BAGIAN PSIKIATRI
REFERAT DAN LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
JULI 2017
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
REFERAT: SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA LAPORAN KASUS: SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK
DISUSUN OLEH: Sitti Febi!"#ti H"i$ 111 111 201% 201 % 21&%
RESIDEN PEMBIMBING: '( '( Ve")ei"* M+,-t"
SUPERVISOR PEMBIMBING: '( T-e.'.+$ Si#/"" S(KJK3 DIBA4 DIBA4AKAN DALAM RANGKA RA NGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017 BAB I
PENDAHULUAN
Sindroma neuroleptik maligna (SNM) merupakan suatu sindroma yang jarang terjadi namun termasuk sindroma kegawat-daruratan neurologi yang berpotensi mengancam nyawa dan berkaitan dengan penggunaan obat-obatan neuroleptik (antipsikotik). Pertama kali dijelaskan oleh Delay et al. pada tahun !"#-an bahwa sindroma ini berhubungan dengan penggunaan haloperidol. Munculnya Munculnya sindroma sindroma ini dihubung dihubungkan kan dengan dengan penggunaan penggunaan segala obat neurolepti neuroleptik$ k$ baik tipikal maupun maupun atipikal. atipikal. %mumnya %mumnya sindroma ini memberikan memberikan gejala demam$ kekakuan otot$ perubahan status mental$ dan gangguan otonom. Sind Sindro roma ma ini ini memp mempun unya yaii onse onsett dala dalam m wakt waktu u bebe beberap rapaa jam jam setel setelah ah pemakaian obat neuroleptik$ namun sebagian besar timbul dalam kurun waktu && hari setelah terapi dimulai. 'rekue 'rekuensi nsi SNM secara secara intern internasio asional nal bersam bersamaan aan dengan dengan penggu penggunaa naan n antipsikotik$ khususnya neuroleptik. al ini sering dikaitkan dengan penggunaan neurol neurolept eptik ik tipika tipikall potens potensii tingg tinggii (halop (haloperi eridol dol$$ *luphe *luphena+ na+ine ine). ). Namun Namun setiap setiap golongan golongan neuroleptik neuroleptik telah berpengaru berpengaruh h terhadap terhadap SNM$ termasuk neurolepti neuroleptik k potensi rendah (chlorproma+ine) dan antipsikotik atipikal yang lebih baru (clo+apine$
risperidone$
olan+apine)
ser serta
obat-ob -obata atan
ant antiemeti etik
(metocloperamide$ prometa+in). Dari Dari data data yang yang diku dikump mpul ulka kan n pada pada tahun tahun !"" !""- -!! !!, , keja kejadi dian an SMN SMN berkisar antara #$ - $ dari pasien jiwa pada rawat inap yang menerima antipsikoti antipsikotik. k. Namun karena dokter telah semakin semakin sadar terhadap terhadap sindrom ini dan
telah tersedianya agen neuroleptik generasi terbaru$ kejadian SNM telah menurun menjadi menjadi sekitar #$# - #$# pada pasien gangguan gangguan jiwa yang diobati diobati dengan antipsikotik. Dan angka kematian akibat SNM dari laporan awal adalah lebih # kasus dapat menurun menurun hingga mendekat mendekat ke #. /etika diidenti*ikasi diidenti*ikasi lebih cepat dan diterapi secara tepat$ maka SNM biasanya tidak *atal dan mayoritas akan sembuh sepenuhnya antara -& hari. Mesk Meskip ipun un jaran jarang g terja terjadi di$$ SNM SNM meru merupa paka kan n kond kondis isii neur neurol olog ogis is tida tidak k terduga dan mengancam nyawa yang harus mampu diidenti*ikasi sedini mungkin dan diberi manajemen medis oleh dokter.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2(1
De)i#i$i
