29
BAB I
PENDAHULUAN
Pengenalan obat antipsikotik di pertengahan 1950-an merevolusi pengobatan skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Efek samping obat anti-psikosis sangat penting kita ketahui, mengingat penggunaan obat ini mungkin diberikan dalam jangka panjang. Efek samping obat antipsikotik yang signifikan bagi pasien sering tidak menyenangkan dan jarang mengancam nyawa. Satu pengecualian adalah Sindrom Antipsikotik Maligna (SNM).1
Sindrom Antipsikotik Maligna (SNM) adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi serius dari penggunaan obat anti psikotik. Karekteristik dari SNM adalah hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom dan perubahan kesadaran.
Morbiditas dan mortalitas pada SNM akibat dari komplikasi kardio pulmo dan ginjal (Khan, 2011). Frekuensi SNM secara internasional bersamaan dengan penggunaan antipsikotik, khususnya neuroleptic, dari data dikumpulkan 1966-1997 kejadian SMN berkisar antara 0,2% - 3,2% dari pasien jiwa pada rawat inap yang menerima antipsikotik, namun karena adanya kesadaran sebagai dokter terhadap pengetehauan tentang SNM ini, kejadian telah menurun menjadi sekitar 0,01% - 0,02% pada pasien gangguan jiwa yang diobati dengan antipsikoti.
Pentingnya deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada SNM karena komplikasi dari keadaan ini adalah kematian. Kematian telah menurun dari laporan awal pada tahun 1960 dari 76% dan lebih baru-baru ini diperkirakan antara 10 dan 20%.2,3,4
Judul Refrat ini dipilih karena SNM masih berpotensi mengancam kehidupan jika kesadaran yang kurang dari penyakit, diagnosis dini, dan intervensi. Dibutuhkan kecurigaan klinis yang tinggi untuk diagnosis dan pengobatan pada SNM. SNM lebih sering dianggap sindrom daripada benar-benar diagnosis, dan ini menggaris bawahi kebutuhan untuk meningkatkan kesadaran diagnosis dan manajemen reaksi obat secara serius.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Sindrom antipsikotik Maligna merupakan komplikasi yang mengancam jiwa yang dapat terjadi kapan saja selama pengobatan antipsikotik. Gejala motorik dan gejala perilaku meliputi kekakuan otot, distonia, akinesia, bisu, obtundation, dan agitasi. Gejala otonom termasuk demam tinggi, berkeringat, dan peningkatan denyut nadi serta tekanan darah. Temuan Laboratorium meliputi peningkatan jumlah sel darah putih, meningkatkan kadar kreatinin phosphokinase, enzim hati, mioglobin plasma, dan myoglobinuria, kadang-kadang dikaitkan dengan gagal ginjal.5
DSM IV mendefiniskan sebagai gangguan rigiditas otot berat, peningkatan temperatur dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan pengunaan pengobatan antipsikotik.5
Semua antipsikotik dianggap bertanggung jawab untuk menyebabkan NMS. Meskipun antipsikotik (haloperidol, fluphenazin) lebih sering menyebabkan SNM, semua obat anti psikotik, tipikal maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine (Compazine), promethazine (Phenergan), clozapine (Clozaril), and risperidone (Risperdal). Selain itu obat-obat non antipsikotik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga, obat-obat tersebut adalah metoclopramide, amoxapine, and lithium.6
2.2. Epidemiologi
Pria lebih sering terkena daripada wanita, dan pasien muda lebih sering terkena daripada pasien lansia. Angka kematian bisa mencapai 10% - 20% atau bahkan lebih tinggi ketika obat antipsikotik depot terlibat. Prevalensi sindrom diperkirakan 0,02% - 2,4% pada pasien yang menggunakan obat golongan Dopamin antagonis. Pada penelitian terdahulu didapatkan bahwa laki-laki dewasa muda (Caroff 1980), anak-anak (Shields dan Bray 1976), dan remaja (Gellerdan Greydanus 1979) beresiko untuk SMN.1,5
