estructuras descentralizadas). La gestión corre a cargo de representantes de los asegurados (en Francia a cargo de los sindicatos y en Alemania a cargo de entes legales específicos) y los ciudadanos que no tiene acceso a este tipo de fondos deben ser cubiertos mediante el sistema impositivo (caso de gente sin trabajo y sin recursos) o acogiéndose al seguro voluntario. La relación entre financiadores (fondos) y proveedores (red hospitalaria y médicos) se establece mediante procesos contractuales que se fijan por medio de negociaciones colectivas bilaterales. Los contratos incluyen el nivel de

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compensación por los servicios prestados, así como la extensión de las prestaciones. El nivel de intervención estatal en los modelos sanitarios tipo «Bismarck» depende de la eficacia de los agentes gestores para manejar los recursos obtenidos para la salud, y los cuidados médicos se proveen por facultativos autónomos (profesionales liberales) retribuidos por acto médico y por hospitales a los que el financiador abona un presupuesto global ajustado a un contrato. La propiedad de los medios de producción ofrece una gran presencia de la opción privada. B) Modelo «Beveridge» (o de Sistema Nacional de Salud). Inspirado en el informe «Seguridad Social y Servicios Conexos» coordinado por Lord W. H. Beveridge en 1942, surgió el año 1948 en Gran Bretaña {National Health Service) basado en las experiencias organizativas realizadas en Suecia desde los años treinta y en la concepción estatista propia de los países libres en el área occidental por aquella época. Las primeras elecciones de la posguerra dieron el poder a la mayoría laborista y se implantaron las bases del «Welfare State», que incluían unos servicios sanitarios globales a escala nacional. Aunque cada país somete la estructura básica de este modelo a su propia realidad social, política y económica (lo que ha llevado a que no haya dos sistemas que en este modelo pueda decirse que son iguales), el Servicio Nacional de Salud responde a un criterio centralizado, regionalizado y jerarquizado que, al no requerir previa afiliación, desarrolla la provisión de servicios y prestaciones de manera global y gratuita por recaer la financiación en el Tesoro Público sin participación del régimen económico de seguros estatales. Notación característica, es (Viñes, 1993) que «el ciudadano contribuye económicamente en los gastos de farmacia y en el caso de elegir habitación particular en los hospitales. La asignación de médico es obligatoria y el personal sanitario es asalariado en la medicina especializada y pagado por asignación de familias (capitación) en la asistencia primaria». En la década de 1950 la mayoría de los países del norte de Europa se apuntaron a este modelo (Noruega, Finlandia, Dinamarca, Holanda, Bélgica, Irlanda, etc.) y a partir de la década de 1970 se incorporaron a él los países del sur de Europa (España, Portugal, Grecia e Italia) y Canadá. La evolución de este modelo ha tendido en algunos países hacia la funcionarización de todo el personal sanitario y el reconocimiento de libertad de elección de médico y centro, manteniendo en su base una homologación de los modos de asistencia y tipo de prestaciones en el contexto de una gestión descentralizada.

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C) Modelo «Semashko» (o Centralizado). Fue típico de la antigua Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y países sometidos a su influencia y control. Estatista ciento por ciento, la financiación del sistema corre íntegramente por cuenta del Estado, siendo sus principales características las siguientes: control del Gobierno, planificación de centros, recursos y actividades a nivel central, universalización de la asistencia, concentración de servicios médicos y prohibición de ejercicio privado de la medicina. D) Modelo Privado (o de Mercado). En su más genuina concepción se caracteriza por la oferta de servicios altamente tecnificados y por una demanda controlada por los colectivos médicos, compañías de seguros e industrias de la salud. Dominan los centros de capital privado con libre acceso y cobertura por medio de seguros libres individuales. En este contexto, el grupo de población constituido por indigentes, necesitados y gentes con escasos recursos encuentra amparo por parte del Estado a través de instituciones públicas (tipo Medical Care y Medical Aid en Estados Unidos) y centros benéficos de carácter religioso. Esto lleva a que no pueda hablarse de modelo privado con todas sus consecuencias y de manera integral en ningún país, identificándose de manera reduccionista con la capacidad de elección del usuario y olvidando —o ignorando— el funcionamiento efectivo y su alcance en sentido estricto. La causa estriba en que, al margen de esta cuestión de los modelos sanitarios, subyace una realidad: la salud representa un estado de equilibrio entre el hombre y su medio, y cuando aquel se pierde se siente de forma mucho más intensa que cualquier otra necesidad (afecta a la persona en toda su integridad), lo que conduce a repudiar que un desequilibrio como este, que afecta tan directamente al instinto de conservación, pueda estar a merced de la posesión de riqueza o de capacidad para acceder y poder disponer de los medios con que solucionar la degeneración de la salud y evitar el riesgo de la muerte. El mercado es el mecanismo que permite la concurrencia de compradores, vendedores, factores de producción y fuentes financieras, cuya eficiencia depende de que la información fluya con transparencia entre unos y otros (a pesar de lo cual no conduce a una asignación eficiente de los recursos). Sus referentes, son: — Los precios, que permiten a proveedores y consumidores hacer las comparaciones necesarias en su toma de decisiones y coste

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de oportunidad respecto al valor comparativo de bienes y servicios. Su utilidad, por tanto, es innegable, pero en los modelos sanitarios no se han introducido ni a título informativo de los usuarios (imprescindible para que, al menos, sean conscientes del precio de los servicios y prestaciones para no incurrir en un uso indebido, y proceder con solidaridad y responsabilidad social), ni como elemento de información interna de los denominados «cuasi mercados» o «mercados internos», ni para determinar los «precios de transferencia» entre servicios, centros e instituciones. Evidentemente, al no entrar en juego el coste de oportunidad, en la producción de los servicios sanitarios este se interpreta como mayor de lo deseable. De aquí que constituya una tautología afirmar que son los propios políticos y directivos quienes expanden la provisión más allá de los niveles que racionalmente prevalecerían en un auténtico mercado gobernado por los precios, ya que estos reflejarían correctamente la demanda, reducirían la necesidad de racionalidad y eliminarían prácticas extensivas de la burocracia, así como el enorme poder de los políticos y de los directivos responsables. Todos los bienes tienen un precio que es el valor que ha sido necesario para obtenerlos, sin olvidar que precio y coste son los ingredientes que proporcionan mayor transparencia al sistema político; pero cuando se trata de la salud (al igual que cuando se trata de la educación) se incurre en decir que lo primordial son los efectos para la economía y la sociedad en general. Sin embargo, eso no obsta para recordar que los servicios sanitarios tienen un coste. Además, la introducción de precios obedece a razones que van más allá del proceso efectivo del mercado. Dichas razones, según Walsh (1995), son las siguientes: ejercen un role simbólico y de calidad, previenen usos frívolos, reducen los costes y generan mayores disponibilidades, frenan la utilización de medios, concentran recursos en servicios prioritarios y contienen las tasas. — El beneficio, que es punto de referencia para quienes aportan los factores de producción porque permite obtener una rentabilidad de las inversiones efectuadas y compensar el riesgo asumido. Ciertamente, los servicios sanitarios públicos no tienen por qué obtener un beneficio económico (diferencia entre ingresos totales y

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costes totales, tanto explícitos como implícitos) y ni siquiera contable (diferencia entre ingresos totales y costes explícitos), siendo más adecuado hablar de «utilidad», «satisfacción» o «preferencias». En este sentido, el concepto que trata de considerar la intensidad de las preferencias de los individuos (en cuanto a cada una de las opciones) es el «análisis coste-beneficio», método que permite medir su intensidad al estimar lo que el ciudadano estaría dispuesto a pagar para disponer de distintas opciones. No se olvide que, ante las diferentes alternativas posibles, para proceder a la toma de decisión cada una de ellas presenta siempre dos aspectos: el de beneficio (o esperanza de que se va a satisfacer realmente la necesidad) y el de coste (o sacrificio que impone la renuncia a satisfacer otro deseo), que deben confluir en proporcionar «la mejor relación coste/beneficio favorable a quien toma la decisión de aprovisionamiento» (Corella, 1996). En un mercado concurren proveedores y compradores que tratan de maximar su beneficio y, en función del número de unos u otros, se ocasiona un mayor o menor grado de concentración que aúna o diluye el poder o dominio en el mismo. Las características propias de una estructura de mercado se resumen en (Figura 2.3): la concentración de compradores y vendedores, la naturaleza del producto, las barreras de entrada y de salida, el grado de integración vertical, la diversificación y el alcance de las operaciones. Al comparar esto con la realidad operante en cualquiera de los modelos sanitarios, lo primero que salta a la vista es que el usuario queda sistemáticamente excluido. Esto sucede porque la competitividad entre los proveedores viene dada por los colectivos médicos, compañías de seguros e industrias de la salud (caso del modelo privado) o por las autoridades políticas (caso de los modelos de corte estatista, en los que el paciente se ve obligado a acudir al centro o consultorio que le corresponda por mor de la zonificación establecida), impidiendo al ciudadano el ejercicio de una completa y libre elección. El usuario, en teoría, se emplaza entre compradores y vendedores, pero en la práctica median fuerzas ajenas a él (por ejemplo: los políticos, ya que los servicios sanitarios públicos se sustentan con fondos públicos y la actividad la establece el financiador o comprador —el Departamento de Salud— y el proveedor —los centros e instituciones de la red— se ajusta a sus propósitos). Los servicios sanitarios de la red pública (correspondan al modelo Bismarck o al modelo Beveridge) últimamente han vuelto los ojos

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Figura 2.3. Estructura del mercado, conducta y perfomance.

hacia el modelo de mercado e intentan introducir la competitividad propia del libre mercado en su funcionamiento. Para ello se esfuerzan por establecer unas relaciones básicas de contratación entre las partes (Figura 2.4), así como la interacción con el entorno.

Figura 2.4. Relaciones básicas en los Servicios Sanitarios Públicos.

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Pero, como era de esperar, se encuentran con que los mercados que van creando no son tales y han pasado a denominarlos «cuasi-mercados» o «mercados internos». El invento se limita a perfilar las competencias de comprador o financiador y proveedor (que carecen de incentivos para mejorar y prácticamente no hay posibilidad de acceso), por lo que realmente son mercados de productores en los que sólo intervienen las autoridades del sector, los centros, los organismos y los profesionales implicados en ellos, que esotéricamente dicen actuar «en nombre del usuario» o consumidor. En realidad, el usuario no ejerce en ningún momento elección alguna sobre la oferta, no rigen los precios y el concepto de beneficio no existe en absoluto. Sin embargo, para los profesionales que desempeñan su labor en los centros públicos sería bueno que los usuarios pudiesen elegir libremente, pues eso sería determinante para los esfuerzos del hacer profesional (y estimularía su dedicación), además de colaborar decisivamente a ordenar la demanda. Para que los llamados «mercados internos» resultaran efectivos de alguna manera tendrían que desarrollarse tomando en cuenta, al menos, los siguientes elementos (Walsh, 1995): — que el proveedor tenga la habilidad de especificar el servicio y sea capaz de velar por su calidad, — conocer el número de usuarios, — ser consciente de la relevancia del servicio que se presta, — contar con facilidad suficiente para la sustitución de los profesionales necesarios, — tener capacidad de resolución de los conflictos propios de cada role, — desarrollar contratos que regulen derechos y obligaciones, y que aporten formalización y control, y — disponer de sistemas de información novedosos. Estos elementos, que son necesarios para ser efectivos, no son suficientes y hay que añadir: incentivos en la toma de decisiones para incurrir en los menores costes, formación adecuada, cultura empresarial, información convincente y plena libertad para superar el conflicto de intereses. E) Modelos mixtos. Los modelos anteriores son los que suelen aparecer como más definidos y característicos, pero lo más común

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(sobre todo en el área europea) son los modelos mixtos que, de una forma u otra, participan de las características propias de los precedentes. Así, encontramos que los servicios sanitarios se prestan en algunos países y regiones a través de Centros Públicos, Fundaciones, Empresas Públicas, Sociedades Mercantiles, Consorcios, Instituciones sin ánimo de lucro, etc. (cuyas infraestructuras y actividad económica se financian normalmente con fondos públicos en todo su alcance) junto con Centros Privados. La justificación que ofrecen los Gobiernos para crear y promover una metamorfosis de los servicios públicos se centra en decir que nuevas fórmulas regidas por el Derecho Privado (en particular, el Laboral y el Mercantil) proporcionan una mayor flexibilidad de gestión, y de relaciones laborales y comerciales. Ejemplos de referencia, pioneros en España, son —vía de muestra— la Fundación Hospital de Alcorcón (Comunidad Autónoma de Madrid), la de Manacor (Comunidad Autónoma de Baleares) o el Hospital de Alcira (Comunidad Autónoma de Valencia). Son prueba del intento por utilizar técnicas de organización de gestión en los hospitales para hacerlos más eficientes y lograr mayor rentabilidad de los recursos sanitarios públicos. Al disponer de mecanismos tales como la posibilidad de pactar pagos aplazados con los proveedores, fijar rebajas por rappels conseguidos al final del ejercicio o por pronto pago, el mantenimiento de una plantilla cuyos salarios están compuestos por epígrafes variables en función de la productividad o la utilización de alta tecnología asistencial, etc., se espera que la rentabilidad del centro aumente y mejore el trato al paciente por el ejercicio de su derecho a la libre elección, a la par que la Fundación se convierte en una máquina de crear o regular el empleo. Sin embargo, las reformas introducidas no promueven efectivamente competencia alguna entre los centros. Eso, entre otras cosas, se debe a que los conciertos o los contratos-programa les asignan una zona concreta de población a atender. Por otra parte, suponen una desintegración del Sistema Nacional de Salud (modelo Beveridge), ya que rompen defacto su coordinación y planificación en aras de la conversión de los centros sanitarios en empresas. Claro que, en mayor o menor grado, eso estriba en que la gestión sea eficiente o ineficiente, pues las prácticas administrativas, de gestión y de dirección, han estado siempre a disposición de los directivos responsables de las organizaciones empresariales con independencia de la titularidad de las mismas (públicas o privadas). Hay que decir con toda claridad que resulta can-

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clorosamente ingenuo reducir la solución a una mera modificación de la naturaleza jurídica de las instituciones cantando las pretendidas ventajas que se aprecian en el Derecho Privado, cuando lo que de verdad se pretende es un mero «escapismo» del Derecho Público. Ya va siendo hora de decir sin paliativos que, independientemente de la personalidad jurídica y titularidad del sistema empresarial, las compras se pueden descentralizar (el problema estriba en determinar el justo término y en valorar las adquisiciones centralizadas o descentralizadas en cuestión de las economías en que se pude incurrir), el personal se puede «desfuncionarizar» (proyectando hacia el futuro únicamente la contratación laboral, la igualdad de oportunidades, la introducción de principios de mérito y capacidad, implantación de contratos de alta dirección y, si se quiere abordarlo, arbitrando formas para conjugar esto con las plantillas existentes), se pueden implantar los métodos contables de índole financiera y analítica en paralelo con el presupuestario, y que jamás se podrá prescindir de unas normas y procedimientos que garanticen unas adquisiciones objetivas, transparentes y realizadas en las mejores condiciones. Lo que falta es voluntad y firmeza políticas para trascender y enfrentarse con los intereses corporativos. La «empresarización de los servicios sanitarios», como expresión más patente de los modelos mixtos, incurre comúnmente en una falta de cooperación entre los centros, una duplicación innecesaria de competencias y un inadmisible derroche de medios en búsqueda de pretendidos resultados económicos. Esto es algo que no llega a comprenderse bien, cuando se conoce la experiencia desfavorable en resultados obtenidos en países que ya antes introdujeron esa «empresarización» (Gran Bretaña, Francia, Alemania). Ahí está el informe de la OMS hecho público el 11 de mayo de 1999 en Ginebra. En él se manifiesta que la introducción de estrategias de mercado en la atención sanitaria resulta ineficiente, apuntando que eso, en parte, se debe a la incorrecta o nula planificación de prioridades. De momento, el proceso de cambio en el Sistema de Salud del Estado español ha originado distintas formas jurídicas de organización y gestión sanitarias, que oscilan entre las de gestión directa (sin ocasionar formas jurídicas específicas, como pueden ser la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía y el Servicio Valenciano de Salud) y las de gestión indirecta, como son las Fundaciones y las Sociedades mercantiles, laborales y cooperativas. A continuación haremos

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referencia a las distintas opciones susceptibles de ser desarrolladas para las prestaciones sanitarias, pero comencemos por decir que, en sentido estricto, dichas posibilidades son (Tabla 2.1): Tabla 2.1. Continuum entre lo Privado y lo Público

Privada Privada con participación Pública Asociación temporal Privada-Pública Privada regulada por el Gobierno Infraestructura Pública gestionada por la Iniciativa Privada Pública que contrata la actividad a la Iniciativa Privada Pública con dirección sujeta a la competencia Pública

A)Fundaciones Una Fundación es una organización con personalidad jurídica, y sin ánimo de lucro, constituida por personas físicas o jurídicas (públicas o privadas), cuyo patrimonio queda afectado a la realización de fines de interés general. Regidas por la Ley 30/1994, de 24 de noviembre, sobre Fundaciones e Incentivos Fiscales a la participación privada en actividades de interés general, se aplicó por primera vez para la gestión de hospitales públicos en Galicia, dando lugar a la Fundación Hospital de Verín, y luego a los hospitales de Alcorcón y Manacor, si bien se dispusieron ciertos mecanismos específicos de regulación derivados de su carácter público (en cuanto a contrataciones, compras, edificaciones, gestión financiera y órganos de gobierno). El traslado de esta figura a los centros hospitalarios tuvo como objetivo demostrar la utilidad de nuevos sistemas de gestión y simultáneamente mejorar la calidad asistencial, optimar el uso de los recursos, reducir costes operativos y de inversión por unidad de asistencia, y producir un mayor grado de satisfacción en usuarios, compradores de servicios sanitarios, profesionales y empleados en general. La intención

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subyacente fue tratar de mejorar el servicio, ser más eficaz y demostrar, en fin, que lo público también puede ser eficiente. Con posterioridad a esto, se crearon las Fundaciones Públicas Sanitarias, organismos públicos adscritos al INSALUD con personalidad jurídica propia, y regidos por la Ley 50/98, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, y por la Ley 6/97, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado. De esta manera se facilitó que las Comunidades Autónomas pudieran utilizar este tipo de personificación jurídica, dejando el régimen jurídico en el ámbito de sus competencias. Debe señalarse que el modelo de gestión y el proyecto de organización (orientado a los usuarios, a la implantación de la llamada «calidad total», a un sistema de información integral y de libre acceso para realizar las funciones, a la eficacia, a la autonomía y a la responsabilidad) requiere para alcanzar un mínimo éxito que los recursos humanos se involucren decididamente en la nueva cultura y que la utilización intensiva de tecnologías de la información permita una toma de decisiones con muy pocas posibilidades de error. No cabe olvidar que todo proceso dinamizador de la eficiencia se basa en la creación de «nichos» de competencia entre clientes internos y externos (servicios clínicos, atención primaria, capacidad de elección de los pacientes, etc.). En el caso de las Fundaciones la dirección del hospital subcontrata la actividad facultativa a las áreas clínicas del mismo, asumiendo la responsabilidad total de cubrir los objetivos de su cartera de servicios, gestionando el presupuesto y asumiendo el coste-beneficio de su actividad. A su vez, las áreas clínicas deben «comprar» los recursos necesarios a las áreas técnicas y a las direcciones ejecutivas, de forma que sus responsables se convierten así en gestores de pacientes, de recursos materiales y de recursos humanos. La implantación de estos modelos de gestión basados en Fundaciones (Empresas Públicas o Consorcios) se pretende llevarla a cabo sin traumas y dejando muy claro que se introduce la gestión empresarial sin reducir la cartera de servicios y sin incorporar costes para el ciudadano. Los beneficios económicos que se puedan obtener han de reinvertirse y la Fundación puede vender parte de las acciones que tuviera en determinados centros sanitarios, pues la Ley autoriza a participar hasta del 50 por 100 del capital de aquellos centros sanitarios que vayan adquiriendo personalidad jurídica propia. Una de las ventajas que se apuntan en el caso del Hospital de Alcor-

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con consiste en que su personal no tiene estatuto público (no son funcionarios) y con ello se cree que la implantación de una cultura empresarial puede ser más fácil. Sin embargo, como dice Costas Lombardía (El País, 15-1-00), no faltan razones para cuestionar e incluso llegar a negar la capacidad de las Fundaciones Públicas para añadir eficiencia al sistema. Entre ellas: el corto margen de gestión (exclusivamente el 30 por 100 del presupuesto hospitalario es susceptible de alguna práctica de gestión, ensombrecida por los compromisos diarios y por la Ley de Contratos del estado, mientras que el 70 por 100 queda absorbido por el capítulo de personal), la endeble continuidad del contrato-programa (método eminentemente burocrático que debería sustituirse por el presupuesto clínico, responsabilizando así al médico de la correcta gestión del presupuesto de su Servicio), la total carencia de riesgo (la financiación está asegurada por la dotación presupuestaria y sus ampliaciones), las interferencias políticas (los directivos responsables son nombrados y cesados por el partido político que gobierna) y la incertidumbre (en el caso del INSALUD es posible que este desaparezca por cesión de las competencias sanitarias a todas las autonomías, con libre decisión sobre la continuidad de las Fundaciones). De aquí que la creación de Fundaciones puede que finalmente resulte un esfuerzo inútil. B) Centros Públicos de gestión privada A esta modalidad (cesión administrativa a la iniciativa privada encargada de la construcción del centro y de su gestión por un periodo de diez años prorrogables a cinco más) está acogido —por ejemplo— el Hospital de Alcira, utilizándose herramientas de gestión flexibles orientadas al resultado y a los usuarios. Obedece a la intención de conseguir sus objetivos más fácilmente que por medio de la gestión pública (a la que se le acusa de una toma de decisiones poco ágil y fuertemente burocratizada), disponer de menores listas de espera, estar en condiciones de atender mejor al paciente ofreciéndole habitación individual, permitir la elección de médico y, optativamente, la aplicación de anestesia epidural en los partos, etc. Algunos hechos diferenciales básicos, entre otros, son: la autonomía de gestión, la agilidad en la toma de decisiones, la corresponsabilización de los profesionales sanitarios y el pago por acto médico o por atención dispensada.

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Desde luego, esta modalidad no es la panacea y de hecho los representantes de los empleados del Hospital de Alcira acusaron a la empresa de buscar beneficios con personal escaso y mal pagado. Este hospital fue denunciado ante la Inspección de Trabajo por una rebaja de sueldos que se impuso al colectivo de enfermería, por el impago de incentivos a los especialistas y por el incumplimiento de horarios al tener establecidas jornadas de trabajo superiores a las cuarenta horas semanales. Aunque se mantiene el carácter público de estos centros, la aplicación de una gestión privada pura y dura les hace tender a criterios excesivamente econonomicistas que se traducen en realidades tales como una dotación de personal menor que en los hospitales de gestión pública o la obligación de cumplir con estrictos protocolos de productividad que son previamente establecidos. C) Entes Públicos de Derecho Privado Responden a una figura jurídica que en alguna Comunidad Autónoma se ha puesto al servicio de objetivos estratégicos distintos. Se pueden definir como organizaciones con personalidad jurídica pública creadas para la prestación de un servicio público (o para el ejercicio de funciones de autoridad), que actúan en conformidad al ordenamiento jurídico privado para la gestión de sus recursos. En Cataluña, la Ley 15/90 de Ordenación Sanitaria define el Servicio Catalán de Salud como Ente Público responsable de la ordenación y regulación de los servicios sanitarios, que asume las funciones de aseguramiento, compra y contratación de servicios. En Andalucía, y en el Hospital Costa del Sol o por medio de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, se pretende la obtención de mayores grados de libertad en la gestión, así como la posibilidad de desarrollo de unas políticas laborales y retributivas específicas en los centros sanitarios, con el objetivo de conseguir mayores niveles de eficiencia en la provisión de los servicios. Mención aparte merece la Consejería de Sanidad del Gobierno Vasco, pues representa una auténtica revolución en el modelo organizativo y de financiación al transformar el Servicio Vasco de Salud en un ente sujeto al Derecho Privado para utilizar las mismas herramientas con las que trabaja la empresa privada y lograr así una agilización en la gestión. El objetivo primordial del Gobierno Vasco es el de forzar a una mejor

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gestión de los recursos disponibles y la idea que impregna la Ley que lo sustenta consiste en la máxima descentralización de decisiones y gestión del gasto. Los médicos se transforman en gestores, recayendo sobre ellos la responsabilidad de las decisiones de gasto en que se incurre a través de sus prescripciones o recomendaciones de los tratamientos que deben seguir los pacientes, si bien la Consejería de Sanidad mantiene la responsabilidad íntegra de planificar y aportar financiación al sistema. Se han desarrollado direcciones territoriales encargadas de la gestión del aseguramiento, del ejercicio de la autoridad sanitaria (inspección del proceso y ejecución de programas) y de la compra de los servicios sanitarios a los centros públicos (que siguen aglutinados en torno al Servicio Vasco de Salud) y privados. La responsabilidad indemnizatoria por una mala praxis médica, así como las compras, el personal y los controles del Tribunal de Cuentas Vasco, siguen sometidos al Derecho Público; pero la forma de reflejar la contabilidad, las auditorías y la organización interna de los hospitales, no están sujetas a la rigidez de los procedimientos administrativos. La Ley de Ordenación Sanitaria plantea como sistema de financiación de los centros públicos la fórmula de contrato-programa y la de concierto con los centros privados (pudiéndose contar con ellos sólo en el caso de que no exista oferta por parte de los centros públicos). En cuanto a los empleados, están sometidos al régimen laboral de un Estatuto Marco que confiere mayor estabilidad al no incluir el despido, salvo por razones disciplinarias ante faltas muy graves. Este «paso hacia adelante» que supone la revolucionaria modalidad vasca está por demostrar aún su bondad, pero los resultados que se van consiguiendo parecen apuntar en la buena dirección. D) Sociedades Anónimas de capital público Se trata de Sociedades Mercantiles Públicas que, al estar reguladas por el Derecho Mercantil, se basan en títulos representativos del capital, cuya titularidad pertenece íntegramente a la Administración Pública o a alguno de sus organismos. Destacan por no disponer de facultades que impliquen ejercicio alguno de autoridad pública, ya que los recursos humanos quedan sujetos al Derecho Laboral y los recursos financieros no lo están al sistema presupuestario de la Administración Pública. La modalidad más significativa es el Instituto Gallego de Medicina

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Tecnológica (MEDTEC), que trata de evitar en su funcionamiento la excesiva rigidez del Derecho Público asumiendo las pautas del Derecho Privado, considerado más eficaz para la gestión. Se trata de una empresa de capital público que está administrada por la iniciativa privada. No obstante, por el informe del Tribunal de Cuentas Gallego de noviembre de 1999 se conoce el inicial fracaso económico que ha comportado esta iniciativa. El referido informe reveló que la empresa terminó el ejercicio de 1996 con unas pérdidas de 32 millones de pesetas (se habían previsto 167 millones de beneficio) y que la Sanidad Pública contrató con MEDTEC a precios superiores a los de mercado. E) Consorcios Son entidades dotadas de personalidad jurídica y patrimonio propios, y creadas por diversos Entes Públicos de naturaleza territorial o institucional que pertenecen a distintos escalones de la Administración Pública (estatal, autonómica o local). Los estatutos de estas entidades definen en cada caso el marco organizativo y legislativo aplicable a sus órganos de gobierno, así como a la gestión de recursos. La gestión de los servicios ofertados puede realizarse de manera directa, a través de la creación de entes jurídicos instrumentales con personalidad propia, por medio de empresas mercantiles o, simplemente, adjudicando el servicio a un concesionario o arrendatario. La Comunidad Autónoma que más ha utilizado esta figura es Cataluña y la Generalidad es quien ha aportado el dinero para las inversiones y la financiación ordinaria mediante la compra de servicios. En este contexto es digno de mención el Consorcio Sanitario de Barcelona, que asume funciones típicas del Servicio Catalán de la Salud, no tiene carácter asistencial, y tiene como objetivo la planificación y ordenación de los recursos sanitarios del área metropolitana. F) Entidades Públicas Empresariales Son Organismos Públicos a los que se les encomienda la realización de prestaciones, la gestión de los servicios o la producción de bienes de interés público que son susceptibles de contraprestación. Se rigen por el Derecho Público y el Derecho Privado. El primero en cuanto a los órganos de gobierno, estatutos y presupuestos; el segundo en cuanto al

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personal, que se rige por el Derecho Laboral (aunque pueden contar con funcionarios de las distintas Administraciones Públicas, que se rigen por la legislación correspondiente sobre función pública). G) Gestión indirecta de Servicios Sanitarios Públicos Se realiza utilizando distintas técnicas jurídicas contractuales, dejando los conciertos y los convenios amparados a la legislación pertinente. Constituye la modalidad menos desarrollada de todas y, en principio, adolece de cierto confusionismo al no establecer unos objetivos claros y concretos.

