Samaja-Epistemología de la salud (1a y 2a parte)

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Epistemología de la salud Reproducción social, subjetividad y transdisciPlina

Prólogo

Emiliano Galende

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Samaja, Juan

EpisiemologÍa de la salud : reproducción soc¡al, subjetvidad y transdiscipl¡na. - 1. ed. _ Buenos Aires : Lugár, ZdOa, 248 p. ; 23x16 cm. - (Satud cotectiva 20) ;

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lsBN 950-892-189-7

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1. EpistemologÍa. l. Títulc

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COLECCIÓN SALUD COI,]OCTTVA Coordinador: HUGO SPINELLI

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1.

PENSAR EN SAI-UD: MAnIo TESrA (Tercera Edición)

2.

LA ENFERMEDAD:

GrovÁ-'r,a¡r BERLINGUER

-!.3' TECNOBUROCRACIA SANITARIA:

121

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CELIA IRIA.RT,

LAUM NERvr, BEATRZ OLnIEB y MAnIo TDs'rA

POLÍTICAS EN SALUD ME¡ÍIAL: Compiladores:

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OwALDo SArDóN y PA.BLo TnoLANovsKr (AccnADo)

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-Motivo

de tapa: Fragmento de Drago (1922). Cotección Museo Xu¡ Solar Derochos de reproduccicin Fundación pan Klub - I\!useo X¡¡I Sol¡¡_

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UNAM

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cus,r PA4 I R @2004, Juan Sarnaja jsamaja@ñbertel.com-ar

5.

PENSAMIENITO ESTRATÉGICO Y LÓCTCA NA PROGRAMACIÓN - Caso d¿ Saludj MARIo TESrA

6.

ÉTICA DE LA sArUD: Grove¡¡r¡ B¡nr-rNcurn

7.

SABER EN SAII]D: MARIO TES"TA

..

ESTADO SIN CIIIDAD AI\OS. Seguridad. socíal ert América Latiaa: SoNa{ FLTL,TY

r,re;arzl 6=--{.e)isa

EL DESAFIO DEL CONOCIMIENTO:

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CUALITATIVA EN SAITJD: I!L{RL{ CECTLIA DE SOUZA MINAYO

¡¡CEé-Zi* 10.

INVESIIGACIÓ¡i

PRAXIS EN SALUD. Un desafia paro lo público

y orRos (AGorADo)

ETfERSON ELrAs MER.1If, RosANA ONocKo

11. Queda prohibida Ia reproducción roralo parcial cle este libro, en irxma idénrica o modi fic¿da y por cualquie. medio o procedimiento, sea mecánico, info,-mático, de grabación o fotocopie. sin autorización de Ios editorcs.

NUEVAS RECLAS DE JLEGO PARA LA ATE.\'ION MEDICA EN tA ARGENTINA. ¿Quién será el árb;¿ro?: SusA-N,\ BELNTARTINo LA EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN LATINOAMÉRICA. Teoría 1' práctica de ut mouitniento de cam-

ISBN, 950-891,t89,7 O 2004 Lugsr Editonal S. A. C¡stro B¡noq tTil (ttl?) Bucnos Ares

úio- Tburo 1: Una miratla ana\íti.ca.Ior¡to

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LA CIENCIA TÍMID A-. En:ayos de Decottstrucció¡i de E pidemíología. N ¡lo\r-1R D: -f l-t'rxIDA-FtLHo

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Ju^N SAM^J^ ciencia objetiva y la técnica actual en manos de médicos que se sienten cientificos, apoyados en los prestigios y valoracioues sociales de la ciencia, ocultan, kas la ehcacia real o a¡iarente de sus prácticas,la verdad esencial del hombre: la dramática social en ld que esta destinado a nacer., desenvolver su vida y morla§ostenido en los signifrcados en que la cultura que construye y habita le provee de los sentidos que llena¡ el sin sentido esencial de la vida. Celebro la aparición de este librol Samaja nos indica el camino de una ccmprensión más verdadera del proceso salud-enfersredad-atención, camino que se b¿sa en la ¡acionalidad de la ciencia pe.ro que exige de ésta fundamentos que sea integradores de la complejidad concreta del homb¡e y los procesos de=

PRIMERA PARTE Introduc.ción a lq. epistemología de las éiencias de la salud "... Sin arrepeutirnos, queremos cometer la falacia "naturalistica". Deseamos comet€rla en la más pura tradición piagetiana para cort¿r' el platonismo: la lógica tieoe que ser derivada de la hist¡ria ¡eal o simulada. La teo¡Ía de las reglas que la meutc huma-na se impone grailualmente a sí misma mieDhas desarrolla sus capacidailes de solucioaar problenas tiene que ser de¡ivada del estudio del desarrollo de e-"as capacidades de resolver problemas. La ética debe sei' de¡ivada de la ciencia- Esta es la raiz del asombro qoe erperimentarrío Duesixos lectores: estamos todavía con los ojos abiefos y, a pesar de la inmensa tradición opuesta, corúetiendo la así llamada 'falacia'.' Leo Apostel-

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l. Iltroducción

la salud. repertorios categoriales y Ios hechos concretos: la batalla ontológica. 4. Un precedente insoslayable G. Canguilhem 5. Desafios a una Epistemología de las Ciencias de la Salud 6. Sobre los alcances de la reffe:ión epistemológica

2. UD cuadro general de las cieacias de 3. Los

7. Introducciótt ¿CuáIes son, exactamente- Ios e-sttntos que debeúa tratar una Epistemalogía de las Ciercias de la S<¡ludi Antes de.esponder a esa p¡eg'i.:nta es necesario abordar esta otra: ¿Cuáles soo esas'ciencias de la se1udl ¡,En qué consiste exactamentc e1 objeto

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JUAN SAMAJA

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que comparten? ¿Por qué habria de ¡€sulta¡ de interés someterlas a un examen o discusión epistemológicos? Una for¡ra de eütar intermioables discusiones en torno a las disciplinas cientÍficas y sus potémicas jr:risdiccioaales y también de eludir compromisos con ésta o esta oha posición, consiste en averigua¡, a¡tes que nada{¡gátes fueron las prácticas hu¡Da[as en torno de las que se configura¡on esoFsabercs que coD.¡Dosr"¡¡ondad quqdaron subsumidos bajo el campo semántico que evoca el

sipiñca¡te "salqlfJ

Corresponde, entonces, determina¡ los contenidos relevantes de eso que se desigra c:omo lrótticas médicas" o "pnicticas d,e salud", puesto que en torno de ellos se produjeron y organizaron tales saberes. .Pues biea, en sergido latolse llamaa lrácticas de salud" aquellas prdcújcas ¡lesünadai a la preseruaciÁn d.e la salud, d.e los seres sonos y la curación y recuperacün los seres enfermg5.! Entonccs, los saberes que hoy se designan comofsiencias de la Salqlf,se pueden delimitar como

conjunto de los sistenas de saberes teóricos y prácticos que hau ido siendo adoptados en la historia pa¡a la curación de losieres enfermos o para preservar la salud de los sanos" (P Lain Entralgo, 1961:11L

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gentilicias, recayero n en la inmediatez', es decir, se naturalizaron, ¡" se transior,/r.arun imagüwria y redlme\te, e¡ el fuDdanento de toda interacción coEunal, a tal punto que se puede sosteDer sin exageración que las comunidadcs primitivas eris¿iero¿ (y en talto hoy sobreviven, erú§¿en) en sus lenguas y en sus representaciones verbales. Eo las lenguas se inscriben los mitos fundacionales, las reglas dc conducta en las que se socializan los nuetos miembros, las alia¡zas entre clanes y los tratados intertribales. Las le¡guas son-' bonradas, explícita o i¡¡plÍcitamente, en todis los hechos de !a c¡tidianidad y en tanto expresa¡ cuanto "meuorizao" o ñjan el patrim"oruo co€tritivo de la comunidad hablante. "La lengua, escribió I( Marx en alguaa part¿' es la comunidad cn tanto habta¡te." Pero eso que sucedió con las lenguas naturales en las comu¡idades primitivas, se reiteró, ¡nutatis mutondis, coD las códigos escriturales que engendraron las nuevas redes de interacción socio-políticas, cuya aparición iobre Ia faz de la tierra se remonta a u¡os 10.000 a 15.000 años antes de

nuestra era. Con el desarrollo de la agricultura y la ga¡aderÍa, y de uDa gao ca¡tidad dc transfo¡maciones concomita¡tes en la vida de esos pueblos arcaicos, se produjo primero la división de las comunidades primitivas en cla' ses sociales difereDtes, y en muchos casos opuestas, y' como resultado de csas luchas se produjo la lenta formación de sociedades con orgaDización cstatal, como u[ i[tento de restituir, aunque en un plano superio¡ tc znirlad de la comunid.ad perd'ida. La radical novedad que implicaron estas nuevas formas de orgalización de la vida social consistió eo la necesidad de revisar, dcbatir y acordar nuevas reglas de convivencia para encontrar solución a los enf¡entamientos sociale§. EI ¡eino de la eticid¿d comunal, anteriorDente fruto de costumbres milenarias, actuadas ireflexivamente por los miembros comunale§, de pronto se instaló como una cuestión pro'

Lternatíca, que obligó a las poblaciones desgarradas por el de-'acuerdo clasista, a revisar las viejas normas de convivencia y a pacta¡ e instaurar nuevas normas. Normas que ya no procedían del fondo mi§mo de los tiempos míticos ("habitados" imaginariemeDte por dioses), sino. riel debate de hombres de carDe y hueso que intentaban por todos los me<üos, superar las guerras intestinas y establecer nuevas alianzas que resti'Úya¡ I¿¿ or_ rlen comunitario posi6le en los nueios conte:tos socio-econónicos configu_ rados con Ias técnicas neolÍticas. Las rclaciones jurídicas en estas sociedades en proceso de €satalización (que en gran parte reemplazaron a 1a eticidad primitiva) se pla-'maron en un vasto conjrnto de - ecanísmos jutídícos etptícitos y forndlieoa ;s, tal corno Io por el cual 1. Ilegel emplca este giro verbal ("recaida e¡ la i¡mediate¿") para referiEe aj ::r'eso pmceso forrnativo, §e despre':: de su genesis y algo q-,ie ha'ltegado a'se¡ co¡ro resütado de ¡e instala co¡ro algo obvio. originario

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irnponÍan los procesos asónicos de resoluciéu de los conflictos de los grupos de interés y se cor.rfigurLon como de¡sos cuerpos discursivos es¿rrfos, que Lambiérr.recalcron en ra inned,iatez, y se tr.a¡sformaron eD el fundamento natural inwginaria.y re.almente) detá¿" i"t"i"""ij" ¡"*.." ¡" La¡ rDanera que acá también sc ouede a]iroar sio exageracidn "iriii).a.. que las soc¡edades cu, Estado pasaron a e¡"d. toto"l o"i i*" *u"rcas, sus a¡:ales, sus leyes, edictos y "rr.* ""lilrr""" decretos). La .bscrif ura, como a su turno la,f,engua, pasó a ser honrada. implÍcita y explícitamente en túdos los hechos de la .otid]aoidad,y ;;;;;;

-des con Estado. lfodas Ias ¡elisio¡es estatalizadas (Hilnduis¡oo, Judaísmo, cristianismo, tos

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i'e"i ñJi.o", dos elementos centrales: i) la centralización del poder en un Estado Sobe_ ra¡o, que con¡o contraparte imagiaaria la repre"Jr"l¿"

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'Bajo el gobieroo [sicl de la Razón, auestros conocimientos no pueden formar u¡a rapsodia, sino necesariamente un sistema, pues, solamente en él apoyarán y favorecerán los fines esenciales de la razón. Pero yo entiendo por sistema la unidad de los diversoñonocimientos bajo una idea.

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como el "cuerpo mismo,, del alma estatal- "t"";;;;; Las i"V"" q"" 1"" costumbres tribales, dispersas ea numerosos """-p-fu'r"o "mó_ rituales, segú-n diversos mentos de la comunidad, y correspon¿t""t"s ¿" ¿iu".sás-;."ñ;;":;"".""" a ser en las sociedades con estados,.tey"._p."g.r;J;;;;;;;J;i;, *.a los.hombres por la acción y la palabia p-."i"ü" ¿" 1,-f:,"1"d* -S"i"^ q,.

srcmpre. caudillos fundadores de los Esraios,

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prin¡ana :;,-;;; ;j;;';:;:,",

ra soc¡iizaciún ',-i-*oi:0,:" u).c¡ptrna de sus cuerpos ¿J.nrado¡. rada vez "" ,f,., ,,:",..'.i. ,,-r más separados v¡ ¡ ¡,-§ro or, tJ socicdad. A la ret;.losidád

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Es ésta el concepto racional de la forma de ul todo, a condición de que mediante él se deterninen a príori t:atío el ¡ámbito de lo m¡iltiple como la po-

sición de las partes entre sí."

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¿ ¡*r., San Pablo. Maloma, etc. "l Por cierto que las sociedades estata_lizadas no eliminaron comljletamente , a las comunidades primitivas: sólo suprioreron -.Lr;;;;;;;;;*:;;:o* 0" constitucidn gentiticia basada en a p.io"tp,o JJ pu.";;;;;;;i:;;;^",r. ron confom¡e aJ nuevo principio terr.oriá d" i"i E";;;;;iJr;"ir.á." lcs prácticas cotrdja¡as de las comu¡idad§ ", {desparradas 0". i"" ¿*l_ la distribuci¡in d" put.t-ooioi ou"i* "¡"r" ¿" 11:r* r"gll-rmar las altarzas que se iban ", logranoo eo est3 nueva forD¿".J"",ii11., de pxistencia social: lo l¿¿cña de l¿:l,s clasesei patrimonio mÍtico-poético de la religiosidad primitiva, ni los saberes ^^,Ni comunitarios )' familiares, con sus regl.".,_ ;.;..";i;;;;;1;;: ;.".0. lll,-llil P"." de e[os se desprendieron ura mrt,it"a á"á"1""ü* !-r" de organ¡zacro.n-¡- sistematización, y, sobre "a_ todo, llil"'Jil"I.lI",:::^':::ls . "! ¡¡¡. ¡ wuus qp acrpcpnlamrpnio.v valiCacióo. A la soeiali¿oeióu

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Cléro Organizado, con sus Iglesias y sus cclosas ortodoxias cn la intt:r¡trr:trr, ción de sus respectivas Sagradas Escrituras. De estas nuevas fi¡nciones sociales del conocimiento, J, no de ninguna cscncia intelectual innala en an ser bumano ahistórico, surgieron la Filosofia, la Geometríay laAritmética; IaAstronomía,la Gramática, y la Lógica. Todas las prácticas y saberes comunales se üeron reconfigurados en esta perspectiva Racional, propia de las sociedades Estatales. También los saberes sobre la salud acusa¡on este impacto y también cayeron bajo la égida de estas nuevas modalidades cognitivas. Sólo a partir de las sociedades con Estados llegó a instalarse en el campo del conocimiento cste notable impulso hacia el sisúem¿ corl.o arquitectónica de ideas. Ésa y no otro es el rasgo dominante del co¡¡ocimiento en las sociedades estatalizadas que se plasmó en la idea de 'Razón", y que constituye la clave de bóveda de la ciencia como Filosofia:

-"^ocosrtivo d"_1" ci';I;;;;: d"; ;J"h, ,T,.Tl*^:l t^".11_""io ¡d¡ uerlLe evloe¡ite eD cumo se recoDfig.u¡ó la üda religiosa "";aru",_ en las socieda_ Istamismo. et".i,"nejun

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Ka¡t (19?3:T.II,397).

Los cuadros cientifico-disciplinarios ea los que todavía ho.v es posible sis-

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tematizar u organiza¡ los saberes disponibles sobre los temas de Ia saiud se remontan a aquella historia que se inició en los remotos Estados de la A¡tigüedad y que culmi¡ó en el advenimiento de los Estados Moderno Burgueses, los que traerán un nuevo principio orgarizador: el principio de la Sociedad CiüI, cuyas consecuencias examinaremos más adela¡te. Tampoco en el caso de las Sociedades Civiles, los procesos cognoscitivos

peculiares (como erpresión domioante de los Estados Nlodernos Burgueses) eliminaron completamente a los procesos de las sociedades estatalizadas precapitalistas (la Filosofía, la Matemática, etc.). Las sociedades gobernadas por las Sociedades Civiles (es decir, por los Estados Burgueses) sólo suprimieron el principio organizador de los Estados Absolutistas (1a constitución estatal absolutista, fundaia en s¿¿p¿es¿os principios absolu, tos de justicia) y reorganizaron el cuerl» social conforme al nuevo princi pio de la libre contractualidad, propio ie las sociedades dirigidas por el Mercado. La lucha de clases, que antericrmente era activañente mediati, zada por el ejercicio de una autoridad in;estida por la comunidad para interpretar el Interés General, a un rrre(¿.iismo dual, compuesto de un poder de arbitraje y de policÍa, por uoa p,-rte, y ul mecanis-no irnpersonal

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csultantc de la libre concur.reDcia de actores econdmicos

independieotes entrc si, pero dcpendientes rcsnocro .¡c Iu" ñ"j"'s,i" ;roar"tivas. El mecanismo organizadár por anionomasia "o";;l;;pasó a ser la libre coe_ petcncia de actores socio econóniico.s concebi
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medianre obs*rvaciones

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2. Un cuadro general de las ciencias

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la salud

de la Salud, que son nuestro tema, se fueron transforma¡Go ^^_*::r_*"l,"" con estas grandes transfo.mu"io"", conJuntamente ¿. tu .rlái;;;;rr, ri n^ ',- l' ^,. está¡ fuertemente " arravesadas p". 1""--"¿.lla.ll" de tas sociedades "rálti;,:lu l_p.""üi" f""."li"ji." :::..!::l]"" cierras"i"ites, trazas "oose.,.u. de ta sisremutirá"tarl 1"" r_::":j::¿"1-o,1rl"."lar, tos cánones rle tas ciencias fi 3: ::1oll, vo racional

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Í}ecuente que los

científicos de ta satud se eteven a es_,¿s -,_.I:i !::,n"{. i: "s pero. es rosrble encontra¡ represertantes dc esas traC, ::::i_:::|.::",":r"as, Liur. . r¿ctonallstac que aún conservan

una perspecdva ruas amplia con vr... __ dpt campo discrptincrio. E" LUr rL'' ! L',y a crrar el a-qrupaeiento ""; de los grandes capíturos que el e.udito e-qr¿, ,^1ll Lnrra)go propuso para organiza_r et ca,rpo de ri :""'1 ¡0j sr.n.trán para crcar un marco a la5 ideas que

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Segin Lain Entralgo, ó¡deues de pr.oblemas que atiende el campo dc la

sa'lud, podrían sistematizarse a partir de esta lista: 1. Del hombre sano o de la natura.leza humala" tomo orientada hacia la

Salud como un Bien. 2. Del hombre enfermo o de la naturaleza de la eúermedad como modo de

-..existencia.

3. De la curación o de la acción terapéutica4. Üe la higiene o preservación de la salud. 5. De la releción de las prácticas médicas en el conjuato de las prácticas sociales y del Estado. 6. De la Medicina como profesión.

Alguuos de los numerosos campos disciplina¡ios que se pueden asociar a estos órdenes de problemas son:

Aatropología normal (filosófica ¡, científica); Biología Eumana (Morfología y Fisiología normales); PsicologÍa Humae4 Sociología. 2. A¡tropología patológica; Nosología; Morfologi'e patológica; Fisiologia patológica; Nosognóstica. 3. Terapéutica; FarmacologÍa; Fisioterapia: Psiquiatría y Psicoterapias (Psicoanálisis, etc.); Clínica. 4. Higiene. 5. Medicina Legal; Nledicina Laboral; Salud Pública; Epidemiología; )Iedicina Comunitaria. 6. PedagogÍa Médica; Bioética; Ecooomía Sa¡it¿:ia. Etcétera. 1.

Para el propósito de esta Iotroducción rro ,-*-u si este cuadro de las Ciencias de la Salud está completo o si los nomb-s de las disciplinas son los adecuados. SÍ alca¡za, en cambio, para advertir que pese a la gran ranedad de sub-objetos que están en juego, hay an co ti,Lnto común d.e categorías los une, y que podemos crosiderar como las nociones nucleares de estas Ciencias: i) Salud (nornalicad), ii) Enfermedad {pa, tologÍa), iii) Curación (terapéutica) y iv) Presen'aci:io (prevención). Aunque todos estos conceptos adquirieron dir.eri:s connotaciooes a lo la¡go de Ia hÍstoria social (desde las formas genti§ci-. hasta las mcderna-¡ sociedades civiles globalizadas, pasarrdo por los es'rzios precapitalistas), ellos poseen una cierta cantidad de signihcados bá-icos c¡te autorizan a habla¡ de un ntismo campo de prácticas humanas (y, por ead:.-de una mist¡Lr; lisfari(r), que en cada configuración cultural o civilización = realiza de ésta o de esta otra manera. No importa la distancia represeEaacir¡al y conceptual que pueda haber entre un ortopedista y un infectologo; enae un infectólogo y ul psicoanalista; entre un psicoanalista y urr médic6 co¡:u¡ritarista; entre ur médico comunitarista y un epidemiólogo o un s¿loitái-.ta... Todos ellos co¡:oa¡ten un núcleo básico de signihcantes y de sig:niir:dos, sin ios cuales ¡o 1o

o predicad.os órisicos que

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Eptsüir'rol,(xf A I)l': lÁ s^l.lrl)

considcrariamos integrando el campo de las Ciencias de la Salud. Cualquiera sea la idea de "salud" quc se formen y cl sesgo teórico-práctico desde eique la elaboren y desarollen, todos ellos suponen que la Salud es un Brez. §ue

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la enfermedad es la negación de un estado deseáble que c omporta un menoscabo lamcntable (sufrimiento, peduicio, desvalorir""i¿o), i que, per se, es motivo suficieDte p ara buscar dctiuamente la curacién (es decir, mwilizar acciones tenüeates a negar la enfermedad y recuperar la salud, sea de manera "no-intrusiva" pero expectante, como acsióu médica espontánea -u¡s ¡¿edicatri-x naturae-, o por una acción deliberada intrusiva, exterDa -terapia médica. Y, por úItirro, que la pCrd id,a d,e la solud, debe ser prer.tenidl, porque la curacióu misma comporta un esfuerzo que es preferible evitar. Las potaridadgs axiológicas en juego se pueden formular asÍ: ' i. en el pla-uo de Ios hechos primarios: truis uale sano que enfermo; y

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Medicina caracterológica o cabilistica; iv. Medicina de los espíritus; Y v.

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pondencias coa prácticas médicas contemporáneas:

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antagónicas. A}¡ora bieu,-las polémicas que existen etrtre los profcsionales de la salud, ¿son ras polémrcas normales que sc sucede¡. en las comu¡idades cientificas? ¿Se trata de debates eu to¡no a sub-o6ét¡s que se vaÍ conquistando gradualmente en el seno de un Objeto común, media.nte el uso de métodos cJmpart! dos, como los de la fisica o la quÍmica; como la etnografia o la liogúística, etc.? Es cierto que una porcióo importante de los debates de las Ciencias de la S-al ,d, tienen ese perfil episternológico clásico. pero lo tienen, si cabe decülo, allí donde so¿ 'cie¡¡ras"; pero, allí donde son "d.e la salud." el clima epistemo_ lógico de los debates son reemplazados por una atmósfera quc por muchas razones evoca¡ los debates filosóficos o, más todavía, las confrontaciones éti_ cas o religiosas. Dicho de manera más dirccta: es posible un debate "científico,, en torno al resultado de éste o este otro experimento en particular sobre tales o cuales procesos naturales (fisiológico o rnorfológico). pero esa "cientificidad" se enra¡ece o se esfuma cuando se t¡ata de determirlar el senti.do de esos fenómenos cottbo patologi-os, y las orientaciones d.e la curación. En ese nuevo (eD contexto el qte lo que es, pasa a ser evaluado conforme a lo que d,ebe ser) termina el clima "cientÍfico" 1, se instala el clima filosófrco, religioso o, incluso, estético. Dificilmente haya algún campo de las Ciencias contenporáneas que pre"sente en su seDo una semejante amplitud de concepciones a¡tagónicas acer_ ca de su objeto y de sus métodos: piénsese en la medicina alooática v Ia ho_ mcopatica; en la Psiouiatria, la psicologia Cogr:itiva y el psicoaniliiis laca_ niano; en las perspectivas de la medicina organicista y en la de la I\ledicina social (o de la "saluti colectiva,'); en la medicina de tecnologias avanzadas y en las medicinas tradicionalista; en la cirugÍa y en la*sanaclón" religrosa; et__ cétera, etcétera.

Medici¡a de la fe

El traductor y comentaristalde la Oórqs Conpletas, el académico español D¡. E. Lluesma-U¡a¡ga, establece, con buen criterio, la§ §iguient€§ corres-

pla-no de las acciones sobre los hechos: más uali preueni_r qu.e curar. Sin embargo, sobre esa base de sigaificados compartidos, se levanta una

"torre Babel" de teorías y prácticas particulares diuers as

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El panorama contemporáneo de las Cie¡cias dc la Salud no cs, rc'§p"clo d¡r la unid,ad. de objeto y d.e método, n\iy difereute al que cústió en los alt¡orcs de las Cieucias-Modemas- Philippus Teoph¡a§tus Bombast von Hohenhaim (1493-1541) uno de los padres de la Medicira Moderna, conocido como Paracelso, en su iióro de los Prdlogos añrmaba que hay "cinco cie¡cias en Medici.Da, cinco artes o ci¡co facultades del eDtetrdimiento".(1945:33): i. Medicina natural;

ii. eu el

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i. Medicina natu¡al, medicina rural o "natu¡alista" (en sentiilo contemporáneo);

ii. Medicina especifica, farmacoterapedas alopáticas; iii. Medicina caracterológica, psiquiátricas y psicoanalistas;

iv. Medicina espi¡itual, química biologica, dietólogos, ütaministas, y, en

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cierto ¡¡odo homeópatas y alergistas; y v. Medicina de la fe, devoción religiosa' etcTales correlaciones, que no re§ultan de ningr.rna manera forzadas' confirman que no estamos frente a un mero problema circunstancial, de las Cienmiscias de la Salud. Estamos fiente a un problema instalado en el corazén posibles' métodos de zus mo de su objeto y, consecuentemente, Si Ia clásica áefinición de lo que es una Cieucia ("u¡l saber con unidad de objeio y de métodos") fuese tomada "al pie de ta letra"' Ia conclusiór a sacar a".iu qr" oo existe u¡a ciencia (ni muchas ciencias) de b salud" .SiÁo. se popadría hablar de préstamos de conocimieuts t¡mados de diversas creDqas' pero sovaliosas' y prácticas de de especulación campo a u¡ transferirlos ¡a bre los que no caben acuerdos objetivos, es deci¡ cientificos'

3. Los repertorios categoriales y los hechos concretos: la batalla ontoLógica Las aliernativas últimas y extremas que parecerán abrirse a¡te este panorama son

t¡es:

r. hay una de las perspectivas que e.; 'la uerdudzra perspectttc.ctientífila Naca-sobre la Salud", que respeia ics criterios de ias ciencia' de

turaleza, a la que en definitiva gertenece el organismo h'-mano' y

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tanbiór1 sr¡s acoplarnicntos estn¿ctuaales cotl otros organisnos ! las ltío-¿on¡.¡t nidades. Y cuando esa perspectiva sea coDquisiada, las restaDtes interpretaciones serán fácilmente identificables y descarta-

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Sin duda que cualquier fenómeno propio del campo de la salud (una

campo de las relaciones sociales: de las valoracioncs subjetivas que los actores hacen sobre los hechos, y de las situaciones de poder que . ellos encarnan. La Sa-luil es un uolor y Do arl ser: expresapreferencias que se constfuyen en las situaciones sociales, pero no designa cosos. Habrá siempre, tantas medicüas como intereses subjetivos sociales haya (según las sociedades, las cla-"es sociales, y los agrupamientos de indiüduos); y iii. no hay ni ciencia natural

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Los críticos han desarrollado tres reperto¡ios distintos para hablar de nuest¡o mu¡do: la naturalizacién, la socialización y la desconstrucción. Utilicen-ros de manera algo injusta a E- O- \f ilson, Bou¡dieu y Derida como figuras emblemáticas de estas tres corrieotes- Cuaado el primero habla de los fenónenos naturalizados, las mciedades, los sujetos y todas las formas de discursos desaparecen. Cuando el segrlldo habla de las ío¡mas de campos de poder, Ia ciencia, la tecnología,los textos l- los cootenidos de actividades desaparecen. Cuando el tercero habla de efectos de terdad, el creer en Ia e)iisfencia real de las neurouas del cereb¡o o en los juegos dcl poder revelarían una grart ingenuidad. (1993:1S)

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tes contrapuestas de manera paradigmática, sin que se advierian caminos u ontológicos que permitan imaginar alguna síntesis posible' epistemoldgicos '

ii. no cs posible una ciencia de la salud, e¡ el sentido de'ciencia oatural", pero sí es posible una Ciencia Soc¿¿l de la Salud, en la medida qn que Ia salud o la enfermedad no son, propiamente hablando, hecl¡os del mundo de las cosas reales o ¡aturales, sino hechos del

de la salud ni ciencia socia.l... Sólo hay construcciones discursivas y rotulaciones, v el único sabe¡ crítico posible es el saber que hace p osible la d,econstrucc¿ó¿ de esos discursos y rotulos: eI ejercicio de uta pesquisa dc su genealogía y, eveDtualnent¿, d¿ s& denuncia, detrás de u¡ retoruo a un origen perdiCo para siempre. Cada una de estas posiciones expresa el ali¡eamiento con u¡a cierta forma de darle enti¡latl al asunto de las Ciencias de la Salud, y, por lo talto, se juega ailÍ una dnra batolla ontológica (cfr. A Giddens) (1995:40).. Por una parte, una ontología que postula la eri-.tencia de los eDtes ¿¿¿¿¿rales (los objetos o cosas reales), tal como lo establecieron las Ciencias modernas; por otra parte, la de las int€racciones sociales (o campos de poder), como sc configr.uaron a partir de sociologías comprensiva-s o hermenéuticas, ¡; por último, la de las construcciones discursivas (o producciones de sentido), como Ias que difuudieron autores como J. Derrida. B¡uno Latou¡ acertadamente co¡sidera a estas hes ontologías distintas conro 'l'eperforios (categoriales) para hablar d.e ru-¿stro mundo":

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Pues bien, creo que las Ciencias de la Salud presentan cstas tres vanan-

bles como pseudo cieocias;

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epidemia; uu caso cliaico; un programa de saneamiento básico, etc-' etc') reúne todos los ingredicnies para ser designado como'un hibrido", término que emplea. B. Latour para hacer referencia a la unidad de esos diversos modos de ser que presentan los l¡ecl¡.os concretos. En efecto, en estos entran en juego oó7'e tos ¡Loturales, silnaciones y ,?¿@cio¡¿e§ d e poder y cons' tru.cciones d.iicursiucs. EI SIDA, por ejemplo, es un caso ext¡emo de híbrido, en donde se conjugan de modo inevitable esto§ tre§ repertorios o[tológicos: entes natura.les (proteinas, virus, estructuras y mecanismos inmuiológicos); relaciones sociales y situaciones de poder (margrnación' repr:esión, liberación...) y conñguraciones discu.sivas, es deci¡ las con§truccioy nes meiliante enunciados de mundos que sólo existen en la circulación simhólica realitlad diseminación verbales y eu los cuales se construye una (''sidoso";'peste rosa'; "marginal", etc.). Pero, entonces, si los ár-,f iilos (cotno unidad ¡l¿ lo díverso) etisten por dereclú propia, ¿Do es posible pensarlos como momentos de un único ser o
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Y cstas alternativas, ¿son excluyentes o podria¡ ser integxadas en una concepcron crcntitrca más amplia e integral?

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Se ha dicho que'lo salud. es el-ble¡ orgdzico.,. Se puede decir, reciprocamente, que %l Blen es tc¿ §,aJrud d;t inund.i social".y Á sería uu juego áe pala¡Tas.re hecho, las fionteras eDtre I a Salud, y la Etica sigueu sienáo i-posibles de cstablece¡ Ditidament€ y no por cuástiones sup"erficiales¡sino de rondo: el colcepto nuclear de,.¡rrevención" esimposiblu desprenderlc de los modos_o esfilos de üda y esto lleva ir¡emediablem.,rre al cápo de los valo_ res cle Ia vida social, admite lo a¡terior, queda cla¡o, entonces, oue las Ciencias de la Sa-ludSinosepueden soslayar la cuestióq general rlel Bíerl y de la tticüaát eo ge. noral.-Además de q{.redar en claro que el prejuicio de que la Medicina (couo iliscipliaa emblemática de la salud), se afia¡za como ciincia en la meüda en que elimina los restas de é¿ica y conocimienta sapiencial, religioso o filosófi_ co,... ese prejuicio, digo, debe ser reüsado. O, en-el mejor de Íos casos, rdi-

mensionado.

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El concepto dc valor se ha cspccihcado cn u¡a multitud dc conccptos dc existencia. Pero, a pesar de la aparcnt€ desaparicién deljuicio dc valor cn cmpíricos, el médico sigue hablando de enfermedades, porque ia actividad médica -por el interrcgatorio clínico y por la actividad teesos conceptos

rapéutica- está relacionada con el eufermo

y

coa sus juicios de valor

(1973:68 y 89) Detengámonos un instante en este texto. Según lo dicho pareciera que el concepto de valor se aplica sólo en las dos situaciones sig¡¡ientes: o como ¡rEa expresión del hombre que se ileclara enfermo, o como u¡a expresióD del Eédico que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como málico lo vincula a1 enfermo, y al objetivo de la curación. Es ilecü, que fuera ile las decla¡aciones del enfermo y de las iutenciones del mÁüco, pareciera que hay sólo hzchos o juicios de eristencio. Pero esa no es la idea de Canguilhem- Él admit€ que la vida no es indiferente a sus condiciones de posibilidad, y que, por 1o tanto, ella es, de hech,o, polaridad. Es ilecir, Ia vida es afirmo,ción im'

sobre los hechos mismos, sino también en los h¿cht¡s tcismos.

No es posible dejar de ocencionar, en esta Int¡oducción, uaia obra descollante e,n el panorama bibliográfico del t e.rrra: I_o Normal y lá iirriiji". a.e . Canp¡rilhem. Este lib¡o (que fue su tesis de doctorado a..-"_ ca no sólo por sus ¡pandes Dréritos fiiosóficos, científicos ".,lM"A"io"i"" y literários, srno también,- porque constituye un enonne desafo para quien pretenda hacer avanzar la reflexión epistemológica más allá del iugar en qoá ct l^ au.¡0. . E¡.la Introducc¡c,n a la Segunda parte de su lib.o (q.re Utrrta: ;lÉriste crenc¡as de Io normal y lo patológ:ico?,,) e¡lcont¡amos urra elocueite pre_ sentación de este cent¡o problemático de las Crencias de la Salud: luego de most:-ar quc hay un núcleo común entre los sigaificados pretéritos y "i actüaies cie la.palabr.a "enfermedad,,, y que lo comúi ." uiriuol roto, ¡uiiio que contiene, delinea así ia tarea de Ia Ciencia Médica: "t __

estos

conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad, siDo q'le sLl tarea propia con.i-te on deterruin¿¡ cuáles son los fenómenos rrt.rles a pro!ósito de ios cuales los hombres se decla¡an erfermos, cudes son sujj orígenes. sus le¡.es de evolución las acciones que los modifica¡. ¡-

*".,..,i,"1, *- á "culrl.:.. u -Espiritu,. r¡s a¡re.edenres oe e. l. L" Il ,".,'l.- "",.",.,,, . I:éJrr \ ra, b .ñ p.r .;'.,'r'" w.¿a_...,., ¡rii li"r",",i ñiL},,i'#.-"-.,,. orr¡r¡,a, I'r1r"* "'l¡.¡tr.,Ls

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plicita de valor (1978:92 y 93). Eso signiñca que hay al mismo tiempoTuürbs d.e e-tistencia y juicios d.e valor; y r,o sólo eu las deda¡aciones de los sujetos

4. Un precedente ütsoslayable: G. Canguilhem

Sin embar.go ia ciencia médica no co¡- iste en especulat sobre

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Ua ejemplo es e1 siguiente: cuanilo un. a¡imal por un largo peíodo es privado de alimentos, sus órganos pierden masa; su cuerpo quema los depósitos de gfasas, los hidratos de carbono y las proteíDas dispo iblcs, f'ara proporcionar energía a dos órganos fundamen¿eles: el sistema neñioso

y el corazón, los que, polsu parte, no pierilen casi nada de su

ma-sa. sino hasta r¡rucho después. D1 signilicado o funcién de esto salta a la üsta: son dos órganos esenciales para la vida del animal. E¡ siiuaciones de ioa¡ición es posible sobrevivir aunque los múscu-los enllaquezcan o el sl.tema reproductor deje de funcionar o se atrofie, etc. En cambio, ni e1 corazdo ni el sistema nervioso puedel dejar de funcionar sin que se destruya t¿d¿ el organismo.

