Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus
SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
Vários segmentos têm-se preocupado com o estabelecimento de atividades que proporcionem o uso racional de medicamentos no âmbito hospitalar. Os benefícios da racionalização se expressam em sofrimentos evitados, na redução do
tempo de ação da doença e no período de hospitalização, com repercussões econômicas para as instituições e a sociedade.
A Organização Mundial de Saúde estimula os Estados-membros para que estabeleçam e apliquem uma política direcionada aos medicamentos, desde suas especificações técnicas até as condições propícias para seu uso racional. Nos hospitais, a política de uso racional de medicamentos deve ser implementada pela comissão de farmácia e terapêutica -CFT, portanto é essencial a elaboração de uma padronização de medicamentos. A padronização de medicamentos em um hospital deve ser o resultado concreto do processo de seleção de medicamentos desenvolvido na instituição e reflete seus critérios terapêuticos. O processo de seleção de medicamentos deve cumprir o objetivo de assegurar uma terapêutica racional e de baixo custo. Para garantir o uso racional de medicamentos é necessário elaborar a lista de medicamentos padronizados e desenvolver, com muita intensidade e continuidade, um processo de educação
farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão crítica sobre a escolha e a utilização dos fármacos. A difusão e o cumprimento da padronização de medicamentos são atividades que devem ser incentivadas pelos serviços de farmácia. Os custos dos serviços de saúde em vários países estão aumentando em taxas alarmantes. A freqüente introdução de novos medicamentos e o uso da alta tecnologia na medicina são fatores que contribuem para a elevação dos custos de assistência à saúde. O grande desafio para o setor saúde saú de na próxima década será conseguir fazer a melhor utilização dos limitados recursos para garantir uma alta qualidade a baixo custo.
Para tal será necessário o uso de informações econômicas em todas as
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decisões relacionadas à assistência de saúde, principalmente sobre medicamentos. O uso racional dos medicamentos otimiza o equilíbrio entre eficácia, segurança e
custo da assistência hospitalar.
Uso racional de medicamentos é obter melhor efeito, com o menor número de fármacos, durante o período mais curto e com o menor custo possível. No Brasil a questão dos medicamentos envolve os seguintes aspectos: - elevado número de medicamentos, cerca de 25 mil apresentações comerciais e
8.000 marcas de medicamentos, para aproximadamente 2.000 princípios ativos; - há medicamentos sem comprovação de eficácia clínica e com inaceitável relação risco/benefício;
- o elevado número de medicamentos, muito além do preconizado pela Organização Mundial de Saúde -OMS -, é conseqüência de inadequada política de registro e comercialização de produtos farmacêuticos; - a indústria farmacêutica farmacêutica exerce uma grande pressão com a propaganda de
medicamentos, propiciando o uso irracional. Essa realidade onera pacientes e instituições de saúde, pois de acordo com Lunde, citado por Laporte, 1989: "não se demonstrou nunca que um número infinito de fármacos resulta em maiores benefícios para a saúde pública do que um número mais limitado de produtos. Pelo contrário, a existência de um número elevado de medicamento medicamentoss pode dar lugar à confusão em todos os níveis da cadeia do medicamento medicam ento e constituir um desperdício de recursos humanos e de dinheiro. Este conceito deve ser a pedra angular de qualquer política de medicamentos que opte pela saúde.
O panorama atual da política de medicamentos, em nosso país, determina a necessidade de utilização de normas e critérios para a sua seleção.
O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS Seleção de medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais necessários, adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. Promove a utilização racional dos medicamentos. A seleção de medicamentos tem como objetivos principais: - implantar políticas de utilização de medicamentos com base em correta avaliação,
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus seleção e emprego terapêutico no hospital;
- promover a atualização e a reciclagem de temas relacionados à terapêutica hospitalar; - reduzir custos, visando a obter a disponibilidade dos medicamentos essenciais à cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes.
A seleção de medicamentos é um processo complexo. É importante que seja realizado
considerando
a
contribuição
farmacoeconomia, farmacoepidemiologia,
clínica,
das
seguintes
farmacologia
e
ciências:
terapêutica
farmacovigilância, biofarmacotécnica e farmacocinética. Este enfoque
multidisciplinar colabora para que os diversos elementos que interferem na utilização dos medicamentos sejam contemplados na escolha do arsenal terapêutico.
