Administración de Sistemas de Salud

Administración de Sistemas de Salud

Tomo I Armando Cordera Manuel Bobenrieth

DR. ARMANDO CORDERA

Cuarta Parte PROCESO 15. Organización “Lo que determina la forma de la sociedad económica son los imperativos de la tecnología y de la organización, más que las imágenes de la ideología”.

John Kenneth Galbraith.

15 Organización Cuando estudiamos la historia es fácil identificar que todas las antiguas culturas han tenido una forma eficaz de relacionar sus recursos con sus funciones para lograr sus propósitos, es decir, de organizarse para lograr satisfacer las que eran sus necesidades. Desde luego, podríamos pensar a primera vista que comparada con la población actual, aquellas eran hechos de menor escala, pero una mínima reflexión nos permite identificar con qué pocos recursos técnicos alcanzaron empresas que todavía nos impresionan vivamente. Hubo épocas en las que gobiernos, religiones, militares, agricultura, educación, etc., lograron un todo coherente que requería sin duda de un gran talento. En la época de los incas, de los aztecas, de los persas, en la Edad Media, etc., los comerciantes, los dueños de la tierra y el estado, llevaban registros precisos para controlar sus posesiones, almacenes, pagos y deudas. Los grandes conquistadores persas, macedonios, incas, aztecas y posteriormente los grandes imperios como España, Portugal, Gran Bretaña, Francia y Holanda tuvieron que organizar una multitud de elementos políticos, militares, comerciales, etc., para vigilar sus posesiones. Sin embargo, el estudio formal de la organización es relativamente reciente. La fase de organización debe ser definida previamente con toda claridad pues hay varias formas de enfocarla, cada una de las cuales denota acciones diferentes, que pueden ser integradas, pero que operan en etapas diversas del proceso. Aquí la consideramos, en primer término, como el desenvolvimiento de cada uno de los planes, los cuales son el producto del desarrollo que se ha llevado a cabo a partir de los propósitos, objetivos, políticas y estrategias. Recordemos que estos, a su vez, son la consecuencia del diagnóstico situacional y de la definición de programas extensivos y prioritarios. Así pues, la organización asigna funciones y actividades; define cuál es la tecnología necesaria para que las personas puedan cumplir sus funciones; determina cuál es la estructura física y la relativa al personal; finalmente, señala cuáles son las características psico-técnicas de las personas que tendrán que efectuar funciones específicas con una tecnología especial dentro de una estructura establecida. Otro enfoque del tema es la teoría de la organización, la cual se define como el estudio sistemático de la estructura y de las funciones de la organización y la conducta de grupos e individuos que actúan en ella. En esta vía se sitúan los estudios de muchos t eóricos en ciencias ADMINISTRACIÓN DE SISTEMAS DE SALUD, Armando Cordera, Manuel Bobenrieth, Tomo I

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sociales, psicología y administración que aparecen detallados en el capítulo dedicado a la administración FIGURA 15-1

VARIABLES DE LA ORGANIZACION

DIRECCION

VARIABLES DE LAS PERSONAS

DISEÑO DE TRABAJO

A M B I E N T E

POLITICAS METAS PROGRAMAS ESTRUCTURA TECNOLOGIA

SELECCI N , ADIESTRAMIENTO EVALUACION Y DESARROLLO SISTEMAS DE COMUNICACI N Y CONTROL

SISTEMA DE RECOMPENSA

NECESIDADES VALORES ACTITUDES MOTIVACIONES CAPACIDADES

A M B I E N T E

Una dimensión diferente se aprecia en el Desarrollo Organizacional que es una compleja estrategia educativa cuya finalidad es cambiar las creencias, actitudes, valores y estructuras de la organización, en tal forma que éstas puedan adaptarse mejor a nuevas tecnologías, mercados y retos, así como al ritmo vertiginoso del cambio mismo 1.