Así pues, -comenta Ralph Gera¡t, a quien pertenece el ejemplo- er la manera de responder de1 cuerpo hay una especis de juícío de ualor. R. Gera¡d (1973:241) (La cu¡siva es mia JS-j La acción médica está constanteDente referida a conceplos descripn. o-' ¡' conceptos valorativos; a cuestiones de'ter" y de "d;ber ser". Esta doble perspectiva de su objeto es, sij]' duda, una cuestión central pa¡a las Cienaa. de la Salud y constituye el desafio central para el ex¿men de sus funda'¡entos

epistemológicos. Pero, pese a esta importancia cent¡al, ¿disponerros de respuestas pr.,iisas a la pregr-r:rta sobre la Índole de la relación entre 6as dos esferas ootologicas

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JUAN SALTAJA

(cl ser y el valor)? Por ejemplo, ¿hay acuerdo acerca de si las constantes fisiológicas le dicta¡ la norrqa de lo viviente al ¡uéilico, o es rnás bien el médico quien invistc a las consta-ntes ñsiológicas de alcance nor¡nativo? La ob¡a de Canguilhem tiene como valor imperecedcro haber aislado de rnanera impecablc el núcleo epistemolóErco en la definición dcl objeto de Ia ciencia rnédica: Sin los conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actiüdad del médico son incomprensibles. (1971, 183). Y, además, el haber concluido en una üsión üaléctica de objeto de las Giencias de la SalLd, ai deriva¡ fundadamente la tesis dc que "la salud" no es la ¡eferencia a un estado "normal", sírto la capacílad de ser nonnatiüo,

Estar sano no es sólo ser oormal en una situación dada, sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Lo caract€rístico de la salud e§ la posibilidad de superar la norma que defrne lo momeDtiíneamente normal, la posibilidaóde tolera¡ las infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. (1978:150)

Sil embargo, su programa adoiece dc ciertos limites c'n los dos extremos de la cadena teórica: i. en el ertremo inferio¡ (la fundamentación lógico semántica de los conceptos; y ii. en el extremo superior de la'jerarquia del ser" al dejar varias puertas abiertas a u¡a inte¡pretación de lo social como una mera prolongación de lo vita.l. (La mayor parte de sus análisis y ejemp'los están tomados de1 saber "médico-biológico" y esio, parecie¡a no ser casuai.) "Normal" y "patológico", en efecto, se aplican aJ vasto campo de los se¡es vivientes, pero tanbién, y sobre todo al vasto mundo de los seres cultura.les o ¡¡orales- Se puede ad¡¡itir qlue'la normatiuidad esencíal de la concienci¡t humana", tiene su gernen en sus raíces biológicas r191a:92 y 93), pero la rcalidad huma¡a construye su propia esfera de se: y d'eber ser, que expande infinitamente a las raices ütales. Por eso, hay una cierta limitación en las tesis de Canguilhem cua¡do ali¡ma, por ejemplo, que ... La técnica humana prolonga iorpulsos

rilales

a cuyo scrvicio inten-

ta poner un conocimieoto siste¡rático que los liberaría de los innumerables y costosos ensaJ'os y errores de la vida (ICem:9S) Creo que esta tesis, en lo q,re iiene dc aceptabie, está expresando la medicina de Ia sociedad civil ba-.ada prefercntemen:e en las investigaciones y en las tecnologÍas biológicas, pero al considerai e- la técnica humana como

iprolongación', echa oscuridad sobr" una :prolongacron ,* correr la praxis humana para-reeD( ,.

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sación de io valores vitales Aplicad

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dad áJi

;;i;t,ü.;';;;"ciienta_daaeüt¿rerrffi :,:i:lilT::,'S"',"."f Jffi:: biológico! 'los cuales no exrsttero!-. sino para cotoplemenfar o' EeiulL'-, , "r-^¿o el proceso civilizatorio)' el"carac_ iambién se puede demoslrar qu-e

ior. reeirlc- a los procesos soclales' torn;"¿-t crro res .para-los valo' medicina' i". ¿,i"o ,.li*io"u ';;;;;cde Ia "']"-q;" acierto para los §ascr evaluado comó un error' sino un ::: :I;;,

til cámo la represe.ota la ci91,cia3odern1, lores soci:les. La,,vida, biológca, dc.p*tia'; !ii.9i" ¿" ra cultura-burguesa' y no un puato como desvlac¡oesa'l,adas ser áeben n¡ 1¿ 61e¡"n' ,.'l;;*;i¡¿n¿ H;;,;" moderno^burgue',i, ¡iológica, ni de )a cicncia y de larricnica

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,ii" sino' todo lo contrano:;1mo sus sa oue l¿ ha¡ construido como calegorÍa' in'ostigacióo dialéciii"*t".=.Ioin.t"ut a" po'i¡iria"Jláoi-o Á"Oiau¡'"t" para dicha cvaluación' tico hisl,:'.ca pucde proporcionar "u

5.

Desafíos

"u'ig*o"'

de a una Epístenlología d'e las Cíencias

La

Salud que asr'tme- la discusión-epistemolócrÉsos ¡on' entonces, los dos d¿-'afios oue cs el Lbro do canglrrh'm: p'"'"i""tn ., lo$cas v ""'i."?;:,.¡;';ll;;;iáull.. ;; ;;pit"ro p'"uio -'obrc la¡ cuestiones ontolódcas'

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cpistcmológicas que están implicadas cn losjuicios de valor en general, y en los juicios sobre la salud en particular, y -,,un capitulo posterio¡ (a ia estupendia caracterizáción de la vi_ ,u1¡S". o-a como,polaridad y posicióD iuconscienie de valor), en donde se ca¡ac_

.""áü;:::"iil,"Ji1f,l:--:n:»:procesorormativodeesa"no¡mari-

.il _,-?l]::::,r::r* r,i."i""rr"i el reino biolósico, expresaa ios valores orobtenidos como productos",de ios procesoJ ll ga'rcos evoluÉvos, ras nociones valorati'"es

¡ Á-n*Ai" l\de la cuhura. Es decir, que las normas "on*it de la üda en los¡uuaontn, en eL mu¡do fenóme-

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expresa das uerLalmente petucr.i^o

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nos-prehunaros, son puntos de llegadu, ui-""a" a"l. *ff,, Lura, son pu¡tos de partida. La vida ", ""-blo, "o seía literalmente cotidiana del homb¡e rmpensable si Ios iujetos uo pudiEEáiJdEñás de distinguir, cottz

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>'_et dcber ser. Lo que eD el mundo biológico sou reglas que." r:19e,roc:ampos nsi"os, É. "u_pLn "i., morfogeuéticos, e incluso la mímesi" r." suficientes para comprender las relaciones "" t uo"u"aooJ""-io'a-"ii" ¿" """ salidades recíprocas), sin tener que i¡"lü. "u,,_ l, -ediu"i¿o d" ..rü"nt."ior"" en el mundo lllrr¡sricamentc. esLas representaciones "', y, por ende, subietivás ?áJetbables lingüístiranente, """ ocupán er. tugar de ..meca¡ismo, i¡hereote a'la up.,a_ ::l: :"ev transmisión de ( ruriÍj":á-Ll,tT. ue constttucrón las normas humanas. Esta capacrdad t i' Eükti", ;;;;te !", ::: ,^1::l:", "rrre.lo correcto y to incorrecto, finalmente, ertre el bien y el

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nuos por las personas o acto¡ás cultu¡ales. No sélo se

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da¡ las no¡mas de /¿e, c/r,o, acontecimientos conductuales, cuya üi".p."o"i¿" ¿"p""á" ¿" f* -como relacioncs dc los agentes entre si, sino que taobié+ se desdoblan ,efectivas

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menrates, acompañados de iutoconcte"cia, y .-uyu ,n_ serararse de las propias int€rprelacioaes de ta que los

;;.i;^'"':::":.1: ,,c( rrus¡renratesl:"de son portadores.

(Sobre esto cA. Ia últiloa par:e.) ¡rrrora o¡en, ¿en qué consiste esta capacidad? ¿Es una capacidad que tie_ * to objerivo. o es una mera creación subjedra y que sólo :,-::r".::T^T.,: :^.i:re c¡l ra¡to es creada por la representación verbal? D" or.u. ,,une.^, Ios lutclos quc distrnguen lo correc¿o de lo ioco..""to ¿"orr;oi"i." i""a"i""." f"" ohJ( l osleales?, nrr""Aftrman o niegan propiedades oU¡"tiu"" a" h. contrario, son expresioues subjetivas. refere¡res a"o"u. patrones ,jfi,,:X:^111 q\ ", eicrencras l,' srn otro fundamento que la discrecionalidaC de la fantasia crcador¡ de ios pueblos?

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Estas cucstiones son decisivas para afirmar la existencia ,eglrima dc las Ciencias de la Salud. En efecto, si se llegase a probar que se trata de meros 'Juicios" subjetivos, e\ estatuto epistemoligiro de las Ciencias de la Salud quedaría arruiaado. Ellas quedarían ¡egadas como "ciencia" (sin perjücio de que sus contenidos pudieran scr recupe¡ados como otro tipo de doctrina: por ejemplo, como conocimientp sapiencial; como religión laica; como construcción ideológico-política; como sabe¡ herorenéuüco; como producciones discr¡rsivas, etc. ). Aunque es sabido, vale reafitruarlo: la cuestión de la relación entre el ser y el de.úer ser no sólo es r¡na cuestióo profirnda y de ffi?ffifriilá?]siao qíáTiñEiEñ?srá rodeada de grandes escollos ideológicos. Como una hereuel inmenso cia fundameut¿l del p@astre, presupuesto de que la Naturaleza y la Cultu¡a son dos órdenes inconmensurables, y que aplicar al ord¿t noral (coroo se decía antes) o al orden cultural (con¡o se dice a-hora) los conceptos válidos Wa el orden d.e las cos.¿s es cometer el pecado de naturalismo e incluso, incu¡rir en monstruosidades lógicas (eE decir, en falacias). La Posruodernidad no rcsolvió_esr"a cuestión moderna, sino que la hizo desaparecer mediante Ia int¡oducción de utra nueva perspectiva i¡stetrcias en el discurso, sin otra consistencia ni base de re¿Llidad (porque Ia roción ruisma de "realidad" ha quedado impugoada). La tarea consiste, cntonccs, en averi-suar si tiene caso alentar una perspectiva epistemológica que tcnga Ia capacidad suhcie¡rie para sintetizar la comprensiór de ias grandes regiones ontolégicas que han quedado trazadas (Naturaleza ¡* Cullura, de un lado; y ReeJiCad y Discurso, del otro lado). La tarea más desafiante consiste en eDfrentar las tesis e:npiristas, y defender la posibilidad dc las ciencias norr:rativas, de manera semejante al desafio que cor1iicne la cita de! cpistemólogo europeo, Leo Apostel que frgura en el epígralc. Esiá en juego la atribución o no, a ia Razón ]' a la Ciencia, de la capacidad dc disti¡glir ¿rt el objelo eÍlrc lo ccrrecto y lo incorrecto; entre 1o nornal y lo patológ¡co; eotre lo sano 1.lo enfe¡¡¡o.-. con todo lo que ello sigaifica para la posibilidad de una sociedad equitativa, democrática, pacífica, sanaComparto el deseo de C. \lhddiogton, cue¡do escribe:

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42

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üüüüüü EPrsrEMoLocfA DE

JUAN SAMAJA

M*tat¿s mutandis, se trata de aportar aquí pruebas de que las Ciencias

pueden juzgar valores de oo.-"iid.d, o -más oiiectamente- que fde-la Salud hay Ciencia de lo So/ud y no merameute opiniones. eue la Salud es un oblsí del muado de los bechos reales y no de rneros construcá6'6iliñási-;aljeto y precrs¿aEente potque lo nemmen¿e imaginario Do existe; ¡porlr¡l§Ll,usta lque lo imagrDario es parte coDstitutiva de lo real!). I No se trata de ücursionar en los campos específicos de las üversas disci_ plinas que integ¡a¡ las Ciencias de la Satud. I¡s temas que debe abordar una Epistemología de las Ciencias de la Salud no son temas ni de la MediciEa Biológica, oi de la PsicologÍa clínica, ai de la Aatropología de la Salud, ni de la Sociología, etc. Son,'en cambio, temas de la Lógica amptiada como Se_ miótica, de la Epistemoiogía y, tal vez, de la Metodologia de las Ciencias de la Salud. Y en la medida en que todo esto tenga que ver con lo biológico, lo psicológico, lo antropológico, etc., tendrá quc ver con todas elas. pero siempre desde la perspectiva de una reflexión sobre los flrnda¡neotos episteoológicos; sobrc su armazón contextual v discursivo. Ciertamente. parafraseando a Kant, se puede sostener que si bien es aceptable pensar que las Ciencias sin la Epidtemología correo el riesgo de pernanecer ciegas en cuanto a sus fundamentos y alcances, e-. incuestionablemente cierto que la Epistemología si¡ las Ciencias cae eu u¡ta vacía espe_ culación. Para cuidarme de esta falencia, en todo momento en lo que resta del libro voy referi¡me a los desarrollos cientíñcos contemporáaeos y m. upoyaré en investigadores destacados, más que en frlósofos. El tipo de estudio que deberá desarrollar una EpistemologÍa de las Cien_ cias cle la Salud se aproxima al de una labor propiá de una Ciencia Recons_ trucliva (en sentido habermasia¡ro4) en t¿nto se trata de investigar las reglas profundas que rigen la co¡:lipetencia, et fodo habitante normal ¡e una sociedad, y h,ablante normal de su lengua para praducir, en situaciones determinadas, enunciados rálidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad; sobre io normal y lo patológico. . EI desafio de fonCo que recorre toda la extensión de la Epistemologia, con_ siste cn averi€luar si las reglas profundas que sostienen d'icha comf,etencia tios autoriza[ o no a sostener las dicotomÍas e¡¡tre lo Naturai ¡ io Social y en_ tlc la Real y Io Discursivo.

i Cfr }iccarrhr ;99¿:t.l,r

-Asiriicmo,

cfr J. Kalz 0929:35 y

ss).

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SALUD

43

¿Qué tipo de saber es el saber episteBológico y metodolfuico? ¿Qué relaciones gua¡da con el conocimiento cientíñco-positivo, con el sapiencial y clD el her-

(1963:57).

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6. Conclusión: el modesto alcance de la reflexión epistemológica

Queremcs ser capaces de descubrir algria método para discutir de manera racional si, ¡ror ejemplo, r¡-na ética que asigaa gran valor a toda vida individual es preferible a otra que no condena á apiueba el acto de cazar cabezas. l}ata¡é de aportar aqü un criterio pará juzgar valores éticos.

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úenéutico, en particular, y con las restantes esferas de Ia cultura. en general? l,a Epistemología tiene como objeto a una porción de los campos de couocimiento: el campo de los conocimient¡s cientificos. Peio no pude cumplir esta tarea si no aborda también los otros calopos del conocimieato, los otros ":étodos para frjar creencias" como los denominaba Ch. Peirce (1968:1?5 y 5lr): la tenacidad, la autoridad y la reflexión o metafisica. Ahora bieo, si se advierte que las grardes formas de producir conocimiento haD variado al ritIlo en que fueron variando las formas de vida en la evolución y eu la historia, no quedau dudas de que la Epistemología termina compartiendo el objeto de estudio con la Biología (H. Maturaaa y Varela 1990L con la Etología (K. Lo¡enz 1984); con la Etnologfa (Lévi-Strauss); con Ia Historia del Social (L. Goldmann 1985); y con la Sociología y la Antroplogía de la Ciencia (trlerton 1977 y Latour 1995). Es frecuente sostener que la Epistemología se diferencia de aquéllas en el becho de no tematizar expresamente las relacionei externas de las produccioDes cog:liiivas en general y cientÍficas en particrrlar con sr¡s conüciones de ¡ealizacióu (condicionantes biológicos, comu:ales, estatales, o societales; meca¡ismos de frnanciamiento, centros fo¡madores de recu¡sos humanos, etc.), ¡ara abordar sólo las cuestiones que hace¡ a su Índole internzu aI pt¡mell sobre el fundamento y alcance de sus enunciados, a la relación con las bases empíricas, a la estructura de las teoías, etc. Sin embargo, entre los conte[idos que se evocan como 'erteroos" y los -internos" no hay uoa mera relación de yuxtaposición, sino de u.¡idad dialéctica o de transformación de unos en otros. De esta manera, toda Epistemología, llevada a sus últimas consecuencias, debiera tra-usfor¡aarse cn uaa Biología, Etodoiogía, Etnología, Sociología y Antropo'logía de la Ciencia, y viceversa- Esta cuestión de la circularidad del conociBieuto tal co¡lo Io formuló Hegel (1966) en el siglo XIX y lo volvió a tematizar J. Piaget 1978a) en el siglo XX, constituye una cuestión crucial que tambiéa deberá :er ¡esuelta de manera particular por la Epistemología de laÁ Cieocias de ia Salud.

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SEGTINDA PARTE La reproducciÁn socíal y las relaciortes en'tre salud y condicioncs de uid'a Dedico este ensayo

Al Dr. Peilro Luis Castella¡o problema de la Hegel y Marx nos enseña¡on que ;l problema' y del histoúa la cou confunde se his'to¡ia un heválida que es imposible describii de manera en tal integmr sin que sea' cho humalo, cualquiera génesis" su desaiPción L' Goldmann (1974:9)'

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Preseütación.

de En tor,,o de la pregunta sobrc las "condiciones vida. y las "situaciones de salud-' ¿"7 obieto-su¡eto de las ciencias normativas' s. iiii"tl;" 3.1. Norna, finalidad Y orden posibles' á.2. p"áA.".rot v reproducción de los ordenamieutos ser social' esfrofos.del los de p'""a illa desc"ipción á.á. fi"-".t"" ¿. i.l,,. í"lir"-" i bs topt'esto" áe salud surgen coniuntamente' apliáción del término 'protrlena"' ;. il;il;;i;;.";la irisÁo v del apríoris¡¡¿o médico en la conceptualiza' ;. ;i;;;;.1 "-o de salud' ción de los Problemas á"tructura-s, funciones y dialéctica de la libert¿d' z. fi.-.it*, 7.1. Estructura Y esperieocia' aáe."¿ dt las categorías de "función' y "('rganizai.z. Ú". ""i""a;a ción". r.eliit "rt.a y "*periencia' Determinismo !' reg\ ación-' Á.i"" ..gr"" á.rá cdtura y la salud-enfermedad-atencién' tipos de solidaridad en Los colectivos humanos' é. ;;; ;;;;." 9.1. Inter¡nedio metodolégico' estudio de la socirbilidad' é.2, ó"""......ias de está principio en el las formas de sociabilidad' de litto"ica é.í. ñip."U.-" a;u """tr"otia g.¿. Lt' iau" de scr como 'proceso de reproducción"' ,,^..' y la socredito t ra'rr' á.á. elso t"a" sobre la relación eotre el Estado de I","::l"j:i' estr-atisráfico ;;:i;;;;;;;"ión v el carácter en la inmediatez"' "recaída conceptá del ii. i"rp"t"i"t"lr. *etoáológica

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46

.IUAN SAMAJA E

y ¡'Condiciones de vida,, como compouentes del ordcn descriptivo de la Repntducción Social y sus problemas. 13. Caracterización de cada una de las dimensiones dc la reproducción de Ia vida humana. 14. Las re¡acio¡res entre las dimensiot¡es de la reproducción sociat. 15. Consecuencias del análisis anterior en la definición de .problema de salud', 16. La.i prácticas de atención y la idea de control social. 17. Consecuencias del dodelo propuesto. 12. "Salud"

7. Presentaciórp

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EI desafio, aunque dificil y complejo, estájustiñcado y se impone. Los probl".*"" ¿" b *¿r¿ se ubican en una encrucüada de múltiples discip-lñ;ily entoqucs metodoTógicos y nos demanda-D integra¡ t das esas perspectivas en Ia coñiñiiiitñiÉechos co¡cretos. Claro-que no basta q,r" on indiridrro o un ec¡iipo tenga la fortu¡a de producir ese aparato descriptivo / interpretativo: es preciso que Ilegue a manos de los investigadores del área y logre despertar en ellos el interés suficiente para debatülo, enriquecerlo y transfor¡na:'lo en turra id.ea fuerza, en !\ pensamiento que logre reol belígerancia en las prácticas de salud. El propósito que me motil.a es ése, pero su logro escapa a nlis modestos recursos. Sólo puedo anhelar que este ensayo llegue a lnanos de lectores receptivos y entusiastas que le impriman a esta temática y cuestiones una altura, un alca¡ce y unas consecueacias prácticas
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RicoeB. 1999:83 a 155).

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47

PISTEMot¡cÍA DE I,A SALUD

Incluso' la mismaproPuesCiertaEente, lro pucdo presumir origioalidad' lustros" si¡ ¿" tl"to¡" ti",,"'vu 'arios ,r;,i:'"To-";;;;; JJ"" plgi""ru opotl"niaud-ae de un '"" la-form: en ponerla embargo, hasra ahora no tuvc que le semejante obra u¡a hecho libro, ni cooozco otros autores qo"i""tn a estas tri^"ro impcrtantc de le-ctorcs acceder ordenadaloente 0".-lü

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El objetivo de este ensayo consiste en desarrolla¡ -a modo de hipótesis- un modelo general que permita comprend,er d.ialécticamcnte los nexos entre los diversos campos conceptuales que piezscn la salud. Entre ta.les, incluyo los estudios clÍnicos, epidemio.lógicos, sanitarios, pero taobién, las invesi.igaciones hechas desde la antropología, la psicología, sociología, la arquitectura, etc., etc. Dicho de otro modo: con esta hipótesis trato de di¿üectiza¡ las relaciones entre los repertorios categoriales descriptivos, explicativos y hermenéuticos¡ disponibles en las disciplinas que integraa el amplio campo de los ciencias de la salud. á

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JUAN SAMAJA

EPISIEMoLociA DE I.A SALUD

49

sus partes. Vale la pena releer el siguiente pasaje de la autobiograffa intelec-

tüal de Piaget, po.que cons¿ituye u¡a formulación casi inmejorable de esta tesis:

En todos los dominios de la vida (orgánica, mental, social) existeo ¡totalidades", cualitativamente distintas de sus partes, que imponen ¡.r¡a organización. El consecuencia no existen "elementos, aislados. Pero las relaciones entre el todo y las partes varÍan de una esiructura a otra porque Lay que distiaguir cuatro ac,ciones sienpre presentes: la actión del todo sobre sí mismo (conservacióa); la acción del todo sobre las parbes (modifr.cació:r o mn-.ervación), la acción de las partes sobre ellas misuaq (conservació¡),la acdó¿ de las partes sobre el todo (modificación o conservación)Esas cuatro acciones se equilibran en uDa estructura total, pero eutonces hay tres posibilidades de equiübrios: 1) predominancia del todo con modiñcación de las partes; 2) predomi¡ancia de ¡as partes con modiñcació¡ del todo; 3) cou-servacióD recíproca de las partes y del todo. A esto hay que agregar una ley fundameqtal: Mlo la última forEa de eqülibrio, 3), es .estable. o .buena"; aunque teodiendo hacia la estabiüdail la aproximación de 1) y 2) a ese estado depeoderá de los obstáculos que encuentrc e¡a el cami¡o.

J. Piaset (1976,12).

2. Introdurción. En torno de la pregunta sobre las "condiciones de uida' y las "situaciott¿s de salud" Vayamos directa-mente a las cuestiones en torno de las cuales enhebraré los elementos esenciales de1 modelo: ¿de qué manera se relaciona¡ los co¿d¡--

cianes d.e uida. de va.lado, con la solad de los individuos, y con las súÉuoaic rws de salud de los colectivos humanos, de otro lado? ¿Cuáles son las determinaciones que vincuJan a aquéllas (las cond.í¿iott¿s de u¡da) con éstas últimas (Ia solud y las situaciones de salud)2 Por ¡¡omenios se tiene la impresión de que existe una contami¡acióa irremediab e enke ambas oari¿óIes, de modo que la respuesta daría lugar a una pura taLtologia. En efecto, ¿ao es obvio que los áecáos de salud-enfermedadatpnciÁn aon p6rte iDt€grante de las condício¡t¿s de ui.d,a? Sie¡do así, no es nada sorp¡endente o-ue Ias 'malas condiciones de vida" aparezcan asociadas a'situacioaes deprimidas de salud". Se trata¡ía, en este caso, ante u¡a Eera tautología: el concepto "malas condiciones de vida" ya contiene en su s+. mántica la n(ión de 'mala situación de salud". Sin emba:go, pese a lo a¡terior también tenemos muy buenas razones tr'am sostener que las relaciones ent¡e unas y otra no son relaciones analíticas,

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¡u .lrprrLuo/ no se cnficuentra :X,,1i#i":i:::io,,,.isu.osua";-".a-r,u1,,"¿,"i;T:"J,ñíiLX,i";".:::l: ya incluida en la noción ris ,,condiciones ..yo"19" ru¡¡urcrones oe de v¡da vida-, y, viccver' üccversa, sa. hasta :' hastA qué ¡],,Á ñ:rD+^ . punto ,^^ to" ^^_,. ' s ae u¿da no involucran a /a sol¿d y a /os situaciones sttu.,ctonn.\ de ,o sqlud? \dt,,n, "ondr"iin;-'-'-.

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de un lenguaje que avanza en su capacidad de significación mediante un proceso constructivo de un signifrcado corrc¡eto, es decir, cornple7b. Este ¡ caml-¡io de perspcctiva implica quitarles a los terminos "salud", "condicio- I nes de vida" y "rcproducción socialTliá insidiosa orientación sustozcio. I ¡isra, es decir, ura velada referencia a trel¿EñlTffildTq-EiñI6ñcEán en- \ tEli-de modo que la solud sea "algo" que está afectad-o y afecta otro "al- I go" ,las condiciones de uido, y estas dos, a su vez, sean "dos algos" que es- | tuvieran afectados y afectan a una tercera entidad (otro "algo') que dbrÍa La r eprod.ucciórt s ocia l. En segundo lugar, si fuera aceptable ubicar a la'ieproducción social" I como la noción que ocupa el puesto de la categorÍa más rica en el nueuo cci- | digo d.escriptioo (asunto que será trataclo ea detalle) cabe la pregunta so- | brc oué clase de relacion¿s vinculan la ¡enroducción del orsanismo v de sus I partes, con la reproducción de los diversos tlpos de colectivos deiñdivi- | d'ü6§-Eomenzando con el "grado cero" de todo colectivo: las díadas cruza- | das macho I hembra y madre I hijo, y siguieudo con los colectivos mayores: familias animales; linajes de fantilias etógamas reunidos en comunid,ades end.ógamas; ald.eas o poblados; ciudad,es estodos y estados naciona.les; asociaciones contractuales e instituciones societaleso y corporaciones, mercad.os nacionales e internctcionales, erc.) y de qué manera estos coleciivos poncn diferentes condiciones de froutera eDtre sí, en sus graduales "encajamientos" y desarrollos histór:icos. En tercer lugar, el principio metodológico d:jrt".rrg* no sólo por el funcionamiento de las estructuras yo For¡ncdos, sino también por su proceso ¿n yrg:",:rt 1}§!!ya. entendiendo por'epigénesis" al desarrollo formativo quE-Eé-Fevanta, recursivamente, sobre los rcsultados antcriores. Esto implica, como se verá, que los resultados anteriores contraen ligaduras firncionales con los posteriores, es decir, articulacirses mediante las que las formas anteriores se transfo¡mau en partes de los contenidos posteriores, en donde prevalecen unas nuevas formas, y asÍ sucesiva¡¡¡ente. Este principio metodológico, plantea l¿ necesidad de retrasar el ingreso mismo en las cuestiones concretas que nos preocupan, hasta tanto no hayamos recorrido ios peldaños co¡tstructiüos a ¿píEetuéticos, por los cuales las sociedades huma¡as, como sistenlas comp,ejos, han llegado a eústir y har: constituido sus contenidos y sus formas a-uales. 6- Dmplearé el adjetivo 'societal" pa¡a caliñcar ua i+ecie p¡rti.uiar de las relaciones sociales en general. Calificare de "societal" a aquelias relac::aes so.iales que se est¡blecen entre individuos que independientes e¡tre sí, p€rc que tienen ::ro de {lependencia respecto de ias cosás y de las reglas que rigen su apropiación y circulacni: El lasgos domi¡aBte de las relaciones so' cietales es su carácter contractual, a diferencia de:.L otras dos especies de relaciones sociales que llamare "coDurales" )"políticas", respectilaD:r!.-re, y que se camct€rizan Dor su depend€ncia de ios i¡dividuos ent¡e si (en las primeras) o C: :! toiálidad ideal len las segundas). 7. En relación con rodos los térmi¡os que resulten .t.anos se recomienda con-.ultar el CLOSA' RIO quc figxra al hnal de este Sepnda Pañe

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52 JUAN SA¡ÍAJA

3. El problema del objeto_sujeto d,e las ciencias

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Todas las discipüna_< científic

*onos .,n.-pu.JüIn

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problema sobre la natu¡a.lcza y . Effi pffiñ'primer los límites de esen la medida án que ellas rrpi""n u t"*iiJ,,iriá.#p.opi" P^" conooDrieDtos -"]::::*, ¡os a" cienríEco_positivos; a""i., iiorJ" JIá?áii"l, cro especutativo.y rener alguna ".. " posibilidad

ae atguna erpericncia Doslbb Todos sabemos que las ciencia.s,

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"I*;::1"J'i::1T1^.1-u-' j"THY.ísóro o;"i;;;;,:;1',:il;ff

Ia-cuestió: anterior de nra'ner" r rrormula¡é .oad. -a" eso que podemos l]"-orar "LA REALTDA-D., .1',""?:::

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ui.r-rpiiu todavía: la reali-

¿*ü'"'".i"1"i"fi1, ^"vr_ .uuri"ü1.,1",i"i, "olli,¿**,

3.1. Norma, frnalidaC y orden Hasta no hace ¡nuch¡. iiemoo.

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lo que so; En ellos .'nisnros na.l.r t r" qr" i..n" o""i'üiie L?f "on norDrctl una d¡stlnción enLre utcro dp ñrr,, m^¡^. r^_ . _ o onorn¡al. no ningrin fin o ningr.rn no '.u¿izan "ln..' ,j.:: r a cr o s posi"n,, j"' b r (.., r

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leyes físicas ine.r.,rablcs ",.r,r. i.i,,i, ..o. ,ri"i'.] es que opera¡r como causas externas. ,

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53

L.t¿ coDceDción fue §empre bifrontc: i- deterninists en cua¡to a Ios feuón¡egos naturales; ii- idealista respecto los feoómenos sociales. Las lqyes

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entre los ; § -i+ eveotos. Las normas humanas, e! canbio, son creaciones gratuitas de los ho!¡ir¡es ¡rismos o creaciones trascendentes de una Divinidad (lo que es só- -§'§ lo u-ra forma superior de la gratuidad). i i Si sólo co[táraDos con las tradicioues ne'¡tonia¡as, Ia respuesta a esta+. opreguota sería completaloente coutraria a la pret€nsión de-cientiñcidad "" Lü , jl la iDvestigación de la salud. SiIl embargo, la cieDcia conteDporáuea no se ha ! lal lnl oaatenido ñel a la traüción que ñmdó Newtoo, y es sabido que los cientiñ- §-{.-§ i cos üsponen actualmeoe de categorías o cotrceptualizaciones que permiten{ I é i concebir formas de interpretación radicalmeEte diferentes a aquélla. Concep- ,]3 § I tos que en lo fundanetrtal perniten aproxina¡ las imágenes que tenemos del s -g s--rj supuesto deúerminisno natural y del igualmente süp¡uesto indeterrninismo cultzroJ. La semiótica (Ch. Pei¡ce) y la semiología (F. de Saussure); la t¿oía del caos determinístico lE. LoreDz) o leyes del caos y la termodinámica de los sistemas disipativo5 (I- Prigogiae) ... han proporcionado nuevas y especíltcas forsas de interpreta!' lo-. nodos de la existeucia de los hechos reales y de couprender las pautas que geDe¡an sus i¡l¿raüones complejas. En desarrollos convergeotes o cooplementarios, la teoria de la información (C.8., Shanno'r, W.Weawer, etc.), la cibernética (\llener, Bigelort BatesoD, etc.), la cor,:epción organísmica (A. N. Whitehead, L. von Bertalan{Iy, J. Piaget), la teoda del orden implicado (D. Bohm), la teoria de la cornunicación y la ciberrl¿::ca de scgrlndo ordel (G. Bateson, von Foester, H. -UaturaDa, F- \¡arela), etr.. han obligado a relonocer que el universo no está integrado meramenie po. nlaterie t energio, -iino, tañbién por iticrnación, por orden, es deci¡ por uns determinadas di;'erencias entre los c.mponentes, y por determinadas re:cciones entre esas diferencias lo que hace emerger Ia capacidad de los hecb,:: misoros de lleva¡ a cabo procesos de ciasilicación, codificación, registro ¡ :: -ursmisión de infoEación. La ciencia g1,=enzó a reconocer quc la natura' ie:.r está otl,v leios de,er ese amo+rcn@ignll¡ados, sin fini3Tiálorei quc i¡uagio,l el mecanicisn-snro newtoiiano. Ert pa-icular, la biología molecular y los esfue:zos teóricos por comprender, con b-e cn las leyes ñsicrlquimicas, Ia propagación de zz carricter desde el progi:itor a su descendelcia, ha obligado a r¿conocer que los fenómenos ¡atur¿-.:s también son cap:.ces Ce "autodescrip-':óD" de sus estados posibles: que e¡,-.s conjuntos moleculares requieren de una clasificacióo de las altc¡nativas ¡ no simplemente de la opt:ación de leyes fisicas ine¡oral¡les del n¡ovim:ento sob¡e u¡a gama
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l,l:rlo, :r srr vcz, ha sido planteado con sólidos fundamentos tcóricos a par-;;j'i . !:! cn la concepcióD concepcióu general di de il j lit Nal t¡r¿rlcza. Vcamos el siguiente texto de uo Premio Nóbel de Química qus;l::{ij ha plantcado la tesis de la neeesidad dc una reformulación de la alia¡za en-,. . . trc cl hombre y la naturaleza, entre la ciencia y su objeto, a raíz q!d" ¡q. ú a{...',;::- . ";gcncias categoriales que formulaa los hallazgos cicntíficos l.i:i ',.inculados a los lcnómenos complejos: qu(. constituye trr rlc tir Llc lo qur. coDstituye una auténtica revolución

Podemos

hablar

de una Dueva coherencia, de algún

i r.1,..' mecani"-o a" ."0. t*i;

nunicación, ent¡e las moléculas, no pudiendo está tipo dc comunicación más que surgir en coodiciones muy alejadas dol equilibrio- (...1 , Lo que parege cierto es que estos fenómenos alejados del equilibrio ilustran uaa propiedad esencial e inesperada de la úateria: puede decir-

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se que las est¡ucturas se adaptan a las condiciones e¡leriores, constituyendo un tipo de mecanismo de adaptación prebiológico. Utilizando u¡ lenguaje antropomórfico, en condiciones muy alejadas del equilib o, la materia empieza a ser.capaz de perció ir d.iferencias en el mu¡rdo externo (tales como débiles campos gravitatorios o electrónicos ) que nunca hubicra podido percibir en el equilibrio. Podría¡ros decir que la materia eu

equilibrio es'ciega".

Í. Pngogine (1983:22 y 23). (La cursiva

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3.2. Producción y reproducción de los ordenamientos posibles. En síntesis, el gran salto adelante cn cuanto a las caregorías disponibles para iDvestigar LA REALIDAD, lo produjo el recoDociniento en el campo de la fÍsico-quimica de que el orden y dr.;orderr so.i nociones no sólo subjetivas, sino también objetíoas, y lo son en aspectos decisivos para ias ciencias naturales: La ertlropía es objeti.,'a en un sentido mu]- iorportaDte: cuando llega al punto máürno en u¡ sistema aislado, éste es incapaz rie rei.Llizar.algo interesante, nuevo o útil. El calor sólo puede mover u¡a máquiua cuando se e{cuentra a una tempe¡atura más alta que l¡ de su meiio. J. Campbell (1989:39)

' Las catego.ias organológicas -es deci., las {iic nos peroiren clesclibir los fenómeno: orga:rismicos- (N. Hart¡¡ann, 1964) enconlraroil en las nociones tc¡nodiniimicas más rccientes u¡os aliados formidables pala revalidarse an, te ei nétodo cie¡rtifico. Si la eqtropía es objetiva, eDtonccs. tanbién lo es su opuesto di.ecto, la ncgentropía o anentropía (cfr L. B¡iiloucn, 1969). es
',l 55

EPrsrEMoLoGfA DE L?r SALUD

oeseatoilaslasfuentesdedesequilibrioquelosrodean(cfr.G.NicoliseI. i--:-^;-a 19R?) f)e modo tal que ta ¡ocién de orden se muestra inmediatai" l* '*iones de "mantenimiento del orden' :.'lffHJ;;;;;.áo.,"¡r" * a*i" del proceso deproducción v reproduc'

:]:l::J#;#;;i"íü"", i,,) J" "" -i'-" ,"i1"-11'-T-li'1.* i: ::i::l'"":lt:.-'rir que er univerLos cientifrcos contcmPoráneos € ¿" desorrlenalniento o entrólicos' sino también ." #"J;;;;;p'át"!"" :-ltemeite ordenádos o anentrópicos' que va¡r des--^---r^ fañómenos .r( esfeoómenos fisicor'quÍmicos' hasta las los ¿" ::"ü:'ffi;;;; si§temas los de v orsanísmico h:ñ;;;'";flejas "i*pr""del co^pn'tamiento nivelos que todos r;conocer en acuerdo

áctores socialcs. Asimismo estan -" a¡eDtrópicas se encueLLrar entrdmodas ii"i"i^,"*J¿" ae estas regioDe; que se han forjado a Io largo de su iis/o-^- ^-,1;^ )o tio.'.ltffas funciond/es fenoménicar¡ente como ac'¿" il*iiri¡rZ tales íigaduras se manifrestan

a" uülidad o criterio de normalldad "¡o' "oo Eso signifrca q¡e las ügaduras (Piaget: 1969) ."tructuras

ciones de las subestructuras

ll""il"i'Jl^.

que constituven condiciones de.posibii:::il1'# i:".".r'";;;l} ;;;;;' procesuaiffi d" i;*;iitduá .le lo" nir"l"",roerio¡es, de las jerarquías

. --r^^ -^ -^- Gi "" conqüstadas.' p.'"'J"-""t", dado que estas jerarquias estructurales "o ,",o-l^lj,u" "i"o cerrados en tuanto 4 c¡clos aunque ¿ti";;;;; q";'"onstitoye¡ §stemx de las ligacuras funcionales son ;;;:*;;;1,áii. "t medi,ros conteÑilos pael furtivon s¿ruídor en cier:to momento los

li,?""."i"",

á" Á"do que lo que

es

saasereliuntivoseruido,enoifolooloeoto,yviceversa-Estecarácterdiaque: iffiñ"'i;; j;;;'íu" fá"ionule" e' decididamente importante va en toclo el dominio de la naturaEncontramos jerarquías estructurales

r";. i:;;; ;; ;', ;;, ":i","--',Tj: les como la caractel:ística eselcre

j:"#:il:::?;n51',"rt::;11';

hasta el .erpbro Y sus crcaeones' H.I{. Pattee (1976:545)

qlamira¡ la dive¡sidatl de estructuras-n1ateriaEstos desarrollos permiten grado en que notable: Jo autoüom¡Ú' es decir' eI l,,.;;j;r;;;;piopi"¿ta \' son capaces de dcción ori'ent'Údct Ios sisteúras materiales t" uotoo'át:l* del

de únd,cjooesrl-i-.ntÉrad.pendlenres ffi s"pcr onaJo ' H'H P"rrpF' ie'r'''5a'' *":":'1": o" , ,,i'", ' i' ' 'il''nad "uf*lio.. " " ': '" a s,n,,en,o,¿ L.,,nino,osi" de uou'"r¡''J "'iió*ó:.j"':r'"' .r?,,-,-''il:;',il:i:l1;:::,T'i::;l':';,,fl;l'.i J:;";;;'i;; ;;

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Ju^N

SAM.A,IA

¿ocio cJ manteoimiento o estabilidad de ese orden, compcnsa¡do las rracrones quc puedan producirse

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."",;;;.;;;;;;íilscorraasformando

sus propias estnrcruras o

ensu i"t"rio.