2. «CADENA DE VALOR» Este concepto permite descomponer las actividades económicas que intervienen en la obtención del output. Dicha descomposición tiene lugar a lo largo del iter que arranca con las materias primas y acaba con el consumo final de los bienes o servicios, teniendo como objeto la comprensión del comportamiento de los costes y las fuentes de diferenciación respecto a los posibles competidores, o en aras de lograr economías internas. El alcance es amplio y enriquecedor para los gestores porque pone de relieve que los sistemas empresariales son mucho más que una agrupación de medios y recursos. Tanto unos como otros, a menos que estén organizados de manera tal que puedan asegurar unos servicios o productos capaces de ser valorados por los clientes o usuarios, carecerán de todo valor. La «cadena de valor» de una organización empresarial se divide en distintas actividades estratégicas que generan su propia estructura de costes, ya que estos se hallan afectados por las interrelaciones con otras actividades internas o externas a la empresa. Dado que las necesarias actividades de valor para la obtención o prestación de un bien o servicio son interdependientes, es posible incrementar el coste de las mismas para reducir el coste total (a diferencia de la gestión de costes tradicional, que tiende a reducir los costes globalmente). Las actividades que integran una actividad económica se agrupan bajo los epígrafes de «primarias» y «de apoyo», lo que permite visualizar las relaciones entre ellas y su coherencia con la misión empresarial orien-

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tada hacia los usuarios o clientes. La «cadena de valor» de Porter (1988) presenta los procesos como cadenas cuyas actividades persiguen agregar valor para el cliente, porque procuran que el incremento de precios obtenido a través de cada acción sea mayor que el coste de realización. Para ilustrar el concepto, incluimos en las Figuras 2.5 y 2.6 el desglose de las actividades de valor en distintos servicios sanitarios.

Figura 2.5. Actividades primarias de la cadena de valor.

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Figura 2.6. Actividades de apoyo de la cadena de valor.

La perspectiva de la «cadena de valor» localiza los costes en las actividades primarias y de apoyo por ser esta fuente generadora de ventaja competitiva. El análisis de la «cadena de valor» es el método que permite un entendimiento entre el perfil de los recursos de una organización y su eficiencia estratégica; es decir, se trata de un instrumento que permite conocer la manera en que las actividades de una organización apuntalan su ventaja competitiva. Por otra parte, la «cadena de valor» permite también un análisis exhaustivo de los procesos y de las distintas actividades de la empresa, por lo que resulta herramienta de gran utilidad para el control de la gestión empresarial, para la consideración de los factores clave internos (AECA, 1998) y para la elección del sistema de indicadores según análisis de las operaciones, de los procesos y de las actividades. Su principal limitación reside en identificar solamente el valor percibido por la organización empresarial (su perspectiva es interna) y no considera el

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que perciben los clientes o usuarios, ni los grupos de interés (stakeholders) afectados e interesados por y en la misma. La «cadena de valor» de una organización es un eslabón más del sistema de valor del sector o rama de actividad a la que se pertenece, dando lugar a la siguiente perspectiva (Figura 2.7):

Figura 2.7. «Cadena de valor» de los cuidados de salud.

3. VALOR NETO El propósito del concepto «valor neto» es describir el sistema de creación de valor de una organización económica que, según Parolini (1999), facilita el conjunto de actividades generadoras de valor para los usuarios o clientes a partir de unos recursos tangibles, intangibles y humanos, vinculados por medio de flujos materiales, de información, medios financieros y relaciones de influencia. Este sistema requiere el consumo de otras actividades necesarias en la obtención del valor que persigue. En efecto, los destinatarios no sólo reciben y consumen el valor creado, sino que participan también en las actividades por hallarse estas sujetas a los mecanismos del mercado y las formas de organización. Por su parte, los grupos de interés, o agentes económicos implicados, intervienen según las responsabilidades inherentes adquiridas en el ejercicio del poder e influencia (participación que puede no ser exclusiva) y pueden estar presentes en más de un sistema de creación de valor. Este concepto es de gran utilidad en la planificación de los cuidados de la salud por mostrar el conjunto de actividades (asistenciales y no asistenciales) que deben coparticipar en la creación de valor y conducir las actividades propias de manera tal que los responsables puedan sugerir el funcionamiento adecuado del sistema. El valor neto, por tanto, es una herramienta útil que facilita: — el sistema de «creación de salud» con la intervención de los distintos participantes,

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— las distintas opciones que pueden adoptar, — el conjunto de actividades que pueden garantizar el mayor resultado, — las actividades que aportan un valor insuficiente en relación con los recursos o que incluso pueden minorarlo, — los estrangulamientos («cuellos de botella») en el sistema, — la posibilidad de reconfígurar el role de los usuarios y su implicación en las distintas actividades, — la posibilidad de innovación en el sistema, — la perspectiva global, — la utilización de actividades y recursos clave, y la subdivisión entre los agentes implicados. Esto lleva a tener que indicar que los servicios sanitarios públicos empeñados en adaptarse a las exigencias de los tiempos y en su modernización, deberían centrarse en las competencias esenciales (constituyen verdaderos núcleos estructurantes y estratégicos que permiten a las empresas iniciar un modelo de crecimiento orgánico basado en lo que mejor saben hacer y que aporta valor), desarrollar la habilidad de participar simultáneamente en más de un sistema de creación de valor, asegurar las conexiones orgánicas con los agentes que intervienen (centros, servicios, etc.), y desarrollar la integración interna y externa con la pertinente flexibilidad. En el ámbito de la Dirección Estratégica el valor se mide por los ingresos o ganancias totales que origina la actividad económica, de aquí que una empresa sea rentable si el valor que genera es mayor que los costes en los que incurre para la obtención del producto o prestación del servicio. En el valor neto de un sistema se diferencia entre el recibido por los usuarios y el percibido por los agentes económicos participantes (Figura 2.8) según su capacidad de negociación y participación. El valor neto generado por el sistema corresponde a la diferencia entre el valor que el usuario atribuye al servicio y el coste en que se incurre para su obtención. Por tanto, el valor neto está directamente relacionado con el beneficio esperado e inversamente asociado a los costes, dividiéndose su cuantía entre el número total de usuarios y agentes económicos que participan en su obtención. Por lo que afecta a los usuarios o clientes, el valor neto final que reciben se concreta en la diferencia entre el valor que estos atribuyen al

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servicio y el precio que pagan por el mismo. Respecto a los distintos agentes económicos que participan en la actividad económica, el valor neto que perciben se concreta en la diferencia existente entre el precio total que pagan por las distintas actividades de valor y los costes totales en que finalmente se incurre, gracias al poder que ejercen sobre el sistema (lo que les permite una mayor participación en el valor total generado).

Figura 2.8. Valor neto creado por el sistema y sus componentes (Parolini, 1999).

El valor absoluto neto es de difícil medición, pero su intento puede ser de gran utilidad para la consideración de sus principales elementos. Estos pueden ser de naturaleza distinta: tangibles, intangibles, económicos e incluso servicios en sí, tal como recoge la Tabla 2.2. La traslación de este concepto puede parecer imposible o muy difícil de hacer al tratarse de los servicios sanitarios públicos, ya que el usuario no paga precio alguno por las prestaciones en el momento del aprovisionamiento ni los servicios desarrollan su actividad con ánimo de lucro, a la par que tampoco están sujetos al riesgo o derecho de quiebra. Pero la contabilidad financiera y analítica que se debería utilizar en toda su extensión, permitiría determinar literalmente los precios para el usuario (aunque no los abonase por financiarse los servicios vía Presupuesto Público), los costes totales y parciales para los distintos agentes intervenientes (centros, servicios, secciones, etc.), y las pérdidas o ganan-

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Tabla 2.2. Principales elementos del valor neto absoluto (Parolini, 1999) BENEFICIOS

COSTES

Calidad del servicio

Adquisiciones

Rango

Información

Durabilidad/Obsolescencia Disponibilidad y calidad de productos o servicios complementarios

Investigación e instalación Aprendizaje Por cambios

Disponibilidad y calidad de productos o servicios adicionales Garantías

Por rodaje

Imagen, aceptación social, seguridad Métodos de compras

Mantenimiento

Difusión

Imposibilidad de utilizar bienes complementarios internos al sistema

Compatibilidad con otros bienes

De bienes complementarios y accesorios

cias (con independencia de su aplicación o cobertura). La determinación del valor neto y del sistema de creación de valor es factible, y constituye una herramienta de gran utilidad para los responsables políticos, los directivos y gestores al frente de las distintas responsabilidades, Las actividades de valor neto se agrupan de acuerdo con la estructura económica propia de la actividad y su contribución al valor para los usuarios o clientes, sin que se vean afectadas por las decisiones de adquisiciones de los agentes económicos implicados, de la siguiente manera (Parolini, 1999): — Actividades de dirección relativas a las transacciones externas: compras y ventas. — Actividades de soporte para el sistema, las actividades individuales y las unidades: desarrollo de nuevos productos o servicios,

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nuevos procesos, bases de datos, sistemas de información, dirección de recursos humanos, consecución de políticas, marketing, infraestructuras. — Actividades de realización: tareas operativas, control de calidad, transporte, almacenamiento, servicios de divulgación y captación de clientes, servicios postventa, servicios adicionales. En un intento por trasladar esta herramienta a los cuidados de la salud, se ofrece en la Figura 2.9 una ilustración que puede facilitar su mejor entendimiento y comprensión.

Figura 2.9. Sistema de valor neto en los cuidados de la salud.

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4. APORTACIONES EN LA GESTIÓN La idea básica que acompaña al discurso de la reforma del sector sanitario y su puesta en práctica, se centra y se limita a separar la financiación y regulación de la provisión y producción de los servicios. Los financiadores (Departamentos de Salud o, en su caso, Gerencias de Salud) asignan recursos a los proveedores sanitarios (centros públicos o centros privados concertados) por medio de contratos, con el riesgo consiguiente. De esta forma, se pretende hacer convivir una competencia pública (por creación de los llamados «mercados internos» con la intención de mejorar la eficiencia en la gestión, los sistemas de información, la organización y la reducción de tiempos en listas de espera) con una simulada (se aceptan proveedores privados). La separación de funciones, la descentralización de las decisiones y del control en los gestores y los clínicos, ha permitido la extensión de ciertas prácticas administrativas innovadoras. La traslación de esas técnicas y herramientas a las Administraciones Públicas va siendo cada vez más amplia, pero desgraciadamente se percibe con claridad que se hace un uso esnobista de ellas, mal entendido y peor aplicado. De aquí la necesidad de hacer un serio llamamiento para que su implantación se haga de forma adecuada y rigurosa. Entre las inclusiones más relevantes que se vienen haciendo, nos parece de interés proceder a la matización de las siguientes prácticas: A) Perspectiva estratégica La estrategia permite que la dirección pueda hacer frente a las amenazas y oportunidades del medio para lograr a largo plazo que el equilibrio sostenido sea fruto del uso eficaz y eficiente de los recursos disponibles (De Val, 1997); por tanto, hablar de «perspectiva estratégica» es tanto como plantear una estrecha vinculación entre metas, objetivos, política y estructura de la organización. Buen modelo estratégico es el que persigue obtener un rendimiento que supere a la inversión realizada (rendimiento que será de carácter económico en el caso del sector privado, o de carácter social en el de los servicios sanitarios públicos). Eso se consigue por medio de estrategias genéricas que, según Porter (1984), se concretan en liderazgo de costes,

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diferenciación del producto o servicio, y/o segmentación; por medio de estrategias de crecimiento que, según Bueno (1987), se concretan en estrategias de crecimiento cero (supervivencia con minimación de riesgos), estrategias de crecimiento interno (incremento de la capacidad productiva) y/o estrategias de crecimiento externo (adquisición y control de otras empresas); y por medio de estrategias de innovación y entorno que son de carácter complementario a las anteriores y tratan de potenciar la creatividad, la investigación y desarrollo, la imagen, las relaciones exteriores, etc. (De Val, 1997). B) Gestión estratégica de costes Una estrategia de costes basada únicamente en la eficiencia puede caer en el gravísimo error de no tener en cuenta que todo ahorro inicial en costes resulta siempre marginal a la larga. En una organización donde los costes fijos se sitúan entre el 60 y el 70 por 100 de los costes totales, como es el caso de cualquier institución sanitaria, es muy fácil caer en la tentación de «meter la tijera» por el renglón de personal y eso, si no obedece a una racionalización de la plantilla por constatarse fehacientemente que está sobredimensionada, repercute siempre no sólo en el ambiente laboral sino también en la utilización de la tecnología (que deja de gestionarse con el cuidado apropiado) y en la funcionalidad del servicio. Aquí no vale ese «saber hacer» típico del sector industrial, pues esa suerte de medidas tendentes a la mejora de la eficacia interna y la productividad, cuando se aplican a los servicios sanitarios llevan a correr el riesgo cierto de impactar negativamente en la eficacia externa y la calidad percibida. Todos los costes no son iguales y no todos tienen la misma incidencia en los efectos de interrelación entre eficacia interna y externa cuando se trata de decidir cualquier estrategia de costes tendente a alguna suerte o tipo de ahorro. En los servicios sanitarios la estrategia orientada a lograr una eficiencia en costes, antes que por recortes de personal, debe transitar por cuestiones tales como la correcta utilización de la tecnología, el desarrollo de los procesos y la adaptación de estructuras. Una adecuada gestión estratégica de costes debe prestar cuidadosa atención a un campo de gasto al que usualmente no se le hace mayor caso: analizar seriamente los costes que se generan por la burocracia

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innecesaria, por la excesiva rigidez de las estructuras organizativas y consagración de escalafones, por los excesos de personal staff (directores adjuntos, subdirectores, asesores, supervisores, coordinadores, etc.), por las rutinas administrativas u operativas que, siendo innecesariamente complicadas, exigen fuertes dosis de tiempo, etc. La mejor estrategia de costes es la orientada a reducir «los malos costes» en contraposición a «los buenos costes» (como son los generados por el personal de atención directa al paciente, los de formación, los de desarrollo de nuevos servicios adicionales y de apoyo, etc.), porque estos ayudan a que la institución sea capaz de producir una buena calidad percibida por el paciente y ser competitiva. C) Costes de transacción Este concepto, asociado al derecho de propiedad, trata de explicar las posibilidades y los límites de las distintas formas genéricas alternativas de organización. Los costes de transacción están íntimamente unidos a la utilización de un determinado mecanismo asignativo (el mercado, la empresa o el Estado), se definen como «costes de coordinación y motivación de un sistema» (sea este una organización pública o privada, como un mercado) y lo que debe pretenderse es la minimación de los mismos (pues dependen de los atributos y características de las transacciones). Las transacciones sanitarias en las que se incurre por la prestación de servicios sanitarios se observan las siguientes particularidades: unos efectos externos sobre terceros que no participan en las mismas (caso de vacunaciones, información e investigación básica), unas ventajas de información de los profesionales implicados (médicos y proveedores) sobre los usuarios, y una incertidumbre que afecta al momento e intensidad de utilización de los servicios, así como a la efectividad de los tratamientos, a la especificidad de las infraestructuras y al personal. D) Precios de transferencia Es acertado y parece claro el intento de proceder a una descentralización de los centros de atención especializada, atención primaria y salud mental que se lleva a cabo por algunas regiones españolas; pero

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implica necesariamente su concepción como empresas, relacionándose entre sí a nivel de Sistema de Salud respecto a los bienes y recursos controlados centralmente, y a nivel interdivisional. En este caso, los precios de transferencia son el mecanismo diseñado para permitir un control centralizado de cada uno de los centros de beneficio o de coste, sin privarles de sus responsabilidades delegadas. De aquí es de donde surge la necesidad de tener que fijar un precio a las transacciones internas que asimismo se producen entre servicios y secciones de un mismo centro. El precio de transferencia se define como «el precio de cesión interna fijado para un producto o servicio entre dos puntos de una organización». Es de enorme utilidad para saber el precio final de los servicios, para la implantación de «relaciones comerciales» entre los centros de coste (aunque sea exclusivamente para uso interno), para velar por la asignación eficiente de los recursos, para proceder a una distribución o asignación justa de las prestaciones y para generar una conciencia de justicia social entre los ciudadanos. Los precios elegidos deben asegurar la asignación más adecuada de recursos entre los núcleos de valor, de manera que pueda conseguirse un resultado óptimo tanto a nivel individual como global, permitir la correcta medición del beneficio real obtenido por los centros al impedir transferencias artificiales de beneficios de unos a otros al estar considerados al alza o a la baja, y facilitar el mantenimiento de la autonomía de cada centro (puesto que esta es producto de la libertad de acción en sus propias responsabilidades). La fijación de los precios de transferencia se basa en el coste total, en el coste marginal, en el precio de mercado de los productos intermedios (outputs intermedios), en el precio de mercado del servicio final, en la negociación entre las partes y en los denominados «precios sombra» (obtenidos mediante algoritmos, cosa que les proporciona optimalidad y neutralidad). E) Dirección Participativa por Objetivos (DPPO) Se trata de un estilo de dirección del que mucho se habla y muy poco se conoce, pues lo común es asociarla a una cualquiera de las formas de conducción de hombres más o menos opuestas al mando autoritario. La Dirección Participativa por Objetivos es un estilo de dirección que, para ser llevado a la práctica, requiere partir de una idea básica

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que ha de respetarse a ultranza: no existe diferencia fundamental entre la imagen del jefe y la del colaborador, puesto que este, precisamente, es quien se erige en figura central de este estilo directivo. La razón de ello estriba en que el colaborador (nunca concebido como subordinado) deja de ser un receptor pasivo y ejecutor de órdenes sometido a un comportamiento de obediencia. El colaborador es aquí una persona emancipada, capaz de resolver problemas, tomar decisiones, recibir, elaborar y emitir información, y persona sujeta a motivación y autodirección. Sobre esa base, la fijación y control de objetivos constituye su piedra angular porque cada puesto de trabajo y cada colaborador tiene fijados unos objetivos que alcanzar. Esto se basa en el conocimiento de que, «cuanto mayor es la claridad de objetivos asociados con una actividad, mayor es la propensión a dedicarse a ella» (March y Simón, 1961). La verdadera DPPO nada tiene que ver con la Dirección por Objetivos propugnada por Gelinier (1965), puesto que, según sus propias palabras, «es practicada por el manager, el cual distribuye entre sus colaboradores (...) los objetivos que hay que cumplir, dejando en sus manos la iniciativa en cuanto a los medios». En realidad, si la estructura organizativa está bien establecida, y con ella lo está también la fijación y delimitación del campo de delegación de cada colaborador u órgano colectivo, los objetivos y los medios para conseguirlos se establecen de común acuerdo entre jefe y colaborador, tras someter aquellos a un test de coherencia con los generales de la organización. F) Contrato-Programa Se trata de una herramienta de gestión consistente en un documento suscrito entre la dirección de un centro sanitario y el Departamento de Salud o la Gerencia de Salud correspondiente, en la forma y manera que se suscribe cualquier compromiso de aprovisionamiento en el sector privado, es decir, especificando qué es lo que se compra y el precio a pagar por ello. En este caso concreto lo que se compra es una cartera de servicios que responde a un compromiso de actividad y unos objetivos a conseguir, y lo que se paga reviste la forma de financiación presupuestaria. En el documento pueden incluirse otros parámetros, tales como la delegación de atribuciones que se hace a la dirección del centro sanitario, el precio estándar de los servicios que se «compran»,

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los indicadores que van a conformar el sistema de información y evaluación, el plan de incentivos que se va a aplicar y el plan de inversiones del centro. Lo que en la actualidad se persigue realmente con un ContratoPrograma es el estricto cumplimiento de la dotación presupuestaria y la consecución de los objetivos establecidos en el documento. Eso hace que cobre especial relevancia la constitución y consideración de la cartera de servicios, así como el sistema de evaluación en términos de actividad a realizar y productividad. En tal sentido, la cartera de servicios se establece con base en dos componentes: uno, la cobertura y el valor técnico de cada Unidad, Servicio y/o Sección del centro; dos, las normas técnicas mínimas o criterios de correcta atención específicamente definidos para cada Unidad, Servicio y/o Sección, y de cuya relevancia y efectividad existe evidencia o consenso científico para garantizar así la calidad de la asistencia prestada. Por lo que afecta al primero de esos componentes (cobertura) se requiere la homogeneización del producto o servicio prestado, surgiendo así con insoslayable importancia la codificación de todas las altas médicas utilizando un sistema adecuado, como puede ser el sistema de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), cuya característica fundamental consiste en la agrupación de los procesos de acuerdo con un algoritmo de clasificación clínica sobre el que se vierten los consumos de recursos empleados en la atención de cada paciente expresados en pesos relativos. G) Sistema de incentivos Los motivos por los que los seres humanos participan en las organizaciones cuyo objeto es la creación y distribución de bienes o servicios son tan variados como los que les pueden llevar a participar en cualquier otro tipo de organización. Ahora bien, las oportunidades que puede brindar una determinada organización (contenido del trabajo, reconocimiento, promoción, realización personal, recompensa económica) desencadenan una serie de factores que, si no superan un nivel mínimo pueden frenar la actitud de las personas frente al trabajo. Esto fue claramente puesto de relieve a través de la «teoría dual», «teoría de las dos necesidades» o «teoría de la higiene-motivación» desarrollada por Frederick Herzberg. Suficientemente conocida, baste recor-

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dar que se sustenta en la existencia de dos clases de necesidades: la evitación del sufrimiento y el logro del desarrollo psicológico. La primera se satisface por los llamados «factores de higiene» (salario, condiciones de trabajo, relaciones administrativas, supervisión y políticas de empresa) y la segunda por los llamados «factores de motivación» (responsabilidad, reconocimiento, trabajo, realización, desarrollo y promoción). Para ser eficaz, cualquier sistema de incentivos debe desenvolverse haciendo concordar, de una u otra manera, los factores de higiene con los factores de motivación. Sin embargo, en los sistemas sanitarios (máxime cuando son de propiedad y titularidad pública) los incentivos no resultan eficaces porque, por una parte, dos de los factores de higiene (las políticas de empresa y la supervisión) brillan por su ausencia o cuando aparecen lo hacen con fuertes tintes ideológicos; y por otra, porque los factores de motivación no están debidamente asimilados en el propio contexto organizativo (lo que se demuestra al ver que la clase médica reclama con insistencia el establecimiento de «una carrera profesional» —esto es, un sistema interno de promoción— sin asumir los efectos que provoca la replica negativa a aspectos tales como el trabajo (productividad) y la responsabilidad (en la aplicación de los recursos). H) Externalización Se habla de externalización (outsourcing) cuando una organización transfiere a un proveedor alguna de las actividades que antes realizaba internamente (con la consiguiente ruptura de la cadena de valor), perdiendo así los derechos de decisión sobre las mismas y concertando la provisión por medio de contratos reguladores. Este proceso desintegrador tiene por objeto poderse centrar en aspectos clave del proceso y reducir costes indirectos. En el caso de los servicios sanitarios públicos esto resulta conveniente siempre que la iniciativa privada pueda suministrarlos a un menor coste, a la par que también puede facilitar beneficios de carácter organizativo (eficacia, flexibilidad, tamaño, orientación al usuario), financiero (menores inversiones, mayor rentabilidad, aceleración del crecimiento), relativos al personal (compromiso, carrera profesional) y de mejora (innovación, imagen, dominio). Tampoco es la panacea y en la práctica se ha podido observar que hincha la factura sanitaria y aboca a la insuficiencia financiera.