Se trata pues, de un cambio planificado que se apoya fundamentalmente en un diagnóstico situacional claro y preciso; la definición de acciones dirigidas a lograr objetivos unívocos y factibles; el señalamiento de las fallas conductuales del personal. A partir de ello, apoyándose en conocimientos y habilidades psicológicas, el agente de cambio orienta las modificaciones necesarias en toda la organización para lograr la eficiencia. El desarrollo organizacional se basa en el estudio y las vivencias del trabajo grupal, los procesos sociales, los roles individuales, la resistencia al cambio, la motivación, el conflicto, la comunicación y otros temas interesantes y atractivos que son aprendidos por los educandos a través de ejercicios y prácticas que se llevan a cabo en un ambiente abierto y libre seguido de las explicaciones teóricas pertinentes. Una acepción diferente es la de Organización y Métodos, que es un enfoque técnico para mejorar aspectos operacionales específicos que son identificados previamente dentro del proceso administrativo. Las técnicas utilizadas con mayor frecuencia en este tema son: 1) el análisis de sistemas centrado en el área de estudio, o sea, donde se ha identificado el problema, por tanto es conveniente señalar la diferencia con el concepto que abarca el total de la organización; 2) el estudio de tiempos y movimientos; 2) el estudio de flujos; 4) el análisis y la proposición de los procedimientos y reglamentos; 5) el análisis y diseño de papelería apropiada; 6) la proposición de cambios en cualquiera de las fases de la organización: funciones, tecnología, estructura y personal. Se ha recomendado que el primer paso que debe dar el experto en Organización y Métodos es el de cuestionarse la necesidad del procedimiento para cumplir con un objetivo y después de considerar su aceptación, observar y examinar la efectividad de las acciones del individuo que ocupa el puesto 2. Ello obliga a comparar el resultado con otras acciones alternativas para recomendar la de mayor utilidad. En nuestras observaciones hemos constatado que existe en América Latina una gran confusión acerca de lo que es Organización y Métodos, ya que frecuentemente se les asigna un trabajo diferente al tecnológico, centrándose más en aspectos conceptuales y genéricos que le corresponden a un personal jerárquico más alto que en los específicamente operativos. Así ADMINISTRACIÓN DE SISTEMAS DE SALUD, Armando Cordera, Manuel Bobenrieth, Tomo I

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también se desarrolla la capacitación de estos profesionales; el resultado es que queda un espacio vacío en el funcionamiento de la organización, pues los procedimientos están elaborados de tal forma que una persona que trate de cumplirlos requeriría cuatro o cinco veces más del tiempo que tiene asignado para su jornada de trabajo.

Organización del plan En el estudio de la fase correspondiente a la organización, comprendo en este libro nos centraremos en el desenvolvimiento de los planes. Cuando se tiene estudiado el contexto y las necesidades sociales, la demanda de servicios, la epidemiología y otros elementos que permiten conformar un diagnóstico de la situación, se definen los grandes programas, tanto extensivos como prioritarios. A partir de ellos se estudian los marcos conceptuales dentro de los que se van a planificar esos programas y entonces se tendrán que hacer explícitos los propósitos, objetivos políticas y estrategias. De lo anterior se derivan planes concretos que una vez desarrollados se tienen que integrar para llegar a la etapa de la organización. La organización es el primer paso del proceso, que será complementado con la dirección de las acciones que se ejecutan para producir servicios y el control del todo con sus correspondientes ajustes para lograr los resultados propuestos. Tradicionalmente se le ha considerado como el método a partir del cual se crean estructuras y funciones o el primer paso para echar a andar y mantener el funcionamiento. Algunos autores como Blum 3 señalan que se debe de partir de los propósitos, nosotros estamos de acuerdo con él, pero nos parece pertinente señalar que estos obviamente se derivan de las necesidades. Otros piensan que se puede iniciar cuando se conocen los roles o la estructura, enfoque incongruente ya que estos son partes de la propia organización. Hay varias definiciones de lo que es esta fase del proceso que llamamos organización, Levey y Loomba 4 tomando como base el diccionario Random House, dicen que es formar un todo consistente, de partes inter-dependientes o coordinadas para la acción armónica o unida.

