RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Indra Riris Delima Siregar
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 06 Februari 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Indra Riris Delima Siregar
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Agustrianita Ketaren
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 30 Agustus 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Agustrianita Ketaren
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Agustrianita Ketaren
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 30 Agustus 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
10 11 12 13
Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Agustrianita Ketaren
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM
Nama
: dr.Maruli Basa Nasution
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 27 April 2017
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
14 15
r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Maruli Basa Nasution
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Faura Dwika Juliara
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Islam Sumatera Utara
STR berlaku sampai
: 15 April 2019
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini: NO 1 2 3
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Faura Dwika Juliara
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Gloria Paulina Purba
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 06 Februari 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
g. h. i. j. k. l. m. n.
Memberikan anastesi topical Memberikan anastesi local Melakukan insisi abses Pengangkatan warts Melakukan perawatan luka Melakukan penjahitan luka Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Gloria Paulina Purba
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Ari Persada Ginting
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Islam Sumatera Utara
STR berlaku sampai
: 04 Desember 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat Deli serdang,
Hormat saya,
Dr.Ari Persada Ginting
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Arifai Lumban Gaol
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Sumatera Utara
STR berlaku sampai
: 01 Mei 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
11 12 13
Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Arifai Lumban Gaol
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM Nama
: dr.Sinta Theodora Tarigan
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 14 Februari 2018
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Sinta Theodora Tarigan
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM Nama
: dr.Immanuel Erwin Saing
Dokter
: Umum
Universitas
: Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai
: 11 September 2016
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan halhal dibawah ini:
NO 1 2 3
CLINICAL PRIVILLEGE Wawancara/Anamnesa Mengisi berkas Rekam Medik Melakukan pemeriksaan fisik & mental
YANG
DENGAN
YANG
DIMINTA
SUPERVISI
DISETUJUI
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll Menegakkan Diagnosis Menyusun penatalaksanaan pengobatan Menulis resep obat dan alkes Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran Melaksanakan visite di ruang perawatan Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal Deskripsi kewenangan tugas dokter : a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga c. Melakukan pembalutan pada daerah luka d. Melakukan pemberian obat secara intravenous e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular f. Melakukan pemberian obat secara subkutan g. Memberikan anastesi topical h. Memberikan anastesi local i. Melakukan insisi abses j. Pengangkatan warts k. Melakukan perawatan luka l. Melakukan penjahitan luka m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
14 15
diperlukan p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) q. Melakukan pemeriksaan EKG r. Melakukan tindakan Defibrilasi s. Membuat laporan Visum Et Repertum Mengikuti Briefing Dokter Jaga Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
Deli serdang, Hormat saya,
Dr.Immanuel Erwin Saing
