Buku Bedah Umum

TEKNIK BEDAH UMUM M.E. Foster MChir FRCS Consultant Surgeon Royal Glamorgan Hospital, Ynysmaerdy,, Llantrisant, Wales; Ynysmaerdy External Professor, Profess or, University of Glamorgan, Wales Wales

G. Morris-Stiff FRCS Research Fellow, Welsh Transplantation Research Group, Department of Surgery Surgery,, University of Wales Wales College of Medicine, Cardiff, Wales

A publication of Churchill Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by

FARMEDIA

TEKNIK BEDAH UMUM (Basic Surgical Operations) CHURCHILL LIVINGSTONE An imprint of Harcourt Harcourt Publishers Limited Limited © Harcourt Publishers Limited 2000 © Farmedia (Indonesian version) 2001 All rights reserved. reserved. No part of this publication publication may be reproduced,, stored in a retrieval system, or transmitted in reproduced any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, photocopyin g, recording or otherwise, without either the prior permission of the publishers (Harcourt Publishers Publishers Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying copying in the United Kingdom issued by the Copyright Licensing Agency Ltd, 90 Tottenham Tottenham Court Road, London WIP OLP. First published 2000 ISBN 0443 063591 (English version) British Library of Cataloguing in Publication Data A catalogue record record for this book is available available from the British Library Librar y. Hak Paten Paten M, E, Foster dan dan G. Morris-Stiff sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988. © 2001 Farmedia Telp : 021-46825765 ; email: [email protected] Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT) Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors) Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001 138 hal; 20 x 28 cm ISBN: 979-95956979-95956-5-7 5-7

PREFACE A training in surgery is very much an apprenticeship and requires the trainee to spend long periods in the operating theatre, observing what is done and assisting other surgeons to do it. When it is judged your time to perform the operation you will be assisted by someone more senior for the first few occasions. After that you may well be on your own and although you will be familiar with the basic manoeuvres of the operation, there will be nobody to remind you of the order in which they are done and to point out the tricks which can make the operation easier to perform. Our book is an attempt to remedy this by serving as an aide memoire to which you can refer before commencing an operation. Very few of the procedures are original for they have been accrued over many years from colleagues, both senior and junior. Nor are these operations exclusive, for there are many variations that give just as good results. The techniques described here are those that we have come to prefer and continue to practise.

Unlike other books on operative surgery, this one is designed to be portable to allow you to carry it on your person whilst going about your daily duties. To achieve this goal, the text has been kept to a minimum and only the more important aspects of each operation are discussed. As a consequence the diagnostic features of the condition and appropriate preoperative investigations, although important, have been omitted. The scope of the book is aimed to cover the period from the first basic surgical training post up to the third year of the specialist registrar training. As such it covers many operations .regarded by the trainee as being mundane but which are often poorly performed. We have chosen not to include proprietary names of sutures or eponymous instruments (unless one is invaluable) as there are many alternatives available. M. E. Foster G. Morris-Stiff 2000

iii

DAFTAR ISI 1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1

Persiapan operasi 3 Insisi 4 Laparotomi 6 Penutupan luka 7 Laparoskopi 9 Diatermi 12 2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15

Eksisi lesi kulit 16 Eksisi lipoma 17 Eksisi kista sebasea 18 Eksisi kelenjar getah bening 19 Eksisi radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20 3.

HERNIA 21

Herniotomi inguinal 22 Herniorafi inguinal 24 Herniorafi femoral 26 Repair hernia umbilikal 28 Repair hernia paraumbilikal 31 Repair hernia insisional 32 4.

5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65

Apendektomi 66 Reseksi usus halus 68 Divertikulektomi Meckel 70 Hemikolektomi dekstra 71 Hemikolektomi sinistra 73 Operasi Hartmann 75 Pembentukan end colostomy 77 Pembentukan loop colostomy 78 Penutupan loop colostomy 79 Pembentukan end ileostomy 80 Pembentukan loop ileostomy 82 Penutupan loop ileostomy 84 7. ANAL/ PERIANAL 87

Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88 Banding hemoroid 89 Injeksi hemoroid 90 Hemoroidektomi 91 Lateral internal sphincterektomy 92 Eksisi fistula ani 93 Evakuasi hematoma perianal 94 Abses perianal 95 Eksisi sinus pilonidal 96

PAYUDARA 35 8. VASKULAR 97

Eksisi benjolan payudara 36 Biopsi untuk menentukan lokasi 37 Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38 Mastektomi Patey modifikasi 40 Mastektomi subkutan 42 Mikrodokektomi 43 Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44 Insisi dan drainase abses payudara 45

Vena varikosa (varises) 98 Embolektomi femoral 100 Amputasi ekstremitas bawah 102 9. KEPALA DAN LEHER 105

Tiroidektomi 106 Eksisi kista tiroglosus 109

5. GASTROINTESTINAL ATAS 47 10. UROLOGI 111

Esofago gastro-duodenoskopi 48 Percutaneous endoscopic gastrostomy 50 Gastroenterostomi 52 Operasi untuk perforasi tukak peptik 54 Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55 Kolesistektomi laparoskopik 56 Kolesistektomi terbuka 59 Splenektomi 62

Sirkumsisi 112 Vasektomi 114 Hidrokel 116 Varikokel 118 Eksisi kista epididimis 119 Orkidopeksi 120 Eksplorasi testis untuk torsi 122 INDEKS 125

iv

1 MULAI DAN AKHIR OPERASI

1

PERSIAPAN OPERASI Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah operasi harus dicukur sebelum pembedahan untuk tujuan estetika maupun mengusahakan permukaan yang bersih untuk melekatkan verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau abrasi karena keduanya merupakan predisposisi terhadap infeksi. Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin (povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan atau modifikasi insisi selama operasi. Daerah yang akan dioperasi harus ditutup dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk kain steril atau dengan bahan sekali pakai. Duk sekali pakai (disposable) memiliki keuntungan tidak permeabel dan kedap air, sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya juga terbatas karena alasan biaya

3

1

INSISI

Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik R I dengan angka kegagalan rendah di samping H tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik. K A Pilihan insisi yang benar adalah yang N memberikan paparan terbaik untuk masing A masing operasi. Oleh karena itu banyak cara D I untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung A pada organ dan jenis operasinya. L U Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan M elektif diperlihatkan di bawah.

4

Insisi median (midline) memungkinkan akses cepat, dengan kehilangan darah minimum dan mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu lebih lama untuk mengerjakan dan menutup serta kehilangan darah sedikit lebih banyak namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi transversal bisa dengan memotong otot (misal Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi walaupun memberikan akses yang baik, memerlukan waktu operasi lebih lama. Di samping itu, kehilangan darah lebih banyak

dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh. Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan pusat pada umbilikus ( the ‘incision of indecision’ atau registrar’s incision ). Ini mudah dibuka ke atas dan ke bawah, tergantung pada temuan selama operasi, sehingga memberikan akses optimal.

Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan kulit dan jaringan subkutan, dengan menghindari banyak irisan ke dalam lemak yang bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat anda memotong ke aponeurosis. Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea alba sesuai panjang insisi kulit.

INSISI Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera. Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak mengenai kandung kemih. Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi. Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4 cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia rectus anterior, minta asisten untuk menahan pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan fasia dari otot pada titik-titik persilangannya. Buka rektus ke arah lateral untuk bisa mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong peritoneum.

Gbr 1.2

Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan tidak ada usus yang melengket, kemudian buat sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.

1

M U L A I D A N A K H I R

Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan masukkan forsep panjang di bawah otot sampai muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan anda menarik swab di bawah otot untuk melindungi struktur di bawahnya dari cutting diatermi saat diseksi otot.

Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk memastikan tidak ada perlengketan di bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.

Gbr 1.4

Gbr 1.3

Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum, yang memungkinkan akses satu atau dua jari, dan memungkinkan visera di bawahnya terlindung saat otot transversus abdominis didiseksi. 5

1

LAPAROTOMI

Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan R I sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan H K kecermatan karena patologi yang tidak terduga A sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus N esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum A D jam. I A L U M

Gbr 1.5

6

Sirkuit laparotomi

Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi sepanjang jejunum dan ileum sampai anda mencapai sekum.

PENUTUPAN LUKA Median

Jahitan kencang (Tension sutures)

Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung peritoneum dan linea alba sering dilakukan dan lebih cepat dan sama efektifnya dengan menutup masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah tertentu dipatuhi. Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik ini panjang benang jahit yang digunakan harus paling sedikit empat kali panjang luka operasi (kaidah Jenkin).

Jahitan klasik semua lapisan dengan menambahkan rubber atau plastic sleeves adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang lemah dan kurang gizi, mengalami distensi abdomen atau sedang mendapat steroid sering memerlukan penutupan luka yang lebih kuat dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor L.E. Hughes.

1


Gbr 1.7 Rangkap dua

Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0 atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di fasia rectus anterior atau linea alba setiap beberapa sentimeter di seluruh panjang luka. Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan kontinyu standar dengan benang yang tidak diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas, jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.

Gbr 1.6

Tidak perlu simpul

Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul ditanam untuk mencegah iritasi.

Paramedian Tutup peritoneum dengan menggunakan benang ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan hanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasia rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya untuk insisi median, juga dengan menerapkan kaidah Jenkin.

Tutup dengan lengkung nilon kontinyu dan jahit rangkap dua jauhdan-dekat

Gbr 1.8

7

1

PENUTUPAN LUKA Penutupan kulit

R I H Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap K dokter bedah memiliki teknik yang disukainya. A Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan N A subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan D efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0 I A yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih L disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak U M mengubah warna kulit. Cara lain mencakup benang subkutis yang tidak diserap atau staple.

jahit terputus sederhana

Jahit matras vertikal

Gbr 1.9

Jahit subkutis

Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisa digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal matras dan horisontal matras.

Pokok-pokok penting 1. 2. 3.

4.

5.

6.

8

Usahakan posisi pasien simetris pada meja operasi sebelum memulai insisi. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba buat insisi di lokasi berbeda. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan takut menambah panjang insisi jika perlu. Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang kecil! P a pa r an y an g ba i k a d al a h r a ha s ia keberhasilan, sehingga jangan teruskan operasi sebelum anda mengusahakan hemostasis dan memiliki cukup retraktor untuk memaparkan medan operasi. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan kulit dengan bupivicaine 0,25% untuk mengurangi nyeri pasca operasi. Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan ahli anestesi apakah pasien relaksasi sempurna.

Jahit matras horisontal

Gbr 1.10

LAPAROSKOPI Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi adalah: 1. Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum 2. Insersi trokar 3. Inspeksi rongga peritoneum 4. Melepas trokar dan menutup luka.

Gunakan saline drip test untuk menunjukkan insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk memastikan tidak ada cairan balik.

Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea alba.

1


Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah satu dari dua metode berikut.

Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan usus dari panggul. Dengan memakai scalpel lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa transversal atau vertikal) dan perdalam sampai fasia rektus. Sementara memegang dinding abdomen ke arah atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk kira-kira 45o ke arah panggul.

Gbr 1.12

Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga peritoneum di bawah inspeksi langsung. Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan gunakan benang tadi untuk memegang port di tempatnya.

45o

Gbr 1.13 Gbr 1.11 9

1

LAPAROSKOPI

Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat R I berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya. H Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO 2 K ( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen A N tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen A untuk mengusahakan distensi abdomen simetris. D I Tambah aliran jika semua di atas memuaskan, A sehingga mempertahankan tekanan sekitar 13 L U 15 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5 M L biasanya sudah cukup.

Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran gas dan mendengar bocornya CO 2 dari rongga peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera. Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah memasukkan benang melalui jarum besar dan ikat pembuluh darah pada titik perdarahan. Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup balon dan tahan dengan traksi.

Insersi Trokar Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum tertutup merupakan prosedur yang potensial berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan metode terbuka. Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di umbilikus. Masukkan kanula dengan mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda sepanjang trokar sehingga mencegah insersi terlalu dalam yang bisa merusak visera.

Gbr 1.15

Gbr 1.14

10

LAPAROSKOPI Inspeksi rongga peritoneum Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati. Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi visera dengan lembut sehingga bisa melakukan laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi, forsep bisa dilepas dan sepasang gunting dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh sampel jaringan.

Melepas trokar dan menutup luka Lepas trokar dibawah penglihatan langsung, sambil memperhatikan hemostasis di tempat masuk port. Tempat masuk port di daerah umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan menggunakan benang jahit yang bisa diserap, misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi luka dengan bupivacaine karena ini membantu mengurangi nyeri pasca operasi.

1


Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan. Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum Veress dan ulangi kembali insuflasi. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’ Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.

11

1

DIATERMI

Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan (hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya R I H berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui K konduktor, sebagian energi listrik berubah A menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas N yang dihasilkan berbanding terbalik dengan vol A D ume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan I diatermi adalah kontak dengan diatermi pad. A L U Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bi M polar.

letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek menghasilkan arus campuran.

Diatermi bipolar Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil sehingga tidak terdispersi melalui pasien.

Diatermi monopolar Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas suatu elektroda yang bisa menghasilkan densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien; dan kabel dispersif.

Kabel aktif/dispersif Unit diatermi Dua elektroda kecil aktif

Kabel aktif Unit diatermi Elektroda aktif

Gbr 1.17

Kabel dispersi

Gbr 1.16

Diatermi monopolar

Diatermi monopolar bisa digunakan untuk memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan. Pemotongan paling efektif bila elektroda ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan pelepasan muatan listrik melintasi celah udara, sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi monopolar yang berada dalam mode memotong disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi, kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang dikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate = berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas 12 energi sine-wave yang disuplai dalam letusan-

Diatermi bipolar

Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi, diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.

DIATERMI

1

M U L A Pokok-pokok penting I D A 1. Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal N dari dokter bedah dan bukan perawat. A 2. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran K alat masih bisa terjadi. H 3. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus I R 4. 5.

6.

7. 8.

9.

digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang, misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis pembuluh darah. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling. Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila sedang tidak digunakan.

13

2 NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN

15

2

EKSISI LESI KULIT Indikasi

S U L 1. Setiap lesi yang diduga ganas U D 2. Diagnostik O 3. Kosmetik N , S Persiapan U D O 1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau N tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada kasus pembedahan pada jari, telinga dan penis.

Insisi penting dilakukan sesuai arah garis Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.

Prosedur Suntikkan anestesi lokal secara intradermal maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga ja rum sa ng at su pe rf is ia l ke ti ka me mu la i, kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan selanjutnya insisi di bawah lesi untuk mengangkatnya.

Gbr 2.2 Tutup kulit dengan menjahit subkutan menggunakan benang yang bisa diserap dan tidak berwarna.

Gbr 2.1


16

Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus dieksisi di bawah anestesi umum.

EKSISI LIPOMA

Indikasi Kosmetik

Persiapan 1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada lokasi dan ukuran lipoma. 2. Posisi tergantung pada posisi lesi.

2

N O Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma. D U S , N O D U L U S

Prosedur Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis Langer. Perdalam insisi dengan menggunakan daun gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan jaringan lemak sekitarnya.

Gbr 2.4 Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi atau benang jahit halus yang bisa diserap. Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga dengan jahitan terputus dengan benang yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting 1.

2.

Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul. Kemudian gunakan teknik “pencet’ untuk mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma antara telunjuk dan ibu jari. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk memasukkan suction drain kecil.

Gbr 2.3

17

2

EKSISI KISTA SEBASEA

Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit S dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi U untuk membebaskan kista dari lemak dan L 1. Kosmetik U jaringan subkutan sekitarnya. D 2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi kelenjar sebasea. O N , S Persiapan U D O 1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau N tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi kulit, halaman 16)

Indikasi

Prosedur Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi. Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk punctum jika terlihat.

Gbr 2.6 Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran 2/0 atau 3/0.

Gbr 2.5

Pokok-pokok penting 1. 2.

18

Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat. Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.

EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2 Indikasi Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diagnosis.

Perdalam insisi dengan membuka daun gunting diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening (limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi dan identifikasi tangkai, yang biasanya mengandung suatu arteri kecil.

Persiapan

N O D U S , N O D U L U S

1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang

Prosedur Tempat insis i tergant ung pada lokasi limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal seandainya ini terbukti perlu.

Gbr 2.8 Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan histologis. Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan jahitan terputus dengan benang non-serap, disertai jahitan subkutan untuk kulit.


2.

Gbr 2.7 Insisi servikal

3.

4.

5.

Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan tumor primer pada kepala dan leher. Sumber metastasis seperti payudara dan saluran cerna juga harus diselidiki. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang berdekatan dengan kelenjar getah bening— terutama nervus accessorius dan nervus intercostobrachialis. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai diagnosis banding. Spesimen diperlakukan dengan hati-hati sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah bening. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening di leher dengan anestesi lokal.

19

2

EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK Indikasi

S U L 1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak U memberi respon terhadap tindakan D O konservatif. N 2. Onychogryphosis. , S 3. Infeksi kronik di bawah kuku U D O Persiapan N

Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan angkat flap. Sayat dan angkat flap kulit

Ring block anestesi lokal Prosedur Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi falang proksimal. Aspirasi semprit setiap sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah, ubah posisi ujung jarum.

Titik suntikan

Gbr 2.10 Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang gunting besar dan tarik untuk melepasnya dengan gerakkan melintir. Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail bed dan buat satu jahitan dengan benang serap pada skin flap di kedua sisi.

Gbr 2.11 Anestesi ring block

Gbr 2.9

Bungkus ibu jari dengan penutup luka sederhana.


5.

20

Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang mendapat steroid. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.

3 HERNIA

21

3

HERNIOTOMI INGUINAL

A Indikasi I N R 1. Hernia inguinalis E H 2. Patent processus vaginalis

Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang

Prosedur Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit sepanjang 2 cm pada sisi hernia. Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah otot obliqus external. Diseksi otot sejajar panjang serabutnya.

Gbr 3.2

Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia lebih mudah, yang diposisikan pada aspek anterior dan superior dari spermatic cord. Diseksi bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.

Insisi kevil di obliqus externus

Mobilisasi kantung hernia

Gbr 3.1 22

Gbr 3.3

HERNIOTOMI INGUINAL 3

Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk mengurangi isinya. Ini sangat penting pada wanita di mana bisa terdapat ovarium.

H E R Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa N diserap dan jaringan lebih yang tak berguna I A dieksisi.

Memotong lintang kantung yang berdinding tipis

Gbr 3.4

Gbr 3.5

Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan subkutan yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Herniotomi memadai bagi anak-anak. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan kecurigaan kelainan intersex. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi; oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.

23

3

HERNIORAFI INGUINAL Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa digunakan retraktor cincin (ring retractor).

Indikasi A I N R Hernia simtomatik E H Persiapan

1. Anestesi umum, lokal atau regional 2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala (mesh) sintetik yang tidak diserap. 3. Posisi terlentang

Prosedur Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus external pada garis serabutnya. Kemudian, dengan mendorong suatu gunting diseksi sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.

Bebaskan spermatic cord

Gbr 3.7

Pegang dengan klip obliqus externus yang terjerat pada retraktor

Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia direk dengan memeriksa dinding posterior dan diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam dan tumpul.

Tentukan cincin eksterna sebelum menyayat ke arahnya

Gbr 3.6 Gbr 3.8 Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya

24

HERNIORAFI INGUINAL 3

H E Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan R N memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5). jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di I A bawahnya dengan menggunakan jahitan Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur terputus dengan benang non-serap. reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan repair tanpa tegangan (Liechtenstein)

Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujungujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu yang non-serap.

Medial

Lateral

Gbr 3.10

Gbr 3.9

Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan serap.


4.

Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus. Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan testis (orchidectomy).

25

3

HERNIORAFI FEMORAL

Indikasi A I N R Hernia femoralis – semua hernia femoralis harus E H direparasi. Persiapan

Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omentum dan kembalikan setiap jaringan yang tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi. Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.

1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya pada kasus kedaruratan di mana dijumpai usus nekrotik, namun anestesi lokal juga bisa digunakan. 2. Kateter urin 3. Posisi terlentang dengan kepala direndahkan 15 o.

Prosedur Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis: 1. Pendekatan rendah atau krural 2. Pendekatan tinggi atau inguinal 3. Pendekatan ekstraperitoneal Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.

Gbr 3.12

Pendekatan rendah

Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di tutup defek dalam femoral canal. Gunakan atas hernia, sejajar dengan ligamentum ingui- jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk mendekatkan pinggir bawah ligamentum inguinale. Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam nale dengan fasia di atas m. pectineus. lipat paha, sampai ke pembungkus kantung hernia, dan paparkan leher hernia. Ligamentum inguinale

Gbr 3.11

Vena femoralis

Gbr 3.13 26

Fasia di atas pektineus

HERNIORAFI FEMORAL 3

Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus dengan benang serap dan kulit ditutup dengan jaringan subkutan.

H E Tutup femoral canal dengan jahitan terputus R non-serap di antara ligamentum pektineus dan N I A ligamentum inguinale.

Pendekatan ekstraperitoneal Hernia bisa ditangani melalui insisi suprainguinal, Pfannenstiel, median atau pararektal (McEvedy). Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada jaringan superfisial untuk mendapat akses ke kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke bawah ke arah ligamentum inguinale dan identifikasi hernia tersebut.

Ligamentum pektineus

Lemak menutupi vena femoralis

Ligamentum lakunaris

Penutupan kanal femoral dari atas Membebaskan pinggir lateral rektus

Gbr 3.15

Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang serap.

Gbr 3.14

Menetapkan kantung hernia

Pokok-pokok penting: Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke dalam abdomen dengan mendorong dari bawah dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan hemostat dan dengan hati-hati regangkan cincin femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap jaringan yang tidak perlu. Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya lakukan reseksi.

1.

2.

3.

Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal atau femoral, gunakan pendekatan ekstraperitoneal. jika darah menyembur dari diseksi kantung, keringkan daerah tersebut dengan suction drain. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus, setelah menggunakan pendekatan rendah, dianjurkan laparotomi formal untuk memastikan bahwa usus tidak iskemik.

27

3

REPAIR HERNIA UMBILIKAL

Indikasi A I N R 1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang) E H 2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun

Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di pertengahan cincin.

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Posisi terlentang.

Prosedur Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan memasukkan ujung forsep arteri. Dengan menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi lengkung yang rapih.

Gbr 3.17

Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka kantung di bawah inspeksi langsung sehingga Buat bidang dengan menggunakan mosquito mencegah kerusakan struktur di bawahnya. Tutup defek secara transversal dengan clamp. menggunakan benang serap ukuran 0 dan ja hi tan te rp ut us . Double breasting tidak dibutuhkan.

Gbr 3.18 Gbr 3.16

28

REPAIR HERNIA UMBILIKAL H 3 Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat bagus dengan menggunakan benang serap (absorbable suture)


Merupakan masalah lazim namun sedikit yang membutuhkan operasi Umbilikus tidak boleh dibuang.

E R N I A

Gbr 3.19

29

3

REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL

Indikasi A I N R 1. Simtomatik, termasuk kedaruratan E H 2. Kosmetik Persiapan

Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan dengan hati-hati. Sekali kantung telah dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek dengan menggunakan teknik Mayo (atau mengunakan jahitan non-serap terputus dan berbentuk matras)

1. Anestesi umum atau lokal 2. Antibiotik profilaktik 3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis) – stockings, heparin 4. Posisi terlentang

Prosedur

Tempatkan semua jahitan tumpang-tindih sebelum mengikatnya

Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan eksisi kulit yang berbentuk elips.

