2. ANESTESICOS LOCALES 2.1. INTRODUCCION Los an Los anes esté tési sico cos s lo loca cale les s so son n lo los s co comp mpue uest stos os or orgá gáni nico cos s lí lípi pido do solubles más utilizados en la práctica de la odontología. Esto ha llevado a que se descubran varios anestésicos locales, pero pocos han encontrado aceptación en su uso clínico, por lo que se continúa buscando el fármaco ideal. En la forma en que se emplean en odontología, los anestésicos locales son medicamentos que bloquean la conducción nerviosa en forma reversible, cuando se aplican localmente a las fibras ner ervi vio osas per erif ifér éric ica as en co conc ncen entr trac acio ione nes s ad adec ecu uad adas as.. La aplicación del anestésico local a la fibra nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente alcance los cilindroees individuales, en la concentración adecuada para bloquear la conducción nerviosa sin producir to!icidad local o sistémica. La ma"oría de los anestésicos locales disponibles poseen estas características " difieren solo en ciertos factores, como son la pot oten enci cia, a, el in inic icio io de la ac acci ció ón, du dura raci ción ón " to to!i !ici cida dad d, la compresión razonal de estas acciones " diferencias se basa en la consideración de la química, la absorción, mecanismo de acción, metabolismo, efectos colaterales, etc.
2.2. QUIMICA La co coca caín ína a es el ún únic ico o an anes esté tési sico co lo loca call qu que e no es si sint ntét étic ico, o, e!t !tra raíd ído o de la las s ho hoa as s de la pl plan anta ta de er eryt ytro roxy xylo lon n co coca ca por primera vez en #$%& por 'lbert (iemann, utilizado en forma de solución oftálmica en #$$) por *arl *oller " realizado el primer bloqueo al nervio dentario inferior en #$$+ por illiam -alsted. La cocaína es un alcalóide, alcalóide, cu"a form formulació ulación n quím química ica es el éster coca caín ína a es un an anes esté tési sico co metl! met l!"en "en#o #olo lo $e ec% ec%on onna. na. La co tópico mu" eficaz, aunque se emplea rara vez en odontología debido a los problemas de adicción " to!icidad. odas las bases anestésicas utilizadas ho" en día son productos odas sintéticos sinté ticos del labor laboratori atorio o de quími química ca org orgánica. ánica. Los anes anestésico tésicos s locales sintéticos se inclu"en en dos grupos principales/ o
Los que están ligados a un éster
o
Los que están ligados a una amida.
Esta di Esta difer feren enci cia a qu quím ímic ica a pr prod oduc uce e im impo port rtan ante tes s de desi sigu gual alda dade des s farmacológicas entre ambos grupos, en particular con relación a su metabolismo, duración " efectos colaterales. La molécula del anesté ane stésic sico o loc local al pue puede de div dividi idirse rse tam tambié bién n en tr tres es par partes tes// 0na cadena lipofílica aromática o
0na cadena intermedia esteroamida
o
0n gr grup upo o hi hidr dróf ófil ilo o am amin ino o se secu cund ndari ario o o terciario.
Los cambios en cualquiera de estas tres partes de la molécula, pueden producir modificaciones en la potencia, duración de la acción o to!icidad del medicamento. El reconocimiento de estas características de la química de los anesté ane stésic sicos os loc locales ales tam tambié bién n es úti útill par para a com compr prend ender er alg alguno unos s factores implicados en su absorción " penetración a las fibras ner ervi vio osas as.. El gru rup po li lipó pófi filo lo ar aro omá máttic ico o hac ace e a la mo molé lécu cula la fácilmente soluble en los lípidos de la vaina nerviosa " de las membra mem branas nas cel celula ulare res. s. La cad cadena ena int interm ermedi edia a es rel relati ativam vament ente e uniforme en los agentes que se emplean ho" en día, e!cepto por la variación del grupo estero amida. El gru grupo po ami amino no con convie vierte rte a los an anest estési ésicos cos loc locale ales s en ami aminas nas básicas débiles, con un 1*a de 2 a 3 " baa solubilidad en agua al 1- fi fisi siol ológ ógic ico, o, si sin n em emba barg rgo, o, la las s so solu luci cion ones es en ag agua ua de un una a pote po tenci ncia a ha hast sta a un )4 )4,, pu pued eden en pr prep epar arar arse se ag agre rega gand ndo o ác ácid ido o clorhídrico, para obtener un 1- de %& menos, " su estabilización en la solución. En con consec secuen uencia cia las so soluc lucion iones es par para a in" in"ecc ección ión se pr propo oporci rciona ona como sal de clorhidrato, en tanto que los anestésicos locales en forma de pomada, que emplean un medio lipófilo, contienen la forma de amina libre del anestésico local. En los compuestos de tipo éster, que se usan actualmente, la cade ca dena na li lipó pófi fila la ar arom omát átic ica a la pr prop opor orci cion ona a el ác ácid ido o pa para ra amno R "en#&co' tal es el caso de la procaína 5 No(oca)na 6 La sustitución del grupo para amino por una cadena alifática tal como el grupo butil en la tetracaína 5 *ontoca)na R 6, aumenta la potencia, duración " to!icidad. En la ma"oría de los agentes del tipo amida como la lidocaína 5+loca)na R6, mepivacaína 5 Car"oca)na R6, la !ilidina constitu"e la cadena lipofílica aromática.
