LAPORAN PENDAHULUAN A. Medis
1. Pengertian Trauma pada thoraks yang berakibat perdarahan ke dalam rongga pleura disebut hemotoraks (Jan Tambayong, 2000). Hemothoraks adalah akumulasi darah pada rongga intrapleura. Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah sistemik sis temik maupun pembuluh darah paru, dan pada trauma yang tersering perdarahan berasal dari arteri intercostalis dan arteri mammaria interna. Akumulasi darah pada rongga intrapleura sering ditemukan pada penderita trauma thoraks.
2. Anatomi Fisiologi Anatomi :
-
Dinding dada
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis thorakalis, sternum, tulang clavicula dan
ductus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limf. ( Pearce,E.C 1995 )
Fisiologi thorak :
Inspirasi : dilakukan secara aktif Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi : 1. Ventilasi : memutar udara. 2. Distribusi : membagikan 3. Difusi : menukar CO 2 dan O 2 4. Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring.
3. Etiologi
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thoraks (hemothoraks) dan rongga
ductus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limf. ( Pearce,E.C 1995 )
Fisiologi thorak :
Inspirasi : dilakukan secara aktif Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi : 1. Ventilasi : memutar udara. 2. Distribusi : membagikan 3. Difusi : menukar CO 2 dan O 2 4. Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring.
3. Etiologi
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thoraks (hemothoraks) dan rongga
4. Patofisiologi Trauma pada thoraks
Laserasi paru atau laserasi pembuluh darah intercostalis atau arteria maamria interna
Perdarahan darah terakumulasi di rongga pleura (Hemothoraks)
Menekan paru
Nyeri dada
Gangguan pengembangan paru
Gangguan ventilasi Progresif
O2 CO2
Kehilangan darah
HR (Takikardi)
Dispnea RR (takipnea)
CO2
Tekanan darah
Wajah, bibir sianosis
Sinar X-dada : menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area pleur, dapat menunjukkan penyimpangan penyimpangan struktur mediastinal ( jantung )
7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis
Hemothoraks kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemothoraks sedang : dipungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air. Hemothoraks besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi.
8. Komplikasi
Tension pneumothoraks (karena sumbatan pada selang) Emfisema sub kutan (karena udara masuk ke dalam jaringan sub cutan)
B. Keperawatan Keperawatan
c. Pemeriksaan penunjang -
Rontgen standar
Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu diagnosis hemotoraks. Ro thoraks dilakukan bila os dalam keadaan stabil.
Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru -
EKG:
-
Monitor laju nafas, analisis gas darah
-
Pulse oksimetri
2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan kompresi/destruksi jaringan saraf Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol Kriteria hasil : mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi nyeri . Intervensi :
Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi
Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur Bicara dengan gerak mulut yang jelas Bicara pada sisi telinga yang sehat
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah sekunder kemoterapi radiasi Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria hasil :
Melaporkan penurunan mual dan insidens muntah Mengkonsumsi makanan dan cairan yang adekuat Menunjukkan turgor kulit normal dan membran mukosa yang lembab
Melaporkan tidak adanya penurunan berat badan tambahan Intervensi :
Sesuaikan diet sebelum dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien
Tidak menunjukkan tanda-tanda inflamasi : edema setempat, eritema, nyeri.
Menunjukkan bunyi nafas normal, melakukan nafas dalam untuk menegah
disfungsi dan infeksi respiratori Intervensi :
Kaji pasien terhadap bukti adanya infeksi Periksa tanda vital, pantau jumlah SDP, tempat masuknya patogen, demam, menggigil, perubahan respiratori atau status mental, frekuensi berkemih atau rasa perih saat berkemih
Tingkatkan prosedur cuci tangan yang baik pada staf dan pengunjung, batasi pengunjung yang mengalami infeksi.