Insiden untuk sindrom SNM berkisar 0,02% - 3% di antara pasien yang memakai agen antipsikotik. Dalam survei terpusat, Sachdev et al. (1995) melaporkan frekuensi 3 kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang menerima clozapine, dan Williams dan MacPherson (1997) memperkirakan kejadian dari SNM menjadi (0,10%) pada 9.000 pasien yang diobati clozapine. Dalam pra-pemasaran percobaan, produsen quetiapine melaporkan 2 kasus mungkin SNM (0,08%) pada 2.387 pasien (Physicians 'Desk Reference 2002). Angka-angka yang hampir sama pada kejadian SNM diperkirakan terjadi antara populasi pasien dengan gangguan jiwa. Perbedaan mungkin terjadi dalam populasi sampel, antara pasien rawat inap dibandingkan rawat jalan, serta perbedaan dalam metode pengawasan dan definisi penyakit digunakan.1,7
2.3. Etiologi
Semua kelas anti psikotik berhubungan dengan SNM termasuk antipsikotik potensi rendah, antipsikotik potensi tinggi dan antipsikotik atipikal. SNM sering pada pasien dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine Dapat terjadi setiap saat pada pasien selama menggunakan obat golongan Dopamin antagonis 5,8
SNM telah dikaitkan dengan antagonis dopamin, penghentian tiba-tiba obat antiparkinson dan jarang penghentian mendadak dari antipsikotik. Hal ini menunjukkan bahwa fluktuasi mengikat dopamin mungkin penting dalam etiologi5,8
Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi), antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik injeksi long acting.8
Faktor lain adalah penggunaan antipsikotik yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama lithium dan terapi kejang listrik.8
2.4. Faktor Resiko
Usia, jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko yang bermakna bagi SNM. Studi melaporkan SNM lebih umum pada pria daripada wanita (Caroff dan Mann 1993; Deng et al 1990;. Keck et al.1989; Tsutsumi et al. 1994). Meskipun SNM dilaporkan sering dewasa muda dan setengah baya, yang menggunakan dosis tinggi antipsikotik Usia rata-rata pasien dengan NMS telah diperkirakan sekitar 40 tahun.1
Faktor lingkungan tidak memainkan peran utama dalam menyebabkan sindrom ini. Hal ini tidak menghalangi kemungkinan bahwat suhu udara yang tinggi dan kelembaban dapat menyebabkan termoregulasi disfungsi pada pasien yang berisiko untuk SNM (Shalev et al. 1988). Faktor psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi.1
SNM tidak spesifik untuk setiap diagnosis neuropsikiatri. Telah dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima obat antipsikotik untuk beragam gangguan neuropsikiatri. Pada studi kasus-kontrol juga menunjukkan bahwa kondisi tertentu dari gangguan kejiwaan(Skizofrenia), akut katatonia, dan agitasi ekstrim pada pasien menyebabkan terjadinya SNM.1,9
Penggunaan antipsikotik potensi tinggi, dosis tinggi, dosis antipsikotik di naikan dengan cepat, penggunaan antipsikotik injeksi. Beberapa studi termasuk studi kontrol tentang faktor risiko, telah mendukung kemungkinan bahwa dosis tinggi pada antipsikotik dan diberikan pada tingkat yang cepat, terutama dalam bentuk parenteral, mungkin terkait dengan peningkatan risiko SNM.1,8
Penyalahgunaan zat atau komorbiditas penyakit neurologis, dan penyakit medis akut (termasuk trauma, operasi, dan infeksi) belum dibuktikan dalam studi kasus.9
Faktor lain risiko potensial untuk SNM mungkin berhubungan dengan pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik .1,8
Pasien dengan riwayat episode SMN sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan penggunaan antipsikotik. Apabila pasien diberikan anti psikotik dalam 2 minggu episode SNM 63% akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu, persentasenya hanya 30% . 8
2.5. Patofisiologi
Penyebab SNM sampai saat tidak diketahui. Teori saat ini terbatas dalam menjelaskan semua manifestasi klinis dari data pendukung. Penelitian pada Hewan untuk SNM telah dikembangkan, tetapi tidak sepenuhnya sesuai dengan sindrom pada manusia. Antipsikotik-induced dopamine blokade mungkin memainkan peran penting dalam memicu kondisi ini. Karena kelas agen yang berhubungan dengan SNM adalah memblockade dopamin reseptor yang merupakan pusat teori pathogenesis yang tersering. Reseptor dopamin tersebar luas di SSP dan sumsum tulang belakang, ada kemungkinan bahwa berbagai gejala yang tampak pada SNM dicatat dengan disregulasi dopamin di daerah yang berbeda.5,9,10,11