En la mepivacaína " la bupivacaína la porción central alifática " la am amin ina a te terc rcia iari ria a se en encu cuen entr tran an en engl glob obad ados os en un an anil illo lo de piperidina, siendo estructuralmente la diferencia entre estos dos anestésicos la modificación del grupo metilo por un butilo en el anillo de piperidina. La toluidina reemplaza la !ilidina en el anestésico local amida conocido como prilocaína 5 Ctanest R6.
2.2.1. Amort%,a$ores Los seres vivos disponen de unos mecanismos capaces de regular la concentración de - 7, que se llaman sistemas amortiguadores, tampones o buffers. Estos sistemas pueden liberar hidrogeniones cuando faltan en le medio " pueden captarlos cuando están en e!ceso, e! ceso, manteniendo manteniendo la conce concentraci ntración ón de - 7 apro!imadamente constante. En la práctica, la utilización sistemática de estas concentraciones baísimas de hidrogeniones supone una grave incomodidad en el cálculo numérico, por lo que se recurre a una forma abreviada de e!presarlas, conocida como p-, que se define como el logaritmo de la concentración de hidrogeniones 8- 79 con el signo cambiado/ p- : ;log8-79. Los medicamentos que son ácidos o bases débiles atraviesan las membranas biológicas solo en forma no ionizada a base.
=>>> : (, do dond nde e = rep eprres esen enta ta to toda das s la las s posiciones de sustitución del nitrógeno de la amina, la fórmula =:>> =: >> ( ta tamb mbié ién n repr epres esen enta ta la fo form rma a ba base se o no io ioni niza zada da de dell medicamento cuando reacciona con ácido clorhídrico, se produce la forma ionizada, como se muestra en la siguiente ecuación/ = :>> ( 7 - 7 7 cl; 1ara lo los s ác ácid idos os " ba base ses s dé débi bile les s má más s us usua uale les s lo los s va valo lore res s de ? 5grado de disociación o fracción disociada de un ácido o base débil6 suelen ser mu" baos. En consecuencia, se recurre a utilizar el 1?, concepto que se define por analogía con el p-, como el logaritmo de ? con el signo cambiado 1? : ;log ?. En la es esca cala la de dell 1? 1?,, lo los s ác ácid idos os dé débi bile les s su suel elen en te tene nerr va valo lorres inferiores a 2 " las bases débiles superiores a 2, por lo tanto puede definirse el 1? como el nivel de p- en el cual el +&4 de ácido de una droga se disocia ó el +&4 se ioniza la proporción entre la forma no ionizada, = :>> ( " la forma ionizada = : (- 7 En cualquier solución específica, depende de la concentración de
iones de hidrógeno " de la constante de ionización de la reacción ?, donde/ la concentración de iones de hidrógeno puede e!presarse en la forma de p- convencional " la de ? en la forma equivalente a 1?, en esta ecuación de manera que/ la proporción entre la forma no ionizada " la ionizada puede obtenerse fácilmente reordenando la ecuación de -enderson ;-asselbalch, para amortiguador formado por una base débil " su sal de ácido fuerte. 1or lo tanto cuando el p- de una solución es igual al 1?, la proporción entre la forma no ionizada " la ionizada será de uno 5antilogaritmo & : #6, en consecuencia la forma no ionizada. @e encuentra en un +&4 " la amortiguación má!ima.
1=C<'B(' 51? $.3D6
1(o ionizada Bonizada (o ionizada Bonizada 4 4
4 4
%.&
# 33
&.# 33.3
2.#
#+ $+
#.+ 3$.+
2.)
% 2)
.3 32.#
$.&
+$ )
#&.+ $3.+
En la figura se ilustra la importancia de la relación entre las formas no ionizadas " ionizadas para producir anestesia local. @i una solución de clorhidrato de lidocaína en el cartucho tiene un p- de %, entonces sólo el #4 de la lidocaína se in"ecta en forma no ionizada. @in embargo al mezclarse esa solución con el líquido e!tracelular amortiguado a un p- de 2.), la proporción de la forma no ionizada disponible en el área de la in"ección es limitada, entonces el p- de esta zona puede caer debao de la normal, por lo menos durante un corto tiempo, por eemplo, el amortiguador principal en el líquido e!tracelular es el bicarbonato, puede calcularse que #mL de solución de clorhidrato de lidocaína con p- de %, puede reducir el p- de #mL de líquido e!tracelular amortiguado, con el cual se mezcla inicialmente disminu"endo el p- de 2.) a un #+4 en un p- de 2.. Esta disminución es transitoria debido a la rápida disponibilidad de un ma"or volumen 5más de #mL6 de líquido e!tracelular amortiguado " el rápido movimiento del bicarbonato adicional al área " la eliminación del ácido carbónico e!cesivo se realiza en forma de bió!ido de carbono por los pulmones, la formación de la base libre o forma no ionizada permite la difusión del anestésico local a través de la membrana nerviosa, donde entonces se disocia en una forma cargada o ionizada, se piensa que la forma cargada de la molécula del anestésico local es la responsable del bloqueo nervioso. La cantidad de >vasoconstrictor. > menos estables a este p-. Ctra relación importante está dada p- " el volumen de la solución anestésica, un volumen ma"or en las técnicas intraorales puede disminuir aún más el p- del área in"ectada, de manera que por lo menos parte del anestésico local adicional no se convertiría a la forma no ionizada necesaria para penetrar a la fibra nerviosa, no debemos pensar que al aplicar un ma"or volumen al%o en al%,na -orma lle%ar al l,%ar a/ro/a$o. 'sí mismo el ptambién se relaciona con el problema de tener buena anestesia, en las áreas de teidos infectados, la infección se acompaGa por
una reducción del p- del líquido e!tracelular debido a la interrelación microorganismos F huésped, reduciendo el p- de 2.) a valores inferiores con la consecuente disminución de la eficacia anestésica.