Tekankan higiene personal Pantau suhu Kaji semua sistem (pernafasan, kulit, genitourinaria)
KASUS
1. Seorang pasien Ny. K umur 53 tahun, pasien baru dengan diagnosa medis Hemotorak, masuk RS dengan alasan sesak nafas dirasakan selama 3 hari. Sebelum masuk RS pasien sudah periksa ke mantri diberi obat tapi belum sembuh, kemudian periksa ke RS dan dianjurkan untuk opname. Saat dikaji pasien mengatakan “S aya merasa sesak nafas baik saat beraktivitas maupun istirahat, batuk ada dahak, kalau untuk batuk kedua dada terasa nyeri dan tidak nafsu makan”. Pemeriksaan fisik: kulit pucat, sianosis, berkeringat, reaksi interkostal. Bunyi nafas ronchi di lapang dada kiri, kesadaran composmentis, TD 180/90 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 30x/menit, suhu 370C. hasil pemeriksaan lab Hb 9 gr%, HCt 30%, GDA pH 7,20, P aCO2 50 mmHg, HCO3 26mEq/L, BE +2mEq/L, Ro foto thorax adanya akumulasi cairan pada area pleura. Program pengobatan: o
Oksigen 3 liter/menit
o
Infus RG 20 tetes/menit
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl.Pengkajian: 29 September 2012
IDENTITAS A. Pasien Nama
: Ny. K
Umur
: 53 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Klaten
Status perkawinan
: Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:Ibu Rumah
Jam: 08.30 WIB
Oleh: Berta A.W.
2. Keluhan Tambahan : Klien mengatakan selain sesak nafas, batuk dengan dahak, saat batuk, kedua dada terasa nyeri dan tidak ada nafsu makan.
3. Alasan masuk rumah sakit : Saat dikaji klien mengatakan sesak nafas selama 3 hari, baik saat beraktivitas maupun istirahat.
4. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 29 September 2012, pukul 06.30 pasien mengeluh sesak nafas. Lalu oleh keluarga dibawa ke RS Bethesda. Sebelum dibawa ke RS, pasien sudah periksa ke mantri, diberi obat tetapi belum sembuh. Di RS Bethesda, pertama kalinya klien diterima di ruang IGD pukul 07.30, dengan mendapat terapi pengobatan O 2 3 liter/menit. Kemudian di hari yang sama, pasien dipindah ke ruang C, dan di ruang C pasien mendapat terapi pengobatan, O2 3 liter/ menit, ampicillin 3x500mg/intravena, aminophillin 2x1 amp serta infus RG 20 tetes/
-
Genogram
Simbol
Keterangan
Laki - laki Perempuan Sudah meninggal
Alasan : karena porsi yang dihabiskan hanya sedikit,
saat
makan
mendadak
merasa
kenyang.
Banyaknya minum
: 6-8 gelas/hari
Jenis minuman
: Air putih, teh, kopi
Minuman yang tidak disukai
: Susu
Minuman pantang
: Tidak terkaji
Perubahan BB 6 bulan terakhir
: Berkurang 3 kg
2. Selama Sakit
Jenis Makanan
: BB (Bubur biasa)
Frekuensi Makan
: 3x sehari
Porsi makanan yang dihabiskan : Setengah porsi dari porsi yang disediakan (saat dikaji)
Banyak minuman dalam sehari : 4 gelas perhari (saat dikaji) Keluhan
Tidak nafsu makan
Bau
: Khas urine
Keluhan
: Tidak ada keluhan
Upaya yang dilakukan
:-
2. Selama Sakit a. Buang air besar (BAB)
Frekuensi
: Saat dikaji klien mengatakan belum BAB
b. Buang air kecil (BAK)
Frekuensi
: 4x sehari
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Khas urine
Keluhan
: Tidak ada keluhan
Upaya yang dilakukan
:-
C. Pola Aktivitas Tidur
KETERANGAN : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4
= Tergantung total
b. Kebutuhan tidur -
Jumlah jam tidur dalam sehari : 6-7 jam Tidur siang
: Jarang
Tidur malam
: 5 – 6 jam