Gbr 3.21

Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan darah. Penting untuk identifikasi dan membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari defek sebelum membuka kantung dan mengembalikan isi ke dalam abdomen.

Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan subkutis dengan benang serap.


2. 3. 4.

Gbr 3.20

30

Buka kantung sepanjang garis ini

Idealnya, semua hernia direparasi karena risiko inkarserasi dengan omentum atau usus, yang bisa terjepit (strangulasi). O ra n g ge m uk h a ru s d ia n ju r ka n u nt u k menurunkan berat badan sebelum operasi. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik profilaktik dan dengan hemostasis seksama. Pasien kadang-kadang mengalami ileus pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.

REPAIR HERNIA EPIGASTRIK Indikasi Semua hernia epigastrik harus direparasi.

Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya dengan benang serap dan eksisi kantung yang tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan semua jahitan sebelum eksisi.

Persiapan 1. Anestesi umum atau lokal. 2. Posisi terlentang.

Prosedur Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada, buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal. Hernia didiseksi dari dinding abdomen sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan defek diperlebar secara transversal.

Gbr 3.22

3

H E R Insisi leher hernia, inspeksi isinya dan N kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi I A hernia biasanya lemak ekstraperitoneal.

Gbr 3.23

Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan benang serap.


Pasien dengan hernia epigastrik sering melaporkan nyeri abdomen hebat karena strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan batu empedu harus disingkirkan. 2. Pastikan lokasi diberi tanda sebelum operasi karena hernia epigastrik sukar dijumpai ketika pasien sedang dibius.

Gbr 3.24 31

3

REPAIR HERNIA INSISIONAL

A Indikasi I N R 1. Simtomatik E H 2. Kosmetik

Persiapan 1. 2. 3. 4.

Anestesi umum Antibiotik profilaksis Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. Posisi terlentang.

Prosedur Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.

Diseksi hernia dari jaringan subkutan disekitarnya. Lanjut ke lateral sehingga memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia. Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka kantung hernia dan periksa isinya. Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan yang mungkin terjadi dengan kantung hernia dan kembalikan usus ke dalam rongga peritoneum. Jika hernia mengalami strangulasi, lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi kantung yang tidak berguna dan tutup lubang peritoneum dengan jahitan kontinyu benang serap.

Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu banyak kulit karena bisa mengakibatkan tegangan pada saat penutupan kulit.

Gbr 3.26

Gbr 3.25

32

REPAIR HERNIA INSISIONAL H 3 J aringan aponeurosis yang sehat penting didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suction drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua benang sebelum mengikatnya.

Gbr 3.27

Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan terputus non-serap.

E R N I A

Gbr 3.28 Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.


2. 3.

Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu. Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan memuaskan sejak awal. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas lesi. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam mencegah rekurensi!

33

4 PAYUDARA

35

4

EKSISI BENJOLAN PAYUDARA Indikasi

A R A 1. D U 2. Y A P

Jinak, misal fibroadenoma Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam penilaian (klinik/mamografi/sitologi)

Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu jari sebelum memulai, karena banyak benjolan ‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masih mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.

Gbr 4.2

Gunakan retraktror Langenbeck untuk memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga ditutup dengan jahitan serap dan terputus. Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi terhadap simetri payudara. Luka yang besar harus didrainase dengan suction drain. Kulit sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting 1.

Fiksasi benjolan ketika anda insisi

Gbr 4.1

36

Hematoma bisa menjadi masalah penting jika hemostasis tidak efektif, karena bisa menghalangi pencitraan berikutnya daripada payudara atau mengalami infeksi sekunder.

BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4 Indikasi 1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma duktus 2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan karsinoma

P A Y U Prosedur D A Dengan menggunakan mamogram untuk R A meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara transversal. Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal melalui kulit ke dalam luka.

Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan ultrasonografi atau sinar X dan biasanya dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam payudara lebih mantap. Mamogram yang memastikan penempatan yang benar dari kawat dibawa ke kamar operasi bersama dengan pasien.

Persiapan 1. Anestesi umum 2. Kawasan seluruh panjang kawat yang terpapar harus diberikan larutan antiseptik. Gbr 4.4

Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan hati-hati jangan sampai menggeser kawat. Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut. Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemostasis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting 1.

Gbr 4.3

Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu selama transpor pasien.

37

4

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA Indikasi

A R A Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga D U penilaian positif dan mamogram menyingkirkan Y penyakit multifokal. A P

Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik. Kemudian untuk mempertahankan alignment jaringan, jahit subkutan dengan benang serap. Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.

1. Anestesi umum 2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin 3. Posisi terlentang dengan lengan pada papan. Verban stockinette oklusif dikenakan untuk memungkinkan perasat terhadap lengan selama operasi.

Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap kelenjar getah bening aksila agar bisa menentukan stadium tumor dengan tepat, sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level II).

Persiapan

Prosedur Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi, untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah mencakup lokasi biopsi terdahulu.

Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral terpisah.

Tempat biopsi

38

Gbr 4.5

Gbr 4.6

Lakukan insisi sekitar segmen yang bersangkutan dan perdalam insisi, sambil menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1 cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi. Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor. Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang silk dengan menggunakan sistem kode yang dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior, inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda daripada spesimen.

Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior. Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissimus dorsi yang membentuk batas anterior dan posterior untuk diseksi. Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk mengakses nodus level II. Identifikasi dan pertahankan nervus thoracodorsalis dan thoracicus longus.

EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan ini harus dipertahankan bilamana mungkin. Nervus intercostobrachialis

Vena aksilaris

Nervus thoracobrachialis

Nervus thoracalis longus

Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari saraf dan arteri penyertanya dengan menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang bisa diangkat en bloc . Lakukan drainase aksila dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan subkutis untuk kulit.

4 P

A Y U D A R A

Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan pada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah 24 jam.

Pokok-pokok penting

Gbr 4.7

1.

Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris. Diseksi jaringan aksila dari vena dengan menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa mengikat muara vena bila ditemukan.

2.

3.

4.

Hematoma bisa dihindari seandainya anda mengikuti langkah-langkah di atas, yakni diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure dressing. Informed consent harus menyebutkan rasa kebas di aksila setelah operasi. Ini disebabkan trauma /mengorbankan nervus intercostobrachialis. Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan benar dan bukan sekedar prosedur ‘sampling’ karena kombinasi operasi aksila dan radioterapi memiliki risiko tinggi untuk terjadinya edema kelenjar getah bening. Untuk menghasilkan efek kosmetik yang bagus, payudara harus memiliki ukuran dan bentuk yang adekuat.

Gbr 4.8 39

4

MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI

A Indikasi R A D Bukti sitologis adanya karsinoma payudara U Y A Persiapan P

Diseksi harus dilakukan dengan sasaran ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah kira-kira 6-8 cm ke arah lateral.

1. Anestesi umum 2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. 3. Posisi terlentang dengan lengan pada papan. Occlusive stockinette dressing dipakai untuk memungkinkan perasat lengan selama operasi. Periksa ketebalan

Prosedur Gbr 4.10 Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3 cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latis simus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah payudara (inframammary fold).

Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulai diseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di atas pectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukan dengan pisau ataupun diatermi. Perdarahan dari pembuluh darah yang tembus biasa dijumpai saat diseksi mendekati sternum dan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermi koagulasi atau diikat. Flap inferior diangkat dengan cara serupa. Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti, alihkan perhatian anda ke aksila. Kupas payudara ke arah lateral sampai pinggir anterior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor di retraksi ke arah medial untuk memaparkan pectoralis minor. Selanjutnya pectoralis minor diretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudian sebuah jari dijalankan di bawah otot dan otot dipotong dekat dengan titik insersi nya ke processus coracoid dari skapula.

Gbr 4.9 Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas. Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada jaringan subkutis dari batas kulit dan minta asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal kenakan traksi jaringan payudara dengan arah berlawanan. Gbr 4.11 40

MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4 Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksi dikerjakan hanya setelah nervus thoracicus longus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Dengan swab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila dari vena aksila dan ikat semua muara vena.

P A Y U D A R A

N. thoracalis longus

M. pectoralis lateralis M. pectoralis major M. pectoralis minor

A. subscapularis

M. Subscapularis

Gbr 4.12

M. Serratus anterior M. Latissimus dorsi

Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara, setelah menandai kelenjar getah bening paling proksimal dengan jahitan untuk menentukan orientasi patologis dari spesimen. Tempatkan suction drain pada dasar payudara dan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan

N. Thoracodorsalis

betadin sebelum menutup. Jaringan subkutan didekatkan dengan jahit terputus dengan benang serap, dan kulit ditutup dengan benang subkutis atau staple. Verban tipis harus dipakai untuk menutup luka dengan plaster untuk memberi tekanan pada luka.


4.

5.

Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan latissimus dorsi. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan split skin graft. Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.

41

4

MASTEKTOMI SUBKUTAN

A Indikasi R A D Ginekomastia U Y A Persiapan P

Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulit dan jaringan payudara. Saat puting susu didekati, buat suatu titik pemotongan dengan sudut 45 o untuk mencakup sebagian besar jaringan duktus.

1. Anestesi umum

Prosedur Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian inferior payudara (submammary)

Gbr 4.14

Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksi jaringan subkutan di atas puting susu. Ketika semua kulit telah dipisah dari massa payudara, lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasia yang menutupi pectoralis mayor dijumpai. Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.

Gbr 4.13

Masukkan retraktor Langenbeck untuk menginspeksi rongga dan memungkinkan penghentian perdarahan dengan diatermi. Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakan penutup luka dengan tekanan (pressure dressing).


Jaringan payudara tidak selalu mudah untuk dibedakan dari lemak subkutan, sehingga jangan mengangkat terlalu banyak. 2. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawah puting susu dipertahankan untuk menghindari distorsi bentuk. 3. Jangan khawatir dengan rupa awal setelah operasi karena remodelling akan banyak terjadi pada bulan-bulan berikutnya. 4. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasi eksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.

42

MIKRODOKEKTOMI

Indikasi Discharge bercampur darah yang keluar terus menerus dari satu muara duktus pada puting susu

4

P A Y susu sepanjang garis probe, yang mengitari U D muara duktus. A R A

Insisi di atas probe

Persiapan 1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur Pencet payudara dan daerah puting susu sampai keluar setetes discharge.

Gbr 4.16

Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara di bawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masing sisi probe dan eksisi segmen payudara yang berisi probe dengan bantuan gunting, mulai dari belakang muara duktus dan lanjutkan ke dalam payudara. Discharge Insisi di atas probe

Gbr 4.15 Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting susu.


2. 3.

Tutup puting susu dengan plaster transparan selam 24 jam sebelum operasi akan membantu melokalisir discharge. Jangan masukkan probe terlalu kuat karena bisa salah jalan P re s su r e dr e ss i ng a ka n m em ba n tu mencegah pembentukan hematoma

Diseksi di belakang duktus

Gbr 4.17

Hentikan perdarahan dengan diatermi dan dekatkan jaringan payudara dengan jahit terputus dengan benang serap. Tutup insisi kulit dengan jahit subkutis dengan benang serap.

43

4

EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELD

A Indikasi R A 1. Discharge berdarah atau bening dari satu D atau lebih duktus pada wanita usia di atas U Y 40 tahun A P 2. Ektasia duktus dengan discharge yang cukup untuk menimbulkan rasa malu atau tidak nyaman bagi pasien.

Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekat permukaan bawah puting susu.

Persiapan 1. Anestesi umum

Prosedur Duktus diakses melalui insisi periareolar karena mudah dan efeknya baik terhadap kosmetik. Gbr 4.19 Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darah tertarik. Periksa apakah eksisi lengkap dengan membalikkan puting susu dan menyisir setiap duktus yang tersisa dengan gunting.

Gbr 4.18 Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat semua pembuluh darah dengan benang serap. Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara lobulus lemak daripada payudara dan areola, sehingga anyaman pembuluh darah di bawah kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk memaparkan sistem duktus utama, kemudian jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang puting susu. Ini membuat terowongan.

Pokok penting Gbr 4.20 o

1. Jangan perluas insisi lebih dari 180 karena risiko nekrosis nipple tinggi

Tutup kulit dengan jahit terputus benang serap ukuran 4/0. Suction drain mungkin diperlukan. 44

INSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA Indikasi Abses payudara

Persiapan

4

P A Y Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisa U dibuat untuk drainase pus secara terpisah. Pada D A kasus ini drain bisa dimasukkan melalui satu R A insisi dan keluar melalui insisi lainnya.

1. Anestesi umum 2. Antibiotik intravena pada induksi 3. Posisi terlentang

Prosedur Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi. Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk pemeriksaan biakan dan sensitivitas.

Gbr 4.22

Tutup luka dengan verban serap (absorbent dressing) dan beri penyangga dengan kutang yang pas.

Gbr 4.21 Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan pastikan semua lokulasi telah dipecah. Rongga abses bisa diisi dengan alginate dressing atau drain bisa dibiarkan in situ .


2.

3.

4.

Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan, misal iskemia kulit. Lakukan drainase dini karena jika tidak bisa terjadi cacat menetap. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasus sehingga suatu karsinoma inflamatorik tidak akan luput terdeteksi Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda iskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotik harus diteruskan pada masa pasca operasi. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kali di bawah tuntunan ultrasonografi sekarang telah berhasil menyembuhkan banyak abses payudara.

45

5 GASTROINTESTINAL ATAS

47

5

ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI

S Indikasi A T A Diagnostik L A N I Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas T S E Terapeutik T N I 1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah O R 2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG T (percutaneous endoscopic gastrostomy) S A 3. Memasukkan luminal stent G 4. Dilatasi struktura esofagus

Persiapan 1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi intravena atau anestesi topikal ke orofaring 2. Pemantauan konstan terhadap saturasi oksigen 3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap dokter bedah

Prosedur Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri dengan penanganan alat, termasuk pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas pencuci dan aspirasi. Tempatkan mouthguard untuk melindungi endoskop. Masukan skop dengan pengamatan langsung untuk tertap berada di tengah. Minta pasien menelan ketika mereka merasakan tekanan dari skop.

Esofagus Majukan endoskop perlahan, sambil mempertahankan alat di tengah. Insuflasi dengan udara bila dibutuhkan untuk mengembangkan esofagus agar jelas terlihat. Penting untuk memeriksa seluruh keliling esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan lesi mukosa. Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminal yang disebabkan bronkus sinistra dan arcus aorta. Gastro-esophageal junction terletak kirakira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahan warna dan gambaran kasar karena peralihan mukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukan dengan meminta pasien menarik napas dalam, karena ini menyebabkan hiatus menekan dinding esofagus.

Gbr 5.1 48

ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI Lambung Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujung masuk ke dalam lambung sehingga memungkinkan visualisasi dinding anterior dan posterior serta sebagian besar kurvatura minor dan mayor.

Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelum menarik ke esofagus. Volume air yang ditiup untuk visualisasi menyebabkan rasa mual dan tidak nyaman bagi pasien, sehingga penting untuk membuang udara sebelum menarik skop pada akhir prosedur.

5

G A S T R O I N T E S T I N A L A T A S

Gbr 5.3

Mengambil spesimen jaringan Gbr 5.2 Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus. Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat di atas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukan skop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksi mukosa dengan seksama. Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skop melalui pilorus. Lakukan perasat ‘J’ untuk memvisualisasi kardia, fundus dan bagian atas dari kurvatura minor dan mayor. Untuk melakukan ini, putar skop ke arah kurvatura mayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180 o ke atas. Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukan rotasi ujungnya sehi ngga memungkinkan visualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakin bahwa perasat ini selesai ketika anda memvisualisasi endoskop sedang memasuki lambung

Lesi mukosa yang diidentifikasi selama endoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakan forsep cangkir yang dimasukkan melalui port samping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untuk pemeriksaan histologis atau ditempatkan pada media biakan untuk H. pylori.


3.

P em an t au a n pa s ie n sa n ga t p en t in g , khususnya bila pasien diberi sedasi Pemasukan endoskop dengan perlahan dan teliti dengan inspeksi seksama terhadap permukaan mukosa esofagus dan lambung sangat kritis. Penanganan yang kasar bisa mengakibatkan trauma mukosa dan perdarahan sehingga menghambat visualisasi lengkap. Biopsi dari beberapa tempat perlu dilakukan pada semua lesi yang mencurigai.

49

5

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY

S Indikasi A T A Dukungan nutrisi enteral jangka panjang bila L A asupan makanan oral tidak mungkin, misal N I setelah Cerebrovascular Accident. T S E Persiapan T N I 1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal O ke orofaring. R T S A Prosedur G Titik optimal untuk gastrostomi biasanya ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari pinggir iga (pada garis mid-klavikula) ke umbilikus.

Suatu metode alternatif untuk memastikan posisi yang sesuai adalah mematikan semua lampu kamar operasi dan melihat hanya dengan lampu endoskop.

Hati

Iga

Kolon Skop

Lambung

Gbr 5.5 Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding abdomen dan masukkan jarum trokar dengan inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil benang dengan snare atau forsep biopsi melalui gastroskop.

Titik gastrostomi (2 cm dari arcus costa)

Gbr 5.4 Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi untuk mengembangkan lambung. Kerjakan pemeriksan endoskopik lengkap daripada lambung. Tekan dinding abdomen dengan sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak ada organ di antara lambung dan dinding abdomen, maka akan terjadi indentasi yang dilihat melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas, kolon transversum mungkin menghambat rencana prosedur gastrostomi.

50

Gbr 5.6

Snare

Tarik gastroskop dan snare , sambil menarik benang nilon melalui mulut.

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY

5


Gbr 5.7

Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarik kembali ke dalam lambung, sampai keluar melalui dinding abdomen. Fiksasi pipa gastrostomi dengan cakram.

Gbr 5.8


Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih posisi alternatif untuk gastrostomi. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.

51

5

GASTROENTEROSTOMI

S Indikasi A T A 1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau L tumor A N 2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti I T setelah vagotomi S E T Persiapan N I O R 1. Anestesi umum T 2. Pipa nasogastrik S A 3. Profilaksis antibiotik G 4. Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin. 5. Kateter urin 6. Posisi terlentang

Dengan menggunakan diatermi potong, buat insisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisi dengan panjang sama pada lambung.

Gbr 5.10

Prosedur Gastroenterostomi anterior Melalui insisi median bagian atas, angkat mesokolon transversum dan identifikasi jejunum proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di sekeliling kolon transversum dan omentum mayus sehingga jejunum terletak sepanjang dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu seromuskular antara lambung dan jejunum dengan menggunakan benang yang dapat diserap (benang serap).

Seluruh tebal lambung dan jejunum dijahit

Dengan menggunakan benang serap berujung rangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertama melalui seluruh tebal dinding posterior lambung dan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikat benang sehingga kedua ujung setara. Kemudian lanjutkan anastomosis dinding posterior dengan teknik full-thickness over-and-over sampai anda mencapai sudut.

Gbr 5.11

Jahitan seromuskular posterior

Gbr 5.9 52

Kerjakan prosedur sama dengan arah berlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudutsudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalam keluar dan dari luar ke dalam. Lanjutkan anastomosis aspek anterior dengan menggunakan jahitan kontinyu full thickness, sampai dua pertiga panjang benang bertemu di gasris tengah. Setelah mengikat benang, anastomosis anterior diselesaikan dengan jahitan seromuskular. Benang yang sama yang digunakan untuk jahitan seromuskular posterior bisa digunakan untuk ini, dan ketika selesai benang diikat diujungnya.

GASTROENTEROSTOMI Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti menutup laparotomi median.

Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolon transversum ke posisi semula serta tarik sedikit secara perlahan-lahan lengkung jejunum melalui Gastroenterostomi posterior jendela mesokolon tadi sehingga anastomosis terlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputus Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor dengan benang serap antara pinggir mesokolon lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan dan lambung. akses ke bursa omentalis. Angkat kolon Ikat pinggir mesokolon ke lambung transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica media, dan pada tempat di mana tidak ada persilangan pembuluh darah. Identifikasi lengkung jejunum seperti halnya untuk gastroenterostomi anterior dan lewatkan lengkung usus melalui jendela sehingga terletak di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke bagian proksimal jejunum sebagai marker dan awas jangan sampai jejunum terpuntir selama manipulasi. Lakukan anastomosis antara lambung dan je junum dengan menggunakan teknik yang sama seperti pada pendekatan anterior.

5


Gbr 5.13 Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka seperti pada laparotomi median.

Gbr 5.12

Gastrojejunostomi posterior


Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari kanan ke kiri. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.

53

5

OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIK

S Indikasi A T A Perforasi akut dari duodenum L A N I Persiapan T S E 1. Anestesi umum T 2. Pipa nasogastrik N I 3. Profilaksis antibiotik O R 4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin T 5. Kateter urin S A 6. Posisi terlentang G

Dapatkan sehelai omentum yang bisa digerakkan ke titik perforasi; letakkan omentum tersebut menutupi perforasi dan ikat longgar benang jahit ke puncak omentum.

Jahitan jangan terlalu kencang

Prosedur Melalui laparotomi median atas, identifikasi lambung dan telusuri ke distal sampai duodenum. Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan anterior dari bagian pertama duodenum. Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi perforasi.

Gbr 5.15 Bilas rongga peritoneum dengan seksama untuk membuang sisa makanan dan tutup seperti pada laparotomi.


Gbr 5.14

54

Jangan ikat omentum terlalu kuat, karena bisa nekrosis. Jika tidak terbukti ada perforasi di permukaan anterior, mobilisir permukaan posterior lambung. Jika didapatkan tukak lambung yang perforasi, lakukan biopsi karena mungkin saja ini tukak ganas. Jika perforasi kecil tutup dengan cara sama seperti pada tukak duodenum. Jika tukak berukuran besar dan rapuh, dibutuhkan gastrektomi parsial.

OPERASI UNTUK PERDARAHAN TUKAK PEPTIK Indikasi

Perdarahan dari tukak yang gagal memberi respon terhadap pengobatan konservatif atau endoskopik.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5.

Anestesi umum Pipa nasogastrik. Profilaksis antibiotik. Kateter urin. Posisi terlentang.

Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duodenum untuk mengidentifikasi titik perdarahan, yang biasanya terlihat di dinding posterior. Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus dengan swab untuk mencegah darah menyembur dari lambung sehingga menggangu pandangan. Masukkan benang ukuran 1 di bawah arteri gastroduodenalis yang berjalan di belakang duodenum.

5


Prosedur Setelah abdomen dibuka melalui insisi median, anda akan menjumpai lambung mengalami distensi karena darah dan usus halus terlihat abu-abu karena adanya darah di dalam lumen. Masukkan dua benang ‘tinggal’ dalam dinding duodenum dan buka duodenum secara longitudinal. Gbr 5.17

Ambil agak dalam

Kait agak dalam agar bisa menjangkau arteri, tetapi jangan terlalu dalam karena saluran empedu terletak berdekatan. Ikat benang kuatkuat dan pastikan perdarahan telah berhenti. Lepas swab kasa dan evakuasi benkuan darah dari lambung. Bergantung pada derajat parut duodenum yang ditimbulkan oleh tukak, anda bisa berlanjut ke piloroplasti atau gastroenterostomi. Biasanya tidak diperlukan drain. Tutup luka seperti pada laparotomi median.

