RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS BEDAH RS ISLAM ISL AM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA SUMATERA BARAT Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS BEDAH
Ta!da Ta!"a! :
dr
Saya Saya menyat menyataka akan n bahawa bahawa saya saya kompete kompeten n untuk untuk menang menangani ani kasus kasus yang yang saya saya minta minta di bidang bidang spesialisasi saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini ini sebag sebagai ai dari dari kewe kewena nang ngan an klin klinis is ( clinical clinical privilege privilege)) berdas berdasark arkan an status status keseha kesehatan tan saat saat ini, ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert#$#ka%# Universitas !anggal
"elatihan
!anggal
#nstitusi
S&rat Ta!da Re"#%tra%# Ko!%#' Kedoktera! I!do!e%#a $%&!' S"'S#*#S +'$ +erlaku hingga tanggal
Pet&!&k U!t&k dokter : U!t&k M#tra Ber%tar# : !uliskan kode untuk dokter menurut permintaan 1ohon 1ohon melaku melakukan kan telaah telaah pada pada setiap setiap katego kategori ri sejawat sesuai datar kode untuk dokter yang dan &ewenangan &linis yang diminta oleh setiap terse tersedi dia. a. Setiap Setiap kateg kategor orii yang yang ada ada dan dan / atau atau dokt dokter er sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. &ewenangan &lini inis yang ang dimin iminta ta harus 2antum tumkan persetuj tujuan yang ang tersed sedia. tercan tercantum tum kodeny kodenya. a. "engis "engisian ian harus harus lengka lengkap p "ersetujuan "ersetujuan 1itra +estari +estari kepada kepada &omite &omite 1edik untuk selur luruh &ewenangan &lini inis yang ang untu untuk k pembe pemberi rian an "enug "enugas asan an &lin &linis is ( clinical tercantum. !anda tangan dicantumkan pada akhir appo appoin intm tmen ent) t) dar dari $ir $irektu ekturr S# #bnu bnu Sin Sina bagian # (&ewenangan &linis). 0ika terdapat +ukitti +ukittingg nggii 3arsi Sumate Sumatera ra +arat. +arat. +ubuhk +ubuhkan an revisi atau perbaikan, setelah datar &ewenangan tanda tangan 1itra +estari pada akhir bagian ## &linis ini disetujui, maka harus mengisi kembali (rekomendasi 1itra +estari). ormulir yang baru. Kode &!t&k dokter : Kode &!t&k M#tra Be%tar# : 4. &omp &ompet eten ensi si sepen sepenuh uhny nya. a. 4. $iset $isetuj ujui ui ber berwe wena nang ng pen penuh uh.. 5. 1emer 1emerlu luka kan n supe superv rvisi isi.. 5. $iset $isetuj ujui ui di di bawa bawah h super supervis visi. i. 6. !idak !idak diminta dimintakan kan kewena kewenanga nganny nnya, a, 6. !idak !idak disetu disetujui jui,, kare karena na bukan bukan karena di luar kompetensinya. kompetensinya. 7. !idak !idak diminta dimintakan kan kewena kewenanga nganny nnya, a, 7. !idak !idak dise disetuju tujui, i, karen karenaa asilit asilitas as tidak tidak karena asilitas tidak tersedia. tersedia. Ta!""a' : Me!"eta)&# Ko Koord#!ator SM* : Ta!da Ta!"a! Koord#!ator SM*: dr +++++++++++++++++++++++++
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kate"or# Ke,e!a!"a! &ewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Spesialis +edah di umah Sakit #bnu Sina +ukittinggi 3arsi Sumatera +arat berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. -e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) D#"e%t#$
D#m#!ta :
Rekome!da%# :
4. *aparotomi 5. !orako 8 *aparotomi (darurat) 6. "enutupan perorasi usus kecil dan besar 7. "embuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 9. ektoskopi/ nuskopi :. *aparoskopik diagnostik (darurat) ;. eseksi dan anastomosis usus kecil dan besar <. "enanggulangan trauma hepar (darurat) hepatorai dan hepatektomi =. Splenektomi (total dan parsial) 4>. $renase pankreatitis (darurat) 44. "ankreatektomi (partial dan darurat) 45. 'ksteriorisasi usus kecil dan besar 46. ppendektomi terbuka 47. ppendektomi laparoskopik 49. &olesistektomi terbuka 4:. &olesistektomi laparoskopik 4;. ?astroenterostomi 4<. ?astrektomi (partial) 4=. emikolektomi (kiri dan kanan) 5>. erniotomi (#nguinal, @emoralis, Umbilikal) 54. emoroidektomi 55. @istulektomi, istulotomi (@isura ani) 56. %perasi 1iles 57. %perasi artmann 59. eseksi nterior sigmoid 2
5:. "asang ! tube saluran empedu 5;. ouAen 3 anatomosis usus kecil 5<. +ypass enterotomi (usus kecil dan besar)
-e!#% T#daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) A!ak