Tidur malam yang diutamakan Kebiasaan penghantar tidur: Pasien mengatakan tidak memakai penghantar tidur. Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri : suami Perangkat/alat yang digunakan untuk tidur adalah selimut, bantal, guling
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ ROM
KETERANGAN : 0
= Mandiri
1
= Alat bantu
2
= Dibantu orang lain
3
= Dibantu orang lain dan alat
4
= Tergantung total
b. Kebutuhan tidur -
Jumlah tidur dalam sehari
: 5- 6 jam
Tidur siang
: 1 - 2 jam
Tidur malam
: 2 4 jam
Klien membersihkan telinga saat mandi dan jika terasa gatal dengan cotton buds
Kebersihan mata: Klien membersihkan mata saat mandi, bangun tidur
Kebersihan mulut: Klien menggosok gigi setelah dan akan tidur atau setelah makan Klien tidak menggunakan gigi palsu
Kebersihan kuku: Klien membersihkan kuku memotong kuku bila kuku kotor atau sudah panjang Klien memotong kuku sendiri Klien tidak pernah menggunakan cat kuku E. Pola pemeliharaan kesehatan :
a. Penggunaan tembakau
: Tidak
b. NAPZA
: Tidak
c. Alkohol
: Tidak
d. Intelektual -
Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
: Tidak
7. Tingkat ansietas (dengan alasan)
: Sedang
8. Keterampilan berinteraksi
: Memadai
9. Pendengaran
: Normal
10. Penglihatan
: Normal
11. Vertigo
: Tidak ada
12. Tak nyaman / nyeri
: Tak nyaman
13. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri : -
H. Pola Konsep Diri
Identitas diri: Klien dapat menyebutkan namanya, mengenali suami dan anak- anaknya
Ideal diri: Klien mengatakan, “ saya ingin cepat sembuh sehingga cepat pulang
Harga diri: Klien mengatakan, “ saya senang dijenguk banyak orang”.
Gambaran diri:
K. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum sakit : Agama : Islam Larangan agama : Mengharamkan makan daging babi Kegiatan keagamaan Macam : Sholat Frekuensi : Lima kali dalam sehari b.
Selama sakit : Klien membutuhkan kunjungan pastoral.
5
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran TB
: 157 cm
2. Pengukuran BB
: 52 kg
3. Pengukuran Tanda Vital : a. Tekanan darah Di ukur di
: 180/ 90 mmHg : Lengan kanan atas (arteri brachialis)
6. Urutan Pemeriksaan Fisik : 1.
Kepala -
Bentuk kepala bulat, kulit rambut berminyak, tidak ditemukan rambut rontok, Daerah pelapis ada luka benturan
-
Pertumbuhan rambut rata, tidak ditemukan rambut yang rontok
-
Kesan wajah klien menyeringai, menahan nyeri
2. Mata -
Mata bersih, tidak ditemukan kotoran pada mata
-
Konjungtivanya merah muda, sklera putih
-
Pemeriksaan otot ekstraokuler, mata kiri lambat mengikuti gerak tangan pemeriksa dibanding mata kanan
-
Pemeriksaan pupil: Normal
-
Pemeriksaan visus dengan kartu snellen : 6/6 (Normal)
-
Pemeriksaan tekanan bola mata (TIO) : TIO antara bola mata kanan dan kiri sama
-
Uvula
: Pucat
-
Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi: letak gigi rapi, kondisi gigi ada yang bolong satu gigi graham sebelah kiri.
-
Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak : Suara paru ronchi
-
Tonsil : T1
6. Leher -
Bentuk leher : Panjang
-
Pembuluh darah (JVP)
-
Tidak ditemukan pembesaran tyroid
-
Reflek menelan ( + )
: Tidak ada pembesaran vena jugularis ( JVP )
7. Tengkuk -
Kaku kuduk ( + )
8. Dada a. -
Inspeksi : Bentuk dada Warna kulit dada kuning
9. Payudara a. Inspeksi : Bentuk tidak simetris, dada sebelah kiri mengalami pembesaran Kulit payudara berwarna kuning Pappila menonjol b.
