UNIWERSYTET RZESZOWSKI
Wydział: Medyczny Instytut: Fizjoterapii Kierunek: Fizjoterapia
Dominika Papierz nr albumu 71978
Rehabilitacja u pacjentki z reumatoidalnym
zapaleniem stawów - opis przypadku
Praca licencjacka pod kierunkiem
dr Sławomira Ja ndzisia
Akceptuję pracę: ..................... ................................. ................
Rzeszów 2014
Świadoma odpowiedzialności prawnej oświadczam, że niniejsza praca została napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami. ....................... .................................... ............... ..
2
Świadoma odpowiedzialności prawnej oświadczam, że niniejsza praca została napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami. ....................... .................................... ............... ..
2
Spis treści 1.0 Wstęp Wstęp .............................................................................................................. 4 2.0 Cel pracy ........................................................................................................ 6 3.0 Podstawowe zagadnienia dotyczące reumatoidalnego zapalenia stawów stawów .................................................................................................................... 7 3.1 Rozpoznanie, postępowanie diagnostyczne, określenie stopnia zaawansowania choroby ..................................................................................... 7 3.2 Obraz kliniczny, zmiany w układzie ruchu ........................................... ruchu ........................................... 11 3.3 Leczenie ..................................................................................................... 17 3.3.1 Kinezyterapia ............................... .............. ................................. ................................. ................................. .................. .. 17 3.3.2 Fizykoterapia .................................................................................. 21 4.0 Rehabilitacja w reumatoidalnym zapaleniu stawów na przykładzie przy kładzie pacjentki ............................................................................................................. 22 4.1 Charakterystyka badanej pacjentki ....................................................... 22 4.2 Przebieg choroby i rehabilitacja badanej .............................................. 22 4.2.1 Leczenie kinezyterapeutyczne ............................... ............... ................................. ........................ ....... 25 4.2.2 Leczenie fizykoterapeutyczne ....................................................... 26 5.0 Obecny stan pacjentki ................................................................................. 29 5.1 Stawy kończyn górnych ........................................................................... górnych ........................................................................... 29 5.2 Stawy kończyn dolnych................. dolnych................................. ................................ ................................ ........................... ........... 31 5.3 Kręgosłup .................................................................................................. Kręgosłup .................................................................................................. 33 5.4 Zmiany pozastawowe ............................................................................... 33 6.0 Wnioski ......................................................................................................... 34 7.0 Podsumowanie ............................................................................................. 35 8.0 Streszczenie .................................................................................................. 37 10.0 Bibliografia................................ ................ ................................. ................................. ................................ ................................ ................ 38
3
Wstęp: 1.0. Wstęp:
Współczesnej medycynie znanych jest ponad trzysta chorób reumatycznych, nazywanych
też chorobami tkanki łącznej. Działają one destrukcyjnie na narząd
ruchu, ale także uszkadzają inne układy: pokarmowy, krążenia, nerwowy, dokrewny, chłonny oraz narząd wzroku. Przebieg ich jest zazwyczaj ciężki i trudny
do przewidzenia, czego skutkiem jest zaliczanie tych chorób do głównych przyczyn niepełnosprawności [1, 2]. Pomimo tak zaawansowanej medycyny i specjalistycznych badań, dotychczas nie udało się ustalić etiologii i patogenezy większości z tych jednostek, co utrudnia wdrożenie odpowiedniego postę powania, leczenia przyczynowego [3]. reumatycznych
utrudnia
Nieznajomość przyczyn powstawania chorób
też ich odpowiednią klasyfikację. Najczęściej
stosowanym podziałem chorób reumatycznych jest ten zaproponowany przez American Rheumatism Association w 1983 roku, jednak w fizjoterapii bardziej
przydatna
jest
klasyfikacja
wprowadzona
przez
World
Health
Organization, która jest oparta na częstości ich występowania [4]. Choroby reumatyczne plasują na drugim miejscu pod względem występowania, zaraz po chorobach ser ca ca i układu krążenia–dotykają około 10% osób na świecie. W Polsce bóle reumatyczne stwierdzono u około 61.2% badanych, dorosłych mieszkańców. Bóle te częściej występują u kobiet - 66.6% niż u mężczyzn-54.8%. Według badań Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, rozpowszechnienie bólów zwiększa się wraz z wiekiem badanych osób, przy czym
zasadniczy wzrost wystę puje w grupie wieku 45-64 lata, natomiast u osób starszych tzn. po 65 roku życia, nie zwiększa zwiększa się [5].
Jedną z chorób reumatycznych jest reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to choroba autoimmunologiczna, w której nasz organizm zwraca się przeciwko własnym tkankom. Charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych. Proces
4
ten ma charakter przewlekły i postępujący pomimo stosowanego leczenia, w czego konsekwencji chory staje się osobą niepełnosprawną [6]. RZS występuje z częstością 1% w ogólnej populacji ( w Europie jest to około 0,8% w populacji dorosłych). Szacuje się, że w Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 400 000 osób, a co roku odnotowuje się od 8000 do 16 000 nowych przypadków zachorowań [7]. Kobiety chorują 2-4
razy częściej niż
mężczyźni, a szczyt zachorowalności przypada na 4 i 5 dek adę życia [8].
5
2.0. Cel pracy
Celem mojej pracy jest przedstawienie przebiegu reumatoidalnego zapalenia
stawów na przykładzie pacjentki oraz pokazanie dobroczynnego wpływu zabiegów leczniczych i rehabilitacji w tej jednostce chorobowej.
6
3.0. Podstawowe zagadnienia dotyczące reumatoidalnego zapalenia stawów
3.1.
Rozpoznanie,
postępowanie
diagnostyczne,
określenie
stopnia
zaawansowania choroby
Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła, postępująca choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym, która charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, która prowadzić może do niepełnosprawności oraz w późniejszym okresie– do inwalidztwa. Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów ustala się przy pomocy kryteriów klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z roku 1987. Są one następujące:
1.
Sztywność poranna stawów i ich okolic trwająca przynajmniej jedną godzinę do chwili uzyskania maksymalnej poprawy.
2. Stwierdzony
przez lekarza obrzęk tkanek miękkich lub wysięk (a nie tylko
przerost tkanki kostnej), dotyczący jednocześnie przynajmniej trzech stawów. Zmiany mogą dotyczyć stawów: międzypaliczkowych bliższych, śródręczno–paliczkowych, stawów nadgarstka, łokci, stawów kolanowych, skokowych, śródstopno– paliczkowych. 3.
Obrzęk (zdefiniowany powyżej) przynajmniej jednego ze stawów: nadgarstka, śródręczno–paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego.
4.
Jednoczesne zajęcie (jak zdefiniowano w punkcie 2) tych samych stawów po obu stronach ciała (obustronne zajęcie stawów międzypaliczkowych paliczkowych nie musi bliższych, śródręczno–paliczkowych i śródstopno–
być absolutnie symetryczne). 5. Guzk i
podskórne ponad wyniosłościami kostnymi, na powierzchniach
wyprostnych lub w okolicach okołostawowych stwierdzone przez lekarza.