2.0. MECANISMO DE ACCION La meor forma de describir la secuencia de cambios en el cilindroee después de la aplicación de un agente anestésico local, consiste en seguir la secuencia de los cambios electrofísiológicos. El primer efecto que se observa es un aumento en el umbral para la estimulación eléctrica, eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulación eléctrica, eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulación eléctrica, esto va seguido por una reducción en la disminución de la velocidad de conducción " finalmente la suspensión de la propagación del impulso en su totalidad. El lugar de acción de los anestésicos locales es la membrana del a!ón, en receptores específicos de la membrana, localizados en los canales de sodio, tales estructuras se cree se encuentran en las superficies interna " e!terna de la membrana nerviosa. Los anestésicos locales utilizados interactúan con los receptores internos, combinándose con ellos, para disminuir la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio 5produciéndose también una pequeGa disminución en la conducción del potasio6, terminándose la relación e!istente entre el calcio " los iones de sodio en la membrana nerviosa 5de hecho la liberación del contenido de calcio puede producir un aumento en la permeabilidad del sodio6. El anestésico local compite con el calcio " previene el inicio de la conducción nerviosa. La forma de acción de los anestésicos locales, está determinado por las dos formas e!istentes en la solución, la base libre = H ( " la catiónica o ionizada = H (- 7. El equilibrio de estas dos formas se determina principalmente por el p- de la solución " el 1?a de la sustancia anestésica. La proporción de base libre penetra las membranas biológicas con más facilidad " la fracción ionizada es la forma activa que compite en calcio por el receptor produciéndose la permeabilidad al sodio. 5Iigura #)6
2.0.1. Inco $el "lo,eo Las propiedades fisioquímicas>> de los anestésicos locales, son en gran parte los responsables del inicio del bloqueo. Los anestésicos locales con elevada solubilidad en lípidos " bao índice de 1?a
5
1?a
'<
epivacaína
2.%
=ápida
Lidocaína
2.2
=ápida
Etidocaína
2.2
=ápida
1rilocaína
2.3
=ápida
'l considerar el proceso de la anestesia local de un tronco nervioso, o un cilindroee simple, es útil el concepto de la concentración mínima de un anestésico. Esta puede definirse como la concentración más pequeGa de componente no ionizado que puede bloquear al nervio dentro de un tiempo razonable, por eemplo cinco minutos. La concentración mínima reflea la potencia intrínseca de un anestésico, esta potencia está relacionada con diversas propiedades físico F químicas que inclu"en la actividad vasodilatadora 5
.+
Etidocaína
.+
Lidocaína
#.&
epivacaína
&.$
1rilocaína
&.+
1ara el inicio del bloqueo, también se deben tener en cuenta otros factores, tales como la difusión, el tamaGo " la estructura de la fibra nerviosa. La velocidad de la difusión está regulada primordialmente por el gradiente de concentración, cuanto ma"or sea el gradiente, más rápida será la difusión del agente anestésico. El tamaGo " la estructura anatómica de la fibra nerviosa, tienen que ver con el inicio de la velocidad de difusión, puesto que las fibras nerviosas pequeGas " amielínicas o ligeramente mielinizadas son más suceptibles a la acción de los anestésicos locales que las fibras grandes " mielinizadas.
Aolor
H
emperatura
H
acto
H
1ropiocepción
H
ono del músculo esquelético.
Aebido a que este orden indica la sensibilidad de estas fibras a los anestésicos locales, el retorno de la función puede ocurrir en un orden totalmente inverso.
2.0.2. D,rac&n $el "lo,eo Los anestésicos locales empleados en la práctica dental, son esencialmente de corta duración. El tiempo durante el que se mantiene el bloqueo, depende del tiempo en que e!iste una
concentración suficientemente rodeando los a!ones.
alta
de
la
forma
catiónica
Esto a su vez, está en función de dos factores/ la difusión del anestésico en el nervio " su eliminación. La eliminación se produce, por una parte mediante la difusión pasiva a lo largo del gradiente de concentración desde la membrana nerviosa al espacio e!tra fascicular " por otra, por la absorción de los vasos sanguíneos alrededor del nervio. 1ero principalmente el grado de duración de los anestésicos locales es directamente proporcional a la unión proteica. Los anestésicos locales de potencia " duración de acción intermedia tales como mepivacaína, lidocaína " prilocaína, se emplean en
2.. COM*ONENTES DE LA SOLUCION ANESTESICA
I0(
'gente anestésico local
Jasoconstrictor
Aisminu"e la absorción sanguínea del anestésico local, de tal manera que aumenta su duración " disminu"e su to!icidad
etabisulfito de sodio
1reservativo del vasoconstrictor
etil parabeno
1reservativo que aumenta el tiempo de vida, bacteriostático.