Palpasi : Terjadi pembesaran pada payudara sebelah kiri
10. Punggung Tidak ditemukan kelainan bentuk punggung kifosisi, skoliosis, ataupun lordosis
11. Abdomen a. Inspeksi : Warna kulit : kuning pucat
-
Tidak ada tumor
13. Genetalia
-
Edema
:-
-
Varices
:-
-
Keputihan
:-
-
Kebersihan
: Bersih tidak ada kelainan
-
Condiloma
:-
-
Pembesaran Kelenjar bartolini/bartolitis
-
Keadaan perineum
: Normal
-
Keadaan lokhea
:-
14. Ekstremitas a. Atas : -
Anggota gerak lengkap Tidak ditemukan polydactili maupun syndactyli
:-
15.Refleks
Refleks Fisiologis :
Biseps (+)
Trisep (+)
Refleks Patologis
6
Babinski (-)
Rencana Pulang : 1. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan : Dengan suami dan anak- anaknya 2. Keinginan tinggal setelah pulang : Di rumah 3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : Mantri 4. Kendaraan yang digunakan saat pulang : Mobil
7
DIAGNOSTIK TES
Pemeriksaan Laboratorium , tanggal 29 September 2012, pukul 06.30: Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Hemoglobin ( Hb )
9,00
Gr %
13.50- 17.50
Hematocrit
30,0
Gr %
13.0- 40,0
Analisa Gas Darah ( GDA ) , pH
7,20
PaCO2
50,0
mmHg
35-45
HCO3
26,0
mEq/L
22-26
BE
+2
mEq/L
±2-2,5
7,35- 7,45
1. Foto thoraks Dilakukan pada tanggal 29 September 2012, jam 06.30 dengan hasil : -
8
Adanya akumulasi cairan pada area pleura.
PROGRAM PENGOBATAN
Oksigen 3 liter/ menit
9
PROGRAM TINDAKAN ANALISA OBAT
Nama Obat
Dosis
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
EFEK SAMPING
IMPLIKASI
Obat
Ampicillin
KEPERAWATAN
3 x 500 Infeksi mg
yang
disebabkan Hipersensitifitas,
pasien Reaksi
oleh gram positif atau gram
dengan
riwayat
negatif yang peka terhadap
terhadap penicillin
kepekaan
alergi erythematosus
seperti
Pantau
maculopopular klien,
rashes, urtikaria serum sickness.
tidak
kondisi ada
atau reaksi
ampisillin infeksi saluran
Gastrointestinal,glositis, stomatitis, hipersensitifitasnya.
pernafasan
mual,
bronkopneumonia, media.
Infeksi
pencernaan
otitis
muntah,
diare,
trombositopenia, anemia.
saluran seperti
shigellosis, salmonelosis. Aminophillin
2 amp
x
1 Asma bronkial dan asma Ulkus kardia,
kejang
depresi
peptikum, Iritasi
saluran
pencernaan,
koroner, hipertiroidisme, hipertensi, perangsangan susunan saraf pusat, pernafasan.
aritmia jantung, kelainan hipotensi (pada injeksi yang terlalu
Meredakan nyeri pada kolik
fungsi
hati,
penyakit cepat)
empedu akut
demam
akut,
hipoksia Efek samping umum : kehilangan
(kekurangan oksigen dalam nafsu jaringan) berat, paru akut.
makan,
penurunan
berat
edema badan, dan untuk efek samping serius, kejang, takikardia
25
ANALISA DATA NO
1.
2.
DATA
Ds : Klien mengatakan sesak nafas sudah dari 3 hari yang lalu
MASALAH/ P
Ketidakefektifan pola nafas
PENYEBAB/ E
Deformitas
dinding
Do : Sianosis, berkeringat, takipnea, GDA ph 7,2, avasikuler.
dada
Ds : Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas maupun istirahat Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Sekresi yang tertahan
disertai batuk berdahak Do : Berkeringat , sputum (+), bunyi nafas ronkhi di lapang dada kiri. 3.
Ds : Klien mengatakan kedua dada terasa nyeri saat batuk
Nyeri akut
Retraksi interkostal
Do : Adanya retraksi interkostal
26
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, ditandai dengan: Ds : Klien mengatakan sesak nafas sudah dari 3 hari yang lalu Do : Sianosis, berkeringat, takipnea, GDA ph 7,2, avasikuler.