7
6.
Wykazanie
nieprawidłowego
miana
czynnika
reumatoidalnego
w surowicy jakąkolwiek metodą dającą wynik dodatni. 7. Typowe dla reumatoidalnego
zapalenia stawów zmiany na zdjęciach
rentgenowskich rąk i nadgarstków w projekcji tylno – przedniej . Zmiany te muszą obejmować nadżerki lub jednoznaczne odwapnienie kości w stawie lub jego okolicy [9].
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku spełnienia co najmniej czterech z siedmiu
kryteriów. Objawy z kryteriów 1–4 muszą
utrzymywać się co najmniej 6 tygodni [10, 11].
W
celu
potwierdzenia
rozpoznania
zal ecane
jest wykonanie badań
labolatoryjnych. Jednym z podstawowych badań jest morfologia krwi. U 90% chorych analizy labolatoryjne wykazują obecność nieswoistych wykładników zapalnych CRP oraz znacznie przyśpieszone OB. U 80% pacjentów można stwierdzić niedokrwistość, nadpłytkowość, hipergammabulinemię i neuropenię [12]. W 70% przypadków w testach aglutynacyjnych występuję obecność czynnika reumatoidalnego. Inne
wskaźniki aktywności procesu zapalnego, które występują
u chorych na rzs to: zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy, obecność białka w moczu, wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM, płyn stawowy jest jałowy, ale ma mniejszą przejrzystość i lepkość [6, 13]. Badania dodatkowe wykonywane u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów to:
badanie radiologiczne (RTG) stawów zajętych przez proces chorobowy, w którym stwierdza się: w pierwszych tygodniach jedynie obrzęk tkanek miękkich, później osteoporozę okołostawową, zwężenie szpar stawowych, nadżerki brzeżne i demineralizacje [14],
rezonans magnetyczny (MRI) odcinka szyjnego, 8
badanie płynu stawowego,
CT narządów wewnętrznych,
EKG,
konsultacje specjalistyczne [15].
Zmiany radiologiczne są podstawą do dokonania podziału przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów na okresy [16] ( tab.1.). Tab. 1. Klasyfikacja wg. Steinbrockera
Okres
Zanik mięśni
Zmiany radiologiczne
Zmiany
Zniekształcenia
okołostawowe
stawów
-
-
Osteoporoza I
przynasadowa, nieznaczne
-
zwężenie szpar stawowych Osteoporoza przystawowa,
początkowe II
cechy
niszczenia
kości
warstwie
w
podchrzęstnej
(geody zapalne), zwężenie
Zapalenie
W sąsiedztwie ścięgien, guzki, zajętych
zapalenie
stawów
pochewek
-
ścięgnistych
szpar stawowych
Podwichnięcia, przeprosty, deformacje III
Osteoporoza,
nadżerki na
powierzchniach stawowych
Uogólniony
Jw.
„łabędzia szyjka”, „butonierka”, ulnarne odchylenia
palców IV
Zrosty
włókniste
kostne
lub
Uogólniony
9
Jw.
typu
Jw.
W jednostce chorobowej jaką jest reumatoidalne zapalenie stawów wyróżniamy też stopień wydolności czynnościowej chorego, nie jest on jednak jednoznaczny z określeniem okresu choroby [17] (tab.2.). Tab.2. Stopnie wydolności czynnościowej chorego Stopień
Ocena wydolności
I
Pełna sprawność ruchowa
II
czynnościowej
Wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych, codziennych czynności mimo występującego bólu Sprawność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych
III
codziennych czynności, niemożność przygotowania posiłku, samodzielnego wychodzenia z domu
IV
Unieruchomienie w łóżku, konieczna pomoc drugiej osoby w podstawowej samoobsłudze, poruszaniu się na wózku
10
3.2. Obraz kliniczny, zmiany w układzie ruchu
W początkowym okresie procesu reumatoidalnego obserwuje się pobolewanie
mięśni i stawów, stany podgorączkowe. Przebieg zmian
chorobowych ma charakter symetryczny, dotyczy stawów
nadgarstkowych,
śródręczno- paliczkowych oraz międzypaliczkowych bliższych rąk, stawów skokowych czy śródstopno-palcowych, rzadziej dużych stawów.
Zapalenie stawów
przebiega bez zaczerwienienia i bez klinicznie stwierdzonego podwyższenia temperatury okolicy stawów. Coraz częściej pojawia się ból utrudniający ruch, szybkie męczenie się, chudnięcie oraz sztywność poranna trwająca około 30 minut do 1 godziny i zmniejszająca się pod wpływem rozruszania.
W okresie pełnego rozwoju choroby zmianom chorobowym towarzyszą zmiany pozastawowe w tkance podskórnej, a także objawy ze strony narządów wewnętrznych [8]. Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą prowadzącą do znacznego ograniczenia sprawności, głównie stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno– paliczkowych i
śródstopno– paliczkowych, które są pierwszymi
zajętymi stawami. Później dochodzi do zajęcia dużych stawów, w tym łokciowych, barkowych i biodrowych.
W przebiegu choroby zajęte mogą zostać nawet
wszystkie stawy, jednak charakterystyczne jest postępujące zajmowanie stawów w kierunku od obwodu do środka [18]. Zapaleniu towarzyszy uszkodzenie pozastawowego aparatu ruchu, w tym: zapalenie pochewek
ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmia ny w ścięgnach
i więzadłach [19].
11
Stawy rąk Zmiany w obrębie rąk występują we wczesnym okresie choroby i charakteryzują się bólem i wrzecionowatym obrzękiem stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręczno –paliczkowych. Występuje rumień dłoniowy, zaniki mięśni międzykostnych i glistowatych, kłębu kciuka i kłębika palca małego. Następstwem tego są deformacje stawowe występujące w późniejszym okresie. Typowe postacie zniekształceń rąk to:
łokciowe odchylenie palców II–V w stawach śródręczno– paliczkowych, zwane też ulnaryzacją ręki. Osłabienie lub uszkodzenie aparatu więzadłowo–stawowego
powoduje
przyczepianie
się
prostowników
i zginaczy palców do bocznych powierzchni paliczków oraz podwichnięcia grzbietowe
głów kości śródręcza i podwichnięcia dłoniowego paliczków
bliższych,
palce w kształcie szyjki łabędziej, które charakteryzują się przykurczem zgięciowym w stawach międzypaliczkowych dalszych i przeprostem w międzypaliczkowych bliższych. Skutkiem jest przykurcz mięśni prostowników i zginaczy oraz wewnętrznych palców. Przy tym stawy mogą być ruchome, trzaskające lub ustalone,
tzw. „palce butonierkowate” spowodowane przykurczem w stawach międzypaliczkowych bliższych
i przeprostem w międzypaliczkowych
dalszych, zmiany te powodują znaczne
ograniczenia ruchomości,
„kciuk butonierkowaty” to uniemożliwienie odwiedzenia poprzez zgięcie w
stawie
śródręczno– paliczkowym
oraz
przeprostem
w
stawie
międzypaliczkowym,
„ręka lornetkowata” są to niebolesne zmiany występujące w agresywnej postaci
reumatoidalnego zapalenia stawów. Osteoliza powoduje skrócenie 12
kości paliczkowych tak, że skóra staje się zbyt obszerna i pofałdowana, palce wydają się grube i daje to kształt lornetkowaty [8, 19]. W ścięgnach zginaczy i prostowników palców może pojawiać się obrzęk i niekiedy powoduje on tworzenie się ganglionów. Nad drobnymi stawami powstają guzki reumatoidalne w formie twardych, niebolesnych tworów. Stawy pronieniowo – nadgarstkowe
Staw promieniowo – nadgarstkowy jest jednym z zasadniczych
elementów
odpowiadających za sprawność ręki, gdyż zmiany w aparacie więzadłowym wpływają na złożoną budowę śródręcza. W jego obrębie rozwija się obrzęk oraz ograniczenie ruchomości, zwłaszcza zgięcia grzbietowego. W wyniku zapalenia maziówkowej wyściółki ścięgna lub w wyniku tarcia ścięgna może nastąpić jego pęknięcie, co dotyczy w większości przypadków ścięgien grzbietu nadgarstka i ręki. Przerost maziówki po stronie dłoniowej wywiera nacisk na nerw pośrodkowy, co skutkuje powstaniem zespołu cieśni nadgarstka. We wczesnym okresie choroby może dojść do zesztywnienia stawu [20].
