Exame do abdome
Posição: decúbito dorsal Roupa baixa Inspeção: o Nove quadrantes Estática: o Forma geral Simetria Abaulamento Retração Cicatriz Diástase Cicatriz umbilical (protusa ou intrusa) Sister Mary Joseph Alterações da cor da pele, lesões, manchas e estrias; Presença de circulação colateral; Sinal de Cullen Sinal de Grey Turner Dinâmica: o Pulsações (epigástrio) Movimentos peristálticos visíveis Ritmos respiratórios Hérnias Manobra Smith Bates Manobra de Valsava Ausculta 9 quadrantes o Ruídos hidroaéreos estão presentes, aumentados, diminuídos ou ausentes. o Sopros em topografia da artéria aorta, ilíacas e renais. o Percussão 9 regiões o Delimitar o limite superior e a borda inferior do fígado (área de macicez o hepática). Hepatimetria; de 6 – 12 12 cm ao nível da linha hemiclavicular. o Sinal de Torres-Homem (dor à percussão do H D) o Sinal de Jobert (HD timpânico) o Percutir o espaço de Traube (timpânico- 6º ao 9º EI) e a região hipogástrica. o Se indicado, pesquisar a macicez móvel (pequeno), Piparote (grande vol.) e o semicírculo de Skoda (média) Pesquisa do sinal de Giordano. (pielonefrite) o Palpação Superficial:
Pesquisar e suplementar os achados da inspeção Desenvolvimento muscular e o tônus dos músculos da parede abdominal o Profunda: Determinar áreas de dor presentes à palpação profunda, tumores ou órgãos o palpáveis Fígado: o Distância: Da borda ao rebordo costal direito e ao apêndice xifoide. Método de Mathieu Método de lemos torres Método ausculta-percussão Manobra do Rechaço Anotar: consistência, características da borda, superfície e presença de dor Vesícula biliar: o Sinal de Murphy (ponto cístico) - colecistite aguda Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável, indolor e paciente ictérico) Baço: o Posição de Schuster: Método da mão estendida Método Mathieu-Cardarelli Se palpável Tamanho Distância em relação ao rebordo costal esquerdo Característica da borda Superfície Presença de dor Rins: o Método do devoto (DD) Método de Israel(DL+coxa fletida) o Sinal de Giordano Localização do polo inferior Sensibilidade Mobilidade Pontos reno-ureterais. Apendicite: o Sinal de Blumberg (ponto de Mc Burney) Sinal de Rovsing (movimento de ar a partir da FIE) Sinal do músculo psoas (extensão da perna direita) Sinal do calcâneo (punho percussão do calcâneo) Sinal do Obturador (DD - rotação medial MID) o
“Plastrão”
Exame de aparelho respiratório
Inspeção estática: Formato do tórax o o Biotipo (olhar o ângulo de Charpy) Presença de abaulamentos, retrações, cicatrizes o Presença de cianose, baqueteamento digital o Circulação colateral o Inspeção dinâmica: Atitude o Tipo respiratório o Ritmo o Frequência Respiratória o Presença de sinais de insuficiência respiratório: o Tiragem Retração da fúrcula esternal Sinal de Hoover Presença de respiração paradoxal Presença de respiração frenolabial Tempo inspiratório Tempo expiratório Expansibilidade Palpação Biótipo: Angulo de Charpy o Sensibilidade (perguntar se está sentindo dor e palpar) o Áreas de contratura muscular o Expansibilidade o Pesquisar FTV: normal, diminuído, aumentado o Percussão Bate 4 vezes no máximo, simétrico o Percutir o tórax (comparado e simetricamente) o Som claro pulmonar, macicez, submacicez, hipersonoridade, timpanismo o Ausculta Presença de MVF o Presença de ruídos adventícios Exame de Cabeça e Pescoço
Observar forma da cabeça, propor ção cr ânio facial (supercí lio ao occipito) e implantação do couro cabeludo (puxar o cabelo; compatí vel com o gênero?) Palpar o cr ânio: abaulamentos, cicatrizes, áreas de dor (Dor à palpação? Cicatrizes?)