Sindrom Sindrom neurolepti neuroleptik k maligna maligna pertama pertama kali dijelaskan hampir lima deka dekade de yang yang lalu lalu$$ meru merupa paka kan n sebua sebuah h sind sindro rom m khas khas dan dan komp kompli lika kasi si pengobatan antipsikotik yang mengancam jiwa ditandai dengan demam$ kekakuan otot yang parah$ gangguan otonom dan perubahan status mental. Meskipun perkiraan kejadian SNM pernah mencapai pada pasien yang diobat diobatii dengan dengan atipsi atipsikot kotik$ ik$ data data terbar terbaru u menunj menunjukk ukkan an kejadi kejadian an SNM SNM berkisar pada #$#-#$#. Penurunan *rekuensi ini mencerminkan peningkatan kesadaran pada sindrom ini$ pola resep yang lebih konser0ati*$ dan pergeseran ke penggunaan antipsikotik atipikal. Selain itu$ episod episodee SNM yang yang memati mematikan kan terjadi terjadi lebih lebih jarang jarang karena karena sindro sindrom m ini mulai dikenal secara luas. Meskipun *rekuensi menurun$ bagaimanapun SNM tetap menjadi sumber signi*ikan dari morbiditas dan mortalitas di antara pasien yang menerima antipsikotik. 1eja 1ejala la moto motorik rik dan dan geja gejala la peri perila laku ku meli melipu puti ti keka kekaku kuan an otot otot$$ distonia$ akinesia$ bisu$ obtundation$ obtundation$ dan agitasi. 1ejala otonom termasuk demam tinggi$ berkeringat$ berkeringat$ dan peningkata peningkatan n denyut denyut nadi serta tekanan tekanan darah. 2emuan laboratorium meliputi peningkatan jumlah sel darah putih$ mening meningkat katkan kan kadar kadar kreati kreatinin nin phosph phosphoki okinas nase$ e$ en+im en+im hati$ hati$ mioglo mioglobin bin plasma$ dan myoglobinuria$ kadang-kadang dikaitkan dengan gagal ginjal.&
3nset 3nset terjadi terjadinya nya SNM cukup cukup cepat. cepat. 4eberap 4eberapaa pender penderita ita dapat dapat terj terjad adii SNM SNM setel setelah ah mend mendap apat atkan kan neur neurol olep epti tik k dosis dosis besar besar tung tungga gal$ l$ sebagi sebagian an pender penderita ita terjad terjadii SNM setelah setelah - hari hari dimula dimulaii penggu penggunaa naan n neuroleptik$ dan sebagian besar penderita memperlihatkan gejala dalam waktu &-& hari setelah dimulainya penggunaan neuroleptik. 5
2(2
Ei'e5i.*./i
Dari data yang dikumpulkan pada tahun !""-!!, kejadian SMN berkisar antara #$ - $ pada pasien yang menggunakan antipsikotik. Namun kejadian SNM telah menurun menjadi sekitar #$# - #$#. Dan angka kematian akibat SNM bisa mencapai #-# atau bahkan lebih tinggi ketika obat antipsikotik depot terlibat.
2(6
Eti.*./i
Semu emua meny menyeb ebab abka kan n
anti antips psik iko otik tik
dian ianggap ggap
berta ertan nggun ggung g
jawa jawab b
untu ntuk
SNM. SNM. Mesk Meskip ipun un anti antips psik ikot otik ik tipi tipika kall
pote potens nsii
ting tinggi gi
(haloperidol$ *luphena+in) lebih sering menyebabkan SNM$ semua obat anti psikotik$ tipikal (potensi tinggi atau rendah) maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. 3bat-obatan tersebut adalah prochlorpera+ine (6om (6ompa pa+i +ine ne)$ )$ prom prometh etha+ a+in inee
(Phe (Phene nerg rgan an)$ )$ clo+ clo+ap apin inee
(6lo (6lo+ar +aril il)$ )$ dan dan
risperidone (7isperdal). Selain itu obat-obat non antipsikotik yang dapat memblo memblok k dopami dopamin n dapat dapat menyeb menyebabk abkan an SNM juga$ juga$ obat-o obat-obat bat tersebu tersebutt adalah metoclopramide$ amo8apine$ and lithium. "
Pada Pada liter literat atur ur lain lain diseb disebut utka kan n bahw bahwaa peny penyeb ebab ab SNM SNM adal adalah ah penggunaan dosis tinggi antipsikotik antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi)$ antipsikotik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik injeksi long acting .,
2(&
F"t. Ri$i.