Pokok-pokok penting Gbr 5.16 Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumber perdarahan di duodenum, curigai sumber di lambung. Perlebar insisi ke arah proksimal untuk mencari patologi yang tak terdiagnosis sebelumnya, misal tukak lambung, erosi atau varises.

55

5

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK

S Indikasi A T A 1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkan L kolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis. A N 2. Mukokel atau empiema kandung empedu. I T 3. Kolesistitis tanpa batu S E T Persiapan N I O R 1. Anestesi umum T 2. Pipa nasogastrik S A 3. Profilaksis antibiotik G 4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin 5. Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat 6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier). Jika fasilitas skrining tidak tersedia, penting bahwa pasien berada dalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9 berada di atas pertengahan kaset dan krista iliaka pada pinggir film (Gambar 5.18). 7. Periksa instrumen –pastikan instrumen dalam keadaan baik termasuk, jarum Veress tajam dengan mesin suction/irigasi yang berfungsi.

Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiri untuk menggerakan omentum dari kuadran leteral kanan.

Prosedur Tempatkan pasien dalam posisi Trendelenberg terbalik untuk memindahkan usus halus menjauhi panggul. Persiapkan seperti untuk laparoskopi dan masukkan trokar umbilikus. Tempatkan trokar-trokar yang lain sebagaimana diperlihatkan

10 mm 5 mm

5 mm 10 mm

Gbr 5.19 Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mm di bawah inspeksi langsung, tepat di sebelah kanan garis tengah berseberangan dengan pertengahan pinggir iga (costal margin). Sering ada manfaat daripada menempatkan trokar di kanan ligamen falsiformis untuk memudahkan akses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mm di kanan linea aksilaris anterior kanan dan linea mid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasi menurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkin diperlukan pada pasien gemuk atau pada pasien dengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisi pasien ke posisi

Arcus costa di pertengahan film

Gbr 5.18 56

Crista iliaca di pinggir film

Genggam kandung empedu dengan instrumen lateral 5 mm dan tarik ke arah kranial. Gunakan pemegang kedua berukuran 5 mm untuk menahan korpus kandung empedu selama diseksi.

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK Dengan menggunakan forseps diseksi 5 mm, misal Petelin atau Maryland, kupas peritoneum yang menutupi fundus kandung empedu dan perlebar diseksi melalui duktus sistikus ke trigonum Calot. Lakukan diseksi duktus sistikus dengan menggunakan pemegang mid-klavikula untuk mengungkit kandung empedu ke arah kranial sehingga membuat jendela untuk diseksi.

Setelah menjepit fundus kandung empedu dan arteri sistikus, masukkan trokar jarum panjang dengan kanula di bawah inspeksi langsung. Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan masukkan kanula. Stabilkan kanula dengan penekanan ringan menggunakan klip. Naikkan sisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluran empedu tidak tumpang tindih dengan vertebra

Arteri sistikus

5


Duktus sistikus

Gbr 5.21 Gbr 5.20 Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiap struktur sebelum anatomi jelas terlihat. Jangan melakukan diseksi pertemuan duktus sistikus dan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampir selalu memadai dan diatermi harus dihindarkan jika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentang diatermi pada Bab 1).

lumbal. Intensifikasi citra lebih disukai karena port sering tidak jelas dan bisa bergeser oleh operator. Jika ada batu, pikirkan alternatif : teruskan dengan laparoskopi, kolesistektomi, ERCP, eksplorasi laparsokopik daripada saluran empedu, atau tukar dengan kolesistektomi terbuka.

Kolangiografi operatif Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutin dari kolangiografi. Namun, pada situasi di mana anatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas, sehingga dibutuhkan teknik yang aman dan konsisten.

57

5

KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK

S Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potong A T duktus sistikus. A L A N I T S E T N I O R T S A G

Gbr 5.22

Gunakan mesin suction/irigasi mempertahankan viabilitas.

untuk

Jika anda menusuk kandung empedu dan batu tumpah, kumpulkan. Mungkin perlu untuk memasukkan kantung disposable untuk menampung batu sehingga meminimalkan tumpahan. Gunakan irigasi dengan salin yang telah diberi heparin untuk memudahkan pengangkatan bekuan. Kandung empedu bisa diangkat melalui port umbilikal ataupun epigastrik. Pengangkatan melalui port epigastrik tidak menyebabkan terhalangnya visualisasi. Drain bisa dimasukkan melalui port 5 mm dan bisa ditaruh langsung ke dalam liver bed.

Golden rule adalah diseksi harus sedekat mungkin dengan kandung empedu untuk menghindari setiap efek yang disebabkan kelainan anatomi. Kandung empedu sekarang bebas untuk dipisahkan dari hati (liver bed). Ini bisa dikerjakan dengan diseksi tumpul atau tajam, dengan diatermi atau diseksi air ultrasonik. Usahakan selalu dekat dengan kandung empedu untuk menghindari perdarahan berlebihan dari hati.


2.

3.

4.

5.

Gbr 5.23 58

Pasien dengan risiko tinggi batu duktus koledukus harus diidentifikasi sebelum kolesistektomi laparoskopik dan menjalani ERCP terelebih dulu. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya dihindarkan pada pasien yang sedang mendapat antikoagulan. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya dihindarkan jika pada ultrasonografi dicurigai adanya keganasan kandung empedu. Jika kandung empedu tegang dan distensi, dekompresi perlu dikerjakan untuk membantu cengkeraman. Ada sejumlah variasi anatomis penting daripada suplai arteri maupun drainase empedu. Jadi hati-hati dalam mengidentifikasi semua struktur sebelum memotongnya. Jika ada keraguan tentang anatomi atau komplikasi perdarahan, rujuk ke ahli bedah digestif atau alihkan segera ke prosedur terbuka.

KOLESISTEKTOMI TERBUKA Indikasi 1. Sama seperti kolesistektomi laparoskopik. 2. Adanya kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopik 3. Prosedur laparoskopik gagal.

Persiapan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi umum. Pipa nasogastrik. Profilaksis antibotik Profilaksis anti-DVT – stockings, heparin Kateter urin jika ikterus Posisi terlentang pada meja sinar-X yang dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier)

Potong dan ikat ligamen falsiformis dan lakukan laparotomi. Jalankan sebuah tangan di lobus kanan hati untuk memasukkan udara karena ini membantu pemaparan. Gunakan handuk abdomen yang hangat dan lembab untuk membungkus kolon dan lambung dari medan penglihatan. Hati ditarik perlahan-lahan untuk mengoptimalkan pemaparan. Tempatkan forsep spons pada fundus dan forsep kedua pada Hartmann’s pouch. Pegang instrumen pada tangan anda yang tidak-dominan dan dengan hati-hati potong peritoneum di atas duktus sistikus.

5


Prosedur Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik, mini-Kocher, paramedian, median atau transversal kanan atas. Penulis menganjurkan yang terakhir. Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus

Untuk insisi melintang, kerjakan insisi kulit dan jaringan subkutan. Kemudian potong fasia rectus anterior pada garis insisi kulit. Masukkan forsep besar di belakang rektus untuk menarik swab. Swab ini akan melindungi lapisan-lapisan dalam. Gunakan diatermi untuk memotong otot. Jaga untuk mengidentifikasi semua pembuluh darah sebelum pembuluh ini tertarik ke dalam ujung-ujung otot yang terpotong.

Gbr 5.25 Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikus dengan menggunakan pledget dan dengan lembut jalankan ujung forsep di bawahnya.

Benang jahit

Gbr 5.26 Gbr 5.24

Memotong rektus

59

5

KOLESISTEKTOMI TERBUKA

S A Potong lembar posterior dari peritoneum dan T dengan hati-hati jalankan benang serap di A L belakang duktus. A N I T S E T N I O R T S A G

Gbr 5.27

Jika duktus sistikus tidak mungkin dikanulasi, ikat benang distal dan dengan hati-hati masukkan jarum 25-G ke dalam duktus koledukus. Ungkit sisi kiri meja ke atas kira-kira 10 – 15 derajat, sehingga tidak menonjolkan saluran empedu di atas vertebra. Periksa pasien sambil menyuntikkan 10 ml zat warna radiopak. Identifikasi, ikat dan potong arteri sistikus saat melintasi trigonum Calot. Posisi normal dari arteri sistikus

Sayatan daun posterior dari peritoneum

Pertemuan antara duktus sistikus dan duktus koledukus sekarang terlihat jelas. Setelah anda bisa melakukan inspeksi dengan jelas, duktus sistikus boleh diikat. Tempatkan ikatan proksimal sedekat mungkin ke kandung empedu dan benang kedua beberapa milimeter sebelah distal dari ini. Jika akan dilakukan kolangiografi, benang distal harus ditempatkan tetapi tidak diikat.

Kolangiografi operatif Masukkan kateter kolangiogram melalui sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan sekali telah berada dalam posisinya lakukan pengikatan.

Gbr 5.29 Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hati dengan menggunakan gunting atau diatermi. Jangan tergoda untuk menggunakan jari untuk diseksi tumpul karena ini meninggalkan permukaan yang mudah berdarah. Lebih baik meninggalkan serosa daripada memotong ke dalam parenkima hati.

Selalu dekat ke kandung empedu

Gbr 5.28 60

Gbr 5.30

,&*)#'#$),$&-' $)%./,"

)123456728 9:1;:2 154<9:1:2 !"#$ &""&'()"*"#$+" ,$)-. /$#$ "(" 0$1-+ &"$(2#$)3 4'/5$)#$( ,'($(26,'($(2 )"(22$7 &$7$/ &"(&"(2 &-#)-+ #87'&-#-+ &$( ,-$) "(+"+" 78(2"6 )-&"($7 $()$1$ ,'($(26,'($(2 )'1+',-) )'5$) &" $)$+ &-8&'(-/3

0

! " 4'+ 5$)'(+" 5"5$ 4 &'(2$( /'(?-()"##$( +'&"#") # +$7"(3 G')'7$0 +'7'+$". )-)-5 &-#)-+ &'(2$( $ % & C$0")$( )'15-)-+ &$( ,'($(2 +'1$53 ' ( $ ) # $ ' ( 9,1 :3;; " * " $ " # 4'+) -()-# #',8>81$(

D'1&$1$0$( ,"+$ &"0'()"#$( &'(2$( 5'(22-($$( &"$)'1/"3 !"#$ +'&"#") &$1$0 /$+"0 /'(?'/,-1 /$#$ +'#'5"(2 H$7)18+)$) ,"+$ &")'/5$)#$( 5$&$ 7"I'1 ,'&3 ="7$ 5'1&$1$0$( ,'10'()". )'/5$)#$( +->)"8( &1$"( &$7$/ *8++$ #$(&-(2 '/5'&- &$( )-)-5 7-#$3 =5151>35151 3
<3

=$)- #'>"7 ,"+$ &"+'/,-1 #'7-$1 &'(2$( ,$()-$( +$7"( ?$(2 &"/$+-##$( /'7$7-" #$)')'1 #'>"73 @3 Q'/,"7$+ ,$)-

;3

K3

:3

9,1 :3;@

=$)- ?$(2 7',"0 ,'+$1 /'/,-)-0#$( #$)')'1 A82$1)? $)$- *81+'5 B'+C$1&"(3 D'1"#+$ &'(2$( #87'&8+#85 ,$0E$ +'/-$ ,$)- )'7$0 &"'#+)1$#+"3 ="7$ +$7-1$( ,'1+"0 &$( $&$ $7"1$( F$) #8()1$+ #' &-8&'(-/. /$+-##$( 5"5$ 4 #' &$7$/ +$7-1$( '/5'&- &$( #'7-$1#$( /'7$7-" &"(&"(2 $,&8/'(3

O3

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

O<

0

#=*)(),$&-'

# '?981728 " $ " <3 M7'#)"* R 6 H'7$"($( 0'/$)8782"+ * 6 =$2"$( &$1" ,'&$0 1$&"#$7 &$1" " ( $,&8/'( $)$+ ' $ 6 H"+)$L)-/81 7"/5$ # 6 D'('()-$( +)$&"-/ 7"/*8/$ ) $ SC$1$(2 &"#'1C$#$(T ( ' & @3 B$1-1$)R 6 41$-/$ % $ # D'(&'#$)$( )'10$&$5 7"/5$ ?$(2 1-5)-1 ,'1,'&$ " ! &$1" +-$)- +57'('#)8/" '7'#)"*3 D$+"'( ?$(2

9,1 :3;K

/'(2$7$/" )1$-/$ 7"/5$ 0$1-+ &")$(2$(" 5'1)$/$ #$7" &'(2$( 518)8#87 U4VG S$&I$(>'& )1$-/$ 7"*' +-5581)T &'(2$( #8()187 C$7$( ($5$+. 5'1($5$+$( &$( +"1#-7$+"3 ="7$+ 5'1")8('-/ $)$5'/'1"#+$$( 1$&"8782"+ 0$1-+ &"2-($#$( -()-# /'("7$" >'&'1$ $,&8/'( +','7-/ 85'1$+"3

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
9,1 :3;:

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

0

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * " $ " #

=5151>35151 3
O3

Z3

[3

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

9,1 :3;O

O;

C !"#$%&'($)#$'("* ."D"E

O:

C

"=)(F),$&-'

E !?981728 " D<3 B$1-1$) \$5'(&"+")"+ $#-) " . @3 M7'#)"* \ $5'(&'#)8/" ]"()'1I$7^ +')'7$0 )'1$5" * #8(+'1I$)"* +-$)- /$++$ $5'(&"#+3 " ( ' $ =<628737? # ) $ <3 U('+)'+" -/-/ ( ' @3 U()","8)"# 518*"7$#+"+ & ;3 D8+"+" )'17'()$(2 % $ # =652<9:6 " ! P(+"+" 7$F"/ -()-# $5'(&'#)8/" &"5'17"0$)#$( 5$&$ 9$/,$1 <3<3 P(+"+" #7$+"# &",-$) 5$&$ )")"# Q>=-1('? \)")"# ?$(2 &"518?'#+"#$( 5$&$ &-$ 5'1)"2$ 2$1"+ $()$1$ +5"($ "7"$>$ $()'1"81 +-5'6 1"81 &'(2$( -/,"7"#-+3 P(+"+" &",-$) )'2$# 7-1-+ S_Y8T )'10$&$5 2$1"+ "/$C"('1 "("3

P(+"+" V$(F ]K^ /'/"7"#" '*'# 7',"0 ,$"# )'10$&$5 #8+/')"#. &$( &'(2$( /'($1"# #-7") #' $)$+ #' $1$0 5"(22"1 "2$ +','7-/ "(+"+". $#$( /'(20$+"7#$( 5$1-) $2$# #' ,$E$03 D$&$ 5$+"'( -+"$ +')'(2$0 ,$?$ $)$- 5$+"'( -+"$ 7$(C-). "(+" +" )1$(+I'1+$7 1'(&$0 $)$- "(+"+" /'&"$( 0$1-+ &"5'1)"/,$(2#$( C"#$ $&$ #'1$2-$( &"$2(8+"+3

&'(2$( 2-()"(2 &$( +'7'+$"#$( 5'/,'7$0$( &'(2$( /'(22-($#$( C$1" $)$- +'5$+$(2 1')1$#)81 -()-# /'/5'1,'+$1 &'*'#3 41$(+I'1+-+ U,&8/"("+

c,7"`-+ 'a)'1(-+

9,1 O3< 4$1"# 5'1")8('-/ #' $)$+ &'(2$( &-$ #7"5 #'>"7 &$( 7$#-#$( +$?$)$( &'(2$( +>$75'73 G'/,-1$( >$"1$( #'1-0 /'(-(C-##$( $5'(&"+")"+3

D'1")8('-/

G$?$) $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+ +'C$C$1 &'(2$( +'1$,-)(?$b "(" /'/$5$1#$( 8,7"`-+ "()'1(-+3 !"#$ $(&$ /'7$#-#$( "(+"+" )'17$7- #' )'(2$0. $(&$ $#$( /'7"0$) *$+"$ 1'#)-+3 D8)8(2 +'1$,-) 8,7"`-+ "()'1(-+ &'(2$( $1$0 /'7"()$(2

9,1 O3@ c/'()-/ C-2$ ,"+$ +'2'1$ )'17"0$) 5$&$ $5'(&"+")"+ $#-)3 U/,"7 +$/5'7 ($($0 -()-# #-7)-1 &$( )'+ #'5'#$$( #-/$(3

OO

P&'()"*"#$+" +'#-/ &$1" )$'("$ &$( ,$E$ #'7-$1 7-#$ "(+"+" ,'1+$/$6+$/$ $5'(&"#3 !"#$ $5'(&"# )'17')$# 1')18+'#$7 $)$- &" &$7$/ 5$(22-7.

"=)(F),$&-'

>8(2#'7 #'7-$1 &'(2$( )'7-(C-# #$($(3 !"#$ /$+"0 )"&$# /-(2#"( /'/,$E$ $5'(&"# #' $1$0 7-$1. 5'1,'+$1 "(+"+"3 P(" )'1,$"# &"7$#-#$( &'(2$( /'/"+$0#$( +'1$)6+'1$) 8,7"`-+ "()'1(-+ #' $1$0 7$)'1$7 &$( /'&"$73 D$&$ 5$+"'( 2'/-# *$+"$ 1'#)-+ C-2$ ,"+$ &""(+"+" -()-# /'/-(2#"(#$( 5$5$1$( ?$(2 >-#-53 G')'7$0 $5'(&"# &" ,$E$ #' 5'1/-#$$(. 5'2$(2 &'(2$( &-$ *81+'5 C$1"(2$(3 D8)8(2 /'+86 $5'(&"# &" $()$1$ #7"5 $1)'1". +$/,"7 /'(2"#$) 5'&"#'7 &'(2$( ,'($(2 +'1$53

C

! " 9-($#$( C$0")$( 5-1+' +)1"(2 $)$- ]d^ 5$&$ &$+$1 # $5'(&"# &'(2$( ,'($(2 +'1$5 -#-1$( @LY3 $ % 9'(>') &$+$1 $5'(&"# &'(2$( *81+'5 ,'1$) &$( & "#$) #' $1$0 518#+"/$7 &'(2$( ,'($(2 +'1$5 ' ( -#-1$( Y3 $ ) # U(2#$) $5'(&"# &$( )$($/ 5-()-(2(?$ &'(2$( $ ' /'(2'(>$(2#$( C$0")$( 5-1+' +)1"(23 B"$(C-1#$( ( " /'/'2$(2 &$+$1 ?$(2 )'7$0 &""#$) &" ,$E$0 * 5-1+' +)1"(2 &$( &818(2 #' ,$E$0 +$$) 5-1+' . " +)1"(2 &"#'(>$(2#$(3 D " E B818(2

Q'+8$5'(&"#

9,1 O3K

9,1 O3;

G'&8) +')"$5 >$"1$( ,',$+ ?$(2 )'1+"+$ &$( ,"7$+ 18(22$ 5'1")8('-/3 4-)-5 &"(&"(2 $,&8/'( 7$6 5"+ &'/" 7$5"+ &'(2$( C$0")$( +'1$53 9-($#$( C$0")$( #8()"(?- -()-# 5'1")8('-/ &$( &'#$)#$( 8,7"`-+ "()'1(-+ &'(2$( C$0")$( )'15-)-+3 4-)-5 &'*'# &" 8,7"`-+ "()'1(-+ &'(2$( C$0")$( #8()"(?&$( #-7") &'(2$( C$0")$( +-,#-)"+3

=5151>35151 3
!"#$ $&$ $,+'+ &$( $5'(&"# )$# ,"+$ &")'/-#$(. )'/5$)#$( +-$)- &1$"( #' $,+'+ &$( )-)-5 $,&8/'(3 !"#$ $(&$ &$5$)#$( #$1+"(8/$ +'#-/. 7$#-#$( 0'/"#87'#)8/" &'#+)1$ S7"0$) 0$7$/$( Z$1" &"I'1)"#-7-/ Q'>#'7. 5$)8782" 2"('#8782" S5$&$ E$(")$T $)$- &"I'1)"#-7")"+ +"2/8"&3 !"#$ $(&$ &$5$)#$( /$+$7$0 2"('#8782". #8(+-7 $07" #',"&$($(3 D$&$ $($#. 5'10$)"#$( &'(2$( +'#+$/$ /'+'()'1"-/ "7'$7 -()-# 7"/*$&'(85$)"e$&'(")"+ /'+'()'1"-/3 !"#$ ,'($1 $5'(&"# )'17')$# 1')18+'#$7. +'#-/ ,"+$ &"/8,"7"+"1 &'(2$( /'/"+$0#$((?$ &$1" 5'17'#$)$( 5'1")8('-/ 7$)'1$7 +'5'1)" -()-# 0'/"#87'#)8/" &'#+)1$3

OZ

C

%)#),#' /#/# E"*/#

E '?981728 " D " <3 P+#'/"$. "(*$1# /'+'()'1"-/. ('#18+"+ . +')'7$0 +)1$(2-7$+" +-$)- 5")$ -+-+ $)$- 0'16 * ("$3 " @3 B"I'1)"#-7")"+ Q'>#'7 ( ' $ ;3 41$-/$ -+-+ 0$7-+3 # K3 c,+)1-#+" -+-+ 0$7-+. /"+$7 )-/81 +'#-(&'1 ) $ $)$- "()-+-+'5+"3 ( ' & % $ # " !

=<628737? <3 @3 ;3 K3

U('+)'+" -/-/ D"5$ ($+82$+)1"# U()","8)"# 518*"7$#)"# D8+"+" )'17'()$(23

=652<9:6 Q'7$7-" "(+"+" /'&"$(. ,$E$ +'2/'( -+-+ ?$(2 +$#") #' $1$0 7-#$3 V"(&-(2" 5"(22"1 7-#$ &'(2$( +E$, -()-# /'/"("/$7#$( +'5+"+3 9-($#$( &-$ #7'/ (8(6>1-+0"(2 -()-# /'(?-/,$) -+-+ 5$&$ #'&-$ +"+" +'2/'( ?$(2 +$#")3

9$1"+ "(+"+"

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

%)#),#' /#/# E"*/#

C

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

9,1 O3Z 9,1 O3O

G'7'+$"#$( $($+)8/8+"+ &'(2$( C$0")$( +'18/-+#-7$1 $()'1"813 4-)-5 &'*'# &" /'+'()'1" &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 +'1$5. 0$)"60$)" C$(2$( +$/5$" /'(2'($" $1)'1" /'+'()'1"#$3 4-)-5 &"(&"(2 $,&8/'( +'5'1)" 5$&$ 7$5$18)8/"3

=5151>35151 3
!"#$ #'&-$ -C-(2 -+-+ )"&$# /-&$0 ,'1&$1$0. 1'+'#+" )'1-+ +$/5$" &">$5$" -+-+ ?$(2 +'0$)3 !"#$ $($+)8/8+"+ ?$(2 )'7$0 +'7'+$" &"#'1C$#$( )'17"0$) ,-1$/ &$( )"&$# /'/,$"# +')'7$0 ,','1$5$ /'("). '#+"+" 7$2" &$( -7$(2 $($+)8/8+"+3 !$(2$( )'/5$)#$( #7'/ 8#7-+"* 5$&$ /'+'()'1"-/3

O_

C

F'G)%$',/*),$&-' -)H,)*

E '?981728 " D " <3 D'1$&$(2$( $#-) . @3 D'1&$1$0$( * ;3 c,+)1-#+" "()'1($7 #$1'($ ,$(& " ( ' K3 P()-+-+'5+" $ # =<628737? ) $ ( ' <3 U('+)'+" -/-/ & @3 D8+"+" )'17'()$(2 % $ ;3 D"5$ ($+82$+)1"# # K3 U()","8)"# 518*"7$#)"# " !