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I) Benchmarking Es similar al análisis estratégico, pues trata de poner de manifiesto la posición competitiva de las unidades y de los «competidores» más directos con ánimo de conocer las ventajas o desventajas relativas a partir de ciertas técnicas de diagnóstico (por ejemplo: la tomografía por emisión de positrones [PET] versus la resonancia nuclear magnética [RNM] o la tomografía axial computarizada [TAC]). En el intento por emular o superar el nivel de logro, se trata de captar y filtrar información relevante, y transferirla a los responsables adecuados. El benchmarking (término derivado de las voces sajonas bench mark, que significan «punto de referencia» o «marca de altura», en referencia a que no basta con hacer las cosas bien sino mejor que los demás) puede tener una concreta aplicación en el caso de la consideración o evaluación de tecnologías sanitarias, así como en la consideración de los procesos llevados a cabo y su relación con la evidencia científica.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bueno E: Dirección estratégica de la empresa. Madrid, Pirámide, 1987. Corella J M: Reflexiones sobre Economía de la Salud. II Curso de Práctica Clínica en Sistemas Sanitarios Públicos. Pamplona, 1998. De Val Pardo I: Administración de Entidades Públicas. Madrid. Instituto de Estudios Económicos, 1999. Gelinier O: Dirección participativa por objetivos. Madrid. APD, 1965, pág. 43. March J, Simón H: Teoría de la Organización. Barcelona. Ariel, 1961. Parolini C: The valué net. Chichester. John Wiley, 1999. Porter M: Estrategia competitiva. Bolivia, CECSA, 1984. Viñes J J: Introducción a la medicina preventiva y salud pública. Pamplona. EUNSA, 1993. Walsh K: Public services and market mechanisms. London, MacMillan Press, 1995.

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3 Diagnóstico de un sistema de salud

SUMARIO: 1. Necesidades y recursos.—2. Principios y limitaciones.—3. Modelo de diagnóstico.—4. Utilidad del diagnóstico.—5. Referencias bibliográficas.

1. NECESIDADES Y RECURSOS Los Sistemas de Salud se enfrentan a unos retos exteriores que en cualquiera de los países y regiones van asociados al contexto general en que se desenvuelven y que exceden al propio dominio de la salud. Según la OCDE (1996), dichos retos son: la evolución demográfica, la estructura de morbilidad, la evolución de las tecnologías médicas y la incidencia que ejerce la evolución social. Entre otras cosas, constituyen unas circunstancias que obligan a establecer prioridades, asegurar la equidad y evaluar cualitativamente las necesidades. La etimología de la voz «necesidad» conecta con la idea de «obligación indispensable» y el DRAE la define como «impulso irresistible que hace que las causas obren infaliblemente en cierto sentido», proporcionando también la acepción de «todo aquello a lo cual es imposible substraerse, faltar o resistir» y la de «falta de las cosas que son menester para la conservación de la vida». La extensión de este conjunto de términos ayuda a comprender por qué la ciencia económica define al hombre como «un ser de necesidades que persigue satisfacerlas». En este sentido, conviene recordar que la necesidad es para la economía algo más que una mera sensación o realidad de carencia de algo a lo que es imposible substraerse, faltar o resistir, bien sea por mero menester de conservación de la vida o bien por mor de un impulso irre57

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sistible a obrar en cierto sentido. Para la ciencia económica, las necesidades son tanto las carencias como los deseos (o gustos) sentidos o determinados en el individuo por una sensación (una idea) apreciada como perturbadora del equilibrio psíquico. De aquí se colige que las necesidades, al depender de causas que se encuentran en el sujeto y traducirse en carencias, deseos, apetencias o gustos, son totalmente subjetivas. El matiz de la subjetividad resulta decisivo, pues lleva a concluir que carecen de valor instrumental esas distinciones que comúnmente se hacen a veces entre «necesidades materiales» y «necesidades espirituales», entre «necesidades primarias» y «necesidades secundarias», etcétera. La única distinción posible radica en la distinta intensidad con que el individuo siente las necesidades, ya que sólo él puede ser juez en orden a la preferencia de su satisfacción. Se ha resaltado la «preferencia» porque, tanto por razón del número indeterminado de seres (indeterminado, en el sentido de que es imposible fijar un límite máximo e insuperable al número existente de hombres) como por la indeterminación del número de sus necesidades, éstas son ilimitadas, aumentan conforme progresa la educación, cambian conforme varía la edad y, además, nunca se presentan aisladamente —una a una— sino concatenadamente en grupo. Por lo tanto, debe anotarse que la característica esencial de las necesidades radica en que se presentan sucesiva y no coetáneamente, mostrándose como «rivales» o «concurrentes» y como «complementarias» o «suplementarias», según la intensidad con que se sientan. Teniendo esto presente, puede comprenderse mejor que los individuos no necesitan en sentido estricto todo lo que quieren o desean y que, en consecuencia, no todas las necesidades son igual de importantes. Ahora bien, la necesidad de asistencia sanitaria surge y se percibe cuando quiebra el estado de equilibro entre el hombre y el medio, persiguiendo satisfacerla para restaurar el deteriorado equilibrio (preventivamente, para mantenerlo) o para aliviar el sufrimiento. Esto hace que el concepto salud, o estado de salud, sea el parámetro apropiado para determinar cuándo hay necesidad de asistencia sanitaria. Autores tan relevantes como Daniels (1985), Doyal y Gough (1991), y Ramsay (1992), han definido la salud como a generic bodily means to many other ends («una genérica situación corporal encaminada a otros muchos fines»), resaltando así la existencia de distintos factores que determinan el nivel y mezcla de capacidades naturales que

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DIAGNÓSTICO DE UN SISTEMA DE SALUD

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requiere una persona para satisfacer sus necesidades. En efecto, las personas poseen capacidades naturales en diferentes grados y eso lleva a concebir la salud en términos de capacidad para la satisfacción de la necesidad a través de sus actividades diarias, pues las necesidades de cualquier persona vienen determinadas por una combinación de factores biológicos, intelectuales, sociales y biográficos. Esto invita a considerar que en el umbral de la salud es susceptible apreciarse tres niveles. El primero, o nivel mínimo, corresponde a la capacidad natural que tiene cualquier persona para satisfacer la necesidad de supervivencia, desarrollar su actividad productiva y llevar a cabo su compromiso de interacción social. Para ello se requiere estar en posesión de esa mínima resistencia a la enfermedad que en condiciones normales proporcionan el aire, el agua y los alimentos, es decir, lo que al margen de la enfermedad permite que una persona sea biológicamente viable. El segundo, o nivel intermedio, corresponde a esas personas que habiendo alcanzado una situación de vida estable y rutinaria no pueden valerse por sí mismas porque, al tener mermadas las capacidades naturales, no pueden lavarse, vestirse o comer, viéndose incapaces para conducir adecuadamente la necesidad de supervivencia. El tercero, o nivel máximo, puede apreciarse en dos sentidos: examinando empíricamente qué niveles de capacidad natural tienen las personas (por ejemplo: esperanza de vida o grado de morbilidad en los ancianos), y prediciendo los niveles de capacidad natural que teóricamente pueden alcanzarse a partir de la investigación y el conocimiento de la genética humana (posible prolongación de la vida o puesta en práctica de terapias que puedan mejorar el estado de salud). De todas formas, trátese de uno u otro, el nivel de salud y tipo de capacidades naturales que le caracteriza son siempre de índole particular y privativos de cada individuo, pues depende de qué actividades desarrolla diariamente, de su biología y biografía, de qué otras necesidades tiene y en qué punto del ciclo de vida se encuentra. Esto hace que, en materia de salud, la satisfacción que se persigue aparezca revestida con tintes tanto de infraconsumo como de sobreconsumo de servicios sanitarios. La razón estriba en que el mero consumo de ellos se interpreta como único medio capaz de remediar cualquier merma de la capacidad, cuando en realidad sólo un punto medio y racional de consumo es lo que puede brindar la máxima utilidad marginal (Figura3.1.).

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Figura 3.1. Conductores naturales de supervivencia (Sheaff, R., 1996).

Donabedian (1973) definió las necesidades de salud como aquellos estados de salud o enfermedad que el paciente o los médicos «advierten verosímilmente que requieren el planteamiento de demandas al sistema de atención médica». Por su parte, esto enlaza con el hecho de que, a principios de los años 90, el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña empezase a definir las necesidades de atención sanitaria en términos de «facultad de la población para beneficiarse de los servicios de salud», lo que no significa una «garantía de que cualquier resultado puede ser favorable, ya que sólo cabe hablar de satisfacción de una necesidad cuando se ha obtenido un beneficio y la medición de un beneficio debe incluir:

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— resultado clínico obtenido comparado con el estado anterior a la intervención, — confirmación, tanto individual como profesional, de que han sido exploradas todas las circunstancias inherentes al potencial beneficio a conseguir, — cuidados prestados y alivio que hubiera podido darse por otros medios». Los cuidados a los que aquí se hacía referencia incluían prevención y promoción, diagnosis y tratamiento, desarrollo del proceso asistencial, rehabilitación y cuidados paliativos en el caso de enfermos terminales (esto es, all taken with the context of their setting, es decir, «todos aquellos que se tomaron en el contexto de su provisión»). A medida que el problema de la limitación de los recursos sanitarios (financieros, físicos o tangibles, humanos e intangibles) ha llegado a presionar tan fuertemente como lo hace, el concepto de necesidad ha adquirido otro uso y ha pasado a convertirse en criterio apto para comparar las diferentes reclamaciones hechas por los individuos acerca de servicios o atenciones que pudieran haberse racionado y por eso, junto a la necesidad, surgió de forma natural e importante la mención a la equidad y la justicia. Esto fue lo que condujo a establecer una jerarquía en las necesidades de cuidados de la salud, concretándola en seis aspectos: mantenimiento de la salud (a través de la prevención), promoción de la salud (educación y programas sanitarios), autotratamiento (modificación de estilos y hábitos de vida), cuidados curativos, cuidados sociales y cuidados paliativos (o terminales). La razón de tal jerarquía estriba en el criterio con que se aborda la duración de la necesidad y sus diferentes niveles, pues es obvio que hay necesidades puntuales (por ejemplo: una gripe, una apendecectomía, una fractura, un desprendimiento de retina, un infarto), necesidades medias (por ejemplo: una rotura de ligamentos, una hernia discal, un implante de cadera), necesidades extensivas en el tiempo (por ejemplo: un cáncer con desenlace feliz, los tratamientos psiquiátricos) y necesidades de larga duración (por ejemplo: insuficiencia renal, diabetes, trasplantes, parkinson, alzheimer). Por lo que se refiere a las necesidades de larga duración, estas comprenden cuatro facetas: considerar las que comportan un riesgo normal de la vida, asegurar la protección contra el coste en que normalmente

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incurren, arbitrar medios más equilibrados (como puede ser la prestación de cuidados domiciliarios) y tratar de brindar (ofertar) un conjunto de servicios que sea factible. No hay que perder de vista que las necesidades varían según que la demanda provenga de uno u otro protagonista de los que están en juego, pues en la demanda de servicios de salud intervienen tres protagonistas: los pacientes, los profesionales asistenciales y terceras partes (profesionales no asistenciales, financiadores y políticas sanitarias implantadas). La complejidad de las comunicaciones entre todos ellos está dada: cada uno proclama su sabiduría y conocimiento, y todos ellos toman decisiones (no siempre coherentes ni encauzadas lógicamente, pues cada uno tiene distinto interés y poder). Sin embargo, las relaciones entre las partes son cuestión central para poder determinar las necesidades de cuidados sanitarios. Un somero repaso a cada uno de esos protagonistas deja entrever por dónde circulan las causas de este problema: Los médicos tratan de satisfacer las necesidades de salud a través de un conjunto de instituciones profesionales controladas, en las que ejercen sus prácticas y proceden legitimados por una autonomía clínica que se dice practicar en defensa de los intereses de los pacientes o de lo que juzgan es más conveniente para ellos (diagnóstico, tratamiento, soportes e investigación). Los pacientes actúan como demandantes de un bien de consumo que en realidad es ajeno a los supuestos con los que necesariamente se configura la pura y dura comerciabilidad de los bienes (la necesidad entronca con la conservación de la vida y el precio, debido a la gratuidad en el momento del aprovisionamiento cuando se trata de la oferta hecha por el sector público, carece de relevancia), por lo que su comportamiento tiende hacia una exigencia infinita en el marco de un suministro en el que sólo se espera que proporcione información (síntomas de la enfermedad) y cumpla con lo que se le indica (medicamentos, ejercicios, planes terapéuticos). En cuanto a las políticas sanitarias, estas giran en torno a la escasez de recursos, dándose la paradoja de que, si la demanda es infinita, los recursos son finitos. Por eso, tratando de no violentar las necesidades, las políticas sanitarias buscan una manera de modificar las causas de la limitación de recursos y suelen incidir en el establecimiento de unas estrategias que, por su alcance, son de orden descendente. Sheaff (1996) las concreta de la siguiente manera:

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— Estrategias preventivas, para reducir la cuantía de las necesidades insatisfechas por los servicios sanitarios. La prevención, generalmente, es barata y produce una elevación del nivel de estado de salud, si bien ha de afrontar dos obstáculos para su implantación: uno, tener que trasladar recursos ya asignados para cuidados curativos a los cuidados preventivos (cosa que no es fácil legitimen los políticos); y dos, esperar varios años para comprobar que la población se beneficia de la prevención, pues esta se lleva a cabo por medio de programas y tratamientos a largo plazo (los beneficios se materializan lentamente y son poco visibles a corto plazo). — Estrategias tecnológicas, para mejorar la proporción en que las intervenciones clínicas y terapéuticas convierten los recursos en salud. No reducen la escala de necesidades, pero máxima la extensión en que la enfermedad puede remediarse con unos recursos dados. — Estrategias de asignación, para incrementar la cuantía de recursos disponibles. — Estrategias de explotación, para mejorar la proporción en que los recursos pueden convertirse en intervenciones efectivas. — Estrategias de ordenación, para contener la demanda y regularizar la oferta. La necesidad y el fin del sistema sanitario (Figura 3.2) son consecuencia de un conglomerado de factores que, de una forma u otra, conforman tanto la necesidad como el fin. Respecto a la necesidad, y a vía de muestra, es evidente que son factores determinantes la valoración que cada ciudadano dé a su propia salud, la valoración que otorgue el Estado a la salud individual y colectiva, el substrato cultural que a lo largo de la historia domine en un colectivo determinado o las incidencias que el puro azar puede ejercer sobre la situación biológica del organismo humano. En cuanto al fin —o los fines— los factores determinantes son el papel que juegue el Estado y la ideología política dominante, la mayor o menor presencia de organizaciones filantrópicas —de caridad o sin ánimo de lucro— en el cuerpo social, la situación y nivel de la práctica de la medicina y de los cuidados asistenciales, o la cuantía de recursos que se decida aplicar a ellos. La vinculación de necesidades y fines es precisamente lo que da forma al sistema sanitario, y este presentará unas características u otras

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Figura 3.2. Factores determinantes de las necesidades de salud (San Martín, H., 1989).

según el modelo (u opción ideológica que se instrumente a través de decisiones políticas) por medio del cual se determine desde la Administración la oferta de medios y recursos a los ciudadanos. La posibilidad de tal decisión bascula, como ya se dijo anteriormente, entre los dos polos que delimitan la concepción política de la vida y de la sociedad: uno de corte estatista y otro de corte liberal, por lo que (Viñes, 1993) el encuadre entre ambos polos dará como resultado un sistema sanitario que participará en mayor o menor grado de las notaciones correspondientes a cada uno de esos modelos, y presentará diferentes características tanto en sentido global como en el del funcionamiento de sus diferentes instituciones (Tabla 3.1).

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Tabla 3.1. Modelos de Sistemas Sanitarios (Viñes, J. J., 1993)

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2. PRINCIPIOS Y LIMITACIONES Los recursos en sanidad, como en cualquier otro sector, son limitados y las necesidades de la sociedad tienden a crecer al fluir la información en mayor proporción que aquellos. Ante la tensión entre recursos disponibles y necesidades expresadas, las autoridades sanitarias deben tratar de manejar la demanda ahormándola a un incremento moderado y ordenando el gasto sanitario por medio de una gestión más eficaz, y unas opciones éticas y solidarias acerca de las prestaciones. Por tanto, se debe mejorar la productividad de lo que se tiene o se pueda disponer, acompasándola a un ritmo inferior al que se generan las necesidades. Las soluciones que han optado algunos países para afrontar la tensión generada por el crecimiento de los costes y la necesidad de dar un buen servicio a la población giran en torno a: — Poner limitaciones a las prestaciones sanitarias para disminuir el aumento de la demanda (caso, por ejemplo, del «National Health Service», que rechaza la asistencia a pacientes que han provocado su propia enfermedad). Es lógico que ante la escasez de recursos, e incluso de órganos para trasplante, se establezca alguna clase de prioridades; pero es inaceptable que en sociedades laicas —y en teoría libres— se castigue a posteriori el uso que los individuos hayan hecho de su libertad. Los criterios establecidos encierran incoherencias, pues brindan una atención asistencial intermedia (metadona gratis, jeringuillas nuevas para evitar contagios, comprensión hacia los enfermos de SIDA sin echar en cara las causas que generalmente propician la enfermedad, no reconocimiento de la eutanasia confundiendo su carácter activo [condenable] y pasivo [evitar el padecimiento ante lo irremediable] junto al desahucio de quien desea y tiene posibilidad cierta de vivir [aborto]) que legítimamente puede ponerse en tela de juicio. — Implantar criterios de eficiencia en la gestión para asegurar un mayor rendimiento de los recursos disponibles. — Implicar a los profesionales sanitarios en la asignación de recursos. En la práctica, el paciente tiene acceso a los recursos de la atención sanitaria a través del médico, y en las manos de este está limitar las pres-

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taciones y «ser guardián» de los recursos sanitarios por ser el intermediario a través del cual se tramita el acceso a los recursos de los servicios sanitarios. La ética médica tradicional basada en la primacía del paciente se encara a la ética de la justicia distributiva, originando así un reto ético a los profesionales de la sanidad, las instituciones y el conjunto de la sociedad. En la atención sanitaria la ética y la economía, disciplinas con fines diferentes, tienen grandes dificultades para concíliarse, obligando a políticos, dirigentes y profesionales a resolver el nudo gordiano. La ética contempla los objetivos y los medios empleados para lograrlos desde un punto de vista moral, mientras que la economía es una ciencia de medios cuyo interés primordial radica en la gestión óptima de los recursos limitados, siendo la eficiencia y la productividad su fin básico. La economía per se no considera la vertiente moral de los objetivos y tiende a «una moral estadística» en la que la asistencia se considera como un «producto» más en el que hay que lograr la eficacia y la productividad, sin pensar en el bienestar de los individuos. Los imperativos de la economía no tienen la capacidad de justificarse moralmente a sí mismos, pero en el ámbito de la salud los políticos deben enunciar las estrategias convenientes, distribuir los recursos y educar a los ciudadanos en su calidad de pacientes potenciales, y los médicos, en su función de «guardianes de los recursos», están moralmente obligados a la práctica de una medicina racional. Es evidente que las prestaciones tienen que limitarse, pero no todos los sistemas de racionamiento son defendibles desde el punto de vista ético. En este sentido, por limitación de prestaciones o racionamiento debe entenderse «el establecimiento organizado, sistemático y deliberado de límites al acceso a una asistencia que no responda al principio de bien fundamental para el paciente» (se excluye la limitación casual producida por el mercado, la situación geográfica, la disponibilidad de personal, la educación, etc.). De aquí que una limitación organizada de las prestaciones haya de responder a dos tipos de opciones: a) Limitación implícita. Se entiende por tal un sistema de capitación por medio del cual se asigna a los médicos una cuantía de dinero para cubrir los gastos de un determinado número de pacientes para un periodo de tiempo dado, teniendo plena libertad de asignación en la forma más conveniente.

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b) Limitación explícita. Se entiende por tal la que establece la organización para la que el médico trabaja, fijando normas y criterios en cuanto a prestaciones y distribución de los recursos. Actualmente, en los países más desarrollados se vienen utilizando, entre otros, los siguientes métodos de limitación o racionamiento de prestaciones: — Las listas de espera, como modo de contención del gasto. — La restricción de acceso a ciertos tipos de terapia por parte de gente con edad avanzada. Al aceptar que existe un periodo de vida razonable, una vez alcanzado este se debe tomar conciencia de que ya se ha tenido la propia opción. Claro que la cuestión radica en si la sociedad debe seguir ofreciendo tecnologías para «prolongar la vida» de los mayores, mientras faltan servicios asistenciales, cuidados domiciliarios, servicios sociales que contribuyan al bienestar de otros que todavía no han tenido su oportunidad de vida. El debate, por tanto, no se restringe sólo al ámbito ético y económico, sino también al legal. — La inutilidad terapéutica, al constatar que hay técnicas cuyo beneficio no es evidenciable en el paciente, aconseja controlar racionalmente el uso de técnicas no suficientemente contrastadas, o válidas, en favor de aliviar el racionamiento de las que sí son útiles. — Los estilos de vida poco saludables, por dependencias y malos hábitos: drogas, alcohol, tabaquismo, alimentación incorrecta (por exceso o por defecto), vida sedentaria, aficiones peligrosas (en las que se arriesga la salud), etc. Se exige responsabilidad de la propia conducta y se pueden combatir con medidas preventivas de información, educación y penalización (tasas, impuestos, pago de gastos). No cabe duda de que en ese conflicto de conciliación entre ética y economía, esta ha aportado a aquella una herramienta preciosa: el coste-efectividad, cuya base imprescindible es la práctica de la medicina sustentada en la evidencia científica. Es una evaluación económica completa por medio de la cual se examinan los costes y las consecuencias de los programas o tratamientos relacionándolos entre sí utilizando un criterio relacionado con un resultado final (por ejemplo: años de vida ganados) o con un resultado intermedio (por ejemplo: casos detectados) si se constata que hay un nexo entre este y el resultado final.

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El coste-efectividad introdujo un tipo de medida (QALY o Quality Adjusted Life Year, es decir, Calidad Ajustada por Año de Vida) por medio de la cual, una vez calculado el beneficio relativo o utilidad de programas, tratamientos y/o servicios sanitarios, el resultado se divide por cien para convertirlo a una escala que va de cero a uno. De esta forma, una intervención que alargue la vida de una persona en un año, dejándole en perfecto estado de salud, genera 1 QALY, puesto que 1 QALY es el equivalente a la ganancia de un año de salud perfecta. Ahora bien, como acertadamente advierte Ubel (1999), «si el papel del análisis coste-efectividad se aplicase como medio para educar y no para constreñir a los médicos, estos dispondrían de unas líneas generales para enfocar de forma coste-efectiva su propio juicio y se ajustarían a ellas siempre que fuera necesario porque les permitiría utilizarlas al margen de una imposición. Los médicos tendrían entonces menos inconvenientes para aplicar el racionamiento con flexibilidad, conservando así los recursos sociales sin interferir en los riesgos potenciales en que puede incurrirse al tratar a un paciente en particular».

3. MODELO DE DIAGNOSTICO Toda organización empresarial debe ser consciente en todo momento de QUÉ, CÓMO y PARA QUIÉN realiza su actividad económica. La confirmación permanente de su identidad requiere un examen exhaustivo de la misma a través del diagnóstico de los diferentes subsistemas que la integran, de las funciones que se realizan, del sistema de relaciones de trabajo que impera y de las actividades que realizan los recursos humanos. Sólo ese diagnóstico puede contribuir eficazmente a la planificación del cambio necesario para adaptarse convenientemente a las circunstancias, los imperativos y las necesidades. Sin embargo, los políticos normalmente no sacan ventaja de la contribución potencial de un diagnóstico hecho a nivel macro del sistema, cosa que es de enorme utilidad para la toma de decisiones y la enunciación de políticas convenientes. De aquí que no se proceda comúnmente con perspectiva de futuro (se desconoce de qué se parte), falle la planificación (de programas y planes asociados) y zozobre la implantación de los cursos de acción o estrategias implantadas. Al final de este epígrafe se ofrece un modelo de diagnóstico para un sistema sanitario, ya que su realización es requisito previo para tener

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éxito en cualquier intento de reforma porque ofrece una radiografía de la validez del sistema puesto en consideración. Se trata de una herramienta conceptual útil para los profesionales afectados por la reforma a nivel macro, pues difícilmente podrá diseñarse una reforma adecuada sin el oportuno diagnóstico, ya que facilita un mecanismo heurístico para los responsables y un punto de partida que es necesario para el proceso de toma de decisiones. Con una orientación hacia la eficiencia de los outcomes que satisfagan a los distintos grupos de interés, el sistema sanitario debe tratar de añadir valor a su entorno, asegurar su legimitadad y confirmar su aceptación. La eficiencia de un sistema sanitario se ha concebido tradicionalmente como «una construcción multidimensional», por ser la resultante de una combinación de criterios tales como: la adecuación de los inputs en el sistema (número de camas, o de médicos, o de enfermeras, etcétera, por mil habitantes o per cápitá), la optimación del proceso organizativo (ausencia de listas de espera), acuerdos estructurales efectivos que garanticen los resultados deseados (coordinación y transferencia de información entre subsistemas), adaptación al entorno y a las tecnologías, y máxima consecución de outcomes (impacto neto del sistema sobre el nivel de salud de la población, incidencia de enfermedades específicas y ratios de mortalidad, etc.). Medidas estas que, según la OCDE (1987), se complementan con las de eficiencia y accesibilidad a los servicios sanitarios y cuidados de la salud. Realmente, no hay por qué silenciar que es difícil encontrar un buen modelo de diagnóstico (parametrarlo todavía lo es más) y que en la mayoría de los casos son incompletos. Ahora bien, en un intento por contribuir a los planteamientos teóricos y prácticos ofrecemos un modelo «descriptivo» (describe el comportamiento de sus componentes) y «predictivo» (predice el comportamiento de sus componentes), que, desde luego, no pretende ser una categorización conceptual sino una especificación de las variables y sus interrelaciones en el diseño que representa un sistema real o un proceso en parte complejo. La construcción del modelo (que permite identificar los outcomes ineficientes) se ha logrado a través de los siguientes pasos (Harrison y Shirom, 1999): centrarse en los outcomes convenientes al sistema, identificar los que son generales y necesarios, compararlos con los que se consideran eficientes, considerar los que son más importantes, examinar y determinar sus relaciones con las características del sistema, especificar cada uno de ellos y determinar sus causas comunes (Figura 3.3.).