2
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan, ditandai dengan : Ds : Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas maupun istirahat disertai batuk berdahak Do : Berkeringat , sputum (+), bunyi nafas ronkhi di lapang dada kiri.
3
Nyeri akut berhubungan dengan retraksi interkostal, ditandai dengan : Ds : Klien mengatakan kedua dada terasa nyeri saat batuk
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN (NCP)
No
1.
Nama Pasien
: Ny. K
Ruang
: C RS Bethesda
Tanggal
: 29 Sepetember 2012
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Tgl 29 September 2012 Jam Tgl 29 September 2012
Tgl 29 September 2012
Tgl 29 September 2012
08.30
Jam 08.30
Jam 08.30
Jam 08.30
Ketidakefektifan pola nafas
Setelah
berhubungan
dilakukan
tindakan 1. Observasi fungsi pernafasan,
dengan keperawatan selama 3x24 jam
deformitas dinding dada
pernafasan,
sebagai akibat strees fisiologi dab nyeri
diharapkan bersihan jalan nafas
dispnea atau perubahan tanda-
atau dapat menunjukan terjadinya syok
efektif dengan kriteria:
tanda vital lainnya.
sehubungan dengan hipoksia
- Pasien
menunjukkan
pernafasan normal
/
frekuensi
pola 2. Berikan terapi oksigen 3 liter/ 2. Posisi tidur dengan semi fowler dapat efektif
dengan GDA dalam rentang normal - Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia.
catat
1. Perubahan tanda vital dapat terjadi
menit melaui binasal kanul.
mengurangi sesak nafas pada pasien
3. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian 3. Nafas dalam dapat membantu pasien kepala tempat tidur. 4. Pertahankan perilaku tenang,
mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ansietas 28
ajarkan tekhnik nafas dalam
dan atau takut.
5. Berikan obat sesuai indikasi: ampicillin
3
x
500mg/
intravena dan aminophillin 2 x 1 amp
2.
Tgl 29 Sepetember 2012, Tgl 29 September 2012
Tgl 29 September 2012,
Tgl 29 September 2012,
jam 08.30
jami 08.30
Jam 08.30
Jam 08.30
Ketidakefektifan jalan
nafas
bersihan
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Observasi fungsi pernafasan, 1. Perubahan tanda vital dapat terjadi
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan sekresi yang tertahan
catat
frekuensi
pernafasan,
sebagai akibat strees fisiologi dab nyeri
diharapkan bersihan jalan nafas
dispnea atau perubahan tanda-
atau dapat menunjukan terjadinya syock
efektif dengan kriteria
tanda vital lainnya.
sehubungan dengan hipoksia
- Pasien dapat bernafas dengan 2. Berikan efektif - Dapat mengeluarkan dahak - Tidak seseg nafas
liter/menit
terapi
oksigen
melalui
3 2. Posisi tidur dengan semi fowler dapat
binasal
kanul.
3. Batuk efektif membantu agar dahak
3. Berikan posisi yang nyaman, biasanya
mengurangi sesak nafas pada pasien
dengan
peninggian
kepala tempat tidur.
dapat
keluar.
Batuk
yang
tidak
terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif
4. Ajarkan tekhnik batuk efektif 5. Berikan obat sesuai indikasi: ampicillin
3
x
500mg/
29
intravena dan aminophillin 2 x 1 amp
3.
Tgl 29 September 2012 Jam Tgl 29 September 2012
Tgl 29 September 2012
Tgl 29 September 2012
08.30
Jam 08.30
Jam 08.30
Nyeri
Jam 08.30
akut
berhubungan Setelah
dengan retraksi interkostal
di
lakukan
tindakan
1. Observasi tingkat, lamanya, 1.
selama 3x 24 jam, rasa nyeri pada
skala,
klien berkurang, ditandai dengan
(PQRST)
:
2.