Berger y Luckman hacen notar que la existencia humana transcurre en una contexto de orden, dirección y estabilidad, por lo que algún orden social precede cualquier desarrollo hacia la organización. Dado que ese orden no es parte de la naturaleza humana, se requiere el aprendizaje y el mantenimiento de esas actividades, las cuales dan un resultado social específico que determina las formas en que se desarrolla el proceso organizacional. Así pues, la organización es una entidad con sus valores, conocimientos, normas y expectativas, pero también es un proceso que consiste en definir todas las funciones, actividades y tareas; señalar la tecnología apropiada para cumplirlas; la estructura física y humana; y finalmente la forma de guiar este conjunto al cumplimiento de los propósitos y objetivos. Vemos, que como todo proceso exige coherencia, continuidad, coordinación e integración; con al debida flexibilidad, para que una vez que haya sido construido, se vigilen sus pasos secuenciales y sus resultados para mantenerlo, o modificar con oportunidad alguna de sus partes sin perder de vista el todo. Ya que la organización es un proceso complejo en el que interactúan una gran variedad de elementos, es indispensable estudiar cada una de sus áreas, pues sólo será inteligible cuando podamos captar su arreglo interno y ordenar la pluralidad de factores. Nunca se puede tener libertad total para desarrollarla en la forma que parezca la ideal, pues existen restricciones que ejercen algunos grupos o hechos, por lo que es indispensable reconocer esa realidad, Ackoff dice ADMINISTRACIÓN DE SISTEMAS DE SALUD, Armando Cordera, Manuel Bobenrieth, Tomo I

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que hay dos elementos de gran importancia presentes en el proceso de la organización: la división del trabajo interrelacionado y el control del mismo 5. Teniendo en cuenta lo discutido, podemos ahora señalar que la etapa de la organización es responsable de configurar, mediante un método ordenado y riguroso, la forma en que se utilizarán los recursos teniendo como base las decisiones tomadas durante la fase de la planificación. Sloan6 menciona que el primer y más importante paso para establecer la organización es la selección del personal directivo que se encargará de desarrollar el trabajo. Efectivamente, se requieren de algunas personas con conocimiento básico sobre el tema, dispuestas a estudiar los problemas, discutirlos en forma abierta y positiva, flexibles, creativas, con experiencias en el logro de propósitos en sus actividades previas, con entusiasmo y convencimiento de la validez, trascendencia y significación de la finalidad que s e persigue. Además, la confianza se convierte en un elemento de particular importancia, la que se debe considerar desde tres puntos de vista: 1) la que depositan las altas autoridades en el grupo o la persona que dirigirá las acciones; 2) la que esta persona, o el grupo, tienen en sí mismos; y 3) la que los colaboradores y subalternos tienen en ese grupo o esa persona que les va a guiar. La confianza puede ser la diferencia entre el éxito y el fracaso. Cuando se reúne un grupo en el que domina personas con las características antes señaladas, se puede asegurar que la organización que se lleve a cabo va a ser firma soporte para alcanzar buenos resultados en la operación. No existe un acuerdo entre los estudiosos del tema acerca del orden que se debe seguir para elaborar este enorme trabajo que consiste en precisar la forma en que se utilizarán los recursos para alcanzar los propósitos pero en general se acepta que como toda acción importante, se debe iniciar con la definición de los términos que se van a utilizar, pues de otra forma se corren demasiados riesgos. A continuación se deben revisar con especial interés los siguientes documentos: a) el examen de los planes y los objetivos ya establecidos; b) el establecimiento de las principales áreas de trabajo; c) la división de éstas en subáreas; d) la asignación de recursos; e) el establecimiento de normas de trabajo para las subáreas y la evaluación de los resultados de la estrategia de organización. La etapa de la organización se pude visualizar como un subsistema del sistema de administración general. En este caso los insumos estarían constituidos por una parte del total de recursos de la organización; el proceso consistiría en los pasos secuenciales a seguir, y el resultado sería la organización misma, pero una vez más, llegamos a concluir que tendrá que relacionarlas con las funciones. Las escuelas clásica y empírica de la organización se basaron en la estructura, o sea, la designación de relaciones entre los recursos del sistema administrativo. La estructura puede ser formal e informal y basarse en la función, en el producto, en el territorio, en la clientela o en el proceso de producción. Varias fuerzas ejercen influencia en la estructura formal: el trabajo, el personal, el ambiente y el administrador. El segundo elemento principal de la teoría de organización clásica es la división del trabajo, la agrupación de tareas y la asignación de diversas tareas del mismo trabaj o a distintas personas del sistema de organización. La división del trabajo crea la necesidad de coordinación y tiene vent ajas y desventajas que serán discutidas adelante. El tercer elemento principal de la teoría de organización clásica es el margen de control, o sea, el número de subalternos que tiene un administrador. El número apropiado de subalternos varía según la similitud de las funciones, la contigüidad geográfica, la complejidad de las funciones, la ADMINISTRACIÓN DE SISTEMAS DE SALUD, Armando Cordera, Manuel Bobenrieth, Tomo I