2erdapat beberapa *aktor risiko yang dapat menimbulkan menimbulkan SNM seperti dosis obat neuroleptik yang tinggi$ peningkatan dosis obat secara cepat dalam waktu singkat$ pemberian secara parenteral$ kombinasi obat neurol neurolept eptik$ ik$ penggu penggunaa naan n obat obat intram intramusku uskular lar$$ dehidr dehidrasi$ asi$ dan lain-la lain-lain. in. 9danya sindrom organik otak atau trauma kepala sebelumnya$ sindrom ekstra piramidal yang kurang terkontrol$ dan kekurangan +at besi dapat meningkatkan *aktor risiko terjadinya SNM. :
;*ek ;*ek sampin samping g obat obat neurol neurolept eptik ik sangat sangat pentin penting g untuk untuk diketa diketahui hui meng mengin inga gatt peng penggu guna naan an obat obat ini ini serin seringk gkali ali dibe diberi rika kan n dalam dalam jang jangka ka panjang. ;*ek-e*ek samping tersebut mencakup e*ek ekstrapiramidal (dis (disto ton nia$ ia$
park parkin inso soni nism sme$ e$
akat akath hisia isia
dan dan
tardiv tardivee
dyskin dyskinesia esia))$
e*ek
antiko antikolin linerg ergik ik (mata (mata kabur kabur$$ mulut mulut kering kering$$ bingun bingung$ g$ konst konstipa ipasi$ si$ retensi retensi urin)$ urin)$ hipote hipotensi nsi ortosta ortostatik tik$$ kepala kepala terasa terasa melaya melayang$ ng$ dis*un dis*ungsi gsi seksual seksual$$ amenorea$ sedasi$ kejang$ gangguan hematologik (agranulo-sitosis)$ dan SNM. 5
2(8
P"t.)i$i.*./i
3bat 3bat neurol neurolept eptik ik bekerja bekerja pada pada resepto reseptorr dopami dopamin. n. Pada Pada jaring jaringan an otak otak$$ dopa dopami min n memp mempun unya yaii & jalur jalur utam utama$ a$ yait yaitu u jalu jalurr nigr nigros ostri triat atal$ al$ mesolimbik$ mesokortikal dan tuberoin*undibular. mengirimkan dopamin dari substansia substansia nigra J"*+ J"*+ #i/.$ti #i/.$ti"t"* "t"* mengirimkan menuju menuju striatu striatum m atau atau gangli gangliaa basalis basalis..
sistem ekstra-piramidal ekstra-piramidal dan berperan berperan pada regulasi motorik. motorik. De*isiensi De*isiensi dopa dopami min n pada pada jalu jalurr ini ini dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n gang ganggu guan an gera gerak k sepert sepertii parkinsonism yang ditandai dengan tremor$ tremor$ rigiditas dan akinesia. mengiri irimk mkan an dopa dopami min n dari dari area area 0ent 0entra rall J"*+ "*+ 5e$. 5e$.*i *i5b 5bi i meng tegmental (9=2) (9=2) ke nukleus akumbens dan berperan berpera n pada moti0asi$ emosi$ interaksi sosial$ dan gejala positi* pada ski+o*renia. De*isiensi dopamin pada jalur ini mengakibatkan kehilangan moti0asi$ perasaan tidak puas$ dan anhedonia. J"*+ 5e$..ti"* mengirim-kan dopamin dari 9=2 ke korteks
pre*rontal$ dan terbagi menjadi dua$ yaitu> jalur yang mengirimkan dopamin dari 9=2 ke dorsolateral korteks pre*rontal (D?P'6) dan jalur lain lainny nyaa meng mengir irim imka kan n dopa dopami min n dari dari 9=2 ke 0ent 0entro rome media diall kort kortek ekss pre*rontal (=MP'6).
emosi
dan
a*ek. ek.
De*isie siensi
dopamin
pada
jalu alur
ini
mengakibatkan penurunan kognisi$ a*ek dan menimbulkan gejala negati*. J"*+ t+be.i#)+#'ib+*" mengirimkan dopamin dari hipotalamus
ke hipo*ise hipo*ise anterior anterior dan memengaruhi memengaruhi hormon hormon prolaktin. prolaktin. 1angguan 1angguan pada jalur ini dapat mengakibatkan peningkatan sekresi prolaktin yang akan menyebabkan galaktorea$ amenorea$ dan dis*ungsi seksual. Pato*isiologi SNM sebenarnya belum sepenuhnya dimengerti. Pada 1amb 1ambar ar dan dan dije dijela lask skan an pato pato*i *isi siol olog ogii terj terjad adin inya ya SNM SNM akib akibat at penggunaan obat neuroleptik. Sebagian besar pakar setuju bahwa penurunan bermakna dari akti0itas dopaminergik sentral yang diakibatkan
oleh
blokade
res resept eptor
dopamin
D
pada
jalur
nigrostr striata atal$
tubero tuberoin* in*und undibu ibular lar$$ dan mesoli mesolimb mbik@ ik@kor kortik tikal al memban membantu tu meneran menerangka gkan n gambar gambaran an klinis klinis SNM termasuk termasuk rigidi rigiditas$ tas$ hiperte hipertermi rmia$ a$ dan peruba perubahan han status mental. 2eori ini didukung dengan pengamatan bahwa penyebab utama SNM ialah penggunaan obat-obatan neuroleptik yang menghambat reseptor dopamin khususnya reseptor D$ dan bahwa sindroma ini dapat diinduksi oleh penghentian dopamin secara mendadak.