Blokade pada reseptor central dopamin di hipotalamus dapat menyebabkan hipertermia dan tanda-tanda lainnya dysautonomia. Disfungsi otonom sering terlihat pada kasus lanjut dapat disebabkan oleh blokade dopamine pada neuron spinal. Fluktuasi status mental (misalnya, delirium, koma) mungkin menjadi penyebab sekunder untuk hipertermia dan efek pada saluran dopamin di mesocortical.5,9,10,11
Blokade reseptor dopamin di korpus striatum dan Interferensi dengan jalur dopamin nigrostriatal dapat menyebabkan gejala tipe Parkinson seperti kontraksi otot, kekakuan dan tremor. Sistem neurotransmitter lainnya (gamma aminobutyric acid, epinefrin, serotonin, dan asetilkolin) juga ikut terlibat, baik secara langsung maupun tidak langsung.5,9,10,11
Kalsium abnormal pada sel-sel otot juga dapat menjadi faktor kerusakan otot yang ditunjukkan oleh peningkatan creatine kinase tinggi. Sebuah teori alternatif adalah bahwa kekakuan dan kerusakan otot merupakan efek utama pada sistem otot perifer, mungkin dari perubahan langsung pada fungsi mitokondria di otot. Hal ini sendiri mungkin merupakan cacat otot rangka primer atau efek toksik langsung oleh antipsikotik pada otot rangka.5,9,10,11
Terganggunya modulasi dari sistem saraf simpatik, mewujudkan peningkatan tonus otot dan metabolisme serta aktivitas vasomotor menyebabkan disipasi panas tidak efektif, tekanan darah dan detak jantung menjadi labil.9,10
Dalam model ini, dopamin antagonis memicu gejala dengan mendestabilisasi regulasi dopamin normal dan aktivitas simpatis eferen.11
2.6. Gambaran Klinis
2.6.1. Klinis
Dalam review oleh Caroff dan Mann (1988), 16% dari pasien dengan pengobatan antipsikotik bisa mulai muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24 jam, 66% dalam 1 minggu, dan 96% dalam waktu 30 hari. , Tanda-tanda SMN juga dapat terjadi dalam hitungan jam setelah pemberian antipsikotik (Caroff dan Mann 1993).1
2.6. Gejala
Gejala khas dari SNM adalah kekakuan otot dan suhu tinggi (lebih dari 38 ° C) pada pasien dengan penggunaan obat antipsikotik
Perubahan status mental adalah gejala awal pada 82% pasien. Hal ini tidak mengherankan, mengingat komorbiditas yang khas pada pasien psikiatri yaitu delirium, gelisah pada psikosis. Tanda-tanda katatonik dan bisu dapat menonjol. Pada ensefalopati mendalam dengan pingsan dan akhirnya koma khas .1,7,12
Kekakuan Otot adalah umum dan sering ekstrim. Meningkatnya kekakuan otot dapat ditunjukkan dengan menggerakkan kaki dan ditandai dengan "Lead pipe" kekakuan seperti pipa atau perlawanan terhadap semua rentang gerakan. Gejala motorik lainnya termasuk tremor dan fenomena cogwheel, serta, dystonia, opisthotonus, trismus, chorea, dan dyskinesias. Pasien juga dapat memiliki sialorrhea , dysarthria, dan disfagia.1,5,9
Hipertermia adalah gejala yang sesuai dengan definisi kriteria diagnostik. Sumber hipertermia di SNM meliputi penghambatan pada pusat dopaminergic, akibat induksi antipsikotik terjadi termoregulasi memediasi kehilangan panas dan meningkatkan produksi panas yang berasal dari efek antipsikotik pada otot skeletal dan metabolisme. Hipertermia berhubungan dengan keringat yang banyak terjadi pada 98% , Suhu lebih dari 38 ºC yang khas (87 %), namun temperatur yang lebih tinggi, lebih besar dari 40 ºC, (40%) . Ekstrim hipertermia mungkin menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya komplikasi, termasuk kerusakan otak ireversibel cerebellar atau lainnya, jika tidak diturunkan segera.1,5,9
Ketidakstabilan otonom biasanya menyebabkan takikardia (88 %), atau tekanan darah tinggi (61-77%), dan takipnea (73 %) ,Disritmia dapat terjadi juga.1,5,9.