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q"ter,iqar"de ¡'1anera mucho más preci-

r"nomcros-q;r#;:;i;".11",Ios

fenómenos.puramente mecánicos bio,ósicos y

i .i,illHffiff;:: *:*^i:-.I^*-_1":l sio embargo, er p*" p,i-".d;;;;;;#; i::#i",3,".T. . íJH::,::JI,áu.,"au ru po_ src¡on del ser hma¡o en el universo, t.lcta que el ser humaDo se consa.itr coosisre en *""r*".i" -"r1ll l**episenética sobre todos los arte¡orCJ-aJl-s"#t.i|'j'i',i9"",:"""ra tT que el hombre es qui,,ü'uórff:iifl*:tde poder "*aocnte ' ser uD ser social: esto es bio-

"st"atos un ser fisico,

"o--,,n.t, .lJebo

"itirJ;:1ffi;:;:ir1*

detenerme eD esta cuestió¡-

3.3. Elementos para una descripción de los estratos del ser social. ¿Cómo surge y se estabiliza

eD maro,queparecie."""o"á"i,"lHrH*lTJ_"Íxi*Hiil;il[?,ii

jitT;

su lrbertad y su capaqidad de dars

Lu"

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§us propias dct€r¡ naciones? §uu solo-"r,ml'Eo ctos: o ¡ecaemos en el auxilio de Ia teo-

.""pr""t . iü;ü'"'#j::

togiu puru

iesp;;-;:;-scs

*m: líf f: ;":.;T:# 51?1'L:il,8: r# :r#:,T";:: yo.

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La última respuesta, que es la qu€ voy e intentar defender en este ensa_ ros exrge rer.isar el co¡teDido de las ca¡.sorÍ5§ pñ ,,,-^^

j i l H[.:: ifl ,is:.,":"J;ñ::*,d" * ; j*iio a" u po",. """;-ilcontemporá¡eas. o"'t" crcncias " ", a

"o ol¡tiene dr. id;;.';;;;"lii: cornpatible con I* ;"aü"iifi;#f^"

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De eilas

i],'u1to"tiu' 's u¡a catesoría que es de¡ m¿iodo cietrtrfico; v ii) or¡e esao¿ro-

r""á;;;';;;;i;uos rnsep¿¡able dc una evolucirio que reco;;;;;;"",;es n"tarrollo epigenético. En ", "l el ** d;;;;;""i;'ontul.uT*o"

",r" noce esrratos. ¿r¿nscurso d"

l::l::-'="*loT;;ill";:,ffi:':'r#**,"'""":"".'ff #::]?:,1"*ñ'i;¡

srco-quimtcos; bi fenómenos bióticn a¡trópicos. vov a intent¡¡ anricipar una st;;;" ñ;Iir".":, I c)o"fe¡ómenos *t* de Ia realidid. por rerorencia a ru :i,;;;;H'"0": iJ

"","go.,i

"'ados

a. Los fe¡ómeaos fisicos y te¡Eod i¡ nrr¡o de autoüoúia resDecto á¡0 icrs pare.ieran eRhjhir u¡ nivel mi-

p"""d""ü;.;;i;J,'JJ:r""X.;H..,"[.::;ff

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fenómenos autoordenados, pero el mantenir¡iento de las diferentes estructuras que adquieren está iDmediatamente eu función de cierta estabilidad de las coúiliciones de contorno. A ciertas cantidades de cambios en ellas, se producen, ineütablemente, bifurcacione§ en los procesos y en 1a estructuración de los fenómenos fisico-quÍmicos. Los valores medios (o "normas") que caracterizan un cieito ordenamiento fisico-quimico están, en consecuencia, deterrninadás fuertemeate por el medio externo. Podría decirse, por talto, que pooeen estructura autónoma, pero, [o poseen organización autonoma (son jerarquías estructurales pero oo firncionales; son estructr¡¡as pero no orgardsroos)'o. b. Los fenómenos bióticos, en cambio, presentan urla propiedad notable: son autorep¡oductores, o, para decirlos co¡ uu té¡mino cr€cienteúrente aceptado, soa "autopoiéticos" (Maturana y Varela, 1997) y poseen capacidad de evolución: es decir, pueden transmiti¡ a las nueva§ generaciones caracteres selecciouados a lo la¡go de la historia de sus poblaciones. No sólo ma¡iñestan una orga-uización estable, que se diferencia -mediante operaciones internas- del medio externo y que preservan' media¡te mecanismos compensadores, sino que también regulal sus inte¡cambios coñel medio externo y reproducen la especie a 1a que

perteaeceo tra¡smitiendo hereditariamente los caracte¡es con valo¡ adaptativo respecto del medio. Es deci¡, en diversos gratlos logral una importa¡te autoEoúía respecto del medio externo, y en sucesivas generaciones pueden incrementar esa autouomía, evolucio¡ando con¿o especie mediante Ia preservación de un cierto patrón genético a través de resultados selectivos del medio- El organismo no es igual a la suma de sus estmcturas y de hecho puede alterar §us estructu¡as supeditándolas a la reafización de las funciones que deberán cumplir para realizar su propia Daturaleza, a saber: sobrevivir. A los seres vivieot€s se le aplicaa de manera propia 1os conceptos de "medio int¿rno", "clausura operaciooal", "homeostasis",''homeoresis", "adaptación" y ''evolución" (o'historia", en sentiilo lato)- Sin embargo, Ia autonomia del uiuíente individual es lodavia relatiuam¿¿¿e pobre: la preservación de su autonomía respecto del medio externo sólo se consigue e.n eI corto plazo: en el largo plazo es el medio externo qüen co-dirige (mediante ]a selección natural) las tra¡rsformacioaes de los seres vivos. Sus normas o procedimientos de autoregulación resultan de u¡a acoúodación a1 medio que se deberá haber inscripto en el código gené tico de Ia especie como información que determina al organisrno indilidual y a su comportarDiento. Este proceso d.e nndelado de los especíne_ nes de una especie se denomina "adaptación" y gracias a ia teoría de Ia

10. Enipleamos oe man€.a aproximadá la acepción que Matura¡a vvarela a:iB¡an a estos dos términos {"estructu¡a" ) ",J.ganiza.ión") en (1999).

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58

EPrsrEMoLoGfA DE I,A SALUD

notural y a los aportes formidables de la genética y la biología molecular, los investigadores creen disponer de claves relevantes para comprender bastante bien olganos de los utecarrismos que la realiza¡. .. Con el propósito de resumir tpdo esto, podrÍa decir que las especies vi- i vientes se prodzcez (como entidades ge¿éricas) mediante procesos de desarrollo epigenético y estocástico, pero se rep¡od.ucen (en l-anto entidades singulares) mediante procesos Detabólicos y enbriológicos par- gl¡ ticulares, que, en un sentido amplio, recanitr a lá epigénesis de su es- T pecie. Me atrevo a afirmar que esta dua.lidad de procesos encier¡a la, .Él 'iil clave del u¡iverso mismo y die la üalOdica, como su "estrategia raetodológica". Génesis y estructura; produccién y reproC:::ción son los dos *r' términos cor¡los que el universo va tejiendo su asombrosa fisoDomía. H El universo |rimero creo y luego e stahi\za y reprod.uce aquello que ha ,S creado. Pe¡o al reproducirlo -es decir, al volver a crearlo "segundas ve- :S ces"-, invie¡te la ürección de1 proceso: lo cozduce desde el finol (!), es A decir, inaugura el campo de una "lógica en reversa». EnteDder esto, es + todo o c¿lsi todo el spcreto de la diatéctica, como tendré oportuaidad de tii selección

-

mostrarlo más

c.

adelante.

El fenómeno humano (para desiqnar a nuestro gran oájefo de una manera metodológicamente precisa -cfr. Teilha¡d de Chardin,196?) presenta un rasgo completamente novedoso en toda la extensiól de la bioesfe¡a: dispone de mecanismos de ¡eprese¿fo ción d.e los estados objetioos y subjetíuos en los que se encuentra, y de los estados que otros individuos esperal que alcancen, en primer iugat, mediante el lenguaje; en segundo lugar, mediante la escr¿¿¿ro, y en tercer luga¡ medianle la libre prodrcción de neo-objetos mediante la e*perim entac¡ón y sitnulación (act¡a)mente potenciada en grado sumo por el empleo de las máquinas cibe¡oéticas) (H. Pagels,1991).

El lenguaje constituye un código portentoso que hace posible la tra,r_.misión dei aprendizaje logrado de una generación a otra, aI i¡terio¡ de ¿¡n¿ comunidacl. l a comunidad hablante humana se forma y se transfo¡ma en el mismo proceso en que regulo (es decir, reordena o resignifica) la conducta de cada individuo. Pero no sólo por interferencia o cooperación corporal de un indir-iduo con otro, sino por ta posibitidad de rep¡esentar, por delegacidn en un otro, en ausencia del mandante, lo que el Otro (autoridad de la comuniti¡,d ¡r,isma) espe¡a. Enefect,r Ias rtglas que la convivencia ,l.t rnirn1rd.rJ del psiquismo

comunal crea son represeniad¿s en de cada individuo mediaate numerosos y potentes rctur-io¡; s,'rniotico¡. de los cuales, las lenguas natu¡ales son, precissmente, ¡¡s,p('ñadt'rrs nrás expresivas dc las expectativas de los roles a cumplir_ un3 \'lsrun ,nstrurnentalisla y por ende eorpObrecedOra del lenguaje oos

i¡ d ;f '".

nor las oalabras y por las reglas sitrtáchace crecr que está constituido sólo

l'"".o""pi.ri""rorrnarrrascs*f f :"**5'"1;¿Ti:Í"frt'"':'J"1 ¡eglas de conr'ivencia: por salutaclr I ;:i:., ;";;;-';".' ñ":::"-:1X".""fl ;";,?)l"J# #?;¿?i;#",i -.1: etc. Ingresar a

dar

la lengua es rn¿'res

sus tradiciones'

La escritura, por su parte, expande aquella allá de 1a interaccióa,

Ñectando

u

capaci-dad

comunicatÑamás

las r¡adiciones normalizzdora de las-Poüs (o ciu-

"utt "ttu,r'utiu ü i'Jil" ffi;;"idJ;; e""Jlu"it" "t9¡" '-l""rsalsupranacionales' La :il;t;d";"ñ" E.i'"á" "uao"ul"t v de los Imperios a de las enridad'es h :#;*" ;¿ü;p,t"'ata" "" it i oá ""sisremos ""f"t "o""toá jundicos formatizodos'Es' i"n'o v a" to" s..';'dos ;;;;;;il;";.;; humaoa después del lenguaje' v en gran invención i;;"*nda :;;;;;;;, de la historia humana' La u¡ seotido muy propio, tlio r"gut ui o;"imiento misma de episüem¿' co,o conoili?rilli"iráá"'u' tu g'u'átit'' v ra idea perrenecen a la historia n¡zó1r-, .ljil"#.?l""rr:i"#iv u _iili"i-u más profuadas nació de las entrañas escrito. La esfera de los textos escritos'

;"ii;;a*

naestuvo i¡r¿¡iablemente Ügada al i;;;aJl"u *"¡ul, pn' (-= ""o es deci¡' de [as

cimiento v desarrotto de to. e.tuaJ"

sÑáa¿"s "i"ili'adas)'

sellailas

v rir",i,i*l!-v a" it" '¿¿""á" "ons"grnd" r"tigiosamente' c<¡mo oóro de q"" i"'*lt¡i"L""i"E'"'oo il;f#,uiiffi;es la t"'on pto'unif--t ü q'" Lt"p"""'ot"ila Escttt'ros (de todas las /os dioses. Esta

ILi'i"

pá"ies

iradiciones) estáú dotadas o"

Práctico-sociales

1^G

R' Car-

"t'o"i"át por así decirlo" e1 nacia""..1;!ó: ó.iti u :"'i¿l"idJ ""t'iali'uda ""' "murdo literadenominamos iu,io t*,uot"''o¿o que hov :";:;";;"#;(cf¡ Ricoeu¡ 1eee: P 'il""án¿¡tica" ."-:'#; x;;;;;iodologica "" il-u*u e'ntig* aespués (como MelemaLiL Fil^sofrá Dri¡rero v uól"t"i" ^.; " '"i humano como parte de :i '^Il"::;i;:"¿ll,í,i'-'^ 't '-*¿o de vida que inauguraron los p-" -i '""""'""i"rma f

::;:il:ft;'ii¿#; que Estad.os, Io

"no

*t"""""" el cieno e*is"e ni eo la tie¡ra' ni en -p1.1"¿:*Utm,ñt'jXlll "'tJüra "orno

",i"t" u' r-m o .l i,, ¡ ulite¡atura "",u, " oarticular, "" "1- es cler pn

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I;;;; ";;;; ;";;áo "n ru or""""tion 'ig"*'' 'concepl de la vida esi"t;t"'l' ptoduct¡ de sus prácticas, pr"t"p'"o "ttu i"'oitr"ioo e* instruen plasmó se r,tpo".aú"o Je la medi.ioa I;#;;.;il,uli;i"oro ..r"rlio potog¡anco- o ftistoria clinica- P Lain

e;

mento fundacional u*u¿o

Entralgo, 1961)-

P" úll'imo' la arro-llai 'r¡ El lenguaje de los objetos producidos' .i¿,

já"p?"Ji*io"a""r:;¡"¡¿g;i;;:,ffi

lación Permiten liberar al

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60

JUAN SAUAJA

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¡efe¡encia a la observación de lo dado de manera uatu¡al o espontánea, para abrira la praxis epistémica el inmenso espacio de la totatidad de los mü¿oi posibles, no ya en el plaao de Ia ideaciéD matemática (lo cual fue posibilitado por la escútura), sino en el campo de las acciones productivas m-ateriales. La expe¡iüentación (Galileo en ñsica, C. Bernard en medicina, etc.), primero, y la simüación con ordenadores, después (I.{.pagels,199l), üenen a coronar el conjuuto de las transfoDoacioDes que distancia¡ de manera inconmeusu¡able al hombre del resto de las especies üvientes, La llamada revolución cieutífico-técnica se inaugura conjuntamente con el proceso que Marx describié como de .completa maduració; de h Sociedad Civil", es decir, de la sociedad burguesa, la cual reu¿ió eu un mismo conjuato.de.cotdiciones la cxa.ltaciéD de la libertad de peD_.amiento y de empreodi_ niento, por una parte, y de la motivación constánte por la iniovación tecno_ lógica (material y organizacioual), como condición de competitividad en el ü_ bre mercado, por otra.

La investigación sisteúática de este nuevo ,,lenguaje. (que he bautizado "leu-guaje de los objetos producidos", y que incluye á vasto mr¡¡clo je ta ¡.,ir_ tuali¿ación d.e la ¡ealid.ad) reciét esiá en sus inicios- Xn la mayoía de los ca-

sos, ni siquiera es visuaüzado como "un linguaje., y sin emU*!r, ¿"1 lenguaje.más_ potente imaghado nunca, pero que tiene una cina y un naci_ ¡dento bien definido: pertenece ai mundo sociai que traasformó a ü ¡elación

,"i*t^

"contractual" (históricamente construida) en una ¡elación ,;".t""J. y f" tra¡sformó. en la relación predominaate (omnipresente y o-"ifoi"rrt"). Ot

concepto mismo de "naturalez_a-- maduró como concepto áosóflrcá y metafisi las sociedades contractualistas, merátiles (p.Casinl, rgzz) El propio modo de producción capitalista se transforEó en ufg" , f" ra esta civilización, el hombre es burgués y product¡r de ""t*rf,,. co, en manos de

meicancía "por oa_

t:u'¡aleza"..

El contrato social de Rousseau, que pone en relación y conexión a través del contrato a sujetos por naturalezá indepeoüentesl tu;;;;; ..p""u sobre spmejante natura.lismo. Este es sólo Ia^ap¡¡ionciaV i""apli"*," puramente_estética de las g¡andes y pequeñas rot.insonadás. Eniealidad, de_uaa aoticipación de la "soci«iad q,.," p..pu_ ::jl^li T".,bi:i raba ctesde el siglo X\T y que en el siglo XVIII ¡a¡chaba "irit. apasos "" de gi_ gante hacia su madurez. En esta socieáad de libr: competenci caáa in¡i..widuo aparece como desprendido de los lazos nu,"."fái'"t".,-ü f"" épocas históricas precedentes hacen de él una pa,te integru"tlá" ,r,"o.".r_ glomerado humaao determrnado y circorrsc.ipL

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(1978a:B)

, Aeste nundo pertenecen no sólo las cieucias posiivas, sino también la li_ ter^atura ficcional y la experimentación estética... Ir"lr"; ;i uu"" que nos viene desafia¡do "ifrifi"-o desde fines del siglo XIli.

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DPISTEMoIoCIA DE

ln

SALUD

6l

Conlaslenguas nat¡rro¿es (primer hito del proceso de hominización) pudo madurar conpletamente lo que el gran biólogo britá¡ico, C. Wadalington denomi¡ó: "ñ¡¡ción eticizante" (1963:cap.Il), la cual iuaugura un desarrollo que ma¡dra haEia lá formación de colectivos no solamente autoorde¡ados si¡o también auto-normatizadores: es decir, con capacidad para idear y crear nue' vos sisteo¡as Dormativos, es decit i¿súiúuir. Pero, como !o expresé aateriormerrte, el desarrollo no se d,etuuo en el mundo lingitíst¡co ueráol que inauguró la humanidail en la p¡ehistoria. Luégo de ia g!'an ¡evolriición de las tren¿tras noá¿roles la historia humana üo posterrormente dos saltos giga[te-sco§: 1- el prirnero, con la emerge¡cia de los Estados al abrir el inmenso espácio de los moilelos formales (posibilitailos por el desarrolJoiel derecho ¡egistral) que los Estados precisaron para organizar su gestión, ñradalrtlo asi la t¡atlición de los objetos ideates (es decir, gramatológicos, como lo expresarÍa en terminología derridiana, (cfr. J. Derrida 1998 y 2000). EDtre tales entidades ideales se cueuta¡ los de la mat€mática, de la lógica..- y de las formas gramaticales; y 2. el segundo, con la maduración plena de la Sociedad Civil y de las formas i¡stitucionales que constituyen a la "libre personalidad individual" y la autonomización (al menos parcialmente) de los i¡üviduos res¡recto del Estado (cfi. E. Gellner 1996 y L. Cohen y A. Arat{ 2000). Esta "libre personalidad i¡diridual" se constituye en la piedra angular del hombre contemporáneo y de sus uoriaci oneé: pimero mod erno,ltego Posttuoderno y ahoraultra' moderno. Esta "libre persona.lidad individual" es, al menos cn lo§ ceat¡os ideológico de las sociedailes capitalistas, el foco de irradiación de la actividad cientiñca y artística: la experimentación; la sim¡rlación y la inauguracióa de ta vi¡tualidad son, pues, contribuciones propias de las variaciones del capi' talismo: de la modernidad (cfr. J. Bidet, 1993), de la posmodernidail (Vátimo, 1987) y de la ultramode¡nidad (J. A. Marina 2000). Con el paso a la macrosemiótica" del lenguaje dc los objetos prod.ucidos, el mundo de los mitos y de 1os ideales de Ia Razón es resigai ftcacTo ¡nt el mundo dz los objetos consfrrzidos y la expansión incontedble de los ilt¿rcamhios de bienes con la concoDitante consagración de la primacÍa de la mi¡ada técnica (cfi- J- Baudrillard 1987 y, a§inismo, N. Douglas / B. Isherwood 1990). Estos so , en apretailísima síntesis, Ios graades hitos del proceso cle producción de la vida huma¡ra, ta1 como hoy la conocemos (y "padecemos") y de los grados en que se aleja de los procesos causales del mundo de la fisico-qümica para iaternarse en el rasto mundo de la autonomía y la libertad. Ahora bien,la vida humaoa, por la ley anteriormente esbozada(= "todo orden autéaomo inplica procesos de reproduccióft d.e sí Ílismo, co¡úo coúdición je asrgÁa A' J' GreüÍa' 11. Uso el Éinino "macrosemiótica'en una acepcLon semeja!!e a la que como vasr.s conjuntos de sisnincanles de ú m,smo género. Cfr. J. A' GreiE¡§ v J Coú¡te: (1990:250 hs ;utores citados sélo reconocen dos macroseÍ!óticoas' i) del mu¡do natú3lI iir del lengu+ Datural. Yo he agregado. conforrne a lo expuesto- otms dos macroseñióticas: iii) d€i leneuaje €rntu¡al y i') del l;nguaje de los objetos consttui{l¿s. ver Glosaio'

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¿etcOtera?

4. Los problemas y

canjuntamente.

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De todo lo

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respues[a,s d.e salud, surgen

¡

a¡tLrior,

se

ini'ere que el ser humano, ha alcanzado, desde la

bominizació¡ hasra et presenre,

"i .¡*i

á-"

a*#i"L?of"i11lr"r".iu

pleDa respecto del medio externo, co¡no reino dc la Ebertad, se ha tornado una meta posjóle (au¡que todavía llena de i^;;; l*g"i p"#1"" l"^_ bres y el resto del plare-ta). titr este sertido se podna hablar de fenómenos

. de nónimo de-.fenó,,enos auto-normarizad;;t;;;; ta libertad, como si_ Jo' Jri"liJu" tirse que el decurso histórico humano preseata "¿_rgrados crecientes de realiza_ ción de dicha liberl,ad, y no hav ¡ . e, proceso

h"L11"_t:;li;

ra_Epoco la

;::,#IsT;:1Hfrffi:ue iH;; libertad habláos o

se

autonom-íade la que

significa que las de_ termitracio¡es fisicas, químicas, bióticas, comunales, políti-cas, no-ecooómicas, etc., hayan desae¿¡esl¿o y¿IEn "*iJ"" y *"_ 6 ;ffi;";;;;;o*""".. La libertad consiste más bien en este su¡giniento de sucesivos esr¡aros de regulación que hace po,sible *".1""t"" Trrocelo¡ $e

capacidad paro re-ensamblar

c"-d;;'i¿iiio¿, ,o^o pr"""" "i¿"oo"., frnÁ u;:;;";;;;;;;"

Los procesos de regulación que inaugura . el ser humano pertenecen al estrato del ser que frecuentemnnte se denomi¡a ..",

l"""ia u tu

esfe¡a de i as coordi n aciones "o.iJ,? o-l-, Jr"r*.,,* cuales se estabilizan media¡rte "".*i"t"n.i srstemas de llorltras y representaciones re_ conocidas como legítimas: ."

ur""IJilri*l,

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in"til,l-"iio'""

¡*" cameote La vida humana implica "o-o no s aro ra on"i"r"ii, "5^"o.il'l si""iiiüi. r".rtoconciencia, o cottciencia "áI"ii"_u recognoscitiua. r"ti."a" pá.'i""r ¿" conciencia que se constituye po"r mediación d;i ;;;#r;;lri,a"" ¿" insri¿uciones sociales. Et esrrato del ser sociat, iiÍll.llii.";::,,::l:-de- '' *. §u¡ ur,¡a

o conuen e, pues, como dimeosión que corona los de_ sarrollos biológicos, t¡sicolósicos y qrc^, cs dccir, fá ¿i..""-iO" .económicos ¡r¡_ la esfera de á.s ¡,/ "*¡A"", *r""io"u d.e ieconocimiento, o, lo que es lo *i",nn,."¡o"¡rrrl"-áJ,;";;";;'. rr

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Según Dilthey, el derecho constituye el gran térmiDo mcdio quc cxprcsa los vi¡culos de las acciones de los individuos entre sí y con las cosas, y quc desde el origen de la alt¡opogénesis puso las bases Eismas del ¡csto de las formas de la cultura, aun del mismísimo leuguaje, (si adrritimos la t€sis de J. Sea¡le, según la cual, "hablar una lengua es participar e¡. una forma de conducta gobernada por reglas" -<&. (1990:31); y asimismo la tesis de J. Haberrnas, para quien el lenguqie serÍa la resulta¡te del desa¡rollo de los vínculos de derecho gue genera el sistema de parentesco de la familia exógana, propia de los hombres -sfr. (1985:131y ss.)-. l,a forma culminante de condustas gobernadas por reglas es, sin duda, el derecho estatalizado. Su carácter fundamental se deriva de que las regulacionesjurídicas (lá que validan todos los inte¡cambios) permiten construir esa obra socio-hiskírica llamada "realidail", como u¡ inmenso tejido de registros, de acopio de acuerdos, de pactos, de alianzas, de acontecimientos fu¡da¡tes de tradicioues y originante de potesta¿les, etc., etc. Las relaciones juúdicas (pre-estatales, estatales y para-estatales) constituyen la condicióu de posibiüdad de toda coexistencial.idad humana, y por ende, están implícitas en la base de toda cultr¡¡a:

dc-estabilidad") cxiste y se sostiene en sus abigarradas pautas actuales, sdlo medra¡te continuas e incesantes áccio au i[_iu*ií"q"" cada una de sus dimensio[cs. "! "-üi1", ", Minuto"", a minuto

debemos soste(de tod"" i;;;;i;iü;q"iü"i"i?-pu. fta.de ::*,:::::1?::produrüvas nuestra "feno-""orogiu ¡"-uii;;.JailIT:ffid:"1#§llX'i,1f

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De este modo, las relaciones mutuas en que está¡ los sistemas de cultu¡a y la organización exteroa de la sociedad en el contexto final vivo del mu¡do histórico-social ¡eniteD a utr hecho que coDstituye la condición de toda acción consecuente de los indiüduos, en el cua.l está¡ además unidas ambas cosas: los sistemas de cultu¡a y Ia organización exte¡na de la sociedad. Este hecho es el d.erecho. W- Dilthey (1956:107). seres humanos crea-n la c¡¡ltura a parti¡ de s¿s raíces biológicas (e¡ relación con la naturaleza) y óioco munales (en relación con los otros vivientes). Los "mandatos pulsionales'de los vivientes (cooo iodividuos y miem-

l¡s

bros de bio-comunidades) deberán cuurplirse de maDera imperiosa, puesto que son las condiciones de posibüdad d,e su reproducción como seres vivos. Pero la familia humana agrega e,.pecificidades decisivas que implican un saito de calidad fundamental: el pa-.o a la exogamia y a la producción de los medios de vida. EI conjunto de los determinantes biológicos, deberán limita¡se a]¡o¡a a los grados de libertad que deja abierto el imperativo de las formas posíbles d.e la coexistencia social, especificados en cada etapa del desarroilo por el ordenamiento juridico particular de cada formación social. Estas formas jurÍdicas se erigeu, en cada fase de Ia historia. en el más alto criterio o principio de realidad y, por ende, controla la validez de todas las acciones comunicativas: en particular, de tos actos de habla. El lelguaje es, como lo dchnió K Marx, "la comunidad eo ta¡to hablante". Por esa razón, pude decirse que los procesos propiameute hrmauos se organizan y e§tabilizan de ma¡era

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6.1

.

üüüüüü¡JJJJJJJ

üüt t l ,lüil\lrl JUAN SAHAJA

EPrsrEMoLoGl,\ DE LA SALUD

palticular

como cond.uctas lingüísticas que patentiza¡ medi ar.te los meanisnns d,e la enunciacián los ¡econocimieatos de facultades y obligaciones intersubjetiyas. La .homeostasis" del campo fisiológico, es, en el campo social, :i equivalente al concepto de "justicia", entendida como el conjunto de los procesos de juzgamientos y de veridicciónes en los que tra¡scurre la cotidiari- , dad de la üda humana, eD tanto se preserval loi sistemas normati"vas, coa , cierto grado de estabiüdad. La importaucia crucial, decisiva de esta nocióu de¡rusficio y de sus cor,.exas (verd.a.d., oalidez, bíen)ha si
¡

'.

esfera huma¡a a los niveles biocomu¡rales, fuerou sucesivr-.oti, li ta hor_ ii) la tribu,iii) el estado; y ic) la sociedad ciül (mercado; organizaciones, etc) propia del estado capitalista desarrollado (= globalizaáo). En el campo de la Filosoffa, los pensadores dialé;ficos sostuüeron la tesis de que la úlica manera de comprender la libertad huma¡a consiste, no en se_ parar al hombre de la naturaleza, es decir, del mundo determinado por la ne_ cesidad de lx relaciones causales, sino, en concebirla como ln capicidad d,e represetl,tar l= conciencia de) esa necesid.ad, y, por end.e, la ca)acid.ad, d,e pred.eterminarlrt conforme o. los fines propios. ia esfe¡a de los fenémenos representacionales se amplÍa, como vimos, con cada progreso sustancial de l.a hístoria del ser social, o de su juridicidad. En sintesiJ, b übertaá * Us ind.iuiduos hurtanos ro consiste en que pueda¡ escapar a todd determüa_ ción material, sino en que pueda producir en ella ciclos de totalización o de causal.id,ad recíproccl'2 que hagan posible la representación d,el conterto situac¿o¡ta¿ y la oientación de las se¡ies causales parciales conforme a fines predetertoinados. da,

12--El rcncepro ".¿!s¿lidad Foproca" penenee a la serie de Ias car€sorias kantianas ¿l¿ ta ¡encra-¡ccrdentc /.,rrra efecto / causatidad Ecip¡oca. como se ve, §e trata .-tet¡h ta oposic¡ón entre susra¡cia vs. caE:a pei¡ce la rcbauriz, con *. 1:-li.-",f*"-n" et Lu:¡uP oP reprelnlacion rl9a8). lo que r-"ulta mu! co¡rea¡Fsrp p¿m lá rdÉá au. traro de

c¡r,dad , e.iDro.d --Drrcá

ur

movimiénro r'e ,oralzacion r., por eni". d"

._;"s;;;; ;;_,

",.-

65

La división ca¡tesian a e¡¡tre sustanciq ertensa {$aheria) y srrbsto,¡t io penhija de la vieja alianza que Prigogile considera fioiquitada. Es hija de una concepción mecánica, lineal, plona, sinple de la natu¡aleza. La realidad concebida como compleja (es decir, como estrati§cada) no es compatible con conceptos absolutos: umate¡ia" o 'pensa¡¡iento". Para una ciencia capaz de concebir la complejidad, es materia aquello que es considerado i¿s¿¡no de un cierto proceso, y ese proceso funge como foflna operante y, en cierta mauera muy propia, como forma 'percipiente" de sr¡s co¡tenidos'3. De esta manera, pierde su imperio la categoría de "sust¿ncia' para ser" en primer lugar, conhapuesta por la categoría de "frmción", y luego superailas y reintegradas ambas, en la categorÍa de caubaliilad recípruca. o, de modo más exacto: "totalidad organísmica" (es decir, de "los sist¿mas complejos adaptativos"). La libertad (o, si se quiere, "el pensamiento") es roa f¡zcün l¡ no r¡na s¿súoncia. Expresa una categoría cuyo referente no existe clmo ua plano de ser (= cosa-susta¡rcia), sino como una operación-funcién en la-s i¡'lerfaces jerirguicos de los diversos estratos de los sistemas compkjos an /¡isfori¿, VaIe Ia pena, una vez más, citar a Prigogine, en la medida en que uos ¡rone ante las conquistas científrcas que hal dado sostén a las ricas especulacimes ñlosófrcas de los pensadores dialécticos precedentee.(desde Aristóteles, hasta Hegel, pasando por Vico y Kant):

so¡¡úe (conciencia) es

Empezamos a ser capaces de enlazar las imágenes estáticas y dinríuai cas de Ia naturaleza, a er azai ser y devenir Esto involucra, sin emba¡go, u¡Ia revisión drástica de alguros conceptos básicos como el tiempo. Es rnteresante constatar cómo eI problema del tiempo surge a lo largo de todo este siglo; uno de los más inesperados resultados de la relatividad especial de Einstein (1905) fue la int¡oducción de un tiempo local asociada a cada observador. Sin embargo, este tiempo local seguia siendo un [empo reversible: el pasado y el futuro eran idealmeDte idéEticos para todos los observadores. Podemos a-ho¡a ir más lejos. Podemos i¡tuoducir tiempos itrternos estrechamente relacionados con la evolución i-Et€rna del sis tema y que presentaa la propiedad de Ia irreversibilidad, btroducida por primera vez con el segundo priacipio de la termodiná¡¡ica- Poilemos de cir que nuestra fisica a redescubierto la realidad del tiempo; el tiempo ya no es un simple parámetro de movimiento, sino que mide evoluciooes internas eo u¡ mundo fuera del equilibrio. Así, r¡¡a vez estálecida la ¡ealidad del tiempo, se ha eliminado el mayor obstáculo que se oponía ¿ la consecución de una mayor unidad entre las ciencias y las humanidades. 13. 'Así el no equilibrio crea correlaciones de largo alcance. Yo suelo a6re:: que la mar€ia en equilibno €s ciega, cada molécüta sólo ve las pri¡neras moléfl¡l¿s qus la Edee. E¡ caEbio, e] no equilibdo hace que la materia .vea,.' L P¡isosine (1997:28).

rtüüüüüttl,

[ ü ü ü ü'!

EPISTEMoLoGIA DE LA S LUD

66

Ya no tenemos por qué elegir entre una libertad .práctica,, e iDdetermi_ nismo "teórico". EI mañana ya no está clotenido en el hoy. I. PrigogiDe (1983:24 y 2S).

, En los sistcmas conlplejos la formas pecüare.s con las que se estabilizan los procesos complejos

lejos del equilibrio, implican grados de libertad res-

pecto de sus propios componentes, de modo que el ser emergente (es deci¡ el niuel superior de integración) se estab iza stíio a conüción d"e poner bajo control y regular a los conponentes de los niveles inferiores. Tjes procesos de regulación ya no acaecen como resultado de airiones directas de otros elel mentos, sino media¡te una capacidad de reaccióu global, que puede denomina¡se: "sensibilidad al contexto.. Las totalidades cámplejas pueden compen_ sar los deseqlilibrios y dirigir la acción como sí estuuira'sietfuo causadct d,esd.e el fut.uro del sistema y no sólo desde su pasado. I-a causalidad piercle su ,.causaciótr recíproca" es decir, COMUNIDID y por """,""::1]T-1{{:e-ha(e endeACCION COMUNICATIVA o *SEMtOSIST. Cada estraLo em?rlente se transforma en el ,¿ueuo fundomcnto de los niveles aateriores y los rels;€,n;¿ca les decir, Los reen-causa en la dirección da. este nuevo fn ínl"rno>.- e"i, tu célula ¡eencausa a las moléculas hacia el 6¡ del metabolismo el me_ tazoario, a las células hacia el mantenimielto del o.ga.ri"-o "elrlr"; totJ; iá bioco_ munidad a sus miembros, hacia el fiu de su unidail Lmr¡nul, Cada peld-añoen esta temporatidad irreve¡Sble (o hiSl¿ricáj plÁ¡t" "ta, "1"., "t". creciente función de autonomización de las redes causales .rrt"¡o."".".i "". La ¡:omunidad cultural, como prin¿er ple.no emerge¡te especi/iro-áel ferrdme¡o humano. permitió la liberación de las deterDiEaciones biocomunales (puramente etológicas) introduciendo la cultr¡¡a como fr"¿L"rt" originario de las conductas de los individuos, tan p*f,r"áuro"ráir,ru"tigu"f """ro das por el Psicoalálisis f¡eudia¡o v laca[iano , Las Sociedades Politicas (Estados), a su turno, pennitieron u¡a libe¡ación

de ias dete¡minaciones comunales o linajes,

há-nsformá"d;;;;;i^r""o

*.:uprcmo,tal como rcza t¿ defiuicióo l1l"O,1T:i:: turnot¡ ) que hace siglos formuló ArisLóteles.

det

ho.br" r..oo, pr-

. Actualmente, la maduracién de la Sociedad Civil. con el plexo de institu, a limitar et poder de los estados s+br" i;;;;i;;;;", p. ::"^-:"^tY:ie. recrera haberse constituido en el más recieEte

est¡ats de liberación dc Ia hu, E_ Geliner: Hace pocas décadas quc ha nacido, o renacido. q¡ nuevo ideal: la socle_

mqnidad, tal como

.