- Nyeri berkurang, wajah tidak menyeringai/ menahan sakit - Pasien tidak gelisah
Berikan
frekuensi
nyeri
Pengkajian
optimal
dapat
memberikan perawat data yang obyektif untuk
lingkungan
yang
yang
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan melakukan intervensi
nyaman, jauh dari suara bising,
yang tepat.
agar pasien dapat beristirahat 2. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan dengan nyaman
sehingga
3. Ajarkan tekhnik nafas dalam saat klien merasa nyeri
meningkatkan
kenyamanan. 3. Teknik nafas dalam dapat mengurangi
4. Berikan obat analgetik sesuai indikasi
akan
atau mengalihkan rasa nyeri. 4.
Obat
golongan
analgetik
untuk
mengurangi rasa nyeri.
30
VI. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Waktu
Perkembangan ( SOAPIE )
TGL/ JAM 1
Ketidakefektifan berhubungan dinding dada
pola
dengan
nafas deformitas
29 September
Tanda Tangan
I:
2012 Jam 08.30
1. Mengobservasi KU klien Sianosis
Dispnea Ronchi (+) di lapang dada kiri Sesak (+) Pengembangan dada / ekspansi paru: avasikuler,
TD 180/90 mmHg, NADI 112 x/ menit, RR 30 x / menit, S CM Jam 08.35
2. Memberikan terapi oksigen 3 liter/menit Klien terlihat lebih rileks
Jam 08.40
3. Memasang infus
Jam 08.45
4. Memberikan amphicilin 500 mg
Jam 09.00
5. Mengobservasi GDA
Jam 10.00
6. Mengatur posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk klien merasa
RG
20 tetes/menit
Ph 7,2
31
nyaman Jam 11.00
7. Melatih nafas dalam
Jam 13.30
8. Melakukan observasi bunyi pernafasan, frekuensi p ernafasan, dispnea,
Klien
mampu menerapkan teknik nafas dalam
sianosis, tingkat kesadaran: Sianosis
Dispnea Ronchi (+) di lapang dada kiri Sesak (+) Pengembangan dada / ekspansi paru: avesikuler,
TD 170/90 mmHg, NADI 90 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 37 C
14.00
E: S : Klien mengatakan masih sulit bernafas O :RR 26 x/ menit. GDA pH 7,2. Terpasang binasal kanul dengan oksigen 3 liter / menit
2.
Ketidakefektifan bersihan jalan 29 September nafas b/d sekresi yang tertahan
I:
2012 Jam 08.30
1 . Mengobservasi KU klien Sianosis
Ronchi (+) pada lapang dada kiri 32
TD 180/90 mmHg, NADI 112 x/ menit, RR 30 x / menit, S 09.00
2. Mengatur posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk klien merasa nyaman
10.00
3. Melatih batuk efektif
13.00
4. Mengobservasi oksigen dan binasal kanul yang digunakan oleh pasien
13.30
5. Mengobservasi KU klien: Sianosis
Ronchi (+) pada lapang dada kiri TD 170/90 mmHg, NADI 90 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 37 C
14.00
E: S : Klien mengatakan masih sesak nafas, batuk masih berdahak O : Nadi 90x/ menit, TD 170/90 mmHg, RR 26 x/ menit. Terpasang binasal kanul dengan oksigen 3 liter / menit,memberika injeksi ampicllin 3cc
33
3.
Nyeri akut
29
September
I:
2012
08.40
1. Mengobservasi KU klien, tingkat kesadaran, skala nyeri TD
180/90 mmHg,
NADI 112 x/ menit, RR 30 x / menit, S CM Skala nyeri: 7 08.50
2. Memberikan injeksi aminophilin ½ amp injeksi sudah diberikan, tidak ada keluhan
11.20
3. Observasi posisi klien dan mempertahankan tingkat kenyamanannya Klien merasa nyaman dengan posisi setengah duduk
11.25
4. Mengajarkan tekhnik „nafas dalam‟ saat terasa nyeri
13.30
5. Mengobservasi KU klien TD
170/90 mmHg,
NADI 90 x/ menit, RR 26 x / menit, S CM
34
14.00
E: S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, O : Injeksi sudah diberikan , klien tidak mengeluhkan sesuatu hal.