Stawy łokciowe Zmiany w tych stawach występują u przeszło połowy chorych. Pierwszym objawem jest ból oraz ograniczenie ruchomości, głównie wyprostu, zaś w późniejszym okresie może pojawić się trwały przykurcz zgięciowy. Duże zmiany wysiękowe cechują się obrzękiem śluzowatym, martwicą włóknikowatą
i naciekiem granulocytów, co skutkuje uciskiem na nerw łokciowy [8, 20].
13
Stawy barkowe
W tym stawie proces zapalny ujawni a choroby. Zmiany
się zwykle w późniejszym okresie
zapalne obejmują błonę maziową stawów ramiennego
i barkowo – obojczykowego, kaletki,
więzadła kruczo – ramiennego oraz stożka
rotatorów, co przyczynia się do uciążliwego bólu, obrzęku oraz ograniczenia ruchomości
(odwodzenie, zgięcie, rotacja zewnętrzna). Przykurcze występują
w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej [8].
Stawy stóp Bardzo często zajęte są już na początku choroby. Obecny jest ból przy ucisku
na stawy śródstopno – palcowe, powstają zmiany strukturalne
i pojawiają się deformacje. Przykłady zniekształceń w obrębie stóp to: 1. Stopa
końsko–koślawa.
Występuje
najczęściej
w
przebiegu
reumatoidalnego zapalenia stawów. Charakteryzuje się spłaszczeniem przedniego łuku stopy poprzez osłabienie mięśnia strzałkowego długiego. Przodostopie ustawione zostaje w supinacji, stopa ulega koślawieniu. 2. Paluch
koślawy–szpotawe ustawienie I kości śródstopia, paluch odchyla
się po stronie bocznej, a głowa I kości śródstopia wystawia się przyśrodkowo. Paluchowi koślawemu towarzyszy najczęściej bolesna wyrośl na głowie I kości śródstopia, tzw przykostki. 3. Młoteczkowate
ustawienie palców– podeszwowe podwichnięcie palców
II –V, charakteryzujące się utrwalonym grzbietowym
zgięciem paliczków podstawnych, które ulegają podwichnięciom lub zwichnięciom w stawach śródstopno– paliczkowych. 14
4.
Modzele na podeszwach stóp, są bardzo bolesne i powstają w miejscu, gdzie uciskane są głowy kości śródstopia.
5. Palce
szponiaste – nadmierny
wyprost
w
stawach
śródstopno-
paliczkowych ze zgięciem w stawach międzypaliczkowych stóp. 6.
Ostrogi piętowe-zapalenie w miejscu, gdzie kość pięty łączy się z rozcięgnem piętowym. Stan zapalny sprawia, że w punkcie przyczepu odkładają się złogi wapienne i na kości piętowej od strony podeszwy powstaje
wyrośl
zwana
ostrogą.
Towarzyszą
temu
bóle
w okolicy wyrostka przyśrodkowego guza piętowego.
Zaburzenia w stawach stóp prowadzić mogą do upośledzenia lokomocji i w następstwie złego ustawiania kończyny do zmian w strukturze stawów kolanowych i biodrowych [20, 21]. Stawy skokowe
Zajęte są w ciężkiej i postępującej postaci choroby. Polega to na deformacji i niestabilności stawu skokowego dolnego, jak i górnego. Stopa przyjmuje końską pozycję i zmusza to chorego do używania obuwia z podwyższonym obcasem. Może Achillesa
też występować obrzęk. Guzki reumatoidalne w ścięgnie
powodują ból i trudności w chodzeniu, szczególnie po nierównej
powierzchni, a nawet zerwanie ścięgna [21].
Stawy kolanowe
Poprzez zmiany w stawach stopy, w czasie chodu dochodzi do rotacji
zewnętrznej podudzia w stosunku do uda oraz do koślawienia kolana. Skutkuje to bólem w okolicy wewnętrznej szpary stawu kolanowego na skutek przeciążenia więzadła pobocznego wewnętrznego. 15
Proces zapalny w tym stawie nie zaczyna się w początkowym ok resie, ale po pewnym czasie trwania choroby.
Chrząstka i warstwa podchrzęstna kości ulega
stopniowemu zniszczeniu. Pacjent ustawia staw w pozycji przeciwbólowej, jednak po pewnym czasie torebka stawowa, więzadła i ścięgna przebiegające po tylnej
stronie kolana ulegają przykurczom. Taka pozycja sprzyja również
zanikom głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda. Na skutek gromadzonego wysięku w jamie stawowej mogą powstawać torbiele Bakera, zlokalizowane w okolicy podkolanowej jako charakterystyczne uwypuklenie [6].
Stawy biodrowe
Pierwszym objawem zajęcia stawów biodrowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów są bóle zlokalizowane w pachwinie, następuje też ograniczenie ruchów przeprostu, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. Ruch zginania zachowany jest najdłużej. W trakcie p rocesu chorobowego dochodzi do i uszkodzenia powierzchni stawowych.
zniszczenia chrząstki stawowej
Z biegiem czasu pojawia się przykurcz,
co powoduje skrócenie długości kończyny dolnej. Bóle początkowo występują po dłuższym obciążaniu, chodzeniu lub staniu, wraz
z rozwojem choroby pojawiają się częściej i nie ustępują po nocnym
wypoczynku [8].
16
3.3. Leczenie
W leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stosuje się;
f armakoterapię,
k ompleksową rehabilitację,
leczenie chirurgiczne.