=652<9:6 Q'7$7-" "(+"+" /'&"$($ ,$E$ +'2/'( -+-+ ?$(2 ,'1"+" &"I'1)"#-7-/ #' 7-#$ "(+"+" &$( "+87$+"#$( &$1" +"+$ -+-+ 7$"((?$ &'(2$( 0$(&-# #$+$3 B"I'1)"#-7-/ +'1"(2 /'/"7"#" 5$+8#$( &$1$0 ?$(2 /'(8(C87 &$( 0$1-+ ""&'()"*"#$+" &'(2$( +'#+$/$. &""#$) &$( &"58)8(23 9-($#$( &-$ #7'/ >1-+0"(2 /'(C'5") &"I'1)"#-7-/ &$( &-$ #7'/ (8( >1-+0"(2 /'(C'5") -+-+3

9,1 O3[ M#+"+" &"I'1)"#-7-( &$( )-)-5 &'*'# ?$(2 )'1C$&" &'(2$( /'(22-($#$( C$0")$( +'1$5 -#-1$( @LY &'(2$( $1$0 )1$(+I'1+$73

=5151 3
ZY

B"I'1)"#-7-/ ?$(2 ,'+$1 /-(2#"( /'/'17-#$( 1'+'#+" -+-+ 0$7-+. )'1-)$/$ C"#$ &$+$1(?$ )',$7 $)$- $,(81/$73

E)-',&*),$&-' F),#$%" '?981728

=652<9:6

<3

H$1+"(8/$ +'#-/ $)$- #878( $+'(&'( $)$#878( )1$(+I'1+-/ @3 D'(?$#") N180(. &"I'1)"#-7-/ +87")'1. "()-+-+'5+" ;3 U(2"8&"+57$+"$ #878(

="$+$(?$ &",-$) "(+"+" /'&"$( )')$5" "(+"+" )1$(+6 I'1+$7 &'(2$( /'/8)8(2 8)8) 5$&$ *8++$ "7"$>$ &'a)1$ 7',"0 +'&"#") /'("/,-7#$( 1$+$ (?'1" &$( +'+-$" -()-# 5$+"'( #-1-+ ?$(2 /'(C$7$(" 1'+'#+" 78#$73

D'1+"$5$(

G'#-/ &$( "7'-/ )'1/"($7 &"/8,"7"+$+" &'(2$( /'/8)8(2 5'1")8('-/ 7$)'1$7 &$( 7$(C-)#$( /8,"7"+$+" +'$1$0 C$1-/ C$/ #' $)$+ &$( /'7"5-)" 8/'()-/ 2$+)18#87"#$ &$( *7'#+-1$ 0'5$)"#$3

<3 @3 ;3 K3 :3 O3

U('+)'+" -/-/3 D"5$ ($+82$+)1"#3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 D18*"7$#+"+ $()"6BW4 \+)8>#"(2+. 0'5$1"( H$)')'1 -1"(3 D8+"+" )'17'()$(23

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

f$"##$( #878( #$($( #' $1$0 7-#$ "(+"+" &$( 0$5-+ +')"$5 5'17'(2#')$( &" ,$2"$( 58+)'1"81(?$ &'(2$( &"+'#+" )-/5-7 /'(22-($#$( +E$, ,'1)$(2#$" 3 UE$+ 5'/,-7-0 28($&. -1')'1 #$($( &$( &-8&'(-/ +'7$/$ 5'1$+$) "("3 X$)"

B-8&'(-/

g1')'1 W$+$ 28($&$7

9,1 O3_

V$#-#$( )1$(+"7-/"($+" &$( "#$) I$+$ /'+'()'1"#$ &" &'#$) 5$(2#$7(?$ &" I$+$ /'+'()'1"#$ +-5'1"81. C"#$ 85'1$+" &")-C-#$( -()-# )-/813 =$E$ 5'/,-7-0 &$1$0 ?$(2 )'7$0 &"58)8(2 #' &"(&"(2 -+-+3 Z<

C

E)-',&*),$&-' F),#$%"

E " '/5$)#$( #7'/ (8(6>1-+0"(2 5$&$ #878( =-#$ #878( +'5$(C$(2 )$'("$ &$( /$+-##$( " )1$(+I'1+-/ &$( "7'-/ &$( 58)8(2 -+-+ &" $()$1$ C$1-/ +'1$5 +'7-1-0 )',$7 &"(&"(2 -()-# /'(C$0") D#'&-$ #7'/ "("3 &"(&"(2 58+)'1"81 &$1"5$&$ $($+)8/8+"+ &'(2$( " . C$0")$( ,'1-C-(2 &-$3 Q-7$" #' +$)- $1$0 &$( * &")'1-+#$( &'(2$( $1$0 7$"(3 " ( ' $ # ) $ ( ' & % $ # " !

9,1 O3<@

4'1-+#$( #' ,$2"$( &'5$( 2$1"+ )'(2$0 &$( "#$) C$0")$( &" &'5$( &$( +'7'+$"#$( &"(&"(2 $()'1"81 &'(2$( C$0")$( +'18/-+#-7$13

9,1 O3
4-)-5 &'*'# /'+'()'1"-/ &$( ,"7$+ 18(22$ 5'1"6 )8('-/3 4-)-5 7-#$ &'(2$( >$1$ ,"$+$3

=5151>35151 3
!$0") &","$1#$( 78(22$1

@3 ;3

K3

:3

9,1 O3<< Z@

O3

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

E)-',&*),$&-' #'('#$%" '?981728 <3 H$1+"(8/$ @3 D'(?$#") &"I'1)"#-7-/ ;3 H87")"+ =<628737? <3 @3 ;3 K3 :3 O3 Z3

B818(2 /'+'()'1"-/ +"2/8"& #' $1$0 /'&"$7 &$( "&'()"*"#$+" I$+$ 28($&$7 &$( -1')'1 #"1" +$$) /'(?','1$(2" 5'7I"> ,1"/3 9-($#$( +E$, ,'1)$(2#$" -()-# /'/,',$+#$( +')"$5 5'17'#$)$( 58+)'1"81 ?$(2 /-(2#"( $&$3 V$(C-)#$( &'(2$( $1$0 ,'17$E$($( C$1-/ C$/ #' #878( )1$(+I'1+-/3 H878( +"2/8"&

U('+)'+" -/-/3 D"5$ ($+82$+)1"#3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 D18*"7$#+" $()"6BW4 \ +)8>#"(2+. 0'5$1"(3 H$)')'1 -1"(3 D8+"+" )'17'()$(23 P1"2$+" &" /'C$ C"#$ 5'1+"$5$( /'#$("# 51$ ,'&$0 )"&$# /-(2#"( &"7$#-#$(3

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

g1')'1 U3 "7"$>$ 'a)'1($

=652<9:6 Q$+-#" 18(22$ 5'1")8('-/ /'7$7-" "(+"+" /'&"$($3 H'5$7$ 5$+"'( &"1'(&$0#$( &$( "+87$+" -+-+ 0$7-+ &'(2$( /'(22-($#$( 1')1$#)813 Q8,"7"+$+" #878( &'(2$( /'/8)8(2 +'5$(C$(2 ]2$1"+ 5-)"0 487&)^ &'(2$( &"$)'1/"3 W$+$ /'+'()'1">$ "(*'1"81 &"58)8(2 &'#$) 5$(2#$7

9,1 O3
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

9,1 O3<:

9,1 O3<;

H878(

D18#+"/$7

Z;

C

E)-',&*),$&-' #'('#$%"

E U($+)8/8+"+ 5$7"(2 ,$"# &"+'7'+$"#$( &'(2$( " )'#("# 7$5"+6)-(22$73 Q$+-##$( ,','1$5$ C$1-/ D " 5-)-+ &'(2$( ,'($(2 +'1$5 &" &"(&"(2 58+)'6 . 1"81 &$( #')"#$ +-&$0 7'(2#$5 "#$) ,'1-1-)$( * &'(2$( +"/5-7 5$&$ ,$2"$( &$7$/3 " ( ' B"+)$7 $ # ) $ ( ' J'#)-/ & $)$+ % $ # " !

4-)-5 &'*'# /'+'()'1"-/ &$( ,"7$+ 18(22$ 5'1"6 )8('-/3 D$+$(2 +->)"8( &1$"( &$7$/ 5$(22-7 C"#$ $&$ +'5+"+ $)$- C"#$ 5'1&$1$0$( ,$(?$#3 4-)-5 7-#$ +'5'1)" -()-# 7$5$18)8/"3

H878(

=5151>35151 3
9,1 O3
@3

G'7'+$"#$( &"(&"(2 $()'1"81 &'(2$( >$1$ +$/$. #$7" "(" +"/5-7 &" +','7$0 7-$13

;3

K3

:3

O3

9,1 O3
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

&=)%"#' E"%$-"(( !?981728

<3 V'+" #878( +"2/8"& ?$(2 /'(2$#",$)#$( 8,+)1-#+"3 @3 V'+" #878(2 +"2/8"& &'(2$( 5'1*81$+"3 ;3 W87I-7-+ #878( +"2/8"&3 =<628737? <3 @3 ;3 K3 :3 O3 Z3

U('+)'+" -/-/3 D"5$ ($+82$+)1"#3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 D18*"7$#+"+ $()"6BW4 \+)8>#"(2+. 0'5$1"(3 H$)')'1 -1"( D8+"+" )'17'()$(23 P1"2$+" &" /'C$ 85'1$+" C"#$ 5'1+"$5$( 51$ ,'&$0 )"&$# /-(2#"( &"#'1C$#$(3

9-($#$( 7$/5- )'$)'1 -()-# )1$(+"7-/"($+" /'+'()'1"-/3 P&'()"*"#$+". #7"5 &$( 7"2$+" I$+$ /'+'()'1"#$3 !'5") -+-+ &"+)$7 &$( 518#+"/$7 &'(2$( #7'/ (8(6 >1-+0"(2 5$&$ ,$)$+6,$)$+ 1'+'#+"3 V"(&-(2" 5"(22"1 7-#$ &$1" #8()$/"($+" &'(2$( +E$, $,6 &8/'( &$( )$1-0 +E$, $()"+'5)"# &" ,'7$#$(2 )")"#6)")"# )1$(+'#+" ?$(2 &"#'0'(&$#"3 B'(2$( 5"+$- '#+"+" +'2/'( #878( ?$(2 +$#") &$( )-)-5 #'&-$ -C-(2 &'(2$( +E$, $()"+'5)"#3

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

=652<9:6 Q'7$7-" "(+"+" /'&"$($ /8,"7"+$+" #878( +"2/8"& +'5'1)" -()-# 0'/"#87'#)8/" +"("+)1$3 Q-7$" &'(2$( /'/8)8(2 5'1")8('-/ 7$)'1$7 +'5$(C$(2 ]2$1"+ 5-)"0^ (?$. ?$(2 0$1-+ /'1-5$#$( ,"&$(2 $I$+#-7$13 U5-+ /'+'()'1"-/ +"2/8"& #' $1$0 /'&"$7 /'(22-($#$( +E$, ,'1)$(2#$" &$( "&'()"*"#$+" I$+$ 28($&$7 &$( -1')'1 +"("+)1$3

9,1 O3<_ 4-)-5 #878( &"+)$7 &'(2$( &-$ 7$5"+ C$0")$( #8()"(?-3 G',$2$" $7)'1($)"*. /'+"( 58)8(2 7-1-+L +)$57' ,"+$ &"2-($#$( -()-# )1$(+'#+" /$-5-( /'(-)-5 -+-+ &"+)$73 H$")#$( C$0")$( #' *$+"$ 51'+$#1$7

W$+$ 28($&

9,1 O3<[

g1')'1

9,1 O3@Y

Z:

C

&=)%"#' E"%$-"((

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

9,1 O3@;

9,1 O3@<

H')"#$ +'7'+$". ,"7$+ 7-#$ &'(2$( +'#+$/$ &$( 5$+$(2 #$()8(2 #878+)8/"3 =5151>35151 3
=-$) "(+"+" ,'1,'()-# +$7"5 &" *$+"$ 1'#)-+ &$( 7$#-#$( &"+'#+" )-/5-7 /'7$7-" 8)8) #' &$7$/ 18(22$ 5'1")8('-/3

<3

@3

;3

K3

:3

9,1 O3@@ 4'/5$)#$( #7'/ /'7$7-" )")"# +)8/$ &$( )$(2#$5 #878( 518#+"/$73 B'(2$( 7'/,-) /$("5-7$+" -+-+ ZO /'7$7-" &"(&"(2 $,&8/'(3

!"#$ 5-()-(2 1'#)-/ 5$(C$(2 &$( &"$()"+"5$+" 5'17-(?$ 1'6$($+)8/8+"+. *"#+$+" 5-()-(2 ")#' &"(&"(2 $,&8/'( -()-# /'/-&$0#$( 5$&$ 85'1$+" #'&-$3 D8+"+" +)8/$ 0$1-+ +'7$7- &"85)"/$7#$( +','7-/ 85'1$+" &'(2$( ,$()-$( +)8/$)0'1$5"+)3 g+-+ C$(2$( +$/5$" )'15-()"1 $)$- )'2$(2 #')"#$ /'(2#8(+)1-#+" +)8/$. #$1'($ "(" ,"+$ /'(22$(22- I$+#-7$1"+$+"3 W87I-7-+ +"2/8"& +'1"(2 ,'17$(C-) +',$2$" /'2$1'#)-/. +'0"(22$ /'(?-7")#$( 5'(-)-5$( 5-()-(2 1'#)-/3 c5'1$+" "(" &""#-)" &'(2$( $(2#$ "(*'#+" )"(22"3 ="7$+$( ,'1-7$(2 &'(2$( )')1$+"#7"( S< 21LVT +'5$(C$(2 518+'&-1 &" +$/5"(2 $()","8)"# "()1$I'($ /'/"("/$7#$( #8/57"#$+"3

=)-.)($/,"( )(F>H&*&#$&-I '?981728 H878+)8/" 5'1/$('( +')'7$0 1'+'#+" $,&8/"(86 5'1"('$7 &$1"5$&$ 1'#)-/3 =<628737? <3 @3 ;3 K3 :3 O3

U('+)'+" -/-/3 D"5$ ($+82$+)1"#3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 D18*"7$#+"+ $()"6BW4 \+)8>#"(2+. 0'5$1"(3 H$)')'1 -1"(3 D8+"+" )'17'()$(23

C

! " # 7$)'1$7 &$1" 78#$+" +)8/$. #$1'($ "(" /'(20$+"7#$( $ )'18E8(2$( ?$(2 /'(2-1$(2" "(+"&'( 0'1("$+" % & +)8/$3 ' B"+'#+" &$1" )")"# #878+)8/" +$/5$" #878( ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

=652<9:6 M(& >878+)8/? +'7$7- &",'()-# +',$2$" ,$2"$( 518+'&-1 $,&8/'( /$?813 H8(+)1-#+" +)8/$ )"&$# &"/-7$" +','7-/ 518+'&-1 51"/'1 )'7$0 7'(2#$53 M(& >878+)8/? ,"$+$(?$ &",'()-# 5$&$ #-$&1$( #"1" ,$E$03 G','7-/ /'/,-$) "(+"+" #-7"). 7')$##$( ,','1$5$ *81+'5 5$&$ 5"(22"1 7-#$ $,&8/'( &$( )$1"# #' $1$0 2$1"+ )'(2$0 \ "(" /'/,$()- 5'('/5$)$( ?$(2 ,'($1 &$1" 7-#$ #-7")3

9,1 O3@K

J$"0 #878( /'7$7-" "(+"+". 0$)"60$)" C$(2$( +$/5$" )'15-()"13 D$+$(2 '($/ +$/5$" &'7$5$( C$0")$( &" $()$1$ $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+ &$( #878( -()-# /'(>'2$0 1')1$#+" $)$- 5187$5+-+ +)8/$3 B'#$)#$( #-7") &$( 5"(22"1 &"(&"(2 -+-+ &'(2$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 +'1$5 ?$(2 &")'/5$)#$( N$,-) #-7") &$( '#+"+" +-$)- &"+#-+ &"$/')'1 @ 5$&$ 58+"+" C$/ ;. O. _ &$( <@3 Q$+-##$( C$0")$(6 >/. 7$#-#$( '#+"+" C$1"(2$( ,'1,'()-# +"7"(&'1 C$0")$( 7',"0 7$(C-) &'(2$( "()'1I$7 )'1$)-13 +$/5$" #' *$+"$ 1'#)-+ S9$/,$1 O3@$ "(*'1"81 -()-# /'(20"(&$1" #'1-+$#$( $)$- 0'/$)8/$3 D1$#)'# ?$(2 ,$"# &$7$/ /'/,-$) #878+)8/" 5'1/$('( $&$7$0 &'(2$( /'(C$7$(#$( #878( /'7$7-" 5'1")8('-/ 5$&$ +',-$0 )")"# &" ,$2"$(

9,1 O3@:

=5151>35151 3
f'#18+"+ &$( 1')1$#+" ,"+$ &"0"(&$1#$( &'(2$( /'("$&$#$( )'2$(2$(. &$( +-57$" &$1$0 ?$(2 ,$"# #' -C-(2 #878(3 D'('()-$( 78#$+" +)8/$ ?$(2 ,$"# 5'17- 5$&$ #$+-+6#$+-+ '7'#)"*3 !$(2$( >->" )$(&$ "(" +','7-/ "(+"+"3 4-)-5 $,&8/'( &$( )-)-5 7-#$ +','7-/

ZZ

C

=)-.)($/,"( *&&= H&*&#$&-I

E '?981728 " D<3 Q'(2"+)" Q'(2"+)"1$0$)#$ 1$0$)#$( ( S&'*-( S&'*-(>)"8("(2 >)"8("(2TT #878( ?$(2 " 8,+)1-#+"3 . * @3 G',$2$" 5"()$+$( +'/'()$1$ +')'7$0 $($+6 " )8/8+"+ -+-+ &"+)$73 ( ' $ # =<628737? ) $ ( U('+)'+" )'+" -/-/-/3 /3 ' <3 U('+ & @3 D"5$ ($+8 ($+82$+) 2$+)1"#3 1"#3 % ;3 D18* D18*"7$#+ "7$#+"+ "+ $()" $()","8)" ,"8)"#3 #3 $ # K3 D18*"7$#+"+ $()"6BW46+)8 $()"6BW46+)8>#"(2+. >#"(2+. 0'5$1"( " :3 H$) H$)$)' $)'11 -1 -1"(3 "(3 !

#$)')'1 A87'? /'7$7-" C'(&'7$ )'1+',-)3 B'(2$( )1$#+" 7'/,-) 5$&$ +'7$(2 #$1'). ,$E$ #878( #'7-$1 &$1" &"(&"(2 $,&8/'(3

O3 D8+"+ D8+"+"" )'17 )'17'()$ '()$(23 (23

9,1 O3@O =652<9:6 =7"(& 7885 >878+)8/? )"&$# 7$F"/ &"7$#+$($#$( )$(5$ 7$5$18)8/" +'#$7"2-+3 f$/-(. #'&-$(?$ ,"+$ &"#'1C$#$( /'7$7-" "(+"+" #'>"7 5$&$ /$+"(26 /$+"(2 )'/5$)3 U&$ &-$ 78#$+" -)$/$ -()-# 7885 >878+) >878+)8/?3 8/?3 D'1)$/$ 5$&$ #878( )1$(+I'1+-/ #$($( /'7$7-" &$'1$0 $,&8/'( #$($( $)$+3 H'&-$ 5$&$ #878( +"2/8"& &" *8++$ "7"$>$ +"("+)1$3 N-,") #-7") ?$(2 )'7$0 &")$(&$" +','7-/ 85'1$+" &$( '#+"+" 7"(2#$1$( ,'1&"$/')'1 @ >/ #' ,$E$0 +$/5$" *$+"$ 1'#)-+ S9$/,$1 O3@$1$ )-/5-7 +$/5$" 5'1")8('-/ S9$/,$1 O3@@T3 9-($#$( )1$#+" &-$6C$1" -()-# /'/5'1,'+$1 &'*'# C"#$ 5'17-3 g()-# #878+)8/" )1$(+I'1+-/. &"+'#+" +',$2"$( &$1" 8/'()-/ /$?-+ /'(C$-0" #878( )1$(+I'1+-/ &$( ,-#$ +',-$0 C'(&'7$ 5$&$ /'+'()'1"-/3 !$7$(#$( 5"5$ #$1') 7-($#. /"+$7

H')"#$ #878( +-&$0 ,'1$&$ 5$&$ 58+"+"(?$. )-#$1 #$1') &'(2$( >878+)8/? ,1"&2'3

9,1 O3@Z =-#$ -+-+ +'>$1$ 78(2")-&"($7 +'5$(C$(2 )$'6 ("$ &'(2$( 5"+$- -()-# /'(2'7-$1#$( 2$+. #'/-&"$( ,-#$ "(+"+" &'(2$( &"$)'1/"3 !$0") 5"(22"1 +)8/$ #' 5"(22"1 #-7") &'(2$( /'(22-($#$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 +'1$53

D8#8#658#8# 5'()"(2 <3 @3

Z[

;3

G$(2$) 5'()"( 5'()"(2 2 -()-# -()-# /'/,'1 /'/,'1"" )$(&$ )$(&$ -()-# -()-# 78#$+" +)8/$ +','7-/ 85'1$+"3 !$(2$( !$(2$ ( 5"7"0 5"7"0 78#$+" 78#$+" +)8/$ +)8/$ 5$&$ #-$&1$ #-$&1$( ( #"1" #"1" $)$+ #$1'($ #878( )1$(+I'1+-/ #"1" L*7'#+-1$ 7"'($7"+ $&$7$0 )'/5$) ?$(2 ,$(?$# /'(2$(&-(2 +-57$" $1)'1"3 V'5$+#$( >878+)8/? ,1"&2' +')'7$0 Z6
9,1 O3@[ ='1+"0#$( #-7") &$( 5$+$(2 5'17'(2#$5$( #878+)8/" ?$(2 +'+-$"3

=)(/$/="( *&&= H&*&#$&-I '?981728 <3 Q'/-7"0#$( #8()"(-")$+ -+-+ +')'7$0 +')'7$0 5'(2$7"0$( +'/'()$1$ &$1" C$7$( #'7-$1 *'+'+3 @3 G','7-/ 85'1$+" 5'()"(2 -()-# /'/'1"#+$ +'>$1$ 1$&"8782"+ "()'21")$+ $($+)8/8+"+ &"+6 )$7 -()-# /'(C$/"( )"&$# $&$ #',8>81$( $)$+)'(8+"+3

D'1&$7$/ "(+"+" &$( /"1"(2 #'&$7$/ #'$1$0 #878(. +$/,"7 /'/5'10$)"#$( -()-# )"&$# /'7$(22$1 &"(&"(2 -+-+3 V$(C-)#$( 518+'+ "(" +$/5$" #878( ,',$+3 M#+"+" +)8/$ 7$/$ &$( )-)-5 #878( &'(2$( C$0")$( 5-)-+ +'7-1-0 )',$7 &"(&"(2 &'(2$( ,'($(2 +'1$5 @LY3