Tanda-tanda klinis dari sindrom Neuroleptik maligna
Hipertermia
Kekakuan Otot
Leadd pape, plastic, cogwheel
Disfungsi otonom:
Pernapasan - tachypena, dyspnea
Kardiovaskular - aritmia, takikardia, tekanan darah yang tidak stabill, hipotensi, hipertensi
Lain-lain ; diaphoresis, pucat, kemerahan pada kulit, inkontinensia, dysuria
Perubahan status mental :
Agitasi, lesu, kebisuan, kebingungan, delirium, katatonia, pingsan, koma
Gangguan gerak:
Akinesia, bradikinesia, tremor, distonia, chorea, mioklonus
Tanda-tanda neurologis lainnya:
Kejang, ataksia, nistagmus, tatapan paresis, mata berkibar, perubahan refleks, Babinski positif
Tanda atau gejala tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik (phenotiazine, thioxanthene, atau antipsikotikal atipikal), biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan antipsikotik. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian obat atau perubahan dosis (biasanya dosis ditingkatkan).Tapi yang lebih umum, SNM berkembang diam-diam selama beberapa hari dan didahului oleh tanda-tandaneurologis dan tanda-tanda otonom yang sukar disembuhkan dengan tindakan konvensional. Sindroma Neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari yang ringan sampai dengan yang berat.1,13
2.6.3. Kasus atipikal
Ada perdebatan dalam literatur tentang kasus ringan atau atipikal SNM. Ini terjadi pada kasus-kasus ringan, yang berhubungan dengan agen potensi yang lebih rendah, atau mereka yang didiagnosis sejak dini. Secara khusus, kekakuan mungkin lebih ringan dan bahkan mungkin tidak ada. Walau banyak yang menganggap demam menjadi fitur penting dari diagnosis, tetapi ada kasus yang dilaporkan di mana tidak ada demam. Rumitnya masalah ini adalah bahwa pada kenyataannya gejala, hipertermia, kekakuan Parkinsonian, dan creatine kinase (CK) semua meningkat dengan terapi antipsikotik. Secara individual mereka tidak selalu muncul menjadi pertanda SNM.1,9,11
2.7. Pemeriksaan Laboratorium
Serum CK - Temuan laboratorium seringkali mencerminkan manifestasi klinis SNM dengan kekakuan yang lebih parah yang mengarah ke elevasi creatine kinase (CK). Dalam SNM, kenaikan CK biasanya lebih dari 1000 IU /L dan dapat setinggi 100.000 IU/L . CPK elevasi pada SNM mungkin terjadi pada sampai 95% kasus (Caroff dan Mann 1988), dan dapat mencapai 2.000 kali dari nilai normal dalam beberapa kasus. Tingkat CK lebih besar dari 1000 IU/L, sangat mungkin spesifik untuk SNM, dan tingkat elevasi CK berkorelasi dengan keparahan penyakit, prognosis dan risiko gagal ginjal.1,5,9,10
Kelainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi spesifik.
Leukositosis, dengan jumlah sel darah putih biasanya 10.000 sampai 40.000/ mm3.1,10
Peningkatan ringan dari laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase, dan transaminase hati yang umum.1,10
Kelainan elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan hipernatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.1,10
Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari rhabdomyolysis.1,9,10
kadar besi serum yang rendah (rata-rata 5,71 umol/L; biasa 11-32 umol/ L) yang sering terlihat pada pasien SNM dan merupakan sensitif (92-100%) tetapi bukan tanda yang spesifik untuk SNM pada pasien ganguan jiwaan akut.1,9,10
2.8. Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.14
Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2
Kriteria A
1. Rigiditas otot
2. Demam
Kriteria B
1. Diaphoresis
2. Disfagia
3. Tremor
4. Inkontinensia
5. Perubahan kesadaran
6. Mutisme
7. Takikardi
8. Tekanan darah meningkat atau labil
9. Leukositosis
10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot
Kriteria C
Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)
Kriteria D
Tidak ada gangguan mental
2.9. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting adalah sumber infeksi dari demam harus di singkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan untuk membedakan SNM dengan encephalitis virus atau encephalomyelitis post infeksi. SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh pengobatan lain seperti sindrom serotonin dan hipertermi maligna.1,10
Sindrom serotonin