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4. UTILIDAD DEL DIAGNÓSTICO Un modelo de diagnóstico enfatiza la influencia en la retroalimentación (feed-back) del mismo por parte de los clientes o usuarios de la actividad económica, configura las elecciones entre las distintas intervenciones para el cambio, y ayuda a determinar la eficiencia de la diagnosis efectuada y el asesor amiento. De aquí su relevancia en cualquier proceso de cambio que se planee. Para que el modelo sea útil debe hacerse desde la perspectiva de «sistema abierto», y este requiere seguir la secuencia siguiente: analizar las condiciones presentes del entorno y las respuestas factibles en el mismo, detallar las prioridades y los propósitos, predecir las tendencias y las condiciones asociadas, definir el futuro ideal, comparar la situación presente con la posición a la que se aspira, establecer prioridades y elaborar el plan apropiado, así como las acciones vinculadas a él. El diagnóstico supone siempre una intervención en el statu quo de la organización. Por tanto, interrumpe las rutinas, afecta a las expectativas de los empleados e influye en sus percepciones sobre el desarrollo de la actividad. Quiérase o no, el análisis del «estado del arte» beneficia o perjudica a los agentes internos y externos; pero el balance, en general, es positivo porque obliga a cuestionarse la situación lograda y pone de relieve los niveles de rendimiento de las unidades, el impacto individual sobre el resultado, la bondad o perversidad del proceso de toma de decisiones y el estado del sistema de información, las comunicaciones, los sistemas de incentivos, etc. Está fuera de duda la necesidad de proceder periódicamente en cualquier actividad económica a un diagnóstico. Su utilidad para lograr éxito en la planificación de un proceso de cambio reside en que implica (Figura 3.4): — Un análisis de los grupos de interés (identificación, posición, poder, capacidad de acción, impacto de sus actuaciones y acciones de respuesta). — Un análisis del campo de fuerzas en favor y en contra de la intervención planeada. El diagnóstico resulta particularmente adecuado cuando hay que enunciar políticas directamente orientadas a la consecución de la eficacia y eficiencia organizativas, pues en tales casos inevitablemente hay

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Figura 3.4. Diagrama del campo de fuerzas (adaptado de Harrison y Shirom, 1999).

que abordar las consecuencias de la actividad política en la organización, las tácticas dominantes que influyen y sus efectos, y el poder de los individuos y grupos en el logro de los objetivos. Una de las quiebras más importantes que se ha podido apreciar, por lo que toca al sistema sanitario español, radica en el hecho de que para cualquiera de los intentos de reforma que se han acometido la realización de un adecuado y correcto diagnóstico previo ha brillado por su ausencia. Las formulaciones planteadas para ser llevadas a cabo han estado marcadas con indeseable frecuencia por el sello de la ideología política (cometiendo así la barbaridad de anteponer el modelo al propio sistema) y de una visión economicista repleta de unos equívocos que a veces han rozado límites de desequilibrio, estabilidad y equidad sociales. Algunos de los ensayos realizados en materia de gestión se hicieron con precipitación, sin un exacto conocimiento de lo que se hacía y, lo que es peor, sin contar con el apoyo de políticos y de profesionales,

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reduciéndose a meras aventuras de carácter localizado que pronto fracasaron y cayeron en el descrédito. Un buen diagnóstico hubiera puesto de relieve que el sistema sanitario (Lorenzo Porto, 1997) se mueve entre dos lógicas: la de una empresa de servicios que requiere una agilidad de adaptación a las circunstancias del mundo económico, laboral y social, y la de un servicio que no sólo tiene la consideración de interés público, como muchos otros que como tales precisan regulación de los Gobiernos, sino también que garantiza un derecho público delicado e insoslayable: el derecho a la salud de todos.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Daniels N: Just health care. Cambridge. Cambridge University Press, 1985. Donabedian A: Aspects of medical care administration. Specifying requirements for health care. Masachusets. Harvard University Press, 1973. Doyal L y Gough I: A theory of human need. London. Macmillan, 1991. Harrison M y Shirom A: Organizational diagnosis and assessment. London. Sage Publications, 1999. Lorenzo Porto J A: Razones y límites de la autonomía de gestión en el Sistema Nacional de Salud. Revista Salud 2000, n.° 62, junio 1997, pág. 18-23. OCDE: Financing and delivering health care. Bruxelles, 1987. OCDE: La reforme des systemes santé. ha Volonté de Changement. Bruxelles, 1996. Ramsay M: Human needs and the market. London. Avebury, 1992. San Martin H: Salud pública y medicina preventiva. Barcelona. Masson, S.A., 1989. Sheaff R: The need for healthcare. London. Routledge, 1996. Ubel P A: Dose response. The Sciences, 1999, noviembre-diciembre, páginas 18-23. Viñes J J: Curso de Diplomado en Sanidad Pública. Pamplona, 1993.

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4 Proceso de planificación

SUMARIO: 1. Propósito y limitaciones.—2. Objetivos y toma de decisiones.— 3. Proceso de planificación.—4. Modelo.—5 Referencias bibliográficas.

1. PROPOSITO Y LIMITACIONES Planificar es hacer el plan o proyecto de una acción, es decir, proyectar una acción hacia un futuro deseado arbitrándose los medios necesarios que faciliten su consecución. Se trata de un proceso continuo y flexible que tiene por objeto seleccionar los objetivos, determinar las estrategias y las políticas, y determinar el iter de la acción. Por tanto, planificar es «una clase especial de toma de decisiones» porque constituye la actividad que ha de llevarse a cabo antes de emprender una acción que es absolutamente necesaria para crear estados futuros deseados que requieran de decisiones interrelacionadas. La característica de ser «una clase especial de toma decisiones» hace que la tarea de planificar encierre un componente de espontánea intuición que, basada en una subjetiva proyección de la actividad a desarrollar, se asienta en las experiencias del pasado analizadas de manera cuidadosa, sistemática y objetiva, como fuente de información para la organización de los recursos. Eso reclama la aplicación de unos concretos métodos y procedimientos de carácter multidisciplinario, gracias a los cuales es posible la construcción de aquellos proyectos y programas que constituyen específicamente el marco efectivo de la planificación. Esto deja entrever con suficiente claridad que planificar no es un mero ejercicio técnico, sino un proceso dinámico y continuo de apren75

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dizaje para todos sus afectados en la adaptación al cambio, en su educación o formación especializada. De aquí que la planificación esté considerada en sí misma como una «herramienta estratégica» (Figura 4.1) de la dirección, puesto que por medio de ella se prevé responsablemente el futuro, se reduce la inseguridad y se aprovecha el riesgo (que no elimina) de cambio como factor de oportunidad. A fin de cuentas, la planificación ha de ejercerse con autonomía y, así mismo, garantizar el uso eficaz de los recursos.

Figura 4.1. Propósito de la planificación (Smith, 1994).

La acción de planificar se cimenta no sólo en el conocimiento de la posición de la organización empresarial respecto a sus fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, sino también en el conocimiento de cuáles son los aspectos más relevantes para la adopción de decisiones estratégicas y su posterior evaluación. No se olvide que entre sus beneficios es de resaltar que facilita las bases para enjuiciar la agudeza en la selección de los datos e información de utilidad para la previsión del escenario futuro, cosa esta que en el caso de los cuidados de la salud (como posteriormente analizaremos) se concreta en la información

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demográfica, epidemiológica y económica, en los medios específicos necesarios, en la organización de las prestaciones, en la consideración del personal especializado que se requiere y en el establecimiento de los sistemas de incentivos. Ciertamente, hay muchas razones para abordar la planificación o perspectiva estratégica de las actividades económicas en general y de las prestaciones para el cuidado de la salud de la población en particular; pero su utilización en el sector público y concretamente en los servicios de salud es de gran utilidad, entre otras cosas, para: — mantener el statu quo de la organización, — tratar los acontecimientos urgentes (que, a menudo, son resultado de la cuestión anterior), y — la acomodación a los cambios de la política y de las iniciativas políticas. Los servicios de salud que oferta el sector público se sustentan vía presupuestos generales y tradicionalmente han estado sujetos a las influencias de una centralización regulada por la legislación vigente. Esto hace que, por parte de los agentes internos y externos, la predisposición hacia la planificación pueda interpretarse como una suerte de enfrentamiento al tradicional comportamiento consistente en la orientación de actuaciones hacia el corto plazo, puesto que induce al abastecimiento simultáneo de las necesidades de los distintos agentes y no se limita a la resolución de demandas internas por mera presión de las exigencias circundantes que imperan. Sin embargo, la utilidad que un proceso de planificación ofrece a los profesionales afectados (Tabla 4.1) consiste en ayudarles a implicarse en los planes de adquisiciones y ser conscientes del impacto o protagonismo de sus unidades en el mismo, tomar en consideración los factores externos relevantes y considerar las vías para competir con otras unidades de provisión, para atender las demandas de los pacientes y ser competentes en prestaciones y calidad. Al participar en el proceso se desarrolla el poder, adquieren relevancia las posiciones y la toma de decisiones de las unidades y, al adecuar la organización y utilizar los mecanismos de control convenientes, se puede dirigir el propio destino de los servicios. En particular, y puesto que hay razones más que suficientes para utilizar un proceso de planificación en el diseño de los planes que permitan atender las necesida-

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Tabla 4.1. Pasos y cooperación en la planificación (Smith, 1994)

Etapa 1 Jefe ejecutivo y equipo directivo

1. Identificar los puntos a debatir. 2. Llegar a un acuerdo sobre cada punto para ser aceptado inmediatamente a nivel corporativo. 3. Estimar las opciones para cada punto y resolverlas. 4. Delegar las opciones resueltas a la consideración de acciones individuales según jerarquía o, a través de éstas, a la de los equipos de proyectos. 5. Incorporar lo anterior a las líneas maestras de planificación, incluyendo indicación de objetivos y puntos de vista de las principales jerarquías individuales, así como de los líderes de los equipos de proyectos. 1.

Etapa 2 Acciones individuales y equipos de proyectos

Etapa 3 Jefe ejecutivo y equipo de planificación

Etapa 4 Acciones individuales y equipos de proyectos Etapa 5 Jefe ejecutivo y equipo de dirección

Identificar individualmente, entre los diferentes puntos de vista, el correspondiente a cada una de las propias áreas. 2. Preparar proposiciones para resolver todos los puntos de vista que hayan sido remitidos individualmente y los que hayan sido identificados por los diferentes individuos. 3. Preparar las proposiciones a resolver, por parte de los equipos de proyectos, de los puntos de vista que les hayan sido remitidos. 4. Remitir las proposiciones individuales y de los equipos al jefe ejecutivo. 1. Consolidar los equipos de planificación y revisar las proposiciones, comparando los resultados previstos con las líneas maestras de la planificación e informar de las conclusiones al jefe ejecutivo. 2. Mantener, por parte del jefe ejecutivo, reuniones bilaterales con los líderes de los individuos, los equipos de proyectos y de planificación, y solicitar aquellas modificaciones que sean necesarias para las propuestas realizadas. 1. Presentar, por parte de los individuos y de los equipos, la revisión de propuestas y remitirlas al equipo de planificación.

1. Revisar las propuestas consolidadas por el equipo de planificación y compararlas con las líneas maestras de planificación. 2. Redactar el documento de planificación, someterlo a revisión por parte del equipo planificador y obtener el acuerdo del jefe ejecutivo.

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des especiales de los cuidados de la salud, resulta un método útil (está amplia y suficientemente ensayado y probado) para emparejar los recursos necesarios y las prioridades en aras de la eficacia y la eficiencia. Esto es importante, pues no hay duda acerca de la apremiante necesidad que hay de proporcionar la asistencia sanitaria con mayores eficacia y eficiencia cada vez, ya que de unos años a esta parte es innegable la acusada tendencia a universalizar la cobertura sanitaria por cauces de equidad, a reconocer el derecho a la salud como uno de los primordiales derechos humanos y a ondear orgullosamente a todos los vientos la bandera del eslogan «salud para todos». Es este un panorama que, por mor del estado actual de la tecnología, enlaza directamente tanto con la eficiencia como con la eficacia, ya que esta es requisito insoslayable de aquella a través del establecimiento de medidas y programas orientados a la satisfacción de los deseos que expresa la comunidad a nivel colectivo e individual. Evidentemente, tal acción se ve abocada a tomar cuerpo en tres sentidos (Reinke, 1988): especificación y provisión de servicios sanitarios básicos a la población, descentralización de las decisiones en concordancia con las diferentes necesidades y deseos locales, y participación creciente de la comunidad en la planificación, gestión, suministro y evaluación de los servicios.

2. OBJETIVOS Y TOMA DE DECISIONES La planificación es un proceso continuo que se materializa y toma forma en unos planes por medio de los cuales quedan definidos los cursos de acción. Para ello se requiere seleccionar unos objetivos adecuados que necesariamente abarcan desde el desarrollo de políticas, programas y procedimientos, hasta la determinación de aquellas acciones que permitan poner en funcionamiento las estrategias, plasmando en planes tácticos las actuaciones que han de llevarse a cabo. Lógicamente, el punto de partida consiste en clarificar la misión y los objetivos que facilitan dichas actuaciones. En este sentido, por misión se entiende «lo que la organización quiere hacer con el conjunto de sus principios y valores», y, en el caso de la unidades asistenciales de los servicios de salud, pueden apuntarse como ejemplos «ser eficaces y eficientes, y restablecer los servicios asistenciales en la atención al paciente», «velar por que todas las operaciones incurran en el valué for money (economía, eficacia y eficiencia) en el tiempo adecuado/estima-

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do por los profesionales como estándar», «responder con prontitud y competencia a las urgencias que puedan presentarse», etc. No se nos oculta que cualquier enunciado de misión puede parecer vago y apreciarse como muy amplio, pero eso no obsta para que haya de recoger las aspiraciones de las unidades en base a unos valores imperantes, una dirección y un propósito. En cuanto a los objetivos, Mintzberg (1992) señala que son «las intenciones que se encuentran detrás de una decisión o acción». Ahora bien, en sentido estricto los objetivos son siempre operativos (De Val, 1997) porque necesariamente han de estar referidos a los fines que se persiguen a través de los distintos procedimientos y explicar los que la organización está tratando de hacer. Por otra parte, los objetivos no sólo describen las medidas específicas de los resultados sino que, como su horizonte temporal es el corto plazo, afectan a las actividades básicas de mantenimiento, producción, adaptación, etc., a la par que facilitan la dirección de las actividades para cada curso de acción y la toma de decisiones en el día a día. Ejemplos genéricos relativos a los cuidados de la salud, pueden ser: mejora de las prestaciones, mayor estándar de calidad, ampliación de la oferta de servicios, etc. Lógicamente, para ser rigurosos requieren de mayor concreción y de aquí que deban cuantificarse, asignar una cabeza responsable, acompañarlos de un criterio de medición, responder a una clara enunciación y determinar el horizonte temporal de logro. Todo proceso de planificación debe considerarse en el contexto de la jerarquía de los objetivos de la organización y, en la medida en que tanto la misión como los objetivos se apoyen en los niveles inferiores de las unidades que la integren, los planes serán convenientes o no para las mismas. En el caso de los servicios de salud, integrados por distintas organizaciones cooperantes entre sí y con otras relacionadas con la actividad, los objetivos se agregan. Eso no es fácil y por eso es esencial la planificación del sistema a partir de las distintas unidades. Por ejemplo: objetivos como reducir las listas de espera, o mejorar los sistemas de calidad de los centros hospitalarios para ser acreditados por las normas ISO 9000, tienen una repercusión diferente para cada uno de los niveles de la jerarquía de dirección tal como se refleja en la Figura 4.2. En la práctica, y debido al intento por lograr economías de los recursos implicados, uno de los mayores problemas consiste en lograr la armonía entre todos los departamentos del sistema que están afecta-

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Figura 4.2. jerarquía de objetivos.

dos por los planes. Así mismo, es conveniente matizar también entre objetivos de mantenimiento (por ejemplo: velar por la seguridad de pacientes y empleados, efectos de la presión de urgencias, etc.) relacionados con los estándares de rendimiento del día a día y los objetivos de desarrollo (por ejemplo: mejorar el estándar de éxito, conseguir un mejor clima laboral, etc.) vinculados al logro a largo plazo. Siempre que el hecho futuro requiera de una serie de decisiones interrelacionadas, no tendría lugar un proceso orientado a la creación de un estado futuro deseado sin mediar o hacer algo para su logro, pues es este un proceso que, conducente a la toma de decisiones, ha de emprenderse antes de llevar a cabo cualquier actuación. Eso se debe a que el proceso de toma de decisiones consta de cinco elementos clave: — especificación de los objetivos, — elaboración de alternativas estratégicas para el logro posible de los objetivos, — medición de la incertidumbre asociada a las estrategias a desarrollar, — evaluación de los outcomes posibles, y

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— designación de criterios explícitos que permitan la evaluación diferenciada de los outcomes y los grados de incertidumbre que se puedan combinar en la selección de las estrategias más convenientes y su implantación. La mera consideración de estos elementos pone de relieve que la toma de decisiones permite anticipar o descubrir los problemas y arbitrar soluciones pertinentes, procediendo de manera racional tanto en términos de objetivos como en términos económicos. Por eso, el modelo racional de toma de decisiones supone proceder de manera ideal para el logro de la eficacia y la eficiencia, a través de los siguientes pasos (Daft y Steers, 1986): analizar el entorno, definir el problema y diagnosticarlo, enunciar y evaluar las soluciones alternativas, seleccionar la/s mejor/es alternativa/s y, finalmente, pasar a la acción. Desde luego, dada la complejidad y las distintas satisfacciones que hay que atender, su desarrollo no resulta tarea fácil. Asociada al proceso de toma de decisiones está indefectiblemente unida la noción de evaluación periódica para el análisis comparativo de la medición del logro en relación con las intenciones planteadas. Esto, en cuanto a los recursos tangibles, es una cuestión relativamente sencilla debido a la serie de medidas que hay disponibles para su evaluación, pero resulta misión casi imposible respecto a los intangibles que, no obstante, deben tratarse de ponderar. La Figura 4.3 permite visualizar la concordancia entre objetivos y toma de decisiones (Corella, 1999).

3. PROCESO DE PLANIFICACIÓN La autoridad competente, por medio de la planificación, puede mejorar la toma de decisiones de manera que los recursos disponibles en los servicios sanitarios se utilicen de la forma más efectiva, eficiente y eficaz posible; contrarrestar las desigualdades de las áreas espaciales en las que se deben prestar los servicios, clarificar las prioridades y orientar el gasto, desarrollar una base de datos útil, encauzar las acciones pertinentes y fijar los criterios de evaluación del rendimiento. Un proceso genérico de planificación estratégica debe incluir los siguientes tópicos: información general (nivel de la situación, objetivos, servicios, plantilla, marketing, finanzas, evaluación y control, recursos),

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Figura 4.3. Objetivos y toma de decisiones.

misión y estrategias, servicios o «productos», niveles de objetivos, mercado (clientes o usuarios, nuevos servicios, expansión, etc.), plantilla profesional (perfiles y política de recursos humanos), fuentes financieras (origen, aplicación, rentabilidad) y desarrollo (crecimiento, iniciativas, investigación). En el caso concreto de la Administración Pública y sus Servicios, el esquema simplificado práctico se ofrece en la Figura 4.4 (De Val, 1999), que requiere identificar los grupos de interés, el análisis interno de la organización para ser conscientes de las carencias al observar las fortalezas y oportunidades, el diagnóstico del contexto (por medio del análisis PEST: aspectos Políticos, Económicos, Sociales y Tecnológicos) para detectar los problemas al pulsar las amenazas y oportunidades, enunciar las estrategias convenientes, implantarlas, evaluar el resultado y emprender acciones correctoras, si fuera necesario. Para que el proceso llegue a feliz término es fundamental identifi-

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Figura 4.4. Modelo simplificado de planificación estratégica para el Sector Público o No Lucrativo (Blundell, B. y Murdock, A., 1997).

car los grupos de interés o stakeholders, que son aquellos individuos, grupos y organizaciones que afectan a la actividad económica o se ven afectados por la misma al estar interesados en los planes estratégicos y en el propio proceso de planificación. Se trata, pues, de los distintos agentes que influyen —o pueden influir— en la política, ejercen impacto sobre el entorno, están implicados en la prestación de los servicios y desempeñan control sobre los recursos. Al incidir con sus acciones y manifestaciones en la regulación y legislación, su poder alcanza a las posiciones y relaciones de la jerarquía, los recursos, el nivel de producción y el entorno.

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También es clave el correcto análisis de los puntos fuertes y débiles de la organización, y de los factores contextúales que le afectan, por medio del conocido «análisis DAFO» (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades). Si el diagnóstico no es riguroso, difícilmente se podrán apuntar las estrategias posibles que faciliten el propósito. Por eso, y con referencia a los cuidados de la salud, parece conveniente apuntar aquí algunos ítems de ese análisis, con el fin de ilustrarlo, facilitar su comprensión y ayudar a elaborar una matriz que permita identificar las estrategias defensivas, adaptativas, reactivas u ofensivas (Tabla 4.2). — Debilidades: • Vulnerabilidad a los cambios políticos y a las prácticas profesionales. • Extensión de la esperanza de vida y descenso de la natalidad en los países industrializados. • Limitaciones financieras para atender la extensión de la demanda e innovación. • Etcétera. — Amenazas: • • • •

Cambios desfavorables de la política. Innovaciones tecnológicas. Rivalidad por incursión en el sector de otros proveedores. Disminución de la demanda de ciertos servicios por disminución de la población o por su ubicación. • Etcétera. — Fortalezas: • • • • • • •

Imagen y reputación. Acreditación de la calidad por las normas ISO. Accesibilidad. Costes reducidos. Elevados niveles profesionales. Rentabilidad de las inversiones. Buen clima laboral.

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• Competencia. • Instalaciones adecuadas y funcionales. • Etcétera. — Oportunidades: • • • • •

Política favorable del Gobierno (Central, Autónomo, Local). Innovación tecnológica. Creación de nuevos servicios para atender la demanda. Prácticas de trabajo más eficientes. Desplazamientos demográficos y cambios en la estructura social. • Etcétera. Tabla 4.2. Matriz DAFO y estrategias. Situación Externa Situación Interna DEBILIDADES: • precios no competitivos • cualificación personal • instalaciones • etcétera FORTALEZAS • localización • solidez financiera • clientes solventes y fieles • etcétera

AMENAZAS: • legislación • competidores • disminución de demanda • etcétera

OPORTUNIDADES: • nuevos mercados •I+D • cambios sociales • etcétera

Estrategias defensivas

Estrategias adaptativas

Estrategias reactivas

Estrategias ofensivas

La actividad económica debe pretenderse proyectarla en el tiempo por medio de un proceso de formalización que la oriente a su futuro. Eso explica que la planificación sea un razonamiento sobre lo que se pretende ser e implique un proceso de decisión complejo (integrador) que ha de efectuarse con la anticipación suficiente para concretar las tareas a realizar, indicando cuándo y por quién deben efectuarse. Implícitamente, con la planificación se está diseñando el marco operativo en

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el que la empresa se va a situar próximamente y, por lo que atañe a los Servicios Públicos, obliga a estar al corriente de las prácticas del poder político. De aquí que deba tenerse en cuenta la cierta singularidad que comporta la definición de un problema político, pues, al ser un proceso subjetivo, influye en la implantación de medidas para la resolución de los problemas, en el establecimiento de las políticas estratégicas que se perfilen y en los cambios que se promuevan. La finalidad del proceso (De Val, 1999) es ofrecer una visión de hacia dónde se requiere dirigir la actividad productiva, a la vez que se logra la competencia y se consigue una ventaja competitiva sostenible (liderazgo en costes y diferenciación de los productos o servicios), una posición estratégica y una creación de valor para los grupos de interés.

4. MODELO Cabe decir que el sector de los servicios de salud es único por la estrecha y absolutamente necesaria interacción que debe darse no sólo a nivel interno entre los distintos niveles de la provisión, sino también con la demanda. De partida, y con el fin de atender a los problemas de salud de la población, un sistema de salud debe disponer de ciertos recursos específicos orientados a lograr un nivel de outcomes que permita alcanzar el status de salud deseado para el mantenimiento del nivel de bienestar y calidad de vida. Los problemas de salud se identifican en relación con el riesgo de la población en cada área geográfica y son de origen epidemiológico, demográfico (distribución y estratificación de la población) y espacial (índices de natalidad, recursos disponibles para las prestaciones, jurisdicción política, sistemas de transporte y comunicaciones, y concentración o dispersión de la población). La clasificación de los problemas de salud en base a enfermedades asociadas facilita información sobre el tipo y prevalencia de los diferentes tipos de enfermedad, nivel de morbilidad y mortalidad, y agentes causales. Los recursos que se necesitan para atender los cuidados de la salud de la población se aglutinan bajo los epígrafes correspondientes a la enumeración de los medios financieros, físicos y humanos. Su cuantía puede determinarse en todo momento y, en relación con los mismos, pueden elaborarse estudios e informes sobre su origen, aplicación, calidad, rentabilidad (social y/o económica), rendimiento, provisión, clasi-

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ficación, etc., por medio de los distintos soportes informáticos, técnicas y herramientas de gestión. Los servicios de salud se han configurado tradicionalmente en base a los recursos necesarios para dar satisfacción a las demandas. De aquí que, de manera general, se clasifiquen bajo la designación de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ahora bien, desde el punto de vista de la planificación y evaluación, los servicios responden más a las funciones que a su forma organizativa. Por eso encontramos que, normalmente, la estructura viene a responder a cuestiones preventivas y que se diferencie entre la Atención Primaria, la Atención Especializada y la Salud Mental, pudiéndose añadir últimamente —como así lo hacen relevantes autores— la Gerontología. Al igual que en el capítulo anterior, ofrecemos seguidamente un modelo descriptivo y predictivo (Figura 4.5) que, dado su alcance e implicaciones, puede ser de gran utilidad porque en él se auna: — el estado de salud (bajo los parámetros de morbilidad, enfermedad y mortalidad), — los problemas (con su origen en la población, las necesidades y las demandas), — los servicios asistenciales y no asistenciales necesarios para las prestaciones (promoción, investigación e innovación, financiación, diagnosis, tratamiento, rehabilitación, Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Mental y Gerontología), — la planificación (programas según los grupos objetivo), y — los recursos (metas, prioridades y alternativas). Un modelo de planificación asume y confirma la necesidad de cambio a partir del reconocimiento del statu quo del sistema y, al ocuparse del «cómo», se centra en los medios requeridos a lo largo de todo el proceso. Con ello facilita el pase de la política a la acción, promoviendo las intervenciones oportunas de manera que el futuro sea un presente, tal y como reza la definición de Lee y Mills (1985): «planificar es el proceso de decidir cómo el futuro puede ser diferente a partir del presente, qué cambios son necesarios y cómo pueden llevarse a cabo». Si bien el modelo facilita enormemente las elecciones en el horizonte temporal del marco político, las decisiones están limitadas por factores de índole política (consenso o disparidad), económica (estabilidad o fragilidad), de cooperación (o confrontación) de los agentes, y

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Figura 4.5. Modelo de planificación de un Sistema de Salud (Reinke, W., 1998).