VANTAGENS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS A seleção de medicamentos traz vantagens administrativas e relacionadas ao processo assistencial reduzindo custos e melhorando a qualidade da farmacoterapia desenvolvida na instituição. As vantagens da seleção de medicamentos são: - aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância farmacológica; - garantir a segurança na prescrição e administração do medicamento, reduzindo a incidência de reações adversas; - disciplinar o receituário e uniformizar a terapêutica, quando possível, para estabelecer protocolos criteriosos;
- reduzir o custo da terapêutica, sem prejuízos para a segurança e a efetividade do tratamento; - reduzir o número de fórmulas e formas farmacêuticas; - reduzir os estoques qualitativo e quantitativo; - reduzir o custo da aquisição de medicamentos; - reduzir o custo de manutenção do estoque; - facilitar a comunicação entre farmácia, equipe médica, pessoal de enfermagem e seções administrativas; - simplificar rotinas de aquisição, armazenamento, dispensação e controle.
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ETAPAS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS Na implantação de um processo de seleção de medicamentos é recomendável seguir as seguintes etapas: - conscientização da equipe de saúde através de reuniões, boletins informativos e outras estratégias educativas; - designação da comissão de seleção de medicamentos pelo diretor clínico; - levantamento do perfil nosológico; - análise do nível assistencial e da infra-estrutura de tratamento existente no hospital; - análise do padrão de utilização de medicamentos; - definição dos critérios de seleção a serem adotados; - seleção dos medicamentos, definindo a estratégia de desenvolvimento do formulário e os métodos a serem empregados; - edição e divulgação do formulário farmacêutico; - atualização periódica do formulário farmacêutico. Recomenda-se que o formulário seja revisado no mínimo a cada dois d ois anos.
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS A seleção de medicamentos depende de vários fatores, destacando-se o perfil das patologias prevalentes, a infra-estrutura para o tratamento, o treinamento e a experiência da equipe disponível. Os seguintes critérios devem ser empregados no processo de seleção de medicamentos: - selecionar medicamentos com níveis elevados de evidência de eficácia clínica. As informações sobre segurança e eficácia devem ser obtidas através de ensaios clínicos com delineamentos adequados à pesquisa com seres humanos. As metanálises também são fontes de informação i nformação importantes. - eleger entre os medicamentos da mesma indicação e eficácia, aquele de menor
toxicidade relativa e maior comodidade posológica. - padronizar, resguardando a qualidade, medicamentos cujo custo do tratamento/dia e o custo da duração idônea do tratamento sejam menores; - padronizar, do fármaco escolhido, especialidades farmacêuticas que tenham
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus informações sobre biodisponibilidade e parâmetros farmacocinéticos; - escolher, sempre que possível, entre os medicamentos de mesma ação farmacológica, um representante de cada categoria química ou com característica
farmacocinética diferente, ou que possua característica farmacológica que represente vantagem no uso terapêutico; - evitar a inclusão de associações fixas, exceto quando os ensaios clínicos
justificarem o uso concomitante e o efeito terapêutico da associação for maior do que a soma dos efeitos dos produtos individuais; - priorizar formas farmacêuticas que proporcionem maior possibilidade de fracionamento e adequação à faixa etária; - padronizar, preferentemente, medicamentos encontrados no comércio local e formas farmacêuticas acondicionadas em dose unitária; - realizar a seleção de antimicrobianos em conjunto com a Comissão/Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, verificando a ecologia hospitalar quanto a microrganismos prevalentes, padrões de sensibilidade e selecionando aqueles antimicrobianos que permitam suprir as necessidades terapêuticas; - reservar novos antimicrobianos antimicrobianos para o tratamento de infecções por microrganismos microrganismos resistentes a antimicrobianos antimicrobianos padrões ou para infecções em que o novo produto seja superior aos anteriores, fundamentado em ensaios clínicos comparativos; - padronizar medicamentos pelo nome do princípio ativo adotando a denominação comum brasileira - DCB.
COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS A comissão de padronização de medicamentos -CPM e a CFT são as comissões
hospitalares responsáveis pela seleção de medicamentos. As duas comissões têm o mesmo objetivo, mas as atividades que desenvolvem são diferentes. O ideal é que as CPM se transformem em CFT. A CPM é a junta deliberativa designada pela diretoria clínica com a finalidade de
regulamentar a padronização de medicamentos utilizados no receituário hospitalar. Padronização de medicamentos é a relação básica de medicamentos selecionados para constituir os estoques das farmácias hospitalares, objetivando o atendimento
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus médico hospitalar de acordo com suas necessidades e peculiaridades locais. As atribuições da CPM são: - selecionar os medicamentos para uso no hospital; - redigir a padronização de medicamentos e mantê-la atualizada; - divulgar informações sobre medicamentos.
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA A responsabilidade pelo desenvolvimento e supervisão de todas as políticas e práticas de utilização de medicamentos no hospital com intuito de assegurar resultados clínicos ótimos e um risco potencial mínimo é da CFT. A CFT assessora a diretoria clínica nos assuntos relacionados a medicamentos e
terapêutica e serve como elo de ligação entre a farmácia e a equipe de saúde. Ações educativas, assessoria técnica e divulgação sobre medicamentos são realizadas pela CFT no hospital. Esta é a comissão hospitalar mais importante para a farmácia. A CFT dever executar as seguintes atividades no hospital:
- estabelecer normas e procedimentos relacionados à seleção, à distribuição, à produção, à utilização e à administração de fármacos e agentes diagnósticos; - padronizar, promover e avaliar o uso seguro e racional dos medicamentos prescritos no hospital; - redigir o guia farmacoterápico ou formulário farmacêutico; - avaliar periodicamente o arsenal terapêutico disponível, promovendo inclusões ou exclusões segundo critérios de eficácia, eficiência clínica e custo; - normatizar procedimentos farmacoclínicos que se relacionam com a terapêutica
medicamentosa; - coordenar avaliações clínicas e estudos de consumo de medicamentos em pesquisa ou recém-lançados; - sugerir medidas que possibilitem a disponibilidade de recursos materiais e humanos, assegurando a viabilidade da política de medicamentos dentro da instituição; - disciplinar a ação dos representantes da indústria farmacêutica dentro do hospital; - estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico, emitindo parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de escolha;
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus - divulgar informações relacionadas a estudos clínicos relativos aos medicamentos incluídos e excluídos do formulário farmacêutico; - fazer estudos e/ou revisões bibliográficas sobre medicamentos; - elaborar programas de notificação e acompanhamento de reações adversas. Para otimizar os trabalhos a comissão deve elaborar um regimento, definir as pautas
das regiões e documentar as ações e deliberações. A equipe de saúde deve ser rotineiramente comunicada das decisões da CFT. É recomendável que a CFT se reúna pelo menos seis vezes ao ano.
SISTEMA DE FORMULÁRIO Formulário farmacêutico farmacêutico é uma publicação geralmente em forma de manual que traz a relação atualizada de medicamentos selecionados para uso no hospital e informações essenciais sobre medicamentos. O formulário deve ser conciso,
completo e de fácil consulta. A revisão do formulário deve ser periódica. O sistema de formulário é um processo contínuo através do qual a farmácia e a equipe de saúde em conjunto com a CFT ou equivalente avalia e seleciona os medicamentos necessários para assistência aos pacientes. Os produtos selecionados devem estar disponíveis na farmácia. Tradicionalmente utilizado utilizado no ambiente hospitalar, o sistema de formulário começa a ser empregado no nível ambulatorial, principalmente por sistemas municipais de saúde e planos de medicina supletiva. No exterior já é comum o emprego do sistema de formulário por planos e seguros saúde, mas no Brasil ainda é uma prática incipiente. O sistema de formulário é um poderoso instrumento para aprimorar a qualidade e controlar o custo da farmacoterapia. farmacoterapia. A habilidade dos membros da CFT para escolher os melhores fármacos e
conscientizar os médicos sobre a relevância da seleção é importante para o êxito da implementação do formulário. Os profissionais da equipe de saúde, principalmente médicos e enfermeiros, devem ser incentivados a participar do processo de seleção de medicamentos. Ampla divulgação da revisão do formulário é importante para permitir que os profissionais do hospital enviem sugestões. As sugestões devem ser encaminhadas através do formulário de inclusão e exclusão de medicamentos à secretaria da CFT.