Rehabilitacja lecznicza jest wielokierunkową dziedziną, ponieważ rzs zaliczane
jest do chorób o charakterze ogólnoustrojowym. Proces usprawniania pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów powinien obejmować nie tylko fizjoterapię, ale również pomoc psychologiczną, społeczną i zawodową. Specyfika leczenia jest związana z przebiegiem choroby, której zaostrzenia objawów występują naprzemiennie z okresami remisji, a także z tym, że zapaleniom towarzyszą dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji w wielu stawach oraz zmniejszenie siły mięśniowej, a nawet ich zaniki. Należy więc pamiętać, że ogólna wydolność w tej chorobie jest mniejsza niż w innych schorzeniach. Wybór metody usprawniania zależny
jest od wielu czynników takich jak: wiek pacjenta, czas trwania choroby,
wydolność
i
sprawność
fizyczna
chorego,
jego
stan
psychiczny
i nastawienie do procesu terapeutycznego [1, 22].
3.3.1. Kinezyterapia
Leczenie ruchem odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Potrzeba, aby pacjent miał świadomość jak ważne jest wykonywanie ćwiczeń fizycznych, mimo nasilających sie bólów stawów i mięśni. Dlatego terapię należy prowadzić indywidualnie, dostosowując się do możliwości chorego i uwzględniając jego samopoczucie [23].
17
Ogólne cele kinezyterapii w reumatoidalnym zapaleniu stawów to: - zmniejszenie postępującego procesu zapalnego tkanek miękkich, - zapobieganie deformacjom stawów i przykurczom mięśniowym, jak również
wyrobienie kompensacji w przypadkach trwałych zniekształceń, - zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchów w zajętych chorobowo stawach,
- zachowanie prawidłowego krążenia, - ograniczenie sztywności porannej, - odżywienie skóry i mięśni, - poprawa ogólnej sprawności chorego oraz przystosowanie go do
funkcjonowania w społeczeństwie [1, 24]. Okres ostry
Cele postępowania w tym okresie to:
eliminacja bólu i obrzęków, profilaktyka ułożeniowa zapobiegająca przykurczom i odleżynom, zapobieganie zniekszałceniom stawów objętych ostrym procesem zapalnym,
utrzymanie zakresu ruchów w stawach zdrowych [25].
Stan zaostrzenia choroby stanowi wskazanie do unieruchomienia pacjenta
w łóżku na stosunkowo krótki okres (2-3 dni). Właściwe ułożenie zabezpiecza przed powstawaniem przykurczów zgięciowych i innych deformacji. Zalecane jest:
zastosowanie miękkiego materaca z twardą deską pod nim,
leżenie na wznak z małą poduszką pod głową,
18
małe wałeczki z watą pod stawy kolanowe (kąt zgięcia nie powinien przekraczać 10 stopni),
zabezpieczenie
stóp przed uciskiem kołdry poprzez nałożenie łusek
gipsowych lub umieszczenie wałka
z koca, o który pacjent opiera stopy
ustawione w pozycji zerowej,
zaopatrzenie chorego w łóżko ortopedyczne, a jeśli nie ma takiej możliwości, to do po ręczy zwykłego łóżka, przy kończynach dolnych należy przywiązać drabinkę lub sznur z węzłami, które są pomocne w samodzielnych zmianach pozycji ciała,
umieszczenie klinów po obu bocznych stronach kończyn dolnych, zapobiegających rotowaniu ich na zewnątrz [26].
W ostrym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów chory zmuszony jest do przebywania w łóżku, ale zalecane jest jednoczesne wykonywanie lekkich i prostych ćwiczeń leczniczych:
ćwiczenia bierne, mające na celu uniknięcie przykurczów mięśni i ścięgien oraz profilaktykę przeciwodleżynową,
ćwiczenia czynne w odciążeniu lub czynne właściwe,
ćwiczenia kontralateralne lub ćwiczenia czynne z oporem stawów nie zajętych chorobowo,
ćwiczenia izometryczne–rytmiczne napinanie mięśni zapobiega zanikom grup mięśniowych,
ćwiczenia oddechowe poprawiające wentylację płuc [24].
19
Okres podostry i remisja reumatoidalnego zapalenia stawów
Do tej grupy należą chorzy u których doszło do utrwalenia deformacji, a główne cele kinezyterapii to:
wzmocnienie słabych mięśni,
zwalczanie istniejących deformacji i zapobieganie ich
dalszemu pogłębianiu
się,
utrzymanie jak największego zakresu ruchów w stawach,
przywrócenie maksymalnej sprawności narządu ruchu [16].
Ćwiczenia, jakie wykonujemy w tym okresie choroby to:
ćwiczenia oddechowe,
ćwiczenia bierne właściwe,
ćwiczenia rozluźniające,
ćwiczenia izometryczne,
ćwiczenia czynne w odciążeniu,
redresja dla utrzymania dynamiki mięśniowej,
ćwiczenia w odciążeniu z oporem,
przygotowanie do pionizacji i nauki chodu z zaopatrzeniem ortopedycznym,
prowadzenie terapii zajęciowej [24]. W prowadzeniu
oraz
stopniowe
zadań ruchowych powinno się uwzględnić systematyczność obciążenie. Nieodzownym warunkiem prawidłowego
wykonywania treningu
jest nauczenie pacjenta rozluźniania mięśni. Dobór
ćwiczeń jest indywidualny–należy je prowadzić ostrożnie, bez nadmiernego obciążania. Leżenie w łóżku w ciągu dnia należy ograniczyć do minimum [27].
20
3.3.2. Fizykoterapia
Fizykoterapia stanowi bardzo istotny element w usprawnianiu chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów. Stosując zabiegi fizykalne mamy na celu dążenie do uzyskania efektów:
przeciwbólowych,
przeciwzapalnych,
zmniejszenia porannych sztywności stawów,
poprawy krążenia i odżywienia tkanek ,
polepszenia ogólnej sprawności pacjenta [28, 29].
Stosowane zabiegi fizyczne poprawiające stan zdrowia pacjenta to:
ciepłolecznictwo,
krioterapia,
elektroterapia,
laseroterapia,
magnetoterapia,
balneoterapia.
Aby metody usprawniające dawały pożądane efekty lecznicze, należy pamiętać o właściwym doborze metody leczenia oraz odpowiednim dawkowaniu i regularności wykonywania zabiegów [23, 30].
21
4.0. Rehabilitacja w reumatoidalnym zapaleniu stawów na przykładzie pacjentki
4.1. Charakterystyka badanej pacjentki
Badaniami
została objęta 42-letnia kobieta z II okresem reumatoidalnego
zapalenia stawów. Wzrost pac jentki to 159 cm, a masa ciała 64 kg. Obecnie pacjentka leczona jest w poradni reumatologicznej w Samodzielnym Publicznym
Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim przy ulicy Zamoyskiego, oraz korzysta z zabiegów fizykalnych przy tej samej placówce. Wywiad przeprowadzono w domu pacjentki dnia 18.12.2013 roku w
Zastawiu.