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tecnológica (innovación o madurez), que pueden generar beneficios tanto para el Gobierno en el poder como para los ciudadanos. Ha de reconocerse que Gran Bretaña fue pionera en la utilización de la planificación de los cuidados de la salud. En la década de 1970, el Departamento de Salud y Seguridad Social inició una metodología que facilitó el proceso de planificación llevado a cabo en 1976. Con él se pretendió (DHSS, 1976) mejorar la toma de decisiones y la dirección adecuada de los recursos, implantar el criterio de coste-efectividad en los servicios, determinar los objetivos y las bases de información necesarias para tomar las decisiones que los facilitaran, mejorar las comunicaciones con las autoridades locales, utilizar racionalmente los recursos, elaborar planes corporativos que fueran comprensibles y ayudar a reducir las desigualdades que se detectaban en las atenciones sanitarias. En España, (Repullo y Oteo, 1999) las tendencias de las empresas sanitarias en clave de futuro se orientan hacia formas estructurales e instrumentales más flexibles para acomodarse mejor a las interdependencias y a la incertidumbre de los cambios en el entorno. Esto saca a primerísimo término la necesidad de acometer un cuidadoso proceso de planificación tendente a un rediseño de procesos, una disolución de las demarcaciones internas y un desarrollo de actividades interdepartamentales, de manera que se propicien en el sistema sanitario organizaciones menos jerarquizadas, nuevos prototipos de funcionamiento de los servicios, una «reorientación» de los mecanismos de coordinación (profesionales y tecnológicos), una «redefinición» de la estructura organizativa (formal e informal) con vistas a mejorar la capacidad de aprendizaje individual y una «revitalización» de la toma de decisiones basada en un mayor compromiso profesional. Del racionalismo operativo burocrático-weberiano operante en los años 70 en la red sanitaria, con políticas orientadas a la contención de costes desde una perspectiva macro y de estimulación de la productividad desde la perspectiva micro, se pasó en los años 80 a la incorporación —equívoca y equivocada— de figuras y técnicas gerenciales («empresarios sin empresa», como llegó a definirse por parte de algunos tratadistas) que no han servido más que para consagrar el conservadurismo e inercia de las anteriores formas procedimentales de administración debido a la escasa o nula autonomía de los centros e instituciones, escasez de instrumentos básicos de gestión y crecimiento incontrolado del poder corporativo. Esto llevó en la década de los 90 a

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intentar crear las condiciones necesarias para hacer efectivos los potenciales beneficios de la inversión realizada en activos de gestión, hablándose del establecimiento de «mercados internos», competencia regulada y nuevas andaduras (Carteras de Servicios y Contratos-Programa) por sendas que persiguen ver de orientar los oportunos cambios organizativos hacia la mejora de la eficacia y eficiencia en el sistema. Baste señalar que en 1993, en una reunión internacional patrocinada por la Asociación Europea de Gestión Sanitaria, se revisó el papel de los médicos como gestores (Ivey-Bufford, 1994). Esto nos lleva a decir que cualquier proceso de planificación a acometer en el futuro debe orillar definitivamente el «fracaso» cosechado con la absurda «gerencialización» implantada (de corte piramidal e inaceptablemente convencional) y plantear una alianza estratégica con los que realmente toman las decisiones (los médicos). Sin duda, es el mejor camino para que estos internalicen los objetivos del sistema, y gestionen de forma delegada y responsable su cuota de poder e influencia en beneficio de los pacientes, la población y los financiadores del sistema.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Blundell B, Murdock J: Managing in the public sector. London. Butterworth Heinemann, 1997. Corella J M: II Curso de Gestión Clínica. Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo Sanitarios del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Pamplona, abril 1999. Daft R, Steers R: Organizations. A micro/macro approach. Illinois. Scott Foresman, 1986. De Val Pardo I: Organizar. Acción y efecto. Madrid. ESIC Editorial, 1997. De Val Pardo I: Administración de Entidades Públicas. Madrid. Instituto de Estudios Económicos, 1999. Department of Health and Social Security: Priorities for health and social services in England. Londres, 1976. Ivey-Bufford J: Doctors as managers of clinical resources. European Health Care Management Association. Dublin. Kings Fund Colegue, 1994. Lee K, Mills D: Policy making and planning in the health sector. London. CroomHelm, 1985. Mintzberg H: El poder en la organización. Barcelona. Ariel, 1992.

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Reinke W: Health planningfor effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988. Repullo J R, Oteo L A: Reformas y formación de directivos sanitarios. Revista de Administración Sanitaria, vol. III, n.° 9, enero-marzo 1999, págs. 77-85. Smith R: StrategicManagement andplanning in thepublic sector. Londres. Logman, 1994.

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5 Alcance del proceso de planificación

SUMARIO: 1. Político.—2. Económico.—3. Demográfico y Social.—4. Epidemiológico.—5. Referencias bibliográficas. Sobre el proceso de planificación concurre la responsabilidad de tener que analizar los eventos actuales y emergentes en el campo de la salud para poder formular opciones y proponer objetivos que son objeto de decisión por parte de quienes deban establecerlos. Para que ese proceso no resulte un ejercicio inútil o estéril, el planificador debe tener presente en todo momento que existen unas fuerzas políticas, unos procesos formales e informales de decisión y un conjunto de valores diferentes (económicos, demográficos y sociales, epidemiológicos) que alcanzan al proceso planificador como base para la selección de alternativas. Esto no es fácil, pero la labor de planificación es esencial para que opciones y objetivos resulten objetivamente viables.

1. POLÍTICO El ámbito político se caracteriza por unas creencias, valores y reglas distintivas, que legitiman la distribución de poder y organización de todo sistema abierto. En los países democráticos los principios de las instituciones establecen las relaciones entre los miembros de la sociedad, la manera en que se resuelven los conflictos y la forma como se formulan las elecciones en base al consenso. Este último aspecto es el que legitima el cometido de las organizaciones públicas, 93

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aunque la resolución de los problemas no tiene fácil solución por los dilemas que precisamente surgen al tener que decantarse entre distintas opciones y, en muchas ocasiones, por la falta de seguridad de los posibles beneficios o desventajas para la población (por ejemplo: ¿cuál es el balance real entre inflación y nivel de empleo en la búsqueda del desarrollo económico?, ¿cuál es el balance entre intereses públicos y privados en la provisión de la atención sanitaria o de la educación?). Hay problemas difíciles de definir y respecto a los cuales no están claros los criterios que deben utilizarse en su resolución, pues la responsabilidad se traslada a la acción colectiva de los grupos de representación de la sociedad sobre los que recae la obligación de establecer objetivos, ofrecer perspectivas de interpretación de los problemas y tomar las decisiones más adecuadas. Esto obliga a tener que buscar los criterios de acuerdo con unos valores, a compartir el mismo discurso y a enunciar las consiguientes políticas, persiguiendo un equilibrio entre los distintos intereses. El protagonismo recae sobre los ciudadanos, sobre los políticos que los representan y sobre los otros grupos de interés que participan en el proceso. Con referencia a los cuidados de la salud, no cabe duda de que en el contexto político el alcance de la planificación es enorme porque constituye el instrumento básico para establecer la política sanitaria y esta, a su vez, es la que sienta las bases para el abordaje de los componentes estratégicos, tácticos y operativos que dimanan de dicha planificación. La Figura 5.1 proporciona una clara visualización de esto (Casado, Sevilla y Elola, 1998). Desde el ámbito político el proceso de planificación es, pues, un elemento para la consolidación y mejora del sistema sanitario, y alcanza a los ciudadanos y al conjunto de grupos de interés que participan en el proceso de manera global, armónica, eficiente y solidaria, a través del establecimiento de un plan con el que se persigue alcanzar los objetivos de salud por medio de los servicios sanitarios. Obviamente, el proceso planificador se centra en el desarrollo de unos criterios de actuación con los que quedan definidas las áreas, medidas y estrategias de intervención que políticamente se consideran prioritarias para los servicios sanitarios. Para ello, la planificación engloba aquellas áreas de intervención intersectorial que se consideran más precisas, estableciendo unas orientaciones generales tendentes a aunar los esfuerzos de los distintos agentes, sectores y organi-

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ALCANCE DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN

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Figura 5.1. Tipos de planificación sanitaria y sus objetivos.

zaciones (profesionales, sindicales y ciudadanas) en la mejora de la salud. Esto lleva a señalar que el proceso planificador tiene unos límites, pues desde el ámbito político no debe alcanzar a la organización específica de los servicios y competencias de sus titulares en el desarrollo organizativo (sólo debe facilitar los argumentos básicos para reorientar los servicios hacia los objetivos establecidos), ni al contenido y procedimientos concretos de las actuaciones con las que se lleva a cabo la atención sanitaria. En la búsqueda de unos intereses legítimos, el aspecto político pone de relieve las relaciones de poder e influencia entre los distintos afectados, ya que la incidencia en la planificación de los cuidados de la salud se concreta en que (Reinke y Hall, 1988): — el cambio planeado inherentemente no es satisfactorio para todos aquellos que les afecta desfavorablemente, — la perspectiva que de la salud tienen los decisores no tiende a reflejar las prioridades de la sociedad,

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— las autoridades sanitarias prefieren acometer intentos visiblemente curativos, mientras que los técnicos de la planificación tienden a proveer servicios potencialmente preventivos, — los políticos se centran en el corto plazo, mientras que los beneficios de la salud se aprecian con el tiempo y lentamente, y — el conflicto entre competencias o responsabilidades es constante. Política y planificación están indefectiblemente asociadas y comparten el ser arte y ciencia, con el inconveniente de que mientras la primera debe rebosar sensibilidad, la segunda aporta técnica racional efectiva. El éxito del maridaje reside en la participación por medio de la conveniente estructura organizativa, en la creación de grupos de trabajo y en los elementos de enlace consiguientes. Sólo si se logra ese maridaje podrán formularse políticas adecuadas e implantarlas a través de acciones que resulten objetivamente válidas.

2. ECONÓMICO El aspecto económico de los bienes y servicios concierne fundamentalmente a la escasez de ellos en relación con las necesidades humanas. La consideración de tal aspecto se enfoca desde dos perspectivas: perspectiva macroeconómica (orientada a los agregados económicos considerados como un todo: inflación, situación del empleo, ciclo de la economía, contabilidad nacional, papel del sector público, etc.) y perspectiva microeconómica (orientada a la economía de la empresa, de la familia o de la industria). A) Perspectiva macroeconómica Por lo que concierne a la labor planificadora es fundamental conocer la disposición de recursos financieros aplicados al sector de la salud, puesto que estos dependen del total de bienes y servicios producidos. La relación entre el PIB y el dinero destinado a la provisión de servicios sanitarios (tanto pública como privada) constituye un indicador precioso para calibrar el grado de desarrollo que en materia sanitaria tienen los países. En España, el panorama es el siguiente (Tablas 5.1. y 5.2.):

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Tabla 5.1. Porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario Año 1990 Público

5,45

Año 1991 5,54

Año 1992 5,82

Año 1993 5,99

Año 1994 5,86

Año 1995 5,77

Año 1996 5,82

Año 1997 5,83

Privado

1,47

1,51

1,53

1,56

1,56

1,56

1,57

1,57

TOTAL

6,92

7,05

7,35

7,55

7,42

7,33

7,39

7,40

Fuente: INE. Indicadores Sociales de España, 1998.

En cifras relativas, el porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario pasó de 5,9 en 1982 a 7,4 en 1997, ofreciendo las siguientes cifras absolutas: Tabla 5.2. Gasto en Servicios Sanitarios (miles de millones de pts.)

Público

Año 1990

Año 1991

Año 1992

Año 1993

Año 1994

Año 1995

Año 1996

Año 1997

2.730,9

3.043,3

3.437,7

3.653,5

3.794,8

4.024,0

4.289,8

4.536,9

Privado

737,0

826,9

904,7

952,0

1.010,0

1.086,0

1.158,2

1.225,1

TOTAL

3,467,9

3.870,2

4.342,4

4.605,5

4.804,8

5.110,0

5.448,0

5.762,0

Fuente: INE. Indicadores Sociales de España, 1998.

En cualquier país, el meollo de la política macroeconómica reside en la determinación de la renta como resultado de los niveles de ahorro e inversión, pues cuanto mayores son estos más fácil resulta lograr un rápido y sostenible nivel de crecimiento económico. Cualquier descenso en el ahorro (usualmente centrado en las familias) o en las oportunidades inversoras (resultado de las decisiones empresariales) se traduce sistemáticamente en un descenso del crecimiento económico, con la secuela de un aumento de la tasa de paro. Esto explica que, para paliar la falta de ahorro familiar y de inversión, algunos países se vean obligados a emprender una política económica orientada a alentar la entrada de flujos de capital provenientes del extranjero. Gracias a ello, y siempre que se realice en condiciones óptimas, ese capital puede liderar una expansión de la producción y del empleo poniendo a esos países en condiciones de alcanzar un nivel de desarrollo que se traduce en mayores oportunidades de trabajo y, en consecuencia, de mayores tasas de empleo.

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Naturalmente, la inversión extranjera no está exenta de ciertas consecuencias que potencialmente pueden resultar negativas. Si la actividad inversora se concentra en la industria extractiva o de obtención de materias primas, lo normal es que su incidencia en los otros sectores económicos resulte muy limitada y no sirva para cimentar un adecuado crecimiento de la economía (aunque a nivel local se obtenga alguna ganancia en materia de empleo), sólo posible a través de la inversión en empresas de trabajo intensivo (y que, normalmente, brindan a las firmas beneficios menos sustanciosos). De aquí que algunos gobiernos, con el fin de preservar su independencia, opten por transformarse en el principal agente inversor recurriendo al endeudamiento. Mención especial merece el tema de la inflación (Figura 5.2.), llamada con justa expresión «el impuesto de los pobres», y que en esencia consiste en una baja del valor del dinero por causa del alza de precios. Básicamente se provoca cuando la demanda monetaria global supera al valor de los bienes y servicios corrientemente disponibles para la venta, ya que la economía se ve entonces sujeta a una presión expansiva:

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La relación existente entre perspectiva macroeconómica y salud queda claramente explicitada por medio de la Figura 5.3.

Figura 5.3. Visión macro del Sistema Sanitario.

Esa relación es, precisamente, lo que provoca una serie de interacciones entre los niveles de salud y los aspectos económicos, tal como muestra la Figura 5.4. Finalmente, debe señalarse aquí el asunto de la financiación de las atenciones sanitarias porque hay una tendencia a que las inversiones en este terreno y en el desarrollo de programas planificados obtengan los recursos principalmente por vía impositiva. En España, tras el Pacto de Toledo, en el que todos los grupos políticos acordaron eliminar de la

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Figura 5.4. Interacciones de los niveles de salud con los aspectos económicos.

financiación las cotizaciones sociales (derivándolas hacia la cobertura financiera de las pensiones) y sustituirlas por la tributación general, el panorama es como sigue (Tabla 5.3.). Tabla 5.3. Porcentaje de los recursos financieros aplicados a la atención sanitaria Año 1994

Año 1995

Año 1996

Año 1997

Año 1998

Aportaciones de la S.S. (cotizaciones)

27

21

15

6

3

Aportación del Estado (impuestos)

71

77

83

92

95

Otros ingresos

Año 1999

Año 2000

___

___

98

97

2

2

2

2

2

2

3

100

100

100

100

100

100

100

Fuente: Ministerio de Economía y Hacienda: Indicadores económicos, 2000.

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101

Cabe preguntarse qué impuestos pueden crecer (si es que van a hacerlo) para sustituir a las cotizaciones. A este respecto, (López i Casasnovas, 1997), «ningún país en la OCDE sigue en la actualidad la opción de concentrar la presión fiscal en la imposición sobre la renta; más bien, bajan los tipos medios y tienden a simplificar su estructura tarifaria linealizando los tramos para neutralizar el impacto en la equidad por el lado de la elevación del mínimo exento y siendo mucho más selectivo en el establecimiento de las deducciones. Lo que tiende a aumentar, si acaso, es la presión fiscal indirecta: los tipos del IVA». B) Perspectiva microeconómica Los conceptos microeconómicos fundamentales en una economía de mercado son los que se refieren a la demanda y la oferta. En el marco de los esquemas económicos, los cuatro componentes que configuran la función de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servicios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente interrelacionados y condicionan las variaciones que pueden darse en la cantidad demandada de cualquier bien o servicio. Ahora bien, por lo que afecta a la demanda de los servicios de salud, y gracias a los espectaculares avances logrados en los siglos XIX y XX, esta ha sufrido una transformación radical al pasar de un histórico concepto «enfermedad igual a muerte» a otro diametralmente opuesto de «salud igual a vida». Esta mutación fue fundamental porque supuso tres cosas (Corella, 1996): — Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte del individuo: la salud. — Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o presuntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo de tenerla. — Apreciar que, gracias al espectacular avance científico y técnico de la medicina, es algo que resulta accesible y está al alcance. De esta forma, junto a los «postulados curativos» emergieron los «actos preventivos» y eso llevó al enraizamiento de una casi compulsiva necesidad de «mantenimiento de la salud», confiriéndole la conside-

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ración real de «capital» (individual y social) que se persigue no sólo mantener, sino incrementar e incluso hacer que rinda beneficios. De aquí que, por lo que respecta a la demanda del consumidor (paciente o usuario), esta se muestre como una «demanda suigeneris» por responder a una idea de «salud igual a bien fundamental del hombre», con todas sus consecuencias. Echando mano del razonamiento marginalista, puede apreciarse que la curación, restablecimiento o mejora de la salud quebrantada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece conforme la curación, rehabilitación o mejora aumenta, desapareciendo cuando el límite equivale al estado de salud plenamente recobrada. Esto se ve con claridad por medio de la Figura 5.5.

Figura 5.5. Utilidad marginal del proceso de curación, rehabilitación o mejora.

Aquí se visualiza que, como el proceso de curación, rehabilitación o mejora es continuo e inversamente proporcional al estado patológico, el bien salud no tiene más remedio que representar para el individuo una utilidad marginal que está sujeta a la ley de rendimientos decrecientes. En línea con eso, hay suficientes elementos de juicio para calibrar las causas de la continua expansión observada en la demanda de servicios de salud. Esta gira en torno a tres puntos esenciales (Corella, 1996): la transformación sufrida en el propio concepto de salud (consagrado

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como un bien económico fundamental para el hombre), la dependencia inversa que en relación al grado de morbilidad ha propiciado eso entre la utilidad marginal y los recursos necesarios, y la incidencia de la innovación tecnológica como impulsora de exorbitantes expectativas. En la Tabla 5.4 se muestra un panorama genérico de la demanda española en atención especializada. Tabla 5.4. Morbilidad hospitalaria (1996) Diagnósticos Aparato digestivo

Ingresos Ingresos programados urgentes 261.192

222.249

Enfermos Estancia Edad dados de medía media alta por por del 100.000 h. enfermo enfermo 1.231

8

50

Aparato respiratorio

174.111

203.109

961

8

45

Aparato circulatorio

203.045

262.302

1.185

11

65

Tumores malignos

148.688

82.272

588

14

61

Enfermedades del sistema osteomuscular y sistema conjuntivo

172.584

53.535

576

9

51

Fracturas

48.720

93.152

361

11

48

Fuente: INC. Indicadores de salud, 1999.

Por lo que respecta a la oferta, la de servicios de salud presenta un sobrentendido nivel jerárquico que, en la Figura 5.6, se visualiza así (Corella, 1996):

Figura 5.6. Ámbito jerárquico de la oferta de servicios de salud.

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A medida que se «avanza» en el recorrido de esa jerarquía, los servicios ofertados aumentan en cantidad y novedad (nuevos servicios), hasta llegar al límite máximo en el que se ofrece toda la gama que el estado de la ciencia y la técnica hacen posible. En las Tablas 5.5, 5.6 y 5.7 se muestran, como ejemplo, los índices generales de oferta hospitalaria, número de camas por 10.00 habitantes y número de médicos por 10.000 habitantes. Tabla 5.5. Índices generales de oferta hospitalaria en España (1995) Total Hospitales: • Públicos • No públicos • Total Camas en funcionamiento por 1.000 habitantes Enfermos dados de alta por 1.000 habitantes Grado de ocupación Promedio estancia por enfermo Relación enfermos por cama/año índices por cama en funcionamiento • Total personal • Personal sanitario

410 372 782

Generales

226 230 456

Especiales de corta estancia 105 19 124

Especiales de larga estancia 39 75 114

Psiquiátrico

40 48 88

3,94

2,91

0,24

0,29

0,51

108,82 79,05 10,46

97,73 77,28 8,40

8,93 65,48 6,30

1,36 89,59 69,07

0,78 89,52 211,94

27,59

33,57

37,96

4,73

1,54

2,22 1,52

2,64 1,84

1,94 1,27

1,01 0,62

0,58 0,36


Tabla 5.6. Camas de hospital por 10.00 habitantes (1995) Alemania Austria Bélgica Dinamarca España Finlandia Francia Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Países Bajos Portugal Reino Unido Suecia

74,7 93,1 57,5 50,4 43,4 92,8 90,6 49,8 N.D. 61,8 115,8 113,1 40,9 N.D. 61,0


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Tabla 5.7. Número de médicos por 10.000 habitantes (1996) Alemania

34,1

Austria Bélgica Dinamarca España Finlandia Francia Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Países Bajos Portugal Reino Unido Suecia

33,9 37,8 29,1 42,2 28,5 28,2 39,3 21,1 57,0 22,8 N.D. 30,1 17,5 N.D.


En la misma línea, y entre otros muchos aspectos que concurren, se detallan las camas instaladas por 10.000 habitantes y el censo de personal sanitario colegiado (Tablas 5.8. y 5.9): Tabla 5.8. Detalle de las camas instaladas en España porcada 10.000habitantes (1995) Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla-León Cataluña Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco Rioja Valencia

32,5-37,5 47,5-52,5 42,5-47,5 47,5-52,5 52,5-57,5 52,5-57,5 32,5-37,5 47,5-52,5 47,5-52,5 42,5-47,5 42,5-47,5 47,5-52,5 42,5-47,5 47,5-52,5 42,5-47,5 32,5-37,5 32,5-37,5

Ceuta

32,5-37,5

Melilla

32,5-37,5

Total España

43,43


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Tabla 5.9. Personal sanitario colegiado en España (1998) Profesionales Médicos

Total 171.494

Odontólogos y estomatólogos

16.133

Farmacéuticos

46.761

Veterinarios

20.833

Diplomados en Enfermería

203.504


3. DEMOGRÁFICO Y SOCIAL Es evidente que el tamaño, distribución territorial y composición de la población, así como aquellos aspectos que pueden promover un cambio en esta (fertilidad, mortalidad y migración), inciden decisivamente en el proceso planificador. Número de personas, tasa de crecimiento o de declive, distinción por sexo, estructura de la edad y distribución geográfica son valores que influyen en la planificación de cuidados de salud porque constituyen factores clave para la planificación de servicios. En líneas generales, aunque el incremento potencial de población en los países desarrollados y en vía de desarrollo es menor que el de los países subdesarrollados, entre aquellos hay considerables variaciones debidas principalmente a las más bajas tasas de mortalidad, las más altas ratios de esperanza de vida al nacer y el más bajo número de hijos por mujer. Sin duda, el índice de fertilidad es una de las magnitudes que más afectan al crecimiento de la población, por lo que con vistas al futuro deben hacerse cuidadosas proyecciones sobre el comportamiento en esta materia. No es fácil proceder a ello, pues las proyecciones a corto plazo resultan siempre más predictivas que las hechas a largo plazo. La razón estriba en que en tales proyecciones ha de tomarse en cuenta también el efecto causado por los saldos netos tanto inmigratorios como emigratorios, cosa que tiene especial relevancia en los países desarrollados. En este sentido, y por lo que se refiere al crecimiento poblacional, la inmigración presenta normalmente una relación inversa al incremento natural de la población y constituye un determinante decisivo al margen de la ratio de nacimientos (con independencia de

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que esta sea mayor o menor). Caso paradigmático es, por ejemplo, Estados Unidos, donde con bajas vatios de natalidad en los últimos años el crecimiento anual experimentado en la población es atribuible al saldo neto inmigratorio. Junto al volumen de la población, el parámetro que incide con más claridad en las necesidades de cuidados de salud es la estructura de la edad por la repercusión en términos de población joven o envejecida. Esto reviste especial importancia en los países desarrollados, donde el envejecimiento de la población ofrece últimamente ratios más elevadas cada vez, cuando el potencial de crecimiento reside en la población joven, tanto por la posibilidad de un mayor número de nacimientos como por la de supervivencia de los recién nacidos. El tamaño de la población y la estructura de la misma son bases incuestionables para el establecimiento de programas sanitarios y, en concreto, de aquellos programas orientados a la planificación familiar por el impacto que pueden tener tanto en el futuro de la población como en la productividad de la misma. Si la proporción de personas ancianas crece, habrá que proveer más recursos para proporcionar servicios sanitarios orientados a la atención de enfermedades crónicas. Estas resultan enormemente costosas y tienen la particularidad de consumir recursos que, en caso contrario, podrían aplicarse a atender a la población más joven y más productiva. La Tabla 5.10, a partir del último censo efectuado en 1986, ofrece la proyección poblacional de España al 1 de julio de 2000. Aplicando a esa proyección la fórmula de Friz:

N ×100 D en la que: N = número de individuos con menos de 20 años D = número de individuos entre 30 y 49 años, sustituyendo valores tendremos:

8.463,4 ×100=73,097 11.578,3

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Tabla 5.10. España: población proyectada al 1 de julio de 2000 (miles de personas) Grupos de edad

Total

0-4

1.930,3

Varones 997,1

Mujeres 933,2

5-9

10-14 15-19 20-24

1.940,3 2.060,9 2.531,9 3.132,8

1.001,3 1.057,7 1.296,6 1.598,6

939,0 1.003,2 1.235,3 1.534,2

25-29

3.313,6

1.685,6

1.628,0

30-34 35-39 40-44 45-49

3.232,6 3.075,4 2.796,5 2.473,8

1.636,6 1.545,1 1.395,3 1.230,3

1.596,0 1.530,2 1.401,1 1.243,4

50-54

2.364,8

1.165,7

1.199,1

55-59 60-64 65-69 70-74

2.074,4 1.896,2 2.037,7 1.767,8

1.011,0 899,2 940,7 778,8

1.063,4 996,9 1.097,0 989,0

75-79

1.361,2

556,2

804,6

828,3 647,2

294,8 197,1

533,5 450,2

80-84 85 y más

Fuente: INE. «España en cifras», 1999.

lo que revela se está ante una población madura (el valor oscila entre un índice 60,000 y un índice 160,000) con claro deslizamiento hacia el componente de vejez. El panorama puede completarse con los valores de esperanza de vida al nacer y número medio de hijos por mujer (que se ofrece en las Tablas 5.11 y 5.12 mostrando la comparación con otros países de la Unión Europea). A todo esto, y por lo que se refiere concretamente a España, puede sumarse el hecho de que el 39 por 100 de la población vive en 50 grandes municipios y el 61 por 100 en 8.048 municipios con censo inferior a los treinta mil habitantes. El dato es importante porque se relaciona estrechamente con las necesidades de educación, bienestar (vivienda, equipamientos, comunicaciones, etc.) y desarrollo económico. Respecto a este último, información sustancial son los datos del mercado laboral (ocupación, tasa de paro y estructura profesional de la

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Tabla 5.11. Esperanza de vida al nacer (Año 1996) Varones

Mujeres

Diferencia

Alemania

Países

73,6

79,9

6,3


73,9 73,9 73,1 74,7 73,0 74,1 75,1 73,3 74,9 73,3 74,7 71,1 74,3 76,5

80,2 80,5 78,2 81,9 80,5 82,0 80,4 78,7 81,3 79,9 80,3 78,6 79,5 81,5

6,3 6,6 5,1 7,2 7,5 7,9 5,3 5,4 6,4 6,6 5,6 7,5 5,2 5,0


Tabla 5.12. Número medio de hijos por mujer (Año 1997)

(Nivel de reemplazo: 2 , 1 ) Alemania Austria Bélgica Dinamarca España Finlandia Francia Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Países Bajos Portugal Reino Unido Suecia

1,36 1,36 1,55 1,75 1,18 1,75 1,71 1,32 1,92 1,22 1,71 1,54 1,46 1,71 1,52


población ocupada). A vía de muestra, se ofrece seguidamente la EPA (Encuesta de Población Activa), la tasa de paro y la OSP (Ocupación por Situación Profesional) correspondientes a España (Tablas 5.13, 5.14y5.15):

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Tabla 5.13. Encuesta de población activa (Año 1998) • TOTAL

16.265,2

• OCUPADOS: Total Agricultura Industria Construcción Servicios • PARADOS

13.204,9 1.060,6 2.708,0 1.307,1 8.129,3 3.060,3

• Tasa de actividad • Tasa de paro

49,99 18,82


Tabla 5.14. Tasa de paro (Año 1998) Alemania

9,8


4,7 5,5 9,3 18,8 6,2 13,2 12,1 10,8 12,4 N.D. 4,4 4,4 8,9 5,0


Tabla 5.15. Ocupados por situación profesional (Año 1998) • TOTAL

13.204,9

• POR CUENTA PROPIA: Total Empleador Empresario sin asalariados o trabajador independiente Miembros cooperativas. Ayuda familiar • ASALARIADOS Total Sector Público Sector Privado • OTRA SITUACIÓN Fuente: INE. «España en cifras», 1999.