=<628737? <3 @3 ;3 K3 :3 O3

U('+)'+" -/U('+)'+" -/-/3 /3 D"5$ ($+" ($+"2$+) 2$+)1"#3 1"#3 D18*"7$#+ D18* "7$#+"+ "+ $()" $()","8)" ,"8)"#3 #3 D18*"7$#+"+ $()"6BW46+)8 $()"6BW46+)8>#"(2+. >#"(2+. 0'5$1"( 0'5$1"(33 H$)')' H$) ')'11 -1 -1"(3 "(3 D8+"+"" )'17 D8+"+ )'17'()$ '()$(23 (23

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

=652<9:6 =-$) "(+"+" +'#'7"7"(2 +)8/$ #"1$6#"1$ Y.: >/ &$1" 5"(22"1 /-#8#-)$(3 4'/5$)#$( *81+'5 5$&$ 5"(22"1 "(" &$( )$1"# #' $)$+3

9,1 O3;Y

4-)-5 7$5"+$( 8)8) &"(&"(2 $,&8/'( &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ (8(6+'1$5 &$( C$0")$( )'15-)-+ -()-# #-7")3 =5151>35151 3
@3

;3

9,1 O3@[

Q8,"7"+$+" $&'#Q8,"7"+$+" $&'#-$) $) +$(2$) +$(2$) 5'()"(2b 5'()"(2b C"#$ C"#$ 5'175'175'17',$1 "(+"+" #-7") -()-# /'/,',$+#$( 7',"0 ,$(?$# #878(3 D'(-)-5$( D'(-) -5$( '(& '(& >878+)8/ >878+)8/? ? )"&$# )"&$# 7$F"/ 7$F"/ #'>-$7" #'>-$7" &",'()-# +',$2$" ,$2"$( &$1" 518+'&-1 X$1)/$((b &$7$/ 0$7 "(" 5'/,$7"#$( &$1" 518+'&-1 X$1)/$(( 5'17- &"7$#-#$( 87'0 #8(+-7)$( ,'&$0 &"2'+)"*3 Q-)7$# 5'17- ,$0E$ C$1"(2$( &"(&"(2 #878( ?$(2 &"2-($#$( -()-# 5'(-)-5$( $&$7$0 7-($# &$( '7$+)"+ -()-# /'(20"(&$1" #',8>81$(3 M#+"+" +'/-$ C$1"(2$( ?$(2 ,'1,'(C87 &$( '&'/$3

Z_

C

=)-.)($/,"( )(F '*)&#$&-I

E !?981728 " DG',$2$" +)8/$ 5'1/$('( +')'7$0 #87'#)8/" )86 " . )$73 * " =<628737? ( ' $ # <3 U('+ U('+)'+" )'+" -/-/-/3 /3 ) ($+82$+) 2$+)1"#3 1"#3 $ @3 D"5$ ($+8 ( ;3 D18*"7$#+ D18* "7$#+"+ "+ $()","8)" $()" ,"8)"#3 #3 ' & K3 D18*"7$#+"+ $()"6BW46+)8 $()"6BW46+)8>#"(2+. >#"(2+. 0'5$1"( 0'5$1"(33 % :3 H$) H$)')' ')'11 -1 -1"( "( $ # O3 D8+"+ D8+"+"" )'17 )'17'()$ '()$(23 (23 " ! =652<9:6

M(& "7'8+)8/? +'7$7- &"#8(+)-#1-#+" ,'1,$1'(2$( &'(2$( 5$(518#)8#87'#)8/" &$( ,"$+$(?$ &",'()-# 5$&$ *8++$ "7"$>$ &'#+)1$3

9,1 O3;<

[Y

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

=)-.)($/,"( )(F '*)&#$&-I !$0") +'18+$ &$( /'+'()'1"-/ "7'-/ #' &"(&"(2 $,&8/'( $()'1"81 -()-# /'(-)-5 &'*'# /'+'()'1"-/ &$( /'(>'2$0 0'1("$+" "()'1($73 ="7$+ 18(22$ 5'1")8('-/. 5$+$(2 +->)"8( &1$"( &$( )-)-5 &"(&"(2 $,&8/'(3 V')$##$( 0$(&-# ,'1+"0 &" +'#")$1 7-#$3 D'()"(2 -()-# /'/$+)"#$( ,$0E$ $(&$ )'7$0 /'(&$5$) O6[ >/ "7'-/ /'(8(C87 &$1" 5'1/-#$$( #-7") +'0"(22$ /'/-(2#"(#$( 5'/,-$)$( -",&* 3 Q$+-##$( &'7$5$( ,'($(2 S$(>081"(2 +-)-1'+T $()$1$ "7'-/ &$( $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+ -()-# /'(>'2$0 5187$5+-+ +)8/$ b #'/-&"$( &'#$)#$( #-7") &$( 5"(22"1 &"(&"(2 -+-+ &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 +'1$53

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

9,1 O3;@

MI'1)"(2 +-)-1' S!$0")$( )'1,$7"#T

9,1 O3;;

U(>081"(2 +-)-1'

G')'7$0 +'7'+$". #'($#$( 5'1$7$)$( "7'8+)8/" =5151>35151 3
;3

D$(C$(2 "&'$7 &$1" -",&* $&$7$0 @6; >/3 !"#$ "7'-/ ?$(2 )'7$0 &",$7"# S'I'1)'&T C'7$+ 7',"0 5$(C$(2 &$1" "(". 2-()"(2 +'&"#") "7'-/ &$( ,'()-# -7$(2 -",&* "("3 H8/57"#$+" 5'/,-$)$( +)8/$ /'7"5-)" 0'1("$+". 5187$5+-+ &$( 1')1$#+" ?$(2 -/-/(?$ &"+',$,#$( 87'0 )'#("# ,'&$0 ?$(2 ,-1-#. +'0"(22$ 0$7 "(" ,"+$ &"/"("/$7#$( S($/-( )"&$# ,"+$ &"0"(&$1#$(T &'(2$( /'/5'10$)"#$( &')"73 P7'-/ )'1/"($7 /'/"7"#" *-(2+" 5'(?'1$5$( ?$(2 5'()"(2. C$&" C"#$ 5'17- 1'+'#+" -+$0$#$( +'&"#") /-(2#"(3

[<

C

=)-.)($/,"( *&&= '*)&#$&-I

E '?981728 " DV885 "7'8+)8/? 7',"0 &"+-#$" &$1"5$&$ 7885 >86 " . 78+)8/? &$7$/ /'(2"+)"1$0$)#$( S&'*-(>)"8(T * $($+)8/8+"+ #8781'#)$73 " ( ' =<628737? $ # ) $ ( ' <3 U('+)'+" -/-/3 & @3 D"5$ ($+82$+)1"#3 % ;3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 $ # K3 D18*"7$#+"+ $()"6BW46+)8>#"(2+. 0'5$1"( " :3 H$)')'1 -1"( !

/$+-##$( +'7$(2 #$1') /'7$7-" 7-,$(2 )'1+',-)3

O3 D8+"+" )'17'()$(23

9,1 O3;K =652<9:6 V885 "7'8+)8/? &",'()-# +')'7$0 1'+'#+" #878( &$( $($+)8/8+"+ #8781'#)$7 &"+)$7 $)$- #8786$($7. +'0"(22$ 0$/5"1 +'7$7- &"7$#+$($#$( 7$5$18)8/"3 =-$) "(+"+" /'7"()$(2 5$&$ )'/5$) ?$(2 )'7$0 &")'()-#$( +','7-/ 85'1$+". ,"$+$(?$ 5$&$ #-$&1$( #$($( ,$E$03

Q$+-##$( *81+'5 C$1"(2$( /'7$7-" 7-,$(2 +)8/$ &$( 5'2$(2 "7'-/3 D'17$0$(67$0$( ,$E$ "7'-/ #'7-$1 &"(&"(2 $,&8/'( &'(2$( 0$)"60$)" $2$1 -+-+ )"&$# )'15-()"13 G'/'()$1$ "(" &"#'1C$#$(. 2$()" +'7$(2 #$1') &'(2$( "7'8+)8/? ,1"&2'3

P(+"+" #-7") ,'1,'()-# 7"(2#$1$( ,'1&"$/')'1 @ >/ 5$&$ 78#$+" ?$(2 +'+-$". &" $)$+ 5'1)'(2$0$( 7-$1 8)8) 1'#)-+. &$( )'1-+#$( "(+"+" #' ,$E$0 +$/5$" *$+"$ 1'#)-+ S9$/,$1 O3@$5$" 78#$+" +)8/$ )$(5$ )'2$(2$( &$( ,'1" )$(&$ ,$2"$( 518#+"/$7 &$1" 7885 &'(2$( ,'($(23 =-$) 7-,$(2 5$&$ /'+'()'1"-/(?$ &$( 9,1 O3;:

G'7'+$"#$( 518+'&-1 51"/'1 &'(2$( /'/,"7$+ 18(22$ 5'1")8('-/. 5$+$(2 +->)"8( &1$"( &$( )-)-5 &"(&"(2 $,&8/'(3 4$1-0 0$(&-# ,'1+"0 &" +'#")$1 7-#$3 [@

=)-.)($/,"( *&&= '*)&#$&-I

C

! " # =-#$ "7'-/ &'(2$( /'(?$?$) +'5$1-0 7"(2#$1$( D$+$(2 )"2$ $)$- '/5$) C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 $ -+-+. &'(2$( /'(22-($#$( &"$)'1/" 5$&$ +-$)- +'1$5 -()-# *"#+$+" +"+" +)8/$ ?$(2 )"&$# % & )")"# @ >/ &$1" 5'1/-#$$( #-7") &" ,$2"$( &"+)$7 ,'1*-(2+" #' #-7"). &$( '($/ +$/5$" &'7$5$( ' ( 78853 C$0")$( 5$&$ +"+" ?$(2 ,'1*-(2+"3 $ ) # $ ' ( " * . " D " E gC-(2 $#)"*

9,1 O3;O 9,1 O3;[ ='()-# -",&* "7'-/ 5$&$ ,$2"$( 518#+"/$7 &$1" 7885 &'(2$( /'/$+-##$( +'5$+$(2 *81+'5 C$1"(2$( #' &$7$/ 7-/'( &$( &'(2$( 7'/,-) >'(2#'1$/ /-#8+$3 B'(2$( *81+'5 &"+'#+". +'$>$1$ 0$)"60$)" #-5$+ -+-+ #','7$#$(2 +$/5$" -",&* "7'-/ )'1,'()-#3

H'($#$( 5'1$7$)$( "7'8+)8/"3

=5151>35151 3
@3 ;3

9,1 O3;Z

D'10$)"#$( -()-# /'/,$7"# S'I'1+"T 7885 518#+"/$7 ?$(2 ,'1*-(2+". ,-#$( 7885 &"+)$7 ?$(2 )"&$# ,'1*-(2+"3 SN$)$)$(R 'I'1+" $&$7$0 /'(2-,$0L/'/,$7"# 5'1/-#$$( &$7$/ #'7-$1T !$(2$( 7$#-#$( 18)$+" 7',"0 &$1" _Y8 #')"#$ /'($1"# /'7$7-" &"(&"(2 $,&8/'(3 N8,$ 'I'1+" "7'-/ @6; >/ -()-# /'/,$()- $07" )'1$5" +)8/$3

[;

C

=)(/$/="( *&&= '*)&#$&-I

E !?981728 " DQ'/-7"0#$( #8()"(-")$+ -+-+ +')'7$0 5'(2$7"0$( " . +'/'()$1$ &$1" C$7$( #'7-$1 *'+'+3 * " =<628737? ( ' $ # <3 U('+)'+" -/-/3 ) @3 D"5$ ($+82$+)1"#3 $ ( ' ;3 D18*"7$#+"+ $()","8)"#3 & K3 D18*"7$#+"+ $()"6BW46+)8>#"(2+. 0'5$1"( % :3 H$)')'1 -1"( $ # O3 D8+"+" )'17'()$(23 " !

D'1&$7$/ "(+"+" -()-# /'/,',$+#$( #' &-$ ,$2"$( "7'-/ )'1/"($7 &$1" .&','&*/%$,&- 4&%'5 *(,%6

=652<9:6

Q8,"7"+$+" +)8/$ /-7$" &'(2$( >$1$ +$/$ +'5'1)" 5'(-)-5$( #878+)8/"3 =-$) "(+"+" +'#'7"7"(2 +)8/$ #"1$6#"1$ Y.: >/ &$1" 5"(22"1 /-#8#-)$(3

9,1 O3KY

9,1 O3;_

[K

=)-.)($/,"( *&&= '*)&#$&-I B$7$/ /'(?$/,-(2 #'&-$ ,$2"$( S7"/,T. -+$0$#$( )"&$# /'/5'1+'/5") "7'-/ ?$(2 +-&$0 #'>"7 #$7",'1(?$3 c7'0 #$1'($ ")-. )'#("# +)$57"(2 7',"0 &"+-#$" -()-# /'(20$+"7#$( $($+)8/8+"+ +$/5"(26&'(2$( +$/5"(23 B'(2$( /'(22-($#$( +)$57'1 7"("'1 #$")#$( #'&-$ 7"/, &'(2$( 0$)"60$)" )$(5$ /'7",$)#$( /'+'()'1"-/3

9,1 O3K<$

C

! " # $ % & ' ( $ ) # $ ' ( " * . " D " E

9,1 O3K< ,

4-)-5 &$( '#+"+" /->8>-)$('8-+ C-(>)"8( ?$(2 7$/$ &'(2$( /'('/,$##$( /'+"( 58)8(2L+)$6 57"(2 5$&$ #'&-$ -C-(2 "7'-/ ?$(2 )'1,-#$3

D8#8#658#8# 5'()"(2 <3 @3

G'7$7- >0'># "()'21")$+ $($+)8/8+"+ +','7-/ /'/5'1)"/,$(2#$( 5'(-)-5$( "7'8+)8/"3 !$(2$( /'/5'1+'/5") 7-/'( $)$- /'1-+$# I$+$ /'+'()'1">$ #')"#$ /'('/,$##$( /'+"( +)$57"(23

9,1 O3K@ 4-)-5 B"(&"(2 $,&8/'( &'(2$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 (8(6+'1$5. &$( #-7") &'(2$( C$0")$( +-,#-)"+ )'15-)-+ $)$- #8()"(?- &'(2$( ,'($(2 +'1$53 [:

K "("*L =)%'"("*

[Z

K

=%&,$&#,&=' F"( #'!-&'F&#,&='

* '?981728 " ( " ' D18#)8+#85" &$( +"2/8"&8+#85" $&'#-$) % &"5'17-#$( +','7-/ /'7$#+$($#$( 518+'&-1 ) 5'1"$($73 P(" ,"+$ &"#'1C$#$( &$7$/ +'))"(2 1$E$)6 = L C$ 7$ ( $) $- &" #$/ $1 85 '1 $+ " C" #$ 5$ +" '( * " &"C$&E$7#$( -()-# 85'1$+" +'7$(C-)(?$3 ( " =<628737?

G"2/8"&8+#85 7',"0 5$(C$(2 &$( &"2-($#$( -()-# /'/'1"#+$ 1'#)-/ ?$(2 7',"0 518#+"/$7. )')$5" C$1$(2 +'#$7" "(" ,"+$ &"7$#-#$( 5$&$ +')6 )"(2 1$E$) C$7$(3 G"2/8"&8+#85 &"7'(2#$5" &'(2$( 58/5$ -&$1$ &$1" #$1') ?$(2 /'/-(2#"(#$( "(*7$+" &"(&"(2 1'#)-/3 ="85+" ,"+$ &">$5$" &'(2$( /'7'5$+ C'(&'7$ 5$&$ -C-(2 +"2/8"&8+#85 &$( /'/$+-##$( *81+'5 5$(C$(2 &" ,$E$0 5'(27"0$)$( 7$(2+-(23

<3 D8+"+" 7$)'1$7 #"1"3 =652<9:6 D18#)8+#85 &$( +"2/8"&8+#85 ,"+$ )'1,-$) &$1" ,$0$( 782$/ S,"+$ &"5$#$" -7$(2T $)$- 57$+)"# S&"+58+$,7'T &$( &"/$+-##$( ,'1+$/$$( &'(2$( 8,)-1$)81(?$3 D18#)8+#85 &"7'(2#$5" 87'0 7$/5- ?$(2 ,'12-($ -()-# /'(2"(+5'#+" +$7-1$( $(-+ &$( /'(&"$2(8+"+ 0'/818"&3 7/%8(%9 &$ ( 5'(?-()"#$( 0'/818"& ,"+$ &"#'1C$#$( /'7$7-" 518#)8+#853

9,1 Z3@ V$#-#$( 5'/'1"#+$$( 1'#)-/ &'(2$( 7'/,-) &'(2$( )-C-$( &"$2(8+"+ &$( /'("7$" $5$#$0 $(-+ (?'1" )'#$(3 H'/-&"$( )'/5$)#$( $7$) 5$&$ +*"(2)'1 &$( )-(22- +$/5$" +*"(2)'1 1'7$#+$+" +','7-/ /'/$+-##$( $7$)3 !$(2$( 5$#+$ ,"7$ $&$ )$0$($( #$1'($ "(" ,"+$ /'(?',$,#$( 1$+$ (?'1" 0',$)3

9,13 Z3<

=5151>35151 3
[[

G'7$7- >0'># +$/,-(2$( &$( +-/,'1 7$/5- +','7-/ /'7$#-#$( 518+'&-13 !$(2$( >8,$ 5'/'1"#+$$( &" ,$2"$( 1$E$)6C$7$( C"#$ $(&$ /'(>-1"2$" +-$)- *"+-1$ $("3 D$&$ #'$&$$( &'/"#"$(. 7$#-#$( 5'/'1"#+$$( &" ,$E$0 5'/,"-+$(3 !$(2$( 8I'16"(*7$+" 1'#)-/. #$1'($ ,"+$ /'("/,-7#$( (?'1"3 !-2$ #')"#$ +#85 &"7'5$+. 5$#$"$( $(&$ ,"+$ #'($ +'/,-1$(h D'/'1"#+$$( &'(2$( +"2/8"&8+#85 7'()-1 7',"0 &"+-#$" C"#$ $&$. #$1'($ /'/-(2#"(#$( I"+-$7"+$+" #' ,$2"$( #878( ?$(2 7',"0 518#+"/$73 D$+"'( "&'$7(?$ &",'1"#$( /">187$a L'('/$ *8+*$) #')"#$ /'1'#$ &$)$(2 5'1)$/$ #$7" &" #7"("#. $2$1 #')"#$ 5'/'1"#+$$( /-#8+$ ,"+$ &""(+5'#+" 7',"0 C'7$+3

."(F'(! E)-&%&'F K

'?981728 7/%8(%9 0'/818"& &"#'1C$#$( 5$&$ 0'/81"& &'1$C$) +$)- &$( &-$3 =<628737? D8+"+" 7$)'1$7 #"1"

" ( " N'(2#'1$/ /$++$ 0'/818"& /'7$7-" ,$2"$( * )'(2$0 $7$) ,$(&"(2 &$( "#$) 5$&$ &$+$1 L = 0'/818"&3 ) % ' " ( " *

=652<9:6 G')'7$0 /'7$#-#$( 5'/'1"#+$$( +"2/8"&8+#85" 7'(2#$5. )'/5$)#$( 518#)8+#85 5$&$ +$7-1$( $(-+3 4$1"# 518#)8+#85 5'17$0$(67$0$( +$/5$" )'17"0$) /$++$ 0'/818"& 9,1 Z3K D18+'&-1 +'1-5$ ,"+$ &"7$#-#$( &'(2$( +->)"8( ,$(&'13 B-$ $)$- )"2$ /$++$ 0'/818"& ,"+$ &""#$) 5$&$ +$)- #-(C-(2$( 1$E$) C$7$(3

9,1 Z3;

=5151>35151 3
7/%8(%9 ,"+$ &">$5$" &'(2$( -&'*(,% :/%8$+ $)$&'(2$( 7/+,%;- :/%8$13 =$18(^+ ,$(&'1 )"&$# /'/,-)-0#$( $+"+)'( -()-# /'/'2$(2 518#)8+#853

<3

@3

;3

K3 :3

H8(+'7"(2 5$+"'( 5'()"(2 &$( C'7$+#$( ,$0E$ 518+'&-1 "(" ,"+$ /'("/,-7#$( (?'1" +'+-&$0(?$. !$(2$( )'/5$)#$( ,$(& )'17$7- &'#$) #' 7"('$ &'()$)$ #$1'($ $(&$ ,"+$ )$(5$ +'(2$C$ /'(?'1)$#$( /-#8+$ ?$(2 +'(+")"* &$( /'("/,-7#$( (?'1" 0',$)3 J')'(+" -1"( ,"+$ )'1C$&". &$( C"#$ ,$(& &")'/5$)#$( )'17$7- +-5'1*"+"$7. (?'1" 0',$) ,"+$ /'(?-+-7 +'0"(22$ /'/,-)-0#$( 5'7'5$+$( ,$(&3 ="$+$(?$ :/%8 #'7-$1 +58()$( #"1$6#"1$ +'/"(22- #'/-&"$( V$#+$)"* 0$1-+ &",'1"#$( -()-# /'(>'2$0 #8(+)"5$+"3

[_

K * " ( " ' % ) = L * " ( "

'(M),#' E)-&%&'F '?981728 <3 @3

X'/818"& &'1$C$) +$)- $)$- &'1$C$) &-$ #'>"73 D187$5+-+ #'>"7 &$1" /-#8+$3

Q$++$ 0'/818"& &"I"+-$7"+$+" &$( &"+-()"##$( *'(87 :i $)$- 587"&8>$(87 SU')08a?+#7'187T #' &$+$1 ,'(C87$( +$/5$" C$1"(2$( +-5'1*"+"$7 /'/-)"0. #$1'($ "(" /'1-5$#$( 5')-(C-# ,$0E$ 5'(?-()"#$( 5$&$ &$)$1$( ?$(2 )'5$)3

=<628737? D8+"+" 7$)'1$7 #"1" =652<9:6 4'/5$)#$( 518#)8+#85 5$&$ +$7-1$( $(-+3

9,1 Z3:

H"1$6#"1$ ; /7 ,"+$ &"+-()"##$( #' &$7$/ +')"$5 )'/5$)

=5151>35151 3
_Y

D'1"(2$)#$( 5$+"'( +','7-/(?$ ,$0E$ 518+'&-1 ,"+$ (?'1" &$( /'1'#$ /-(2#"( /'(2$/$)" ,$(?$# &$1$0 #'7-$1 +')'7$0 518+'&-13 !$(2$( /'(?-()"# )'17$7- &'#$) &'(2$( 7"('$ &'()$)$ #$1'($ ,"+$ /'(?',$,#$( (?'1" 0',$)3 Q-7$" &'(2$( ,'(C87$( 5$7"(2 #'>"7 +'0"(22$ +')"$5 5'1&$1$0$( )"&$# $#$( /'(20$7$(2" 5'(27"0$)$(3 D'1"#+$ #'/,$7" +')'7$0 O /"(22- &$( -7$(2" 5'(?-()"#$( 5$&$ 0'/818"& ?$(2 )'1+"+$3

E)-&%&'F),$&-' '?981728 X'/818"& '#+)'1($ S&'1$C$) )"2$T3

B'(2$( /'(22-($#$( &"+'#+" )-/5-7 &$( )$C$/. &818(2 C$1"(2$( +-,#-)$( #' $1$0 +$7-1$( $(-+ +$/5$" +'1$,-) +*"()'1 "()'1($ )'17"0$)3 41$(+*"#+" &$( "#$) ,'(C87$( &'(2$( ,'($(2 +'1$5. ?$(2 /'("(22$7#$( -C-(26-C-(2 ,'($(2 -()-# /'/,$()- "&'()"*"#$+" 5$&$ #$+-+ 5'1&$1$0$(3

=<628737? <3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" 7")8)8/"3

K

" ( " * L = ) % ' " ( " *

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g^

9,1 Z3Z

4")"#6)")"# 5'1&$1$0$( #'>"7 ,"+$ &"$)$+" &'(2$( &"$)'1/"3 g7$(2" 518+'&-1 ?$(2 +$/$ -()-# ,'(C87$(6,'(C87$( 7$"((?$. +'0"(22$ /'("(22$7#$( C'/,$)$( #-7") ?$(2 )'2$+3

9,1 Z3[

9,1 Z3O

P(+"+" #'7"7"(2 0'/818"&

D$&$ $#0"1 518+'&-1 )"(22$7#$( #$+$ ?$(2 )'7$0 &",'1" C'7 5')187$)-/ 7-($# $)$- ]+'$E''& &1'++6 "(2^ 5$&$ +$7-1$( $(-+3 D$+"'( $#$( /'(27-$1#$( +E$, )'1+',-) +')'7$0 @K C$/3

=5151>35151 3
;3 K3

G'7$7- 7$#-#$( +"2/8"&8+#85" +','7-/ 518+'&-1 +'#$7"5-( 81$(2 7$"( )'7$0 /'7$#-#$((?$3 g+$0$#$( $(&$ )"&$# )'17$7- 1$&"#$7 &'(2$( '#+"+"b )"(22$7#$( C'/,$)$( /-#8#-)$( -()-# /'(>'2$0 +)'(8+"+3 !"#$ ,'()-#(?$ +'5'1)" ]>78I'1^ ,'1$1)" ])0' )18-,7' "+ 8I'1^b C"#$ )'17"0$) +'5'1)" &$07"$ /$#$ "(" ,'1$1)" 2$2$73 ='1"#$( 5'7-($# *'+'+ +')'7$0 85'1$+"3 D'1&$1$0$( 0$1-+ +'7$7- &"0'()"#$( +','7-/ /'("(22$7#$( #$/$1 85'1$+". #$1'($ &$1$0 ?$(2 #'7-$1 &$1" )")"#6)")"# 5'1&$1$0$( ?$(2 7-5-) )'1&')'#+" ,"+$ ,$(?$#3

_<

K * " ( " ' % ) = L * " ( "

#N'(!$)%),$&-' '($)%("* *"$)%"* '?981728 A"+-1$ $(" #18("# =<628737?