üüüüüüüüüüJJJJJ

dad civil. (...

1o

ha sostenido recienteqente

)

requería (... ) un nuevo ideal o una oueva colntravisióo, o por los menos un nuevo coDtraste de eslóganes, y se encontró con justa propiedad en Se

selr,ñ. p\a"to ¿"

l-4.'.._s.o^::e-ll s€ pucde co¡su.rñ:

t"-io* ,tomurlad

""to. "d"¡uás del Bloc¿rio, la p",1" ,"r,-

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.aftio_j comunicatila" y.,srDriosis")

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la sociedad civil, en laidea de un pluralismo institucional e ideológico, que impide el establecimiento del monopolio del poder y de la verdad, y que contrap€sa las instituciones centiales que, si bien necesarias, podría de otro modo adquirir tal monopolio. (1996;13

y 14).

Pero es de extraordi¡aria importancia uo olvidar la secl¿c¡tcio epbe ¿tica que es su verdadera co!¿lición de posibilidad. Es {ecir, el hecho de que la sociedad ciül constituya una i¡stancia práx;^a de liberación respect¡ del Esfado Absolutista, no debe hacernos olvidar que éste, a §u tr¡.rno, implicó ljberación respecto de los linajes gentilicios, los que, a su vez, dieron luga¡ a genuinos p;ocesos de liberacióo. respecto de los instintos y ;;-=enüzajes biocomunales, y a los impulsos instiativos, etc. Esta secuencia poilria visualizarse mecliante un diagrama que muestre cómo cadá nuevo estrat¡ del ser no sólo §e Ievanta sobre el a¡terior, sino que se entraña en el ir¡terior, y lo resignifica.

DiagyaDa de la secueucia epigenética Sociedad

Cilil

(subjetividad pragnática) Sociedad Estatal

(subje¡ividad especuiativa) Comunidad

(subjetividad t¡adicionalista) B io-corunidad (Subjeti\idad mrmética)

0rganisno (subjetividad

i¡sti¡tira)

La libertad, testtl¡a precisamente del tránsito de un nivel a otro y, en verdad, se conqüsta sólo respecto de los niveles que resultan suprimidos, conservados v superados, y nunca del nivel actual. La libertad no exist e como un hecho de la naturaleza et algútt estrato particular de la realidad- sino que existe en los bordes, entre dos estratos del ser' Se manifiesta como la apercepción subjeti|a que todo integrante de una totalidad dada debe tene¡ para que sea posible su acción comu¡ricacional con Ios restantes conpoDentes de esa totalidad. Lo que podemos llamar "dialéctica de 1a liberación" coi¡cide exactamente con "la diaiéc¡ica del conocimiento", es deci¡ de /a subjetiuidad. La libe¡tad, como el modo de la autodeterminación, implica sieropre la emergeucia de

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ürl ,l ,l .lJ .Jlr^ri S,\¡tAJ.\

6,3

alqún nucoo estrato del ser que hace posible poner bajo control al estrato anterior, pcro no a él mismo. Es decir, respecto del estrato emergente Do l»deoos preterider ni lil¡crtad ni conocimiento. Aqr¡ello último que coDstituya Euestro se¡ octu.¿¿ será siempre fuente de nuestros delerr¿inismos y de nuesttos doqmdtist¡tos ideológ¿cos y, pot erLde, üvenciado como el estrat originario que se escapa a toda reflexién. Podría decir que se t¡ata de ese peculiar modo de la existencia que Heidegger denominó el Ser-ahí (dos Dos¿¡¿). l¡s determinisutos y dogrnatismcs de nuestro ser-ahl son la condición de posibilidad de nuestras autonomias y de nuestros conocimientos de áquellos estratos s-bbre los, que erigimos nuestra libertad y nuestro couocimiento. Toda posición qiticá del pasado es la contracara de urn d.ogmdtica del ser-ahí presente. Tal dogmática contieDc nuestros 6nes últimos, que encarnamos sin distancia y nos dettrminan en lo que aspiramos con valor de finalidail suprema, adoptada sin ninguna conciencia. Respecto de los imperativos del ser actual (como fundamento) se afirma el valo¡ del conocimiento y de la acción; la dirección de la crÍtica y de la liberación . Bien y mal, con
El conocimiento es importante ¡rorque favorece nuestra autonomía, que es el intermediario psicológico hacia la felicidad. Si ira navegaate conoce la proimüad de un temporal, puede cambiar de rumbo, sortea¡Jo, refugiarse en el puerto. La ignorancia ameDaza nuestra autonoeia porque nos pone en peligro. El e¡ror no es libertad, es vulnerabilidad J. A. Marina (1997:136). Eso es cierto. Pcro, hay algo que el navegante en talto existente humano presupone siu crÍtica: su propio ser-ahí: su condición de navegaate I'los mól'iles de su naregación. Ellos constituyeu sus "determüismos" y sus "dogmatismos". Ellos son su ideologÍa eD tarlto fuente del senáido de sus preioisas y problemas. El ser actual o ser-ahÍ como flente ori§naria de settido hace posible la manifestación, pero él mismo no se manifiesta: Porque el sentido -escribió bellamente J. Ladrióre- no se muest¡a como

un objeto, ni como un sistema de objetos; es el elemento impalpa--cle que

'

atraviesa todos los objetos y todos los sistemas )'los vincula al mo'.imiento universal de la maqifestacióu- Este moüD¡iento es la irradiaciria de lo originario; hace volver lo visible a su orige! § lo arrastra hacia honzontes cada vcz más amplios, que anuncia continuamente. (197S:2S)

Pero tal origen absoluto está oóso¿¿¿úamente fiura dz cuesrü¿. Da¡ -ntido V,ctlso¡níetlto) a Io dado (ser) es ¡etorna¡ lo dado "al origen". El pensa:niento

,l ,l'lüü I.ltrsfrit lol,(x;l^ l)l':

üüüüdd,JtI#tr

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que se repliega sobre un movimiento dc ¡ctorno o reflexión- El ser totalidad final todos de la el control sí mismo en cl sentido cn que Pone bajo tramos dc §u "odlsea". los po' '* iil"lli.". n"" tantos fundamentos relativos cuantos ¿stro''os de ser

es sier¡Ipre

ABSoLUTo' v será tarea de Ia i:;.""';;;;;i;d;,e,, e" ruNoÁMluNro ::;¿til d"ür;;rr- f"iiro d",t" §entido, es dqi¡' elp-uotlo q pensamiento desd,e

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un nueuo fund,amento '

;;;;;;á

*

fundamento' Por siempre "toma ile conciencia' ilesde un d'el i'utudo' ¡iltüio en cuanto a procr¡r'arnos ¿t sentido

""üüóóÑ-C¡ENCIA, Ilegará siemPre tarde:

en el tiempo,sólo-desPués En cuanto pel¿§o,¡ri¿nto del mundo' aparece ya lista su procesó de formación y,se halla i -,J" ".¡ia"i que misma-necesl"onsumado la con " Duestra lo concepto' enseña el ii".rn¡t^a". Lo lo ideal frente á"i'i" Llti".'", ii" en la madurez áe la realidad aparece en la sustancia' su en ij" .i^i, , ."rt" . "ste mismo rnunilo' apreheudi'lo intelectual

figu¡a de u¡ rei¡o

G.W.F. Hegel (1975:26) -^

tan entusiasta^en cuanto al Es asombroso comprobar cómo este cspiritu u'"¡u'no' ourca artepuso óste a la facticidad del o"i";;i;;;;i;.,á, "in hasta el iinal de su i¡-n"o. au'l".""lOn o creación Nu"nca dejó de rea-ñrmar vidá, que en e[ principio fue Ia occiin' grises ya ha envejecido una Cuando la filosofía pinta con sus to¡os rejtrvenecer' sino.sólo copueden oo figura de Ia vida que sus penumbras el ocaso'G \l' F' Hegel en vue'o su alza rec¡cn nocer: el buho dc Minera (Ibídem).

5. Restriccíones " problema"

o,

la aplicación d¿l termino

se dan ya' como Io hemos diEn la esfera dc los fenórnenos fisico-quimic* Ellos' en general' se prrcdcn u"Lnomr. d" p"to con '"o1"", "h;;;;;;;i;"", tas tronsforn,.]ci ':¿s e,, sus coadicia¡tps dp il)nes il§ff;;;/r;" ¡ asgo Este 'to ertcroaúcntela que pueden se¡ determin:dos ;;,;;r;";"; vivientes cuan' de posibiliaad de que ianto Ios ser-es :;;il;i;ft;ci'on de los conto¡nos cle condiciones to los seres humanos pucclan operar sobre'la: a- sus f¡nalidades co.forme ac''rar ;#;;;; ;;;;;;q,ii-i"o" pttu r'u""rlos una piedra o hacer herpuedo ha"u' bo" "ndat "je-plo, "-";i;i"l. de contorno Los fenómenos ";;;;;i"" ;i:t".J;;;;.:;"oo,,¿á "oi'"'""" "ondicio:'es

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inanimados no tieneu más remedio que ,,adoitir, el control, si se actúa adecuadame¡rte sobre sus óondiciones dJ c;;;; ;;; q""",ii á'.0_*"" vivientes y aun más los huma¡o

::1:."-"1*l**,"l,:;;'ñJ;;'.::.J*T,ii""f"il:;"HHTT#"1:

oe sus propras condiciones de autonomia; a partir de sus f.*ir" O*,"" o nnalidades. Para que avance une hola du ¡i¡.¡ ¡astu co' cnlrrlril"'Jirair^"_ Ie-el plano de sustetr¿ación; para que ava¡ce uD bu,,o se necesita de uni2aDahoria o algu¡a otra motiracióu psicologica; p;h.c; ár*r"".L f,"rb¡e se necesita de un proyecto ético compartido, etc., y \!e áctuar conforme a lasreglas de la acción comu.nicativa pertilente.

. El tér¡uino "problema', srólo tiene su c.mpo áe apticaciO¡ en los sistemas üvientes y en los humanos. Ni to. .i"t".".'.u.,a"i"ol;i;;;rJ#:""

"""frentan" str¿cfo serlsu problemas, puesto que, hasta dorá""" ]i-¡i"lfo" "prefieren" dirigirse hacia ua estado antes que a oeo. Lli+."a"ili¿, a" r"u ", cierta pauta o patróD de atributos no es su tarea' de modo que cualquier alteración produce el efecto que se¿ de funcioDalidad respecto de algún coniunto mayo. au aát".*iJ,""loiorelació! Por esta razóD, las nóciones de "salud. y de .€nfermedad, como proóle-

m.as d,e

salud,

sort co!¿po[entes

d .a.coariri"urÁi.iñ":"i,;;;".fr

i7#:n1::;;i:l:;rT;#:#i;;;;;;;;;1lli'"1""

raicos,.en toda la exrensió¡ de ta bioe"f"-.. ,u._ m inos i nseparables del rér*i-oo,.aten"ió"" y. i;" ;;;;;-"'"'¡"-0r", plica una solución posible- Se deduce, eotonces, -que todo ,."Ui"_?a" lud, es, en principio, resoluble v l ""-

El sentido más simple ciei término ,,normal,,, aplicado a los vivientes en general, alude. en primer trrmino. a lu- p."."*""tolaa i,¡lq"i";";;r"0., ducir o preservar todo miembros de cada especie \-iviente,'" qü ."..ü-0" a cada fase de su p.o"u.o p"rr, -respecti'o campo de fa sal ud-en "pig"o?ii.o. ferm eCad_a ten ción, como objeto a""" ""r*r'¿"i'rlrl*, "¡ y o"ción terapéutica o sa¿iúario_ se constit,_ryu

.""ier,

"rn'*i-^irnti

na. Sólo los scres hunranos disponen de ", "irii;i;;i;';iH;",,"¡rediadores ,im¡ji¡"*'i*lJ i._,_ ten representar intersubjenvamente uqu"tto" p.o""*" q"" rá"J""'r"1n" ¿" sus esferas de regulación. Ahora bien, se ha dicho con frecuencia que ias enfermedades también mecanismos de regutación, es d""ü, que ¡"1f." üi"" ü i"ai :,",T¡*ir., r'rouo vrvrente se aparte de ios valores normales áe Ia"iespeci; ; j;;;" q"" no tenga é1. mismo una es-!:.r¡ctura

normativa. l-"

tr_Ul¿" jii"rt""

Esto es cierro. pero eo"ofá"_"aoá, "1lo" inai.liJu* ill"^I":.T: 9" "r*.cgutacinr. v!¡rr¿L¡ures respeclo cle ¿c norrnu dp Ia espec:t conllevalr -'' consecuencias lrccuentenlcnle negativas Dara la supeniveocia del indrüduo y Dara la transmisión genética de ,Dí;, sus caracteres medi;t"1.

;p;;;t;;.

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ü,1 ü ü ü ü ü ü ü J J J J J úr t EPISTEUoLociA DE I"!. SALUD

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un ejemplo: un lobo que se ha fracturado una pata, puede adoptar (y de hecho lo hace) un ¿¿euo hábito o ¿or¡¿o de locomocióu. Pero las probabüdailes de ese Iobo como cazadot y como po,rtenqire sexual de las hembras de su manada habrán disminuido notablemente. Es decir, que los dos meca¡ismos bá sicos de la adaptación -sobrevivir y reproducirse- habrán descendido a nive. les críticos. Con la aparición del hombre en la bioesfera no sólo nos encontra-mos cou normas biológicas que rigen ese "carácter genera.l de espécie" que debiéramo: llama¡'salud animal", siuo que se confrguran niveles de conducta düigidas al contrul de acciones destinadas a modifrcar los anteato porric¿¿cres e¡¡ que ' se iadecen trastornos patológicos en individuos t¿mbién particulares. Esas modificaciones pueden tener como objeto: a- los sistemas de regulación del nedio externo, agregando dispositivc§ eosamblados deliberadamente por los individuos (por ejemplo: un indiüduo que ha perdido su locomoción puede ser puesto en una silla de ruedas); o b-los sistemas de normas que rigen su comportamiento propio en e-.e medio (por ejemplo, si un ciego, al borde de la acera, levanta un basüín bla¡co, el tránsito deberá detenerse para dqjarle paso). En este nuevo est¡ato de fenómenos huma¡os Io sol¿d,-enf*med,ad,-ateac¿7¿ deja de ser un estado biológico posible mera.rente üvido por los sujetos para llegar a ser un objetc de la accióu deüberada y de la conciencia de todc los miembros del colectivo social La ¡epresentación de un estado "a-normal" da lugar a acciones intencicnalE¡eDte dirigidas a contrarrestar los factores que -al menos imaginari-aruente- producen Ia alte¡ación del orden representado socialmente "co¡ro

normal'.

6. El error del empirismo y del apriorismo m.é.dicos en la conceptualización de los problemas de salud. Esta capacidad de dirigir procesos o aceiones destinados a corregü el ¿esorden productor de la enfermedad es un trascenden¿al desarrollo de los procesos i"ivientes, desde sus formas más elementales de los protozoarios ha-.ta las formas más complejas de la vida humana. I,o peculiar de los procesos ,ivient€s oo consisten sólo e¡ mantener en torno de valores constantes cie]1,)s paránetros vitales (homeostasis) o cursos de desarrollo (l¡¿meores¿s), si¡o de algo eás importante aún: en r¡antener su propia uoidad organizada-

Las máquinas autopoiéticas soD máquinas homeostáticas. Pero su ¡e-

cüia¡idad no reside en esto eino en la variable fundamental que man:ie-

ne constante. Una máquina autopoütica es una máquina organizada como ut sistema d.e procesos de prod.ucción de comporuntes concateno.d.o: ,l.e

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üüüüü DPISTEIIoLoGIA DE LA SALUD

JUAN SA¡Iá.,A

resulraotedeuna'lerctura'di¡cctadelT""t:"Jl*r:iil1H"iTi","ii"tJ'l;; cos. biolóqicos...), tal como los poo

tal manera que prod.ucen componentes que: i) generan

los procesos (relacianes) d.e producción que los producen a trd,vés d¿ sus continuas interd.cciones y transfonnacianes, y ii) constituye a la máquina como una unidad,

Iii1 ;l

et el espacio físico. Por consiguiente, una máquina autopoiética continua-

mente especifica y produce su propia organizaciéú a kavés de la producción de sus propios componentes, bajo condiciones de continuas perturbaciones y compensacioues de esas perturbacioaes (producción de compoaentes). Podemos decir enl,onces que ula máqui-!a autopoiética es un sistema homeostático que tiene a su propi4 organizaeiin, como la variable que mantieDe constante. H. Matur',ni¡ y F. Varela (1997: 69). (Las cu¡sivas son de los autores.) I-os feaómenos descriptos como poro¡dgicos son, hablando de los viDientes en general, perturbaciones significativas que dan lugar a ciclos de procesos

suplementar:ios destinados a reparar los procesos habituales; son una respuesta vinculadas por cadeuas de relacioues con retroalimentaciones, y auaque son en su ser originátio procesos coasoles, los resultados emergentes en la perspectiva de ia u¡idad de t¡dos ellos er::l ser d.el organismo que prod.ucen, se transformal e¡ procesos representacionales- En el organismo, como totalidad emergente, esas perturbaciones se Ea:rifiesta¡r como uiuencias do lorosas, las que constituyen, por asÍ decirlo, ias formas más arcaicas de la salud-enfermedad. Es üherente a la vida misma desde sus forr:oa-. más elementales el surgimietrto de una capacidad de representación de la perturtración de sus ciclos autopoiético, aunque esa representación sea tan elemental como la mera sensación de dolor. Supone, en consecuencia, la formación de una nueua forma de ser o de etistir: la existencia psicolégica (desde la¡ formas r ás elenlentales, como la simple impresiin sensorial, en los prorozoarios, hasta las formas superiores, como el concepto yla existen¡ía teóriat eo los hombres). En todos los ¡iveles del desa¡rollo del psiquismo üviente, sin embargo, está siempre en juego ese resultado que cousiste en ese perp€i:o compensar alteraciones y retornar a la unidad y a la identidad de un se¡ oue tiene en la contratlicció¿ la fuente primordial de su dinamismo. De al:i- que el dolor, el miedo, la angustia, la ve¡güenza... estén en la raÍz mis¡oa iel psiquismo viviente:

..

Por consiguieole el d.olor escribió Hegel ei s.¡ Ciencia de la Lógicaes el privilegio de las naturalezas viüente-s--.. ..) Cuando se dice que la coatradicción ¡6 pt¡ede ser pensada {tal decla¡aión es er¡óoea, porquel la

contradicción es más bien una existencia ¡-ed en el dolor del viviente. ( 1956:T I1,491. ) {La cursrva y los agregados eDirc corchetes son de la etli-

ción (:./!'lsult¿da ) Ah¡¡ra bien. la expresión de la enfermedad a ti.:vés de los procesos repre_ scntar ir,nrlcs o semióticos que surgen eD todos los ieres organizados no es la

't'tü't'IJ'IJd¡t '/:l

lii;riili;: ;;';;"eD;":el 1"-l:,i'.;."iL,1i::".f"':"":',:Jffi:'::i:ff p¡opro !1 "['": "lectura" inmanente

,

reDreseDtacioDales. Confot.oo

eD los estratos de

la realidad esas

""t"n¿utosvez más ricas' pero nunca dejarán semióticas it¿.n "l"n¿n ""¿u vivieliG Consecue¡"anacidades ::,t# J"l;"*;;:;l hlchas
uita ha llegailo a coofigurarst como sistetemente, si el viviente dél que se

Til

lii'"J}...,,"*"t*""hu-*o'"i-üo*á'J".i*;'i1"*';;fl lecturas soc¿cln o rlesorden" serán

n'" ¿'"aparecido' sino sólo quc se-han resrgel dolo¡ -que es t"á t:p-:::"rTi::l ::; nificado. Pensemos, pot "¡"o'p'o' * \14 e[ dolor sigue exisliendo como salud: de ;e'ptobiernus la cul-l,"J"'**u nuevo; sentidos' según

lr'Jil:üJil;;;"1"ti'¡'ti"t' .o."csentacional'

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r'om.#lá'qrri"te

.' i;l;:ffi;;;fr;;lossaberesméücoprofesiooales' de la de conci¿n¡ia y la oriento.ciin De lo anterior se dearr"" qo" ,J io.o humasujeto cada en dependen i"-auas a" il;;il;'"'"" "¡l,,i io "oidenado" de lo "desordenado"; *ai"I"ip"'" ",";;; que e-pt"" modelo no del lo'normal';de lo "a¡ormal''Y este

m-"g^".l:

"'"*'sus su comu¡idad de pertenencia^' de de sus peculiaridades orgá.orcat' le acceso del ¡ecil¡ida' v foria'das en La educaci
Io "sano" de lo "enfermo';

,,jl;l';;;;;;

;i"*i"nt' o'i''o' "',:;;:,';'iT:i:H'X:i":".XTTff i: *amar des. ;;;;;ili;!,"^',1'+rl1n'¡os ::Hiff 'p"." ;$iili;i:'""i:: rpo¡

o de un inlelecto l)rvrno' al'i^ * n""t i"^ ¿e la cicncia pero quc no cornp1i"¿"'"., que coincida con los mandatos ético-sociales' o biológicos' qulmicos fisicos' tot i"t"Ánantes cid,a, sino parcialnt"¿", "oo paradoja'l esta r"'olver r I\4ás adelante intenlareuros ái"P";* (y ie hecho asi sucede) de su su3eto ¿o

1

f; ll'*¿o ol e¡frpmo' imoedi* de hecho' la' "o"tt"t"-áIt-'ll"juntá j;;n colecti'o o dJiJJuro'os un 'o' 'o"'ul'

Por cierto que cada n.no;o ,¡6dolo. P"to u"'

lli;l;i";;"i*

de no lo tole¡an La furmación mu¡iclades (p¡imiiivas y tot"t:¡io""*tl clos^comPa"'Jos' mod dp formacioo grulñ cstá en dependcncia dt*t;';;l; tigtttitnte principio general: iJtt"t'f"t"" poo"ñ que punto, tal a nsto es así. "t

: i' l"al' ou' aca deb' .os p.suput ¡: pára ná.1 r"r¿ r-. esta. or*'" "9"- : ..li ::i: .l_"."i"j: . ", " ii"r"E.d d" rep*senr:. .onc" 'r'1i:::;: á"-".p o. r" ,ie tJmb; n ua onseo *.;,r ,"¡ i,,'.; d*dr curl ::i;;ii"h;;*.." (ae'3e o'r:'ll;::'^:';:;-' rÉr' Lore¡ ri t¡rcn *.,¡.1.: o're ll¿mamos cr'n'id I qup sr(uién4o J K qL¡ pode*os u¿¡¿- .'-,,"ndo 'oieno :::l,;.::;;:.;;;i.;;;".og,.,";i,'o I

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JUAN SA],ÍAJA

EPIstEMoLoc¡,l dos suietos puedan pertenecer a un mismo grupo social, una con: ,,^7y1a_,lrte scni que comportan -en lo esencial- un modelo semejan,

lj"j:i_",,:::-y ""^

acumulados al respecto co.o p".u "onocimientos quc los distintos m odelos de salud.-enfe"*"i"1-i"rli" "o"t"rr"J "" anológica del orden so"t.t;;; i,"]^"1^.:1t!:9: :tna.traducció¡t de los objetos /iado de la realidad en sí misma. O, mejor dicho, 1". _;:fi; constiruyen traducciones siDbólicas del orden constitutivo ,,: ilt:lr.:r":ue ra reg,¡rac¡on soctal. trod¿¿..ioaes que pasado por la prueba de fuego ru.ti.narias y que no ha" _hon ¿iÁlrraí" ;; f;;*"" !l.al.icacioles

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"¡a, tauu ¡es o s¡sl.trr¿f¡cos. ";;;' De lo anteior p¡ede extraerse el siguiente corola¡io: .' tro toma de coniiencia d¿ ,Io o,rc es normal o anormal, no se d,eriua simplr registro pasiuo de lo que i"" ,ur^ol o ono"mat, en

""-

d,e

un

tos hechos'mismos,

fisico,.química.yto biohigira, ::y.,:.1,:",:1:!l:!iua dl t,nte?retacñn y de interuención prácticd, derioa.da "¡"i-ii-,Á-i,op,"n, de modclos sim_

<:.¡:t::lo-

t)oicos dar suJeto' conEruerTtes con er orden sociar actuar al que pprtenece, cuct-l n-o puede cuestionar, en tanto _ft,.dL.ínio origln"_! funciona rio" d.esd,e el cual da sentido a su experiencia "rr¿o "1

ul

La añrmación

puede

ilustrar

muy bien con un súserente exlltglor-se -que realizó J. piagel. Consisrié er p"di.l" u :.::,jl:ii: euaqes que se pusteran en el suelo y "r¡"t*i"'jiu"""u,

avanzaran,,gatealdo,i Luego se les pi_ dió que describan lo que hicieron. S; duos estrin muy tejos de póder describi. "".it*ó,;;.?;Jü.üo"Ei""j u¿uos más

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_ La tom¿ de conciencia es función de .reglajes" activos que comportan clecciones Eás o meDos intencionales, y ,ro á" iipo."n"o-L;;;;; "

(1976",13) ,..

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all.:-ootao:,o a ntcrior.no

debe llevar a la conclusjón de que los .,reglaoode saluC-enfermedad no son, de ninguna

" actrvos cio.es

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sof funciones arbi¡ra¡i¿s de las concie¡rias inaiui¿ual""."l_*

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de ros indi'iduos. icion. :]l: i"o^"..li 1","" iororos¡¡a, comunal, estatal '\^:,p-t!t:.t-,

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"" y"rcn to_ ysocietald.i ind;viduo, ,t de rnregracion. han ¡osultado de tajgos proce.os histór¡cos :::..^^",^::.l'" "" ai" uego eI uator )

ji^,1i.^ul-":.i

"n,;

de '1a viabitidad". De

- lr¿cuso., r.lct.onlDs o sist?m¿licos en

s¿,

aIí, ta cláusula

,tpliao"tón__.-.

res_

SALUD

..-la intuición de Ia lógica de dichas experiencias sociales es la base para encontrar el a priori en la naturaleza. La pauta de las relacrones sociaIes va cargada de fuerza emocional: grandes int€reses se invierten en su mantenimieflto por parte de unos y su rechazo por parte de otros. Ese es el nivel de erperiencia en el que la reacción instintiva de desconcierto ante una Íiase ini¡teligible resdta reforzada por furiá, desazón, y disgtstos ürtueles- La base de la sociedad es la comprensión de una pauta general sobre lo que es correcto )'Decesario en las relaciones sociales: dicha compren-.ión es la que engendra el o priori o la serie de causas necesarias que se va! a encontrar en la naturaleza. M. Douglas (1975:44)

;;;;;"* qr"

¡ros automático.

tA

En síntesis. los m.od.elos categoriales conque las culiuras interpretan su vida.y sus entortro y, en particular, la comprensión de Io que es "desorden" o "patología", no se derivan ni media¡te inducciones a partir de la simple oóser¿,ar¿irí¿ de los fenómenos ni por cre@cióa grotuila de la conciencia, sino de un proceso que podríamos llama¡ "abstracción ¡eflexiona¡te"'6 ¡r que consiste en proyecta¡ sobre las percepciooes, Ios ordena¡nientos propios de las formas de la vida coexistencial alcanzada por los individuos en cada periodo histórico. Toda ideología puede describirse como un modo de sint€tizar las experiencias indiüduales de acuerdo con los patrones coexistenciales de los individuos, y que se han plasmado como sus instítucion¿s consagrod¿s- Como estas institucioBes son modos de organiza¡ las acciones de los individuos para reüza¡ la fu¡ción de perpetua. los colectivos humanos, estos órdenes, se transforma-E eu Dodelos con los que los individuos organizan todas sus expe¡iencias: no sólo las experiencias con los otros individuos sino todas sus experiencias. Esperiencias con el suelo y las piedras; con el cielo, las nubes y los astros; con los animales, las plantas y los cursos de agua; con sus fa¡tasías y con sus propios ritmos corporales, y especialmente, con las representaciones que justiñcan las fo¡mas de-apropiación de las cosas y dc las fuerzas productivas, tal como 1o estuüa¡on K- Marx y E. Durkheim, en el siglo XIX y coúieDzos del )O(, respectiva.:aente, y ta-l como prosigue investigándolo la notable artropóloga M. Douglas'

q""'fi"""" , a q* iniere.ante aún, que sobreponen"f""ti;;;;;; a Io que hacen unu io,ug;n,^"ntal

do lo_ que' el los creen que se d eb icra h acer,,. verificó Piagei:

DE

Estas representacior,es o »todelos que organizan la etperíencio han surp¡_ do, es cierto. de la acción misma de los individuos, pero de una acción que rro se

determina directamente por el objeto que actualmente tiene delante sul'o,

16. Piaget ha C€$iaoüado cl concepto de "abstmccion r€flexioD te" mmouna nmión peninen' te para escapar a la anti¡omia "dedu.cióD4nduclión" que enciera t da esta poténüc¿ Po¡ ¡ri parte, he desmllado u exa¡ren especiñco de estás attemativas irlferencialis en una diserta cióa titulada .El puesto de la Abducción \ la a¡alogia en la crcación @snitif:", ] que fnc nubli caCa en las li¿Ec.ias de las Jornadas de las Cátedras de lieurociencia, e¡ 1a Universirlad Na cioaal de Luj¿tr 1Samaja,1997).

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76

EPisrEMolociA DE lr\ sAt,ut)

JUAN S-.I.},AJA

sino por las estructuras heredadas dc ciclos de occión social pusad.os.

iar,riuidzos aisraJ;" [1"..]:1"i::::fl:"or-o tán, como individuos, en estado de completo

Lre

ac-

üntl ;íiá1"ñ""* "J""l incondicio,nÁi;;;r-t#:;""::"rfobjetos :""*ylilysociar.rodoindiviri,",";;;;;;;;;.##"i1",|,1o"a" sus actuales,lo hace desde un pl*"On ?."¡ir,.",o";;;;il'.H?rT d mativo ha depositado en sus instr¡. t","nru.r"og,.,",* j;iai*ilü."ff lH:rü:T:..:"1r":*1"Jff iar.en- j! v en cl mu¡do de l^"" .;.u,;;t",:;;;;oÍi*,."",,,. ,§ .,

::iil?i.1#:*l;i#f fi s,:x,it1#:1"".i.T:il;:J:$:"?::#

sustituida por una refor¡culación r¡d ár", q.";;.;;,;";;nl.i',1,.i,i.**u, legitimar.el pasoáo desde er esrado prese¿¿e. Dicho de otra ma¡era: los ,.tores_.individuales de u¡a sociedad áaa" ti""a"" i"-"r"-"i.ii"iüiá:;"#:, mar 'su existcncia y originalidad, los puentesl;;-.i;;";;r"ü;

:;,"j;l:J:,r1X:,".

por otros'puentes._cortando ro"au"ío-io"i

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E.r,rl:e un e.stad: hir*.i"o nunuo, que le ha precedido, no hay un v¿# cío, ^,^ sino un vinculo estrecho dc Daren¿esco. "l Or"";o Or" el primero ha ¡acido del T p""o f", ¡'".¡r*,r" ", "*.i","#ill, i*r." ""grnrlo. É. más que ta op".i"io. q"á1"""ü*. je, """1,"""1" : ::j"".,:::,:-*:I"-sie¡teo o."_ rlecoso rcs. crccn, pue.. q uc ";" ;r"ii :Hrr," ."-, -"'-' *' lo esta rradi.idn a Ia .¡ue se ^"d; opur,"n y qr" 1"".J.i:;:'

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urk}Ici¡:,

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1932:43).

acción nunca est¿i totalmente condicionada, .La porque las estructuras prácticas de las sociedades. sc mantiencn por j"i*".r¡. u" reproducciones, y cada una de tas partes "iaíi"J"*"i" :].1:.11":.y i ep¡ori uctivos deberá actua¡ ""t""*'i"1.ü" en cont""to" ."la¿iilu-"n;;;';;; r:;;,,"i"r* ,.. dos div,.r..os de autonon)ia o graclos de lib*r"d. Cr;:;;;.:n'ñ"ri;, ,la, * ,,"1u.:,-,:n ns potenciaJureoro la prodúcció¡t d" " ;r;;;,.;"'""" Lsril rcsls, que corr]b¡na tanto el o p/-ior¿ "l- estxucturas desde el de la-. cual :t 'let Ir cx¡cr.icncia actual.. cr;nto a ,. po,":J;;;;;,;;";r rrr.", en Irs rrperion-c:as pasacirs clc "r.a"t". la socied"d, d"bi,i;;ü;,,,",.i rn. maj.pur.stas de interprL,i.u -la ton¡a ""r1"'rlr.*lr¿ dc concien"il J"1.. nr"¡i"_".'¿" i cl ...rtrdo d.. Ias respue.ras médic¡s.. Me ."fi",";;,J,;;;;:;1'"1i,.,",u,

ri.tl .. ul., r".i. i,.iir-ooi. "" ts t;.,."'"' ¡",,u.n""ááía Levist¡auss. rrútoso;r i9 ()1,. ., , srr ,,ruljc h€r¡o .:-_e. en t., tD.., .

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nor¡oalmente de origen médico; y 2. la tcsis apriorista, nor¡¡Al¡lcni,c dc otrgeo aatropológico social. La tesis empirista ext¡ema coincide con una suerte de matcrialismo midico según el cual los couceptos de salud y enfermedad son la representacidn directa de lo que los hombres padecen y lo erperimentan ¡eaLmelfe como salud y enfermedad. Entre una acción médica y el "lamido animal de uua he¡ida' sólo habría, ¡rara la posición empirista, una mera diferencia de grado del ¡oÉEo tipo de coDducta. Son conductas del mismo tipo lógico (o
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Esrru.iras Ercorentatrs

:;",:;;r"i"ij5:::i .

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b. medidas

para elimi¡ar directarnente el hecho a¡ómalo (por ejemplo. :ol'an

ticio de gemelos); s. medidas para evitar el hecho anómalo (declará¡do abominal¡le o at';-e¡,ble);

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d. atribuyendo peligrosidad al hecho arómalo; e. subsumiéndolo en una simbología de1 mal, que construye los marcos y rc'' fuer¿a los simbolos positivos; ¡¡, por últiuro, f. decla¡ando sucio e impuro a todo lo que se muestra cooo "fuera de lugar', como medida pala preservar el ordenamielto de la cultu¡a. La tesis empirista, o materialismo médico atribuye a las prohibiciones aliúenta¡ias (la de la carne de cerdo entre losjuüos' por ejemplo) un fundametrto higiénico empirico. Se cree estar frenle aI registro de una propiedad patogénica real (por ejemplo, la capacidarl de producir triquinosis), o la simple coasiatación de pstar frente a u¡ animal que tiene el hábito de revolca¡sí mismo": una cierta basu¡a "absoluta" seeo'lo que "" "rc'io "r, Las tesis aprioristas, que se apoyan en a¡gumeDtos procedentes de investigaciones antropológicas, indican atgo muy üstinto. Según M. Douglas, respecto de la interdicción del consumo ilel cerdo dice que: única razón qud se tuvo para considerarlo impuro fue su inrposibilidad de entrar, §endo lel cerdo] jabali, dent¡'o de !a cat€go¡ia de los antilopes, y que tocante a esto se eDcuentra en pie de igrraldad con el camello y el tejón de roca, exactamente como se declara en el lib¡o lel Levitico]' M- Douglas (1973:78) ...1a

La exclusión del cerdo como objeto de alimeEtaciól para lo miembros de esa cultura se dcbe, según lo anterior, a esta fa]la en conformarse a los sisremas clasificatorios de esa cultura: por ejemplo, el cerdo tiene pezuña partida y no es rumiante. Adviértase que este fallo en conforma¡se con los dos criterios necesaúos para definir al ganado, es la úaica razón que da el Antiguo Testamento para evitar el cerdo; en modo alguno se ¡lencioDan sus costumbres sucias de ¡cvolca¡se en la basura. lLoc.cit.). Que eslas prescripciones de Ia cultura hayan {enido consecuencias lateraIes benehciósas (posteriornente explicadas por el saber de la medicina erperimental) es perfecta¡[ente aceptable,

Pero -argu¡reota la autora- u¡a cosa es señalar los beneficios latera les dc las acciones rituales, y otra contentarse con utilizar los efectos secun.-larios como explicación suficie¡te.

lOp.cit.,4j).

