RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS PARU RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS PARU
Tada Ta!a :
dr. Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai clinical privilege) privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang kewenangan klinis (clinical telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert"#"ka$" Universitas : anggal :
!elatihan :
anggal :
"nstitusi :
S%rat Tada Tada Re!"$tra$" Ko$"& Kedoktera Idoe$"a #$%&' S!&S")"S !'U *erlaku hingga tanggal :
Pet%'%k Ut%k dokter : Ut%k M"tra Ber$tar" : uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat 0ohon 0ohon melak melakuka ukan n telaah telaah pada pada setia setiap p katego kategori ri dan sesuai da+tar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap %ewen %ewenang angan an %linis %linis yang yang dimint dimintaa oleh oleh setiap setiap dokter dokter kategori yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. 1ant 1antum umka kan n dimint dimintaa harus harus tercan tercantum tum kodeny kodenya. a. !engis !engisian ian harus harus persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 0itra *estari leng lengka kap p untu untuk k selu seluru ruh h %ewe %ewena nang ngan an %lin %linis is yang yang kepada kepada %omite %omite 0edik 0edik untuk untuk pember pemberian ian !enuga !enugasan san clinical al appoin appointme tment) nt) dari tercantum. anda tangan dicantumkan pada akhir bagian %linis (clinic dari #irekt #irektur ur 'S" "bnu "bnu " (%ew (%ewen enan anga gan n %lin %linis is. . ika ika terd terdap apat at revi revisi si atau atau Sina *ukittinggi. *ubuhkan tanda tangan 0itra *estari perbaikan, setelah da+tar %ewenangan %linis ini pada akhir bagian "" (rekomendasi (rekomendasi 0itra *estari. *estari. disetujui, disetujui, maka harus mengisi mengisi kembali kembali +ormulir +ormulir yang baru. Kode %t%k dokter : Kode %t%k M"tra Be$tar" : 2. %omp %ompet eten ensi si sepe sepenu nuhny hnya. a. 2. #ise #isetu tuju juii berw berwen enan ang g penu penuh. h. 3. 0eme 0emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. 3. #ise #isetu tuju juii di bawa bawah h supe superv rvis isi. i. 4. idak idak dimin dimintak takan an kewe kewenan nangan gannya nya,, karena karena di 4. idak idak diset disetuju ujui, i, karena karena bukan bukan kompe kompeten tensiny sinya. a. luar kompetensinya. 5. idak idak disetujui, disetujui, karena karena +asilitas +asilitas tidak tersedia. tersedia. 5. idak idak dimi diminta ntakan kan kew kewena enanga nganny nnya, a, kare karena na +asilitas tidak tersedia. Ta!!a& : Me!eta%" Ko Koord"ator SM) : Tada Tada Ta!a Ta!a Koord"ator SM) :
dr. *'. N%ra"da+ S,.P
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kate!or" Ke-ea!a %ewenangan %linis diberikan bagi #okter Spesialis !aru dalam pengelolaan pasien di 'umah Sakit "slam "bnu Sina *ukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
