RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT RUMAH SAKIT Dr OEN SURAKARTA Nama Dokter :
DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT
Ta"da Ta"ga" :
drg Kar!"a S#$a"%!& S$ BM
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical (clinical privilege) berdasarkan privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert!'!ka! Universitas : $anggal : !" Universitas "ajah #ada %& 'pril )%* +elatihan :
$anggal :
nstitusi :
S#rat Ta"da Ta"da Reg!tra! Ko"!) Kedoktera" I"do"e!a !$0 "" S+S'1S 2'3 #U1U$ 2erlaku hingga tanggal : 454)%4%*%6)&& %7 ktober ) Pet#"%#k U"t#k dokter : U"t#k M!tra Bertar! : $uliskan $uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat #ohon #ohon melaku melakukan kan telaah telaah pada pada setiap setiap katego kategori ri dan sesuai da8tar 9kode untuk dokter yang tersedia. Setiap !ewena !ewenanga ngan n !linis !linis yang yang dimin diminta ta oleh oleh setiap setiap dokter dokter kategori yang ada dan / atau !ewenangan !linis yang sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. =ant =antum umka kan n dimint dimintaa harus harus tercan tercantum tum kodeny kodenya. a. +engis +engisian ian harus harus persetujuan yang tersedia. +ersetujuan #itra 2estari leng lengka kap p untu untuk k selu seluru ruh h !ewe !ewena nang ngan an !lin !linis is yang yang kepada kepada !omite !omite #edik #edik untuk untuk pember pemberian ian +enuga +enugasan san tercantum. $anda $anda tangan dicantumkan pada akhir bagian !lini !liniss (clinic clinical al appoin appointm tment ent)) dari irektur irektur 0U#'3 0U#'3 (!ew (!ewen enan anga gan n !lin !linis is;. ;.
SU0'!'0$'. 2ubuhkan tanda tangan perbaikan, setelah da8tar !ewenangan !linis ini #itra 2estari pada akhir bagian (rekomendasi #itra disetujui disetujui,, maka harus mengisi mengisi kembali kembali 8ormulir 8ormulir yang 2estari;. baru. Kode #"t#k dokter : Kode #"t#k M!tra Betar! : %. !omp !ompet eten ensi si sepe sepenu nuhn hnya ya.. %. ise isetu tuju juii berw berwen enan ang g penuh penuh.. . #eme #emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. . ise isetu tuju juii di bawa bawah h super supervi visi si.. 4. $idak idak diminta dimintakan kan kewen kewenang angann annya, ya, kare karena na 4. $idak $idak disetuju disetujui, i, karena karena bukan bukan kompetens kompetensinya. inya. diluar kompetensinya. 5. $idak $idak diset disetujui ujui,, karena karena 8asil 8asilitas itas tidak tidak tersedia tersedia.. 5. $idak idak diminta dimintakan kan kewen kewenang angann annya, ya, kare karena na 8asilitas tidak tersedia. Ta"gga) : Me"geta*#! Koord!"ator KSM : Ta"da Ta"ga" Koord!"ator KSM :
drg Er'a Sa"too
1
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) Kategor! Ke+e"a"ga" !ewenangan !linis diberikan bagi okter "igi Spesialis bedah mulutdalam pengelolaan pasien di 0U#'3 S'!$ r > SU0'!'0$' berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
,e"! Pe)a-a"a"
D!m!"ta
Rekome"da!
%. ral pathologi/ oral medicine termasuk management oral disease dan region ma?ilo8acial . entoalveolar surgery dan management pain dan ansietas 4. +reprosthetic surgery dan implantology 5. Surgical dan nonsurgical management dari $#< disease dan disorder
@. #anagement trauma ma?illo8acial trauma (so8t dan hard tissue; 6. #anagement o8 benigna dan malignant tumor *. 0egional rekonstruksi surgery termasuk pengangkatan hard dan so8t tissue gra8ts dan mikrosurgeri 7. rthognatic/orthopaedic 8acial surgery dan distraksi osteogenesis &. 'esthetic 8acial surgery %). Surgical treatment congenital anomalities termasuk cle8t lip dan cle8t palate surgery %%. =ranio8acial surgery %. Special care dentistry
2
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekome"da ! Ta"gga) :
S$U
S$U"'> ='$'$'>
$'! S$U
Catata" :
>o : %.
>ama :
Da'tar M!tra Betar! Unit !erja /
$anda tangan :
.
BAGIAN III : KOMITE MEDIK . SUB KOMITE KREDENSIAL Rekome"da ! Ta"gga) :
S$U
S$U"'> ='$'$'>
$'! S$U
Catata" :
!etua !omite #edik,
!etua Sub !omite !redensial,
r. dr. Ausu8 Subagio Sp.+ (!; S0
r. #urti Bigati Sp. 0ad
3