Za
zgodą
udostępnione
kobiety
zostały
karty
badań
i dokumenty z ostatnich pobytów szpitalnych. Na podstawie wywiadu uzyskałam informacje dotyczące: - wieku, wagi, wzrostu pacjentki, - pierwszych symptomów choroby oraz wieku zachorowania, - ogólnego stanu chorej, - przebiegu choroby, a jednocześnie stosowanego leczenia i rehabilitacji, - pobytów szpitalnych i sanatoryjnych, - chorób i schorzeń
współistniejących,
- warunków socjalnych pacjentki.
4.2. Przebieg choroby i rehabilitacja badanej
Pierwsze symptomy choroby pojawiły się latem, 2000 roku. Pacjentka wybrała się do lekarza rodzinnego w w miejscowości Kocudza, zaniepokojona silnym bólem okolicy stawów śródstopno- paliczkowych obu kończyn dolnych. W międzyczasie, około trzech miesięcy wcześniej, oczuwana była sztywność poranna palców II i III prawej ręki, ustępowała ona jednak po około 30 minutach 22
po przebudzeniu, co przez pacjentkę rodzinnym tr udno
zostało zignorowane. W wywiadzie
było stwierdzić czy jakiś członek rodziny chorował kiedyś na
reumatoidalne zapalenie stawów, gdyż pacjentka pochodzi z niewielkiej wioski, gdzie w okolicy w tamtych czasach
nie było lekarza. Rzekomo babcia pacjentki
mogła mieć rzs, jednak choroba nie została nigdy zdiagnozowana. W wywiadzie dowiadujemy
się też, że kobieta wiąże obecne schorzenie z przebytą
w dzieciństwie bardzo ostrą anginą, choć i te domysły nie znajdują jednoznacznego potwierdzenia.
Po wywiadzie i badaniu pacjentka została
skierowana przez lekarza rodzinnego
na szczegółowe badania krwi (obecność
czynnika reumatoidalnego, OB, CRP, odczyn lateksowy).
Wyniki badań okazały
się dodatnie i od 20 czerwca 2000 roku chora korzystała z opieki specjalistycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim przy ulicy Zamoyskiego [31].
Po kilku tygodniach przebieg choroby znacznie się zaostrzył. Pojawiły się gangliony w stawach
śródręczno-paliczkowych. Sztywność poranna, która
obejmowała większość stawów obwodowych oraz szyjny odcinek kręgosłupa, ustępowała
po około godzinie. W obrazie RTG stwierdzono guzki reumatoidalne
na kości łokciowej prawej. Ból stóp stał się znacznie bardziej dotkliwy, można było dostrzec początki deformacji. Pacjentka została objęta leczeniem sulfasalazyną
i lekami przeciwbólowymi, jednak i to nie przynosiło porządanych
efektów. Po pół roku choroba objęła stawy nadgarstkowe, a jeden z nich (prawy) stał się prawie całkowicie sztywny. Chora udała się z tym to ortopedy, który stwierdził nieprawidłowy zrost kości ( w 1994r. kobieta na skutek upadku złamała prawą rękę w nadgarstku) i podjął się ponownego ich nastawienia [32]. W wieku 29 lat w wyniku licz nych nadżerek i nacieków, chora miała bardzo
zniszczony odcinek szyjny kręgosłupa, co uniemożliwiło jej prowadzenie normalnego try bu O piekę
życia. Jak opowiada, to był dla niej najcięższy okres choroby.
nad nią sprawował wtedy mąż, od którego była kompletnie zależna. 23
Kobieta przykuta wtedy do łóżka, nie była nawet w stanie zajmować się 3-letnim synkiem,
co powodowało u niej znaczne pogorszenie stanu psychicznego.
Zaopatrzono
przejść do
ją wtedy w kule ortopedyczne, jednak używała ich tylko po to, aby toalety,
gdy
nie
było
2 tygodniach stan zaostrzenia choroby
męża w
domu.
Po
około
zaczął ustępować, pacjentka powoli
wstawała z pozycji leżącej i wykonywała podstawowe czynności życia codziennego. Po miesiącu chora była praktycznie całkowicie sprawna i mimo lekkiego bólu, była w stanie wyk onać wszystkie czynności życia [31]. W wieku 31 lat kobieta za szła
w ciążę i przez kolejne trzy lata nie
odczuwała praktycznie żadnych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Utrzymywała się jednak poranna sztywność stawów, trwająca w tamtym czasie do 30 minut od momentu przebudzenia [31].
W 2007 roku znów pojawiły się bóle stawów obwodowych, zwłaszcza stawów rąk, stóp, kolanowych i łokciowych o zmiennym nasileniu i lokalizacji. Dotkliwszy stał się również ból odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjentka przez to została skierowana na pobyt sanatoryjny i od 20 czerwca do 10 lipca 2007 roku przebywała w Centrum Rehabilitacji Rolników w Iwoniczu Zdrój, gdzie korzystała z kompleksowej opieki lekarzy i fizjoterapeutów. Poddana została zabiegom usprawniającym, między innymi: gimnastyce leczniczej, podwieszkom osiowym na kończyny dolne, ciepłolecznictwu, elektroterapii i magnetoterapii. Była także leczona farmakologicznie sulfasalazyną EN. Po powrocie z uzrdowiska jej ogólny stan poprawił się, zmniejszyły się dolegliwości bólowe, w szczególności stawów kolanowych i kręgosłupa [33]. Po powrocie z uzdrowiska
pacjentka regularnie uczęszczała na zabiegi
fizykalne i kinezyterapię. Wykonywane były między innymi zabiegi lampą sollux, jonoforeza, ultradźwięki, magnetronik, prądy diadynamiczne, jednak pacjentka najbardziej chwaliła sobie fizjoterapię ruchową, gdyż po niej odczuwała największą poprawę samopoczucia. Starała się też systematycznie ćwiczyć w domu, jeździła na rowerze, zapisała się nawet na basen, jednak 24
z powodu ciągłych bólów kręgosłupa oraz konieczności dojazdów do miejscowości
oddalonej o kilkanaście kilometrów od miejsca zamieszkania
kobiety, zrezygnowała z tego rodzaju aktywności fizycznej [32]. 4.2.1. Leczenie kinezyterapeutyczne
Oprócz pobytu sanatoryjnego, kobieta od 2007 roku kierowana była przez lekarza reumatologa
na rehabilitację, którą również odbywała w Samodzielnym
Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim. Wykonywała tam ćwiczenia adekwatne do jej stanu funkcjonalnego, a były to między innymi:
ćwiczenia oddechowe,
ćwiczenia czynne w odciążeniu kończyn górnych i dolnych,
ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych i dolnych,
ćwiczenia samo wspomagane kończyn górnych,
ćwiczenia manipulacyjne, zapobiegające zniekształceniom rąk ,
ćwiczenia izometryczne,
ćwiczenia ogólno usprawniające,
rowerek stacjonarny,
bieżnia elektryczna.