B'(2$( +>$75'7 ,'1/$)$ #'>"7. "(+"+" #-7") +$/,"7 /'(C$2$ /$)$ 5"+$- $()$1$ #-7") &$( +*"()'1 "()'1($3 D-)$1 +>$75'7 -()-# /'/,$E$ 5"(22"1 58)8(2$( #' $1$0 +*"()'1 &$( "(+"+" #' 7"('$ &'()$)$3 G')"$5 +'1$,-) ?$(2 )'1+"+$ ,"+$ &"1-+$# &'(2$( )'#$($( C$1"3

<3 U('+)'+" -/-/ @3 D8+"+" 7")8)8/"3 =652<9:6 D'1)$/$. 7$#-#$( 5'/'1"#+$$( +)$(&$1 )'1/$+-# 518#)8+#85" &$( +"2/8"&8+#85" -()-# /'/$+)"#$( &"$2(8+"+ #$1'($ "(" /-(2#"( ,'7-/ &"#'1C$#$( 5$&$ +'))"(2 1$E$)6C$7$( S(?'1"T3 Q$+-##$( 1')1$#)81 $(-+ ?$(2 /'/"7"#" &-$ #$)-5 &$( 5$75$+" 5"(22" ,$E$0 &$1" +*"(2)'1 "(6 )'1($7 5$&$ 58+"+" C$/ ;3

9,1 Z3
G-()"# )'/5$) "(+"+" &'(2$( ,-5"I">$"(' Y.@:i3 =5151>35151 3
@3 ;3

K3

9,1 Z3_

_@

G',$2"$( *"+-1$ $(" /'/,$"# &'(2$( 5'($)$7$#+$($$( #8(+'1I$)"* &'(2$( #1'/ 27"+'1"7 )1"(")1$) &$( 5'7-($# *'+'+3 G')'7$0 85'1$+" 5$+"'( /'/'17-#$( 5'7-($# *'+'+3 P(2$)#$( 5$+"'( $#$( #'/-(2#"($( "(#8()"('(+"$ *7$)-+ ?$(2 ,'17$(2+-(2 +'/'()$1$3 D'1'2$(2$( $(-+ )"&$# &"1'#8/'(&$+"#$( 7$2" &'E$+$ "("3

),#'#' N'#$/*" "(' '?981728 <3 @3

A"+)-7$ &'(2$( &"+>0$12' 5'1+"+)'(3 D'/,'()-#$( $,+'+ 1'#-1'( ?$(2 ,'1)$7"$( &'(2$( *"+)-7$3

=<628737?

G'$(&$"(?$ 518,' ,'1C$7$( +-5'1*"+"$7 . *"+)-7$ ,"+$ &"'#+"+"3 !"#$ +$7-1$( )'17')$# &$7$/. *"+)-7$ ,'1+"*$) #8/57'#+ 3 g()-# /'(2'#+"+" *"+)-7$. 7$#-#$( +$?$)$( 5$&$ 518,' &$( C"#$ 5'17- 58)8(2 +'1$,-) 7-$1 &$1" +*"(2)'1 "()'1($3

K

" ( " * L = ) % ' " ( " *

<3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" 7")8)8/" $)$- 58+"+" ]518(' C$>#6#("*'^ =652<9:6 V$#-#$( 5'/'1"#+$$( 7'(2#$5 &$( +"2/8"&8+#85" -()-# /'7"0$) /-$1$ "()'1($ &$1"5$&$ *"+)-7$3 !$7$(#$( 518,' 5'17$0$(67$0$( #' &$7$/ /-$1$ 'a)'1($7 &$1"5$&$ *"+)-7$ &$( >$)$) $1$0 &$( #'&$7$/$( ?$(2 &"7$7-" 518,'3 P(2$) 0-#-/ 988&+$77 &$7$/ /'("7$" $1$0 +-$)+$7-1$(3

9,1 Z3<@ D'>)"($)' 7"('

41$(+I'1+$7

9$1"+ $(-+

D$(2#$+ +')"$5 #-7") ?$(2 )'12$()-(2 &" #'&-$ +"+" *"+)-7$ -()-# /'1$(2+$(2 5'(?'/,-0$( &'(2$( 21$(-7$+"3 H'($#$( #$+$ $72"($) -()-# /'/,$()- 0'/86 +)$+"+3

U($7 81"*">'

N"(>"( $(81'#)$7

9,1 Z3<<

=5151>35151 3
@3 ;3

!"#$ 5$+"'( /'(2"&$5 *"+)-7$ 1'#-1'(. 5"#"1#$( 5'(?$#") N180( &$( C$(2$( '#+"+" C$1"(2$( )'17$7- ,$(?$#3 H"1"/ +')"$5 C$1"(2$( ?$(2 &"'#+"+" -()-# 5'/'1"#+$$( 0"+)8782"3 D$&$ *"+)-7$ 7')$# )"(22". /$+-##$( +'7$(2 ("78( -()-# /'/,$()- &1$"($+'3

_;

K * " ( " ' % ) = L * " ( "

)G",/"#' E)-"$&-" =)%'"("* '?981728

=-$) "(+"+" < >/ 5$&$ 5'1/-#$$( 0'/818"& &$( #'7-$1#$( ,'#-$(3

X'/$)8/$ +"/)8/$)"#3 =<628737? <3 U('+)'+" 78#$7 7',"0 &"+-#$" )')$5" 5$&$ 5$+"'( ?$(2 >'/$+ /-(2#"( &",-)-0#$( $('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" 7')'1$7 #"1" =652<9:6 G-()"#$( : /7 7"2(8#$"(
9,1 Z3
M#+"+" +')"$5 #'7',"0$( #-7") -()-# /'(2-1$(2" 1"+"#8 5'/,'()-#$( +#"( )$23b #'/-&"$( ,"$1#$( 7-#$ +'/,-03 =5151 3
9,1 Z3<;

_K

J'+'5#$( ,-7#"(2 $2'() -()-# /'(>'2$0 #8(+)"5$+" +'7$/$ 518+'+ 5'(?'/,-0$(3

".#)# =)%'"("* K

'?981728 U,+'+ 5'1"$($7 ?$(2 /'(8(C87 #'7-$13 U,+'+ "+>0"81'#)$7 /'(2$1$0 C$-0 &$1" 5"(22"1 $(-+ &$( &"$)$+" &'(2$( >$1$ +'1-5$3 =<628737? <3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" 7")8)8/"3

" ( " =652<9:6 * L = V$#-#$( 5'/'1"#+$$( 518#)8+#85" &$( "(+5'#+" ) % /-$1$ *"+)-7$( "()'1($3 P(+"+" $,+'+ &$( ,-$) ' " "(+"+" ,'1,'()-# +$7"5 #"1$6#"1$ @ >/3 ( " M#+"+" +')"$5 #'7',"0$( #-7") &$( &'(2$( C$1" * 5'>$0#$( +')"$5 78#-7-+ $,+'+3 H"1"/ 5-+ &$( #-7") -()-# ,"$#$( &$( 5'/'1"#+$$( 0"+)8782"3 =-(2#-+ 7-#$ &'(2$( #$+$ $72"($)3

9,1 Z3<:

=5151>35151 3
!"#$ $(&$ /'(&$5$)#$( *"+)-7$. C$(2$( >8,$ '#+"+" +$$) ")- C-2$. #$1'($ $($)8/" +-#$1 &"("7$" C"#$ $&$ +'5+"+3 @3 !"#$ 5-+ ,'1$+$7 &$1" )'/5$) C$-0 &" $)$+ &$1" 7'I$)81 $(". "(" 5'17- &")$(2$(" 87'0 $07" ,'&$0 &"2'+)"*3 ;3 A"+)-7$ ,"+$ &"&"$2(8+"+ &'(2$( gG9 $(81'#)$7 C"#$ )"&$# )'17"0$) +'>$1$ I"+-$73

_:

K * " ( " ' % ) = L * " ( "

),#'#' #'(/# ='*&('F"* '?981728 G"(-+ 5"78("&$7 5'1+"+)'( $)$- 1'#-1'(3 =<628737?

=652<9:6 Q$+-##$( 518,' #' &$7$/ +"(-+ &$( ("7$" C-/7$0 &$( $1$0 +$7-1$(. =-$) "(+"+" '7"5+ ?$(2 /'(>$#-5 +'/-$ 7-,$(23

<3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" 7$)'1$7 #"1" S$)$- 518(' C$>#6#("*'T &'(2$( ,8#8(2 &"5"+$0#$( &'(2$( +)1$53

9,1 Z3$1$ ,78#3 9-($#$( &"$)'1/" -()-# 0'/8+)$+"+3 M#+"+" +')"$5 +$7-1$( ?$(2 C$-0 /'7$7-" "(+"+" ,)'15"+$03 X$(?$ +"(-+6+"(-+ #'>"7 ?$(2 )"&$# 5-1-7'( 0$1-+ &")-)-5 7$5"+ &'/" 7$5"+3 j$(2 7$"((?$ 0$1-+ &",-(2#-+ &'(2$( +'$E''& &1'++"(23 G')'7$0 K[ C$/. &1'++"(2 ,"+$ &"2$()" &'(2$( +"7$+)"> *8$/ ?$(2 ,"+$ &")$(2$(" +'(&"1" 87'0 5$+"'(3

=5151>35151 3
;3 K3

_O

U(C-1#$( 5$+"'( -()-# /'/,',$+#$( &$'1$0 "(" &$1" 1$/,-) &'(2$( /'(>-#-13 D'(?'/,-0$( ?$(2 ,'17$1-)67$1-) ,"+$ &"+',$,#$( 87'0 +'5+"+3 9-($#$( +E$, ?$(2 )'7$0 &">$/5-1 &'(2$( $()","8)"#3 D18+'&-1 $7)'1($)"* $&$7$0 /'(2'#+"+" +"(-+ &$( /'(-1-5 &'*'# A7$5 18)$+" C-2$ ,"+$ &"2-($#$(3

O G"#,/*"%

_Z

O

G)(" G"%',&#" PG"%'#)#Q

% " '?981728 * / , <3 W$1"+'+ +"/)8/$)"#. &'(2$( "(#8/5')'(+" # +$50'(86*'/81$7 $)$- +$50'(865857")'$73 " @3 H8+/')"#3 G ;3

Q'/,$()- 5'(?'/,-0$( -7#-+ I$1"#8+$3

=<628737? <3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" )'17'()$(2 -()-# +$50'($ /$2($ &$( )'7-(2#-5 -()-# +$50'($ 5$1I$ &'(2$( 58+"+" 41'(&'7'(,-12 -()-# "#$)$( )"(22"3 ;3 D'1+"$5#$( )-(2#$" &$1" $,&8/'( +$/5$" )'7$5$# #$#"3

4'7-+-1" I'($ +$50'($ /$2($ &$( 5'1>$,$(2$((?$ #' +$50'(86*'/81$7 C-(>)"8(3 P&'()"*"#$+". 7"2$+" &$( 58)8(2 +'/-$ 5'1>$,$(2$(. U1)'1" 5-&'(&$ 'a)'1($7 +-5'1*"6 >"$7 +'7$7- &"C-/5$"b C"#$ 5'17- "(" ,"+$ &"58)8(23 G')'7$0 /'(2"#$) +'/-$ 5'1>$,$(2$(. "#$) +$50'(86*'/81$7 C-(>)"8(. "#$) 1$(2#$5 #' $1$0 518#+"/$73 W'($ +$50'($ /$2($ +"$5 -()-# &""#$)

=652<9:6 #73R/ 7$)'1$7 &$( &" ,$E$0 )-,'1#-7-/ 5-,"+3

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

_[

G)(" G"%',&#" PG"%'#)#Q #73R$( &8557'1 +','7-/ 85'1$+" -()-# /'/,'1" )$(&$ +$50'(865857")'$7 C-(>)"8(3 Q'7$7-" "(+"+" )1$(+I'1+$7 #-7"). )'7-+-1" I'($ +$50'($ 5$1I$ #' +$50'(865857")'$7 C-(>)"8( &$( "#$) I'($ 5$&$ 5'1)'/-$( "("3 X$)"60$)". ('1I-+ +-1$7"+ )'17')$# &" +','7$0 7$)'1$7 +$50'(86 5857")'$7 C-(>)"8(3

O

G " # , / * " %

9,1 [3; =5151>35151 3
P&'()"*"#$+" I'($6I'($ "(" +','7-/ 85'1$+" &'(2$( +5"&87 ?$(2 )"&$# ,"+$ &"0$5-+3 X$)"60$)" &$7$/ /'(&"+'#+" ,$2"$( 518#+"/$7 &$1" I'($ +$50'($ /$2($ \ C$(2$( 7$#-#$( &"+'#+" +'>$1$ ,-)$ &" +'#")$1 +$50'(86*'/81$7 C-(>)"8(3 U(C-1#$( 5$+"'( -()-# /8,"7"+$+" +'2'1$ /-(2#"(3 W$1"+'+ 1'#-1'( 0$1-+ +'7$7- &"5')$#$( &'(2$( gG9 B8557'13

__

O

)-.&*),$&-' N)-&%"*

% " '?981728 * / , P+#'/"$ $#-) &$1" )-(2#$" ,$E$03 # " =<628737? G <3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" )'17-(2#-53 =652<9:6 J$+$#$( $1)'1" *'/81$7"+ 5$&$ )")"# 5'1)'(2$0$( "(2-"($7 &$/ ,-$) "(+"+" 78(2")-&"($7 &" $)$+(?$. 5'17',$1 "(+"+" #' $)$+ /'7"()$+" 2$1"+ #-7") &$1" 7"5$) 5$0$3

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

9,1 [3:

9,1 [3K

U1)'1"6$1)'1" ?$(2 7',"0 #'>"7 ,"+$ &"#'(&$7"#$( &'(2$( /'/$+$(2 ,'($(2 &-$ #$7" /'7"(2#$1" /$+"(26/$+"(2 5'/,-7-0 &$( &")1$#+"3 !$(2$( "#$) ,'($(2 )')$5" C'5") &'(2$( #7"53 G',$2$" $7)'1($)"* ,"+$ &"2-($#$( ,-77&82 >7"53

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

="7$ "(*78E ,$2-+. +-()"##$( +$7"( ?$(2 )'7$0 &">$/5-1 0'5$1"( #' &$7$/ 5'/,-7-0 &$1$0 &$( 2-($#$( #'/,$7" #7'/3 g7$(2 518+'&-1 &'(2$( /'(22-($#$( #$)')'1 A82$1)? -#-1$( K 5$&$ $1)'1" *'/81$7"+ +-5'1*"+"$7"+ &$( 518*-(&$3

O

G " # , / * " %

G')'7$0 /'/,'1+"0#$( +'/-$ 5'/,-7-0 &$1$0. 1'5$1$+" $1)'1"8)8/" &'(2$( /'(22-($#$( ,'($(2 (8(6+'1$5 -#-1$( :LY3 V'5$+#$( #7'/ &$( )$5'. +$/,"7 /'/'1"#+$ 0'/8+)$+"+3 D$+$(2 +->)"8( &1$"( +'5$(C$(2 #$)')'1 &$( )-)-5 7-#$ &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 (8(6+'1$53

9,1 [3O =5151>35151 3
@3 ;3 K3 :3 O3

D18+'&-1 ,"+$ &"7$#+$($#$( &'(2$( $('+)'+" 78#$7 5$&$ 5$+"'(65$+"'( ?$(2 1$5-0 &'(2$( /'(22-($#$( ,-5"I">$"(' Y.@:i ,'1+$/$ /"&$F87$/ -()-# +'&$+"3 k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

O % " * / , # " G

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

P(+"+" #-7")

,"+$ )'1C$&" 5'1&$1$0$( 0',$) 5$&$ $(228)$ 2'1$# ?$(2 +'5)"#3 P#$) +'/-$ I'($ &'(2$( /'(22-($#$( C$1-/ +'1$5 @LY3 D'1&$7$/ "(+"+" $()'1"81 +$/5$" )-7$(2. +$/,"7 /'/8)8(2 )'(6 &8( `-$&1">'5+ *'/81"+3 W$+$ *'/81$7"+ ,'1+$/$6+$/$ ('1I-+ 5857")'$ /'&"$ &$( 7$)6 '1$7 &"C-/5$" 5$&$ 58+"+" 58+)'18/'&"$73 P#$) 1$(2#$5 5'/,-7-0 &$1$0 &'(2$( ,'($(2 +'1$53 G','7-/ /'/8)8(2 +$1$*. ,'1" )'2$(2$( 5$&$ +$1$* +'0"(22$ +$1$* )'1)$1"# #' &$7$/ 5-()-(2 5$&$ $/5-)$+"3 !"#$ $/5-)$+" &"7$#-#$( 5$&$ )"(2#$) ?$(2 7',"0 )"(22". ('1I-+ +>"$)">-+ ,"+$ &"C-/5$"3 f'1I-+ +>"$)">-+ &""#-)" 87'0 $1)'1" ?$(2 0$1-+ &"&"+'#+" +'>$1$ )'15"+$0 &$( &""#$) +','7-/ +$1$* &"58)8(23 G')'7$0 /'/8)8(2 +'/-$ 8)8) &" +'#'7"7"(2 *'6 /-1. "#$) 5'/,-7-0 ?$(2 )"(22$7 &$( 0"(&$1" 5'/$#$"$( &"$)'1/"3 D'1"#+$ )")"# $/5-)$+" ?$(2 )'5$) &$1" *'/-1 &$( #'18# 5'1"8+)'-/ &$1" )-7$(2 &" &$'1$0 "("3 c)8)68)8) 5$0$ 0$1-+ &"1')1$#+" #' $1$0 518#+"/$7 -()-# /'/,'1"#$( >-#-5 1-$(2 &$7$/ /'(22-($#$( 2'12$C"3 P(" ,"+$ &"7$#-#$( &'(2$( ,$()-$( ,','1$5$ 5'/,$7-) $,&8/'( $)$- 1')1$#)81 #0-+-+3

4")"# 5'/8)8(2$( )-7$(2

9,1 [3[ G')'7$0 /'/8)8(2 *'/-1 &$( /'7'5$+ )-(2#$" ,$E$0. )'/5$)#$( 0$(&-# ,'1+"0 &" ,$E$0 5-()-(2 &$( "+)"1$0$)#$( 5-()-(2 5$&$ /$(2#8# ?$(2 &",$7"#3 9,1 [3Z

=$2" #-7") &$( C$1"(2$( +-,#-)$( +'5$(C$(2 2$1"+ ?$(2 &"1'(>$($#$(3 X'/8+)$+"+ ,"$+$(?$ )"&$# +-#$1 5$&$ $(228)$ 2'1$# ?$(2 "+#'/"# ($/-(

9-($#$( #"#"1 -()-# /'(20$7-+#$( 5"(22"1 *'/-1. #'/-&"$( ,$E$ 8)8)68)8) &'5$( &$( ,'7$#$(2 ,'1+$/$$( /'(-)-5 )-7$(2 &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 +'1$5 -#-1$( <3 D$+$(2 +->)"8( &1$"(

"-=/$"#' ),#$%)-'$"# ."D"E &" ,$E$0 7$5"+$( 8)8)3 4'/5$)#$( C$0")$( 7$5"+ #'&-$ ?$(2 7',"0 +-5'1*"+"$7 &$7$/ 8)8) &$( C$1"(2$( +-,#-)$( #$1'($ "(" $#$( /'/,$()/'(&'#$)#$( *7$5 #-7")3 !$0") 5"(22"1 #-7") &'(2$( ,','1$5$ C$0")$( 5-)-+ &'(2$( ,'($(2 (8( +'1$5 @LY3 X"(&$1" /'/')"# 5"(22"1 #-7") &'(2$( *81+'5 ,'12"2"3 4-)-5 5-()-(2 &'(2$( #$+$ &$( #$5$+ &$( ,$7-) &'(2$( >1'5' ,$(&$2'3

A",-7$ &"58)8(2 /"1"(2 &'(2$( 2'12$C" 9"27". #'/-&"$( ,'7$0 )","$ @ >/ &"+)$7 &$1" "("3 ='1+"0#$( 8)8) &$1" )-7$(2 &'(2$( '7'I$)81 5'1"6 8+)'-/3 D8)8(2 ,'I'7 $()'1"81 5'1)$/$ #$7" &'(2$( 2'12$C" &"$28($7 #'/-&"$( 58)8(2 )'2$# 7-1-+ )","$3