Observar o couro cabeludo:(3 coisas-cicatriz, couro cabeludo, abrir e olhar, e fragilidade). lesões, áreas de alopecia, caracter ís ticas do cabelo (fragilidade, consistência?) Face: simetria, mí mica facial Fácies Palpar seios paranasais Supercí lio e cí lio (passar a mão no supercí lio, madarose?) Olhos (puxa a pálpebra – olhar mucosa, conjuntivas, escler óticas e pupilas) Pálpebras: ptose? Processos inflamatórios? Entr ó pio? Ectr ó pio? Fendas palpebrais Mucosa e conjuntivas: coradas? Hidratadas? Ictéricas? Escler óticas: ictéricas/ anictéricas? Pupilas: simétricas? Isocóricas? Reflexos de acomodação, fotomotor, consensual e movimentação ocular (fazer o H-nao precisa) Orelha Implantação Observar conduto auditivo externo com a lanterna (cer úmen? otalgia? Otorreia?) Nariz Palpar nariz Observar septo e narinas com a lanterna Tampar uma narina e pedir para expirar, fazer o mesmo na outra narina)
O SENHOR USA PR ÓTESE DENTÁRIA?
1ª posição: abrir a boca Olhar o lá bio Rima labial (queilite angular?) Mucosa jugal Dentes e gengivas (estado de conservação) 2ª posição: lí ngua no céu da boca Lí ngua (analisar o freio lingual) 3ª posição: lí ngua para fora e falar ahhhh bem forte Orofaringe com amí gdalas (ou não) Pilares Parede posterior Palato mole e palato duro Pescoço: Formato (brevilí neo, normolí neo ou longilí neo)
Nódulos Pulsações visí veis Palpar pulso carotí deo Traqueia: móvel? Centralizada (respirar fundo)? Palpar tireóide (pedir par engolir e palpar com os dois dedões; empurrar a traqueia e palpar a tireoide no lado oposto, repetir no outro lado) – se palpável (exceto istmo), tamanho, nodular, sinais flogí sticos. Mobilidade Pele: Textura Turgor Mobilidade Espessura e elasticidade Cor Temperatura (comparada e simétrica) Observar por segmentos a pele e a presença de lesões e cicatrizes no tronco, abdome e membro inferiores (perguntar se tem cicatriz) Pedir para o paciente assumir um dos decú bitos para que o dorso possa ser analisado
OLHAR EDEMA: Se houver edema >>> CACIFO
Olhar a unha e as mãos
Obs: Lembrar que alterações de cor, hidratação, edema devem ser identificados por cruzes.
Palpar gânglios suboccipitais, pr é e retroauriculares, submandibulares, mentonianos, cervical anterior, cervical posterior, supra e infraclaviculares, axilares (lembre de “secar ” a axila do paciente), epitrocleanos, inguinais e poplí teos. (SÃO 13!!!!) – deixar p/ final pq a suzete pede pra olhar no final. Exame do Coração
Paciente em DD em 45o Região precordial: PA Inspeção estática: Deformidades o Mãos o Pele: telangiectasia o Edema o Circulação colateral o
Uso de musculatura acessória Cianose o Inspeção das veias jugulares o Inspeção do pulso carotí deo o Inspeção dinâmica: Batimentos visí veis (epigástrio) o Ictus cordis (tangencial, dorsal e pés dos pacientes) o Palpação Ictus cordis o Primeiro em decú bito dorsal e depois em Pachon: o LEMIFRe Localização Intensidade Frequência Ritmo Mobilidade Extensão (polpas digitais) B3 B4 Fr êmitos (4 focos) Ausculta Frequência cardí aca o 4 focos o Reconhecer B1 e B2- pulso carotí deo o R í tmicas ou arr ít micas o Dois tempos ou não o o Normofonéticas, hipofonéticas e hiperfonéticas Sopros o Intensidade (+/6+) Timbre Qualidade Ponto de máxima intensidade e irradiação Relação com a respiração, posição e exercí cio. Ver manobras e o q aumenta em cada Estalidos o Atrito pericárdico o Local Tempo Car áter o