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3.026,2 692,3 1.876,2 82,4 375,3 10.156,6 2.225,1 7.931,5 22,1


III

En resumen: los principales datos demográficos y sociales requeridos, y a los que alcanza el proceso de planificación para evaluar las condiciones de necesidad de cuidados de salud entre los diferentes segmentos de población, son, en líneas generales, los mostrados en la Tabla 5.16. Tabla 5.16. Demografía social y criterio de evaluación. MEDIDA

DATOS REQUERIDOS

• Ratio bruta de mortalidad. • Ratio especifica de mortalidad por edad. • Ratio específica de mortalidad por edad y sexo. • Ratio específica de mortalidad por edad, sexo y causa. • Ratio de mortalidad infantil. • Tasa de fecundidad. • Porcentaje de distribución de población. • Saldo migratorio. • Tasa de actividad. • Tasa de paro.

Total muertes en el año/total de población en el año. Total muertes por edad/total de población por edad. Muertes tabuladas por edad y sexo/población tabulada por edad y sexo. Muertes tabuladas por edad, sexo y causa/población tabulada por edad y sexo. Muertes de niños de edad inferior a un año/número de nacimientos en el año. Número medio de hijos por mujer. Población residente en núcleos urbanos superiores o inferiores a los treinta mil habitantes/Total de población. Inmigraciones menos emigraciones/Total de población. Población activa (los que están trabajando y los que buscan empleo)/población en edad de trabajar (mayores de dieciséis años). Total número de parados/Total número de activos.

4. EPIDEMIOLÓGICO La epidemiología es (Viñes, 1993) «el estudio de la presentación de las enfermedades sobre las colectividades humanas y el análisis y determinación de las causas y factores que motivan o condicionan que el colectivo en estudio sea afectado por la misma», investigando también qué factores externos al individuo son los que condicionan y justifican la presencia de la enfermedad. Obviamente, la epidemiología constituye un parámetro de importancia fundamental en el proceso planificador sanitario.

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El alcance que supone en este proceso deriva en dos vertientes: estudio y distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva), como medio para establecer prioridades e identificar el colectivo diana para la provisión de servicios; y estudio concerniente a cuáles son o pueden ser los determinantes de la enfermedad (epidemiología analítica) para, de acuerdo con ellos, establecer puntos focales susceptibles de una intervención. Esto lleva a que el planificador examine los problemas de salud teniendo presente seis cuestiones (Baker y Reinke, 1988): • ¿Cuál es la magnitud del problema? • ¿Cuáles son sus tendencias más evidentes? (Por ejemplo: ¿puede el problema probablemente empeorar durante el periodo de planificación?). • ¿Qué incidencias muestra de forma selectiva? (Por ejemplo: ¿incide selectivamente sobre cierta edad, sexo, ocupación o cualquier otra característica más concretamente afectada?). • ¿Tiene remedio el problema? • ¿Cómo debe tratarse? • ¿Qué se está haciendo actualmente por parte de los provisores de servicios sanitarios y aquellos otros sectores que inciden en el nivel de salud sobre los individuos de la población diana y sus familiares? La respuesta a tales preguntas puede proporcionar a los planificadores sanitarios un punto de vista epidemiológico suficientemente amplio como para abordar posibles soluciones, pues facilitan un ajustado panorama acerca de la distribución y aspectos determinantes de la enfermedad en términos de potenciales acciones concretas a llevar a cabo. Las cuestiones epidemiológicas reclaman la obtención de cuatro tipos de información. El primero persigue documentar la presencia de la enfermedad que afecta al colectivo social y requiere determinar el número de personas afectadas {ratios de enfermedad), el grado de afectación (agudo o crónico) y la intensidad del problema {ratios de mortalidad y niveles de incapacidad). El segundo procura el conocimiento de existencia o no de riesgos para la salud como precursores de la enfermedad (puede tratarse de cuestiones medioambientales o

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de factores personales, como polución del aire o del agua, dispositivos inadecuados para los productos de desecho, prácticas antihigiénicas en la distribución de los alimentos, condiciones insalubres de las casas, malos estilos de vida —consumo de tabaco, alcohol, drogas, falta de higiene—, nutrición inadecuada, práctica de deportes de riesgo, etcétera). El tercero se centra en valorar los datos sobre la edad, sexo, educación, nivel socioeconómico y ocupación para identificar los grupos de riesgo como diana para la intervención (las diferencias regionales que pueden apreciarse en la prevalencia de la enfermedad se hallan íntimamente relacionadas con el asentamiento de poblaciones en áreas altamente urbanizadas, áreas donde se concentra la ocupación en extracciones mineras o que están fuertemente industrializadas, etc.). El cuarto sirve para desentrañar lo que concierne a las actitudes y comportamientos en relación con la atención sanitaria (áreas que disponen de servicios sanitarios escasos o de pocos recursos destinados a la prevención de enfermedades y promoción de la salud, áreas donde los recursos sanitarios están gestionados de manera ineficiente, etc.). De aquí que (Viñes, 1993) «todo el proceso epidemiológico se apoye en la medida matemática de la enfermedad, su relación con el grupo en estudio, análisis del riesgo de padecer el proceso, comparación de las distintas incidencias y valoración de la significación estadística de las diferencias observadas», y que las medidas de frecuencia utilizadas en epidemiología sean: los números absolutos, la frecuencia relativa, los índices o proporciones y las tasas. Como ilustración de esto véase la Tabla 5.17, donde se muestran las diferentes conclusiones de un mismo hecho observado, según se utilice una u otra medida de frecuencia. En resumen: el panorama y el contenido de los datos epidemiológicos que alcanza al proceso de planificación se concretan en lo que puede revelar la información analizada y que puede sumarizarse en cuatro puntos principales. Primero: la información epidemiológica es esencial para establecer un programa de prioridades (puesto que estas derivan tanto de la magnitud de los problemas como del impacto que se prevé con la intervención). Segundo: el análisis epidemiológico es básico para determinar el tamaño y la forma de los programas que han de llevarse a cabo a partir de la incidencia de las enfermedades. Tercero: los datos epidemiológicos son esenciales en la identificación de la población diana para el establecimiento de un programa de intervención (obviamen-

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te, si puede identificarse el grupo de alto riesgo que es vulnerable a una enfermedad, los limitados recursos con que se cuenta para cualquier programa pueden emplearse de manera más coste-efectiva). Y cuarto: la información epidemiológica proporciona las líneas maestras para la comparación, seguimiento y evaluación a lo largo del tiempo de los efectos obtenidos con los programas que se lleven a cabo.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Baker T, Rinke W: Epidemiologic base for health planning. En: Reinke W. (ed.): Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988. Casado V, Sevilla F, Elola J: El plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Medicina Clínica, 1998, vol. 110, n.° 7, págs. 265-274. Corella J M: ha gestión de servicios de salud. Madrid. Díaz de Santos, 1996. López i Casasnovas G: Contra tópicos más análisis. Boletín Informativo Economía y Salud, n.° 27, octubre 1997, págs. 1-2. Reinke W, Hall T: Political aspects of planning. En: Reinke W. (ed.): Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988. Viñes J J: Introducción a la medicina preventiva y salud pública. Pamplona. EUNSA, 1993.

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6 Valoración de necesidades y de utilización de servicios

SUMARIO: 1. Consideraciones previas.—2. Coste económico de la enfermedad.—3. Decisiones sobre exámenes preventivos.—-4. Análisis de la utilización de los servicios.—5. Servicios a iniciativa del proveedor.—6. Referencias bibliográficas.

1. CONSIDERACIONES PREVIAS Los estudios epidemiológicos son necesarios para un correcto análisis de las necesidades de la población en materia de salud y gracias a ellos es posible calibrar tanto la incidencia de las enfermedades como la previsible utilización de los servicios sanitarios por parte de quienes están afectados por ellas. Ahora bien, valorar esas necesidades reclama también una atenta consideración de la composición y distribución de los cuidados de salud por sí mismos. Pero la cuantificación de las necesidades humanas está revestida de un carácter impersonal que no siempre conduce a estimarlas de una manera apropiada o ajustada a la realidad, pues a fin de cuentas este es un asunto que afecta directamente a la vida del ser humano y, en consecuencia, suele estar teñido de enfoques, sentimientos y apreciaciones personales. En el proceso de valoración resulta indispensable tener en cuenta la cuestión de la edad y, por desgracia, en ese terreno no se ha llegado todavía a un consenso generalmente aceptado. Ahí radica uno de los mayores inconvenientes. Los planificadores no tienen más remedio que servirse para sus estudios de la distribución poblacional por rangos de edad, pero la experiencia demuestra que unos se orientan a considerar las pérdidas de productividad que acarrea el estado de en117

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fermedad y prestan máxima atención a las repercusiones económicas que comporta en los individuos la pérdida de años de vida activa, otros consideran de mayor interés las posibles enfermedades de carácter hereditario que por razón de su importancia, previsibilidad y efectos a largo plazo pueden aquejar a los niños, y otros más conceden más valor a la vida del recién nacido que a la del adulto sin reparar en que, por ser cabeza de familia, es quien está obligado a procurar el sustento de su familia hasta que le llega la hora de la jubilación. Es incuestionable que cualquiera de esos u otros enfoques tiene, en un momento dado, su razón de ser. En línea con esto, y desde otra perspectiva, merece mención aparte todo lo que concierne a la forma en que se pueden considerar los diferentes pesos relativos que, de una manera u otra, se asignan a la mortalidad, la morbilidad y la incapacidad cuando se ha producido la rotura de equilibrio entre el hombre y el medio. Es otro inconveniente no menos importante, pues en algunos índices de salud un día de incapacidad cuenta como equivalente a un día de «muerte prematura». En efecto, una enfermedad que, por ejemplo, provoca la muerte a veinte personas privándolas de una media de cinco años en la esperanza de vida (20 x 5 = 100 años/persona perdidos) puede considerarse igual que otra enfermedad grave que sin llegar a matar produce diez días de incapacidad a tres mil seiscientos cincuenta individuos (3.650 x [10 días por año/365]) = 100 años/persona perdidos). Esto ha llevado a que en algunos procedimientos de medición se hayan establecido de manera separada unos índices de mortalidad, morbilidad e incapacidad a los que, combinándolos de manera meramente subjetiva, se les aplica la técnica Delphi o cualesquiera otros medios de valuación con los que se persigue una cierta semiobjetividad. Se explica así que, en línea con esto, el planificador no deba pasar por alto el impacto potencial que puede tener el proceso de la enfermedad ni la manifiesta prevalencia de ella. Por ejemplo: el planificador debe delimitar cuidadosamente la importancia de la poliomelitis y la forma de inmunizar al sujeto para no padecerla, pero también debe extender la consideración más allá y tomar en cuenta el peso que podrían tener los casos de poliomelitis si no se procediera a evitar la enfermedad por medio de las oportunas vacunaciones. En este sentido, hay aquí un corolario a extraer: el planificador, de acuerdo con los datos demográficos y los juicios profesionales, antes de acometer la medición directa de la prevalencia que puede tener una enfermedad, debe apli-

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VALORACIÓN DE NECESIDADES Y DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS

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carse a la medición cuantitativa de los servicios que, caso de producirse, podrían ser necesarios. Todo esto invita a que seguidamente hagamos aquí una incursión por el campo del coste económico de la enfermedad, por el de las decisiones sobre la recomendación de exámenes preventivos y por el del análisis de la utilización de servicios.

2. COSTE ECONÓMICO DE LA ENFERMEDAD Tomar las mediciones epidemiológicas como base para la aplicación de fundamentos económicos comporta un grave riesgo y supone una sobrevaloración de aquellas porque estos siempre son limitados. Es un hecho que cualquier suerte de medición de la pérdida de productividad no constituye un adecuado punto de arranque para establecer comparaciones adecuadas entre enfermedades. Para ilustrar esto vamos a servirnos de un ejemplo. Supongamos que en un grupo de población específica, como por ejemplo el de edad correspondiente a 60 años, la hipertensión provoca 100 fallecimientos anuales y sume en un estado de incapacidad a 1.000 personas durante un periodo medio de tres meses al año. Supongamos que el coste medio de la atención médica es de 250 u.m. para los primeros y de 900 u.m. para los segundos, y que tanto unos como otros tienen unos ingresos medios anuales de 10.000 u.m. La pregunta es esta: ¿qué coste económico representa la hipertensión para esa población? Lo primero que ha de asumirse es que los costos de la productividad perdida (tanto por fallecimiento como por incapacidad) sólo son aplicables hasta la edad de 65 años (edad en que se produce la jubilación). Lo segundo a asumir es que los ingresos potenciales correspondientes a los años precedentes a esa edad son los que efectivamente van a ser descontados porque, dado que esos ingresos se relacionan con una inversión en capital humano, han de considerarse como si de cualquier otro tipo de inversión se tratara. En este sentido, si hoy se invierten 500 u.m. para obtener un 20 por 100 de rendimiento, eso tendrá un precio (un valor) de 600 u.m. en un año (500 x 1,20). Siguiendo este razonamiento, si suponemos que el rendimiento esperado durante el segundo año es el 15 por 100 de 600 u.m. (o sea, un rendimiento de 90 u.m.), el valor de la inversión incre-

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mentará a 690 u.m. (600 + 90). Con otras palabras: en general, el valor de «x» años será de 600 X l,20x. De aquí se sigue que las 690 u.m. pagaderas el segundo año son equivalentes a las 500 u.m. de hoy; es decir, que los ingresos futuros han de descontarse a valor actual. Corolario: las preferencias humanas a que individualmente se está dispuesto a renunciar son aquellas cuyos beneficios presentes representan mayores beneficios futuros. Esto lleva a decir que la ratio de descuento utilizada con la vista puesta en el valor «futuros años de vida» no puede aplicarse claramente como si de un rendimiento monetario de la inversión se tratara. Sin embargo, y para facilitar la exposición, asumiremos a vía de muestra un rendimiento de 10 por 100 y su correspondiente factor de descuento. De esta manera, considerando la media individual de quienes pierden 5 años de vida productiva por morir a los 60 años, calcularemos el valor de descuento de la pérdida de ingresos de la siguiente forma: — — — — —

Año 1: 10.000 / 1,10 = Año 2: 10.000 / l,102 = Año 3: 10.000 / l,103 = Año 4: 10.000 / l,104 = Año 5: 10.000 / 1.103 =

9.091 u.m. 8.264 u.m. 7.513 u.m. 6.830 u.m. 6.209 u.m. 37.907 u.m.

Tenemos ahora la pérdida de las 1.000 personas incapacitadas por tres meses, a 2.500 u.m. al año (10.000 : 4), y, adicionando el coste de los cuidados médicos, se obtienen así unos costos totales, directos e indirectos, de: 100 (37.907 + 250) + 1.000 (2.500 + 900) = 7.215.700 u.m. Cifra esta que, en el ejemplo planteado, constituye el coste económico de la hipertensión en la población considerada.

3. DECISIONES SOBRE EXAMENES PREVENTIVOS Tal como se ha indicado anteriormente, el planificador se interesa en la prevalencia de las enfermedades para, entre otras cosas, establecer así una relación con la creación potencial de servicios y prospeccionar

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la utilización actual de los ya existentes. En resumidas cuentas, es obvio que en las estrategias preventivas se produce una clara confluencia de intereses, y que estos no cabe obviarlos en el desarrollo y aplicación de cualquier análisis de decisión. Reinke (1988) ilustra la aproximación analítica a esta suerte de decisiones por medio del siguiente planteamiento: supóngase que el 20 por 100 de los miembros de una población concreta tiene cierto problema de salud que si deviene en enfermedad sintomática puede costar 100 u.m. por caso tratado, que cuando aún es asintomática la temprana detección permite aplicar un tratamiento con un coste de 85 u.m. y que esa temprana detección es posible a través de un examen colectivo que puede cifrarse en 1 u.m. por persona. El examen tiene una sensibilidad del 80 por 100, lo que significa que permitirá detectar cuatro quintas partes de los casos (resultado falso-negativo). La especificidad del 90 por 100 conduce a que el 10 por 100 de los individuos sanos son clasificados erróneamente como hallazgos positivos, siguiéndose unos costes de 10 u.m. por caso. En el examen, la identificación como «positivo» no garantiza que el individuo vaya a cumplir con el tratamiento prescrito, asumiéndose específicamente que el 60 por 100 de la vatio se ha obtenido en base a experiencias pasadas. Este escenario contiene todos los elementos que son necesarios para tomar una decisión racional: prevalencia de la enfermedad, coste y efectividad del examen, probabilidad de utilización de los servicios que se requieran y coste de esos servicios. A partir de aquí cabe preguntarse por el potencial tiempo de ahorro que proporciona en el coste la realización de un programa de examen preventivo. La Figura 6.1 ofrece la visión de las dos opciones (examen o no examen) que pueden tomarse para una hipotética población de 1.000 individuos. En ausencia de examen, eventualmente se tratarán 200 casos a un coste de 20.000 u.m., pero las ramas del árbol de decisión correspondientes a cada ítem del programa de examen permiten construir 6 subgrupos con características diferentes y costes asociados. En este sentido, de los 200 casos verdaderamente positivos podrían ser identificados en el examen —por ejemplo— 160 y 96 de ellos recibir tempranamente el adecuado tratamiento. Los otros 64, siempre que el examen se hubiera hecho correctamente, podrían no resultar mejor que los individuos falso-negativo porque no cumplirían con el tratamiento. De manera análoga, entre los 800 resultados negativos podrían darse 80

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Figura 6.1. Evaluación de las estrategias posibles.

individuos falso-positivo, 48 de los cuales serían objeto de un seguimiento innecesario. Este coste podría ahorrarse en los 32 casos falsopositivo que no cumplirían el tratamiento.

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Si se suman los 6 subgrupos, puede verse que los costes totales asociados al examen exceden ligeramente de las 20.000 u.m. En principio, esto parece indicar que no sería prudente llevar a cabo el examen. Las ramas del árbol de decisión, aparte consideraciones relativas al coste y los beneficios relativos a una temprana detección, muestran de manera gráfica por qué podría ser rechazada esta conclusión. Sin embargo, como los resultados están afectados por la ratio de prevalencia, la ratio de efectividad del examen y las vatios de distensibilidad, cualquier cambio en uno cualquiera de esos factores podría hacer que el examen resultase coste-efectivo. Por ejemplo, es indiscutible que la identificación de un grupo de alto riesgo con alta prevalencia de la enfermedad, la mejora en la sensibilidad y/o la especificidad del examen preventivo por medio de la reducción de costes innecesarios, podría hacer que resultara más atractivo realizar el examen. Más aún, podría darse el caso de que, si en el examen preventivo se llegase a acceder a una cifra en torno al 62,5 por 100 de casos positivos, este podría llegar a considerarse no sólo necesario sino también meritorio.

4. ANÁLISIS DE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Como en cualquier otro orden de estudios, las estadísticas son las que proporcionan el mayor arsenal de datos para el propósito de la planificación sanitaria. La información que suministran se utiliza de forma rutinaria agrupando los datos correspondientes a cada servicio suministrado y echando mano de aquellos otros que pueden ser objeto de seguimientos especiales con el fin de calibrar el comportamiento de los servicios. Ahora bien, en el mundo sanitario no es infrecuente que falle la calidad de la información, debido principalmente a dos causas: la excesiva cantidad de datos que normalmente se manejan (por ejemplo: una Orden del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, de fecha 2 de septiembre de 1978, publicada en el B.O.E. del 9 de septiembre de ese año, establecía la obligatoriedad de tener que suministrar los hospitales ¡hasta 71 indicadores de rendimiento!) y la también excesiva frecuencia con que suele imponerse la recogida de muchos datos. Sin embargo, no es eso lo malo. A efectos planificadores, lo peor es que no suelen estar claramente definidas las características de los usuarios, se suele pasar por alto relacionar a estos con el número de habitantes y, de manera general, la información no suele transformarse en indicadores

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adecuadamente significativos para la toma de decisiones. Afortunadamente, la metodología propia de un correcto análisis funcional puede superar la mayor parte de los obstáculos que comporta ese problema, permitiendo poder hacer análisis intensivos sobre el conjunto de una necesaria, aunque mínima, información. Vamos a servirnos aquí de dos acertados ejemplos propuestos por Reinke (1988) para ilustrar la organización y utilización de las estadísticas. Determinantes de la utilización de servicios Supongamos que en tres áreas sanitarias, denominadas A, B y C, se produce un total de 1.904 visitas médicas. La información suministrada por cada una de ellas corresponde al mismo periodo de tiempo (por ejemplo: las dos últimas semanas) y se configura de la siguiente forma (Tabla 6.1.): Tabla 6.1. Análisis de utilización Información suministrada

Áreas sanitarias A

B

C

TOTAL

481

488

935

1.904

8.416

6.129

11.392

25.937

Ratio de utilización (%)

5,7

8,0

8,2

7,3

Ratio de utilización (visitas/año)

1,49

2,07

2,13

1,91

Pacientes visitados en las 2 semanas Población atendida

Obsérvese que esta información, que proporciona unos ratios de interés y utilidad para planificadores y gestores, adolece de un defecto que impide pueda manejarse con propósitos comparativos: los datos corresponden a diferentes volúmenes de población en cada área. Si se pasa esto por alto, aunque la comparación de las ratios sugiere que el Área A va por detrás de las otras dos en cobertura de servicio, no es posible saber la razón de ello porque puede obedecer a tres pobilidades: 1.a) En el Área A puede haber una morbilidad menor y consecuentemente se necesitan menos servicios; 2.a) Es posible que en el Área A haya relativamente una proporción pequeña de enfermos y que por eso se hagan menos visitas al médico, es decir, que el grado de cobertura del

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servicio tuvo que ser más bajo; 3.a) Puede ser que algunos individuos de las Áreas B y C hayan utilizado el servicio repetitivamente, es decir, que la intensidad de utilización haya sido más alta que en el Área A. Lógicamente, cada una de estas tres posibilidades cabe interpretarla de manera diferente y eso puede llevar a emprender acciones distintas basándose en que el servicio de un Área cubre las necesidades mejor que el de otra, que en una de ellas se atiende a pocos individuos o que en otras se produce una sobreutilización del servicio sanitario. Desde luego, los datos que muestra esa tabla permiten optar por una cualquiera de las posibilidades apuntadas. Para que eso no ocurra no hay más remedio que echar mano de los tests de significancia estadística, pues con ellos puede arrojarse luz sobre las causas reales de las diferencias existentes entre las Áreas y pueden construirse índices más apropiados para proceder a una comparación. En este sentido, sólo si se presentara la información detallada como aparece en la Tabla 6.2. podrían analizarse con recto criterio las tres posibilidades apuntadas anteriormente: Tabla 6.2. Análisis detallado de utilización Áreas sanitarias

Información suministrada

A

Población asistida

B

8.416

Personas enfermas

946

C

6.129 707

Total

11.392

25.937

1.374

3.027

Usuarios del servicio

359

322

660

1.341

N.° de primeras visitas

105

126

223

454

N.° Total de visitas

481

488

935

1.904

Indicadores

Ratíos fundamentales

Porcentaje de la media

A

B

C

A

Ratio Morbilidad (%) Ratio Consultas (%)

11,2 37,9

11,5 45,5

12,1 48,0

Visitas por servicio

1,34

1,52

1,42

χ2

B

C

96

99

104

86

103

107

3,24 23,56**

94

107

100

7,60*

* -p<0,05 ** -p<0,001

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Los datos están aquí organizados de manera que permiten una consideración independiente de los tres factores. En efecto: respecto al Área A podemos determinar primeramente que la existencia de 946 personas enfermas sobre un total de 8.146 individuos es excepcional, o sea, que es estadísticamente significativo. En tal caso, confirmamos la significancia de los 359 usuarios sobre los 946 casos de morbilidad, ya que las 946 personas que aparecen en el numerador del primer paso pasan al denominador y sirven de base para el análisis del segundo, de manera que el último no resulta influido por el resultado del primero. Entre los hallazgos que proporciona la Tabla 6.2. podemos observar que las Áreas tienen similares ratios de morbilidad y que difieren notoriamente en la ratio de consultas efectuadas. Aproximadamente la mitad de los enfermos del Área C acude al servicio, mientras que en el Área A sólo acude el 38 por 100. Aunque en la primera Tabla (6.1.) las Áreas B y C muestran similares ratios de utilización, puede verse que la extensión de la cobertura y la intensidad de uso difieren entre sí. La relativamente elevada ratio de utilización en el Área C se produce principalmente porque en ella se provee un servicio que relativamente proporciona mayor cobertura, mientras que la alta ratio que muestra el Área B se debe a una mayor intensidad de uso por parte de menos individuos. Características de los usuarios de los servicios Dado que la utilización de los servicios sanitarios está afectada por la accesibilidad y aceptabilidad de los mismos, los planificadores necesariamente deben estar interesados en identificar los factores físicos, económicos y socioculturales que pueden inhibir o frenar su utilización. A este respecto, para proceder a un escrupuloso análisis es importante proceder a definir claramente el denominador poblacional porque este resulta especialmente significativo para la cuestión del acceso físico al servicio. Supongamos que un centro sanitario se encuentra con que el 70 por 100 de sus pacientes reside en un radio de tres kilómetros y que el otro 30 por 100 reside en un radio comprendido entre tres y seis kilómetros. Sin género de duda, eso sería un indicador que llevaría a tener que estimar la importancia del tiempo invertido en viajar hasta el centro, ya que la distancia es un factor que puede limitar la utilización de los servicios. Naturalmente, si la distancia fuese mayor todavía que la supuesta aquí, la situación, con toda probabilidad, sería aún peor. La razón estriba en

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que el área del círculo es una función del cuadrado de la distancia y no de la distancia en sí misma. Concretamente, en un área comprendida en un círculo con radio de seis kilómetros sólo una cuarta parte (no la mitad) habita en el espacio de tres kilómetros. Si la densidad de población fuese uniforme, entonces las tres cuartas partes de la población considerada (no la mitad) podría llegar a residir en la distancia comprendida entre tres y seis kilómetros. Si así sucediera, el hecho de que un segmento contribuyera sólo con el 30 por 100 de los pacientes resultaría algo especialmente sorprendente. De aquí que, aunque la densidad de población no suele ser uniforme, la dispersión de la población que suele caracterizar a muchas áreas rurales conduzca razonablemente a tener que asumir esto como base para una primera aproximación. Para comprender la importancia de lo que decimos en el contexto de las características de utilización de los servicios, un buen medio puede ser la construcción y presentación de ciertos indicadores en la forma y modo que ofrece la Tabla 6.3. En ella se utiliza el status económico para ilustrar el procedimiento analítico y, al igual que anteriormente, asumiremos que los datos provienen de un seguimiento de la morbilidad y experiencia de utilización durante un reciente periodo de dos semanas. Tabla 6.3. Influencia del status económico sobre la utilización Status Económico

Personas

Personas aquejadas de alguna enfermedad

Número

Porcentaje

Número

Sin nec. de cons.