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EPrsrEMoLoGla DE LA SALUD

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I[,[il,1 ,lüil,1 ,J,J,.1 ,J,JJ l1:*:.*"t:i'ilt""tTlll;:$:§#, "--'"".a"ü"rr" que la es-

Estos arsumentos (orga tintos nivelcs de integ'ación

f" fipotesis de

;Ñ;i"lr:l:t^:::n*' ;"":li""f "q::ffi l"lli'""Li#'T,,i;i:l'J*ffi con consecueÚcias latel1 proiia áe

11|¡Y11' rráñcformarse en urra i"iciut''u urolotsrcu' ,4"" -¡p".o no p.i^ordiales!- enunael campo apnoposición que no es ni empirista Dl Por mi parte voy a delenuer que: rista. Postufo, cn su. dsiecto' de§de sus propias e§tructrl¡as

-

1. es

experienci'J cierto que todo §ujeto lee su afirmo que

p"to, igualmente

"rliutlrr.' 2hmbiénesciertoquelastecrurasquehacen,lossujetosporJeglageuepor Ia reales en las que vivea' ral son adectu'das t t"' ""ttiJiui"ius constituyeDdo en !¡a-ontogéile que to¿o *¡Jo""l-}ru iao razón crucial nesis que recorrió 1"" strieto

orgoo;*'

"uj¿o y to"ietal

bioco-ou¡al'

"pig¿"áIi'i"'J';!ios'¡et-o 1:9:: que:tt': rE'ett' la dialéctrca "'J";;";;;i; o«lr d¿ ta u¡abilidad' media¡te medida' la

cultu¡ocoou¡tt'

::ñ;" ;ü*;

' li*n"o ;;ñt;' nlina no sólo lu '"'-¡¿-¿'' il'""^oio"¡¿" (cfr' J Piaget' 1869)

7. Elementos, estructuras' funciones de la libertad

Esprecisono1*dT-d:::"j^."T::,lj:f

ella. explica cómo lo

q':

'p**"Íl'h;;"

v en la misma

y díaléctíca

i","ruÍ

;;;";i"";,

j::1":::Hill:?¿;11: y por cnde d post?riori,

:"í::i::,';.i:111";:-,"q,-t?ii*:',H^'nxljr-::t;',"-,*:** pa.ra el ser sur¡d I' w

l"io?r"fr,¡ " para explicar la maravide los l"'fiT" 1:::.T;;#; ;;;; J. y conductuales suso ''r"' pre-adapllosa pre-adaptación de los recur una es t q"' 1¡',::;-:;.-"" o^r^ vivipntes a sus medios respecnvos: "rir¿*iar"a""ir- r, resultado

u 1o o Doslertort "tempáránoa sosr'ien"

ir"i¿^Jrr'"¿i".p-alaespeciefueunapostadaptación:esdecrr'unr l" uou o'po'ien'io rbf dei'Tl esro: en advertir el salto sorucror*Y"'l:':.."":.:: esta ;;,T":;;Xlll'.," Cooo sn ve, la clave la totalidad or enlre-latota dr- serl qLle exiiten --i.. ontológrco tde ¡¡iu¡l de tnlegra,ltón entre el indiespecie; dp la y Ia tot'"í'¿ii eanrsmica del individuo

iñr" r'i. ","i"¿"¿;

eotre

l¡

La concordancia que

nidos enr ¡riricos y no sursc (;ni

y la frlogeoia' onlogenta'"i'rJ¡"n"

con

contegran frecucncia e¡contramos entrelos realidad "leenros"'la t""q'" i"t',,-,"J"l"t

uptio'itt'"Ílli

'u"lto

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actual'del i¡diriduo'

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rJ \t ¡r. .rl ll

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ü'tüüüüüüüJdddJ¡I

üürl

80

JUAN SAMA,JA

al igual que tampoco es producto de elra ra adaptación de la alcta de un del agua. ro",,. ¿ul.'JJ"'"Já'a-á" p.,o,'¿,

1¡,,:-11" l-pi:dides. es decrr, con a¡terioridad

l"

"of,g"., Pero esta afirmación no implica creer qrr" t." "oi lf"g".on urpolu" .",iati"ua a.la existeocia preadaptadas.

dl""u:"^:1.!9:d". reDz, 1984:95).

a todo enfrentamiento deljoven Todo lo

a lo targo de

p*

c,i"t"*i",-í*-"

t" firog";;';;

"";:;;;;""d, ;;i'"üi"li r,.?Jr.. x. """

Mutatis mutandis,lo mismo ocu¡re con los modelos de salud / en&rmedad en el.e¡fre¡tamiento del sujeto coa lo, p.olt"_"";-üi"s;;;"-;";;; ser bio-psico-social. Los indiüduos se constituyen en una do'¡f" ñ"to¡",""_o un" historia inüvidual yruna historia social. f,a frit*1.-"""i¡i"J ,o, i"_ dividuos uDa enormó cantidad de categorias op.,:oni. "-oo"#" esa hisüii Jj"¡ tiene i€soros biológicos, biocomunalesl.o^"""r"i "oo_

"mano", la._'necesidad del orro", el "leaguaje",

e.o"átiJi.".l.üi"".

1,.

il esJil;": i":""iraa.a contractual".. - son uoas pocas referencras al tnmenso tesoro que hereda el in_ dividuo d€ ra ¿rsrona socrol, y que consütuyen los o ¿rio¡i alláli"t¡" qr" protagonizará coEo lndiüduo. Se comprenáe, ento",L, qr" iri..il i¡terpretamc la rearidad en te¡minos ¿" ¿"ü,1¿,-t lfrii"'."t¿"o_" a""ao."" d-eterminada: por la historia soci"f aa ll"-"lt O*" historia ioüridual (hase del empinsmo;. "piil-"-rir"'*. ," Estructu¡a y experiencia Los modelos de salud enfermédail son. entonces, formas o pnorj heredadas culüu¡almeute para la rccepcion e rDterpretacióD de circunstancias exis_ tenciales. Son, en esencia, las Ái".". fo"rr,á" i* q"" i" J"j""i'J .**l_ ve de ma¡era práctica las exigencias .*r.*.t;;"oo q;j;;""*"'Jilro"*-

vencia.como totálidad social, sólo que traducidas i ijrlifu" J" Jüin"""tes indiüduales_Nuestros modelos de salud_enfermedad_at€nción siempre d.icea mucho mús (y e^ otro seorido, tambiéD mel/os?o) q"" il;;il;-á;;Jü á"*n* cia singular. Eseprus de seatido que poseen los conoe¡rtos (ta¡rbién llamados "términos teóricos.,) janás podrá reducirse r""r_ sament€ porque esos modelos _aunque operan "_o"i"rá"."f"J*-ir¡¿rr;'r: en los indiuiarroo ,o .."o_ ciones ind.iuiduates ni emergentes a" "áo irlrrii"i*.'§""r,'o* , contrario, sedimentación dela millonaria "*pu.l"rt* historia biocomu¡al y de Ia milenaria historia cultural, política y social. 20.

t r lrlodelo-< :esiáles tlas c¿teeonas) d* en cl senr.ido de que Iás "l Tenos que ladet€.eiencia ;; ;;¿-il;l i':¡lefto. Pero dicen *dJa;;1il ;l;."*t*ccion's ju na manera, fuDi¿j+ en la erTeri€n.,rEas, puesro ind;vidual. . "-;

experi?'E¡as s,eEp+ s,^, q,,e er¡aon 'i.nio. qu"

8t

IiPISTaMoLociA DE LA SALUI)

'

Por lo dicho precedentemente, recién en la esfera de la historia de la cul-

tura

se puede habl an en senti.d.o propia de «nornal"

y

<¡ratoltági¡s", como ob-

jetos de la autoconciencia y de la acción. Reciéa ahora apance "lo normal, y .lo patológico" no como expresión de r€gulaciones biológicas, que son leídas directamente por los sistexoas o¡gáDicos de los indiüduos, sino conlo expresión de regu.laciones éticas o sociales que actúa.n sobre los ioüviduos, y en las que las regulaciones biológicas haa quedado supriaida,g conseruadas y superados, Aunque el hecho de que estemos frent€ a u.n ordecde regrdacion ético-social uo debe dar lugar á creer, como lo adve¡tí a¡teriormente, que estamos frente a regulaciones carentes de fundamento en el orden real, ya que los hechos sociales (sus normas y mecanismos de regulacióo) son tan reales como los hechos biolóflcos, y, además, los presuponeu, 7

.2. Una salvedad acerca de las categorÍas de "función"

y

"organización" La tradición empirista ha condenado toda posibilidad de que el "deber ser" sea deducible del "ser" (cfr. D. Hume, 198t689), lo cual. aplicado a nuestro tema, implica que los uo¿ores de la salud / enfermedad, iampoco p'¡eden ser de¡ivados de la experiencia real. No se pued€ aceptar -ücen- que respuestas a la pregulta '¿qué debo hacer y por qué ruzda?" sea corfundida con respuestas a esta otra pregunta: "¿qué ñd¡é y por qué co¿rs(ts?- Pero, el empirismo confunde preguntas que son de d¿stinto tipo lógico, entre otras cosas, porque presupone una ontologÍa plana, sin diferenciar los di!:ntos estratos de Ia realidad que se han constituido a lo largo de su historia :ir.nativa. Si Dlodificamos esta ontología'?' presupuesta, entonces, la cuestia a puede resolverse adecuadamente sosteniendo que, si bien es cierto que laj creencias é¿icas de los individuos no pueden ser explicadas por relaciones causales en el nivel de los individuos y de sus experiencias inilividuales, r:.: obstante, sí pueden explicarse por razones causales en el nivel del sister:. social, ¡,por las exporiencias sociales. La respuesta a la pregl¡nta'zqué dei,r hacer y por qué "¿qué hace cl gi upo social al que pertenezco y por qué car:j:s?" (Cfr C- \\hddingtorr 1963:66 y ss.) Las creencias éticas de los indir.i
21 Sol,re ei objeto

]

los problcmas de la "ontoiogía , coDsult¡r la PanE

:i'de esic lilrro

rl

¡1. 82

rl rl rl I I I lü rlrlrlü Ju,r¡.1

A fin de no nau-Íiaga¡ er: crstos ssfusrzos corprensivos, tanoa que se advierta quc los.nexjs,funa*a.J

S,tu¿e

crucial impor-

." a-iñ"1i"'i"^J,i.1

rctacrones causales: la noción de lir do que implica, c6q;l;;;J;"Tt*

,*

funcional es más conrnleja, "o" daxpLicito C. Waddin6on, dos proposiciones:

1. hay

wa

red, acciones caunrles duales de un colectivo: v

2. cua¡do se

o nexo

e¡

laque_.

operan los elementos indivi_

observ""ooáñ.iui,to

los elementos del coleirrvo.€a ".plitud las acciones individuales de red causal produce r¡sultados que ex_ hrbeD uDa misEa propr?do{ rado como UNA TOTAIJD.A3."**¿-en el nivel del colectivo, conside. ^ uD becho. de un que nivel sea de otro hecho de un Ñvel superior 4uiere decir que di;";;;^#i;*,* parte -observado coino tende¡cia y no coEo cücunst-"i" L"-Y

I producedemanera*""il;;"f; "i"l.da- .HüJ"":"TJj.[""X"":X jlT¿,:::ffi ¿odo. De acá se deduce, entonces: o de "función' es inseparable dcl concepto de ';;;;;ir"#a"', ;'H:-tuDcepto la id.ea de una acció'J;;ffi"i;:-T"":o,morrosenético"' va que implica c¡erto liD: el fio del todo al cual vc. Ésta es, pues, l;;ilor'á. sirñ,iiT.u¡ :................i11o1::de;ay;r;;;,;j,il;;:,:T:nffi',f#:illr:",jr":::frff. nros. alrl]la¡ unü relación de Oarae ,odo:.de órgano a orgarismo: áe indiü_ dr.¡r¡ a colectivo de ,rJriár"" í1i".. u,cote"con¡untado,.i;;,;;#¿':J:5:"'^';,'J'if ",r#íft I;fuTT; l¡s categorias para determinar las relacioo.. t."" grrrd*-;";;;:,, "o j;

de cosa a propiedad l"]1.]:r* t-"]l_"19r"" de procesos (causa

lsusta¡cia/accidente); l efecro); r,

de la¡

ji:T*';1::i:';:.il:T

er todo: Dcro el todo, ,;" ;;J;;..1"1r.".,", ..iento reproduce a s,r. "o^o como "accidentes" que se ha¡ vuelsustanciales" r= rrn";ono¿""1

y¡r I unclona-m

r,,

" "xrti]

;:.ltlXi:":il:li#:.T"0:1"lre :lrllrcron en las ,

er runcionarismo norreamerica¡o

y

cl desprestigio de la palabra r.luto"u"tcia influidas por el .ui*i"o,o. !¡L¡]eoon lnsostenible en el desarrollo lógi-

ciencias ao",ulua

,."i;l;;ff""j;yjT::*l'

s,¡r crnbarso, "" e,¡-cicnlilico contenro".¡""".

il

o" funcidn", auaque no es la categ,,r'ia más *Ápl"i. "1,^ ","ai,Liiii'r'""^!)i"ceso ce erplicacion, es cieotÍficamente te,{ir¡nra y. sobr¡ ct:mpr(.s'indibl.e. pa¡a comprender prrrramicnto et com0 sosti. ne C. \\.addington -ese prestigioso

".1i:;f*"ni de,;;ü,ffi::1ffi

DFr

tá

J'l J,l ü,

6A0237

SALUD

83

aliado que enco¡tro J- Piaget en el campo dc la Biología Tetórica- en el siguiente pasaje: Creo que hoy en día existeD pocos cientÍficos que consideraría! ilegítillegar a la conclusión de que, entablando estrechas relaciones entre sí, los g¡upos de coDstituyeut€s eleDeDtales puedgn coustruir eDt4s complejos que después establecen, a su vez, i¡teracciones causales adicionales ettre si cona unidod.es. Este hecho de la intcgración de grupos de constituyent€s conplejos que eE ciertos respectos operaD clmo uíidades, es lo que se eatieade como orgaaización. En la medida en que ocura, el coulcepto de fuación es legítimo. (1963:72) mo

Por otra parte, el hecho de que la categoía de "función' tenga su campo de apücacióa priülegiado en la esfera de las orga¡izacioues vivientes, no es razóD para que las ciencias sociales la excluyaa de sus tablas categoriales. Es como si el biólogo se abstuviera de usar los conceptos de "palanca'' o de "reaccióu" en la comprensión de los fenómenos vivientes, sólo porque son propios de la mecánica o de la química. Por otra parte, es frecuente constatar que import¿ntes investigadores en d.iversas discipliuas sociales y

cr¡ltu¡ales (por ejempl¡, en

la Lingúistica) empleal la categoria de "ñrn-

ción" con i¡dudable provecho-

7-3.

Libertad y experienciá. Determinismo y regulación

Ilecha esta salvedad sobre Ia categorÍa de nfunción", regresemos al concepto de .furcióo eticiza¡te" de Waddington que inhoduje en 3.2. para describir el surginiento de la Cultura en la Bioesfera Pa:-a que pueda constitürse esta fu¡ción socia.l que se espresa en la norma ética" debieron da¡se

ll; relac¡ones ¡u. de funcionalidad (causalidcá recíproca o comunidad). Esta úitima es ia síntesis

:lll"-"Lii"""nÁ;;;;;;;:l;;1J".'"1":":i"', srs. pa¡Les rcproducen

'

EPrsrEMoLoclA es dc

üüüJ

üüüüüü

trqs cüct¡¡.st¿¡cias:

rÍoculos que relaciona¡ al individuo con la totalidad fuesen de tal ¡atu:aleza que se transformeq en sus propias condiciones de vida; y, puestr que ya no se trata de un mecanismo genético de transmi§ió!, 2. que ha¡-a- además de la información biogenética, información socioge1- que los

nética compartida ent¡e el emisor y eI receptor de mensajes para que los meu.ajes pucdan ser interpretados y 3. que el enisor de la información sea admitido por el receptor como un ser creíble: esto es, el que da la orden deóe ser uis¿o como r¡n indiüduo que

de algú-r modo representa realmente a la totalidad y, por ende, se encuent ¿ invcstido como un fir¡ciona¡io de la comuoidad (de intereses).

Los meca¡ismos biológicos que se trasmiteu por Yía Eetlético reg.ulat) si¡ la intervención de mediadores psíquicos

los hechos de malera directa:

ÚÍRAI" u-t{.A-}t.

H8LrcTrcA

(

¡¡üüüütLLLI[üüü

[üül't[üüüLIÜdüü 85 EPISTEMOI,OGÍA NE LA SAI,UD

JU¡.Y

..

conscicntcs como son las percepciones o la admisión de autoridad. Según G. Cangoilhem (f978:197), las normas biológicas !o Decesitan esla¡ repre-l sentadas de nanera conscientee: obran "sin deliberacióu ni cálculo", ya que son inmanentes a la dotación de cada individuo, aun cuando necesiten para

actualizase de i¡r¿e ¡relacion :

,.!

es situacio¡¿¿es con otros o¡ga-nismos (por ejem-

plo, el ciclo de las tr¿rnsacciones entne palomas en período de celos). La noción de norma que se trasmitc por uía sociogenética implica, en cambio, que debe contribuir a sostener una coufiguración social para cuyo frn el 'riviente no está provisto de antema¡ro de r¡¡a dotación de conduct¿s adecuadas. I¡s mandatos sociales (éticos), ar¡nque éuaizados en la dotación pulsional de los individuos, no sou instintivos, sino, aates bien, condi.ciones de fron¿ero que pone la aglupación creada por los mismos inüviduos y qúe reüerten sobre ellos. Por regla general, las regulaciones que se establecen y transmiten de ¡uanera sociogenética, al menos parcialrnente y de mar¡era directa contrarian las fu¡ciones biológicas desnudas: ca¡alizan las pulsiones a ámbitos predefinidos socialmeute según el doble mecanismo de "dirigir/ sanciona¡,. Pero, para eso, los sujetos que iDtegra.n esas tota.lidades deben poder "comunica¡se" esos mar4latos. Ellos deben ser representados, registrados y admitidos por Ios sujetos. Como dice Wadüngton, el indi;iduo que integra u¡a comu¡idad cultural, tendrá que hacerse ¡niembros de la red de'información y transmisión" a través de los diversos códigos üsponiblei (tactiles, ol fativos, proxémicos, gestuales, verbaIes...) los que le permitirá üvencia¡ el valor de esos mandaios: comprender las directrices y valorar las sanciones. Las investigacioncs científicas contemporáneas han acumulado un gran número de indicios a favor de la tesis de que el surgimiento de esa "¡ed de información y tlalsmisión" a través de los signos estuvo ünculada a dos desarrollos con\¡e¡gentes en la evolución de la especie humaaa: a. la prolongación de los procesos de maduración, especialmente del cere-

b¡o, lo cual determinó que el cerebro del D.iño prosiguiera su formacióu fuera dcl vientre naterno, posibilitando u¡a inoportante primacía al aprendizaje por sobre las dotaciones instintivas'3; y b. al desarrollo de la capacidad de cmpleo ].. consen'ación de los instrumentos (nrodo de conducta que en la bioesfera fue inauguraia por los hoDinidos ) 22

Lo

cel no e\clui.:., ae.esariamente las ¡epr.se:rucione: inconscientes. ¡dñiti¡ !rc::s.s se'¡iórjcos en tas fruciores orgár.a!

nes Para

Hay so1:¿das razo.

2ll

llsto sianjlicr qr¿ ei de fornació d.-l cercbN no lega a su frnf,nmrjitrramenre. ñt.l,qn tlc¡,uc3 tue :l y..o¡osramá ahandoos cl ure¡o mar¿mo. EI sereb.ocontinúa crecie:ld después !.rs: tiur Eipido coEo a¡tes de

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es que los

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Its iun .s",i. e:tr. :n .:.ioie etr ulr mo¡!€nro ¿n q¡re el nino c.¡¡riEúa c¡éiendo eoJ-:-!i{rdose a ), Éu n'u¡,¡lo Iiirin.i.=::.r ¡t plcllo etecrodcla información que Uega del ex@;ior'.j C¿mpbeu ll9st t:r\t

de esta singular di:l:"]:ó" * Una consecuencia obvia -üce J' Ca-mpbellespecies' están Eucho menos .".1;;;;;;;;;os' eu contrasl'e con otras he¡edados v especifro i¡stiniivos' t'm'áti"os H;J;;;;;;;"r,á'" (1989'199t genótica i"i"" pi. f" #".-ación

---ñ'"'""tr

los seres humanos -aI prolongarsr: Ios a-ños de inmadu¡cz inmer-'i¡ su determinación mediante nexos a.opliamente lalapaci. funcionales al.grupo famili"r y soclal, de.sarmllando y oi:Yt]:-:' social los eme'ge"tesdel ¿"ii"'"".""4"r,r¡i s,

-*"ra h"""i;;;;;J;

il ;"á"

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;fiil #i""J-.il;con":tanta 1"-fff:f ,,*H,:iil:XlTli",""H"*,",1: "t"iPene[r ca¡ ha analizado ma-medio

;;alimentos' los contacb: v l::cüdados i?l""rIñ'J a.ádo haáa la to cual lo ioserta decididamente en ;';J,ioffi;; d"¿i",'o ¿" ru -"¿t"' pot dc relaciones lli?ili. ii"ia ñ. i;ü- "ig"'¿" r' ¿'"'ática de las parentescos:

el ob-

de identiñcarse coo lo que es En est¿ primer tiempo el niño trata del deseo de la mad¡e.y.uo solameniutJ+it""* ¿" t. maáret es deseop"to uuv er la madre el deseo'de algo fi"""i,' ;;;¡; "'" ".,iauáo";
"rdeo

den simbóüco' el falo' .I- Lacan (1970":86')

Laevoluciónhistóricadeestascapacidades'com,.licatÑascombioadas dio'origen aJ t'arl"forolat u"ii"am€ste eI medro externo los me-

con Ia habilidad para

de ripos de retaciones =ociales de apropiacidn confororganizados si"tema de relacionei dios de vida y de prodtl"ti¿n f'tro-" dc distribución reglas sus con rPs47)i ;:.lis;¿-r;;;; iu*¡ouut"" a"l o*et¡ á".¿. inicio, el donrinio de ualidezu, de los medios de vida, constituyerin t"tUA'"r Usta f911.a d11da-de vida soen cuYo seno se engendró et t""gtra¡e co,fi ic¡ i uos I trut tsoccíonates'

;H;-ñ;ññles

:i:i"'ffil";;"-"tuur""'".-o=ni""i-i""tot ,'i"'¿",*-"' * ;*or"j": ::11*:,i::i;i:il;i5:Xfl:; f#:'"'*:sica sob¡e la cual se vino a organl ft"g'tii"ticas se han modelaq'" iis das evidencias para td-it" hurranos: "tt^t*L do a partir de las estructuras unive¡laic:

Ce

los acontecimienlos

que le dio E Brnvenrste cÚ "doE]nio o' :-*ti¿;.; los sistémas semiolósicos: ;;dpsc;bir r'lsgos ( I999tT t1,55). quic propooé.ratrc . .,iñp.n de tos srenos y {. lipode -^...-. ^-" L olo,ro Lre operac io 2 9o'oÚo de,\ir¡o:¿ie",!";;--il¿;r Ñ*" de 8¿;e$s de un sisterun(ionamrent¡ \b (onside¡o que a,r:' n91i-:'--. . . --,."-".,'" cl domirro de salidez quc lo

ñiérbdo 24. ut,l;zo el

#Erlo

';il'llffiüfi.;i;;;"y:ü:::,1".i"11'¡f.,':i,T".fl:.'"5'",1á"fif1',:illii",i¿,a." pron,,,."e. En esr" co:o, tar d:Tln:9 ''o:s.:;t1üe.-;;;s,a. r, fa;n,a pxosámica y ras mu-. se6u . ianto habla¡te'r. c¡-'o rasso ü:tirtNo's' .t. :ii?Ifr?"'r gs;,1¡r v d€ par' tipl"s derivas de

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EPIs¡ENoLoclA DE LA SALUD

JUAN S,LM,AJ^

(de la Biologla y de la Cultu¡a' respectibien, en nioguno de los dos reinos. o *¡¡ttiioi Por el coutrario' sou la vamente) los cambio" -to¡uo"o" "on caso' las formas de viila.ban enco¡exo¡esión de los caminos que, en cada de sus patrones anttr desestabilizadores ñ

con la acción como centro, y los actaltes y ci¡cr¡-ostantes como determina¡tes de la acción:

f

;iiff;;;;;"-;t; riores de existencia. '5i;;;;áñstacado

1. El uudo verbal, que encoutramos en el centro de la mayor parte de nuestras lenguas eumpeas expresa todo un 'pequeño drama". Como un drama, en efecto, comporta obligatoriaoente u¡r "proceso" y generalmen-

de los valores ¡orma¿r;r,o que báo apartamieuto indiüdual * ti""go de Duerte o de i':"p:111d d" * les de la especíe oni-ot es'preluclio "'poo" d" oot¡ot e"ls indivi
atención Lo normal y patológico -como lo sostuvo Durkheim en una tesis clásica de d.el Método SocioLigico-, son, en primer lugar., nocioDes relativas a cada especie viviente y, en ella, a cada fase de su desarrollo epigenético. Si se'hplican estos conceptos a1 ser humano, el uso de los términos ',especies,, y "fases" se vuelve problemático, o, en el mejor de los casos, mucho más sutil y complcjo. Lo Dormal o anormal, como patróD de las especies- biológicas, quedan ahora suprintid.os, canservados y supemdos en el campo de lo normal y lo a-normal cómo pabr5o de las instituciones sociales. i asÍ como el patrón de las especies caobia a lo larg'o de la evotución, el patrón de las sociedades cambian taEbién según sus tra¡sforoaciones históricas. A_hora

sls Reglas

iJt t'"tta" I¡

I'.TriI-¡t" i"1?"r#.*""r"üáá"tp-

1

perde¡ "formacionec culturales") sin pogrupo del ""Áltiut" ioáiüdual ni el futum reproducl'ivo ""#"*il."l" ;;;;;cia ifi#ffi de desti¡o al at"da Lsta social" blacional. Dicho de ottt *u'"t"' tl]{áa "o a las insiri-

tq""

en el desa¡rollo de las instituciones de la sociqlad civil, (bitgeiithe Gesetlc¡aÉ = sociedad bu¡guesa) con la consagración de los valores de la libre individualidad, en todas sus dimeosiones: con lo gratrdioso y lo miserable que ella

la cultura y la salud-enfertnedad-

I

;;á;;it-tñ iliirr". v.i".

O" -.o".. a cómo la matriz de las categorías del lenguaje ver".-u¡uot" bal se e¡cuentra en los ordenamientos gentilicios de las comunidades primitivas, la matriz de las categoías de la escritr:ra y de sus derivados más notat les Oógica, matemátic¿, adni¡istración raciooal, etc.) se eucuentra en los ordenamientos jurÍdico-pohticos de las sociedades estatalizadas. Y, po¡ último, una afrnación se!¡ejante puede hacer en torno a surgi.toiento del pensamiento übre y las ciencias positivas: la mat¡iz formadora de estos productos simbólicos los enconha¡emos eD ur¡ ordenamie[to socia.l efectivo:

8. Las reglas de

'I

irocesos

a las del paso de las conñguraciones biológicas esno ton"l"t" eu que las formaciones cult-urcles sino' biológicas' l* especies ""#'";":;;;;'.;ñ"*u" tá¡ fijadas sd¡o en el soma' como "o"á" "o' en el campo de la imagidooinant+, crecietrtemente y maDera de tambiéo, (cfr' C' Castoriadis ilespués nario. Drinero, y en l^" ptoau"croo"" "itbólicas' de laot - ."iñism^ E- Cassirer 19?9). ia población animal no puede -sinonoisÉtem'§ su§ "promulgar'' a- modiftcar, diuersifuar'

te "actores" y 'circu¡s üancias". 2. Tlaaspuestos desde el plaao de la realidad dramática, al plano de la sintáxis estructual, el proceso, los actores y.las circunsta¡cias se cotrvierteD respectiva.mente en el 'verbo", los "actaates" y los 'circunstant€s". L. Tbsniére (1994:169) 't.

comporta y que constituye nuestra historia contemporánea (sea que se llane "modernidad", "posmodernidad" o "ultramodernidad"). Mi más íntima convicción es que la modernidad y Ia posoodernidad aacieron juntas, como dimensiones antagónicas de r¡n miso mundo cultu¡al: el mundo moderndyrcsmoderno burgués, eD el cual sigue desbrozá¡dose la historia humana.

[ ü ü ü ü T J J J J,I

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au '.ot"" que constituven il;;"";;r;;j;;.;", áiu""ot "i"i*i" oormativas imaginarias y simbólios' i:"'t"*; .";i;i;. "on "onfig-t"ionusiüo"p"ci"" trura?es' de la culia e*istáciu d" .dentro "' ;:H;;;;;ü" rigidez la v las sin salir t";'iiiJ.;; ü;0"" los lodi'ia'á" p"edán entrar v

ü-.io.loo"" --Las*

propiás de Ias especies biológicas'

social.huma¡a ,-i""tiiu"io"es' coostituyen en eI árden de la historia L-a dilrererr:ia vida )a evol'riuo d,e ii¿r* i" r.. áp"ti"* "n "i'ptot"so entra¡ o.salir de.su esp-ecie de ura "r iui"ot"t i'"aen h,.

"oto coDro suietos de Ia cuil'ura' pueden tr¿'n"i?"r"",1"" ;;;;;; Los individuo's' #;.puia sin que su in¿ir".r." ¡"srituciones (diversos campos normalrvos)' í"iái árlá,!aia"a riorogica limite estos tránsitos"' ,5 L¿. !¡surucrones uas v,u!¡!¡'¡_' :"- _i

Lás insriiu.¡o¡es inmedrata' iuo_ ,:""ij,i".1::;;;i;;;.;;lama nás ampria de arr-:ra. '".I:l'j-;:^";;.á**i¿". en n".ib'ui"d "l ::*[:i:"Ti:i:',*1i;f.H:fl""i"1J""i"" "-;'o, ,*" de Ia so¡'iedad t',vrL *":'-:t " a.:.ln*a. po'ta" i"uiru.,,o* 'lbda esrerá * i;11i,í;;;;." elección ''

l. A*.on de "" tes. )-:os de¡ar mrry poco marspn .io,i. r:es del Esrado v sus dilersas esreras Úe a*1""

iif;;:

ñ;,i;;il;

ias ini:Liuciones '

¡ano :rsoo de la libre u¡ tscr de l¿ n:crcdad c¡!il se transfig!ra en el g€r-:o,la procreacióni la nrir01¿ r'-tologr¡

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EP$TEMoLociA DE L1 sAr,uD

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vrqua¡¡qad pura-oPnta a¡ima¡ La cs».j ,, ninguna otra respucsta que i_-,. ""'l"focDfé|.mo, Ia muer¿e Por el cootrario, comicnza¡ a da¡sc r"..""i"*" *u "*l""ic¿o¿ ill]l]: "uu"'Jo j:;::i:,H :l:"":I;Ti:::l:§?;í:; \t¡r' r'üa¡sso,: zo00)' : parcccn i:"¿:,#J,"ñiltjjir;tffi tI conduc9: u*ro.t ir¿i¡a""1^i"il'!o

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p¿.,ra los ;¿;;::."#'^t":.t"" propicias. para el de expresjoncs ind "iarac. ¿,/"""¿"¡o¿isJl:;T:'-"^T',T" la eofcrmedad (o /a s normos patoló-g^icas de l-o'biologíal i"i" a" biorógico para'trars_ romrarse.en ,""r",;;;;;;*üt::,t"",1"",-r"IlooliaT",re "§,i"T"T

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rmasinarios v si¡ibólios que son los humana. Por esra razón. la dc la Lerccr catesoria: iilll.' "y"tt"dad, prtnctt'ol¡n todo el sistema conceptual de

tipos de solidarklad en

colectiuos

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me tod.ol ógico

los sis.

Un concepto teórico, pero de t¡a-scendentes consecuencias metodológicas, la operación de supresidn- conseruación _t superaciór¿. Esta operacióo, que en alemáa se expresa c![ el térmiD,o Aulhebun¿"'.ige el orden constitutivo en las jerarquías estructurales y funciona.les, de Ecancra que las estructuras y funciones alteriores queria-n suprimidas, pero conseruadas y supemdcs eu las eslr¿cú¡¿ras y fuuciooe posteriores. La áufieó¿¿g constituye u¡a

clio origr az^.ü ji:";.li-:lj lro-oh.untnnid¡d ha ¡ecor¡ido un crrnjunirr ás grn rra i .n ptur,,,,; .rs cuva d ilo¡r.n cracidn , lrralr co¡ro Frandes /¡//os o.s¿rc".li:::]:^" l,t(¡il"t:= t\,)s dé so(iob/Ílal. "' ",,'r,i ,i., ¡l*"n". ,,Ill1r"n ,"7 ¡it,ir ¡jac tases portrran l»Lrconrunid¡o. t" h.;;, ser: te ¡". il1 tos 1_( egt upami,'oros ,1,. f.,,,'ihu. scnr il¡cios (como );.i";;;"-' ;:--::lLl,l:,, .¡,r¡ d¡.r ol*un''j't'ou{js rribalos); las sociedades ribución r.",;1. ^stád ,.' n:tc,.,,¡j,1,... ,,;;;j;,;;,'1.'i::'::r con ir'jr.rc¡n)h¡o \ rril¡u{¡ciones: to. : sr¡.loO¡,j.s n:o.i, rno.burgUcsas,

26 . Cfr J. Bidet Teoría de la l'lode:ridz: '1993). -27. IntlDcioDálmente empleo el t¿¡Eli¡¡'peaona iffrridu¡I" ) to/i¡dividuol paÍa reDarar quc lo que coDlú¡ment€ llama¡ros 'f¡dn¡j-:o' es úa categoria sd¡z\ irj.; nilm.nte alejad¿ ael merazoario (individuo o¡gátrico), cf,úoo.::€goría bioligica El i¡d-,;duo, como "pe.sona inC::idual" ¡o cs ua etapa prima¡ia, ¿-úerio:: la sociedaC, om lo icagina Ia faniasía rcbinsoisna; sino un resultado muy desa¡ioüádo t= la histona hu-rd¿ra. T1fro sus p¡imeros aiisbos ei alguDas culturas antiguas, como la srieE:r pe¡o eEterE:ó cir! la ñrrza que hoy le conocefno.. a} madurar la sociedad civil, y su m€'{ács'rxrura de ba=: la do.trix¿juridica del Cont.ato Soial, y la tatálidad d€ los meca-üismos &l ru€-ado capital¡t¿, (Ch R Mondolfo (1979) 28. D¡¡tre tales contribuciones se &st¿ca las de Heñier, C- Marr R. voü Ihcring, W Diither, E. Durkleim, G. Tarde, S. Maines, ]L \\-e:':. eic. 29. Cfr J.W.F Hegel (1954).

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la varieriad de sus formas (democracias liberales, estados corporativos y socr'cdades socialistas o de planificación centralizada o semiceutralizada).ru Y así como es posib]g¡Iisce4llea el iuterior de la er.olución biológica uu progreso incesante e¡1a ce rebralizatirí4 (*) de las especies, añálogamente, sc puede alirmar quc en dinterigljdlprehistoria e historia humanas, es po. sible idertificar un graduilElcesarte p¡og¡eso en la 'Dersq&Uzaqiót¡X es decir, eo el desarrollo de forraacioues institucionales desiiladas a consagrar la "persona individual"'1T como principio de organización social. Una importante co¡tribución de los estudios hisióricos sociales del siglo XD(ts fue el rcconocimiento de que los grandes capitulos de la historia del de recho, y, en particular, de los modc de apropiacién, contienen los registros principales del proceso formativo de las jera¡quías estructurales y furlcionales de la sociabilidad huma¡aUua primera grall clasificacióq de estas jerarquías, permite identifica¡ al menos tres graDdes capítulos del Derecho, que, adeDás remitirÍan al ordeD co¡stitutivo de las sociedades humaqas: 1. el derecho penal o criminal; 2. el derecho polÍtico; y 3. el derecho cird,los cuales reflejarían üferentes formas de solida¡idad huma¡a y, consecueDtenente, diversas pautas de normalidad: pautas 1) comunales; 2) estatales t3) societales o contractuales. Estas tres grandes esferas ha.bri¿n su¡gido eo ese orden a lo largo de uoa historia que se remonta a la culm-:ación del proceso evoiutivo animal (en Ia iíaea de los primates y los grand€s simios) y, con el adr.enimiento del génem IIorno y al surgimiento de la espede flomo sapiets sopicns (irombre de Cromag-oon), hace aproximadamente @os 50.000 áños-

9.7. Intermedio los

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En e-.ie pa¡.ágrafo quisiera exor ,eura\ t n'unnt" más ordena¡la una scrio q¡ic ) a Ilan apírrecidu, dc l" nra,rer¡ dcsordpnada dn (.n los "f e incomplota, ,i"'liil.uc "u;.lLl I,ár-r¡ fns , *i,"r* al fro(oso de configuraciún ¡,'nras r

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primaria$eDte en la trama de alianzasf¡¡'iüares (regidas por la regla dc la exogamia, propia de la comunidad hr¡Joana) y de sus ulteriores resignifica'ciones por la postcrior inclusión en las totalidadcs estataJe* territorial¡ne\,e como nvecinda¡ios»; socialBente como cüentelisnos partidarios y en las varias redcs de amistades o vínculos i¡formales; ett.2. las relaciooes po.!íti-

c3:jgllgeptes

de la pertenencia a u¡a "macrocomunidad" Estado Na-(eldel individuo ción) cotrro c-on@'csllmiento como CIUDADANO, y los derethos polÍticos que lo consagran ¡; al mismo tiernpo, lo obligar-r Y, finalme¡+e 3. las relacioneS societales, propias del

cont¡actual, interindividual, y qúé se cof-sütuyetr-purffi pliiiii§-de-asoeiaeiúrr el-mld'úien'"o riel me-¡cado y de las "iub-sociedades" que él hace posible, como expresión funda:'e-ntal del Estado Capitalista. Es crucial ad\iertir el papel de término medio que cumple el Eltado o Sociedad Política, en el proceso de tránsito de las relaciones comu¡ales o de deé6-nf,-fe?o

9.2. Co.nsecuencias d.e

sociabilidad

este

principio en el estudio

d.e

la

pendencia mutua de los individuos entre sí, a las ¡elaciones societales, es decir, de independeocia de los indiüduos, pero de dependencia respecto del sistema de las cosas. Casi todas las representaciones propias de Ia comunidad¡ primitiva son retomadas por el Estado Nación y resignif¡cadas ac,orde al con-ll tex',o de re-edición del pacto de unión que el Estado pretende realizar, supri{\ micndo. consen'ando y superando la guerra liq-l4¡Lrla¡ies que marcó el ñna{\ de las comruridad-s primitivas. A esta rerdl-mbolización-f e los @blenas co- | munales ccrresponden las leveodas patlfUcas-¡os+1¿res de la Patria: la ' Madre Patria; la Nación como fraternidad de con-naci rnales; las carciones patrias; la cuna territorial; etc., etc. También coBpete a esta Esignificación la sustitución de las religiones priñitivas por parte de la-s granried religiones estata.les, tal como las conocenos actualmente: I{ioduismo, Budismo, JudaÍsmo, Cristiaoismo, Islami§ffiÚ, etc. Todas ellas son versione post-estatales destinadas ¡. mediar entre Ia coou¡ridad y cl Estado, y todes ellas ponen las bases para el tránsito del Estado a la sociedad civil. Es dec¡. de los estados pre-capitalistas a los estados capitalistas. De manera análoga a cómo el sujeto individual se inse¡ta e¡ la red comunicacional de la familia, transmut?.odo su deseo del objeto del organismo en el deseo del de:eo del Otro, es decir.delo Cultura, tanbié¡ l¿s comu¡idades

fragmentadas eo clases se insertan en la red siurhílica dc le lida estatal, transfo¡nrando su auto¡idad conrunal en la autori-d¡td de la autoridacl de!