1ara la isotonicidad de la solución
'gua esterilizada
Ailu"ente.
' continuación se describirán cada uno de los componentes de la solución anestésica, considerando sus propiedades, indicaciones, dosis " administración, metabolismo, precauciones, presentación, to!icidad etc.
2..1. Am$as 2..1.1. L$oca)na 3+loca)naR4. Este anestésico local se sintetizó por primera vez en #3)D, por el químico sueco (ils Lofgren. @u empleo se inició en @uecia a partir de #3)$. 1ropiedades/ H
H
'mplia difusión
H
Muena tolerancia
H
Kran estabilidad
Bndicaciones/ H
Local/ para anestesia infiltrativa " conductiva.
H
Mloqueo nervioso/ en odontología " medicina
H
'nestesia local espinal, epidural, caudal.
H
1ara infiltraciones articulares " musculares.
H
ópica/ para anestesia de la mucosa bucal, para deprimir, refleos, laríngeo, " faríngeo.
H
Bntravenosa/ para el control de las arritmias ventriculares, especialmente en las e!tra sístoles ventriculares " taquicardia ventricular.
H H
'dministración " dosis pre!citables/ ópica. La anestesia generalmente el curso de uno a tres minutos, según el área de aplicación, con una duración de #& a #+ minutos. 1ara obtener el efecto anestésico se
puede utilizar/ Nilocaína en pomada al +4. 'plicar en la mucosa seca. 1ara evitar la dilución>> de la pomada " permitir la má!ima penetración " minimizar las posibilidades de ingestión. La dosis en niGos se reducirá de acuerdo con la edad, el peso " la condición física. La dosis má!ima de lidocaína no debe pasar de ).+ mgO*g de peso. 1resentación/ tubos de #& " D+ gr. Nilocaína al 4 viscosa. La dosis má!ima en adultos sanos no debe pasar de ).+ mgO*g de peso. En ningún caso e!cederá un total de D&& mg. 1ara el tratamiento sintomático de las membranas mucosas inPamadas o irritadas de la boca, la dosis usual en el adulto es una cucharada de #+mL de solución sin diluir. @e hacen buches " se escupe. (o se debe pasar de ocho dosis en un periodo de veinticuatro horas. 1ara niGos ma"ores " menores de tres aGos, la dosis má!ima debe determinarse con base en la edad " el peso del niGo, teniendo la precaución de colocar la dosis con un aplicador de algodón directamente sobre la región , con intervalos no menores de tres horas. 1resentación/ frasco de #&&mL Nilicaína al #&4 con atomizador. En cada pulverización se suministra una dosis de #& mg de Nilocaína. En adultos se recomiendan dos pulverizaciones por cuadrante como má!imo límite en un periodo de media hora. La dosis se reducirá en los ancianos " los niGos. 1ara disminuir el riesgo de absorción " lograr la má!ima penetración, se recomienda colocar la dosis con un aplicador de algodón directamente sobre la región. 1resentación/ frasco pulverizaciones6. H
por
$&
mg
5apro!imadamente
$&&
5lo,eo ner(oso
N"locaína = al 4 con epinefrina al #/$&.&&& es utilizada para anestesia inQltrativa " conductiva con la cual se logra anestesia de sesenta a noventa minutos de duración " la anestesia de los teidos blandos es mantenida por dos o tres horas. La N"locaína con epinefrina en algunas oportunidades puede presentar vasodilatación 5efecto beta6 como acción de rebote después de
que el efecto alfa 5vasoconstrictor6 se ha presentado. Los cartuchos de N"locaína = con epinefrina no deben someterse al autoclave, pues se o!ida la epinefrina, perdiendo su poder vasoconstrictor. >, posteriormente este metabolito se convierte en );hidro!i!ilidida. Estos metabolitos se eliminan por la orina, apro!imadamente en más de un $&4. La acidiQcación de la orina facilita la eliminación del anestésico local, lo que sugiere que la reabsorción tubular se efectúa por difusión no iónica. 5Iigura #$6 El metabolismo de los anestésicos locales de enlace amida, puede verse afectado por cualquier factor que altere la función hepática. Esto puede incluir desde una enfermedad hepática hasta los medicamentos que afectan el Puo sanguíneo la actividad enzimática hepática. 1or eemplo la cimetidina 5agente bloqueador de los receptores - 6 puede alterar el Puo sanguíneo hepático " prolongación de las amidas. o!icidad/ Los anestésicos del tipo amida atraviesan la barrera placentaria 5produciendo bradicardia " convulsiones generalizadas en el feto6 " la barrera hemato;encefálica.