4. *aparotomi 5. !oraks 8 laparotomi 6. "enutupan perorasi usus kecil dan besar 7. "embuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 9. %perasi hernia diaragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach) :. Selioplasti ;. erniotomi (#nguinal, @emoralis, Umbilikal) <. *igasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, tunica vaginalis) =. %perasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, appedectomy 4>. %perasi tumor retroperitoneal 44. %perasi "S" terbatas 45. %perasi omalokel 8 siloplasti 46. %perasi kriptorkhismus 8 orchidopeAy 47. %perasi hipospadia 49. epair ernia diaragmatika kongenital/ kel.$iaragma kongenital 4:. %perasi Billems tumor 8 nerektomi 4;. noplasti sederhana (cut back) 4<. 2ircumsisi 4=. %perasi piloromiotomi 5>. Spleenektomi (total dan parsial) 54. $etorsi torsi testis dan orkidopeksi 55. nastomosis tarik trobos 56. %perasi kelainan umbilicus 8 hernia umbilicus 57. 'ksisi higroma 3
59. 'ksisi limpangioma 5:. ppendektomi
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) O!ko'o"#
4. +iopsy insisional/ biopsy o breast 5. 'kstirpasi tumor jinak mamma 6. 'kstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan lunak lainnya 7. 'kstirpasi tumor jinak parotis 9. Salphingo oophorektomi bilat pada kanker payudara :. 1astektomi simpleks ;. 1astektomi subkutaneus <. 1astektomi radikal =. 1odiikasi mastektomi radikal 4>. Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy) 44. !iroidektomi pada 2a 45. adikal neck dissection (C$) (classical) 46. "arotidektomi 47. %perasi tumor jaringan lunak 49. 'ksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) 4:. @lap 8 rekonstruksi kulit/ otot 4;. &emoterapi dan terapi paliati yang lain 4<. "emasangan kemoport
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) Ke.a'a / Le)er 4. !indakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi)
5. !rakheostomi 6. epair raktur mandibula 7. epair raktur maksila 9. epair raktur Digoma
4
:. apair raktur nasal ;. +iosi insisional/ biopsy cubit (sot tissue) <. +iopsi kelenjar getah bening =. 'kstirpasi kista duktus tireoglosus 4>. 'kstirpasi tumor jinak parotis 44. Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy) 45. !iroidektomi pada 2a 46. adikal neck dissection (C$) (classical) 47. "arotidektomi 49. %perasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll) 4:. 'ksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/subcutaneous tissue) 4;. emiglossektomi 4<. eseksi mandibula 4=. 'ksisi tumor jinak rongga mulut 5>. 'ksisi dan marsupialisasi ranula 54. 'ksisi kista bronkiogenik 55. 1andibulektomi marginalis 56. 'kskokleasi kista rahang 57. @lap rekonstruksi kulit/ otot 59. *abioplasti 5:. "alatoplasti 5;. #nsisi abses maksiloasial 5<. #nsisi legmon dasar mulut 5=. 'ksisi makroglosia 6>. "renolektomi pada tongue tie 64. elease tortikolis (eseksi 1. Sternocleidomastoideus) 65. &emoterapi
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) Torak% Kard#ak da! 0ak&'ar 5
4. !orakotomi (darurat) 5. @iksasi internal iga 6. "emasangan BS$/ drainase toraks 7. "erawatan trauma toraks konservati 9. ekonstruksi vascular perier (trauma) :. "erikardiosentesis terbuka (darurat) ;. eseksi iga <. Simpatektomi torakal =. Simpatektomi lumbal/ simpatektomi periarterial 4>. Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikan 44. %perasi 8 E shunt (+recia 8 2imino) 45. %perasi jendela toraks 46. "erawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi) 47. %perasi aneurisma perier 49. $ebridement, amputasit gangren diabetik atau penyakit yang lain 4:. 'ksisi hemangioma 4;. 'mbolektomi perier darurat
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Uro'o"#
4. "unksi buli 8 buli/ sistostomi 5. &ateterisasi/ businasi 6. Cerektomi 7. epair urethra, ureter, ginjal (trauma) 9. %rkhidektomi :. Ureterostomi eksterna (darurat) ;. epair ruptur buli-buli <. Easektomi =. Sistoskopik, endoskopik diagnostic 4>. Section alta
6
44. idrokelektomi 45. #nsisi iniltrate urin 46. #nsisi perirenal abses 47. $renase pionerosis 49. Cerostomi 4:. "rostatektomi terbuka 4;. *igasi tinggi Earikokel 4<. Cerolitotomi 4=. "ielolitotomi 5>. %perasi hipospodia 54. epair kriptorkhismus (orkhidopeksi) 55. Ureterolitotomi 4/6 tengah dan proAimal 56. Urethralitotomi 57. Urethrostomi eksterna 59. Uretero 8 ileo shunt