Pacjentka nie zaniedbuje systematycznej terapii ruchem. Będąc w domu, w miarę możliwości codziennie wykonuje ćwiczenia fizyczne dostosowane do jej potrzeb i możliwości, a są to między innymi: gimnastyka poranna, ćwiczenia czynne stawów mniej bolesnych, ćwiczenia izometryczne, jazda na rowerze. Szczególnie efektywne dla chorej jest wykonywanie ćwiczeń manipulacyjnych rąk w formie lekkich prac domowych, gdyż mają znakomity wpływ na utrzymanie
25
sprawności w rękach. Kobieta stara się unikać nadmiernych obciążeń aby nie dopuścić do zaostrzenia choroby w obrębie stawów [31, 32]. 4.2.2. Leczenie fizykoterapeutyczne
Pierwsze metody fizykoterapeutyczne stosowane były podczas pobytu chorej w Centrum Rehabilitacji
Rolników w Iwoniczu Zdrój i były wymiennne.
Przykładowo, po serii zabiegów z ciepłolecznictwa na konkretną okolicę, wykonywana była na nią kolejna seria z rodzaju elektroterapii lub magnetoterapii, trudno więc ocenić, która z metod miała najskuteczniejsze działanie lecznic ze. Według pacjentki, z wszystkich stosowanych tam metod fizykalnych najbardziej dobroczynny wpływ miały ciepłe okłady żelowe na bolesne stawy. Podczas pobytu sanatoryjnego kobieta poddana została zabiegom fizykalnym:
ciepłym okładom żelowym na stawy barkowe, jonoforeza salicylowa na stawy kolanowe i ręce, terapuls na kręgosłup [33].
W czasie rehabilitacji fizykoterapeutycznej w szpitalu w Janowie Lubelskim
pacjentka często poddawana była zabiegom naświetlania lampą Sollux z zastosowaniem filtru czerwonego na okolice:
stawów barkowych w liczbie 10 zabiegów na każdą stronę,
odcinka szyjnego kręgosłupa–10 zabiegów,
stawów nadgarstkowych i rąk, również po 10 zabiegów na każdy staw.
Odległość źródła naświetlania ustalana była wedle odczuć kobiety, zwykle około 20 cm od ciała. Czas zabiegu wynosił od 10 do 15 minut. Efekty tego działania dawały pozytywne odczucia, ból stawał się mniej dotkliwy, dzięki czemu pacjentka czuła znaczną ulgę. 26
Kolejnym z zabiegów fizykalnych stosowanych w trakcie prosesu rehabilitac ji
była laseroterapia z wykorzystaniem lasera o małej mocy. Podczas
tego działania, zarówno pacjentka jak i fizjoterapeuta mieli założone specjalne okulary chroniące oczy przed przypadkową ekspozycją na wiązkę promieniowania laserowego. Zabieg wykonywano p unktowo na bolesne partie ciała, a były to:
całe ręce i nadgarstki, po 10 serii,
stawy kolanowe, po 10 powtórzeń na każdy staw,
stawy stóp, po 10 powtórzeń.
W karcie badań chorej nie umieszczono informacji na temat czasu trwania zabiegów, jak również dawk i zastosowanej energii i częstotliwości impulsów. W celu złagodzenia bólu wprowadzano lek metodą jonoforezy. Polega ona na tym,
że lekarstwo do miejsca zajętego chorobą wprowadza się dzięki
przepływowi prądu o stałym natężeniu, a stosowane to było na okolice:
stawów kolanowych z użyciem Diclofenu, po 10 serii,
stawów barkowych, również z zastosowaniem Diclofenu, po 10 powtórzeń na każdy staw,
stawów rąk razem ze stawem nadgarstkowym z użyciem Fastum, po 10 powtórzeń.
Czas trwania zabiegu
zwykle wynosił 15 minut. Natężenie prądu stałego
dobierane było do subiektywnych odczuć kobiety, do momentu doznania delikatnego mrowienia. Dla uzyskania odpowiedniego efektu leczenia, do
przeniknięcia jonów dodatnich lek dawano pod anodę, odwrotnie zaś, jony ujemne podawane
do ciała były pod katodą. Elektrodę czynną przykładano
w miejsce bólu, elektrodę zamykającą obwód około 4 centymetry obok, a mocowane były do ciała bandażem elastycznym.
27
Następnym zabiegiem leczniczym stosowanym w trakcie procesu rehabilitacji chor ej
była magnetoterapia, czyli metoda leczenia pulsującym
polem magnetycznym niskiej częstotliwości. Umożliwia ona głębokie oddziaływanie na organizm, przez co cieszy się wysoką skutecznością w leczeniu. Terapia polem magnetycznym obejmo wała
następujące ok olice
ciała:
stawy barkowe, 10 serii,
stawy kolanowe, 10 serii,
stawy skokowe i stawy stóp, również 10 serii.
Podczas wykonywania zabiegu pacjentka
przyjmowała pozycję leżącą, a część
ciała poddawana terapii znajdowała się wewnątrz specjalnego aplikatora w kształcie cewki. Zabieg trwał od 10 do 20 minut, inne parametry odnośnie częstotliwości i natężenia pola magnetycznego nie zostały podane w karcie badań chorej. Innym,
bardzo cenionym przez pacjentkę rodzajem oddziaływania
leczniczego był masaż wirowy części dystalnych kończyn górnych i dolnych. W terapii tej wykorzystuje się w celach leczniczych wpływ ciepłej wody oraz jej oddziaływanie mechaniczne w postaci ruchów wirowych. Temperatura wody wynosiła około 35 stopni Celsjusza, dobierana była wedle odczuć chorej. Czas zabiegu wynosił 15 minut [32].
28
5.0. Obecny stan pacjentki
Ewolucja opisanych zmian chorobowych obejmuje lata 2000-2013. Przez niekompletną dokumentację medyczną niemożliwe jest sprawdzenie, jak dokładnie przebiegały
deformacje. Jednak ich charakterystyka ukazana została na podstawie
wyników badań radiologicznych, a także badania podmiotowego, przedmiotowego układu ruchu, oglądania i innych badań dodatkowych. Na ich podstawie oraz opinii specjalisty reumatologa zawartej w karcie ba dań
udało się ustalić
następujące rozpoznanie:
reumatoidalne zapalenie stawów okres II,
zwyrodnienie odcinka szyjnego kręgosłupa,
osteoporoza,
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
nadczynność tarczycy.
5.1. Stawy kończyn górnych
Stawy ramienne i barkowo – obojczykowe
W przypadku
stawów ramiennego oraz barkowo– obojczykowego ustalono
następujące zaburzenia:
niewielkie ograniczenie zakr esu
ruchomości w stawach barkowych.
W płaszczyźnie strzałkowej wynosi on 20– 0 – 90 po stronie lewej, 30-0-90
po
stronie
u chorej to 65 – 0 –75
przeciwnej.
Zakres ruchów rotacyjnych
po obu stronach ciała. Badana wykonuje ruchy
odwiedzenia i przywiedzenia w pełnym zakresie,
widoczne początki osteopenii - stanu, w którym mineralna gęstość kości jest niższa niż normalnie, 29
płytkie geody brzeżne w obrębie głowy kości ramiennej lewej.