Los dos sistemas orgánicos más profundamente afectados por los anestésicos locales son el sistema nervioso central " el sistema cardiovascular. Los anestésicos locales al cruzar la barrera hemato;encefálica, en presencia de niveles sanguíneos altos, producen depresión en las vías inhibidoras, permitiendo a las vías e!citatorias actuar sin ninguna oposición. Esto conlleva a mareos, alteraciones visuales " auditivas, confusión mental, temblor muscular, llegando incluso hasta contracciones tónico ; clónicas generalizadas, según aumenta la concentración del medicamento en el cerebro, las vías e!citatorias se inhiben " se produce depresión del @.(.<., esto se maniQesta por letargo, coma " depresión respiratoria. 5Iigura #36 La N"locaína= es un depresor cardiovascular, a través de sus efectos cronotropico negativo 5disminución de la frecuencia cardiaca6, inotrópico negativo 5disminución de la fuerza de contracción cardiaca6 " de vaso dilatación periférica 5debido al efecto relaante sobre la musculatura lisa de los vasos sanguíneos6. El resultado Qnal consiste en hipotensión profunda " colapso circulatorio. Esto se presenta con una dosis ma"or de la necesaria para producir to!icidad en el sistema nervioso central. 1recauciones/ Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaución en pacientes con hipotensión severa o no tratada, enfermedad cardiaca arteriosclerótica, insuQciencia cerebrovascular, bloqueo cardíaco, miastenia grave, epilepsia " diabetes.
2..1.2. *rloca)na 3Ctanest=4 . 'nestésico local que fue mencionado por primera vez en #3%&, cuando se conoció como L! con la 67. @imilar en su estructura química " farmacológica = N"locaína " epivacaína, aunque la diferencia básica está en su estructura química, al ser derivado del grupo tolueno. 1ropiedades/ H H
H
1oca to!icidad, sólo del %&4
H
'cción más débil sobre el sistema nervioso central.
H
'cción vaso dilatadora menor que la N"locaína=
Bndicaciones/ H
Local/ para anestesia inQltrativa " conductiva.
H
Mloqueo nervioso/ en odontología.
H
'nestesia epidural " caudal.
H
Local 'dministración " dosis/
H
Mloqueo nervioso/
agentes de tipo amida. La prilocaína se divide en C;toluidina " (;propilamina, la tolvidina se e!creta en formas hidro!iladas 5);hidro!itolvidina " %; hidro!itolvidina6. La capacidad de Qltrado renal de sus metabolitos es superior al de la N"locaína= , debido probablemente al menor enlace proteínico. o!icidad/ Las dosis altas de prilocaína son metabolizadas a nivel hepático " pulmonar en orthotolvidina, la cual puede inducir metahemoglobina reductasa. 0na dosis de )&& mg de prilocaína produce metahemoglobunemia en un nivel del #4, generalmente se requieren niveles del &4 para producir síntomas, como cianosis de labios " mucosas " ocasionalmente problemas respiratorios " circulatorios.
2..1.0. Me/(aca)na 3Car"oca)na = 4. Es una amida derivada
de la !ilidina introducida como anestésico local en #3%&. 1ropiedades/ H
H
'cción intermedia
H
Maa to!icidad
H
Efecto vasodilatador menor que la N"locaína= .
Bndicaciones/ H H
Mloqueo nervioso local/ anestesia inQltrativa " conductiva en odontología. 'nestesia local/ espinal, epidural, " caudal.
'dministración " dosis/ H
Mloqueo nervioso/
epivacaina al 4 con epinefrina al #/&&.&&& cu"a fórmula química es el clorhidrato de # metil ;% pipecolo!ilidida. El inicio de acción es más rápido " prolongado que el de la N"locaína. @e puede utilizar en solución al D4 sin vasoconstrictor para obtener una anestesia más corta. 1uede presentar ligera acción vasoconstrictora, lo que podría relacionarse con el anillo de piperidina. La dosis má!ima para un adulto sano de 2+ mg de peso es D&& mg o #+ mL 5& mgOlb6 5Es una concentración del 4 que equivaldría a ocho cartuchos de anestesia " de D&& mg o #& ml en una concentración del D4, que equivaldrían a cinco cartuchos de anestesia6. En los niGos, ancianos " pacientes debilitados se debe reducir la dosis, calculándose de acuerdo a la talla " el peso. etabolismo/ El uno por ciento se recupera como un metabolitao (; desmetilado " el D&4 aparece como conugados de moléculas hidro!iladas 5grupo C- conectada a la parte aromática6. 1recauciones/
H
Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaución en pacientes no tratados o controlados con hipertensión arterial, enfermedad cardiaca arteriesclerótica, insuQciencia cerebro vascular, bloqueo cardiaco tiroto!icosis, miastenia grave, epilepsia, diabetes, perturbaciones de conducción cardíaca " daGo hepático severo.
H
Evítese al igual que con cualquier otro anestésico local, la aplicación de un área infectada.
H
H
Los cartuchos no deben someterse al autoclave, ni a e!posición de la luz solar o la lámpara.
1resentación/
'lmacenamiento/ Bgual para todos los anestésicos locales, se debe conservar en un sitio frio de #& a #+ o<.
2..1.. 5,/(aca)na 3Marca)na = 4. 'nestésico local amida de larga duración, con estructura química similar a la mepivacaína. Bntroducido en medicina en el aGo #3%D. 1ropiedades/ H 'lta liposolubilidad H a"or Qación a las proteínas H a"or potencia H o!icidad similar a la N"locaína = . Bndicaciones/ H H
Mloqueo nervioso local/ para anestesia inQltrativa " conductiva en odontología. 'nestesia epidural " espinal.
H H
'nestesia postoperatoria para el maneo del dolor. Mloqueos ganglionares para el maneo del dolor crónico orofacial.