-e!#% T#!daka! Dokter S.e.%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) P'a%t#k1 reko!%tr&k%# da! E%tet#ka
4. $ebridement luka bakar 5. epair raktur tulang hidung 6. epair raktur tulang mandibula 7. epair raktur tulang maksila 9. !andur alih kulit :. elease kontraktur ;. 'ksisi keloid <. *abioplasti =. "alatoplasti 4>. %perasi hipospadi 44. @lap kulit/ otot
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" 7
Beda) Ort)o.aed#
4. !indakan reposisi tertutup dan immobilisasi 5. $ebridement raktur terbuka gr #-##-### 6. @iksasi eksternal 7. mputasi ekstrimitas 9. $isartikulasi sendi kecil dan sedang :. "emasangan traksi (skeletal, skin, ?lisson) ;. !endon repair <. $isartikulasi sendi besar panggul, bahu, lutut =. eduksi terbuka dan iksasi interna (%#@) - Cailing @emur, !ibia - "late dan Screw @emur, !ibia, adius, Ulna, umerus, 2lavicula - &.Bire !angan dan &aki (2arpalia, !arsalia, "halanA) 4>. !ension band wiring (tbw) %lecranon, "atella, nkle 44. +iopsi !ulang 45. "erawatan 2!'E konservati (serial gips) 46. Sekwesterektomi/guttering
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" 2eda) Sara$ P&%at da! Per#$er
4. +oor hole 5. !repanasi trauma (raktur cranium, '$) 6. eposisi raktur impresi 7. epair sara perier 9. 'ksisi meningokel dan mielokel (sederhana)
-e!#% T#daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Tra&mato'o"#
4. *aparotomi 5. !orako 8 laparotomi 6. "enutupan perorasi sederhana 7. "embuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, kolostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 8
9. ektoskopi/ anuskopi :. *aparoskopik diagnostik ;. eseksi dan anastomosis usus <. "enanggulangan trauma hepar (darurat) =. Splenektomi 4>. $renase pankreatitis (darurat) 44. "ankreasektomi (partial dan darurat) 45. 'ksteriorisasi 46. !indakan reposisi tertutup dan immobilisasi 47. $ebridement raktur terbuka gr #-##-### 49. @iksasi eksternal 4:. mputasi ekstrimitas 4;. $isartikulasi sendi kecil dan sedang 4<. reduksi terbuka dan iksasi interna - Cailing emur, tibia - "late dan Screw emur, tibia, radius, ulna, humerus, clavicula - &. Bire tangan dan kaki (carpalia, tarsalia, phalanA) 4=. !ension band wiring (tbw) olecranon, patella, ankle 5>. $isartikulasi sendi besar panggul, bahu, lutut 54. !endon repair 55. "emasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 56. !indakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi) 57. !rakheostomi 59. epair raktur mandibula 5:. epair raktur maksila 5;. epair raktur Digoma 5<. epair raktur nasal 5=. !orakotomi 6>. @iksasi internal iga 64. "emasangan BS$/ drainase toraks 9
65. "erawatan trauma toraks konservati 66. ekonstruksi vaskular perier 67. "erikardiosentesis terbuka 69. $ebridement luka bakar 6:. %perasi ernia diaragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach) 6;. +oor hole 6<. !repanasi trauma (raktur cranium, '$) 6=. @raktur reposisi impresi 7>. epair sara perier 74. 'ksisi meningokel dan mielokel (sederhana) 75. &ateterisasi/businasi 76. Cerektomi 77. epair urehtra, ureter, ginjal 79. %rkhidektomi 7:. Ureterostomi eksterna 7;. epair ruptur buli-buli 7<. Sistostomi
-e!#% T#!daka! Dokter S.e%#a'#% Beda) Um&m B#da!" Beda) Ya!" La#! 4. "emasangan akses vena (antara lain 2E", cut down incision, kanulasi vena) 5. "emasangan akses arteri (antara lain kanulasi untuk hemodialisis, monitor tekanan arteri)
6. #nsisi abses (termasuk submandibular abses, dll) 7. "erawatan selulitis, ineksi jaringan lunak 9. "enanganan gigitan ular dan binatang yang lain :. "erawatan luka (steril, kontaminasi, ineksi, gangren) pada umumnya (toilet, debridement, necrotomy, irigasi, vacuum, jahit) ;. "enanganan tetanus <. "emberian nutrisi, elektrolit, dll =. "enanganan kasus bedah akut, kritis, lie saving
10
4>. %perasi !rigger @inger 44. %perasi @inger !ip #njury (hinoplasty tip) 45. "enanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekome!da%#
$#S'!U0U#
$#S'!U0U# $'C?C 2!!C
!#$& $#S'!U0U#
Ta!""a' : Catata! :
Co
Cama
4
dr.
5
dr.
6
dr.
Da$tar M#tra Be%tar# Unit &erja / 0abatan
!anda tangan
&oordinator S1@ +edah,
7 9
BAGIAN III : KOMITE MEDIK 3 SUB KOMITE KREDENSIAL Rekome!da%#
$#S'!U0U#
$#S'!U0U# $'C?C 2!!C
!#$& $#S'!U0U#
Ta!""a' : Catata! :
11
&etua &omite 1edik,
&etua Sub &omite &redensial,
dr. . $jamhari Fainuddin, Sp.1, "h$
dr. . CawaDir +, Sp. +
12