O

G " # , / * " %

"A3:;728 T7V7R>4:;:; 4")"# 85)"/-/ -()-# $/5-)$+" $&$7$0 / &$1" )","$7 57$)'$-. *",-7$ &"58)8(2 @ >/ 518#+"/$7 &$1" "("3 ='1" )$(&$ "(+"+". &'(2$( *7$5 $()'1"81 ,'1$#0"1 )'5$) &"+)$7 &$1" 2$1"+ 5'/8)8(2$( )-7$(2 5$&$ )","$ &$( *7$5 58+)'1"81 /'7-$+ #' ,$E$0 +$/5$" )'(&8( U>0"77'+3

P(+"+" #-7")

9,1 [3
='I'77"(2 )","$

='()-# +-&-) 5$&$ -C-(2 ,$E$0 )","$ #' $1$0 $)$+ &$( 5"+$0#$( /$++$ 8)8) &$1" $+5'# 58+)'1"81(?$3 P#$) 1$(2#$5 +'/-$ 5'/,-7-0 &$1$0 &$( 58)8(2 +')"$5 +$1$* ?$(2 )'2$(23 V'5$+ )-(2#$" ,$2"$( &"+)$73 A7$5 58+)'1"81 &")$1"# #' $)$+ /'/,-(2#-+ 5-()-(2 )-7$(2 &$( &"C$0") #' *7$5 $()'1"813 A7$5 58+)'1"81 /-(2#"( 5'17- &"#-1$(2" &'(2$( '#+"+" C$1"(2$( 8)8)3

9,1 [3_

D'/8)8(2$( )-7$(2

=-$) "(+"+" +'5$(C$(2 2$1"+ ?$(2 )'7$0 &",'1" )$(&$3 B" 58+)'1"81 58)8(2 )'(&8( U>0"77'+ &$( 5'1&$7$/ "(+"+" -()-# /'/8)8(2 +"+$ 8)8) &$( )'(&8( +$/5$" )-7$(23 D8)8(2 8)8) #' &$7$/ +$/5$" /'7"()$+" ,$2"$( &'5$(3

4'/5$)#$( ,'($(2 +'1$5 &" $()$1$ 8)8) &" ,$2"$( 58+)'1"81 &$( C$1"(2$( +-,#-)$( &" $()'1"81 &$( /'("(22$7#$( +->)"8( &1$"( &" ,$E$0 8)8)3 G$)-#$( 5"(22"1 #-7") &'(2$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 (8(6+'1$5 @LY3 D$(2#$+ +-&-)6+-&-) *7$5 58+)'1"81 C"#$ 5'17- $2$1 ,'()-#(?$ 1$5"03 4-)-5 5-()-(2 &'(2$( #$)-( &$( ,$7-) #')$) &'(2$( >1'5' ,$(&$2'3

=5151>35151 3
U/5-)$+" ,"+$ &"#'1C$#$( &'(2$( $('+)'+" 1'2"8($7 $)$- -/-/3 D'1"#+$ &'(2$( )'7")" ,$0E$ $(&$ +'&$(2 ,'#'1C$ 5$&$ )-(2#$" ?$(2 )'5$)3 g+$0$#$( /'(2"+87$+" &$'1$0 2$(21'( /"+$7 #$#" &'(2$( +$1-(2 )$(2$( #$1')3 =-$) *7$5 ?$(2 ,'17',"0$( #$1'($ *7$5 +'7$7- &"2-()"(2 7$2"3 !"#$ C$1"(2$( $(228)$ 2'1$# ?$(2 "+#'/"# )"&$# ,'1&$1$0 >-#-5. ,'12'1$# 7',"0 518#+"/$7 &'(2$( $/5-)$+"3 !$(2$( C$0") &1$"( #$1'($ "(" ,"+$ &"7'5$+ )$(5$ /'/,-#$ &1'++"(23 B1'++"(2 ,"+$ &","$1#$( +'7$/$ @ /"(22-3 P(+5'#+" 7-#$ C"#$ 5$+"'( /'(2'7-0 (?'1" ,'17',"0$(. &'/$/ $)$- 5-()-(2 /-7$" ,'1,$-3 J'+'5#$( 5'("+"7"( 518*"7$#)"# C"#$ 5$+"'( /'(2$7$/" 2$(21'(3 g+$0$#$( /8,"7"+$+" &"(" +'0"(22$ )"&$# )'1C$&" #8()1$#)-1 *7'#+"3

W ,)="*" F"( *)E)%

W % ) E ) * ( " F " * " = ) ,

$'%&'F),$&-' '?981728 <3 @3 ;3 K3

4"18)8#+"#8+"+ 9'C$7$62'C$7$ )'#$($( \ &"+5('$. &"+*$2"$ H8+/')"# \+)1-/$ /-7)"(8&-7$1 ,'+$13 H'2$($+$(3

&"+'#+"3 B'(2$( /'(22-($#$( &"+'#+" )-/5-7 &$( )$C$/ 5"+$0#$( *7$5 &$1" 8)8) 7'0'1 &" ,$E$0(?$3

=<628737? <3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" )'17'()$(2 &'(2$( 7'0'1 '#+)'(+"3 ;3 H$()-(2 5$+"1 &" ,$E$0 ,$0- &$( >"(>"( #'5$7$ -()-# /'(85$(23 =652<9:6 ='1" )$(&$ "(+"+" #-7") @ >/ &" $)$+ +-7#-+ +)'16 (-/ &'(2$( /'(22-($#$( C$0")$( )',$73 N8,$ )'/5$)#$( C$0")$( )'1+',-) &" &$7$/ 2$1"+ #-7") ?$(2 +-&$0 $&$3 U&$ 2-($(?$ /'/,'1" )$(&$ 2$1"+ +'C$C$1 5$&$ #-7") &'(2$( /'(22-($#$( 5'( -()-# /'/,$()- $7"2(/'() 5$&$ $#0"1 85'1$+"3

9,1 _3@ V$(C-)#$( 518+'+ "(" #' $)$+ +$/5$" 5"(22"1 $)$+ &$1" #$1)"7$28 )"18"&. #'/-&"$( -7$(2 #' $1$0 ,$E$0 +$/5$" +-7#-+ +)'1(-/3

9,1 _3< D'17',$1 "(+"+" #' 7$)'1$7 +'C$-0 5"(22"1 /'&"$7 &$1" +)'1(8/$+)8"& &$( 5'1&$7$/ /'7$7-" 57$)?+"/$3 4'/5$)#$( )"2$ 5$+$(2 *81+'5 C$1"(2$( 5$&$ C$1"(2$( +-,#-)$( &$1" *7$5 $)$+ &$( ($"##$( * 81+'5 +'0"(22$ /'/5'17"0$)#$( ,"&$(2 -()-# 9,1 _3;
$'%&'F),$&-' V$5 &'(2$( &-$ 0$(&-# #'>"7 #'/-&"$( )'/5$)#$( 1')1$#)81 !877 &'(2$( #7"5 (?$ 5$&$ )")"# 5'1)'(2$0$( "(+"+"3

H8>0'1^+ &"1'>)81 /'/"7"#" 5$1") S2188I'T3 !$7$(#$( ,'($(2 )',$7 #' &$7$/ 5$1") )'1+',-) &'(2$( C$1-/ $('-1"+/$ &$( "#$) 5'&"#'73 g7$(2" 518+'+. #'/-&"$( 58)8(2 5'&"#'7 &'(2$( 5"+$-3

V$#-#$( "(+"+" &$( 58)8(2 *$+"$ 51')1$#'$ &" 2$1"+ )'(2$0 +'5$(C$(2 "(+"+"3 9'+'1 5"(22"1 /'&"$7 &$1" +)'1(8/$+)8"&3 UE$7" &"+'#+" ,"&$(2 &" $()$1$ 8)8) 7'0'1 &$( )"18"&3 P&'()"*"#$+". 7"2$+" &$( 58)8(2 I'($ )0?18"&'$ /'&"$3

W$+$ )01?8"&'$ +-5'1"81

W

, ) = " * " F " ( * ) E ) %

B"1'>)81 H8>0'1

9,1 _3:

W'($ )0?18"&'$ /'&"$

9,1 _3K

B'(2$( /'(22-($#$( +E$, #$+$. )$1"# )"18"& #' $1$0 /'&"$7 &$( "&'()"*"#$+" ('1I-+ 7$1?(2'-+ 1'#-1'(3 B"+'#+" #' ,$E$0 $+5'# 7$)'1$7 &$1" 786 ,-+ )"18"& +$/5$" I$+$ )0?18"&'$ "(*'1"81 &"C-/5$"3 P#$) &$( 58)8(2 5'/,-7-0 &$1$0 )'1+',-) C"#$ 78,'#)8/" )"18"& &"#'1C$#$(3 D$&$ #$+-+ )"18"&'#)8/" +-,)8)$7. I$+$ )01?8"&'$ "(*'1"81 &"5'1)$0$(#$(3 f3 7$1?(2'-+ 1'>-11'(+

V$(C-)#$( #' $1$0 #1$("$7. &"+'#+" 5'17$0$(67$0$( &$( +'#+$/$ -()-# /'(20"(&$1" ('1I-+ 7$1?(2'-+ 1'>-11'(+3 P&'()"*"#$+" 5'&"#'7 )"18"& +-6 5'1"81 &$( C$7$(#$( H8>0'1^+ &"1'>)81 &" ,$E$0(?$

W$+$ )01?8"&'$ "(*'1"81

9,1 _3O

W

$'%&'F),$&-'

% D$&$ #$+-+ 78,'#)8/" )1"8"&. 2-($#$( *81+'5 ) E ,'1$) &" 2$1"+ )'(2$03. 58)8(2 )"18"& &$( C$0") 786 ) ,-+ ?$(2 )"(22$7 &'(2$( ,'($(2 +'1$5. * ( +'0"(22$ /'(2$(2#$) "+)0/-+ &'(2$( +5'+"/'( " )'1+',-)3 F " * " = ) ,

H8()187 5'1&$1$0$( &$( 5$+$(2 +->)"8( &1$"( #' &$7$/ )01?8"& ,'&3 =$E$ &1$"( #'7-$1 &" $()$1$ 8)8) 7'0'13 !"#$ 8)8) 7'0'1 &"58)8(2. 5'1,$"#" &'(2$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 +'1$53 D7$)?+"/$ ,"+$ &")-)-5 &'(2$( C$0")$( #8()"(?- ,'($(2 +'1$53

9,1 _3[ 4-)-5 #-7") &'(2$( #7"5 782$/

=5151>35151 3
K3

9,1 _3Z

:3

=',$+#$( )"18"& &$1" 5'1/-#$$( )1$#'$3 H8()187 +')"$5 )")"# 5'1&$1$0$( &'(2$( #7"5 #'>"7 &$( "#$) +$)- 5'1+$)-3

O3

g()-# )"18"&'#)8/" +-,)8)$7 7$#-#$( /8,"7"+$+" +'1-5$ &'(2$( 78,-+ 7$"((?$3 D8)8(2 "+)0/-+ &$( ,'#'1C$ #' $1$0 7$)'1$7. +$/,"7 /'/,',$+#$( )"18"& &$1" )1$#'$3 9-($#$( ,','1$5$ *81+'5 5$&$ ,$2"$( 7$)'1$7 #'7'(C$1 &'(2$( )-C-$( /'("(22$7#$( +'#")$1 : >/ ;3 M#+"+" )"18"& &'(2$( +>$75'7 &$( C$0") +"+$(?$ &'(2$( ,'($(2 +'1$5 +'>$1$ #8()"(?- &$( *"#+$+" #' )1$#'$3
Z3

N81& >0'># 0$1-+ &"7$#-#$( +','7-/ 85'1$+"3 !"#$ +)1-/$ ,'+$1 &$( +-#$1 +-#$1 &"$#+'+. 8)8) 7'0'1 ,87'0 &""#$) &$( &"58)8(23 D$+)"#$( D$+) "#$( $(&$ /'(2"&' /'(2"&'()"*"# ()"*"#$+" $+" ,"&$(2 ,"&$(2 ?$(2 )'5$) -()-# &"+'#+"3 H'2$2$7$( /'7$#-#$( "(" $#$( /'(2$,-1#$( 7$5$(2$( 85'1$+"3 H')"#$ H')"# $ /'(2"#$) /'(2"#$) 5'&"# 5'&"#'7. '7. C$2$ C$2$ #' $1$0 )"18"& +'0"(22$ )"&$# /'1-+$# ('1I-+ 7$1?(2'-+ 'a)'1(-+3 G'7$7- "&'()"*#$ "&'()"*#$+" +" &$( 0"(&$1" ('1I-+ 7$1?(2' 7$1?(2'-+ -+ 1'>-11'(+ ?$(2 ,'1C$7$( &" 5"(22"1 7$)'1$7 #'7'(C$13 g+$0$#$( g+$0$# $( )"&$# /'1-+$ /'1-+$# # 5$1$)"18"& $)$- +-57$" &$1$0(?$ &$1" $1)'1" )01?8"&'$ "(*'1"813 G"$5#$( G"$5# $( +'7$7+'7$7- 5'7'5$ 5'7'5$+ + #7"5 #7"5 &" ,$(2+$ ,$(2+$77 -()-# -()-# ,'1C$2$6C$2$ C"#$ )"/,-7 0'/$)8/$. ?$(2 ,"+$ /'(?',$,#$( 8,+)1-#+" 5'1($5$+$(3

),#'#' ,'#$ ,'#$" " $'%&!*&#/# '?981728 <3 H8+/' H8+/')"# )"#33 @3 P(*'#+" 1'#-1' 1'#-1'(6 (6 ,"7$ ,"7$ $&$ $&$ "(*'#+" "(*'#+" 8,$)" &'(2$ &'(2$( ( $()","8)"# &$( '#+"+" +')'7$0 K6O /"(22-3 =<628737?

!'5") #"+)$ &'(2$( *81+'5 C$1"(2$( &$( )$1"# #'$1$0 #$-&$73 B"+'#+" )1$#)-+ #' $)$+ +$/5$" )-7$(2 0?8"& &$( ,',$+#$( 5'17'#$)$( 8)8) &$( /'/,1$( )0?180?8"&3 P+87$+" ,$2"$( )'(2$0 &$1" 0?8"& &$( '#+"+" ,'1+$/$$( &'(2$( )1$#)-+ &$( #"+)$ &'(2$( /'(22-($#$( 2-()"(2 ,'+$1 $)$5'/8)8(2 )-7$(2 S518+'&-1 G"+)1-(#T3

<3 U('+)'+" U('+)'+" -/-/-/3 /3 @3 D8+"+" )'17-(2#-5 &'(2$( 7'0'1 '#+)'(+"3 ;3 H$()-(2 5$+"1 5$+"1 &" ,$E$0 ,$0- &$( &$( >"(>"( #'5$7$ -()-# /'(85$(23

W

, ) = " * " F " ( * ) E ) %

=652<9:6 =-$) "(+"+" )1$(+I'1+$7 &" $)$+ #"+)$ &$( 5'1&$7$/ "(+"+" /'7$7-" C$1"(2$( +-,#-)$( &$( 57$)?+"/$3

9,1 _3<<

9,1 _3_ D8)8(2 &$( "#$) #'&-$ I'($ C-2-7$1"+ $()'1"81 +$$) /'7"()$+" 2$1"+ )'(2$03 P&'()"*"#$+" #"+)$ &$( &"+'#+" )$C$/ -()-# /'/"+$0#$( &$1" C$1"(2$( +'#")$1(?$3 X$)"60$)" $2$1 )"&$# /'(-+-# #"+)$3

D'1"#+$ +')"$5 )1$#)-+ ?$(2 ,'1C$7$( &$1" 5"(22"1 $)$+ 0?8"& /'(-C- 7"&$0 &$( '#+"+" C"#$ $&$3 4-)-5 &-#)-+ &" ,$2"$( 518#+"/$7 &'(2$( C$0")$( +'1$53 H8()187 5'1&$1$0$( &'(2$( &"$)'1/" &$( 5$+$(2 +->)"8( &1$"(3 4-)-5 C$1"(2$( +-,#-)$( &'(2$( C$0")$( +'1$5 &$( #-7") &'(2$( C$0")$( +-,#-)"+ ,'($(2 +'1$53

=5151>35151 3
X$)"60$)" C$(2$( X$)"60$)" C$(2$( +$/5$" +$/5$" /'(-+ /'(-+-# -# /'/,1$ /'/,1$( ( )0?180?8"& #')"#$ /'/8)8(2 0?8"&3 D$+)"#$( )-7$(2 0?8"& &"'#+"+ &"'#+"+". ". #$1'($ C"#$ )"&$# $#$( /'(C$&" 51'&"+58+"+" -()-# #$/,-03

9,1 _3
XY /%&*&!'

<<<

XY

#'%,/-#'#'

' ! !?981728 & * & <3 =$?" R % /

=652<9:6

=$7$(")"+ 1'#-1'( A"/8+"+ U7$+$( 1'7"2"-+ $)$- #-7)-1$7 @3 B'E$+$R =$7$(")"+ 1'#-1'( D$1$*"/8+"+ 4-/81 27$(+ 5'("+

9'(22$/ 51'5-)"-/ &'(2$( /8+`-")8 >7"5+ &$( ,'7$0 ,$2"$( &81+$7 S&81+$7 +57")T &'(2$( 2-()"(23 D18+'&-1 &81+$7 +7") "(" ,"+$ &"2-($#$( -()-# /'/-&$0#$( #$)')'1"+$+" -1')1$ ,"7$ )'1&$5$) *"/8+"+ 5$&$ 51"$ &'E$+$3

=<628737? <3 U('+)'+" -/-/ &'(2$( ,78# &81+$7 @3 D8+"+" )'17'()$(23

B'(2$( +'#+$/$ 5"+$0#$( +')"$5 5'17'(2#')$( #' 27$(+ 5'("+ &$( ,'1+"0#$( +')"$5 +'#1'+" ?$(2 /'7'#$)3 D'17-$+ &81+$7 +7") #' $1$0 >818($3 =-$) I'()1$7 +7") #' $1$0 *1'(-7-/3

B81+$7 +57")

W'()1$7 +57")

9,1
<<@

9,1
#'%,/-#'#' U/$(#$( $1)'1" *1'(-7$1"+ &'(2$( ,'($(2 +'1$5. +$)- -C-(2 &","$1#$( 5$(C$(23

A1'(-7$1 +)")>0

V$#-#$( 7"2$+" +')"$5 5'1&$1$0$( &'(2$( ,'($(2 0$7-+ +'1$5. #'/-&"$( C$0") 5"(22"1 #-7") #' /-#8+$ +'>$1$ )'15-)-+ &'(2$( ,'($(2 +'1$5 /-7$" 5$&$ 58+"+" C$/ ;. O. _ &$( <@. #'/-&"$( 1$5$)#$( >'7$0 $()$1$ C$0")$(6C$0")$( "("3

XY / % & * & ! '

!$0")$( )'1$#0"1 5$&$ 58+"+" C$/ O ,"+$ &"2-($#$( -()-# /'/'2$(2 5'("+ +'/'()$1$ &1'++"(2 &"#'1C$#$(3 c7'+ 7-#$ &'(2$( 2'7 7"2(8#$"(3 j$(2 )'1/-&$0 &"1$E$) $&$7$0 ]G5811$(^ &1'++"(23

9,1
D1'5-)"-/ ?$(2 +'#$1$(2 +-&$0 )'1,$2" &-$ ,"+$ &"'#+"+" &'(2$( 2-()"(2. +$/,"7 /'/6 5'1)$0$(#$( )'2$(2$( 5$&$ C$0")$( *1'(-7-/3

9,1
4$1"#

9,1
=5151>35151 3
!$(2$( )"(22$7#$( )'17$7- ,$(?$# #-7") \ #"1$6#"1$ Y.: >/ &" +'#'7"7"(2 27$(+ 5'("+ +-&$0 >-#-53 X"(&$1" /'$)-+ #')"#$ /'(2'1C$#$( &81+$7 +7")3 H$+"0 )$0- 81$(2 )-$ ,$0E$ +'7$/$ 518+'+ 5'(?'/,-0$(. 7-#$ ,"+$ )'17"0$) +'&"#") /'($#-)#$(. )')$5" +'2'1$ +')'7$0 #1-+)$ 7'5$+ 5'(?'/,-0$( $#$( ,'17$(2+-(2 /-7-+3 X"(&$1" 5'/$#$"$( &"$)'1/"3 !"#$ 5'17- 2-($#$( &"$)'1/" ,"587$13 D18+'&-1 "(" "&'$7 -()-# #$+-+ &" /$($ 5$+"'( )"&$# &"1$E$) "($53

<<;

XY

G"#),$&-'

' ! '?981728 & * & G)'1"7"+$+" 51"$3 % /

V$#-#$( "(+"+" +'5$(C$(2 I$+ &'*'1'(+ &$( &'(2$( &"+'#+" 7'/,-) "&'()"*"#$+" I$+ )'1+',-)3 B'(2$( #"75 0$(&-# 2'(22$/ I$+ &$( 5"+$0#$( &$1" 5'/,-(2#-+(?$ &'(2$( +>$75'73

=<628737?

<3 U('+)'+" 78#$73 @3 D8+"+" )'17'()$(23 =652<9:6 J$0$+"$ #','10$+"7$( 85'1$+" "(" $&$7$0 /'78#$7"+$+" &$( /'/*"#+$+" I$+ &'*'1'(+ &'(2$( +$)- )$(2$( +$/5$" ,"+$ &"2'(22$/ 87'0 $7$) /'7$7-" "(+"+" &'(2$( )$(2$( 7$"((?$3 G$/,"7 ,'1&"1" &" +"+" #$($( 5$+"'(. 1$,$ I$+ &'*'1'(+ &" &$7$/ +#18)-/ $)$+ &'(2$( ",- C$1" )$(2$( #"1" &$1" ,'7$#$(2 &$( )'7-(C-# +'1)$ C$1" )'(2$0 5$&$ 5'1/-#$$( $()'1"813 P(*"7)1$+" #-7") &'(2$( 7"2(8#$"(
D8)8(2$( #' $1$0 I$+

9,1
M#+"+" +'2/'( I$+ #"1$6#"1$ +'5$(C$(2 +$)+'()"/')'13 4'7-(C-#

!'/587

9,1
P(*"7)1$+" #' #-7") &$( I$+

9,1
<
G"#),$&-'

##$)

&$+$1 I$+ &'*'1'(+3

XY

/ % H'/-&"$( 7"2$+" -C-(26-C-(2 ?$(2 +-&$0 & &"58)8(2 &-$ #$7"3 * & ! '

9,1
=5151>35151 3
H8(+'7"(2 #'&-$ 5$1)('1 5'()"(2 +','7-/ 85'1$+". &'(2$( /'(?',-)#$( ,$0E$ 518+'&-1 ,'1+"*$) 5'1/$('( &$( 5'/'1"#+$$( &-$ #$7" +')'7$0 85'1$+" 5'17- /'/$+)"#$( )"&$# $&$ +5'1/$3 !-2$ +',-)#$( $7$+$( #'2$2$7$( ?$(2 ,"+$ ,'1+"*$) )'#("+ 5$&$ $E$7 85'1$+" $)$- #$1'($ 1'#$($7"+$+" I$+ &" #'/-&"$( 0$1"3

<<:

XY

E'F%&,)*

' ! '?981728 & * & D'/,'(2#$#$( +"/)8/$)"# 5$&$ 51"$ &'E$+$3 % / =<628737?