Relação com a pressão exercida pelo estetoscó pio. Exame do Pulso Carotí deo Condições da parede arterial o Frequência e ritmo (correlacionando-se sempre com frequência e ritmo do o coração) Amplitude o Simetria o Igualdade dos pulsos correspondentes o Fr êmitos e ausculta o Presença de sopros - descrever se presentes ou ausentes o Exame do Pulso Venoso Jugular Turgência e estase o Interno e externo o A cabeceira ângulo de 45°. o Pescoço ligeiramente voltado para o lado oposto ao lado examinado o Presente ou ausente o Sinal de Boinet (direito) o o Sinal de Dorendorff Exame do Sistema Venoso perif érico: Posição ortostática o Palpar as veias das pernas à procura de sinais de insuficiência valvular o o Procurar por sinais de insuficiência venosa e trombose venosa profunda Exame do Sistema Vascular Arterial Perif érico Pulsos das artérias: o Carotí deo Braquial Radial Femoral Poplí tea (ponto de refer ência: face interna do bí ceps femoral) Tibial posterior (ponto de refer ência: maléolo interno) Pediosa dorsal (ponto de refer ência: extensor longo do grande artelho) o Descrever se presentes ou ausentes e se simétricos ou não Palpar e auscultar a região do apêndice xifoide até a cicatriz umbilical a o procura de sopros Exame da Pressão Arterial (PA)
Exame Neurológico
Tônus muscular
Inspeção: observar achatamento das massas musculares no leito. Palpação: Palpar massas musculares das extremidades o Movimentos passivos: Movimentar as articulações do paciente em membros superiores e membros o inferiores Balanço passivo: Movimentar lateralmente mãos e pés o
Trofismo:
Observar: simetria dos membros, atrofias, hipertrofias, escaras e mal perfuntantes. Observar volume e forma do músculo.
Pesquisa de sinais meníngeos: Rigidez de nuca, sinal de Brudzinski e sinal de Kernig Provas de estiramento da raiz nervosa
Sinal de Lasègue Sinal de Neri
Motricidade voluntária:
Motricidade espontânea: execução ativa de movimentos (abrir e fechar as mãos, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé) Força Muscular: Força muscular global (manobras deficitárias): MMSS o Manobra de braços estendidos Manobra de Raimiste MMII o Manobra de Mingazzini Manobra de Barré Força muscular segmentar MMSS o Ombros Braços Antebraço Mão Membros inferiores Coxa Perna Pé
Coordenação:
Exame da coordenação: Prova dedo-nariz o o Prova calcanhar-joelho: Dismetria Prova dos movimentos alternados: o Diadococinesia, disdiadococinesia, adiadococinesia. Sinal do rechaço ou manobra de rebote o Equilíbrio Dinâmico: marcha o Estático: Romberg o
Reflexos superficiais
Cutâneo plantar Sinal de Babinski (presente ou ausente): extensão do hálux e abertura em o leque dos artelhos (lesões piramidais) Sinal de Chaddock : estimulação da borda lateral do pé (maléolo lateral no o sentido ântero-posterior) Sinal de Gordon: compressão da panturrilha o Sinal de Oppenheim: estimulação da crista tibial o Reflexo cutâneo-abdominal Estimulação com a espátula da região abdominal (sentido látero-medial) o Resposta normal: contração dos músculos abdominais com deslocamento da o cicatriz umbilical para o lado estimulado Reflexo cremastérioco (não cobrado) Reflexo anal (não cobrado)
Reflexos, profundos, musculares ou miotáticos:
Triciptal Biciptal Pronador Supinador Flexor do dedos Patelar Aquileu
Sensibilidade superficial:
Sensibilidade tátil: Usar um chumaço de algodão ou gaze, roçando várias partes do corpo. o Sensibilidade dolorosa: Prova ponta-cabo. o Sensibilidade térmica
o
Não pesquisado
Sensibilidade profunda:
Sensibilidade vibratória (palestesia): Coloque o diapasão: o Clavícula Olecranos Rádio Crista ilíaca Patela Maléolo medial Cinética postural ou artrocinética (batiestesia): Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição que o deverá ser reconhecida pelo paciente. Para maior facilidade usar hálux, polegar, pé e mão. o Sensibilidade dolorosa profunda: o Não pesquisada.