Gangguan terkait yang paling sering didiagnosis adalah sindrom serotonin. Hal ini biasanya disebabkan oleh penggunaan selective serotonin reuptake inhibitor dan memiliki presentasi serupa yang sulit untuk membedakan dari SNM. Gejala khas pada pasien yang tidak sering terlihat pada pasien SNM yaitu menggigil, hyperreflexia, mioklonus, dan ataksia. Mual, muntah, dan diare juga merupakan bagian umum dari gejala prodormal pada sindrom serotonin dan jarang dijelaskan dalam SNM. Kekakuan dan hipertermia, ketika hadir, kurang parah dibandingkan pada pasien dengan SNM. 1,6,9,10
Hipertermia maligna
Sebuah gangguan genetik langka, Hipertermia ganas (MH) adalah gangguan miopati dengan beberapa variasi (bentuk dominan dan resesif autosomal dilaporkan). Hal ini biasanya terjadi segera setelah terpapar, terhalogenasi agen anestesi inhalasi dan depolarisasi relaksan otot, seperti suksinilkolin Dalam beberapa menit paparan, gejala hiperpireksia, kaku otot, dan ada kenaikan kadar CK dan myoglobinurea. Gangguan tersebut juga dirasakan menjadi penyakit sistem saraf perifer yang dihasilkan dar kelainan membran otot. MH sering terjadi pada pasien yang memiliki gangguan miopati lain seperti distrofi otot, myotonic,distrofi, dan miopati kongenital. Selain itu adanya riwayat keluarga terkait HM pada saat anestesi dan mungkin kematian.1,10
keganasan katatonia
diferensial diagnosis SNM yang sering adalah keganasan katatonia. Gejala klinis hipertermia dan kekakuan ada dalam sindrom ini, biasanya ada gejala prodromal dari perilaku dalam beberapa minggu yang ditandai dengan psikosis, agitasi, dan kegembiraan katatonik. Gejala motorik juga ditandai dengan fenomena yang lebih positif (sikap dystonic, fleksibilitas lilin, dan gerakan berulang stereotip) daripada yang dijelaskan dalam SNM. Nilai laboratorium biasanya normal. Kedua gangguan ini bisa sulit untuk dibedakan secara klinis, dan khususnya pada populasi pasien yang khas, akan sulit untuk memperoleh dan menafsirkan. Dua sindrom ini mungkin tumpang tindih.1,9,10
Sindrom lain yang terkait dengan narkoba
Intoksikasi akut dengan obat narkoba, terutama kokain dan ekstasi (3,4-methylenedioxymethamphetamine, MDMA), bisa membingungkan dengan SNM. Kedua stimulan kuat dari sistem saraf pusat, agen ini menarik pelaku karena menghasilkan kewaspadaan, energi, dan euforia, namun efek yang sama juga dapat bermanifestasi sebagai psikomotor agitasi, delirium, dan bahkan psikosis. Hipertermia dan rhabdomyolysis dapat terjadi, biasanya berkaitan dengan peningkatan aktivitas fisik dan suhu lingkungan. Kekakuan tidak umum dalam kasus ini. Penggunaan MDMA juga dapat menyebabkan sindrom serotonin. Sindrom ini dibahas secara rinci dan terpisah.1,9,10
Gangguan terkait
Alternatif neurologis dan gangguan medis harus dipertimbangkan. Gejala klinis gangguan ini dapat tumpang tindih dengan SNM, khususnya pada pasien yang memiliki efek samping ekstrapiramidal dengan penggunaan antipsikotik secara bersamaan. Diagnosa ini memiliki prognosis yang serius dan implikasi dalam pengobatan dan tidak boleh diabaikan:9,10
Infeksi sistem saraf pusat (misalnya, meningitis, ensefalitis)
Infeksi sistemik (misalnya, pneumonia, sepsis)
Kejang
Hidrosefalus akut
Cedera tulang belakang akut
Panas stroke (antipsikotik predisposisi panas stroke termoregulasi )
Akut distonia
Tetanus
Central sistem saraf vaskulitis
Tirotoksikosis
Pheochromocytoma
Intoksikasi obat, toksisitas (misalnya, phencyclidine, ekstasi, kokain, amfetamin, lithium )
Porfiria akut
2.10. Penatalaksanaan
A. Terapi suportif
Penatalaksaan yang paling penting adalah menghentikan semua antipsikotik dan melakuka terapi suportif. Pada sebagian besar kasus, gejala akan mereda dalam 1-2 minggu. SNM yang disebabkan oleh depot injeksi anti psikotik long action dapat bertahan selama sebulan. Terapi suportif bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan memelihara fungsi organ. Sifat intensif pemantauan diperlukan dan terapi suportif yang sedemikian rupa sehingga masuk ke unit perawatan intensif diperlukan. Pengobatan suportif berikut harus disediakan:1,5,9,10
Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.