Con consulta

Bajo

11.336

13,1

1.482

35,8%

41,6%

Alto

14.601

10,6

1.545

35,1%

46,9%

0,14

9,01

2

Χ

38,43**

Consultorio Status Económico

No Consultorio

% de utilización

Número

Número

Privado

Público

Benefic.

Causa del porcentaje Económica

Acc.

No neces.

Bajo

616

20,5

31,0

48,5

366

56,2

25,1

18,7

Alto

725

32,1

37,4

30,5

820

42,1

22,4

35,5

X

2

48,78**

*p<0,01 **p<0,001

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63,08**

128


En esta Tabla (6.3) las ratios de morbilidad y de consultas están calculadas por cada status económico y la significancia de las diferencias es evidente. La presunta prevención de los síntomas está también tenida en cuenta para guía en el enfoque y extensión de los servicios preventivos y promocionales de la salud que puedan ser ofertados. Los episodios de enfermedad aparecen divididos en dos grupos para facilitar un ulterior análisis. Los que requieren atención médica («Consultorio») están considerados de acuerdo al tipo de institución preferida para obtener los cuidados requeridos; los que no requieren atención médica («No Consultorio») están clasificados de acuerdo a las causas de ese comportamiento. Dado que no todos los episodios de enfermedad necesitan los beneficios del cuidado médico, la metodología del análisis funcional incluye previsoramente la determinación de necesidad de una atención profesional y la computa en forma de índice sensitivo de necesidad (ISN). Los factores que determinan la necesidad responden a la clase o tipo de enfermedad, la duración y la gravedad de la misma. Por ejemplo, un dolor de oído se considera digno de atención médica según sea su duración, mientras que otras clases de enfermedad se presume hay necesidad de atención médica sólo si persisten durante un periodo de siete días o impiden durante más de tres días ir al trabajo, a la escuela, o realizar una actividad normal. Toda la información sobre enfermedades ha de estar separada en dos grupos: necesitadas o no necesitadas de atención médica. A partir de aquí se procede luego a calcular la proporción de los que están recibiendo atención médica en cada grupo. Supóngase que el 60 por 100 de los que necesitan cuidado médico lo están recibiendo, mientras que el 30 por 100 de los que no lo necesitan están también recibiéndolo a pesar de no haber evidencia de obtenerse un beneficio. En ese caso, el índice sensitivo de necesidad será:

ISN =

60 =2 30

De manera ideal, todos aquellos que necesitan atención médica deberían tenerla. Eso implicaría que el numerador fuese 100, mientras que el denominador bajaría hasta un valor cero. En razón a esto, un ISN elevado evidencia un sistema de atención sanitaria que discrimina eficientemente porque aplica todos sus recursos de manera beneficiosa. Por el contrario, si el sistema provee indiscriminadamente la atención sanita-

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ria (es decir, sin tener en cuenta las necesidades reales), el numerador y el denominador del índice serán similares y este se aproximará al valor 1. En la práctica, cuantas veces se ha aplicado este índice se ha observado que tiende a aumentar en concordancia con el nivel de educación. Pero, siendo este el mismo para unos y otros, los grupos pertenecientes a un status socioeconómico alto tienden a ser menos discriminatorios en la utilización de los servicios que los grupos pertenecientes a un status socioeconómico bajo.

5. SERVICIOS A INICIATIVA DEL PROVEEDOR Para terminar este epígrafe, y siguiendo a Reinke (1988), haremos ahora un intento por comprender y cuantificar la demanda de servicios incluyendo, tal como suele hacerse habitualmente, las visitas médicas a realizar en la edad comprendida —por ejemplo— hasta los cinco años. Aquí es donde resulta más verosímil que, en gran parte, se produzcan demandas a iniciativa del proveedor junto a las que se realicen por parte del usuario, a causa de las determinaciones profesionales que así lo aconsejen. Para ello se requiere proceder a un acoplamiento de la información demográfica con los estándares profesionales en la forma que se muestra en la Tabla 6.4., donde a vía de muestra se especifican algunos de los servicios suministrados a iniciativa del proveedor. Tabla 6.4. Niveles profesionales de los servicios básicos seleccionados Cálculos demográficos 3.200

Nacimientos 384

2.816 2.688 2.624 2.592 2.560

128 64 32 32 640

Muertes año 1.º Primer cumpleaños Muertes año 2.º Segundo cumpleaños Muertes año 3.º Tercer cumpleaños Muertes año 4.º Cuarto cumpleaños Muertes año 5.º Quinto cumpleaños Total fallecimientos

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3.008

Media: 0-1

2.752

Media: 1-2

2.656

Media: 2-3

2.608

Media: 3-4

2.576

Media: 4-5

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Tabla 6.4. Niveles profesionales de los servicios básicos seleccionados (Continuación) Tipo de servicio Visitas a niños sanos: Primer año Segundo y Tercer años Cuarto y Quinto años Vacunaciones DTT: (Difteria, tosferina y tétanos) Primer año Tercer año en adelante

Suplemento nutricional Edad: 1-3 años

N.° de personas

Servicio estándar

3.008 5.408 5.184

9 visitas por niño 4 visitas por niño 2 visitas por niño

3.008 2.656

3 dosis 1 dosis

5.408

25% (según estudios realizados) x 2 comidas/día x 365 días/año

Volumen 27.072 21.632 10.368

59.072

9.024 2.656

11.680

986.960

En la Tabla 6.4. se asume que la unidad sanitaria correspondiente atiende a una población de 100.000 habitantes y que presenta una ratio bruta de natalidad de 32. Así mismo, se espera que, de cada 100 niños nacidos, 20 mueran antes de los cinco años, 12 durante la infancia, 4 durante el segundo año de vida, 2 durante el tercero y 1 durante cada uno de los años cuarto y quinto. Este planteamiento hay que trasladarlo a la población que estamos considerando, donde se van a producir 3.200 nacimientos {ratio bruta de 32 nacimientos por 1.000 habitantes). El resultado es que de esos 3.200 nacimientos, 2.816 llegarán a la edad de un año, 2.688 a la de dos, 2.624 a la de tres y 2.560 sobrevivirán a partir de los cinco años. Como media, pues, puede asumirse que en la población considerada habrá 3.008 infantes, que 2.752 estarán comprendidos entre la edad de uno y dos años, 2.656 en la de menos de tres años y 5.184 entre la de cuatro y cinco años. Aplicando estas cifras a la demanda prevista de servicios que se listan en la Tabla 6.4, se llega así al establecimiento del volumen total de servicios necesarios. Como resumen de todo lo dicho: junto a las técnicas de la epidemiología es necesario abordar análisis como los mencionados porque el propósito de la planificación no consiste simplemente en cuantificar la incidencia de la enfermedad, sino en servir de guía para una toma de

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decisiones con las miras puestas en el establecimiento de caminos factibles y apropiados para abordar las necesidades que se hayan detectado.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Reinke W: Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988.

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7 Implicados en el proceso de planificación

SUMARIO: 1. La sociedad.—2. Los medios y recursos.—3. Los empleados.— 4. La organización.—5. Referencias bibliográficas.

1. LA SOCIEDAD El burgués (o sea, el habitante de la ciudad) fue un nuevo tipo humano que surgió en el Renacimiento y se distinguió por una actitud cuya característica fundamental se identifica con la búsqueda de la racionalidad. Lógicamente, eso trajo consigo una nueva forma de sociedad —la burguesa— propiciadora de una serie de descubrimientos geográficos e inventos en cadena que, con el transcurso del tiempo, dieron lugar al desarrollo de la ciencia y la tecnología, a la aparición del Estado moderno y al establecimiento de unos planteamientos económicos que desembocaron en el capitalismo. Este fue un proceso que se desarrolló de forma sostenida y paulatina hasta finales del siglo XVIII. La fecha clave es el año 1769, cuando Arkwright inventa en Inglaterra la primera hiladora mecánica (que proporcionó una producción doscientas veces mayor que la hiladora manual) y Watt pone a punto el invento de la máquina de vapor. Dos hitos que llevaron al mundo a toparse con la Revolución Industrial, marbete perfectamente adecuado para denominar un hecho sustancial: la desaparición de la economía de subsistencia (economía agraria) y la consagración de una economía basada en la tecnología de las máquinas. Con ello, a los once años de iniciada esa «revolución» (1780) el porcentaje anual de crecimiento industrial en Inglaterra resultó ser justo el doble del que había tenido durante todo el siglo anterior y la evidencia 133

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de semejante logro impulsó el surgimiento de sociedades industriales por diversas partes, con las consiguientes repercusiones sociales. En realidad, hablar de «la» Revolución Industrial es una forma como otra cualquiera de simplificar las cosas, pues esta, al plantear la necesidad de un continuo proceso de crecimiento económico que se ve obligado a superar la producción y el consumo precedentes, fue el inicio de una transformación que ha recorrido tres etapas: una de carácter «extensivo» (llamada Primera Revolución Industrial), que abarca desde finales del siglo XVIII hasta finales del siglo XIX; otra de carácter «intensivo» (llamada Segunda Revolución Industrial), que se origina a principios del siglo XX y alcanza hasta la década de 1980; y otra de carácter «automativo», «globalizador» y de «control numérico», entendiendo por control numérico (Lucas Marín, 1987) la producción controlada por ordenador (llamada Tercera Revolución Industrial), que arranca en esa década de los 80 y llega hasta nuestros días. Cada una de esas etapas responde a unos esquemas concretos que conforman determinados perfiles con los que se produce una conexión de economía y sociedad haciéndolas estrechamente interdependientes. La fase en que nos encontramos, y que algunos autores denominan «post-industrial», brinda una serie de particularidades en las que se enmarca la nueva estructura de la sociedad: crecimiento de la población en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados (tanto por el descenso de la mortalidad —sobre todo, la infantil— como por las mejoras sanitarias ambientales, el avance de la medicina preventiva y la elevación del nivel de vida), concentración urbana (por crecimiento de las grandes ciudades a un ritmo superior al del crecimiento de la población), impulso del sector servicios por encima del sector industrial, auge de las comunicaciones (abriendo el progreso a áreas geográficas caracterizadas hasta ayer mismo por su aislamiento), aumento de la movilidad social (apertura al desarrollo de capacidades personales frente a las colectivas o estamentales) y expansión de la movilidad psíquica (o expansión de la capacidad de adaptación a las continuas demandas de la vida gracias al conocimiento práctico de un gran repertorio de roles), desarrollo y aplicación de la tecnología, aplicación de la burocracia a un proceso de creciente racionalidad (con lo que adquieren mayor relevancia los postulados anticipados por Max Weber), tensión por arrumbar el anonadamiento de la cultura urbana como medio de poner remedio a la masificación de la sociedad, y aceleración del cambio social (con la problemática añadida de coexistencia de diferentes culturas, incluso en el seno de las propias familias).

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IMPLICADOS EN EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN

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Todo esto lleva a concluir que hablar simplemente de una «sociedad post-industrial» no es más que una forma de generalización amplia, ya que en realidad comporta la presencia de cinco dimensiones o componentes que son los que caracterizan el momento actual (Bell, 1976): — Sector económico: cambio de una economía productora de mercancías a otra productora de servicios. — Distribución ocupacional: preeminencia de las clases profesionales y técnicas. — Principio axial: «centralidad» del conocimiento teórico como fuente de innovación y formulación política de la sociedad. — Orientación futura: control de la tecnología y de las contribuciones tecnológicas. — Tomas de decisión: creación de una nueva «tecnología intelectual». Evidentemente, la repercusión económica y social de tales componentes en el mundo de los cuidados de la salud lleva a primer término la necesidad imperiosa de proceder a una educación sanitaria sobre la salud y sus cuidados, con el fin de que la población sepa lo que debe hacer y queda bajo su responsabilidad (take care of yourself), y lo que realmente compete a los profesionales (see your doctor). Como en cualquier otro orden de la vida, no hay más remedio que clarificar lo que compete a la comunidad para la toma de decisiones en materia de salud y lo que debe hacer el sistema sanitario para lograr sea efectivo el role de puro soporte que le caracteriza, porque en la estructura social vigente cada una de las partes (el ciudadano y las autoridades sanitarias) tiene su competencia, se deben respeto mutuo y el paciente ha de prestar obediencia a la autoridad del experto en el contexto de la libre elección que le permitan las normas y regulaciones sobre lo que quiere hacer con su vida. Según Taylor (1988), las implicaciones de la sociedad se justifican en la búsqueda de la eficiencia, la eficacia, el atender a las necesidades de la comunidad, el desarrollo de la cohesión comunitaria y la capacidad de actuar conjuntamente, la toma de conciencia respecto a valores y actitudes, y la equidad. Uno de los principales problemas para que esas implicaciones acaben llegando a buen puerto reside en el hecho del tardío reconocimiento de la necesidad de acotar los intereses concurrentes en los diferentes grupos en liza y de encauzar las «rivalida-

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des» entre las estructuras de poder locales, regionales o autonómicas y nacionales, pues ese camino es el único factible para conseguir el desarrollo de beneficios a largo plazo y comienza mostrando a la población que el cambio requerido es posible siempre que los miembros de la comunidad se esfuercen en utilizar racionalmente las ventajas técnicas que hoy provee la medicina y en adoptar comportamientos, hábitos y estilos de vida que disminuyan la morbilidad. Es necesario educar a la ciudadanía para poder construir un orden moral y político directamente relacionado con el estado de salud. El aprendizaje (continuo) es lo que mejor permite reflexionar de manera adecuada sobre ciertos «puzzles» en base a experiencias obtenidas sobre la salud de la población, sobre ciertos acontecimientos (epidemias) y sobre determinados procesos (avance tecnológico). No se trata de «saber por saber», sino de aprender, de cuestionarse por medio del aprendizaje las creencias (convicciones) heredadas y de no limitarse o remitirse a la experiencia sin desarrollar previamente una correcta comprensión. Una sociedad que aprende trata de orientar los valores y los procesos, y de centrarlos políticamente de manera que puedan establecerse las condiciones necesarias para que todos los afectados desarrollen sus capacidades. Naturalmente, la aparición de dilemas sobre ciertas cuestiones es inevitable, pero en el intento por resolverlos o por hallar luces para resolverlos es de gran utilidad la apertura a nuevas ideas y perspectivas, la reflexión sobre posibles soluciones, el aprendizaje que proporcionan las experiencias y la cooperación en el cambio con revisión crítica. El ejercicio de la medicina, que culturalmente —y hasta épocas bien recientes— ofreció una estrecha ligazón entre actividades/cuidados sanitarios y comunidad, se ha profesionalizado de manera que ha acabado trasladando la atención domiciliaria («médico de cabecera») a la provisión de servicios en instituciones sanitarias. Mucho ha tenido que ver en esto la noción de «salud pública» orientada a una asunción de responsabilidades por parte de los profesionales sanitarios, erigidos en actores de decisiones y de implantación de programas de salud con una mínima participación comunitaria. Los presumibles beneficios esperados, traducidos en un incremento de las expectativas, se han situado así en la órbita de quienes están facultados para emitir un juicio profesional y trajeron consigo una serie de comportamientos, actitudes y servicios alejados del deseo individual, lo que ha hecho emerger no

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pocos descontentos en el seno de la población, a la que nadie se preocupó por educar convenientemente. Si el proceso de planificación sanitaria tiene hoy una fuerte implicación social se debe a que incide directamente en el terreno de las posibilidades, pues está afectado por la disposición de dinero, por el requerimiento insoslayable de no malgastar los recursos financieros, por la necesidad de tener que plantear alternativas explícitas sobre la asistencia (¿vuelta a la «atención domiciliaria»?) y los criterios con que esta se perfila. Por otro lado, esa implicación se produce también por cuestiones de una solidaridad que no suele ser bien entendida. La solidaridad, que consiste en la adhesión circunstancial a la causa de otros y se define como «comunidad de intereses y responsabilidades», lleva a establecer una corriente que discurre tanto entre la comunidad y el ciudadano como entre este y aquella. Es obvio que el ciudadano tiene derechos respecto a la comunidad, pero se olvida con indeseable frecuencia que, a cambio, el ciudadano tiene también la obligación moral de no hacer uso excesivo de esos derechos para contribuir en medida de lo posible a no lesionar, disminuir o cercenar los derechos societarios. No es posible, pues, hablar de solidaridad sin responsabilidad y en este caso de responsabilidad del individuo hacia el resto de la sociedad. De otra manera quiebra por su propia base el concepto de justicia social y sanitaria, ya que esta se sustenta en cuatro puntos: — la sanidad debe estar regida por el criterio de justicia general, — parte de la salud reside tanto en la gestión privada de la propia persona como en la de los grupos sociales, — debe haber un consenso para garantizar que los cuidados de la salud, promovidos y gestionados por el Estado, cubren las necesidades básicas de todos los individuos por igual, — en la actividad sanitaria ha de aplicarse la evaluación de las consecuencias y el principio de la diferencia (por el que se compense las consecuencias negativas de la lotería de la vida).

2. LOS MEDIOS Y RECURSOS Es tautológico afirmar que, tanto por las grandes sumas de capital requeridas como por las implicaciones en costos que a largo plazo pue-

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den comportar las decisiones que se tomen, en el proceso de planificación también están implicados los medios y recursos, ya que estos suponen una base fundamental en la concepción de los planes sanitarios. No hay más que comprobar los enormes desembolsos de dinero que los nuevos medios y recursos comportan en los países desarrollados, y que ascienden en progresión imparable a billones de pesetas (véanse, por ejemplo, los cuadros «Porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario» y «Gasto en servicios sanitarios» que, referidos a España, se muestran en el Capítulo 5). Si conseguir ahorros en semejantes magnitudes de gasto es una cuestión importante para los países desarrollados, nada digamos de lo crucial que supone lograr ahorros en países subdesarrollados y sumidos en críticas limitaciones de recursos financieros. El meollo de la cuestión radica en conciliar las necesidades objetivas de medios y recursos con la mejor posibilidad de expansión de aquellas atenciones sanitarias caracterizadas por la sofistificación y onerosidad que comportan las nuevas técnicas y procedimientos. Cualquiera que sea el resultado esperado o previsto, se impone diseñar con sumo cuidado las necesidades en medios y recursos para maximar la eficiencia y la productividad, ya que una y otra son las únicas que pueden limitar costes operativos de manera substancial. En este sentido, el proceso de planificación no puede eludir la atenta consideración de los siguientes puntos: 2.1. Identificación de necesidades La construcción de hospitales generales (sean comarcales o regionales) reclama la utilización de una enorme masa de recursos para atender a su edificación y dotación de medios. Está suficientemente estudiado que el monto total de inversión se reparte aproximadamente a partes iguales entre una y otra (50 por 100 viene a corresponder a la obra civil y otro 50 por 100 al equipamiento; es decir, que si aquella comporta un gasto de 1.000 unidades monetarias, el otro comportará también un gasto aproximado de otras 1.000 unidades monetarias). Ante semejante panorama, la construcción —por ejemplo— de un nuevo hospital de agudos, además de requerir un amplio estudio de la población y de la facilidad de acceso para su buena utilización, reclama un cuidadoso análisis de las necesidades reales porque podría darse el

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caso de que estas estuviesen afectadas por cuestiones que trastocan o hacen declinar su magnitud. A vía de muestra, supóngase que se está estudiando la construcción de un nuevo hospital psiquiátrico y que se pasa por alto la tendencia a utilizar agentes psicoterapéuticos con los que previsiblemente se reduce de manera sensible la demanda de hospitales mentales. La necesidad real se orientaría a facilitar la disposición de una institución adecuada para la custodia personalizada y subsiguiente reinserción social de esos enfermos. Lo mismo cabría decir en el caso, por ejemplo, de estudiar la construcción de un nuevo hospital de agudos para la atención sanitaria de una zona en la que existe una fuerte incidencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sin reparar en el aspecto cronificado que las nuevas terapias confieren a esta enfermedad ni en la secuela de una posible e intensa aparición de casos de tuberculosis. Quizás fuera más apropiado analizar la necesidad de construir un hospital de crónicos y/o un centro antituberculoso. Así mismo, el cuidadoso estudio de la pirámide poblacional en los países desarrollados y de la clara tendencia existente hacia el incremento nuclear de las familias, puede alertar sobre el tipo de cuidados sanitarios que la sociedad va a necesitar realmente a medio o largo plazo. A fin de cuentas, una planificación efectiva pasa por considerar qué medios y recursos van a tener que arbitrarse en un inmediato futuro para hacer frente a las necesidades reales de atención sanitaria y eso supone un auténtico desafío para los planificadores, quienes no pueden perder de vista la totalidad de medios y recursos con que se cuenta (o se va a poder contar) según tipo de propiedad; es decir, estatales, autonómicos y locales, o pertenecientes a organizaciones cuasigubernamentales, corporaciones benéficas de carácter privado, grupos religiosos y empresas de signo particular o individual. Eso obedece a que la demanda y la necesidad de servicios sanitarios responden a diferentes factores. La demanda se asienta principalmente en los siguientes: la población (puesto que la magnitud de la misma es la que marca las mayores diferencias en volumen), el nivel económico (a más alto nivel, mayor demanda), la disponibilidad de fondos (financiación con cargo a fondos públicos o privados, es decir, pago en el momento de la prestación del servicio o pago con cargo a cuotas de aseguramiento), la accesibilidad a los recursos sanitarios (por ejemplo: transporte) y la edad de la población (la población anciana incurre siempre en unas mayores vatios de utilización de los servicios). Por su

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parte, la necesidad sólo cabe juzgarla a partir de la disponibilidad de los recursos ya existentes, por medio de las fuentes de información de que se disponga, evaluación de técnicas puestas en práctica, acreditación de servicios, calidad y adecuación de los mismos, y detallado examen de su estructura y/o funcionamiento. Con otras palabras: la necesidad se relaciona íntimamente con el tipo de servicios disponibles y su capacidad para hacer frente a la demanda. De aquí que, al estar ambas implicadas en él, confundir en el proceso de planificación demanda y necesidad conduzca irremisiblemente a erróneas tomas de decisiones. 2.2. Análisis y cálculo de costes No cabe duda de que estimar el coste de construcción o implantación de nuevos servicios es un asunto extremadamente dificultoso y que por ello reclama una atención especial. Los costes varían enormemente dependiendo de su correcta o incorrecta obtención, disponibilidad de capital y ratios de interés financiero en los que se incurra (cosa que dependerá de la naturaleza de la institución que aborde este asunto, aunque sea esta pública o privada siempre deberá tener en cuenta la repercusión en el gasto que comporta la prestación de servicios sanitarios). Los costes operativos que lleva consigo la implantación de nuevos servicios (o de nuevas técnicas) deben compararse con los que ya se conozcan a partir de la provisión que se venga realizando y sin perder de vista aspectos concretos, tales como el tipo de cuidados suministrados a los pacientes (intensivos, intermedios, mínimos), tamaño de la institución, sistemas analíticos disponibles, etc. El aspecto crucial de este asunto puede ponerse de relieve advirtiendo que, conforme se va mejorando en el conocimiento de los costes operativos de los servicios sanitarios, se va poniendo en tela de juicio algunas cuestiones tenidas como «verdades» absolutas. Sirva de ejemplo lo siguiente: hasta hace poco tiempo se dudaba que la atención domiciliaria pudiera ser más coste-efectiva que la atención en el hospital. Un estudio llevado a cabo en 1983 en Estados Unidos demostró que el coste medio de un paciente ingresado por corto plazo en los hospitales no federales era de 368 dólares, mientras que la atención prestada por medio de enfermería domiciliaria presentaba un coste medio por paciente de 689 dólares al mes.