'dministración " dosis/ Mupivacaína ; arcaína = al &.+4 con epinefrina al #/&&.&&& 5(o disponible en
(o administrarse en niGos menores de doce aGos, por las mordeduras del labio " la meilla, debido a lo prolongado de la anestesia.
H
1uede producir irritación neural " muscular reversibles.
H
1uede presentar interacción con la N"locaína= cuando se combinan los dos anestésicos.
2..1.8. Et$oca)na 3D,ranest = 4. Es otro anestésico local de tipo amida. Ae acción rápida " duración de la anestesia comparada con la Mipuvacaína. Es utilizada en el bloqueo nervioso local para anestesia inQltrativa, conductiva " algunos tipos de anestesia epidural. @u presentación en odontología todavía no ha sido bien establecida. En Estados 0nidos está disponible en cartuchos de #.+4 con epinefrina al #/&&.&&&. 2..2. Esteres 2..2.1. *roca)na 3No(oca)na= 4. Es un éster derivado del 1'M'S sintetizado por Einhorne en #3&+. @e usó como anestésico principal hasta #3+&, cuando los anestésicos de tipo amida
comenzaron a ganar popularidad. El inicio de su acción, to!icidad " potencia corresponden más o menos a la mitad de la +yloca)na= , debido a su alto 1?a, su baa liposolubilidad " a su efecto vasodilatador. @u metabolismo se realiza por la seudocolinesterasa sanguínea " por las esterasas hepáticas, la procaína es hidro!ilada en 1'M' " dietilamino etanol 5el 4 apro!imado de procaína se elimina sin alteración, el 3&4 en forma de 1'M' " un D&4 en forma de alcohol6. El 1'M' es el responsable de las reacciones alérgicas asociadas con la procaína.
1ara bloqueo nervioso. 1ara anestesia inQltrativa " conductiva. En anestesia espinal, epidural " caudal. Bntravenosamente cardíaca.
enel
tratamiento
de
H
H
ratamiento epilepsia
H
la
arritmia
El principal uso del clorhidrato de procaína en odontología ho" en día es Estados 0nidos, es en solución al 4 combinado con propa!acaína 5éster semeante a la tetracaína, conla diferencia de ser menos potente " tó!ico, de inicio de acción rápida, prolongada " carece de actividad tópica6. La dosis má!ima para un adulto de 2+ *g de peso en solución al 4 es de )&& mg 5.2 mgOlb6 ó & mL que equivalen apro!imadamente a once cartuchos.
contienen/ propo!"caína &.)4S procaína 4 " levonordefrín al #/&.&&&.
2..2.2. Tetraca)na 3*ontoca)na = 4. Es un éster derivado del 1'M'. Es apro!imadamente diez veces más tó!ica " activa que la 1rocaína. Es un anestésico que al aplicarse en forma tópica se absorbe rápidamente. @u metabolismo se realiza por hidrólisis en el plasma " por las esterasas en el hígado más lentamente que la procaína.
1ara uso tópico
H
'nestesia espinal " caudal
La dosis má!ima para administración tópica es de & mg 5# ml de una solución al 46. (o está disponible en cartuchos para odontología. ambién se encuentra disponible al 4 combinada con benzocaína 5etilaminobenzoato6 al #)4 para aplicación tópica en líquido o crema.
2.8. 9ASOCONSTRICTORES En odontología los vasoconstrictores más utilizados con los anestésicos locales son las aminas simpatomiméticas, particularmente la adrenalina " la felipresina, una hormona sintética del lóbulo posterior de la hipóQsis.
2.8.1. A$renalna 3E/ne-rna4 Las dos hormonas principales que sintetiza la medida suprarrenal son la adrenalina " la noradrenalinaS la primera constitu"e casi el $&4 del total de la secreción de la glándula " la segunda también se libera por estimulación de las terminaciones postgnglionares simpáticas. Las dos hormonas son
simpatomimétricas, es decir producen efectos análogos a los desencadenados por la porción simpática del sistema nervioso autónomo, además son en gran medida responsables de la respuesta de lucha o huida en las situaciones de estrés. La adrenalina es producida sintéticamente en forma de clorhidrato de epinefrina. Los efectos producidos por la adrenalina " la noradrenalina son diferentes debido a la e!istencia de dos tipos de receptores a las catecolaminas, los receptores alfa " beta en los órganos efectores. @e han descrito dos subtipos de receptores alfa/ los d # " d, además de dos subtipos de receptores beta, los M # " M Los receptores alfa son bastante sensibles a la acción de la adrenalina " la noradrenalina. Los beta responden en forma igual a los M son más sensibles a la acción de la adrenalina que la noradrenalina.
B1C =E
AE =E@10E@'
'umento de la contractibilidad, velocidad de conducción " frecuencia cardiaca
úsculo liso bronquial M
Mroncodilatación
Jasos sanguíneos de A piel " mucosas
Jasoconstricción
Jasos de esquelético
músculo M " d
Jasodilatación vasoconstricción
"
Jasos sanguíneos A " M coronarios
Jasoconstricción Jasodilatación
"
Jasos sanguíneos del M riGón
@ecreción de renina
Co 5músculo del iris6
idriasis pupilar6
radial A
eido adiposo Klándulas salivares
úsculo gastrointestinal 1áncreas
M
Lipolísis
A
@ecreción espesa
liso A " M
A
5dilatación
viscosa
=educción en motilidad>> " tono
"
la
Aisminución en la secreción de insulina.