=-$) "(+"+" #'>"7 5$&$ )-(">$ I$2"($7"+ &$( 'I$#-$+" >$"1$(3 D'1,'+$1 7-,$(2 &'(2$( 2-()"(2 +$/5$" >-#-5 ,'+$1 -()-# /'/-(2#"(#$( )'+)"+ &"$(2#$) &$1" 0'/"6 +#18)-/3 D'1"#+$ ,$0E$ )'+)"+ (81/$73

<3 U('+)'+" -/-/3 @3 D8+"+" )'17'()$(23

B-$ )'#("# -)$/$ &"2-($#$( -()-# 1'5$1$+" 0"&18#'73

=652<9:6

M7T5:47Z

J'2$(2 +#18)-/ 5$&$ $+5'# $()'1"81 0"&18#'7 &'(2$( )$(2$( #"1". &$( ,-$) "(+"+" &" $()$1$ 5'/,-7-065'/,-7-0 ?$(2 )'17"0$) &'(2$( /'(22-($#$( 5"+$- $)$- &"$)'1/" 58)8(23

B'(2$( C$0")$( +'1$5. "#$) 5"(22"1 )-("#$ &" ,'7$#$(2 &-#)-+ &'*'1'(+ &$( #'/-&"$( #'/,$7"#$( )'+)"+ #' +#18)-/3

!$0") )-("#$ &" ,'7$#$(2 >81&

9,1
<
E'F%&,)* XY =652<9:6 *569 B'(2$( ,','1$5$ C$0")$( >$) 2-). "#$) +"+$ #$()8(2 +'#'7"7"(2 )'+)"+ +','7-/ /'(2"#$) ,'($(2 &$( /'(2'/,$7"#$( )'+)"+ #' &$7$/ +#18)-/3 P(2$). -()-# /'(2'/,$7"#$( )'+)"+ #' &$7$/ +#18)-/. $($&$ 0$1-+ /'/,-$) 18(22$ &'(2$( &"+'#+" )-/5-7 /'(22-($#$( C$1"3

/ % & * & ! '

4'/5$)#$( +'/-$ C$0")$( +','7-/ /'(2"#$)(?$

9,1 35151 3
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

<
XY

G"%',&,)*

' ! '?981728 & * & <3 P(*'1 P(*'1)"7")$ )"7")$+ + 51"$ 51"$33 % @3 J$+$ +$#") &$( &$( )"&$# )"&$# (?$/$( (?$/$( &$7$/ +#18)+#18)-/3 /3 /

D"+$0#$( I'($ &$1" I$+ &'*'1'(+ &$( $1)'1" )'+)"#-7$13 G')'7$0 &"58)8(2 7"2$+" &'(2$( ,'($(2 +'1$53

U& $ ,' ,' 1$ 5$ )' #( "# -( )- # 5' (2 8, $) $( I$1"#8#'7R l M/,87" M/, 87"+$+ +$+"" 1$ 1$&"8 &"878 782"+ 2"+33 l D'/8)8(2 D'/8 )8(2$( $( I$1" I$1"#8#' #8#'77 +'>$ +'>$1$ 1$ 7$5$ 7$5$18+# 18+#85"# 85"# &$1" &$7$/ 18(22$ 5'1")8('-/3 l D'(&'#$)$ D'(& '#$)$( ( ,'& ,'&$0 $0 C"#$ +')"( +')"(22" 22" >"(>" >"(>"( ( "()'1($3 X$(?$ ?$(2 )'1$#0"1 $#$( &"-1$"#$( &" +"("3 9,1
=<628737?

J'5$1$+" $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+ &'(2$( C$0")$( +'1$5 &$( )-)-5 "(+"+" #-7") &'(2$( C$0")$( +-,#-)"+ ,'($(2 (8(6+'1$53

<3 U('+)'+" U('+)'+" -/-/-/3 /3 @3 D8+"+ D8+"+"" )'17 )'17'()$ '()$(23 (23 =652<9:6 W$1"#8#'7 ,"$+$(?$ )'17')$# &" +',$7$0 #"1"3 =-$) "(+"+" &" $)$+ >"(>"( "()'1($. +'C$C$1 &'(2$( 7"2$6 /'()-/ "(2-"($7'3 D8)8(2 $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+. I"+-$7"+$+" &-#)-+ &'*'1'(+ &$( ,'7$0 *$+"$ +5'1/$)">$ +'>$1$ 78(2")-&"($7 -()-# /'/-(2#"(#$( I'($ )'+)"#-7$1 ?$(2 ,'+$1 )'17"0$)3 A$+"$ #1'/$+)'1

=5151>35151 3
@3 W'($ )'+)">-7$1"+

9,1
W$1"#8# $1"#8#'7 '7 #"1" #"1" ?$(2 )"/,-7 /'(&$& /'(&$&$# $# ,"+$ ,"+$ )'1C$&" +',$2$" 2'C$7$ )-/81 +'7 2"(C$7 5$&$ +"+" #"1". ($/-( I$1"#8#'7 7',"0 +'1"(2 &"C-/5$"3 W$1"#8#'7 &"+'1)$" &'(2$( 87"28+5'1/"$3

),#'#' ,'#$" )='F'F'-'# XY

'?981728 H"+)$ ,'+$1 &$( /'("/,-7#$( #'7-0$(3 =<628737? <3 U('+)'+" U('+)'+" -/-/-/3 /3 @3 D8+"+ D8+"+"" )'17 )'17'()$ '()$(23 (23

/ % 9-($#$( #7"5 $1)'1" -()-# /'/,$E$ )'+)"+ &$( & * '5"&"&"/"+ /'7$7-" "(+"+" +#18)-/3 M#+"+" #"+)$. & ?$(2 +'1"(2 7',"0 &$1" +$)-. &$( #'/,$7"#$( )'+6 ! ' )"+ #' &$7$/ +#18)-/3 41$(+*"#+" &"(&"(2 #"+)$ ?$(2 )"(22$7 &'(2$( C$0")$( +'1$53 H8()187 +')"$5 )")"# 5'1&$1 5'1&$1$0$( $0$( &$( )-)-5 "(+"+" &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 +'1$53

=652<9:6 B'(2$( )$(2$( #"1" $(&$ 1'2$(2#$( #-7") +#18)-/ &" 5'1/-#$$( $()'1"81 0"&18#'73 P&'()"*"#$+" +')"$5 5'/,-7-0 &$1$0 #'>"7 &$( 7$#-#$( "(+"+" &" $()$1$ 5'/,-7-065'/,-7-0 "("3 S9$/,$1 $"1$( &'(2$( /'/,-$) "(+"+" #'>"7 &" )-(">$ I$2"($7"+ &$( 5'1,'+$1 +$/5$" >-#-5 -()-# /'(2'7-$1#$( )'+)"+3

=5151 3$"1$( 5-)"0 ,'1$1)" +5'1/$)8#'7

9,1
<<_

XY

&%,'F&=),#'

' ! !?981728 & * & g(&'+>'(&'& )'+)"+ 5$&$ $($#3 % / =<628737?

Q8,"7"+$+" &-#)-+ &'*'1'(+ >-#-5 -()-# /'/,-$) )'+)"+ )-1-( #' &$7$/ &$7$/ #' +#18)-/3 N$5$" "(" &'(2$( /'/8)8(2 5")$ ?$(2 /'7'#$) #' &-#)-+ &'*'1'(+ &" 7$)'1$7 &$( /'&"$73 X$)"60$)" C$(2$( +$/5$" /'(2'($" I$+ &'*'1'(+ &$( 5'/,-7-0 &$1$0 )'+)"+3

<3 U('+)'+" U('+)'+" -/-/-/3 /3 @3 D8+"+ D8+"+"" )'17 )'17'()$ '()$(23 (23 =652<9:6 =-$) "(+"+" +'5$(C$(2 ; >/ 5$&$ 2$1"+ #-7") "(6 2-"($73 4'+)"+ ,"$+$(?$ &"C-/5$" 5$&$ &$'1$0 >"(>"( '#+)'1($b C"#$ )"&$# +'2'1$ C'7$+. ,'1" +'&"#") )'#$($( 518#+"/$7 &" $)$+ 1"(2 $2$1 )'+)"+ /-(>-73 P(+"+" $58('-18+"+ 8,7"`-+ 'a)'1(-+ &'(2$( 7'/,-) 1$"0 )'+)"+ &$( 58)8(2 2-,'1($#-7-/ )'+6 )"+3

Q'/,',$+#$( 5'17'#$)$( &" /'&"$7 +5'1/$)"> >81&

9,1
P&'()"*"#$+" #$()-(2 0'1("$ ?$(2 +'1"(2 /'(?'1)$"3 B'(2$( 0$)"60$)" 5"+$0#$( #$()-(2 "(" &$1" &-#)-+ &'*'1'(+. "#$) &$( 58)8(2 5$&$ >"(>"( "()'1($3 D'1+"$5#$( +#18)-/ &'(2$( /'/$+-##$( C$1" #' &$7$/(?$ &$( /'/,-$) "(+"+" )1$(+I'1+$7 5$&$ #-7") +#18)-/ 5$&$ -C-(2 C$1"3

4'+)"+

c,7"`-+ 'a)'1(-+

9,1
<@Y

9,1
G$?$) #' $1$0 C$1" S0$)"60$)"T

&%,'F&=),#' XY 4"(22$7#$( 7$5"+$( *$+"$ ?$(2 /'(-)-5 C$1" &$(. &'(2$( /'/,-#$ &$-( 2-()"(2. +"$5#$( -&:8/+*,- ",&'1 &" $()$1$ *$+"$ &$( #-7") &" $)$+(?$3 B818(2 -C-(2 *81+'5 #' $1$0 C$1" $(&$ +'0"(22$ /'(22$5$" 7$5"+$( *$+"$3 G$$) C$1" $(&$ &")$1"#. C$7$(#$( *81+'5 #' $)$+ 7-#$ "(2-"($7 -()-# /'(C'/5-) )'+)"+3

A"#+$+" )')+"+ #' 8)8) &$1)8+ &'(2$( C$0")$( 5-)-+ ,'($(2 +'1$5 &$( )-)-5 #-7") +#18)-/ &'(2$( ,'($(2 ?$(2 +'C'("+3 4-)-5 7-#$ &" 7"5$) 5$0$ &'(2$( C$0")$( #8()"(?- #' 8,7"`-+ 'a)'1(-+ &$( C$0")$( +-,#-)"+ &'(2$( ,'($(2 +'1$53

/ % & * & ! '

B'(2$( 0$)"60$)" )$1"# )'+)"+ #' ,$E$0 +#18)-/ /'7$7-" &'*'# &" *$+"$3

G#18)-/

=5151>35151 3
@3

;3

9,1
K3

:3

H"1$6#"1$ ;Yi ,$?" 51'/$)-1 /'/"7"#" )'+)"+ ?$(2 )"&$# )-1-( &$7$/ +#18)-/3 P(+"&'( 5$&$ ,$?" >-#-5 ,-7$( ;i3 H$()-(2 +#18)-/ ?$(2 #8+8(2 /'($(&$#$( )"&$# $&$ )'+)"+. 1')1$#)"7. '#)85"# $)$- )"&$# )-1-(3 !"#$ $(&$ +-#$1 /'/$+-##$( )'+)"+ #' &$7$/ +#18)-/ E$7$-5-( +-&$0 ,'1-+$0$. )'/5$)#$( )'+)"+ +'1'(&$0 /-(2#"( &$( $(&$ 1'(>$($#$( 518+'&-1 7$(C-)$( #')"#$ $($# ,'1)$/,$0 ,'+$13 !"#$ )"&$# $&$ )'+)"+. -+$0$#$( $(&$ /'(>$1" #' "(2-"($7 >$($7b ($/-( 7$5$18+#85" /-(2#"( &"5'17-#$( #'/-&"$(3 H',$(?$#$( 81#"&85'#+" 0$1-+ &"#'1C$#$( $()$1$ -+"$ @ &$( ; )$0-(3

<@<

XY

),#=*&%"#' $)#$'#

' ! '?981728 & * & H'>-1"2$$( $&$(?$ )81+" % /

=-#$ )-(">$ I$2"($7"+. "(+5'#+" &$( ,$7"##$( )81+"3

=<628737?

<3 U('+)'+" -/-/ @3 D8+"+" )'17'()$(23 =652<9:6< U#+'+ )'+)"+ /'7$7-" "(+"+" +#18)-/3

9,1
9,1
<@@

=-(2#-+ )'+)"+ &'(2$( +E$, 0$(2$) 7'/,$,3 !"#$ )'+)"+ )$/5$# I"$,'7. #'/,$7"#$( #' &$7$/ +#18)-/3 V',"0 ,$"# )'7")" &$1"5$&$ /'(2'#+"+" )'+)"+ &'(2$( 5'1>-/$. f$/-( C"#$ )'+)"+ ('#18)"#. 2-($#$( #7'/ >1-+0"(2 &$( )1$(+*"#+" &$( "#$) &-#)-+ &'*'1'(+3 H'/-&"$( )'+)"+ &"'#+"+"3

),#=*&%"#' $)#$'# XY

A"#+$+" )'+)"+ #' )-(">$ I$2"($7"+ &'(2$( )"2$ C$0")$(. 5$&$ /$+"(26/$+"(2 #-)-5 &$( +$)- &" )'(2$03

/ % !"#$ &"C-/5$" )'+)"+ )'15-()"1 S)81+"T. )'+)"+ 5$&$ & +"+" ?$(2 7$"( &"*"#+$+" &'(2$( >$1$ +$/$ +',$2$" * & 5'(>'2$0$(3 ! ' 4-)-5 "(+"+" &'(2$( C$0")$( )'15-)-+ ,'($(2 +'1$53

9,1
=5151>35151 3
@3

;3

K3

="7$ &")'2$##$( &"$2(8+"+ )81+" )'+)"+. '#+5781$+" >")8 &""(&"#$+"#$( &$7$/ [ C$/3 G')'7$0 [ C$/ #'>"7 #'/-(2#"($( "(*$1# )'+)"+ $#$( 5-7"03 f'8($)-+ ,"+$ /'(2$7$/" )81+" )'+)"+ #')"#$ 7$0"1 &'(2$( /$++$ +#18)-/ /'1$0 &$( )"&$# (?'1" )'#$(3 !"#$ &">-1"2$" )81+". )'+)"+ ?$(2 )"&$# )-1-( #' &$7$/ +#18)-/ S-(&'+>'(&'& )'+)"+T 7',"0 +'1"(2 )'15-()"1 &$1"5$&$)'+)"+ (81/$73 !"#$ -(&'+'>(&'& )'+)"+ &"1$+$#$( (?'1". "(" /'(?"1$)#$( )81+"3 G-#$1 /'/,'&$#$( )81+" )'+)"+ &$( )81+" $56 5'(&$2'+ )'+)"+3 !"#$ $55'(&$2'+ )'+)"+ )'15-()"1. '#+"+" 7'+"3 B$7$/ 0$7 "(" '#+5781$+" )'+)"+ #8()1$7')'1$7 )"&$# &""(&"#$+"#$(3

<@;

'(F),#

<@:

'(F),# U,+'+ $5'(&"# OZ "+>0"81'#)$7 _: 5$?-&$1$ K: 5'1"$($7 _: U>>'++81"-+. ('1I-+ U&1'($7"( 8//-("+ $"(' [. <<. _@. ")$(>' >8-57"(2 <; N878+)8/? ,1"&2' Z[ N8(('7. C$0")$( O_ N180(. 5'(?$#") Z<. _;

<@O

B$1)8+. 8)8) <@< B'=$#'?. #7'/ 0$12' 5$?-&$1$ KK B"I'1)"#-7")"+ +"2/8"& OZ B"I'1)"#-7-/ Q'>#'7 OZ. O[. ZY B"I'1)"#-7-/ +87")'1 Z<.Z; B-# ;. <; B-#)-+ #87'&-#-+ :Z. OY B-#)-+ #87'&-#-+. $($)8/" :Z. OY. O< B-#)-+ #87'&-#-+. '#+5781$+" O< B-#)-+ 5$?-&$1$. '#)$+"$ KK B-#)-+ +"+)"#-+ :Z. :[. :_. O< B-8&'('#)8/" O< B-8&'(-/. 5'1*81$+" :K

M#5781$+" +$7-1$( '/5'&- :Z M#+"+" &-#)-+ 5$?-&$1$S85'1$"+ X$&*"'7&T KK M#+"+" *"+-1$ $(" _; M#+"+" 5$?-&$1$ &$( 5'/,'1+"0$( $#+"7$ ;[6;_ M#+5781$+" 7$5$18+#85"# :Z M#+)1'/")$+ ,$E$0 $/5-)$+" 878+)8/? ZZ M(& "7'8+)8/? [Y6[< M(&8+#85" K[6K_ M+8*$2862$+)18&-8&'(8+#85" S'(&8+#85"T K[6K_ A$7+"*81/"+. 7"2$/'()-/ :O. :_ A$+"$ 1'#)-+ $,&8/"("+ << A'(87 @Y. _Y A",18$&'(8/$ ;O A"/8+"+ <<@ A"+-1$ $(" [[ A82$1)?. #$)')'1 O< A-72-1$+" <@ 9$(21'( )"8( K[ 9$+)1867"'($7"+. 7"2$/'()-/ O@. O; 9"27". 2'12$C" 0 :_ X$++$(. #$(-7$ _6<< 0$#(',:/'*$+ "<#,+( K_ X'/$)8/$ ;O. ;_. K< 5$?-&$1$ ;O. ;_. K< 5'1"$($7 _K X'/"#87'#)8/" &'#+)1$ OZ. Z<6Z@ X'/"#87'#)8/" +"("+)1$ Z;6ZK 0$.,"1(#&- (%2#&$%3/$ 7 O; X'/8518"&3 "(C'#+" _Y ,$(&"(2 [_ 518#)8+#85" [[ X'/818"&'#)8/" _< X'/8+)$+"+. &"$)'1/" <@6<; X'1("$ @@6;; ,"7$)'1$7 @; '5"2$+)1"# ;< *'/81$7"+ @O6@Z "(+"+"8($7 @@6@:. <>-7) @; X'1("$. 1'5$"1 &'(2$( C$7$ 5185"7'( X'1("81$*" *'/81$7 @O6@Z "(2-"($7 @K6@:

'(F),# X'1("8)8/" "(2-"($7 @@6@; "(*$()"7 <$ +57'('#)8/" O; 1'5$"1 0'1("$ 5$1$-/,"7"#$7 ;Y +-,-(2-$7 @Y P(+"+" $,&8/'( K6: H8>0'1 K. :_ V$(F K. OO 7$5$18)8/" &$1-1$) K /'&"$( K6:. @Z 5$1$/'&"$( K.: 5$1$1'#)$7 SQ>MI'&?T @Z 5'1"$1'87$1 KK D*$(('(+)"'7 @Z +'1I"#$7 <_ +-,#8+)$ : +-51$"(2-"($7 @Z )1$(+I'1+$7 K )-+-#$( @[ P(+5'#+" 18(22$ 5'1")8('-/ << P+#'/"$ '#+)1'/")$+ ,$E$0
H$1+"(8/$ ,$+$7 0'1^+ 2188I'& &"1'>)81 #. 1')1$#)81 ;O. K@ V$(2'1. 2$1"+ 0)'(+)'"(. 518+'&-1 @: V"2$/'()-/ "(2-"($7' @O. @Z. 878+)8/? Z[ 5'(-)-5$( Z_ V885 "7'8+8)/?. 5'(-)-5$( [K6[: V885 "7'8+)8/? [@6[; V81&. 518+'&-1 <
<@Z

'(F),# V-/"($7 +)'() K[ Q$/821$/ ;Z Q$1?7$(&. *81+'E5 :Z Q$+)'#)8/" D$)'? KY6K< +-,#-)$( K@ Q$)1$+. C$0")$( [ Q$?8. )'#("# ;Y Q>=-1('?. )")"# OO Q'>#'7 &"I'1"#-7'#)8/" ZY Q'>#'7 &"I'1)"#-7-/ OZ. O[. ZY Q'7$(8/$ 8+)8,1$>0"$7"+ <_.;_ f'1I-+ 7$1?(2'-+ 'a)'1(-+ -11'(+ $7"+ 78(2-+ ;[. K< f'1I-+ )081$>8&81+$7"+ ;[.K< c,+)1-#+" #878( ZK c,+)1-#+" -+-+ ,'+$1 ZK c,+)1-#+" -+-+ 0$7-+ O[ c(?>0821?508+"+ @Y c1#"&'#)8/" @: c1#"&'#)8/" @: c1#"&85'#+" <@Y6<@< c1#"&85'#+" <@Y6<@< D$>'/$#'1 <; D$(518#)8#87'#)8/" [Y D$1$*"/8+"+ <<@ D$?-&$1$ ;O6K: DM9 S5'1>-)$('8-+ '(&8+>85"> 2$+)18'()'18+)8/?T K[. :Y6 :< D'/8)8(2$( 5'1")8('-/ :. :_. OY D'(>-#-1$( 1$/,-) ; D'("+"7"( O;. $(87 @Y. _Y D8+"+" 41'(&'7'(,'12 )'1,$7"# :O D18#)8+#85" [[. _< D18+'+-+ I$2"($7"+ 5$)'( @@ D-()-(2 1'#)-/ ZO J'#8(+)1-#+" K<

<@[

J'#)-/ ,"85+" [[ 5'/'1"#+$$( [[ +"2/8"&8+#85" [[ J'5$"1 0'1("$ '5"2$+)1"# ;< 0'1("$ 5$1$-/,"7"#$7 ;Y 0'1("$ -/,"7"#$7 @_ J'+'#+" -+-+ 0$7-+ O[6O_ J"'&'7. 78,-+ :O J"(2 ,78>#. $('+)'+" 78#$7 @Y G$7-1$( '/5'&- 7"0$) C-2$ &-#)-+ #87'&-#-+b &-#)-+ +"+)"#-+ G$50'(86*'/81$7 C-(>)"8( _[.__ G$50'(865857")'$7 C-(>)"8( __ G',$+'$. #"+)$ <[ G'#-/ OO G*"(2)'1'#)8/" _@ &-#)-+ #87'&-#-+ O< *"+-1$ $(" _@ G"2/8"&. &"I'1)"#-7")"+ OZ 7'+" Z: )-/81 ZK I87I-7-+ Z:.ZO G"2/8"&8+#85" [[ G"(-+ 5"78("&$7 _O G"1#-/+"+" <<@6<<; G"+)1-(#. 518+'&-1 '(&'& <@< ('#18)"# <@@ -(&'+>'(&'&. <@Y6<@<. <@; 4'+)"+. )-/81 <
'(F),# g/,"7"#$7 . 0'1("$ @[6@_ g1')'1 Z<. Z@. Z: g+-+ ,'+$1 7"0$) #878( W$1"#8#'7 <<[ W$1"+'+. 5'1&$1$0$( K[ W$+ &'*'1'(+ <$7 >81&. 5'1"#+$ 51'85'1$)"*
<@_

Buku Bedah Umum

Recommend Documents