Proces zapalny w tych stawach przebiega stosunkowo łagodnie. Bóle o niewielkim nasileniu pojawiają się dosyć rzadko, nie są uciążliwe i nie stanowią przeszkody w prowadzeniu normalnego trybu życia.
Stawy łokciowe W karcie badań pacjentki istnieje wzmianka o guzkach reumatoidalnych zlokalizowanych na przedniej powierzchni przedramienia w okolicy stawu
łokciowego w
prawego.
Zachowane
zostały
jednak
zakresy
ruchomości
płaszczyźnie strzałkowej (0– 0 – 130) po obu stronach ciała, a dolegliwości
bólowe występują sporadycznie. Stay promieniowo – nadgarstkowe i drobne stawy rąk
W obrębie stawów rąk i międzypaliczkowych bliższych obserwujemy symetryczny, wrzecionowaty obrzęk. Widzimy też początki procesów zanikowych mięśni glistowatych oraz kłębu kciuka, szczególnie prawej ręki. Stan obecny ukazuje następujące zniekształcenia:
Zmiany prawej ręki:
sztywność palców II i III,
delikatne
odchylenie w kierunku łokciowym palców II-V w stawach
śródręczno-paliczkowych,
piąty palec zaczyna przybierać kształt butonierki
Zmiany lewej ręki:
łokciowe odchylenie palców II-V w stawach śródręczno– paliczkowych, czyli ulnaryzacja ręki, 30
początki „kciuka butonierkowatego”, widoczne zmiany zniekształceniowe typu „łabędzia szyjka” palców III i IV
Skóra obu rąk jest ścieńczała i nadmiernie potliwa. Ale pomimo zmian w stawach,
kobieta jest całkowicie samodzielna, wykonuje wszystkie czynności
dnia codziennego,
doskonale wypełnia obowiązki domowe związane ze
sprzątaniem, gotowaniem i wychowywaniem dwójki dzieci. 5.2. Stawy kończyn dolnych
Stawy biodrowe
W przebiegu procesu chorobowego stawy biodrowe
zostały w najmniejszym
stopniu objęte procesem zapalnym. Pojawiają się dolegliwości bólowe w okolicy pachwiny i górnej części uda, zazwyczaj w godzinach wieczornych lub po dużym wysiłku fizycznym, jednak nie są one tak uciążliwe, jak w innych stawach. Ograniczenia
ruchów oraz ból w stawie biodrowym są przemija jące
i występują tylko po dłuższym chodzeniu lub staniu. Dotyczy to zakresu ruchu wyprostu (5 – 0 –110),
jak również rotacji uda do wewnątrz (30– 0 – 20). Pacjentka
radzi sobie z bólami, pamiętając o częstych odpoczynkach oraz niezbyt dużym obciążaniu stawów. Stawy kolanowe
Dosyć często u pacjentki występują dolegliwości związane z bólem czy obrzękiem stawów kolanowych. Wysięk oraz towarzyszący mu ból ograniczył ruch, powodując ustawienie stawów w pozycji przeciwbólowej–zgięcie pod kątem około
31
30°. Przykurcz ten stał się przeszkodą w chodzeniu po schodach. Świadectwem zwyrodnienia stawów kolanowych pacjentki są:
geody i nadżerki na powierzchniach stawowych obu kolan,
zniszczone w niewielkim stopniu chrząstki stawowe, bardziej w kolanie prawym,
w obszarze
dołu podkolanowego lewego umiejscowiona, zdiagnozowana
w badaniu ultrasonograficznym torbiel Bakera,
błona maziowa przerośnięta w obu stawach.
Obecnie, po długotrwałej rehabilitacji kobieta odczuwa znaczną poprawę, zarówno w aspekcie bólu, jak i ruchomości w tych stawach. Mimo to, cały czas dba aby nadmiernie nie przeciążać stawów oraz pamięta o częstych odpoczynkach podczas aktywności ruchowej. Stawy skokowe i stawy stóp
Od początku trwania choroby kobieta odczuwa bóle tych stawów. Znaczne obrzęki okolic kostek
uniemożliwiły pomiary zakresów ruchomości, a zmiany strukturalne
obecne na radiogramie ukazują:
paliczkowych po obu płytkie geody i nadżerki w stawach śródstopno– stronach,
koślawe ustawienie paluchów stóp prawej i lewej,
spłaszczenie sklepienia poprzecznego i podłużnego stopy,
obkurczenie torebki stawu skokowego górnego na skutek zapalenia po obu stronach ciała.
32
5.3. Kręgosłup
Odcinek szyjny kręgosłupa Reumatoidalne zapalenie stawów zajęło drobne stawy kręgów szyjnych kręgosłupa, a ziarnina reumatoidalna nacieka krążki międzykręgowe i wnika do kręgów. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa obejmują:
zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgów,
zwężenie obszarów międzykręgowych,
zniekształcenie obrysów stawów kręgosłupa szyjnego.
Obecnie chora odczuwa bóle w okolicy szyi i karku, mięśnie są napięte, ruc hy lekko ograniczone. Występuje również ból u podstawy czaszki, co może wiązać się z uciskiem na tętnice kręgowe i nerwy. 5.4. Przebieg zmian pozastawowych
Obecne zmiany pozastawowe to:
obecność guzka reumatoidalnego na przedramieniu prawej ręki, w okolicy stawu łokciowego,
osteoporoza,
początki uogólnionych zaników mięśniowych,
białkomocz,
wystąpienie wrzodu żołądka i dwunastnicy, plamiste zaczerwienienie skóry kłębu i kłębika rąk ,
obecność ganglionów nad wystającymi punktami kostnymi, głównie nad stawami śródręczno– paliczkowymi,
torbiel Bakera umiejscowiona w obszarze dołu podkolanowego lewego. 33
6.0. Wnioski
1.
Na przykładzie pacjentki stwierdzam, że kompleksowa rehabilitacja, a
zwłaszcza
kinezyterapia,
poza
leczeniem
farmakologicznym
i chirurgicznym jest podstawową metodą terapeutyczną w walce z reumatoidalnym zapaleniu stawów. 2.
Systematycznie prowadzone ćwiczenia ruchowe oraz kinezyterapia zapobiegają deformacjom, mają działanie przeciw obrzękowe oraz dzięki nim zostają zachowane możliwie jak największe zakresy ruchomości w stawach.
3. W okresie zaostrzenia choroby bardzo
ważne jest prawidłowe ułożenie
pacjenta, które zapobiega powstawaniu przykurczów i odleżynom. Należy pamiętać że pomimo unieruchomieniu w łóżku, zalecane jest jednoczesne wykonywanie lekkich i prostych ćwiczeń leczniczych. 4.
Istotną rolę w procesie leczenia odgrywa indywidualne podejście do pacjenta oraz wsparcie psychologiczne ze strony rodziny, jak również zespołu rehabilitacyjnego.