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Em situações clínicas específicas pode ser necessária a prescrição de medicamentos não incluídos no formulário. A prescrição de medicamentos não padronizados pode ocorrer em virtude principalmente de: 1 -pacientes com patologias raras; 2 -ausência de resposta terapêutica e/ou intolerância aos efeitos colaterais dos medicamentos padronizados; 3 -pacientes em tratamento
ambulatorial com fármaco não padronizado cuja substituição terapêutica não é recomendável. Para atender essas e outras situações a comissão de seleção
de medicamentos deve normatizar sobre prescrição de medicamentos não padronizados. A estratégia mais empregada é a justificativa da necessidade em formulário próprio. Conforme modelo abaixo: Solicitação de Revisão da Padronização de Medicamentos
INCLUSÃO (
)
EXCLUSÃO (
)
2.2 Nome do Fármaco: ________________________________________________________ 2.3 Nome(s) Comercial(is): ____________________________________________________ 2.4 Fabricante(s): ____________________________________________________________ 2.5 Forma(s) farmacêutica(s) e concentração(ões) a incluir ou excluir: -Comprimido
- Cápsula - Injetável
- Xarope
- Elixir
- Solução Oral
- Creme
- Supositório
- Outros
- Pomada
5. Indicações Indicações Terapêuticas Principais: Principais: ________________________ _______ _________________ Outras Indicações: Indica ções: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6. Classe(s) Terapêutica(s): _____________________________________________________ 7.Esquema terapêutico recomendado: ____________________________________ _______________________________________ ___ Duração do tratamento: ________________________________________________________ 8. Justificativa da escolha em relação a outro substituto incluído na padronização: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 9. Qual(is) medicamento(s) padronizado(s) será(ão) excluído(s) com a inclusão proposta: ___________________________________________________________________________ 10. Efeitos observados: _____ Benefícios: ______________________________________________________ Reações adversas: _________________________________________________ 11. Relacionar as contra-indicações, advertências e toxicidade associadas ao uso
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus ou abuso do medicamento:
___________________________________________________________________________ 12. Citar e enviar cópias de no mínimo mí nimo três ensaios clínicos randomizados, controlados controlados por medicamentos
padrões
ou
placebo
publicados
em
revistas
científicas
reconhecidas internacionalmente, que demonstrem a eficácia e a efetividade do fármaco cuja
inclusão está sendo solicitada ou referências bibliográficas de livros-texto. No caso de exclusão, devem ficar igualmente bem fundamentadas a ineficácia ou a toxicidade do medicamento a ser retirado. 1- _________________________________________________________________________ Autor principal, titulo do artigo, revista, ano, vol, página. 2- _________________________________________________________________________ Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol, página. 3- _________________________________________________________________________ Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol., pag. OBS: Em caso de exclusão preencher somente os itens 1,2,3,4,11,12 Solicitante: ___________________________________ Data: ____/_____/________ Chefe do Serviço ou Unido de Internação: Data: _____/______/__________ ESTRATÉGIAS FARMACÊUTICO
DE
DESENVOLVIMENTO
DE
FORMULÁRIO
FORMULÁRIO POSITIVO
É empregado em situações nas quais a instituição não dispõe de processo de seleção de medicamento. O formulário é desenvolvido paralelamente à estruturação da política de seleção de medicamentos. A relação de medicamentos padronizados é constituída com base nos critérios de seleção definidos; é um método que requer muito trabalho mas fornece bons resultados. As classes terapêuticas e os respectivos fármacos são definidos gradativamente e não consideram a relação de fármacos disponíveis na instituição. Em hospitais em fase de implantação freqüentemente o formulário é desenvolvido dessa forma.
FORMULÁRIO NEGATIVO Consiste em relacionar os fármacos disponíveis no estoque da instituição e, em
seguida, agrupar por classes terapêuticas. A próxima etapa é a eliminação de
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus fármacos com mesmo sal ou éster. Em seguida define as classes terapêuticas mais relacionadas ao perfil assistencial. A relação de fármacos a serem incluídos em cada classe terapêutica é definida apoiada nos critérios de seleção. É um processo fácil de ser desenvolvido, entretanto, pode acarretar um formulário com número elevado de fármacos. Para evitar este problema deve-se preocupar não apenas em estabelecer os fármacos desnecessários ao hospital, mas, principalmente, definir os fármacos necessários e que apresentam evidência científica. Este processo tem grande aplicação em hospitais que não possuem padronização de medicamentos.