Menjaga stabilitas kardiorespirasi. Mekanisme ventilasi, agen antiarrhythmic, atau alat pacu jantung mungkin diperlukan.
Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan infus. Kehilangan cairan insensible dari demam dan dari diaforesis juga harus dipertimbangkan. Jika CK sangat tinggi, volume cairan infus yang tinggi dengan alkalinisasi urin dapat membantu mencegah atau mengurangi gagal ginjal dari rhabdomyolysis.
Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. Tindakan fisik lebih agresif mungkin diperlukan: es pada bilas lambung dan pemberian kompres es di ketiak. Penggunaan asetaminofenatau aspirin mungkin memiliki peran dalam menurunkan suhu dalam SNM.
Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. Penggunaan agen tertentu tidak didukung oleh data klinis. Misalnya Clonidinen efektif dalam hal ini. nitroprusside mungkin memiliki keunggulan dengan juga memfasilitasi pendinginan melalui vasodilatasi kulit.
Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena
Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam , lorazepam 0,5-1,0 mg) untuk mengontrol agitasi, jika perlu.
B. Terapi farmakologik
Rekomendasi untuk perawatan medis tertentu dalam SNM didasarkan pada laporan kasus dan pengalaman klinis, tidak pada data dari uji klinis.Keberhasilan masih tidak jelas dan masih diperdebatkan. Agen yang umum digunakan adalah dantrolene, bromocriptine, dan amantadine .1,5,9,10
Dantrolene adalah relaksan otot rangka langsung bertindak dan efektif dalam mengobati hipertermia ganas. Dosis 1 sampai 2,5 mg/kg, iv biasanya digunakan pada orang dewasa dan dapat diulang dengan dosis maksimal 10 mg/kg/ hari. Khasiat meliputi pengurangan produksi panas serta kekakuan, dan efek dilaporkan dalam beberapa menit pemberian obat. Ada risiko yang terkait hepatotoksisitas, dan dantrolene mungkin harus dihindari jika tes fungsi hati yang sangat abnormal. Sementara beberapa merekomendasikan penghentian setelah beberapa hari, yang lain menyarankan terus selama 10 hari.
Bromocriptine , agonis dopamin, yang diresepkan untuk mengembalikan kekencangan dopaminergik yang hilang. Hal ini ditoleransi dengan baik pada pasien psikotik. Dosis 2,5mg (melalui selang nasogastrik) setiap 6 -8 jam yang dititrasi sampai dosis maksimum 40 mg/hari. Disarankan bahwa ini dilanjutkan selama 10 hari setelah SNM dikendalikan dan kemudian tappring secala pelan.
Amantadine memiliki efek dopaminergik dan antikolinergik dan digunakan sebagai alternatif untuk bromocriptine . Dosis awal adalah 100 mg oral atau melalui tabung lambung dan dititrasi ke atas yang diperlukan untuk dosis maksimum 200 mg setiap 12 jam.
Obat lain yang digunakan anekdotal termasuk levodopa, apomorphine, carbamazepine, dan benzodiazepin ( lorazepam atau klonazepam).