1.
DX. 1
30
Ketidakefektifan pola nafas b/d
2012
September
deformitas dinding dada
S : Klien mengatakan sulit bernafas O : Sianosis, GDA pH 7,2, Bunyi nafas ronchi, RR 28 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-6 1. Observasi adanya sianosis, bunyi pernafasan , ekspansi paru, TTV, kesadaran klien. 2. Lanjutkan pemberian terapi oksigen 3 liter/menit 3. Lanjutkan pemberian terapi cairan RG 20 tetes/menit 4. Berikan injeksi ampicillin 500 mg 5. Observasi GDA 6. Atur posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk I: Jam 07.30
1. Mengobservasi KU klien sianosis,
ronchi (+) di lapang dada kiri ekspansi paru avesikuler
35
TD 140/80 mmHg, NADI 86 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 36,8 C CM 08.00
2. Memberikan injeksi ampicilin 500 mg obat sudah diberikan, pasien tidak kesakitan
08.15
3. Mengobservasi GDA pH 7,30
09.15
4. Mempertahankan posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk
klien
merasa nyaman 13.30
5. Mengobservasi KU klien Sianosis
Ronchi (+) di lapang dada kiri Ekspansi paru avesikuler TD 140/80 mmHg, NADI 86 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 36,8 C CM 14.00
E: S : Klien mengatakan masih agak sulit bernafas
36
O : RR 26 x/ menit. GDA pH 7,3. Terpasang binasal kanul dengan oksigen 3 liter / menit 2.
DX. 2
30
Ketidakefektifan bersihan jalan
2012
September
nafas b/d sekresi yang tertahan
S : Klien mengatakan masih sesak nafas, batuk sudah berkurang O : Terpasang binasal kanul O2 3 liter/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-4 1. Observasi KU, TTV, tingkat kesadaran, 2. Ajarkan tekhnik batuk dalam 3. Pertahankan posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk 4. Observasi oksigen dan binasal kanul yang digunakan oleh pasien
I: 07.30
1. Mengobservasi KU klien sianosis,
ronchi (+) di lapang dada kiri ekspansi paru avesikuler TD 140/80 mmHg, NADI 86 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 36,8 C CM
37
08.15
2. Mengatur posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk klien merasa nyaman
08.30
3. Mempertahankan posisi tidur klien dengan posisi setengah duduk klien merasa nyaman
09.15
4. Mengobservasi oksigen dan binasal kanul yang digunakan oleh pasien
13.30
5. Mengobservasi KU klien:
Sianosis Ronchi (+) di lapang dada kiri Ekspansi paru avesikuler TD 140/80 mmHg, NADI 86 x/ menit, RR 26 x / menit, o
SUHU 36,8 C CM 14.00
E: S : Klien mengatakan masih sesak nafas, batuk masih berdahak O : Nadi 86x/ menit, TD 140/80 mmHg, RR 26 x/ menit. Terpasang binasal kanul dengan oksigen 3 liter / menit,memberika injeksi ampicllin 500 mg
3.
DX.3
30
Nyeri akut b/d retraksi interkostal
2012
September
S : Klien mengatakan dada masih nyeri kalau untuk batuk O : Klien terlihat menyeringai TD 140/80 mmHg,
38
NADI 86 x/ menit, RR 26 x / menit, SUHU 36,8 oC Skala nyeri: 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjut intervensi 1-5 1. Observasi KU klien, TTV, skala n yeri 2. Berikan injeksi aminophillin ½ amp 3. Observasi posisi klien dan mempertahankan tingkat kenyamanannya
I: 07.30
1. Mengobservasi KU klien, TTV, tingkat kesadaran, skala nyeri TD
180/90 mmHg,
NADI 112 x/ menit, RR 30 x / menit, S CM Skala nyeri: 5
08.00
2. Memberikan injeksi aminophilin ½ amp injeksi sudah diberikan, tidak ada keluhan
39