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30 . Se$in la ie::: de J. Bide¿ (1993) la c!:.trctura del Contr¿to, coDo soCe:r.upremo de rela ción social, coDrr:d¡ia las t¡es determinacones esenciales, a saber: 1. It ca:=actualidad inte' nndilidualidad: i la .entricidad contlaciud del Esiado, y 3. Ia asociatiüd¿i Esto €rigc coDsi' dera¡ a la "contr":tuatidad int¿rindividu3l . cooo rnseparable d.la "co¡.rac:-já¡dad central del Estado", que ga--:§liza el cumplimiento d. 10s co¡rtrat¡s particulares r de L ¿:ociatividad co.porativa, que .e:trlta d€ ias dirersas ali¿rzas €nt¡e los semeJantes, ea €l se:, de la divi§ion del irabajo social, c(,::o condición y resultado d€ las relaciones coatractuáes. Siq,i¡ esto, el liberátis:no, el romaDr:cisDro y el socialismo, t6jos ellos perte¡ecetr la cultu¡a Ce 2 mode¡nidad: soE doctrinas corre.s;adi€Dl.es a foñ¡as soci¿l.s frodernas

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mteEbm estátal. esto es, como CÍUDAO"*.Oos de genre se suprimen, roose-r, y ,rp".", a"31,19._!§. q": lo coDsagraD como miembro de Estado, y, al mismo tiem_ :.^.,1:"^Lyll".r"

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iicrus" d p;i;J;;ñ;;;;ji. iil"í"'¡o_"_ LiJ" i!,ir:" a su..rerensa, familiar det pariente debeni transiorma¡se en la subordi:,^"::,ia i"t"idid. n^a,ción la,autorid-ad del prÍncipe

como encamación de la .rrond.O AIiHjtrih¡tq5 e de_stares. ün paradigua de este traspaso :i",.":::.:1,":,*laiilos ,:5_el cual la autorid.a tr.i"fo. r-"-.,1o or¿r.¿9: -r,"q.c ,1,*.jOiO, aca tu Autortdad del Otro es, sin duda, "o-,-d'"" el drama shakespeareaao -Eonreo y Julieta. .9oTo rg puede advertir, esta ultima tesis clastituye una suerie de genei" que J. Lacan, teva¡tó respecto det deseo como deseo del :ilt:l,r9lj: deseo del Otro. l".is La razrin es si iana es sólo una aplicación

correcta de la operación 1lárúd proceso de incorporación del sujeto orgánico a la ¡a uurLu¡a Cultu¡a\b¡LtiEglEál4úe acá propongo, es uaa aplica;ii:--'^1::::: semeJante:_en la tesis de I-aca¡ se produce un víDcuto de :::l:_*j11"_.i*""* subordinación por ta cuat et deseo inicial;;ñ_"'f pr;r]l nico) es.transmutado en deseo d" ".*"_ cultural); en mi tesis, Ia autoridart de i.

a":;;;; ,bjJ" ;_""j;;ü.ü"'á"" "íi".r*" "o-ouaa¿ üoiiiJü* cuarquior o,.u -oáaiáuai,.;;;;;;;. iJ "ü.0*, :ll,--.. i:Ll*]"1._" *] Estado. )'por esa via. se cooscrva, pero suprimida "i "ll.,r"a por la ro_ ::1,.1],j,:,--

d,,udu rrLayor quc pasa a regularla: no como c¡a accidn externa o Eecáni.a, acci.in scúlidtica o psíqüca, e! tanto suj"t" 1""0""A""i". !]"_ :ln:^",1-o "nl r por la cual todas las iavestigaciones psicosocia.les de i:_:"*,:,-"^"-."1i_1 -on eled.en dejar de empiear catesorías rales como ..per_ ::,::I:::"rl:lltl:":lo :ur¡¿rruao oaslca . etc., a la hora de entender la obediencia que los ciudada_ n,,"-1,"g^n a pr.srar a los represeotantes pojlicls. un este transito de la autoriarl familia¡ a 1a autoridad del Estado, las ¡e)igr'ones monoteisras. propias de las socieades ;-;;;;l*u r,ro_ de Jesús. "Dad ur cé,.,,""t"hf;", i. i]ll""lill:], !, lfdaro nuci:: rraspaso de la autoridad. Eipsiquismo religioso, 9ei :l:rl:-el en ias """_ tArestatatizadas :""i:"-X:.^]-",1"""i. res (pre_edipo,preserva ei psiquis*o fuñiii* irrJuiuao eüpo, etc-), pero lo vincula aio¡a a las .",i1,"^,1.^l.i^!I"""-oen suprimidas. conservada_. ¡r superadas en tos otrcios i, a.::::':'^::,l,..:'Ires - "_.,J qu""'¡rLsrraoos por un crero, los cuar€s as.men ahora la-función re_ de I, la piedad famiriar (".."_i"",o".

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det conor.imiento sa¡:eocial: la vigilancia de) orden rrtr'¡'.rJ. El clcro se tra¡sfom)a ahora en el med.iador ent¡"

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el Estado, cl cual asurne, por su partq, la potestad sobre el ordcnjurÍdico, mi-

9.3. El problema de la secuencia histórica de las formas de socinbilidad Es necesario, ant€s de proseguir, que hagamos ün comentario sobre el orden secuencial entre estas diferentes esferas en las que se orgaaiza la+ida humana. Resulta inimaginable que no haya acue¡do acerca de la secuencia siguiente: i) individuos unicelula¡es; ii) individuos multicelula¡es aislailos; iii) biocomunidades o familias de individuos multicelulares; iv) alianzas de familias media¡rte la ley de la orogamia o paso de las comunidades culi,urales; v) mac¡ocomunidades o alia¡zas entre clanes o tribus diversas o paso a las totalidades políticas. La gran cuestión se plaltea cuando se quiere insertar en esta secuencia, sociedad ciü1, en cuyo centro encontramos la noción de "individuo" o "perla sona indiüCual". En efecto, desde el nacimiento mismo de la noción de sociedad civil quedó planteadi la paradójica posición del indiüduo humano, el que por una pa¡te paleciera preceder a la sociedad, y hacerla posible, y, por ot". pu.te, pi."cie.a ser una construcción de la sociedad misma' la cual pone, mediante la creación de lajuridicidao civil' las condicione§ de posihilidad del sujeto individual como persona. En este escrito, insistÚé en la idea que ya ha sido anticipada, a saber, que ir¡dadala sociedad civil, con su sujeto, la persona indivi cor-lespondo a las @tempgra-l .áiáiioies coñffiGS:El_p-áso-dé-fiifamiha h¡imal a Ia familia humana se reEiZóióñ-opGo--afa comunidad de parientes (por alianzas familiares exógamas). Ese proceso abarca el larguÍsimo peúodo iiamado prehistoria y contiene el vasto mu¡do de las sociedades que no conocieron ni Ia división eD clase ni la organización estatal ni, por cierto, ia escritura ni el dinero, ni el capital. Et proceso del surgimiento de) Ectado estuvo molÑadePoila-i+u+eioÁ-jp tas di;,,G¡oícs sociáG. ceoéráAáapor t ra nsiófqg.ctp¡es.s¡las4*err¡s fro.

dñünásv-erffa-erir§:¡'Eéñ6fdár-iEÍo¡el;ñÑideproducciónqueimplicion formai¡o c7nr n"?¿s de afropiación de los medios de producción' . Alrora bien, el esu rttptura de los firndameatos de la comunidad prinriti ¡.,

va estaría contenid o el oigen más re»tolo de lo que hoy conocemos col¡o «Socieclad Civil". es decir, la esfera de las asociaciones que tienen su punlo de (con su copartida en la autoaonlización crcciente dc la Persona lndilidual plena de una rrelato corpóreo más eriCente: el dínero). Pe¡o ia instauración auín
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prosperar en el marco de la guerra de todos contra todos en ta que ¿esembo- .,'i. có la crisis dc la comunidad primitiva. Aotcs dc que el sujeto de la sociedad, ..;::.. c¿¿,i¿, cl iDdividuo bumano. ouüera cstabiliñEe--i'er¡otú6i6íáiii6i6ion--de- i* sarrotlarse todos los sistemas jurÍdicos eslglilizados, como condición de po. : si@ para que ellas se establecieran y ! se expandieran en toda su complejidad social. El estado Capitalista (co:rocido como Estado Moderno-Burgués) fue "el útero" en el que maduró completamente la praxis mercantil, ¡icon ella, "la flor y rata" de lé que cuocenios ' como Sociedad Civil: es decir, Ia esfera dc las relaciones cn las que el polo . principal Io constituye la Persona Individual y !o lióre drsp osíci.ón dz su pro- '<' piedad. De modo que en u.rr riguroso sentido histon:co, es cor¡ecf,o añrma¡ el siguiente orden: 1.,1a Comunidad; 2. la Sociedad Politica (o Estado) y 3. La Sociedad Ciyil. Estos tres estratos correspondcrían a lo que J. B. Vico denominó: 1. la Edad de los Dioses (=comunidad); 2. la Edad de los Héroes (=estado); , y 3 la Edad de los Hombres (=sociedad civil) (cfr. G, Vico, 1985:T.I,56 y ss.). : Esta tesis tiene importantes prccedentes: Aristóteles diferenciaba entre una cierta forma de vínculo que él denominaba "coounidad" (koinonío) y otro vÍnculo que caliñcaba de'civil (É oinonía potitiké). La tesis de los principales teóricos de la modernidad (Rousseau, Vico, Kant, Eegcl, Marx, etc.), es la de que se pueden identificar, auoque con matices diferentes, tres grandes órdcnes: el orCen familiar, el políüco y el societal, y gue entre eUos se verifica¡ relaciones de supresión, conservación y supcración- Hegel, en la Í ilosoffa del Dereclto los ordcnó en una secuencia diferente a ia que acá propongo, a saber: famii:a-sociedad civil-estado. En cambio, S¿¡= introduce la idea de una

que sc co:rjtlLuyc ¡rt¡'rli:rntrrl '' Las relocio¿es dc d'ercchoy la autoconcicncia ta subie-l L et aínculo dp reco¡tocit'tie to,"""' """o"iul-dc

"il;;;:';;;lpiio

oer "iliáíJ";;;;';o,oo tanto suieto colectivo dcpositaflo

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alianza

d"tt"hot' introduceu es el campo de la ,^^r':^-;..q^.;olo.',r'adimensiónabsolutaÚenteirreduaiblealobjetobiopor humano deja de ser comprensible iñ:;:ü'ilffi;f*"i'" ul d

'qi"t"a su corporeidad orgárica' v§c ::?;ili;;i;;;;Juctas limitadas husta laironl'era de su derccho: es decir' ve como un sujcto c,yo t"' de "t""n'" a" tr¡""zas inter-familia¡es' .que además il :11:#;."i;;ít "i"t"'" parte como y siniélico Daterial las ,a?l"individuos, incluye un vasto patrinoDio en la que los enientamientos tuet-ri",'za r" ¿" v hffi;;l;;;"hi"to" y constitu-

superados'

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"rp;^iao"' "o"servados reproducción" 9-4. La noción de ser como "proceso d'e

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an a oxogama. sc transformó er .a primora ur¡idad econó. ntic:r constitu-vcndo asi l¡ priDtera l,otalidad cultu::l que permitió dcsbordar. l,r c\lstrn(r¡ inn¡r,tljata del mundo biológico y des.:rolla¡ un mundo simbó, lrco plopial)rentc huma¡ro r, :ir, l.or tr tr- tuc!,c, t:,mrliar r. .o--iirruyc la prime¡a fonü ret ñun.lo coeo hu¡naüo, dispo_ , hrr'¡'.I'¡rx ,t,l,oñrtrr. ,1, lu .,, .¡i¡ tr r,!¡r,,,r^ ...1i r. -,,.t"". . -,io "on"iencia hu!]-.i. €D tanto que implica ei obteto

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*';:i;í#i,*:'. "l'***x*:i:i'tlts"n*;:,"lmliJti;|^'*rv'famitt* tTi^":t:T:::1 suJcLU' *i"tb'o -i" una nlqao

soctedad crvtt nom!-¡tt¿ (ot el llstado Nloderno-Burgués. En esta última concepción, la So-

:-.aJ alar.ce cot o la lornl3 esta i:l estado burgrés mismo (brirgerLiti'e Gese.llcáa¡?), el cual conserva (aunque -.uprimido y superado) las fornacio¡es estatales previas. Durkheim fue el primcr cientÍfico social que se basó directamcnte en una clave Jurii-ica para proponer ula tipología de las;:rarquías estructurales y funcionale: de l¿rs formas de \ida hun¡anas. Sostu:-,) que la primcr formación social (la solidaridad propia de la horda primitiva - desarrolló el derecho penal como ei siste¡na de control necesario para col.tituir las bascs del cualquir-r-forñ+-+i«óL de courunldad. A esta f.rma C¡ -olidaridad la donominó

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primo:iial del ser v'ir-iente La nocidn de 'reproducción" como natu¡aleza l[.,.luveestast¡esdimensiones:r)-ühomeostasisj-hom'>resis(rep¡oducción r:el:d:::]dn de los iii

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ornrrral y que

constitu!'en el sentido originario del Estado, el cual fija su ia frrr,ción de resguardar los vinculos de las diversas comun"idade ""urr"iu "r, ;;;;;;;;tes territoriales de d.esarrollo, y de las insütuciones políticas" ".; con sus ambientes técnico-orga¡izacionales (que se forman en la lümada ,,socializJón secund¿da" (escuela; universidad, etc.), y se expresa mediante f. i¿"a-¿" "fo público.)' y, fi oalmenre,

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pudo pasar a ocupar el lugar preeminente que hoy ocupa, ilegando incluso a ejercer una direcc¡óE alternativa a la soberanía del ¿5¡4d6. r.a Sociedad Civil, se constituyó efectivamente como ¡esultado del desar¡ollo de IáliéIáCñ:

¡¡oentreproduck;@e

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ñiÍllñiñ;iñ64;ñ

del orden

con¿r@cr¿r

al intcrtndiuidual, en el cual los bie-

nes dejan de circula¡ conformc a las pautas rle

rñi-ones v contraoreffi mad

servicio.qgrp¡o:ñ¡--"-i¡esb

r

os co¡nunale

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lorDaJo Ia la fornrculai bajo economlstac''1, para cüculi algunos economista¡"), aEor' , dirian alguttos ü .aq-big, es decir, de mercancÍ¿rs; estEiifltr{ó-ta:formzlle

Estas cuatro oociones: la de el orden biocomunal hu¡'sro (o familia biológica), el "orden comunal (sociedad gentiücia o sistema cultu¡al), el "o¡den politico" (o sistema de clases según domino territorial), y el'orden societal" (o

media¡te la idea de "derecho privado,).

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§r.'. vt

9::.

orden cony!i¿rrtit¿o YreSlrlqlfuo ¿zlasocicd-adrhumana co-r de -o "istsrr;Eó-¡t¿jo..Giáo'én orden ascendente, la relacióú entrá eTiiE?¡ es de la ¡elación descendente, en sentido en cambio, constitución. l,eÍdo, reSñláái3il Eso §gnifica que la sociedad civil estd constitui.da por los eleméñió!§rídicos que Ie proporciona el Estado y los poderes poüiicos, y que, a su turno, el Estado está constituido por los elementos humanos y representacionales que Ie aporta la vida comunal y que ósta, finalmente, está constituida por las famiiias y organismos \lvientes Sin las familias biológicas, no hay comunidad de parientes; sin las comunidades, no hai Estado. Sin el Estado, no hay sociedad Civii. Pero, por 1a contraria, significa que.[§99§!3gl Civtl rcsula al E. ¿do. v qup el Estado r¿f¿,/a a la comurudad cuJtural, ¡'que ista repula a la l:"comunidad. S¡gnlhca que la Socleclacl (lvll ¡espFclalmo:1_ te,-É?ái-,iE§1ii6iñi6i6§?apitalistas) dirigen v ponen condiciones de frontera a las acr,ones de los Estados. Que los Estados dirigen y pooen co¡diciones de f¡onte¡a a las comu:ridades. Que las comunidades culturales drrigien y ponen c.-,rdiciones de fronte¡a a las relaciones biocomuoales (sexualec, dp ¡riaiza. i: cohabilacido. etc.). Entre-esl,os órdenps las relacrones snn.

quía descriptiua

.\lli -: :Í*-.""-'i':"'"'",Y"/o¡l'|rPfeqursrro§¡Daterralésdclaproducdon, r,lli_1i::.]i-r,:ii:"e) tnter:om.blo^y e': ,onsuma de bienp. y sor,,icios. pasci a L: JS'd:!-!g]tSa §qs-e..s9¡r--s!-¡qgdlde'Testituir"

c'n prin'

un orden co¡nu-

dcL

tpin,rol".jones de Aufl¡pór;@t, preciso insistir en qup esla úlLima añrmacion vale s,,lp de príncipío, )-a que, en efecto, en la realidad es sier'{

sul";iffis cíllillafirr,.tión

pre posible encorirar una inmensa gama de situaciones en las Que los con( fliútos subsister o renacerr; en donde se pueden dar relaaones de supresrol sit conseruacíór, o de conseruación 6in supresiai¿, de ma¡era que el proceso de superacíón o ;aso a una nor¡na de nil'el supedor no s€ da o se desiru,-e

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"derecho

prilado, y .r,*echo púbri

El campo de los :¡acasos delaAuftebuttg en cada u¡a de estas int'erfaces lerárquicas, encie:a el vasto repedorio de las situaciones trágicas que ha sido reftejado estétic;nente por Ia literaill¡a uaiversal. La más reciente de estas 3:l . Ker¡reth Boulajg

i 1976).

Cf., asirisrr. ]1.

GodeLicr (1998).

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98

fo¡nas trágicas Io constituye, sin duda, los conllictos ent¡e las estatalcs y las societales (es decir, entre el Estado y la Sociedad Ciül) tal

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9.5. Algo mós sobre la Soci¿.dad Ciuil

la relaciótt entre el Estado y

Dado que esta confrontación con ribetes trágicos que se est¿ actual¡oente i., dando entre el Estado y Ia Sociedad civil constituye uno de los asuntos men_os comprendidosf couviene que amplfe y precise algo más mi pensamicDto al rcspecto. i .l La esfera dc las relacioqes ci#I". corresponde predominantemente a lo ;l' que A. Etzioni (1980) defómina orden;qq1g¡!¡fuior oposición al orden ante- l rio¡, llamado comunal, como un vasto universo de instituciones de ca¡ácte¡ electivo para lasperronas, y que, de hecho constituyó el fin de la primacía de Ia organización por parentesco en la dirección de lo asuntos sociales, primero, y de la organización polÍtico-estatal, después. EI surgimiento dcl Estado u orden PolÍtico-Militar que los griegos llanaroll "polis', se consl,itu)ó desde ei coúicn:o de los enfrentamientos dc las clascs sociales, en gl plano superior de regulación en el que las clases antagónicas, pudieron coexistir. Su mismo origen (la guerra de clases) implicó el desarnado de Ia comunidad y la creación de cuerpos armados para el uso de la violcncia legitimada mediante reglas pactadas entre las clascs beligerantes. De allí, que estas formaciones sociales sea¡ conocidas alternativametrte coúo sociedades politica,c o sociedades militares y correspondan al periodo que \¡ico llamó "edad de los héroes". De allí tambiéo que la historia de todos los Estados, como alianzas de clase, esié vinculada a series incesantes de guerras externas y a proyectos de conquistas, como condición de resolución de Ias guerras internas de las clases. Ahora bien, cuando las condiciones históricas las estructu¡as iurídicas suficientes te¡ritorios cdad Civil emeryió que tendr'a cl ind Sin un erTor creer que tado y éste, sin las numerosas comunidades y clase que se fueron unifica¡rlo bajo su égida y en cl ejercicio de las guerras externas de conquistas. Hasta dondo llega mi conocimiento, estas cuestiones recibieron una prirnera cooceptualización por primera vez cn la obra platónica. El siguientc pasaje es una muestra de la explicación platónica al origen de Ia.leyes y del cstado:

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cedores.

(...)

polis, ¿es acaso distinto ¡especto de otra polis u¡a de ,"ruad con otra?

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1l?r:1r""";, C"inias:

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ntru".u.identto d" Clinias: - El mismo'

Platón (1986:1275)

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cual llamó "conrunidad" (Gerneinschaff), en contraposición coh las relacioncs propias de la sociedad civil, al cual designaba con el tcrmino "sociedad" (C,¿, sellschaft). Clasificaciongs-o-uy serqejautes propusieron otros autores como Scheler. von Wiese, etgí A. Etzioni, fomo vimos, coincide parcialmente con ellos, at describir tres rilases lg,¡ellciones sociales, que en Iineas generales, resultan paralelas a las mencionadas: 1. las relaciones normativas ("los actor€s se tratan mutuamente como frnes y sus ciñlió-ñi$§tutuoslo son racionales"; 2. las relaciones utilita¡'ias ("los actores se trata¡ como medios y los com p rom isoB-EoRT .-la coacción ("los actores sc trat¿¡ como o§etos y el compromiso puede ser raE6fliio-iacional"). Ha sido, sin duda, G. Gur,/itcb (1941) quieu mris ha insistido en advertir la pluralidad de formas de sociabilidad que preseDtan los agrupanientos humanos, pero su pluralismo corre el riesgo de perder de vista el bosque tapado por sus árboles (y ciertamente, no puedo estar de acuerdo cu su "empirismo raücal", que por tazones de principio, excluye Ia historia y las estruc-

turas jerárquicas). Estoy conveucido que esta t€sis de la "diversiilad de formas de sociabili- t dad", pero, agrupada en cuatro grardes estratos, resulta de gra[ potencia heuristica cuanilo se la articula con los estudios de los "marcc sociales del co¡ocimiento" o de ]as.]macrosemióticas", como campo de la taria de la ac-ción comunicacional, toda vCl!@@á Teoría de la Salud es uua pa:te inseparable del estuüo de las aóciónes comuniiáIioaálé§, comó pa¡t¿ de las ciencias cogaitivas y de la semiótica. Según todo lo anterior, el proceso constitutivo de las configuraciones normativas humanas habría recorrido, entonces, esos grandes momentos formativos, y que en un sentido estricto, responden fielmente a los principios de dutono¡nía relatiua, coord.ütnción y ord,enamicnto jerri¡guicú, que se puedetr ¡econocer en los sistemas complejos. El ca¡ácter modular que se le puede adjudicar a su funcionaniento estarÍa justiñcado en el hecho de tratarse de cam¡ros con normas especÍficas, rigidamente discriminadas. Irraginemos, por ejemplo, que ua Profesional que atiende a u¡ cliente (en un contexto clarament¿ societal) tuiiera gestos o palabras que incursionan en aspectos "íntimos": seía compietamente esperable que el cliente reaccione indignado protesta¡do coqtra "esas familiaridades indebi.das". Por el contrario, una persona podría seadrse humillada si fuese tratada por un familia¡ como si fuese u¡ extraio. Es couoeido el sarcasmo del personaje de Heine (referido por Freud en sus iavestigaciones sobre el chiste) que fue a ver a un pariente adinerado. Al termiDa¡ la entrevista, comentó: "... me trató enteramentc de igual a igual, de u! modo totalmente "familloDario"" (cfr. J. Lacan,1970:71). La "traresgrr:-
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102

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delasalud'denomi¡á¡dola"'estratigrafí(-ymodularidaddelasrelaciones

vil, gobernada por el iutercambio ile v'alorcs (o en términos de Ii Boulding,

1976, ser tratado conformc a la eco¿omta d.el temor, atando se esperaba un trato se€ún [a economía del amo¡s). A¡loga¡nente, es sabido que uno de las defor¡laciones de la vida politica ¡¡ás criticada es el aepotismo o los negociados que no son otra cosa que, respectivamente, el empleo de resortes polÍticos para favorccer a familiares o para realizar negocios societales en los esceDarios estatales. Con todos estos ejemplos, cosa: aun cuando sean formas

la vida social implica meta nor1l§on, en efecto, meta-reglas que red,e reglas. Clasilica¡ las situacioues (según dominios d,e oalidez de las normos) y sancionaa cualquier transgresión que exporte una pauta de un contexto a otro corit€xto. Esas aplicaciones fu era d.e cotttexto, son vividas como.algo muy grave, reprensible o sancionables y una teoría de la salud que merezca ese nonbre del¡erá comenzar por reconocerlas plenamente. - Cada uno de estos tipos o módulos de sociabilidad establece pautas orgaf;nizadoras particuJares y, consecuentcnente, deslindan campos ÁpecÍfrcos de j anomalías posibles. Conforme a la tesis de M. Douglas, cada uno de estos tiI oos dc sociabilidad. oroducen diversas reoresentacioncs so5..-i6i6iñIfr-'To I anormal. que está¡ asociadas a medidas prácticas para contrarrestar las II anTña-tiá3 r reafirmar e] orden socia.l, creando así, sutiles y complejas relaciones estructu¡ales, funcionales y, ñnalmente, dialécticas (es decit de transformación) entre todas ellas al interior de la sociedad global. ,- Debe quedar claro. entonces, que considero fundamental para la elabora\ ción de una teoria sobre la salud el reconocimiento de que los relacíones

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sociales no constituten un fenómano homogéneo como el ..-_=-i+

aprecia--áITnterior d,e

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heroica que evoca

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(hrmnos'ta¡deras' " i" r"t "tt¡"i* patrios ella, al recouocimie"il gestas heroicas coostruyen estas cudos, mooumPnto'' :"t""';;;" iJi-"''u p'"áu'*'llll:]"";:T""lliiI el espacio ¿" r'o loJo"t "i nuevoesc en sentido estricto corDo

se,pres= bla;A;ññtál

el_qy:

¡dderrsélÍ il6ñilé-co exisie n (h

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reprod'ucción y socicdad 10. La

parroiñ-a q-w-se

que acá (en esta versión analógica) el lugar de los "reinos" y de las "especics" animales lo ocupan acá los "tipos de solidaridad" l'las "instituciones" pertenccientes a estos estratos diferentes de sociabilidad. A esa heterogeneidad he qtrcrido darle un lugar en cl imaginario dc la comr¡¡ridad de investigadores 3{.

sociales".

población de una especie biológica, sino un plEo de

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sAruD DPETeMoLoGtA DE ¡'A

JUAN SAMAJA

tratar: a un miembro de la propia comunidad, con la pauta de la sociedad

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3.i §,n(hs in:nnnalrrc un uloEeoto rrágico de co¡flicto enrre el o¡den laEiliar y el orden estai¡l rn lt m.ñ.ni¡s iturr¡tes de tos est¿dios An:ig,.los de Grec:¿: su trager|a ,'AniÍgona,,, drama, l¡t¡. p¡risetrx.nte rs¡ cohsión rrágica É:1tre un:--esfera v ot¡e_

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poiitiiiáua'¿" i un pensamrento "-*" e1y tucampo . f, "iioun críri.c,.sea.en "¡"nri¡"o. D r,l de la Clínica,la EpideDiologÍa o ,( údru(r Salud ruo¡rca, Púbiica, ocbe!=§Xder dcbera_$1§n_{e.r el l8t , :r 1." e] ca+po a" lo t" que $: gagn" de se considerr p¡obtemas proble-mas nr" I s{¡dga&grecla!4@d,d.d de s{¡d.ea&grsdali@dr'aoa "ii;r"iderr d" ros ¿;. probleira"=il;.;r;;i;i;;;;;:

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cia y tas prácticas de sa_lud. E" d""i.,

decir, cada

"rrfd.r*rffi tear@ññfro#t=ru.¿m*o"iu,, m.ensaaenllgiqqleio de qar.ámetros,

i:,r ,

todos los cu*"" fiffiffi va-lorescríticos,produciendo,"@:*ar

,".

1." ¡-_.. á"',_¡al.l"üii.X-p""", para decirlo :1"-'ii:"j:^:ig: una vez más: estos mecanismos de compensacion o ."gr,tu"ioo'Jo1lb"r, ,"" concebidos como su¡giendo de una lecáa ra d.irecta debJ dat* á.1á. que se han desordenado, si¡o como resultado "i"t"_." de ,*, ¿" "encuentros y deseDcuentros,, entre estos ""*p-f+ alá¿"i*. datos y fo" _o,riÁi"otñ" ."g.,.f ución de los plaaos superiores de simbolización cirl,*J, ¿li"il"i"-""* ¿" co,trol. La eficacia de éstos no depende de t.ur"f;;;;ái.*^i" i"" formació¡, siao que queda establecida u "rro aJ ser u!¡vw¡wuaud ¡oslerrori, selecciooaria urJr - -' su I valor adaptativo o por su real op"rutiuu. "malestar" "upacidud !-l del Divel i¡tferior (p"" qjomplo, un cierto trasto¡Do orgáni.o) no,causa ni sugiere la pauta der nuevo oiaerra" ."c!ru"iór, i."á"a.. r.""'i¿*" médicas no son cousadas pq¡ l¿ qnfq¡rn"¿"a i,r""iiái

a"

to pla¡o

".*r"i*l.il i"ürt-.".,." Eneto¡dendel..,tti.^"."11."",;;j::::"":::,^-^^,

desde donde surgirán acciones que regulan "o.oo los planos infe¡iores """_ sur_ ,,u y1 n ple .r- oo por sim rer eiado,, á" .""ü¿o _ 1or^creact! ro dc io{ogra]6asJ de un plan "l organizador subyace.ote. pl*"lta,. procesos a¡álosos a los deicriios por

, .

I r"..a'i*.iá ¡ tia" srstema altaEeote "i*;;;;, :-l-":co¡rounasitaciones' ,.;;;;;;;;;":;:d¡oo //

" [/ "" , l"i ;;"-;;;;;§;: 4

I I

e iaesperadas,

pero bien adaptadas

condicioÁes de contornoi en pocas palabras, son capaces de dar lJ*ro. o ur, .rrcro.i.ter¡a, caracterizado por un uuwo tipo y grado de orden (cfr'

Al^. r,o"uu"

cl-Nicolis v I. Prieosine 1994).

t"

Importartcia metodológica dcl concepto "recaída en la irunediatez" 77.

:[T:

;;;;;";J_0,

IJiuiL"p""*" . u."plar tambiéu una cierta ,'estratigraffa y moclularia"JA"ii'sa-lo¿_"of.._uAuaI I atggción". ., , !$sy'olvieodo u¡a vez .rrtás.ala analogía con el concepl,o de espes¡e que emE §iieo Du¡ktrci-* oara definir et rasgo ;Á;;;;;il;j;;J.urai y 1o patorogi_ ''. C\ co, a saber: s¿ condiaión relatiua.i l"i"iálylú i" sr rir"orrol,o, ñ" po_ i wCt dnamos sostener que la

i

fnc¡iarse dc nuero segú¡ regla§ inédita§ I

a tnria tod a ¡¡-";n-ro^ix^ consideración ^,.^ ^^ L__- ! la noción que se h aga sol¡re "ru

105

EPrsrEMoLocLa DE tA sAl,uD

JL,,{-v SnMr-*A

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Ji]iI

co¡opleio se balra soÁe

recories, sacudidas, i'icciones,

capaces de encontrar una reorganüación, de

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nüeÜc

,lo.á?il6i'6iEiitoliñiffi*s

aclon sul.ieraes la que se tra¡sforma en el plano regula-

dor dcl contcnido previo, el que queda así supimido, cottservado T sttperado' scurejante, los individuos sociaies crea¡ espo¡táncameDte, como mancrad J:r!!« Dc uu ILr(tIUr ."rp.""t..a "agiiaciones, sacudidas, fri.ciones..." nuevos §istemas de nexos qre lucgo se t.insforman en configuracio¡es de sociai¡ilidad que regulan sus j.rpio" p.o.c"o". Pero, e§ importante r€p¿¡¡ar que todas gstas cre?ciqnes no r i d c én -l r¿tó^t;c, so¡'a.l-,iira.ias o ani.ojadizas, sino que está¡ co+st-antemente ! estri'n E ' sus ande la conservaciór de efecto .;,*-;;ñ¡;.nFe;taT;or eI inevitable

;;." ,.i

)l###i#'k;";;i';;;;;;; .;¿2r,ffi¡66¡'¿"''";i'v'',')'1

;n.n,i J-hiioñi;nle¡tte. Él¡,rir,;¡ prlJden ?l rocr añi f '-de-l'js nive a*'Ñl de la misma historia en que estos quedaron sulns iníliGlñiliññs primido-s, conservados y superaclos Las nuelas oornras que poncn conücio¡es de frontera a las ilferiores y a ia con1as respuestas histó¡icamente anteriore-c. esiiapan, como fue dicho' a del nila operación en ubicado ser que quY debe u-u origen u¡ ¡Ar¡¿ a sa ¡¿ . Pese resc clolrcl:t ¿,ctualcic¡ rcia Lcll¡i

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': --l¡le¡or\alarraolcloohisttjrica.3oobjtan!'ecuando''i¡s'al¡n¡o¡¡ol'-*u"IJ'Y

'ol esarl3¡&¿s¡5e tran5f6¡¡¡¿¡1 s¡ .hábita1 borrar

1a-r huellas de aquella gcnc- 'Ei'-a,,.1 originarias Ct'mo una I-1{-' estructuras preseulase conroi'17ñ sis v tienlen a rV dado. algo Como Prta Pre,"errcir.

' e" c';- f':" pti-. J \"co l'¿rt He ",,.#*,,., ¡ocialc' lacione' .n .i"II' ,^g"7ítr(:ranrcrrte ad\.:'rtrda "[-"or,pn cste '#X *"t, r\lars, Piaget. Bruner, entrt' otro: -'e¿alaron de dive¡ sas r¡anet'¿1s vivencia l¿L que instale i"*,r",r" a" d"esltg;uriento de l3 hi::r-'ria iormativa

,^r-Jg.

,o.*io-,

o pn

raciu,,"d1!,r-l:-¡--::-i9rcs]:d3a¡'

] 'autonomía" del objetr: El nexo e: un producto de los i¡diiiduos Es un producto hisiórico PerLe a¡cte¡rece a una rlelárminada fast' clei des'-¡¡ollo de ia inCiviCuaiidad' a lo-: inrlividuos frentc existe que ese ¡i:ro niclacl y la autonomía corr

de "ajenidad"

I ü ¡,1 ,l ,t I il 'Ill ,llTlT,l ,l EP¡srEltrolooÍA DE LA SALUD

parc-

que si se adúitiese esta ampliación' Sov enteramcnte conscientc de que se torna del enfoque de la salud' pucsto se f" toproiucción'social

#id;;;;;;-.;ccificidadde.los ptoúi"^" ¿" 'Si con la totalidad proploande semeja¡te manera' estaría ruedicina Ia de *-po l.'i""¿'i"."1 no es esa mi iñie19i:tri Todo

"" cocxtensiva

do una especie

de'imperialtsmo -¿ij"";l-p'"t"

lo constrario. Quisicra mas

o'"n.^'iiiu'

sl nreciso asumir el desafio que en

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de una.

d3¡9g[9pg!11ie

una á bdas las disciplinas sociare<

*t#i"-T:i: lH"#*::,*:,r,ffit:;;;Íf*H:ff t,."-*^",".*4"'"'i^r'r"'ioí"i'"a'¡{;ln;:H"[:ü1nffi]:; hecho),'-:,T:::::l;ilJ-ffi.

han iá."""rr4¿, a. r.s problemas mmo álea de encuentros lnterolscr este aspecto' nos d€clzramos ED social de Ia reproducción y transtbrmacr
des va lo

:*iilffi:"i;;;:i:.* I': l:til"ll,J1l,"iJtr¿: ;:::ffi:iff ;:,:Ji. cel v¿s ciencias de lo artlhclal o (

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ur' p¿ano priaordio! de reproducció" "l I-o,",li:*"o" p1odutc¿dn 1és de"i".tu-"Dte, 'le ese plano es la t"ptoo"t"'ií'á"-ñ'- '"tocionrs disl'ril"i:i -'
i"t",

sociales:

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tropiedad existente' al i"l.:''¡*¡¿" presupooe a laprodurcidn' embargo' Sin dios Droductivos). '^

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pio, Marx, al comentar la reProducr

,"--m-d, t , *icAhtes_e!!.? *J-por titweátúy!^o!-1*.|!;.-Lt!##Í#*;*--;r"ro,otmi.sntoñ¿,¡¿po,¿s constgut!4tv cu^l'-::¡{e constqutente :-:--. '":l'l'cc tntr'gtto to'á'LL'l-l!|. )lri.^i*¡;l-dtÁliucciin lct forma tntr.gno. de la prod

cs decLr. su

nccesoriamcntp una ¡lupuu

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ni solamr:nte los problemas de la reproducción psicoiógica: tamllién incluye Ios ¡:roblcrr:a5 de la reproducción ecológico-pclítica y económica.