MÉTODOS DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS O método consiste na avaliação comparativa de fármacos de uma determinada classe
terapêutica.
O
farmacêutico,
com
o
suporte
do
centro
de
informações de medicamentos, elabora uma monografia de fármacos de classe
terapêutica em análise. A monografia deve ser realizada com base em uma
ampla revisão da literatura. Um informativo
técnico
sintético
deve
ser
encaminhado a CFT visando subsidiar as deliberações. No informativo é
recomendável incluir tabelas para facilitar a comparação e enfocar, principalmente, as indicações, eficácia clínica, posologia, reações adversas, ensaios clínicos, níveis de evidência do uso terapêutico e custo. Análise de decisão clínica é uma abordagem quantitativa que auxilia a tomada de
decisões definindo o modo mais efetivo de lidar com problemas específicos. Os medicamentos novos, freqüentemente oferecem poucas vantagens em relação aos antigos, Entretanto pode diferir em segurança, esquema de administração e custo. Em conseqüência dessa homogeneidade das características dos fármacos, a seleção seleção de medicamentos pode se tomar subjetiva, Na seleção de medicamentos é necessário um método objetivo e quantitativo que abranja todas as variáveis que influenciam na seleção do fármaco adequado.
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SISTEMA DE ANÁLISE DE AVALIAÇÃO POR OBJETIVO - SOJA (SYSTEM OF OBJECTIFIED JUDGMENT ANALYSIS) Seleção racional de medicamentos é importante na elaboração do formulário farmacêutico. Além dos critérios racionais de seleção de medicamentos (eficácia clínica, custo, tolerância, esquema de administração etc.), fatores emocionais, financeiros e relacionados ao marketing farmacêutico interferem na seleção de medicamentos. O processo de tomada de decisão é uma alternativa para excluir a interferência desses fatores. O SOJA é um método de tomada de decisão para seleção de medicamentos. A metodologia SOJA consiste na definição prospectiva de critérios de avaliação para uma determinada classe terapêutica. A extensão com que cada fármaco preenche o critério é analisada. A cada critério é atribuído um peso relativo; quanto maior a relevância do critério, maior o peso. Um painel de especialistas escolhidos escolhidos pela CFT estabelece o peso relativo de cada critério e o valor relativo para o fármaco frente ao critério. No método SOJA os seguintes critérios de avaliação do fármaco devem ser incluídos:
- custo; - eficácia clínica; - incidência e severidade de efeitos adversos; - esquema posológico; - interações medicamentosas; - estudos clínicos, indicações aprovadas e tempo de comercialização; - farmacocinética; - aspectos farmacêuticos; - critérios específicos da classe terapêutica. A pontuação total do SOJA é de 1.000 pontos, que são divididos entre os critérios considerados relevantes para classe terapêutica em estudo. A principal vantagem do SOJA é selecionar os medicamentos empregando exclusivamente critérios racionais. O método subsidia as decisões da CFT tornando o processo de tomada de decisão mais concreto.
Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus O
CUSTO
DA
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
E
A
COMISSÃO
DE
FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
A meta da CFT deve ser estimular níveis econômicos de despesas com medicamentos, evitando gastos que resultam em elevação desnecessária do custo do tratamento, sem contribuir com retorno à saúde do paciente.
A CFT para atingir esta meta deve adotar as seguintes estratégias: - garantir, através de medidas educativas e programas de estudo de utilização, que os medicamentos selecionados estão sendo adequadamente prescritos; - incentivar o uso do medicamento mais barato quando a eficácia e a segurança forem equivalentes; - contribuir, com o serviço de farmácia, elaborando revisões periódicas das diversas classes de fármacos, fazendo alterações visando garantir que os medicamentos usados no hospital irão refletir a terapêutica mais econômica;
- promover a utilização eficiente dos medicamentos, adotando mecanismos de restrição de fármacos para serviços específicos, situações clínicas determinadas e credenciamento de médicos autorizados a prescrever. Os administradores hospitalares e farmacêuticos têm observado que uma grande
parte da elevação das despesas dos hospitais nos últimos anos é devida às farmácias.
Entretanto, muitas das causas são por fatores externos e a CFT é vista como um instrumento com capacidade para controlar os fatores internos. O sistema de formulário