34
7.0. Podsumowanie
Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą układową tkanki łącznej, która ma charakter przewlekle postępujący pomimo stosowanego leczenia. Głównymi jej objawami są ból i obrzęk dotykajacy praktycznie wszystkich stawów, jak również deformacje dystalnych części kończyn. To głównie przez nie pacjent staje się osobą niepełnosprawną i niezdolną do prowadzenia normalnego trybu życia. Etiopatogeneza tej choroby nie została dotychczas dokładnie poznana, co uniemożliwia
wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego, które
prowadzi do cofnięcia się choroby i całkowitego wyleczenia. Moim zdaniem, najlepszym, znanym i skutecznym sposobem na
walkę z bólem i deformacjami
w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest właśnie rehabilitacja. Stosunkowo wczesne
rozpoznanie choroby u pacjentki i szybkie wdrożenie
rehabilitacji, która prowadzona jest do dnia dzisiejszego, pozwoliło na uzyskanie tak zadowalających
efektów leczenia. Pomimo początkowych trudności, kobieta
z biegiem czasu zaakceptowała swoją chorobę i podjęła z nią skuteczną walkę. Jak mówi, wsparciem dla niej była nie tylko rodzina, bo zawsze mogła liczyć na ich pomoc i
wyrozumiałość, ale również fizjoterapeuci, którzy dawali jej świadomość,
że choroba nie musi być wyrokiem, a wystarczy systematyczna praca, aby móc powrócić
do
normalnego
kinezyterapeutycznych, jak
trybu
życia.
Dobór
metod,
zarówno
i fizykoterapeutycznych, okazał się trafny i skuteczny
w leczeniu. Dzięki samozaparciu kobiety, niezaniedbywanie leczenia oraz zachowanie ciągłości sprawiły, że niemal każda seria zabiegów dawała poprawę stanu zdrowia. Pacjentka jest osobą ambitną, silną psychicznie, aktywną, a zarazem mającą niezwykle pozytywne podejście do życia i do swojego schorzenia. Porusza się bez zaopatrzenia ortopedycznego, stara się sprostać wszystkim obowiązkom pani domu oraz być w jak największym stopniu samowystarczalna.
35
Na dzie ń dzisiejszy badana ocenia swój stan zdrowia jako dobry. Ćwiczenia
fizyczne oraz zabiegi fizykoterapeutyczne pozwoliły jej powrócić do normalnego stylu
życia i przede wszystkim dały jej szansę spełniania się w roli matki. Mimo
momentów bólu i zwątpienia, optymizm życiowy i patrzenie z nadzieją w przyszłość nie pozwalają jej na poddanie się chorobie. Kiedy zapytałam, czy nie są dla niej problemem te codzienne dojazdy, „marnowanie” czasu na kilkugodzinną rehabilitację, odpowiedziała: „Dobre lekarstwo jest gorzkie w ustach, ale skuteczne w chorobie . Bo to od próżniactwa człowiek choruje, nie od
pracy. Od niej można tylko poczuć się lepiej”.
36
7.0.
Streszczenie
Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną, przewlekłą i postępującą pomimo stosowanego leczenia. Dotyczy najczęściej osób między 4 a 5 dekadą życia, głównie kobiet. W jej konsekwencji chory staje się osobą
niepełnosprawną.
Najlepszym
sposobem
na
walkę
z
bólem
i powstającymi deformacjami jest rehabilitacja, co pragnę przedstawić w mojej pracy,
na przykładzie pacjentki chorej na reumatoidalne zapalenie stawów.
Opisany przebieg choroby jak również cały proces usprawniania dostarcza wielu informacji na temat pomyślnych skutków stosowania kompleksowej rehabilitacji w przedstawionej wyżej jednostce chorobowej.
37
8.0.
1.
Bibliografia
M. Wisłowska i in. Jakość życia zależna od zdrowia u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
„Reumatologia” 2010 nr 2
s. 104-111. 2. W.P. Arend The pathophysiology of rheumatid arthritis.
„Arthritis Rheum.,
nr 40 s. 595 – 597. 3.
W. Brühl Zarys reumatologii; pod red. Włodzimierza Brühla - Wyd. 6 unowocześnione. Warszawa : Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1987.
4. G. S. Panayi Podstawy reumatologii;
Warszawa : Państwowy Zakład
Wydawnictw Lekarskich, 1988. 5. B. Moskalewicz i in. Nasze zdrowie, nasze dolegliwości. Raport z badań
dotyczących Warszawa:
rozpowszechnienia Instytut
chorób
Reumatologii
i
reumatycznych Narodowy
w
Instytut
Polsce. Zdrowia
Publicznego, 2002. 6. S. Meske, R. Lamparter – Lang Reumatoidalne zapalenie st awów (red. T.
Materkowska); Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1997. 7. F. Koligat i in. Ocena jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem
stawów leczonych leflunomidem–przegląd literatury.
„Reumatologia” 2012
nr 3 s. 227 – 232. 8. J. Bolanowski, Z. Wrzosek Choroby reumatyczne : podręcznik dla
studentów fizjoterapii; Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocławiu. -
Wrocław : Wydawnictwo AWF, 2007. 9. D. Aletaha i in. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria.
„Arthritis
i Rheumatism” 2010 nr 9 s. 2569– 2581. 10. A.
Filipowicz – Sosnowska,
M.
Przygodzka Diagnostyka
wczesnego
reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) w świetle współczesnych danych.
„Przewodnik Lekarza” 2001 nr 4 s. 12– 18. 38
11. D.
Bobrowska-Snarska
Reumatologia
praktyczna
pod
red.
W. Samborskiego i Brzosko - Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2011. 12. G.
Białkowska-Puszczewicz Reumatologia; - Warszawa : Medical Tribune
Polska, 2010. 13. John H. Klippel, P. A. Dieppe, F. Ferri Reumatologia; Lublin : "Czelej",
2000. 14. M.
Wisłowska, I. Kalińska, B. Olczyk – Kwiecień Stare i nowe metody
oceny aktywnośći choroby, stopnia uszkodzenia tkanek i utraty funkcji w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
„Problemy Lekarskie” 2006 nr 2 s.
52 – 56. 15. I. Zimmerman – Górska Choroby reumatyczne. Warszawa: PZWL, 2000. 16. www.fizjo – spec.pl - 24.05.2014r 17. J. M. Davis III, E. L. Matteson My Treatment Approach to Rheumatoid
Arthritis. „Mayo Clin Proc”. 2012
nr 7 s. 659 – 673.
18. A. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia;
red. wyd. pol. T. Gaździk;
[tł. z ang. A. Barczyński i in.]. - Wrocław : Elsevier Urban & Partner, cop. 2007. 19. J. Nowotny Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. Katowice:
AWF, 2000. 20. A.Szczeklik i in Choroby wewnętrzne 2011. Kraków: Medycyna Praktyczna,
2011. 21. A.
Seyfried, K. Dudziński Stopa reumatoidalna. „Rehabilitacja Medyczna”
nr 1 s. 39 – 42. 22. K. Prajs Jakość
życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów
w odniesieniu do sprawności fizycznej i stanu psychicznego.
„Annales
Academiae Medicae Stetinensis. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie” 2007 nr 2 s. 72– 82.
39