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-==-:-¿6¡;ucciin es de Mar¡.)

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o de 9ue-11da ciclo reF:rduct¡ Es esencial a esta tesis el reconociúieoto ood¡ ñcaclool¡ .'.:i1: a prgd]r::;:,-#;;;iil (i'r',n ) cus clo de reproduccidn tiende siDsular la evJsreuciN r ciclo). oero nu¡ca puedc repettr :^::'^",;;:;". que dioos a2,' r runcd Nodo puede reroroar El beso nt;:1ü; il';;".;;ir' :'ro \'p' ít tipo rnisfBo remos dar ua beso del más volverá a ser dado Pod rlol Esa '" 0""*l'n"1" o"e ya fue dado da podrá hacer que reLornc

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,.ríii."'."i"*""-ente ele la salrrd, porque no sólo ubica los problemas de Ia. reproducción biologica

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cual tod a r9p¡ql4e9!!4as31a.ay3y92799!v99!1!4.¡, como caáa si¡'gnlir es diferente a tódo otro singular-ar.ñque "represente" o 'encame" a un misño tipo, cada reprbducción va pouiendo -lénta, pero inexorableEqrte- Ias bases dc la t¡ansfofmación de aquello que reproduce' es la lógica ¿ ¿sfo¡ico-formal que preside toda e¡tidad proclsJal4ue . ' " Jd.iu '.,¿(L.Slrsta?6mlfiiliña cóññiéio con historia (o, como tanbién se dice: sisl,ema susl,anciales de la rep¡ oduccidn social ; *'* "n-;ñl;áá;GE;t-ñ"-".t-ienños esquemática, tal como io heextremadamente soo,'"xpresudo dc una manera r mos venido diciendo, analizables en cuat¡o dimensiones:

la simple razón por

1. - 2. 3. 4.

1a

la reproduccjón biológica (bio-individual y bio-comunal);

la reproducción de la autoconciencia y la conducta (comu¡al-cultu¡al); la reproducción polÍtica (estatal), y la reproducción societa-1 (tecno-económica).

Esta forma de analizar'.el proceso de reproducción no tiene otra jusfificaciou oue el hecho de pe¡mitirnos describir este sistema complejo confcrme a un ciorto "orden conÁtituÑo-regulativo" y proporcioaar grupos o "familias" de ¡rodelos particulares para lograr una descripción no ¡eductiva dc la complejidad (cfr. Mesarovic v N{acko, 1973:47 y ss). Una co¡secuencia de concebirlos como dimensioles o momentos de u¡a entidad procesual es la de mantener firme la tesis de que cada uno de estos cuatro procesos ¡eproductivos contiene a los otros cúmo insumos o condicio_ nes de su ¡ealización. pn De¡de una pcrspec¡ ita hist
,,n;,áiñ;6;;;;;;;l;o-"nt* prinffi!@,iffiEien "ñq.["' i-p"tioso udre'ir que l¡s luncionc' cup h.'¡¡os p.n-s¡ntadd3G eñbarEo,

upo."ñTn-IoÁi"ntos ulteriores""encatnadas en esi¡¿ros particulares )'a está¡ presentes de manera larvada o embrionaria e¡ los estratos ante¡iores Para explesarlo de mane¡a abierta: en la horda pmiüva están conto¡ido-s

funciones reprotluctivas, aunque predomi¡a fuertemente el n¿o¡:¿¿' to l,io-contttnol ¡_ las funciones restá¡tes apaiezca¡ en esbozos embrion¿¡ios mu], difelentes a los perfiles que revestirán en Ia: formaciones ulte¡io¡e¡. Por su par-te, cn Ia tribu el monento dominante fue la comunidad de psrieo tcs, con su abigarrada t¡ama de mediado¡es sinrt'óicos (especialmente 1lndüisticos) propios de ias culturas prehistóricas- Reiéo con 1a producción de cx«xlentc económico 1 la irrupción del acaparaúi€:lto de clase comienza a ar¡l.lror¡riza¡se la dinensión económica (la dist¡iL::ción y el intercamLio), danrlo lugar, en una Iarga serie de guerras inter¡a:- a la emergencia de1 Est¡rk¡ cotro mcdiadór lb¡zoso de los enfteatamient¡s de intereses clasistas crJtrtrapucstos. Finalmcntc, con la sociedad capital:-_ia, la dinlensión tec¡oer'¡¡nírnric:r pasa a comandzrr ei proceso de 1a reproi::cción soci¿rl. to
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EPrsrEMoLoGfA DE LA sáLuD

puerlen representar estas tclacioncs funciontDe manera simplifrcada, se

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las encón-lramo ma¡¡era:

De las condiciones comunales Y ct¡ltura'le§ De las condiciones ecológico-PolÍticas De los recursos tecno-econó¡rúcos

Reproducción de Ias conrliciones organlcas y bioeomuaales de existencia

REPRODUCCIóN:

fje las condiciones orgánicas Y biocomunales De las condiciones

Rcoroducción de las

condi"ior"s comunales

v cultr¡rales de existencla

ecológico-Políiicas De los recursos tecno-¿conémicos

REPRODUCIÓN: De las condiciones orgánicas Y biocomunalÉs De las condiciones

Reoroduccitin de las condicrones ecológicas y políticas de existencia

comunales Y culturales De las condiciones tecno-económicas

REPRODUCCiÓN: De las condiciones orgánicas Y biocomünaies Dá Ias condiciones comur-rales Y culturales

De las condiciones ecológicas Y Políticas

Reprodtcción de las condicio¡es tecno ecooón1icas ¿e existeDcia

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ü ü ü üru ü ü ü ü JI]AN SAMAJA

110

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ü ü ü ü rl ü J ü tI úl tI. 111

EPISTEMoLociA DE LA SALUD

Dn lo que sigue voy a exponer una breve caracterización del contenido gc-

neral de cada uno de estos momentos haciendo abst¡acción de lajerarquia de Ia estructura de que se trate: bio-comunal, comuoal-cultural, politica o societal. Sin embargo, dado que estas formaciones poseeu un o¡den constitutivo ascendente, se desprende que sólo Ia formación biocomuual puede (e históricamente "pudo") realizar de manEiláu-n6Eiñc¡-éñi6ñai las iuncione" .on"nprecisan de ductivas. l¿s es@, '-fá-§t'iócUhunales para el cumplimiento del mouento biológico y, parcialment¿, para el moment¡ de la conciencia y la conducta, y aI mismo tiempo expropia.n a la comunidad del grucso de las funciones de fornación ideológica y de las funciones económicas. Por su parte, las estructu¡as societales, precisan de la sociedad polítiq-mütar y de la comunidad pam el cumplimiento de las tre-s primeras funciones, pero las expropian de las fuiciones de directión económico-social. La sociedad capitalista, como pasó a la completa madurez de la soci¿dod. cit¡il, iene llevando a cabo una sistemáüca expropiación de las otras funciones, y, eo particular, de las funciones del Estado. Esta tendencia fue advertida desde el nacimieuto mismo de la Sociología, tal como lo testimonia¡ las obras de Saint Siroon, Ma¡x, Du¡kheim, etr., pero sólo ahora, en tiempos del capitalismo globalizado estamos en condiciones de adve¡tir la extensiót¡ y la profu¡didad de este proceso.

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(o trrí¡isito a las Reproducción comunal-cultural

tiansfamili)

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ElrasgodominanLe,:-"f":Xt:,t":'¿I"T;:'r"l'f

constituve su.naturaleza.¿ror¡§li:#ft

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ransfamilia lrumana' como /amt¿4«ii"D1l¿* alianzas interi"fni"* " derelaciones relacro* nes de consanguinidad'las áriiJ""t"l --pl"¡asrte narenrescosinterlla_ familiarcs exogámicas La estabrl- .,. r- r^- ^ic+dñ..

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t*-lli:-»m*:rlt []iilü:lfu1v:xlffi de los cuate ':rlfu sircboliTación de lfiJüi". "t"""titñs sóro :".':i';;;;;; ;;"sccndencia l'*H#

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73. Caracterización de cada una de -+ las dimensinnes LZde la reproducción d.e la uida humatw

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Reproducción orgánica y bio-comunal Que toda sociedad implica procesos de reproduccióo orgá'nica y bio-comuna] quiere decir que pa¡a que u¡a sociedad eista es co¿difio si¿¿ o¿o nC¡¿ que sus miembros rehaea¡ die¡.-ente "u< rá1"i§it^§ m.fariale§ de üda tur]&jn!l=4yg]g: ,g-gj 4g": que respiren, que se alimerte¡r, que reposen, que se apa¡een, que procreen y crien a sus hijos; etc, etc. Es crucial comprender que esta reproducción de las condiciones biológicas de existencia no implica sólo su reproducción corporal sino también la reproduccién de la ¡ed de interacciones que constru]'e el medio comuoal en el cual ellos se realizan como individuos, al mismo tiempo que "produceo" a los nuevos mieml¡ros de la bio-comtr¡ridad. La reproducción orgáaica y biocomunal es la condición previa pára las exist€ncia dc l¿rs formas cultr.aales ulteriores. El product¡ de la reproducción bio-comr.r¡al son loqoreani tu +-- crLredps Llota[ídúIea d9¡nleraccioDes que coDstituyen r¡¡ fenóúe rult4¡nIc no escnclalmente nuevo t¡ diferente del orga¡ismo multicelular aislado: "la comunidad de conr-iüent€s". Este fenómeno es condicióu esencial de la r.ida

loiii

aies con Ias consecuenres

ur ruuwii"iu,

las cuales o soctlL11." ""g."ni-ias, nialcs que implican estas hunranas. o.opi*"nte Ixo:'":',i*'ii-r""a" lrjrmaclon pnmeras ror rucr¿ ta ¡ucr¿ constiturcn 'onstitu\cn las primeras alora a ia --,t,l¿ircp ahora reducirse u":",'-:-:;,,.,. socleoaoes'estas de L¡ rcnroduccidn l^s qictemas stE-

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esto- linajes v habilitada d" ia citu,a. cs d"cir. de redt'' El ser huma¡o co¡o" pt"ol"" Ide exl,eriencrl. r \"i.l*-t,ron para ca¡a' totatidad,,s simbólicas mr:¡.complejo l'l;"';''*,,r;;lsÍquic,,

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JUAN SAMAJA

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113 I

de admitir otras formas de autoridad que las puramente biocomunales, de maocra de hacer: posible la trans!!l!!L!e creencias trasú v por ende, la capacidad de interiori?I¡ a tos otros no-consatrguÍ¡eos, con sus diversos grados de autaid,ad, segúr: Ias diversas .categoiias deí sistema ae parentescos", y dE-¡6-ñ§fiEu-iise / discriEinarse .i""^" á" 1"" aora" " "idivc.sos grados mo una singularidad personal / exógaoa, con los "o_ implica_ dos en el llamado 'complejo edipico". se trat4, pues, de la .ipá"iau[A" .a_ mitir no sólo la autoridad de otro singrlar, sino la auto¡idr¿ a" ,"

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posiciones. En este capítulo se inscrjben los- i¡mansos aportes de la

"¡"¿"_, dialéctla hegeIi :;ción de "."pi"lt" I V, f"__

liana y neohegeliana (como la de G. trlead), con bién, del Psicoanálisis, al cual le debemos las bases deñniiiias;;; preñder ta estructura¡ropia del psquisoo nu-*o ""-_ ,o áal¿""o.o tico, triple: el Ello, el Ego y el Superego, que se genera "i"t"Ál a lo largo de las peri_ pecias dramáticas dela socíalizacün etogi.i""lNo po"au, lujr" au menciona¡se los aportes de los estudios áe la aatropologi" "á"1rr¿", ¿" C.

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Lévi-Strauss. Por

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1 rDalrrmoorat luera.le la familia de nacimjenlo, tlio lugar a Ia formacion de complejas redes de alia¡zas familia¡es dc to*" de I,desa¡rollo del f rabajo social h:tmLalO. """p"...i¿"T Ni fá trebajo por sí solo dan cuenta de lo espectfico human;, "o"¿o¿¿o"¿" l* "* ""1., ", " ;;;;;;:;;r""-"" numerosos ejcmplos de ellos en animaies sociales .,proáuaio.u";. y t_ tirr-u-

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Arrnquc cr{cierto scntido la rcproducción bio-comunal está implicada en i )a rc¡rroduccid¡ de los procesos de reproducción cultural (=formación de la Qcrsonalidad (unrana), lo cierto es que la primera podría succder sin la se(.unda. No es G hecho totalmente infrccucntc que la socialización exogámica no sc cumpla, ptile a que el organismo sobreviva con cierta "salud" biológica., -La reproduccióo iultural, mediante la cual se reproduce la autoconcicncia h¡?ao', yTrft"nánctr dÑffiduos humanos es designada usualrnente cotr do- I *'+''"co¡¡ccptos que se reheren a grandes estratos de su contenido: a. lq socialización Drima¡i¿, proceso formativo que normalmente desarrolla la tr¿r¿st¿¡!-

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(o educación), que en sociedades complejas se encuentra a ca¡go de estructu¡as societales o estatales, como por ejemplo la Escuela, ¡, -subsidiariamente- todas las restant€s instituciones de la sociedad civil; y los medios de coat¡ol ideológico. Es decir, que estos términos pueden scr ampliados lo suficiente como para incluir todos los mecanismos por

Iia; b. la socialización secunda¡'ia

los cuales se regeneran cotiüanamente las conüciones del dcsarrollo de las coDductas exigidas por la üda de la cultura en cada una de las formas de solidaridad (incluyendo la categorÍa de aparatos ideológicos del Estado).

.tgTg""qq}-9§i"tal

o Política

El rasgo dominanie de las formaciones sociales estatales, respecto de las comunales, lo cor,stituye el trálsito de la organizacióu segrin el principio de parentesco de la transfamiüa, a la organización según el principio territorial, de la t ransamu nid.stl". C-onsecunotemcnte, con el termi¡o "ref¡roducció¡r cstatal o¡olit[a" hago

"",'"¡ni^1i""'á.a?Ia

g" u. p o.,, _ryt|1].jaaz".+"1='¡,¡¡** lale¿alu¡sd*u" "b"".na "n d"norninado -tran.jurniliu{ÁEiiü_'in3a399ggqe¡a nrcllqq.p€€¡rriaglenlgry¡lllqjyIglgf ella conriene claves :

hcchos isxa¡meDto@¿e 1": li,-i::ly e.,_terguaJe (a¡ principio, iDdependientes,

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capaciriad de pron)eter y d. quedár ol,ligado, r. Ia caoacidarj de ip.es"ntn.la l;"'/rg;;;; ü;;i;_pr" dr l¡ oblisa( ión ." o,un.o^rr*oo pa-ra gcnerar el nuevo r¡undo que

llamadc la tanpn.ati!,L,.ion ll *",j^l"il,l*,"*,nur" nromo\¡ldo fior fI flauss r lg79 ), el dp la tp¡1tparclizd. -\., por el lc;rguajo se Ia r.l¡-l¡r nros a E. Bonve ste,Ig9g).

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como macroesceua¡io en donde, está¡ d. ñ--fonAñió-nE§-iE integradas en una tra¡scomu¡idad estaubicados E-ifii¡eiÉás¡ffis tal, cou su-q objetos, sus instrumentos y sus símbolos jurisdiccionales, b. las relaciones comunales-culturales, y c- las relacrones Dlo-comunales El -Eel-?¿-esE-ñrd;so reñ;lductivo del sistemas social con su aml¡ienie territc r-ial, es, en generel, una función de los órganos de dirección sociai,

sean ei tos los mecanismo familiares, t¡ibales, veci¡ales, institucionales--. Pero en el caso de las sociedades con Estado, esta tarea conpete prünordialmente a la: estrucfu¡as estatales en sus multiples niveles (parroquiales-'oariates, muaicipales, estaduales o provinciales, nacionales e internacionalcs ..). 37. vor.- a us:r el neologismo "t¡anscomuaidad" para Uar¡ár Ia at€trción ¿cerca del carácte. de totalidarl lu!-corounal q¡¡e reviste el E:tado. Las relaciooes intcr comunalcs, inicialm.Dte !elaciones de c¡rlivencia, I posterionnetie, d€ coDlrontació¡ clasista, enco¡rtraro¡ eñ la org¿-ri zación israi¿ una for!úa de sí¡t€sis (e.tab!e, pero en perpiuo desequilib.io) como una to=lidad que ies,'jEr. coeo "Comunidad ldÉ¡i-.

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I!]uSTI.]MoI,OGI,{ DE LA SALUD

Reproducción societal

14. Las relclciones entre icls dimensiones de la

Por último, con los términos de pretendo hacer a los

reproducción social

ben volver

individuos

de

üda

que los

act¡s productivos

de

Los vivieates no humanos toman más o me¡os directamente de la natura_ lez¿ sus a-linetrtos y refugios. En cambio, las culturas (desde las tIlás primiti_ vas sociedades recolectoras, hasta las moderiras sociedades industriales) mediatiz¿u las reiaciones de los indiviiluos con -"us necesidádes orgiinicas y biocomunales, exigiendo una elaboración y uaa circulación a la cual se denomrna genéricamente "actividad econémica" o .modo de produccióu". -$ora bien, esta dimensión de la vida humana. presente desde los origenes prehistóricos de la humanidad, llega a su plena madurez y toma el control del conjunto de las relaciones sociales recién en las formaciones capitalistas de lida:

Tal como pudimos leerlq en el to(to de Ma¡x antes citado, ta sociedad como conjunto de individuos independientes, que entablan relaciones con_

tractuales entre sí, es sólo una :pariencia puramente estética", una ,,de las grandes y pequeñas robinsonadas" del siglo XVIII, cuardo ya la siciedad civil'¡n¿rchaba a pasos de gigante hacia su madurez'. Es en esta esfera tardÍa de la sociedad hu¡tana eq la que el hombre puede imaginar que la sociedad es eso: una "soci¿do d. cle libre competencíi en la que cacla índiuíduo aparece con o d.esprend.itlo de los Lazos naturales. . (Cfr. K. Ma¡x, 1978a:T.I,3). En Ias sociedades capitalistas contempor¡!¡eas, ciertamente ias activida_ des econórñi¡as.-&€-tieuérrr6ñdó6íéTó-úi;¿diatoJa4¡o
(

Es necesario insistir en las dife¡encias de los tipos de sociabilidad y en la misnecesidad ile los proce§os reproductivo§ de cada uno de ellos como el ser que los mo cle la vida social. Pero, es también, cruci:i insistir en la dialéctica pero también une entre sí. Dicho de otra mane;a: los procescs son diferentes. los y tralsforman se Eutuamente engendra! ¡ú mutuamente; se implican ros oomenururuErr_ tl E'ostró quc rylarx ¡r''srro a cómo Marx seme]ante acomo 9ue los maDcra semejante ros. De manera unos án los otros. ,¡ 'realüán- iI (prod'ucción, dis¿ribuc¡ón, distribucién, cambin yv consumo) "realizá-nucctín \prod,uccün, ios cle la producción pa- !|lI[| crucial.pares'rltará crucial anátogaoente resl¡ltará orio", a.nálogamente eu tanto orr-o', lro yv sJcrea se crea eo drise, crea al otro reproducl"ivos ll momentos omentos reproductivos ile los E d" dialectizar la comprensión de irt"rtoo d;dialectizar .^ II uno de estns-e€s€+tqlÉslá I I manera cada u!9je§ios-ees€stss-esla' ial, entender de qué EaDera la vida social, de "rt" otrg Y v se crea en-t1qpresente en los ,s otñ61-reáliffii6iéETlñEñó otñ6lreá1iffii6iéETlñEñó crea al otro 9n-t9- I I serv-ados if to otra:Pórej i/ en la esfera coáunal-cull,,r¡al- (enteodieudo por "sociabilidad comunal" al recon sus gentili.cia.' constitución la según conjunto de familias organizadas á""'J" faro"t"""o y 1u"=¡¿1¿316¡es veciuales en eI micro territo¡io): en el sesociales se llevan a cabo los procesos de alimentación ,ro1" u"ta" ""t"ao"es de ,, de refueio lbio-comunales), de socializació1, educación y de otras iormas me de ile elabo¡ación o cultura.les "enculturación"; ápiopi".li" ¿" "o"tenidos del Jios de vi
y fu

La familia (recooigurada por las alia-o"¡s interfa¡ni-

"o"¿""ta. en mu"i"""i" Iiares iápuestas por la regla de exogamia o principio gentilicio], Que

.ho" ."pá"to. es q,rien afronta la satisfacción de las necesidades biológicas qo" ¿"áu"a"n los requisitos de la vida social, es también ¡ sobre todo urla bioá"tiJ"¿ ¿ti".. EI proceso de §ocia.lizació1 primaria, por la cual el- orden prielos-vínculos de ilebe emerger t"-ao"ngurado por la culturapor indivi"o*""u1"" constituida sociabilidad de .o-rr sentido laoa @i o d" .rru.io"

"t uno de otros, clesde -'u oacimiento hasta su muerte)' La sociabilidad polrLica, Por su part'P- pareciera ser la esfera de rela'ion*' de los procesos de reproduccton ecosociales "rJá.. fundamentalmente responsabie amplio dá "ecologia" y "ecología humana"'.como relai""

á*a qrl a"p""a""

"i "ári¿ola páblación y'el te:::ito¡io),

cono reproducción del ma-

""tte en términos de or¡arizacioo y dominio territo-rial Es"iá" "o-pf"ju social, ".o-u-lri"oi" ta función se remonta al desa¡rollo Ce la ganaderia y la agricultura; a1

,, r¡ ,r..tr rl tl I 116

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t." i carreteras," etc. d

ascntamiento sede[tario y a la formaciones de los Estados Ciudades;

graudes obras públicas_de los es¿ados antiguos: acueductos, Pero el aspectgdúEi¡ar*tqdBxsta reproducc!ón lo constituye sin duda, el área de la s/errridad públiü., m{diante el monopolio de la fuerza coactiva y de defensa\rediánte la cual;,1preserva no sólo el orden social, sino también, los grandÑzm¡rrendñíentos humanos frcnte al orden uatural (en caso de catástrofes uaturales, epidemias, y, en particular, lo que implica la fuución de "policía sa¡itaria"). Esta dimensión ha sido con frecuencia (y co¡rectamente) ideutificada con el nombre de §ociedad Politica o, también, de Sociedad Militar. Ambas categorías, en la actfrdi@a*-sido-contrapuestas a la de "Sociedad Civil", la que se ha transformado en una Nueva Utopía, luego de la de&deucia de la utopía socialista fuertemente basada en el estrato de la Sociedad Estatal. Este rasgo ideológico de la sociedad civil ya fue señalado meüarte un expresivo text¿ de E. Gellner (cfr., 1996:13 y 14). Sin embargo, es preciso limpiar de hojarascas ideológicas a este término y rescatar su va.lor conceptual para la descripción científica de los estadios del desarrollo de la üda humána. (AJ respecto, ct Cohen y Arato, 2000.) Esios nuevos aües ideológicos que en.uelven al término "sociedad ciül", propios del neoliberalismo globalizador, comport4, sin dudr, ua decidido ataque al Estado y a sus órgaros primordiales, a saber, sus ureca4ismos forma
..

Por lo tanto, nadie negará que la educación de la juventud debe ser uno de los principales objetos del legislador, pues todos los Estados que no st: han ocupado suJicientemente de este puuto, han experimentado gran ¡r{ uicio. ,\ristóteles (1854:167). lin cuanto a la reprodr.rccion de la cotrciencia y la conducta, los Estados . rlronl-rn rn dos campos diferentes tareas de esta fir¡cióu: 1- en el campo de

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rlrlüüüüüÜÜrIl¡§¡uu! EPrsrEMoLoGÍA DE

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1t7

SALUD

eI de la tuescenario lleno ile fracasos que es la socialización primana, en un conjuato del jurídico-ideolósica tu vz 'uái""ióD "o soci al. Las primeras, "[ñótilo".ót*t".:1: se

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"urtutur huruana)' aunque siüdad a la solidaridad coD]unal'aü fan'iia tot but""i f" tt"u""'"¡uo ¿;"ho'.ruf ii"ulu. aú,, no e"tá todo "oio

d9'tifrtfl

;ü, *" I u^ pá'"19. ; p1t ",¿":i'"j:,:'.:'"c;1""i:r,"d", ;:;: -e]l^lIi];-'.' :;; acron :':ffi Des' [a clon rede' J" l-á" ¿i' ,.i¿. lu -"t¿fora lasen"l;' medru d' lps societa ::T: :"Jil::#".""':ffi ;;';;,; J;.: ;; i;,;i;.'""" patl

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ractuales, lla¡::--cas "¡eáe esa excrecencia rdeolÓgica:

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SAr\í,AJA

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119

EPrsrEIúoLoolA DE I,A SAUJD

es la ¡q forma como se exprcsa en "un lugar" del problema e§ del Pruu¡Era üvencia ucr Pero, reror la f¡wencra

Si la sociedad depende de la cultura, la familia es, en el seno de la üda social, la emanación de esas eigencias natu¡a.les a las cuales es necesario adaptarse; si no, ninguua sóciedad ni la humanidad misma podria existir.

Lévi-Strauss í1986:85). Mutatis mutandis, se podrÍa decir lo la dimensión política en la üda societal.

de esPey!2de d¿s curso csPerod'o interrumpieudo el discurso ln .¡"ia""f" q"á iJ" iJ"ln.¡"ia""f" o"á realmeote está inteüumpieüdo roDo ese i;;,;;;;i ió;:o:; d" od.o uno de tas formas porticutares-de '" r-^'

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75. Consecuencias del andlisis antefinr e'rlla definción d,e "problema áe salud," Todo lo expresado previamente sólo tiene el valor de u¡ necesario conjuaio de hipótesis destinadas principalmenie a eDcontra¡ alguna forma de orde. nx et unajerarquía d.escriptiua de la complejidad d objeto "salud / enfermeCad / atención", en relaciótr con la noción de'condiciones de vida'y de "re-

social". En particular importan las siguientes coDsecueDdas: a. cada uoa de estas esfe¡as o "módulos de sociabindad", aunque provienen de una comú¡ genealogía epigenética, posee uoa cierta autonomía rela-

tiva; b. están, en consecuencia, unidas y coordiaadas ert¡e sí de múltiples maneras; y c. responden a una ordenación jerárquica, en la cual i. las relaciones comunales-culturales suprimeq consewan y superaa al orden orgá¡ico y bio-comunal; ii. la sociabilidad polÍtica mantiene suprimido, c¡Dservado y superado al orden comunal-cultural; y iii. las relaciones societales suprimen, consen'ea y superan a los Esta tlos (cn especial a los estados de las oacioors "subdesa¡rolladas").

Aho¡a l¡ien, tal co¡no lo expresé ante ormente, !r específico del objeto de las Ciencias de la Salud es no súio la descripción ¡la explicación, sino u¡a valoración y una forma de iotervención reguladora:a los ptocesos problemo lúos que sc presenta¡ en las diuersas forrn as d.e I.a ai.da sociaL Las ciencias dc La salud, consciente o inconscienteúrente, dirigen su atención a los muy divcrs,rs obstáculos que se presentan en el curso la social, pero, =producción co¡rfrrrnr,. a las maneras en que ellos sc subjetiüz¿: (es decir, se configural conr un iracionalmente) en cada una de dichas form-:eiones sociales: coDlo accioncs r:¡.'¡runicacionales corpora-les, lingüísticas, esriturales y/u objetuaies. Para qr:,: nlg6 sea'problemas" debcrá ser r-ivenciaio como tal por el sujeto.

manera altamente g]lborada 9n .iá-i""á"" "". ca¡acterizadas como una(como subjetividad política y socie1"" ¿"*.tdi" l. subjeüvidad humana "" hacia su Plena libertad. tal) "*i"" parte ile a" fa salud, como toda instancia de Sujeto' forman "i"*i'."

H;#l*#*,*x",::il","':*"ff nit'guro s" lo.all'a ;il;;"; ;"?;;s

ll"JJff"Hü*Tfi i"iJ:

estratos del ser' sino en y en las üvencias que vei* i".*q"icas, etc' irt".iilr"'" lá" iá.-a's, seÁ estas clasificatorias' registrales'-restitutivas' oo

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-arnqa --L. haciáiñ6áfE?ónvierte en regulativo' qe l9c:a.aoainterPretación) de un q"" el suiSlg obseruado 9-s-t1!!q|tn' v de roanera > enl re los d-os niveles ' o bser¡ante..."

i" ffi;il;r;'r*"rpo-o" necoseria. el suleúo :;i'#'; ilñ:ffi;i"

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"nirenñlaásga;ido a plano *guJado cualquier.dolor en el ¡ vi ' "n q"" estLos aJú ett la parte que nos duele y en el todo--que t"¡"9!"11:::') en resto """*"láni"J y el no part; esa ven,^ia y localiza el dolor en l' cuan-) .ui"t.nl es siempre parte yjuez. Esto se pone clarameni'e de manlhelo rnlu-\ u¡a padecer Imagineaoos o moral' áo paa"iáor"-i ufectudo' "n-proEl"mápráctico lnttto" aei pJi*r* pot ái oos du"te ria cualquiera: "*ati* que reqste elt "lla n"to. al m,s.o tle.po' duele poret carácter ge¡Pral de injuria ) v

que le'iona a la parte y al rooo DUacto: es decir, de negación Ce r¡n dere'"ho no pudiera encarna-r a la Justicia uno Si cada -". f. ,J" , somás el todo 1a lesidn como injuria' porr" romo rivenciar :,;;r;;";"',;r;od¡ía '-"il;";i;;*óo del "Iumás diffcil de todás: la adecuada comp¡en§iÓn la más y es de resolver cil üfi más ,,'-,r"i"ri"to" tu realidad obj etiva Es la

"ou-rr.."-á" a,li"ida. las cuestiorles epistemológicas de ias de ella' No puedo pretender un trataloiento satisfactorio ¿" f" ^" de pg§lbi]idad la ""f"asob-re lector "i"""i.a al qu" ló9-" coo"'encer 0""" ¡".-"á, ""¡.t "oo

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JUAN SAIfAJA

cosa dela r.ealidad: csa posición, es, lo digo nuevamenie: Ia de ras interfaces

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jerárquica§3. 11

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que en el modelo hay cuatro estratos, tenemos, ento¡ces, tres inter-

r ':.9 : T/'[4::+p19nd,c.

tres sraodes ripos de

suu¡ctiv@E#-j¿e-:rce]-

ii¡e--prodüi¡iénÉc,i-affia süújuti"iaua u¡a ^1:.1::.f.:bl"-as-?e subJetlvldad estatal y u¡a subjetivjdad societa.l. "áilña; Vea-oos uo eiemolo de la subjetividad comunal: i/--^-.^¡¡^ la aparición de alguna ^_-,-j- en uno de los miembros del grupo fdtlirr-Cs-vive¡Aa¿a t ":?gtj.gánica ooJetrvada-i=-npuesta éD-f¡ente del sujeto" ¡p¡ng ) ¡¡ hecho áe salud-cuFr

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desde una perspectiva ético_familiar. La ,,señal sin¿u ue problede prooretrastorno en el plalo orgáaico o en el bio-comuaal es l-Da' )4 )'-rnterpretada" mediante un "orden descriptivo"fsimbólico) que se ha consti_ representación del orden comunal-cultural en sui miemLrros, y uo ^J ):T:1To en una mente-espejo en tales miembros como meros *í ,/"o-o :l:.""producción seres t¡ótrcos. La representación surge en la interfaz \ eql,rgio bi,ocomunal v

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llTdrd-atención que surge de algún

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no roda anomalia orgánica es percibida

poñ;lifura,

dando

retrómeoos de m argiración_cultural, y a la inversa: lgqrre la_cuJtura. \) perc)be :iq:i;: múo anomalia oreá{ica, no lecesar@eq! lo es e¿¡f-rn¡isllo (desde' I :l::.IO,-om úran--?Ejndó.rugar a tenómeros puramenre jtusorios. pero, el

\j l^1":" g_q:91"3!I"i$4-" _"1l_lllallssste,¿uexisr¿rLellrd"t!:oléer:p_.se_IE habida cuenta uc de que rrLamos estamos ante u"t" oos aos reallcla_ ."ut-ia^J ',""_t1Ttlgj{ryllema. , ^__ presencra ontológica: es ta¡ rea-l la ccnunidad ( ".",1: qI"l.a-__j:_:1::a*. cultural como la que el orga¡,_mo üviente {suprimido, l realrdad dely organismo vivientc.. Lo'=-+-----:-= sunerado en'lg .ultrru) yifs!!E-s9es-@-d-ls-báce-en /\ .consen-ado q1lgqlgÁ-au-s¿¡áJr¿r¡¡po-.[abir a n o de aELos

iI § -J ,§ ¿, " ) murios. El desgarramiento *' on-/ tológicoo satlo de nivel es. p.;;ñrd.tG; .;;;;:" -\ , lje Etnguna maDer¿ es preciso presuponer que el sujeto es consciente de las necesidades o.funciones del grupo ni iu,opo.o qu" gr.,p;;;;;;;;" clencla f

propra. Alcanza con las vrvencias individu:1"""1p".u """_ q,r" el resultado de re_gulación que el grupo necesita se produzca. Al esudiar la cuestión del rabir del i¡cesto coma la Regla de la cultura por a¡toncnasia, C. Lévi-strauss se enfrentó u¡t" .;" cu"""tiór, ¿" i. .nf."iOn

del ru¡.:o individual que cumfle l¿ rpgla rooo ,,rt" ,igutuii,r].i -, *rroo mismu que la in¡¡one coao tc¡lt¿lirtod regulu¡t¡". _a. ar"i;on ii.olr.. .c_ó,o.1 ruiembro coooce J, acepta ia regia del c..";iü;;;"g1.;;;; Dl.¡ dtl )icesto. imp[_iczr un sistema cle distribu"iZ"

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!u" """.,"tr'", *"aiánt" f" eonstit-¿ción de la ENTIDAD GRUPAL,,rr, d" "on¡.roi., "orr¡i"t"lAtento "'"*i*a¡"_ 11:n,'s_.rresolublcs tn el planr> de las puras indir , iualiclades. a esta cscsrl,;n, Livi strauss rl,,:p r, d,... :,r;;;

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TITILILITITIJJJJJJJ¿ EPtsrErfol,ocfA DE LA SALUD

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727

Si se objeta que scúejante razonamierto [a justiñcaeión formal de la prohibicionl es demasiado abstracto y a¡tiñcial co¡oo para surgir en la mentalidad de u¡ ser humano muy primitivo, bastaria con señalar que el resultado, que es lo único que interesa, no supo¡re un razonamiento fo¡mal, sino sólo la resolución espontánea de tensio¡es psicosociales que constituyen datos inmediatos de 1a vida colecliva. En esta forma no cristalizada ric la üda social tan rica e.. sus ptoceso t la oez elemevtales y un¡' uersoles y cuya investigaciór p.icológica aún no se ha emprendido, tales como las comuoidades espontáDeas que se forman a¡te 'hechos circunstanciales (bomba¡deos, temblores de tierra, campos de concentración, bandas infantiles, etc.), se aprende pronfu a conocer que ia percepción de la euvidia de otros, el temor ale ser desposeído mediante 1a violencia, la angustia que resulta de la hostilidad colectiva, et ., pueden inhibir por completo el goce de un priülegio. La renun¡q3g-p¡l¡¡ggigno tequiera n+ cesariamente pa¡a su explicación la interveación del cálculo o de la auto'

ridad; puede no ser más que la resolucién de u.n couflicto4lq delo va se;6;;;;A-ñÑAfdé-t¿rfid:{ aññd'dt'

L

Lavi-strauss { 19:T.I,79). (La cursiva"es mía JS.)

