Risiko ketidakseimbangan volume cairan

No

1.

Masalah Keperawatan Risiko

NOC

NIC

Rasional

Fluid Balance

Fluid Monitoring 

Fluid Monitoring 

ketidakseimbangan

1. Tekan Tekanan an darah dalam dalam batas

volume cairan

normal (skala 5) 2. Tekan Tekanan an arteri radial radial dalam

1. a$i risiko ketidakseimbangan ketidakseimbangan cairan 2. Monitor Monitor berat berat badan badan

1. Menentukan Menentukan intervensi berikutn/a berikutn/a 2. Menge Mengetah tahui ui adan/ adan/aa #enin #eningka gkatan tan

 batas normal normal (skala 5) 3. Tekan Tekanan an vena sentral sentral dalam  batas normal normal (skala 5) 4. Turgor Turgor kulit kulit elastis (skala 5) 5. Memb Membra ran n muko mukosa sa lemb lembab ab (skala 5) 6. ema emato tokr krit it

dala dalam m

4. *atat *atat seluru seluruh h *M*  *M* 

cira ciran n

(skala 5) %. &erat &erat badan stabil stabil (skala (skala 5) '. Tidak Tidak ditemukan ditemukan hi#ertensi hi#ertensi

5. Monitor Monitor serum dan dan elektrolit elektrolit

karena

/ang ang

masuk asuk

a#ak a#akah ah

seim seimba bang ng

dengan cairan /ang keluar  5. Menge Mengetah tahui ui kesei keseimb mbang angan an serum serum dan elektrolit dalam darah sehingga

!. Monitor Monitor tekanan tekanan darah ortostati ortostatik k dan  #erubahan  #erubahan ritme $antung $antung %. Monitor Monitor hemod hemodinam inamik  ik  '. Monito nitorr

turg turgo or

kuli kulit, t,

membran ran

asit asites es di

abnormal abnormal

 #enum#ukan  #enum#ukan cairan 3. Meng Menget etah ahui ui $uml $umlah ah cair cairan an /ang /ang

cair cairan an

mukosa

edema

badan

masuk dan keluar  4. 0gar 0gar bisa bisa mene menent ntuk ukan an

6. Monit Monitor or TT+

seim seimba bang ng dala dalam m 24 $am $am

(skala 5) 11. Tidak ada

3. Monitor intake dan out#ut out#ut cairan

bata batass

normal (skala 5) !. "nta "ntake ke dan dan out# out#ut ut

ortostatik (skala 5) 1. 1. Tida Tidak k dite ditemu muka kan n

 berat

 bisa diberikan diberikan intervensi intervensi 6. Memanta Memantau u #erubahan #erubahan TT+ karena karena  #erubahan  #erubahan $umlah cairan cairan !. Menge Mengetah tahui ui adan/ adan/aa #enum #enum#u #ukan kan cairan cairan karena karena #erubah #erubahan an tekanan tekanan darah dan ritme $antung %. eru eruba baha han n $um $umlah lah cair cairan an

1. Monitor Monitor -arna -arna dan dan kualita kualitass urine urine

 #eri#heral (skala (skala 5) 11. 11. Monitor Monitor tandatan tandatanda da asites asites

akan akan

mengubah tekanan hemodinamik  '. 0#ab 0#abil ilaa muko mukosa sa keri kering ng arti artin/ n/aa  #asien

mengalami mengalami

kekurangan kekurangan

cairan, cairan, a#abila a#abila turgor turgor kulit kulit ter$adi ter$adi

 #iting

edema

berarti

mengalami edema 1. Mengetahui kadar tubuh 11. Memantau

air

a#akah

#asien dalam terda#at

Fluid Manajemen

 #enum#ukan air #ada abdomen Fluid Manajemen

#erdarahan

1. Timbang berat badan #asien dan catat

1. ntuk

langsung (skala 5) 2. Tidak ada hematuria (skala

 $ika ditemukan berat badan /ang

 Blood Loss Severity

1. Tidak

5) 3. Tidak

ada

ada

hematemesis

(skala 5) 4. Tidak ada distensi abdomen (skala 5) 5. Tidak ada

#enurunan

hemoglobin (skala 5)

 berkurang 2. ertahankan

dokumentasi

mengidentiikasi

adan/a

 #en/sutan berat badan berlebihan

karena kehilangan cairan *M*  2. ntuk mengetahui balance cairan

/ang akurat 3. asang kateter 

/ang masuk dan keluar  3. Mem#ertahankan akurasi

4. Monitor status hidrasi

/ang keluar  4. Mengantisi#asi

5. Monitor hasil lab /ang berkaitan dengan retensi cairan

tanda dehdrasi 5. 0gar bisa

a#abila

cairan terda#at

mem#ersia#kan

resusitasi sesuai dengan hasil lab 6. *ek tanda tanda vital !. Monitor hemodinamik 

/ang abnormal 6. Mengetahui #erubahan TT+ karena  #erubahan $umlah cairan !. Mengetahui #erubahan

%. Monitor berat badan #asien sebelum dan setelah dilakukan tindakan dialisis '. a$i adan/a edema

hemodinami

/ang

disebabkan

 #erubahan $umlah cairan dalam tubuh %. Menghitung $umlah cairan /ang

mungkin bertambah atau berkurang 1. &erikan tera#i intravena 11. &erikan obat diuretik

$uka

di#erlukan 12. ersia#kan #asien untuk menerima darah atau kom#osisin/a 13. &erikan transusi darah

atau

kom#osisi darah $ika d#erlukan

saat dialisis '. dema menandakan  #enum#ukan cairan 1. ebagai resusistasi cairan 11. Mengeluarkan cairan  berlebihan 12. Mencegah

kom#likasi

adan/a

/ang saat

 #emberian darah. 13. Mengganti kom#osisi darah /ang  Hydration

Fluid resucitation

hilang karena #erdarahan akti  Fluid resucitation

1. Turgor kulit dalam batas

1. ertahankan "+ dengan ukuran "+

1. 0gar $umlah caoran /ang masuk 

normal (skala 5) 2. Membran mukosa lembab

/ang lebih besar  2. olaborasi #eberian krisaloid 3. eriksa s#esimen darah

(skala 5) 3. rin out#ut dalam batas normal (skala 5) 4. erusi $aringan dalam batas normal (skala 5) 5. Tidak ditemukan

mata

cekung (skala 5) 6. Tidak ter$adi #enurunan tekanan darah !. ematrokit dalam

lebih ban/ak  2. Mencegah #enum#ukan cairan untuk  3. Memeriksa keseimbangan elektrolit

mencocokkan 4. &erikan darah atau kom#osisi darah

dalam darah. 4. Mencocokan dengan darah /ang

5. Monitor res#on hemodinamik 

akan ditransusi 5. entikan resusitasi

6. Monitor status oksigen !. Monitor out#ut semua $enis cairan tubuh

batas

normal %. Tidak dtemukan #enurunan

%. Monitor tandatanda kelebihan cairan '. Monitor &, creatinin, total #rotein

a#abila

hemodinamik tidak normal 6. Mencegah #enimbunan cairan di  #aru#aru !. Mengetahui $umlah caoran /ang keluar

a#akah

sudah seimbang

dengan intake cairan %. 0gar #emberian cairan

bisa

 berat badan /ang drastis (skala 5) '. Tidak ada ke$ang otot (skala 5)

dan $umlah albumin 1. Monitor tandatanda edema #aru

dihentikan '. 7umlah kom#onen  ber#engaruh

terhada#

tersebut $umlah

cairan tubuh 1. Mencegah ter$adin/a #enurunan saturasi oksigen