Asesmen Risiko Jatuh Harian

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN bulan:

skor

tanggal tanggal tanggal tanggal

faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien)

usia > 70 tahun

1

lingkungan asing (tidak familiar)

1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer

3

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir

3

delirium/disorientasi

2

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak

3

inkontinensia uri

3

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik

2

riwayat gangguan pola tidur

1

gangguan penglihatan / pendengaran

1

 berjalan dibantu orang lain

3

keterbatasan aktivitas

1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur

2

mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:

2

TOTAL SKOR 

Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik  Kardiovaskular  anti-ansietas Laksatif 

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, cane(R, S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T)  Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T)  gait belt (S, belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

Inisial Petugas NAMA:___________________________________________ KAMAR: _____________ 

Kategori risiko jatuh:

0 – 4

= risiko rendah (R)

5 – 8

= risiko sedang (S)

≥9

= risiko tinggi (T)