Los ma"ores efectos de la adrenalina son sobre el miocardio, el músculo liso de los vasos sanguíneos " el pulmón. La epinefrina es un estimulador directo del corazón que produce aumento de la fuerza de contracción, de la frecuencia cardíaca, del gesto cardíaco " del consumo de o!ígeno. En los vasos del músculo esquelético ha" receptores d " M, la epinefrina puede producir vasoconstricción o vasodilatación dependiendo de la dosis " el receptor dominante, estas dos respuestas son mu" importantes en la regulación de la presión sanguínea.
La respuesta de los receptores alfa es de más corta duración que la de los beta, por lo que puede verse una caída de la presión, después del aumento inicial. El músculo liso de los bronquios posee receptores beta que son relaados por la epinefrina " en el músculo liso de las arterioras pulmonares ha" alfa donde se produce vasoconstricción por la acción de la epinefrina.
Los efectos metabólicos de la epinefrina producen aumento de los niveles de azúcar en la sangre 5hiperglicemiante6 " disponibilidad de los ácidos grasos libres como fuente de energía. La epinefrina es estable en solución ácida, se encuentra en las soluciones anestésicas en concentraciones que varía entre el #/+&.&&& " #/+&.&&&. anto la luz como el hule plástico o!idan la epinefrina, tornándose amarilla la solución. Esta descomposición invactiva>> al vasoconstrictor produciendo posiblemente efectos alucinógenos en los pacientes. La epinefrina es eQcaz sólo en in"ección debido a que la administración oral causa la destrucción de la droga en el sistema gastrointestinal " en el hígado. 0na vez que la epinefrina " la ma"oría de las aminas adrenérgicas 5inclu"endo norepinefrina6 son liberadas en el organismo, son metabolizadas rápidamente a nivel hepático por intermedio de la monoamino;o!idasa 'C " la
mg ó #D mL en una concentración del #/$&.&&&. 0n paciente con enfermedad cardíaca controlada no debe recibir más de &.&) mg ó ) mL en una concentración del #/#&&.&&& de &.&D# mg ó .% mL en una concentración del #/$&.&&&. Efectos metabólicos/ produce ligera elevación de la glucosa en sangre " la misma potencia en su actividad beta adrenérgica movilizadora de ácidos grasos libres. @u principal uso es para contrarrestar ciertos casos de hipotensión asociados con el shoc?. La in"ección de esta droga localmente produce vasoconstricción severa en los vasos cutáneos lo cual puede ser una pequeGa ustiQcación para su uso en soluciones de anestésicos locales se encuentra disponible sintéticamente como Levofed =. La dosis má!ima para un adulto normal es una concentración de #/D&.&&& es de &.D) mg ó #&. mL " para un paciente con antecedentes o en tratamiento para enfermedad cardíaca es de &.#) mg o ). mL. La relación en porcentae de acción sobre receptores alfa " beta es de 3&O#&. (o disponible en
2.8.0. Clor:$rato $e Nor$e-rn 3Co"e-rn R4 El levonordefrin ó L;metil norepidefrina, es un vasoconstrictor efectivo para uso en soluciones de anestésicos locales, su estructura química es la de un derivado catecol con dos grupos hidro!ilo en posición orto, casi toda la actividad vasoconstrictora la posee el isómero levo. 1or ser un vasoconstrictor más débil, no tiene ventaas ma"ores que las drogas usadas comúnmente e!cepto que es más estable que la adrenalina " la noradrenalina. 'l igual que todas las aminas simpaticomimétricas debe evitarse su uso en pacientes con tiroto!icosis inclu"en elevación de la temperatura corporal de la frecuencia cardíaca " de la presión sanguínea sistólica, irritabilidad marcada, fatiga " leve temblor con debilidad muscular. Esto puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo primario o secundario. La tiroto!icosis puede también ser inducida por el uso e!cesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomimétricas administradas e!ogenamente o liberadas endogenamente como respuesta al estrés pueden precipitar una crisis en los pacientes con su $escar%a tro$ea. Los resultados son hipertensión, delirio " eventualmente colapso vasomotor. La tasa de mortalidad
asociada con esta crisis aguda, puede ser de hasta el 2&4. La dosis má!ima para un adulto normal, en una concentrción del #/&.&&& es de #.& mg ó & mL " en un paciente con antecedentes o en tratamiento apara enfermedad cardiaca es de &. mg ó ) mL. La relación en porcentae de acción sobre los receptores alfa " beta es de 2+O+. En Estados 0nidos se encuentra disponible en soluciones de anestésicos locales, en concentraciones del #/&.&&& como por eemplo epivocaína al 4 " 1rocaína al 4 más 1ropo!"caína al )4.
