Perihal
Lampiran
Proses Kredensial Proses ekredensial Proses Penam"ahan Ke!enangan Klinis
:
:
1 (Satu) Berkas
Kepada Yth, Kepala Puskesmas Kedungjajang Di tempat.
Dengan hormat, Deng Dengan an ini ini kami kami meng mengaj ajuk ukan an perm permoh ohon onan an sura suratt penu penuga gasa san n klin klinis is dan dan rin rinia ian n ke!enangan klinis se"agai sta# medis Puskesmas Kedungjajang. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiann$a di uapkan terima kasih
%%%%%%%%% Pemohon
%%%%%%%%%
Berkas $ang diperlukan : 1. &oto oto o op$ S' . &ot &oto op op$ $ *ja *ja+a +ah h . -uri -uriu ulu lume me it itae ae /. &oto &oto op$ op$ Sura Suratt *jin *jin pra prakt ktek ek 0. &oto oto o op$ K'P . Pas Pas &oto &oto / 2 Ber! Ber!ar arna na (1 (1 l"r) l"r) 3. &ormat &ormat in inian ian ke!en ke!enanga angan n klinik klinik $ang $ang sudah sudah di
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Puskesmas Kedungjajang ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: DOK!R
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI M
1
'$phoid #e4er
/
5astritis
0
*n#eksi Saluran napas atas
5astro enteritis
3
7sma ringan
8
*n#eksi saluran kening ringan
9
Pharingitis
1
hinitis
11
'onsilitis
1
&ood 7lergi
1
7ut Bronhitis
1/
;alaria
10
D$sentr$ "ailli
1
-holera
13
Pertussis
18
*n#luen+a ;or"illi ;umps
19
6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension
DS
DITOLAK TA
TK
KET
NO
PROSEDUR TINDAKAN
DIMINTA
DISETUJUI M
1
/ 0 3
Penanganan a!al luka "akar
9
Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup
11 1
TA
KET
TK
'indakan esusitasi
8 1
DS
DITOLAK
KETERANGAN : ; : ;andiri DS : Di"a!ah Super4isi '7 : 'ak 7da 7lat 'K : 'ak 7da Kompetensi Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
********* Pemo"on
..........................................
>omor Lampiran Perihal
: : 1( satu) "erkas : ekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan inian Ke!enangan Klinis
........................... Kepada Yth. Direktur S. ...... di 'empat
Dengan ?ormat, ;enindak lanjuti rekomendasi KepalaPuskesmas Kedungjajang >o%%%. tanggal%%%%.tentang Kredensial@ekredensial "agi sta# ;edis di S ......, setelah melalui proses kredensial@rekredensial maka dengan ini 'im Kredensial merekomendasikan nama $ang terantum di"a!ah ini untuk di"erikan Surat Penugasan Klinis atasA >ama : dr. Keahlian : DK'6 . Dengan ke!enangan klinis se"agamana terantum dalam inian Ke!enangan Klinis $ang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiann$a.
?ormat Kami, Ketua Kredensial......, ............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Puskesmas Kedungjajang ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: DOK!R
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
>
K;P6'6>S* KL*>*K
D*;*>'7
D*S6'C
1
'$phoid #e4er
/
5astritis
0
*n#eksi Saluran napas atas
5astro enteritis
3
7sma ringan
8
*n#eksi saluran kening ringan
9
Pharingitis
1
hinitis
11
'onsilitis
1
&ood 7lergi
1
7ut Bronhitis
1/
;alaria
10
D$sentr$ "ailli
1
-holera
13
Pertussis
18
*n#luen+a ;or"illi ;umps
19
6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension
DS
D*'L7K '7
'K
K6'
>
PS6DC '*>D7K7>
D*;*>'7
D*S6'C
DS
D*'L7K '7
'K
K6'
'indakan esusitasi
1
/ 0 3 8
Penanganan a!al luka "akar
9
Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup
1 11 1
K6'67>57> : ; : ;andiri DS : Di"a!ah Super4isi '7 : 'ak 7da 7lat 'K : 'ak 7da Kompetensi Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
+engeta"ui Ketua im Kredensial
..........................................
********* Ketua )ub Komite Kredensial
..........................................
KP SC7' S. 7lamat
K6PC'CS7> D*6K'C S %%. >omor : 'entang : Surat Penugasan Klinis Dan inian Ke!enangan Klinis Puskesmas Kedungjajang %%%%%%%. DIREKTUR PUSKESMAS KEDUNGJAJANG.......
;enim"ang :
;engingat
1. Cntuk mendukung ter!ujudn$a pela$anan medis $ang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan klinis dengan inian Ke!enangan Klinis . Bah!a sehu"ungan dengan hal terse"ut diatas ditetapkan dengan keputusan direktur Puskesmas Kedungjajang
: 1. Cndangundang epu"lik *ndonesia nomor 9 'ahun /, tentang praktik kedokteran. . Peraturan ;enteri Kesehatan epu"lik *ndonesia >o 300@;6>K6S@P6@*@11 tanggal 11 7pril 11 tentang pen$elenggaraan Komite medik di Puskesmas Kedungjajang. . Peraturan konsil kedokteran *ndonesia nomor 11 tahun 1 tentang standar kompetensi Dokter *ndonesia
Menetapkan :
;6;C'CSK7> P6'7;7
K6DC7
K6'*57 K66;P7' K6L*;7
:
>ama Dr ................ Kuali#ikasi : DK'6 mendapat Surat Penugasan Klinis dengan inian ke!enangan klinis di lingkungan S ....... : Surat Penugasan Klinis ini mem"erikan hak kepada $"s untuk melaksanakan kegiatan pro#esin$a dilingkungan S %..sesuai dengan inian Ke!enangan Klinik terlampir : inian Ke!enangan klinis dapat dikurangi atau ditam"ah atas rekomendasi 'im KredensialE Su" Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Sta# ;edis "erlaku untuk jangka !aktu tahun, dan tidak akan mele"ihi masa "erlaku S' $"s. : Keputusan ini "erlaku sejak tanggal ditetapkan, "ila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan per"aikan se"agaimana
mestin$a D*'6'7PK7> D* %. Pada tanggal : ......... 1% Direktur S
%%%%................................. Lampiran SK KepalaNO. ………………
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedurtindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
: DOK!R
Ke!enangan $ang di"erikan termasuk inti pela$anan $aitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan pen$akit dengan rinian untuk prosedur@tindakan medis se"agai "erikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DISETUJUI MANDIRI
1
/ 0 3 8 9 1 11 1 1 1/
'$phoid #e4er 5astritis 6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension *n#eksi Saluran napas atas 5astro enteritis 7sma ringan *n#eksi saluran kening ringan Pharingitis hinitis 'onsilitis &ood 7lergi 7ut Bronhitis ;alaria
DIAWA! SUPER"ISI
Keterangan
10 1 13 18 19
NO
D$sentr$ "ailli -holera Pertussis *n#luen+a ;or"illi ;umps
PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI MANDIRI
1
Keterangan
DIAWA! SUPER"ISI
'indakan esusitasi
/ 0 3
Penanganan Pasien dengan S$ok
8 9 1 11 1
Penanganan a!al luka "akar
;enjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung "agian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4agina Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedurtindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
'anggal : ......... 1% Direktur S
%%%%.................................