2.11. Komplikasi
Ada beberapa Komplikasi pada SNM. Menghindari antipsikotik dapat menyebabkan komplikasi karena psikotik yang tidak terkontrol. Sebagian besar pasien dengan pengobatan ant psikotik karena menderita gangguan psikiatri berat atau persiten. Kemungkinan relaps sering terjadi, jika antipskotik di hentikan. Serta kemungkinan terjadi komplikasi yang umum dan parah bahkan fatal. :1,9,10
Dehidrasi
Ketidakseimbangan elektrolit
Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis
Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung
Infark miokard
Cardiomyopathy
Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia, emboli paru
Dalam vena tromboflebitis
Trombositopenia
Disseminated intravascular coagulation
Trombosis vena dalam
Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik
Kegagalan hati
Keracunan darah
2.12. Prognosis
Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu. Dilaporkan waktu pemulihan rata-rata adalah 7 sampai 11 hari. Beberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selama enam bulan dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik. Faktor risiko yang berkepanjangan adalah penggunaan depot antipsikotik dan adanya penyakit struktural otak. Beberapa pasien sembuh tanpa gejala sisa neurologis kecuali jika ada hipoksia berat atau suhu terlalu tinggi untuk jangka waktu yang lama.1,9,10
Keparahan penyakit dan terjadinya komplikasi medis adalah prediktor terkuat kematian. Peninjauan sistematis kasus diterbitkan sebelum tahun 1989 mengungkapkan kematian meningkat pada pasien dengan myoglobinuria dan gagal ginjal dibandingkan dengan kontrol (50% vs 18,8 %) . Pasien dengan penyakit otak organik termasuk alkohol dan kecanduan obat memiliki angka kematian dari 38,5%. Pada beberapa catatan kematian yang lebih rendah terkait dengan potensi yang lebih tinggi dibandingkan agen potensi yang lebih rendah dan dengan atipikal dibandingkan dengan obat antipsikotik khas.4,9,10
Pasien dengan SNM dapat kembali terjadi rekurensi. Resiko terjadinya rekurensi berhubungan antara jeda waktu SNM dan dimulainya kembali pengobatan antipsikotik. Jika obat antipsikotik diperlukan, panduan berikut dapat meminimalkan risiko kekambuhan SNM, tidak satupun dari jaminan ini membrikan keberhasilan atau bahkan kegagalan.1,9,10
Tunggu setidaknya dua minggu sebelum melanjutkan terapi, lebih lama jika adanya residual klinis.
Gunakan agen potensi yang lebih rendah daripada yang lebih tinggi.
Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan.
Menghindari dehidrasi.
Hati-hati memantau gejala SNM.
III. SIMPULAN
Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah sindrom yang dapat mengancam kehidupan dan kedarurat neurologis dengan menggunakan agen antipsikotik dan ditandai dengan sindrom klinis yang khas.
Diagnosis harus dicurigai bila ada dua dari empat fitur utama klinis, perubahan status mental, kekakuan, demam, atau dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan antipsikotik atau penarikan dopamin.
Pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial termasuk meningitis, ensefalitis, infeksi sistemik, heat stroke, dan dysautonomias obat-induced lainnya.
Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi laboratorium gejala umum ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan kadar CK.
Pengobatan - Penanganan pasien dengan NMS harus didasarkan pada hirarki keparahan klinis dan kepastian diagnostic:
Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan. Pasien harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai laboratorium.
Pasien dengan hipertermia signifikan dan kekakuan harus dirawat di unit perawatan intensif dan menjalani perawatan intesif secara cepat, serta pemantauan potensi dysautonomia dan komplikasi lainnya.
Pada pasien dengan peningkatan kadar CK atau hipertermia , atau yang tidak menanggapi penarikan obat dan perawatan suportif dalam hari pertama atau dua, penggunaan dantrolene , bromocriptine , dan atau amantadine harus dipertimbangkan.
Pasien restart pada agen antipsikotik mungkin atau mungkin tidak memiliki episode SNM berulang. Jika obat antipsikotik diperlukan, resiko dapat diminimalkan dengan mengikuti beberapa pedoman umum.
DAFTAR PUSTAKA
Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D, Athur Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2nd edition : American Psychiatric Publishing, Inc; 2003.
Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review for Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari: http://nho.sagepub.com/content/1/1/41.
Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org
Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1989; 50:18.
Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock's Comprehensif Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari : http://www.emedicine.com.
Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf 1998; 19:73.
David M. Gardner, Michael D. Teehan. Antipsychotic and Their Side Effect. Cambridge Medicine. 2011.
Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic Malignat Syndrome. 20013. Tersedia dari : http://www.update.com/content/neuroleptic.
Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D. Drug Induced Movement Disorders, 2nd edition. 2005 by Blackwell Publishing.
Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.
Koch M, Chandragiri S, Rizvi S, et al. Catatonic signs in neuroleptic malignant syndrome. Compr Psychiatry 2000; 41:73.
Hal, RCW., Chopman, M., 2006, Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment, Clinical geriatry Vol 14 No. 5, John Hopskins Medicine.
America Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoder, Fourht Edition (DSM-IV). Washington DC; 1994.
