1. Sensus harian kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien baru Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan dan tanda tanda ( - ) bila “tidak” No
Tanggal No RM
Nama Pasien
Terpasang Gelang
Asal Pasien Rawat Jalan
IGD
Ket
2. Sensus harian Kepatuhan Peningkatan Komunikasi yang Efektif di
Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila “tidak” No
Tanggal
Nama pasien
No RM
Instruksi ( nama petugas dan tandatangan) Penerima Pemberi pesan pesan
Proses ( CABAK) benar
3. Sensus harian Kepatuhan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high-alert medications ) di ruangan. Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila “tidak” No Tanggal
Nama pasien
No RM
Obat Yg Digunakan
Dilakukan Double Cek
4. Format Pelaporan Kepatuhan Penandaan Dalam Prosedur Pembedahan
Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila “tidak” No
Tanggal
Nama Pasien
No RM
Diagnosa Penandaan Benar
Ket
5. Sensus harian Kepatuhan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di ruangan. Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila “tidak” No
Tanggal
Nama pasien
No RM
Dokter cuci tangan dengan 6 langkah
perawat cuci tangan dengan 6 langkah
Admin cuci tangan dengan 6 langkah
Clining servis cuci tangan dengan 6 langkah
Tenaga kes lain cuci tangan dengan 6 langkah
6. Sensus Harian Kepatuhan Assesmen Risiko Jatuh Pasien Baru
Berikan tanda ( ˅) bila “Ya” dan tanda ( - ) bila “tidak” No