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coordinación y la planificación. El margen de control de la administración está en relación inversa con la cumbre del organigrama. El último elemento principal de la teoría de organización clásica es el conjunto de relaciones escalonadas, o sea, la cadena del mando. En ciertas situaciones se puede emplear el puente orgánico de Fayol para corregir ineficiencias en dicha cadena. Si bien todos estos elementos tienen validez actual, la forma de integrarlos en un todo coherente ha variado y ha sido presentada por varios autores. Nosotros hemos tomado como base el planteamiento de Leavitt 7 para el desarrollo de este tema; las funciones, la tecnología, la estructura y la gente son los cuatro aspectos a estudiar. La organización es la etapa del proceso administrativo en la que se establece la forma en que se usarán los recursos para cumplir con las decisiones que se tomaron en la fase de la planificación. Podríamos pues, considerarla como el plan para: 1)asignar funciones, actividades o tareas a los puestos de trabajo para lograr los propósitos y objetivos; 2) definir la tecnología necesaria teniendo como base las políticas nacionales e institucionales pero recordando la ley de la parsimonia (Ley de Ockham) que prescribe que todo deberá mantenerse tan simple como sea posible y no cuestionar una pluralidad sin necesidad para apoyar las acciones que llevarán a cabo los ocupantes del puesto; 3) en razón de lo anterior se desarrollará la estructura organizacional en lo referente a las funciones, las cuales se jerarquizan y ordenan en una combinación racional de elementos. Otro aspecto de la estructura que tiene especial importancia en los sistemas de atención medica se refiere al edificio, a los equipos e instrumental; y 4) dado que el puesto es ocupado por personas, es indispensable definir cuál va a ser el estilo de liderazgo, el cual inevitablemente creará un ambiente que puede apoyar al personal para alcanzar los resultados, o bien ponerle barreras que disminuyan la moral de trabajo. Pouillón8 dice que una organización no es inteligible por sí misma y sólo se vuelve compresible si se logra conocer su arreglo interno, lo cual obliga a ordenar la pluralidad de realidades, que dadas sus interacciones ejercen efectos sinérgicos o restrictivos, por lo que es importante identificar esas relaciones complejas para comprender el conjunto en su totalidad. Si tenemos en cuenta lo discutido hasta ahora, podríamos proponer que en esta etapa organizacional lo que debemos desarrollar es un plan para asignar funciones, actividades, tareas o deberes a posiciones, empleos o puestos en razón de los propósitos y objetivos que tenemos que alcanzar.