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El análisis y cálculo de costes resulta decisivo porque la sociedad ejerce cada vez una mayor presión a favor de la construcción de grandes y sofisticados centros asistenciales, así como a favor de la implantación de nuevos servicios equipados «a la última». Esto no debe sorprender porque, como bien apunta Reinke, «desde los días de las pirámides, la construcción de edificios monumentales ha sido un rasgo distintivo de la humanidad». De aquí que el planificador, que no debe echar en olvido el problema de la obsolescencia que planea sobre la provisión de servicios debido al rápido desarrollo de la técnica médica, haya de poner en práctica una gran flexibilidad para conciliar demanda, necesidad, costo, posibilidades de expansión, e incorporación de nuevos medios y recursos. Esa flexibilidad pasa por tener que contar con el apoyo de equipos interdisciplinares formados por arquitectos, ingenieros, médicos, economistas, enfermeras... y miembros de la comunidad que realmente estén bien informados acerca de los problemas que atañen a los cuidados de la salud. La implicación que los medios y recursos tienen en el proceso de planificación comporta, pues, tener que clarificar los siguientes puntos: — El tipo de prestaciones. — La demanda estimada por cada prestación y localización de la misma. — El diseño de la inspección de los servicios. — La estimación de costes referentes a las inversiones, renovaciones de equipos, depreciación y recuperación de la inversión, amortización y vida útil. — La estimación de los costes y los beneficios de las operaciones financieras, así como su renovación según el tipo de interés del dinero (coste del capital). — La identificación de fuentes de financiación, calibrando las opciones alternativas. — La identificación de planes alternativos y comparación de los costes en que pueden incurrir las posibilidades. A todo ello, hay que añadir: ser consciente de la importancia del coste del capital en relación con el coste de los inmuebles y acudir sin reservas a consultores externos para contrastar la evaluación de las opciones.

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3. LOS EMPLEADOS La provisión de los recursos humanos (necesarios y convenientes), en cuanto a la cuantía y competencia apropiada para atender los servicios, es una cuestión clave en la planificación (normalmente, las 2/3 partes del presupuesto quedan absorbidas para atender al pago de la nómina). Respecto a la plantilla necesaria, la planificación actúa tanto a nivel macro (prever el número de trabajadores necesarios, la demanda de servicios efectivos en el horizonte temporal prefijado y la capacidad de manipular los recursos necesarios) como a nivel micro (asignación de funciones y tareas al personal previamente estipulado). Estos dos aspectos se persiguen simultáneamente. Para su consecución resulta conveniente hacer referencia a los principios y métodos a los que debe acogerse la planificación global, y a las técnicas específicas de análisis de las distintas tareas, de cara a la implantación de los planes (Baker, 1988) que, en cierta medida, se aluden a continuación: — Análisis de la provisión de personal y su proyección: hay que revisar de manera detallada la manera en que se proveen actualmente los puestos de trabajo, hacer simulaciones respecto a la consecución de metas y calibrar posibles incorporaciones de nuevos profesionales, jubilaciones, movilidad y abandono laboral voluntario: • Categorías de trabajadores (médicos, físicos, químicos, ATS, auxiliares, etc.). • Cuantía (por formación requerida, nivel y categoría). • Características (distribuciones por edad, sexo, formación, ingresos, especialización, productividad, ubicación, etc.). • Abandono (fallecimiento, jubilación, migración). • Incrementos (incorporación de nuevos profesionales). — Análisis de la demanda actual y su proyección: evaluar la demanda efectiva de cuidados de la salud y proyectar el efecto económico en el horizonte temporal estipulado. Se trata de predeterminar las necesidades biológicas básicas (cifrar la tasa de mortalidad y morbilidad, estimar el tiempo que requiere la dedicación de los profesionales en cada tipo de asis-

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tencia sanitaria, multiplicar el tiempo de cada caso por el número anual estimado de casos para saber el número total de horas necesarias por parte de los profesionales, determinar el promedio de horas trabajadas por cada profesional y dividir el número total de horas necesarias entre las horas de dedicación de los profesionales para determinar el total de tiempo requerido). Estimación de las necesidades futuras de acuerdo con algún método de referencia que sea lo más fiable posible. A este respecto, debe llamarse la atención sobre el uso de métodos «erigidos como norma» cuando no tienen más valor que el de la aproximación. Uno de ellos, el que utiliza vatios basadas en el número de profesionales relacionados con la población, que se utilizó de manera pionera en Estados Unidos y luego se extendió a otros países, suele fracasar con machacona frecuencia porque no resulta método conveniente para establecer una relación entre la demanda y la aparición de nuevas patologías, las innovaciones tecnológicas o los cambios demográficos que caracterizan la dinámica de cualquier población. El resultado de aplicar esa suerte de ratios conduce normalmente a tener que escuchar frases como «nuestros médicos y enfermeras están sobrecargados de trabajo, necesitamos más» o, por ejemplo, reparar al poco tiempo de funcionamiento que «el establecimiento de una enfermera por 10.000 habitantes fue un tremendo error porque la necesidad real resulta ser de una enfermera por 5.000 habitantes». Evitar el establecimiento de estándares basados en rígidas estimaciones de tiempos médicos. Este método fue ideado en la antigua Unión Soviética porque los médicos eran en su totalidad funcionarios del Gobierno y la estimación de la demanda a atender por ellos se hizo fijando una media de tiempos teóricos por paciente. La primera ratio, aplicada a las consultas ambulatorias se obtuvo considerando los siguientes extremos: un médico debe ver a cinco pacientes a la hora y trabajar en el consultorio 5,5 horas al día durante 240 días al año. Basándose en esos términos, se estableció una cifra de 6.600 visitas/año que sirvió de fundamento para aplicarla sobre el total de población a atender y dictaminar así el número de médicos que eran necesarios. En su momento se dijo que este sistema funcionaba en la práctica a plena satisfacción, pero, aunque se silenció durante bastantes

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años, pronto demostró lo lejos que estaba de la complejidad que comporta la atención médica. La demanda desbordó las previsiones establecidas y la ratio médico/población tuvo que iniciar un desplazamiento pasando de 1/610 a aproximadamente 1/350, hasta concluir en el momento de la extinción de la Unión Soviética en una ratio que se cifraba en 1/280. El único método que hasta el momento ofrece mejores resultados es el que profundiza en el estudio de la demanda efectiva y su proyección en el futuro (cambios en la población y en su composición, desarrollo económico, avances tecnológicos, cambios organizativos, cambios en los patrones de enfermedad, etc.), aunque eso comporte tener que manejar factores hasta cierto punto impredecibles. — Análisis de la productividad y hacer una proyección de la misma; es decir, estimar el promedio de servicios/trabajador/unidad de tiempo y proyectarlos hacia el cambio. En este terreno es fundamental la consideración del tipo de servicios ofertados y que, normalmente, pueden abarcar desde una breve consulta ambulatoria a un complejo procedimiento quirúrgico, requiriendo un conjunto de personal que va desde los celadores hasta los cirujanos. No hay por qué ocultar que la medición de la productividad es un asunto muy complejo, pero afortunadamente se puede echar mano de modernos métodos de ingeniería industrial adaptados al contexto sanitario, sistemas de análisis y buenos estudios que pueden servir de referencia. De forma grosera, pero suficiente, el planificador puede servirse de valores aproximados que razonablemente sean equivalentes. Por ejemplo, puede llegar a concluirse que una intervención quirúrgica correspondiente a un determinado tipo de patología equivale a diez o doce consultas ambulatorias, o que la atención médica prestada diariamente a un paciente hospitalizado equivale a cinco consultas ambulatorias. Otra manera de analizar la productividad puede ser obviar el estricto sentido técnico de la asistencia para medir los servicios producidos en base a una unidad monetaria, como puede ser el monto de los salarios percibidos. No obstante, este tipo de análisis jamás debe utilizarse como medio para lograr mayores economías, pues eso podría comportar el riesgo cierto de tender a transferir más funciones a los trabajadores con salarios menores.

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De todas formas, recientemente se considera como método más aceptable para medición de la productividad atender a la calidad de la atención prestada en términos de resultado final, grado de aceptabilidad por parte de los usuarios y —quizás lo más importante— grado de aceptabilidad por parte de los profesionales de los estándares que estén establecidos. —Confrontación de provisión y demanda; esto es, comparar una y otra y hacer los ajustes que sean necesarios en aras de conseguir un equilibrio con el fin de evitar las necesidades. Esto comporta tener que considerar en la provisión de los servicios las posibles adiciones de personal (con el efecto añadido de su necesario entrenamiento), sustituciones (usualmente por causa de enfermedad) y su incidencia en el renglón de la productividad.

4. LA ORGANIZACIÓN El sistema sanitario, sea este el de una Comunidad Autónoma o el global de un Estado, debe adaptar de manera continuada su organización sin dejar por ello de ser eficaz, eficiente y equitativo en la prestación de los servicios, y debe sentir la necesidad de reorganizar las estructuras que lo configuran e intentar: — Establecer unas líneas claras y definidas de los límites de las distintas competencias de los centros o unidades que lo integran (a su vez considerados núcleos de valor, centros de costes y unidades sociales que restringen su apertura a los grupos de interés). — Determinar los sistemas de coordinación central en la medida que normativas y legislación lo permitan, indicando los núcleos de autoridad y poder necesarios para aunar el proceso de toma de decisiones colectivo que se trate de fomentar. — Diferenciar internamente las organizaciones integrantes del sistema, perfilando los distintos roles necesarios a desempeñar en un sistema racional regido por reglas formales. — Legitimar las actuaciones a partir de la distribución de la autoridad, el poder y las responsabilidades. La disciplina que se infiere se sustenta en la creencia de que los distintos cargos de responsabilidad establecidos mantienen su posición en aras a la

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autoridad asociada que les permite imponer las normas, las reglas y otras pautas. — Fijar la consistencia entre objetivos, estructuras, procesos, comportamiento y resultados, para lograr la máxima calidad y tratar de satisfacer a los ciudadanos. — A pesar de ser una herramienta diseñada racionalmente y con una estructura deliberada, pero sujeta siempre a reestructuración permanente, resaltar el grado de flexibilidad con el ánimo de resolver los problemas de capacidad y de habilidad para el logro de unos fines específicos. — Poner de relieve que es un sistema en transformación, capaz de aceptar la evolución, significado y competencias propias, por reflejo de una sociedad y un contexto de cambio que requiere de un esfuerzo cooperativo organizado. Las autoridades sanitarias, al implantar las acciones que se derivan de la planificación, deben retener (en parte) el poder y ciertas competencias, a la par que descentralice el resto, promueva la interacción y cooperación, dote de autonomía y determine la estandarización necesaria de los procedimientos. Hay que diseñar y reformar la estructura organizativa a fin de lograr unos mejores resultados, teniendo presente que no existe una forma única o mejor de organizar, ya que todo «depende de...». No hay que tratar de implantar «modelos ideales tipo». La práctica y el sentido común son los únicos que permiten la percepción de la complejidad del día a día, la singularidad del servicio, la trayectoria y la cultura propia. Todo ello ofrece la convivencia necesaria y paradójica de relaciones difusas y variables, de límites ciertos y borrosos, de la necesaria coordinación central y descentralización, de la especialización y diferenciación interna, de la legitimidad y la anarquía, del rendimiento, de la maleabilidad, etc. Las implicaciones del proceso de planificación en el aspecto organizativo pasan por: a) La división del trabajo, la jerarquía y el conocimiento La división del trabajo en sentido vertical y horizontal incrementa la productividad de los empleados y, al facilitar una mayor pericia en las tareas que se realizan, se eliminan los ¡tiempos de adaptación o despla-

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zamiento cada vez que la tecnología promueve la escisión entre las actividades. La especialización vertical diferencia claramente entre quién lo ejecuta y quién lo supervisa y controla, por lo que se escinde entre su realización y administración. Por su parte, la especialización horizontal, que se efectúa con ánimo de lograr una normalización en el comportamiento y un resultado uniforme a través del ajuste exacto entre individuo y tarea a realizar, supone una repetición de los trabajos en aras del logro de la eficiencia, lo que con el tiempo produce una falta de motivación al reiterar un cometido de reducido alcance que normalmente se aprende con rapidez y no comporta valor añadido alguno, por lo que imposibilita la aplicación de la creatividad, el ingenio, las habilidades o los conocimientos disponibles. Por todo esto, se debe tratar de reducir al mínimo la especialización horizontal, pues induce al absentismo y a bajos rendimientos. No se olvide que la alienación de los empleados es una amenaza para la productividad. En cuanto a la jerarquía, esta es insoslayable en toda organización porque, de lo contrario, no es posible lograr los fines y las metas. La perspectiva piramidal por funciones o divisiones está obsoleta y la tendencia es reducirla a un substrato mínimo para no perder de vista el futuro institucional, el de la misión, el de competencias (tanto por conocimientos, como por habilidades y destrezas) y el de recompensas asociadas. Actualmente se tiende «hacia una concepción circular» de la organización por evolución de la división del trabajo hacia la división del conocimiento, con la implicación de todos en el propósito del sistema, el soporte de la microelectrónica y el aporte de tecnologías de la información. Finalmente, respecto a los conocimientos debe decirse que en los servicios sanitarios hay una elevada concentración de ellos por disponer de un personal muy especializado que, según la estandarización de la formación y las habilidades profesionales que ha desarrollado, permite hacer frente a tareas complejas donde la supervisión es mínima. Al tratarse de «burocracias profesionales» (en términos de Mintzberg, 1979), se rigen por una serie de normas que vienen dadas externamente (protocolos, código ético y deontológico, directrices, etc.) y que garantizan el funcionamiento por la transparencia implícita de sus actuaciones. b) La integración y desintegración de competencias Los sistemas sanitarios deben proceder a separar las responsabilidades de manera conveniente, subdiviéndolas en centros, direcciones,

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departamentos, servicios, secciones o unidades, y asignando entre ellos los medios, los componentes y el personal cualificado. Así es como se diferencia internamente en actividades especializadas según los fines (prestación de los distintos servicios sanitarios), los medios o funciones (procesos o destrezas necesarias). Esta diferenciación va más allá de la mera división del trabajo y fuerza a las autoridades sanitarias a tener que afrontar la complejidad de los diferentes conocimientos, valores y estructura. La división del sistema en subsistemas que desempeñan tareas especializadas en contextos particulares se produce sobre la orientación a las metas, el tiempo, las personas, las tareas y la estructura organizativa, según las tecnologías requeridas para llevar a cabo las competencias y la orientación hacia el resultado. Los centros y unidades especializados no pueden lograr por sí solos el resultado y su cometido es tan parcial como especializado, lo que requiere una cohesión entre los distintos aportes individuales. Esta es una cuestión importante, pues sólo con la coordinación entre todos ellos es posible ofrecer los servicios concretos de una actividad que tiene por objeto a la sociedad. La integración de todas las competencias propias para el cuidado de la salud tiene lugar en base a la jerarquía y la formalización, los vínculos laterales y la voluntad de las personas afectadas e implicadas en los procesos. Se trata, por tanto, de desarrollar procesos de cohesión en sentido vertical, horizontal y transversal, entre las distintas partes del sistema con la valoración de los afectados y por medio de los grupos, que debidamente cohesionados, se hayan creado al efecto. c) Fijar las relaciones de agencia La estructura organizativa del Sistema de Salud se configura de núcleos de agencia a partir de las filiaciones de sus miembros y las relaciones de dependencia entre todos ellos. El status que revela la estructura pone de manifiesto las relaciones internas de dominio y cooperación, así como el role que desempeñan los distintos centros en el sistema, y la relación con y entre los grupos de interés. La tendencia actual establece una relación contractual entre financiador y proveedor, y entre suministradores y consumidores, en las que «el principal» encomienda ciertas actividades a otros agentes percibiendo a cambio una satisfacción. La relación de agencia trata de maxi-

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mar los intereses de todos los implicados, regir la actividad por medio de un instrumento competitivo e incentivar a los individuos afectados por su hacer profesional. En suma, lo que pretende es delimitar el poder, las competencias y responsabilidades, reducir los costes e implicar al personal al incentivar el rendimiento. Por el peso específico que han adquirido, los centros sanitarios (con o sin internamiento) y las unidades no asistenciales que integren la red deben orientarse hacia los procesos y los usuarios, y requieren formas de organización flexibles y participativas para poder dar respuesta a las exigencias de todos los afectados. La opción por un tipo u otro de estructura, bien a nivel central o bien en las unidades de gestión directa o autónoma, incide substancialmente en el grado de centralización o descentralización del proceso de toma de decisiones, que, de estar aglutinado en los puestos clave de la autoridad formal, se traslada a cualquier punto del sistema empresarial donde surja un problema o donde se haya creado una unidad de trabajo autónoma. En cualquier actividad económica la toma de decisiones gira siempre en torno a la utilización de los recursos escasos. En caso de que los intercambios se rijan por el mercado, el sistema de precios es la fuente de información que regula la oferta y la demanda, y los derechos de propiedad sobre los recursos son los motivadores automáticos. El sistema de precios, al valorar los bienes, retribuye al decisor y a los titulares de los derechos de propiedad con los cambios de valor derivados de la actuación, pues se asigna cada recurso a quien lo valora en mayor medida. Caso de optar por la descentralización, se minora un coste total con dos componentes que son de signo opuesto (Arruñada, 1997): — el derivado de los errores motivados por la información deficiente que aumenta al centralizar las decisiones; y — el que origina que quienes deciden no carguen, en principio, con las consecuencias (coste que aumenta al descentralizarlas). Las organizaciones deben realizar funciones similares a las que el sistema de precios y los derechos de propiedad llevan a cabo de forma automática en el mercado: desarrollar mecanismos que dividan y asignen los derechos de decisión entre los distintos agentes, que los evalúen y que los retribuyan según su actuación. Desde esta perspectiva (Arruñada, 1997), los tres elementos esenciales de la estructura organizativa son:

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— la distribución de derechos y responsabilidades, — la evaluación del rendimiento, y — la compensación del rendimiento (o retribuciones). Aunque los servicios de salud públicos no se rigen por el mercado, no se debe olvidar lo aquí dicho para así incurrir en menores costes, y tener presente que la excesiva centralización entorpece las actuaciones y dificulta enormemente la capacidad de respuesta a las demandas. En la práctica, se observa que la descentralización induce a la satisfacción de los empleados (porque, al constatar la responsabilidad que se les asigna y la confianza que se deposita en ellos, perciben el reconocimiento de su preparación y habilidades) y de los usuarios (por la calidad percibida y la atención singularizada). El uso incorrecto de la descentralización ampara una mera constricción de la jerarquía con la que se eliminan estratos de un poder concentrado en la cúpula y eso cercena el desarrollo de grupos de intereses interpuestos o contrapuestos.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arruñada B: Bases para profesionalizar la Sanidad Pública. En: López G, Rodríguez D (eds.): La regulación de los Servicios Sanitarios en España. Madrid. Editorial Cívitas, 1997. Baker T: Health personnel planning. En: Reinke W (ed.): Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988. Bell D: El advenimiento de la sociedad pot-industrial. Madrid. Alianza Editorial, 1976. Lucas Marín A: Sociología de la empresa. Madrid. Ibérico Europea de Ediciones S.A., 1987. Mintzberg H: La estructuración de las organizaciones. Barcelona. Ariel, 1979. Taylor C: Community Involvement. En: Reinke W (ed.): Health planning for effective management. Oxford. Oxford University Press, 1988.

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Índice de figuras y tablas

FIGURAS 1.1. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Modelo de evaluación de los Servicios de Salud............... Componentes dinámicos del Sistema Sanitario ................ Esquema del Sistema Sanitario ......................................... Estructura del mercado, conducta y performance............ Relaciones básicas en los Servicios Sanitarios Públicos.... Actividades primarias de la cadena de valor..................... Actividades de apoyo de la cadena de valor ..................... Cadena de valor de los cuidados de salud ........................ Valor neto creado por el sistema y sus componentes........ Sistema de valor neto en los cuidados de la salud ............ Conductores naturales de supervivencia .......................... Factores determinantes de las necesidades de salud ........ Modelo de diagnóstico de un Sistema de Salud............... Diagrama del campo de fuerzas ....................................... Propósito de la planificación............................................. Jerarquía de objetivos ....................................................... Objetivos y toma de decisiones ........................................ Modelo simplificado de planificación estratégica para el Sector Público o No Lucrativo ......................................... Modelo de planificación de un Sistema de Salud............. Tipos de planificación sanitaria y sus objetivos ................ Efectos y curso de la inflación .......................................... Visión macro del sistema sanitario ................................... Interacciones de los niveles de salud con los aspectos económicos ....................................................................... 155

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17 22 24 30 30 41 42 43 45 47 60 64 71 73 76 81 83 84 89 95 98 99 100

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ÍNDICES DE FIGURAS Y TABLAS

5.5. Utilidad marginal del proceso de curación, rehabilitación q mejora ............................................................................. 5.6. Ámbito jerárquico de la oferta de Servicios de Salud....... 6.1. Evaluación de las estrategias posibles ...............................

102 103 122

TABLAS 2.1. 2.2. 3.1. 4.1. 4.2. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14. 5.15. 5.16. 5.17. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

Continuum entre lo Privado y lo Público ......................... Principales elementos del valor neto absoluto .................. Modelos de Sistemas Sanitario.......................................... Pasos y cooperación en la planificación ............................ Matriz DAFO y estrategias................................................ Porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario ................ Gasto en Servicios Sanitarios............................................ Porcentaje de los recursos financieros aplicados a la atención sanitaria...................................................................... Morbilidad hospitalaria .................................................... índices generales de oferta hospitalaria en España (1995).. Camas de hospital por 10.000 habitantes (1995) .............. Número de médicos por 10.000 habitantes (1996) .......... Detalle de las camas instaladas en España por cada 10.000 habitantes (1995) ................................................... Personal sanitario colegiado en España (1998)................. España: población proyectada al 1 de julio de 2000......... Esperanza de vida al nacer (1996) ..................................... Número medio de hijos por mujer (1997) ........................ Encuestas de población activa (1998) ............................... Tasa de paro (1998) ........................................................... Ocupados por situación profesional (1998)..................... Demografía social y criterio de evaluación ....................... Comparación de frecuencias de tumores en dos poblaciones ................................................................................. Análisis de utilización........................................................ Análisis detallado de utilización ........................................ Influencia del status económico sobre la utilización ........ Niveles profesionales de los servicios básicos seleccionados .................................................................................

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34 46 65 78 86 97 97 100 103 104 104 105 105 106 108 109 109 110 110 110 111 114 124 125 127 129

Índice de autores

AECA, 10, 42 Arruñada, 149

Harrison y Shirom, 70,73 Hopkins, 15

Baker, 142 Bell, 135 Blundell y Murdock, 84 Bueno, 49

INC, 103, 104, 105, 106 INE: 97,108, 109, 110, Ivey-Bufford, 91 Lee y Mills, 5, 88 Lindblom, 7 López i Casasnovas, 101 Lorenzo Porto, 74 Lucas Marín, 134

Casado et al., 94 Corella, 13, 22, 25, 29, 82, 101, 102, 103 Costas Lombardía, 36 Challis et al. 7

March y Simón, 52 Maynard, 15 Miles, 6 Mintzberg, 80, 147

Daft y Steers, 82 Daniels, 58 De Val Pardo, 3,13,48,49,80, 83,87 DHSS, 90 Donabedian, 16, 60 Doyal y Gough, 58 Dror, 7

Neuberger, 10 OCDE, 14,57, 70 OMS,5, 12,33 Parolini.43,45,46 Pfeffer, 6 Porter,41,48

Easton, 4 Etzioni, 7 Field, 4

Ramsay, 58 Reinke, 16, 22, 79, 89,121, 124, 129 Repullo y Oteo, 90

Gelinier, 52 Glynn, 15 157

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ÍNDICE DE AUTORES

San Martin, 64 Sheaff, 60, 62 Simón, 6 Smith, 76, 78

Ubel, 69

Taylor, 135

Walsh, 28,31

Vickers, 7 Viñes,2,23,26,64,65,111,113,114

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Índice temático

Entidades públicas empresariales,

Agencia, 148 Análisis coste-beneficio, 29 Análisis DAFO, 85 Análisis PEST, 83

39-40

Especialización horizontal, 147 Especialización vertical 147 Estrategias, 63,69,75,79,81,83,85, 86,94 EUROQUOL, 16

Benchmarking, 55 Cadena de valor, 15,40-43 Calidad total, 35 Centros públicos de gestión privada, 36-37 Clinical audit, 15 Competencias, 147, 148,149 Consorcios, 32, 35, 39 Contratos-programa, 32,52-53 Coste-efectividad, 68, 69, 90,140 Costes de transacción, 50 Criterios evaluación sistemas sanitarios, 22-23 Cuasi-mercados, 28, 31

Fundaciones, 32,34-36 Gestión estratégica de costes, 49-50 Gestión indirecta de servicios sanitarios públicos, 40 GRD,53 Indicadores, 1, 8, 10, 12-14, 42, 123 índice sensitivo de necesidad, 128 ISO 9000, 80 Jerarquía, 146, 147, 148, 150 Limitación prestaciones, 67-68

DALY, 16 Datos para la planificación, 10-12 División del conocimiento, 147 División del trabajo, 146, 147, 148 DPPO, 15, 16,51-52

Management audit, 16 Medical audit, 15 Mercados de productores, 31 Mercados internos, 28,31, 48, 91 Misión, 79, 80, 83,147 Modelo Beveridge, 26,29 Modelo Bismarck, 25, 29

Entes públicos de derecho privado, 37-38 159

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ÍNDICE TEMÁTICO

Modelo mixto, 31 Modelo privado, 27 Modelo sanitario, 5, 21, 40 Modelo Semashko, 27 Modelos de política, 8-9 Modelos de proceso político, 6-9 Modernización, 44 Opciones de modelo sanitario, 2528 Outcomes, 10, 12, 15, 23, 70, 81, 82, 87 Outsourcing, 54 Performance management, 14 Perspectiva estratégica, 14, 48-49, 77 Planificación cuidados de salud, 10 Política, 6, 79, 85, 88, 90, 96 Precios de transferencia, 28, 50-51 Precios sombra, 51

Preferencias, 29, 58 Prestaciones, 88 Problemas de salud, 87 QALY, 16, 69 Ratios, 12, 13, 70, 106, 107, 111, 112, 120, 123, 124, 126, 130, 139, 140, 143, 144 Recursos sanitarios, 61, 66, 67, 87, 88 Reforma sector sanitario, 48, 70, 90 Sistema sanitario, 21 Sistemas de salud, 4 -5 Sociedad anónima de capital público, 38-39 Stakeholders, 43, 84 Valor añadido, 13, 147 Valué for money, 15, 79

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NOTAS

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Sistemas de Salud. Diagnostico y Planificacion_borg

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