2.8.. ;el/resna 3Octa/ressn4 Es un polipéptido parecido a la hormona natural de la hipóQsis posterior, la vasoresina, pero diQere en su estructura por tener fenilalanina substituida en la molécula en vez de tirosina, su efecto presor es menor que el de la adrenalina, pero no ha" hipo!ia tisular agregada como puede ocurrir con la adrenalina " la noradrenalina. Los anestésicos locales que contiene felipresina pueden utilizarse con conQanza en unión con anestésicos generales que contengan hidrocarburos halogenados. @in riesgo de producir Qbrilación ventricular tiene la gran ventaa de poderse utilizar con conQanza en pacientes tirotó!icos " en los que reciben inhibidores de la 'C. La Ielipresina no debe usarse a dosis altas en pacientes embarazadas, "a que tienen un efecto o!itó!ico moderado que puede impedir la circulación placentaria la bloquear el tono del útero. Esta contraindicación es doblemente válida, "a que la Ielipresina está disponible con prilocaína, que atraviesa la barrera placentaria " una dosis elevada puede producir metahemoglobolinemia fetal. La combinación de Ielipresina con prilocaína ofrece un buen efecto anestésico. 0n trabao e!perimental en almo, @uecia, demostró que la combinación óptima era prilocaína al D4 con &.&D unidades internacionales por milímetro de Ielipresina, una potencia equivalente a una concentración de #/.&&&.&&& contrario a lo que se esperaba, a ma"or concentración de Ielipresina hubo menos vasoconstricción " menor duración de la anestesia. La Ielipresina tiene mu" poca to!icidad con amplio margen de seguridad. E!perimentos con animales no se encontró evidencia
de isquemia coronaria " en otros e!perimentos para estudiar la irritación tisular local, no mostraron diferencia entre soluciones que contenían Ielipresina " las que tenían adrenalina. La Ielipresina parece ser el vasoconstrictor de elección en los pacientes con antecedentes o enfermedad cardiovascular que no se pueda utilizar adrenalina. (o debe in"ectarse localmente a pacientes adultos sanos más de #D mL de una solución de #/&&.&&& en una sola vez.
2.6. *RESER9ATI9OS
2.6.1. Metl /ara"eno 1reservativo que aumenta el tiempo de vida de la solución anestésica como conservador antibacteriano. En el pasado la ma"or parte de las reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales podían ser atribuidas a la procaína. La antigenicidad de la procaína " otros componentes estéricos radica en su fórmula estructural. La hidrólisis de los ésteres da un ácido para amino benzóico 51'M'6, un compuesto altamente antigénico. @u antigenicidad está relacionada con la presencia de una amina básica en posición para del radical áciso. 5Iigura %6
2.6.2. 5s,l
2.7. ELECTROLITOS 2.7.1. =$r&x$o $e so$o. Es agregado como un agente amortiguador alcalinizante para austar el p-.
2.7.2. Clor,ro $e so$o. 1ara establecer la isotonicidad de la solución.
2.>. CALCULO DE LA DOSI;ICACION EN MILI?RAMOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES @ A?ENTES 9ASOCONSTRICTORES @irve para determinar la cantidad de anestésicos local " de vasoconstrictor administrado a los pacientes, cuando el porcentae de concentración es conocido. H
1rimero se debe tener en cuenta el porcentae de concentración para cada anestésico local, por eemplo/ N"locaína = al 4. Ese porcentae de la solución se debe e!presar como una fracción de #&&, agregándole las unidades de gmOml de la siguiente manera/
N"locaína = 4 : mg O #&& ml
$ ml. # gm O $&.&&& ml : #&&& mg O $&.&&& ml : # mg O $& ml : &.# mg O $ ml Luego se multiplica la concentración por el volumen administrado, por eemplo/ un cartucho : #.$ ml, o sea que, en un cartucho con epinefrina al #/$&.&&& se administran/ &.#mg O $ ml ! #.$ ml : &.&+ mg de epinefrina
2.. DETERMINACION DE LA DOSIS MA+IMA El obetivo de esta determinación es el uso de dosis mínimas para obtener una aceptable anestesia, estableciendo una relación entre la dosis má!ima de referencia 5tanto del anestésico local, como del agente vasoconstrictor6, para un adulto sano de acuerdo a su peso " la dosis individual para cada paciente, teniendo en cuenta su edad, peso, estado sistémico " así evitar una sobredosis. H
N"locaína = al 4. Aosis má!ima : .& mgOlb. 1ara un adulto sano de #+& lbs de peso.
mg O lb ! #+& lb : D&& mg La cantidad de N"locaína = al 4 por cartucho de anestesia es de D% mg, ó sea que si quisiéramos saber el número de cartuchos a utilizar en un adulto sano, se relacionaría la dosis má!ima con la dosis por cartucho de anestesia/ &.#% mg F &.+ mg : 2.# cartuchos
2.1B *RE*ARADOS LOCALES
COMERCIALES
DE
ANESTESICOS
' pesar de que en
ANESTESICO
CONCENTRACION
*RESENTACION
5,/(aca)na
Mupivan= al &.+4
Ico. 'mpolla & ml
arcaína= al &.+4
Ico. 'mpolla & ml
arcaína= al &.+4
Ico. 'mpolla & ml
Me/(aca)na
epivacaína = al 4
Ico. 'mpolla +& ml
Uunicaína= al 4
Uunicaína= al 4 con Ico. 'mpolla +& ml epinefrina al #/$&.&&&
Uunicaína= al 4 con
N"locaína= al #4
N"locaína= al #4 con Ico. 'mpolla de +& epinefrina al ml #/$&.&&&
N"locaina= al 4
N"locaína= al 4 con Ico. 'mpolla de +& epinefrina al ml #/$&.&&&
N"locaína= al 4 con
L$oca)na
Ico. ampolla de +& ml
Ico. ampolla de +& ml