Se traia, comc quizás el lector lo advierte, de la ardua cuestión de la inLerfaz entre el individuo y el grupo y se ve cómo [éü-Strauss señala esas interfaces (esos procesos "a la vez elementales y universales") como el lugar de una compleja dialéctica en la que la conciencia del miembro consti-

tuye a partir de sus propias üvencias una subjetiviCad que, no obstante. produce un resultado que satisface las regulaciones que le dan estabilidad al grupo. La presencia de lo colectivo es viüda en el miembro. Las vivencias del miembro son "capitalizadas" o aprovechadas por el grupo y sus mecanismos de estabilización.

y la.terEn sintesis: la dinámica general eoLre la sqlrd.lu "nfu*n{"d (c".*.f. tre i. la-resultante cion. se comprenliácomo prglj3maSghonndÑ. Dsprglk^,@seüslft¿sJ iii. reales, t fi66lcmas to-§é-áElitáá-fos cuat¡lestratos de la realidad humana, y es inherente a su dialéctica dramática; a sus mutuas interferencias en las cuales Ios problemas de un cierto olden son "leÍdos" desde los mecanismos representacionales de

un orden diferente. Dada las dicifultades que eafrento, al intenta¡ trasmitir estas ideas, n-te detendré unos instantes en el comentario de io que moside¡o "un buen ejempio" de estas diferentes lectuias de los traslomos que se realizan eD las Civersas interfaces. El "buen ejemplo" a1 que me reñero cs el film "Despertares". En esa obra el núcleo argumental está dado por ei "despertar" o "la to¡oa de conciencia" de un profesional de la r¡editüa (es decir, del campo de Ia salud societal) provocado por el desafío que le lanza un paciente

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/1 .lnl ,lI.'tt 122

I t t I I I ,l ,lfil ,l ¡ ü ¡ I ,tü\l ,[,[.l 'IJJI TI JUAN S..\¡'IA,JA

quc "despierta" de un estado cataléptico. Éste, con ura sensibilidad exacerbada por haber estado privado dura¡te años del domi¡io de su cuerpo, le reclama al profesional por su )oráIisis. espiritual y s,t incapacidad para vincularse con la reolidad integral de sos pacientes_ El urédico acusa los efect¡s de cste desafio y "despierta" de su sueños societales, tecnológicos, pudiendo pcrcatarce de Ja /uerza delas relaciones comunales; es d.ecir, del amor de esos familiares que sostienen la dignidad personal de sus pa¡ientes más allá del colapso en el orden biológico. Si "desperta¡" es cobra¡ conciencia de una dife_ rencia entre la representación y elüeto representado, los "d.espertares" del título de la pelÍcula están a la üsta 1. el despertar de los paciLntes, por la ¿cción efime¡a de una droga, la que produce, a su vez 2. el despertat. de ua re!rcsentante de lalmedicina t€cuocientífica ante el muDdo de las relaciones comunales que las üogas y las "lu&as' de labo¡atorio habían terminado por olvidar u ocultar, 3. Lo que produce, a su turno, el despertar de la sociedad civil que apoya con sus aportes Eonetarios las acciones del hospital, y, daado un salto fue¡a de la pantalla, el despertar del público (es decir, toáos nosotros) que presenciaáB€€.elñlm..

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de nanera "espontá¡ea" los miemtrros de la famiG rnediante esquemas cargados de cooGaid+étiro:Aas' prOximas á milo -tri_ ..societal-; bat' que al ¿ogos bal 'e stafal" y a\a ¿o€,os 'estatal" ala efi¡utia efur.cia ,.societal.; que los miembros de la socieda¡lpglitica .a través de sus modelos ideolO¡cos ic.rc:ii. t salua,¿eii función sociaj y ética de la mediciDa, etc., tiendan a interpretar,las_eaoma-

lÍas en términos de los ideales formativos

quóEfE áá-o ñasmite mediante los pñ¡¡;.t-sé-düráeioñaalTelas potrflcái?iEard errrlicu pu.ie J" ü

"on,o parte "justicia-¿isfrib-ufññ*, dé-la beneficencia y del control social como de la seguridad del Estado, etc.; y también se comprende, finalmente, que los nrienr,bros de la sociedad civil feñ"oo-dé-sF-rurtoÉo la. .orporu"jooe. ffi sronales. pero, eD particular, los Eiembros de la fu¡dación que sostiene coq sus.contribuciooes las acciones hospitalarias), üenda¡¡¡i4tql.tr)¡etaf las"aLoolíT-"' , ¡. l nredrcioo v cl cáJculo, ¡- a re-rlve¡lo rnodi.-¡re la Lbrc conrratación, en d n ndc-Ef pEiidñG-áfrsui¡-reet graC,: de un lib¡e co¡t¡atante tle serviciosIl dra¡1¿ hipótesjs, el arrp¡io espacio
gdiao!9j'*-":is§€i@*eiéd;=

del Estado. De modo muchas polémicas cntie del.ensores -nJodelos', de prácti(as ""-"¡uot", médicas podrían ser re contextualiza_ os. l,a liamg¡la "medicina cientíñca"

,rl'uLJica t'(rl( ¡irlcrentes

723

E¡rsrExol,ocf-.l DE I,A SALUD

a saber, por las re ,' sogp!3s clesde donde se cstable9g211¡p2¡!3;g99lyrgra: \ laclond§=otr¡talñfj.i ¡EÍáda§ básicameqtc por los mecanisúros contractua/ lcs. y los complejos sistcmas de reglas d.e obseruación, medición y cdlculo q,Ú.e 'l sc han ido estableciendo a lo largo de su historia). ' En plrticular qucdarían mejor deiinidos alguDos conceptos como por

ejemplo el concepio de "respuesta social", para caract€rizar en general las medidas de "atención", ya que se podrían discriminar¡uatro tipos de respucstas ( ¡loda: ellas socío/es-!jg¡g¡9¡g19ls:f nrcs a dliéñf,eT6mñG1G

"o"iúlidudr,toqres"d"noñGiÍÁpr""üiF"iaPdebeÍá-éspc?iñ¡arEéñ t\ ññ'-563Fl6 asbio-comunales","respuestascomunales-cultu¡ales","res- ^i puestas polÍticas" o "respuestas societales". Con frccuencia, el debate sobre ia S.¡rlud-queda encerrado pq calleiones sin Ls¡rlid¿ por el hecho dc que se interpretáiÍíertos enfreotamientos con'^'i +'^ | propuestas "-aaferentes en verdad, es de ¡n des¡o.ocimientod" I-¡e enlF, ci:á.do'T6.iáq¡re-se trata. los dlllrentes tipos4c'sociabilido d desde los cuales se lleva a cabo el exarnen. !

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neras. En particular, la medicina ejecutada por las instituciones públicas, se I /t h presenta como u¡ coriplejo entramado del Estado y la sociedad civil: lluctúa | '. t entre ellos; se expande o contrae en relación con la medicina estatal societal, ? S f§ l' según sean las vaivenes de las luchas ideolégico politicas. Pero antes de es- é - gtuáiar la^s características de las diversas formas mixtas que pueden llegar a § P darse y de sus dinámicas, es conveniente conside¡arlas en sus formas puras: 6; ,l - ! como tipos o porrorrcs de procesos reproductiuos pecultares, que se rigeo por. . f/ : normas propias dc funcionamiento y transformación. j

Las prdcticcis de atención. y la

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El modelo descriptivo (complejo) que propongo tiene como ventaja que p".- p -2- i !. mite introd[cir una rlayor especificidad a Ia frecuente relación que se s.relo-: s L" I ' estal¡lecer ent¡e las prácticas de salud y el control socjal. Confo¡me a Io ar,te- | ^ rior, se concluye que si bien las acciones de sa-lud está¡ bien ubicadas bajo E : I^ C' "l campo (onceptual del "control", no obstante este control no está ubicado ,:n Irtl 5 5!.! i únio órgano social: depende completamente de lo que hemos llamado ' la es- p f: fy, en principio. cJJ ñ tratigraÁa'¡ la "modu-laridad' de las relaciones "o"iul"., ben distinguirse los controles comunales-cultu¡ales, de los políticos y de los )renrmciar a una !'isión siütétrca de ia I quc, por debamos cierto, societales.-sin dialéctica global que resulte de todos estos plalos y de sus interfaces jer ar-qui-¡ * cas..{ceptar la estratigrafia y la modularidad uo debe ser visto como ¡enu¡ciar a la concepción sintética-de 1o concreto, siilo como u¡ esfuclzo de pcnsard d.iliá¡ttic« a histórico de lo dircrso". lo concreto conto .A "unídad

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tratos?tla üda social. La diferencia entre ellos está

dada

po.l. foÁu

d" so_ :aboá'. del proceso ejerciendo el IiE do-. ,, ," .crabriidld-Güé-Eé?ñcuenLra-Eñ-Ilo¡.:. la o reccton o regu tac¡on. L;n el pñmer diagrama, y que corresponderÍa a la so_ ciedad, ante¡ior a la completa madu¡ación dé L socieaad ci";l -f:fr. X.

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Las flcchas representan las iuterrelaciotrÉs entr:e procesos y en esos campos, predominanlemcute, se ubican los principales problemas de la'ratenciórl

nódica" tradiciona.lmente entendida. SIlGIINDO DIAGRAMA TD7

dad ciül y Ia comunidad ap¿r¡ecen corno formácioncs c,oÁple_"rfáu"; u* que diferentes en su lógica de funcionamiento social. do el segun;o di;;" ., en cambio, el lugar de la regulación de ia totalidad de l. foá..ion lo ocula Ia sociedad cir.il, y el estado pasa a ser un complemeato de Ia "i¡ut comu¡i_

1., i::

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dad.

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PRIMER DIAGRA]VIA

1,25

DPISTEMoLociA Dr, LA SALUD

Mar:.1978a:T.I,3) el Estado aparecc en la cúspide de lajerarqüa, y la socie-

l,-i.

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üüüürlilr¡üüú[

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ralidad

PROCESOS SOCIETALES instrumental '

individualidad

Redes de solidaridad Me¡cados globalizados

Organismos

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Beneficencia

1\rtela

ECOLÓGICO POLfTICOS policÍa Sanita¡ia gilarcia Epideniológica Servicios Hospita.larios Vi

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PROCESOS

ORG.L\ICCS Y BIO-COMUNALES

Pi'ocesos Societales

Producto¡

Estrategiar

(s)

I¡sumos

(1)

Al igual que en el anterior, los recuad¡os ma¡cados con las let¡as entre corcheles [A], [B], [C] y fD7, identifrca¡ Ia' cuatro esferas de la rida humana, cn un ordcn ascensional, pero en está oca-ión, los dos Últimos lugares están alterados: C. política y D. societal. La actual y dunsima pgglaiq!9q!¡$1-a r:tre lo-sdefe-osq¡es de la orjmacia el Estado, es en dol Eiñáfsob¡e la socieilad civil o de la su.ciedad ciril sob¡e .- --_-__:r--i:

, Los-¡ecuad¡os malcaclos idcntifican las c¡.ratro .

con las letras entre corchebs IA7, tBl, esferas de la.,ridu h,,muoa,

tcl

l, L»1,

e. orgánico y bio-colrrunai; B. comunal_c"ltrrra; "n,.,o ".a""'r""á.'.ii..r, C.'"o"ie,.iy ;. ;;if,i.".' Las áreas serlaiadas con los números ({ fz, y f¡¿ i¿ent#álfo. *,o,r"ntos pr,acrpalcs de !r,rJ¡ p¡q¡q5., según una matriz á" .i"""*") I pro,.lu. t.Js".

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".i.",",r_i*

-> vcrdad una forma de expresión d¡ la Irr"h¿ eotre los estados capl nlslas mas gto' ia dosarr6llEdos, y-que expñsffi-süín-fEñil a iralE te "rapiullcio?át. balizid6iá, y los estados más atrasados, iiaoados emergentes,los cuales levantan Ia báñdE¡á-dé'Tá§ii6FG§iáÉiótic-, naciodales. En el terreno dr: los debates ético jurídicos, esa pugna se er!:¿sa como el enfrentamiento entre los idearios liberales y los comunita.istas Desde comienzos de los años seient: hemos estado asistiendo a un con_ tinuado del¡ate en la filosofia Dlorai r:¡lítica contempo¡á¡ea, en la ética y en la teoría polÍtica, que aba-'ca d:.de los fundamenlo ñlosóficos de

F¡q riñ. l{+áIáq,'« . e7 ErüÁo 1 sL.

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I,lI'rs'I¡rMol,oclA I)r,r LA s^r-r,r

nucstras nociones morales hasta las fbrmas de las prácticas juridicas,

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Lrs grados escolares, la erlucación forrnal que lo transforma en ciudadano. La socicdad civil, en abstracto, puede engendrar un sujeto consumidor. pero ¡unca u¡r ciudadano. Cuando cl proceso de educación estatal se ve intern:¡r_ pitlo o mcnoscabado, esta trasngresión al pnncipio de Ia ZDP se pone de ara»ifiesto rie Drancra patética en Ia reaparición, en las sociedades desarr»lia-

desde la concepciór neutralista dc los estados constitucionalcs hasta las formas de o¡ganización ter¡itodal del poder político. En este debate se han venido enfrentando dos posiciones teóricas extr.emas y, como scria de esperar, D1ultitud de actitudcs matizadas- Entre aquéllas, y por una parte, los teóricos libera.les han insistido e insisten en la primacía de las nociones teóricas y poiiticas de justicia y de derechos individuales para eutender ia iegitimidad del ordcn público y para desarrollar politicas públi cas encaminadas a hacer más justas nuestras injustas y desiguales sociedades. Por otra, los pensadores comunitaristas han acentuado y acentúa! que el ciudadano de ias sociedadcs complejas no puede ser entendido a1 margen de las vi¡cuJaciones sociales que lo constituyen, precisamente, como sujeto.

(las, do conductas preestatales, tribales, como son las ludes de pandillas; las

Carlos Thiebaut 11998:39) No es éste un lugar apropiado para profunüzar en la nauraleza profunda de este debate. ni en la descripcirin y explicación de estos complejos procesos sociales, pero es de extmordinaria imoorlalcia que los profesionales que militan en el campo de la salud estén clarañente advertidos acerca de su existencia y de las diffciles cuestiones que plantea en el debate sobre la salud la inclusión en el roodelo descriptivo de estas formas diferenciadas de sociabilidad. Aunque esta cuestiones permanezcan prácticamente irresuelta, nuevamente acá se pueden señalar las ventajas teóricas que se derivarían de este modelo desc¡iptivo, dado que nos permite delioear un cietto ualor getlera¿ en la dirección de lo que podriamos denominar "la forma más estable i buena de equilibración" (cfr. J. Piaget, 1976:12). Para este modelo dialéctico ninguna de las formas puede sicrplemente aniquilar a las anteriores sin aniquilarse a.í misma. Ni lu "o"r"¿.d.lril el t stado a aauéllas, etc. En todo¡ los caso. la_. formas anteriores trencn que poder ser conservadas en Ias ulteriores, para ooder ser superadas por éstas. Aunque es materialmenle posible que alguna-. de las formas pretenda suprimir sin conservar a los estratos anteriores, tales teüdencias constituyen una fuente de trágicos conliictos y, consecuentemente, de g¡aves problemas en los procesos de la reproiucción Social. Quere. ."-.i.}jr las formas meÍli¡.ln,

podrÍan alcanzar jamás, por sí mismas, la idea de Hombre Unive¡sal o de Humanidarl. Para las sociedades preestatales (gentilicias) la frontera del "homb¡c" son las fronteras de su propia conunidad. Fuera de ella, cualo-uier ser hum¡¡to cs nrenos quc nada:

/,

Un gran número de tribus primitivas se nombra con una denominación quc, cn su lenguaje sólo significa 1os hombres", lo que demuestra quc, p¿rra cllos, cuando se sale de los limites del grupo desaparece un atributo cscncial de la humanidad. De esta manera 1os e§quimales de \orton Sound, se dehnen a sí mismos -de modo exclusivo- como "pueblo excele¡rtc" o, con más exactitud, "completo". y reservan el epítet'l de -hucvo de piojo" para calificar a las pobiaciones vecinas. C. Lévi-St¡auss (1985: T.I,83) Las gestas heroicas implican superar esa iinitación que da la pertenencia a la comunidad de origen, y la elevació: a ia formacién de una cor-u¡ritlari ética universal de todos los hombres, po: el sólo hecho cie somete¡se a los dicrados de Ia ley formal consagrada y cu¡ i' Lrndamento i¡icial fue ¡ealizado dc rnane¡a emblemática las ciudades estadr. de la cultura griega.

ifo próximo" ZDP, ai

¡efer.i¡se a-- los_ p-locesos. educaeionales (cfr. esta categorÍa a nue:_¡ro teúa (de nanera gruesa), te en el

ciedatl nido-

ó, los órganos de esa mediación, por 1a cual ciniño, socializado en ia fatiilia, trausita a t¡avés de

'¡i

L

en aras de ideales

AEéAiámentq

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de rm de¡echo universal, Ei ¡¡eb¿_ po. esc-' ideales de un¿r comunidaC érica

universal: ...la nuerte -esc¡ibió Hegel en la Fen,:renologia del !lspÍritu- es e ¿cabaniento y la suprema labor que el ind: iduo como lal asune para:ilaG.F. Hesel (1966:265).

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128

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EfISTIiltoLoGlA DE L¡. SALUD

S?¡ lal*,tt" d4- ",-{Áof j sertido, otro ejemplo cla:o de altetación dellrincipio ZDP

\n

munidari. En este

iq"" á[" q""]" ."" "ir;u a" ¿i-*ramiza¡u;a--,

Esto_os.nsí, fio"que Ia comunidarl cuJrural (es dec¡., pre-estafal) sc mucve los límitcs dglll_Blüg:a1g!ar]! po{3 c.rgga¡ria. pcñ-Eie.r,o 1:IIA]c lrDcr¡ al rnci¡!'¡duo como un ser univcisal, sino quc lo sometb a una cndoga_ mia particular, sólo que ürás extensa. (Recuétdese del drama de Romco y Ju_

.

piafffielieDer\

simpler:rente maniñesta

hoob_ry!_lgji_llg&ljgliglgi neuropa..g

teElilld6-ilñ?e ( const¡ucr.iónlEñiiá- )

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la sola accrón práctrca indi\.idual. Es, r ¡ reriad, r¡na

y por €:o

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a los niños

JS.)

Esta Iimitación d,cl podi:r d.e gewralÉccida es, precisamente, lo que vino a sunerar (aunque no crbsolutanente) la for¡ración de los estados, luego de Ias duras luchas intestinas de.las comuridades desgarradas po¡ las difereDcias clasistas y de linajes. Esas guerras rntercomutales realei que el Estado transfo¡mó en confrontacir¡nes polÍticas en el ma¡co de cierta legalidad for_ mal, esas guerras, digo. deben ser recordadas, honradas, y permanentemen_ te representadas para los nuevos sujetos lacidos en lx familias estatalizados, mediante las narrativas heroicas. En este sentido, dlbe quedar comple_ [a¡ren¡,e en claro, que el poder de een"ral4a-ciin e,¡e- se deiaIrolla enlos'¡

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I

cfsol;ilhos-

"f "¡.i"t"

cuyo concepto está sujeto a contraccioaes y clilaiaciones de toda índole. La folmula, en aparipncia positiva, de la obügación de casar:se eu el interior de url_grupo definido por cie¡tos caracieres concretos (nombre, lengua, raza, religión, etc.) es, pues, la orpresióa de un simple LÍmite, socialmente condicioaado, del pod,er d.e generaliza.cirj¿. C. Iévi-Strauss (19g5:g5). (Las

i

"=+"-ren-la-iate¡faz-respettiva);

éI

(esp""tooao ejecutarlos actos de cria¡zas desde una i¡stitución "o que no es la familia misma, su ZDP espesiñca' tatal o societal) Una consecuerrcia de una a¿oría general d'e la salud' corr,o é-sta podría anteapreciarse en la defiaición de -"alud' que ella hace posible Segúu 1o ' S"Iudesiáconstituidopot ¿" lu lu" Ci*"i^ p¡.aput d! ;1.,

del matrimonio practicado fuera de los líuüres de Ia cultura,

cursivas soo mías

-e§

i.r*á"

liei¿¡, iimitados por sus respectivos linajes). Esta cndogania ampliadá, fue bautizada por Lévi-Strauss como .endo¿amia verdaderá,, y sobre ella di¡o: De modo general, la "cndogamia verdadera,, _ la exclusión

tño|ffio*

I

77. Consecuettcfus del modelo propuesto Entrerlas cue'
"n*yo, "¿"más fenómeno humano, el problema de las ¡elaciones .entre p""..tt,.u .r"" árrá ""t uida y las situaciones de salud' como variables principales i'n ánai"¡"rnt ¿" "1 ¡rome¡to de u., ü. i.,r""tlg",io"es epidemiológicas' Pues bien, ha llegado el

i.*, "" ¡*á"" ¿e los objeiitos alcanzados obtenido los sigüeotes puntos de acuerdo:

Según creo' debeúamos haber

¡,"eralízación emerge con la supresión. co¡senación y superación de los en

ideal de comunidad ética er la imagen c el ciud.ad.ano tle la ¡o¡ir. Dá alü consi ilula mental en la formació11 lo:11i::11":,n-:oes' del iodividuo hu:ra¡o como ta]:

'::::'1.: l"'l*l"li: ..

ouÁ ur .o'nnnto r*á,1

Es, por tanto, deber del miemb¡o ie familia a¡adi¡ e..te lado, para que también su ser últinlo, este ser unr,-..;-sol, no pertene?c¿ solamánte a la naturaleza y permanezca algo no raeonai, sino que sea algo oórodo y se afirmo en él el derccho ¡ la concienc-¿

G.\\'.F. Hegel (Zoc.cil.). Pero, esto que digo de las consecuencias nefastas de ia pretensión de la so. ciedad ciril de prescindi¡ de ia fo¡¡uaciór estatal,

ta¡rbién se debe decir de la prete¡sión de1 esta{o de presciudir de la co¡Irnidad cultu¡el y de la bioco,

)

¡

*t,igi*, r oos i.r".r. (o nos alienia) a hablal de rina saiud ecológicapolÍIica, aarropológica, sociológica, jurídica, econóroica, etc. '. eic' üéig¡¡¡fii+t'i, q,. .. ,i" b !ú"9":9," d" Iu",9¡fi':l=":1'j:::: "l ''':i-:-!:l::il:ri::-"'-: cacru¡r' rFqlstro clatifcación, mecarrsrlros ,,i-¡c an lq< ñrrp onerfr,n los mecanisuro§ de cla
o.-or¡runai.

entre lo societal Y 1o Político; que

Lrienta

1a

)' ]_

búsqueda hacia la cuestió¡ de la cons-

-"to"oLogÍ^ "(,rn. )i.""á0" ie Ii rea'l comn concreto (es decir, cumunal, cstala!.'ocielal'' )biotó.i.0. (--

como unidad dc 1o diverso:

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JL'N

§AMAJA

Pero, como vengo insistiendo, este enfoque deberá alertarnos en particular sobre la {ormulacióu de la pregu¡ta del comienzoi la "relacién entre las

"condiciones de üda" y las "situaciones de salud". No dudamos de la gran riquezá teórica y potencia explicativa de la variable .condiciones de vida". Sin embargo, la pregunta por la relacióo entre ella y las situacianes de salud presetta prob)'emas que es preciso resdlver. En pa¡ticular, parece interrogar, iüplÍcitamente, por la eústeucia de algún vincuio causal en u¡ senti
.,

:

,i

EPlsrEMoLoclA DE l,A SALUD

a ¡os aspectos biolónocida por todos: la salud es reducirla oreferent¿Dent¿ de la üda humana ;ic-áJUi; ioi*ti¿ua.o"i¡, v lus resta-utts ditensiones vida"' de 'conüciones categorfa i,.""" iá.-". ,..t" de la '^'-ll. " ó.J t""s ha prescntádo estas dimeasiones reproductñ'as que enel §suiente iliagrama que apareció ;;;;;;;;; Jn J¡,r¿'

'u¿i""t"

"l;á e¡r va¡ios de sus escritos:

':.

reproducción biolégica

Las corulician* de uida ¿d.eterminan deálgurw mnnera a las "o¡'t¿aciones de salud."?

_t

Pero, ¿qué ocurriría si invertimos la dirección de la preguata, así: ¿En qué medida, las sítuacio¡tcs de solud afectan

posibilitar

bs condicianzs de uidg?

los ltcios

d;i.Gifrdad

2.

iSi aceplannos (l), en¡onces

el estudio dc las situaciones de salud segú¡ colldiciones de r-ida está üciado de Io que se deoo¡ri¡a en análÉiii¡-dátos: ,ffi o"o" -*r*. ÁI lar s¡Luacro"-*t*car nci?Eláliri-I6FTáB-tóñt[?i6ñ-es de rida es incurrú en una tautología. Condiciones de vida malas trnplican lógicam¿¡¡le situaciones de salud mala.

Si por el conrrario, oplamos Dor lazltc.n

. cicqlsjlg

""""ü;;;"'";;ió" do leT6ii6n -condlc¡ones

-

nq cs!amos con.ibier¡dq-a_b sal_]sterfel*S9-eg-.t"!g]!-q!-ig *gn"ra intcglal que hemos proDueslo, es decir. con'¡o u!a cal esñrí; quc in-o[ucr¡l todas las dilcensiones de la reoroduccitrn social. La pnrDerá alternativa, nos obliga a reconocer que la preguota carece de scnticlo. La seBu¡rda, nos impone restringir eI concepto deialud a algún com¡roncntc particular de la vida humana, induciendo u¡a visión frapentaria tlc nrrr:stro objcto La formá tradicional de reaiizar esa fragrnentaáón es co-

d"

l"'a,"t" qog'9o'*ih{:l9g+:1Y

oe rr'loa»'

table: o la salud está lmplrcada en es-trivial' o la salud tompeálriá., J"--"a" que la iespuesta a Ia pr€gu¡ta dimensión biode csas ümeosionel eo particular, a la i""."'f"i""t" .

b_iologist".

á, una concepción biologista' en i"i-yy caemos"fg"na lógica, "uu-o. qqqexaminqmos altqior-lsente E)r¡Úa' teórico""a El ¡qodelo

tl::^l^oS,. \¡^c;í .¡ 111i o-,,, L,l¡,," ',"1T,. j:: _fj T :l *, 31, fl't*ffili ffi €fsleL'é$ criterios' dos :11- ul¿rcurr¿dr o" p.our"-", ec i¡troducir

ffi

t*

situaciones de salud integran las coodiciones de üd4 o las situacioncs de salud no integran las co¡diciones de rida.

t. o

Reproducción tecno-ecouóDica

ciettlficc ke:me-

Para que estas importantes cuestioues tengan sentido se necesita establecer previamente que cstamos frente a u¡ gpnui¡o preblem.a-conc€¡h¡al y no frente a un mal entendido, ya que se tros presenta la siguiente di.<$-mtiva:

( (

ecológico Política

Couunal cultural

Y si en ve¡dad nos etrcontramos arte una relación de determi¡ación simultá¡rea, esto es: de comuiid.a.d o ausalid.ad recí¡¡roat (segÍn la te¡minología kaqtia¡a
reproducción

Reproducción

ili#;ffi-l"itirár do lnrenlo oe 'lq lJii fuy3suat y epipenéti.a de rat^4,9Ld v 2 er-!Iq4ry!c!!9!!}9:!ro' ,1'

blemas en cg&pÍcls

*IñÍil

r'-EI "t¡atamieoto en concrese determinan mutu¿-Gente'¡El:l+P{llgll*gu( (ó'lCve(tÓ' qe (:or¡ro un' una a^' ,; a,.ho.r unrdad umdao Cra;-Ji3'"'ite.io" como ---r:r^r existg exE!gg9gi:-1-g¿g¿a ^-i.to aol¡l I cbor-a ro"- implica imDlica quc la realidad ]i'- -=-to", ," sütetom¡"-firc¡* * t a forro¿do Ui§!é¡i3I{" I P"-'1H--:

ai""'suffiii)il""ü:;;i" ál'i'""* "uei';;;;i;F""t:111::l1'1;; a"ri."¿-."t'p*"upa*e''lq-99:q'p-epqé4']see§¿i'P"t*tt[ffi L-nlodtil --"#'i';i;; le¡jglclrdsd";e¡src'L3s q+#r:: ;;; ;ue ¿^r^!i)^.¡^c f;;;:-ii

"'!::;;i:.- ^..^ lo q oue ro de mancra que ln largo laroo d:l d¿I tiempo' tiempo, de.mancra 'la" ^..-,,¡.¡." a^ lo y atTÚ4-§uilua[dades ¡u s{acunqal oa- a ser nantement"- en-un-DomgElo pred6ñi ored6ñ-íñáitemente -q¡'-tot"p¡g-¡g'-- i t* "":11T":^:'.,b::1'::S:;i ".qolei uct"a-!o-u'-"ieito momenl'o' pierde cctualidad' :;;;;;i;,-t;;:io

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JUAN SAMAJA

_ Hace muchos años, lfao Tse-tung presento este aspecto del tratamieDto dialéctico de los problemas, mediantá el leaa: "la cont¡i
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'ir i?

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En cqgL¿-e¿o¡a-del desarollodc un preeeso hays el. papel dirigente-

principal, que desempeña

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Mffis6ruqgftTe¡T"3-55[ññ;iñ;;*mía

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Coídi(ioncs (onlunales y

(llhur¡lcs I

CoodicioncselolóSicopollticrs I

Relroducción dc |xs ybiccomuniles

,i lo-una-contradicción - . f: .;

JS.)

en_ la contradicción principal de una totalidad concreta, un aspecto es el dominante y oho es el dominado: el primero es ei que determina la naturaleza peculiar del todo concreto:

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2.

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a9.]g!_19§jlpgdas3q4[.djslqnoq uao ha¡[ser el principat, y e[ ot¡o ei seclrndario. El aspetto principal es el qüe desempiña el iále;¡ áiñEente en la contradiccióo. La natu¡aleza de una cosa es determioada funda_ mentalmente por el as¡recto priacipal de su contradicción, aspecto gue ocupa la posición predominante. (Loc. cjt)

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No cabe duda acerca del carácter complejo que revisten los problemas de salud-enfermedad-atención. Pero, el esfuerzo por respetar dicha compleji_ dad. no debgLlce:no: creeJ que Ia mejor soluciá. eo.site en ,centar que ro d: !:!ende :!:_to!!a. Semejante tesis no sólo es e¡rónea sino que es estéril. Ese*i77iif¡¡r¡lñ¡iñ olato oo debe ser confundido con el enfoqup dinlectiro: no permite una genuina intelección de lo que ocut?e en concreto, ni tampoco permite organizar ninguna acción para intervenir en la realidaá. EI enfoque dialectico. cn cambio. oos irvita. coo los criterios de procesual¡dad?EiE6*i-

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C4odiciones orgánicas y biocsounales

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Cosdiciones ecológico-políticas Condiciones tecooeconómicos

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C,,1ndiciofl es organicxs

y bio(o¡n¡¡nrles

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Condiciones temo-económi(oi

"ffite.,o.

ese moco en los rfrsL¡Dtos momeEtos o etapas de un desa¡ro-

iiol?áEéTáentificar a algunas de las dimensiones como la principal y la que confiere o-L senttdo de conju\to a Lo totalid.ad. problemá.tica concreta. Antes de proseguir coD estas consideraciones metodológicasl \.eamos en c1u1 consiste este
Cofl

dicioncs orgrinicas y biNoqrunalcs

a¡ndiciones comu¡r cs y cu:tur¡les rl¡ndiciones ecológicxs y poli¡icts

Reproducciór¡ de l¡s condiciones ecológic¡s y políticas de

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Como se ve, si a cada u¡o de los procesos reproductivos se lo divide en 'condiciones de reproducción' y'productos", se adviene qug lo au9!s cqlsponente de la situación d,e salud, d" Ul4q4e4lS..--e.,soñfs.oc¡te de las ao¡d! cñnpsid¿-otdx-a-ófró momeáio dffiocel tota!, y kxios ellos forman pa¡te

ddlá3i6ñiliéioncs

-§r¡ojJj--mT§luequEiéósn¿ft ñ5iil4§Fáti&rüé-saluddeunaf aoi-

o priori presumir que en eüa están dados diversos problemas en la dimensiones orgánica, psicológica, económica y poütica. Pe. ro, asimismo, es fácilmentc imaginable que des{ripta etr uDa circunstancia concrcta, no tod,os los problemas peaan con igual importancia. Es perfectaraente posible imaginar que los miembros de la familia se vean obligados a privilegiar sus e"fde"ro" en torno del trabajo, (es decir,Io reproducción eand¡n¡ca) movilizando el resto de sus dimensiones hr¡ma¡as en a¡as de ese ob jetivo primordial. Y eso puede sucede¡ sin perjuicio de que en u.na nueva cücuDsta¡cia, el objetivo de la reproducción econóEica pierda esa condición predominante, y sea sacrificada o pospuesta en a¡as de alguna de las ot.as dimensiones que se ha in§talado como el eje prücipal del desarrollo actua.l. La solució¡t chisica para éritar la coutaminaciéu de las dos variables en jrego kondiciones de uida I situaciones de sorud) coDsiste, como es sabido, e¡ reducü Ia slfü-da-üÉro.B*éiri'oa-.erBáñca" hánsformando a las diEensiones culturales, socio-económicas y políticas en coqdiciones de vida. Pero, ¡'a expresé mi cuestionamiento a esta visiól biologista. Creo que es oe cesario da¡le al campo de Ia salud una amplitud ta.l que abarque también el bicnestar psicológico, económico, social, eic. (como, por otro lado, lo ha deñnido desde hace años la OMS, pero sin hacerse cargo de lm problemas epÉtemológicos que esa dehnición plaatea). Atrora bien, si nos at¡evemos a sost€ner cohe¡entemente que lo solud se debe defrnir como el "más completo estado de bienesta¡..., etc.", entonc€s, ella misma se vuelve inseparable de las condicio¡es de vida, y só1o se la p::ede concebir como función esencial del control más democrático y armonioso posible de la población sobre todas las dimensio¡es de los procesos de reproducciól de str üda social. Como el ord.en regular mismo de ese ¡rovimierto auto¡ep¡oductivo. El problema que está acá enjuego, fue adve¡tido hace 2400 años por Aristóteles, quien Io formuló asi:

lia trabajadora. Podemos

Se debe

investigar de cuál de estas

dos

Ealeras está el Bien

o el -.u.

¡ro Bien en la naturaleza del Universo: ¿como algo separado e indeprn(l¡ente, o como el orden? ¿O de anbas ma¡eras, como en un ejérciio?

Aquí, cn efecto, el bien es el orden y el general, y más éste; pues no esistc óstc gracias al orden sino el orden gracias a éste. Aristótetes ( 19ZO,XIl. 10,10-25)-

l3l,

I]I,ISTEMOLOGIA DIj I-A SALUD

JU,\N SAMAJA

-

rcclaborad^a por la Con igual riqueza coaceptual esta idea siguó sieodo t¡-i¡itario ED esdios del la cateloría media¡te tr.i-iJi""¡fo"of". ói"i"i¿"", cspírit; santo ocupa cl lusar del Bien ;;;;;;;;il"iáuá "ristiana "r (;1 Pad¡e) y eI orden aristotélico, como la traosaccióo uit"t "i otá"" micial que encardramática tensióo la recordar necesario l'"¿-"J4" ilitlli"l. No es a sus popermaaetrt€mente ;;,;;J; ¿;. ft;r"as ('padre" / "hijo')' asociadas lo atestiguan casi todas como p...i"i¿io y iJici¿io,

sibilidades extremas, "i "l Biblia) 'fanpoco las tragedias de la literatura ""iti^J ri"i"'i¿" la Santa c9n el padre antclol estrato el a""*"orlo eu es dificil asocia¡ "pig"iitico, relisroso misterio del "r santo" v al oosl,erior con el nijo. Sieo¿o así-,'"iitspíritu diaréctica: es d';i; orden entre l" sopie"ió-n v la conscrvación: cs decir' el

:"H;#;;;";;.*"án";;;,/,¿;;e ;i;;i;;i;;;;.".ioo o ta transacción.

'"i"d"r"¡'

de-

"*:t"]*l

: il#;, ;- ;É¿;s

et pup"t

t".io"

'""riaua

dle

como la ToTAI,IDAD de trld-'1s-les-to-

a"ju dor'le mirada

p.op"u"to", p.ocesuálidod epigené ticu y

co

que proporcionan loscri-

ncreciot t co mo reProcttl'tÉLott'

dimenstnes de ia reproduccion social.ha ocupa-

*¿" tina de las eu "rr'i"á" pr"ceso de desarrollo epigenérico' el lugar pred:T-iT'ntes ;;-,;¡;;";;dd i'".

i;;;;;:"ó;á.'""n,r",o

otdeoumi""tol

momeuto v, por otro lado'.en cada

poreProd'uciid¿ sólo u¡a de ellas-ocupa una de la existencia con $efa, salud-ett'de objeto .la ár-Á]"ít" áe diÁa reproducción, y por etLde' cor¡,o

toroo ondicíones de posi""*" ¡ir'Á"¿"li*""¡¿",y I* d"*át, pu"at' o f'l""ion"t " óilidnd ";;.;", de aquélla. iÜn ;;;;tt única ma¡era de escapar a la. posie *::"lT':iT

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a-"rii" .ouf,

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r. tu"i"

-11" ,.todo depende de todo,.. En cada etapa particular de1 pro-

tratamiento en ccicreto de pende dc cual esté. siendo6ld.co¡fr@-

Se^treta de ""cua) el aspecto princrpol de esa cootradiccirin tLicción príncipal y *"a""""rí"i0" "a"mite perlect¿--Denes pero,{ue siempre ai orcicn p¡áctrco. i"" .l ;lano teórico, rtesdt' el'cual obiieoe Lrn¿ ¿dpsr¡¿do ir¡da;;;;ñ;; y elplica'rivo'

"r""io'putu "or¿"aii

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los niveles de totalidad coo su que hagamos avaaactividad práctica' entonces' será necesano

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_n".-un"nt" actores sociales que sostienen a cada uno

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Si efectivamente quenemos escrger-esta úItima alte¡nativ?-1,111

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el trabajo hcrnentiutico