Sensibilidade combinada
Discriminação entre dois pontos Usar dois pinos pontiagudos distintos. o Testar no dorso das mãos (20mm a 30 mm), pés(30mm a 40 mm). o Grafestesia Capacidade de reconhecer figuras, letras ou números escritos sobre a pele, o com uma ponta romba. A perda dessa capacidade é chamada agrafestesia e indica lesão do lobo o parietal contralateral. As duas mãos devem ser testadas. o Estereognosia É a capacidade de identificação de um objeto colocado na palma da mão, sem o auxílio da visão. As duas mãos devem ser testadas. o Dupla estimulação simultânea: tocar dois membros homólogos hora simultaneamente, hora em um único ponto.
Pares cranianos
I – Nervo olfatório: Olfato o Café e canela Examinar cada narina separadamente. II – Nervo óptico: Acuidade visual o
Campo visual Discriminação de cores o Fundo de olho (não realizada) o III - Nervo oculomotor, IV – Nervo troclear e VI – Nervo abducente: III - Oculomotor: o Elevador da pálpebra, que abre o olho. Reto medial, que desvia o olho para dentro Oblíquo inferior, que eleva o globo ocular, quando ele está em adução. Reto superior, que eleva o globo ocular quando ele está em abdução Reto inferior, que abaixa o globo ocular, quando ele está em abdução. Pupila. Miose IV – Troclear: o Oblíquo superior, que abaixa o globo ocular quando ele está em adução. VI - Abducente: o Reto lateral, que puxa o olho para fora. Motilidade extrínseca: o Movimento ocular Examina-se cada olho separadamente, e depois simultaneamente da seguinte maneira: Convergência ocular. Motilidade intrínseca: o Reflexo fotomotor direto Reflexo fotomotor consensual Reflexo de acomodação V – Nervo trigêmeo: Raízes motoras o Palpar as regiões temporais e masseterianas. Abertura da mandíbula: desvio para o lado da lesão Pedir ao paciente para morder a espátula, enquanto tenta retirá-la. Movimentação lateral da mandíbula (músculo pterigóide) Raízes sensitivas: o Sensibilidade superficial: Passar um algodão nas superfícies da face. Fazer sensibilidade dolorosa Reflexo córneo palpebral. VII – Nervo facial: o Observar a mímica facial, desvio da comissura labial, apagamento do sulco nasolabial Pedir ao paciente para: o Enrugar a testa Franzir os supercílios Fechar as pálpebras com força, resistindo as tentativas de abertura pelo examinador o
Mostrar os dentes e abrir a boca inflar a boca Contrair o platisma VIII – Nervo vestibularcoclear: Raiz coclear: o Atrito das polpas digitais próximo ao ouvido Prova de Rinne: Vibrar o diapasão e aplicá-lo na região mastóide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao canal auditivo Prova de Weber: coloca-se o diapasão sobre o vértice do crânio: o som deve ser ouvido igualmente em ambos os ouvidos. Raiz vestibular: o Reconhecer nistagmo Desvio postural durante a marcha Sinal de Romberg positivo, com queda para o lado lesado. Provas calóricas e rotatórias: não realizadas na semio. IX – Nervo glossofaríngeo e X – Nervo vago: Dinâmica da deglutição o Beber um pouco de água Disfagia, engasgos, regurgitação Cordas vocais o Rouquidão e disfonia Pesquisa do reflexo faríngeo o Reação do vômito Encostar o abaixador de línguas nos pilares Sinal da cortina o Na fonação (língua para fora falando A) O palato do lado afetado não sobe Desvio da úlvula para o lado são XI – Nervo acessáorio: Avaliação da rotação da cabeça (esternocleidomastoideo) livremente e contra o resistência. Avaliação da elevação dos ombros (trapézio) livremente e contra resistência o XII-Nervo hipoglosso: o Movimentar a língua para todos os lados, dentro e fora da boca. Pedir ao paciente para colocar a língua de encontro a bochecha, enquanto o o examinador faz força contrária.