Concepto de función Conceptualmente debemos dividir las funciones en tal forma que se puedan encargar a un grupo específico. Pero a continuación debemos integrarlas en un todo coherente. Aunque normalmente las únicas que tomamos en cuenta son las formales, es conveniente tener presentes las informales, ya que la influencia que ejercen en los resultados es muy grande. De las funciones se derivan las actividades y las tareas, que una vez más requieren de coordinación e integración. Se van fraccionando hasta que sea conveniente para asignarle un conjunto de ellas a un puesto, que es ocupado por gente, la cual podrá identificar cuáles son los conocimientos, habilidades, destrezas, responsabilidades y esfuerzos a efectuar para alcanzar resultados específicos9. La función ha sido definida como el conjunto de actividades iguales o diferentes que dan un resultado determinado. De lo anterior se colige que la función se divide en componentes de menor importancia que son las actividades, y éstas a su vez, en otras menores que son las tareas.

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Un sistema de salud lleva a cabo múltiples funciones en forma paralela, y dado que son sumamente diferentes, es indispensable categorizarlas para poder comprenderlas e integrarlas. Es más, las funciones que son significativas en una época, pueden ser secundarias o aún innecesarias, en otro tiempo. Consideramos que las funciones se pueden agrupar en: Ø Ø Ø Ø

Asistenciales Administrativas Educativas Investigación

Desde luego, en nuestro caso, que intenta lograr una mejor salud las funciones asistenciales son las de mayor significado, siendo las restantes necesarias para apoyarlas y obtener el mejor uso de los recursos a un costo que sea aceptable por la población que se beneficiará con su correcta aplicación. Las funciones asistenciales principales son:

Ø

Diagnósticas Preventivas Mantenimiento de la salud Tratamiento para: a) curar cuando sea posible b) controlar si no fuera curable c) paliar si no se pueden lograr las dos anteriores

Ø

Rehabilitación cuando sea indicado

Ø Ø Ø

Para poder lograr las funciones anteriores se requiere de una administración eficiente que leve a cabo las funciones mayores que ya hemos revisado, a saber: diagnóstico situacional, planificación, organización, dirección, control, evaluación y retroalimentación. Ahora nos centraremos en las que corresponden a la organización: Ø Ø Ø Ø Ø Ø

Coordinación Integración Implementación Comunicación Información Implantación

En lo relativo a las funciones educativas, éstas han sido la base del desarrollo impresionante que ha tenido la salud y la atención médica en este siglo. En principio las tenemos que dividir en las que se dirigen a la población en general y las que son efectuadas en beneficio del personal, ya sean: Ø Ø Ø Ø Ø

Directivos no médicos y médicos Médicos Paramédicos Técnico-administrativos De apoyo

Las funciones de investigación son diversas, algunas de ellas se han efectuado en forma consistente, pero otras están en una etapa incipiente, las podemos dividir en: Ø Ø

Social Biomédica


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Técnico-administrativa Económica Otras que afectan al sistema y que sólo se hacen esporádicamente.

Ahora tenemos un panorama general de todas las funciones que deben llevarse a cabo en un sistema de salud y pasaremos a estudiar cada una de ellas. BIBLIOGRAFIA DE ORGANIZACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bennis, Warren G. Desarrollo Organizacional: su naturaleza, sus orígenes y perspectivas, Fondo Educativo Interamericano, S.A., México, 1973. Kempner, Thomas, A handbook of Management, Penguin Books Ltd., Harmondsworth, 1980 3 Blum, Henrik L., Planning for Health Human Sciences Press, New York, 1974. Levey, Samuel and Loomba, N. Paul. Health Care Administration, J.b., Lippincott, Philadelphia, 1973. Ackoff, Russell. Towards a System of Systems Concept. Management Science. Vol. 17, No. 11, 1971. Sloan, Alfred. My years with General Motors, Doubleday Anchor Books, Garden City, N.Y., 1972. Leavitt, Harold J. Dill Wiliam R., and Eyring, Henry B., The organizational world Harcourt Brace Jovanovich Inc., New York, 1973. Pouillon, Jean. Problemas del estructuralismo, Siglo XXI Editores, México, 1973. Peiró, J. Ines. Análisis y Descripción de puestos. ITESM, Monterrey.


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