9ntagonis 9ntagonis reseptor reseptor dopamin dopamin D tidak sepenuhnya sepenuhnya menjelaskan menjelaskan keselu keseluruh ruhan an tanda tanda dan gejala gejala klinis klinis SNM$ SNM$ dan juga juga tidak tidak menjel menjelask askan an timbulnya SNM dengan obat neuroleptik potensi rendah dan juga obatobat obatan an yang yang tida tidak k memp mempun unya yaii akti akti0i 0ita tass anti antido dopa pami mine nerg rgik ik.. al al ini ini memb membua uatt bebe bebera rapa pa ahli ahli meng mengaju ajuka kan n hipo hipotes tesis is bahw bahwaa hipe hipera rakt kti0 i0ita itass simpatoadre simpatoadrenal$ nal$ yang diakibatkan diakibatkan oleh peniadaan inhibisi tonik dalam sist sistem em
sara sara**
simp simpat atis is$$
dapa dapatt
berp berper eran an
dala dalam m
pato patoge gene nesi siss
SNM. SNM.
9bnormalitas sistem simpatis didukung dengan seringnya timbul gejala otonom otonom pada pada SNM seperti seperti ketida ketidakst kstabil abilan an tekana tekanan n darah$ darah$ laju laju nadi$ nadi$ dia*or dia*oresis esis$$ serta serta terdapa terdapatny tnyaa peruba perubahan han kadar kadar kateko katekolam lamin in plasma plasma dan urin. Sistem lain yang juga diduga ikut berperan pada timbulnya tanda dan gejala SNM ialah sistem otot skeletal peri*er. Penggunaan neuroleptik
berkaitan
dengan
peningkatan
pelepasan
kalsium
dari
retikulum
sarkopl sarkoplasm asmaa serat serat otot$ otot$ sehing sehingga ga mungki mungkin n menyeb menyebabk abkan an pening peningkat katan an kontraktilitas dan rigiditas otot$ kerusakan otot$ serta hipertermia. Pusat kontrol sistem termoregulasi tubuh terletak di hipotalamus anterior yang bertanggung jawab akan pemeliharaan homeostasis termal tubuh. Sinyal sensorik dari termoreseptor dikirim ke hipotalamus anterior yang yang akan akan diband dibanding ingkan kan dengan dengan A set point B. B. Mekani Mekanisme sme e*ektor e*ektor dari dari termoregulasi (secara *isik dan perilaku) selanjutnya diakti*kan dan suhu tubuh dikompensasi sejalan dengan A set point B dengan cara produksi dan pelepasan
panas.
Mekanisme
terjadinya
hiperpireksia
pada
SNM
disebabkan karena adanya ele0asi pada A set point B$ B$ yang dipicu oleh +at yang dikenal sebagai pirogen$ baik pirogen eksogen maupun endogen. Saat ini disepakati bahwa *aktor-*aktor yang mengakti0asi sintesis pirogen endo endoge gen n tubu tubuh h diseb disebab abka kan n oleh oleh piro piroge gen n eksog eksogen en.. asi asill bebe beberap rapaa penelitian yang menelaah mekanisme demam menunjukkan bahwa +at pirogen eksogen dapat berupa bakteri$ 0irus$ proto+oa$ jamur$ alkaloid atau lektin. 4erdasarkan hal ini$ obat neuroleptik dipikirkan sebagai salah satu pirogen eksogen yang mengakti0asi sintesis dan pelepasan pirogen endogen yang selanjutnya akan meningkatkan A set point B sehingga terjadi hiperpireksia pada SNM. Pirogen eksogen mengakti0asi sel sistem imun untuk memroduksi pirogen endogen seperti interleukin $ "$ :$ $ $ dan :$ inter*ero inter*eron n C--E$ C--E$ tumor tumor necro necrosis sis factor factor E-$ dan sitokin lain seperti MFP- MFP- dan 9'1' 9'1'. Protei Protein-p n-prot rotein ein tersebu tersebutt diprod diproduks uksii oleh oleh monosi monosit$ t$
granulosit$ makro*ag$ dan lim*osit 2. Selain menyebabkan hiperpireksia$ pirogen
juga
(per (perub ubah ahan an
dapat
teka tekana nan n
menyebabkan ketidak-stabilan dara darah h
dan dan
taki takika kard rdia ia)$ )$
*ungsi
anor anorek eksi sia$ a$
otonom
somn somnol olen en$$
merangsang produksi protein *ase akut$ pengakti*an aksis neurohormonal$ serta e*ek sedasi.! ingga saat ini tidak ada satupun teori yang dapat menjelaskan mengapa hanya pada sebagian kecil penderita yang mengonsumsi obat neur neurol olep epti tik k terj terjad adii SNM. SNM. Selai Selain n itu itu juga juga belu belum m dipa dipaha hami mi meng mengap apaa penderita SNM biasanya dapat melanjutkan pengobatan neuroleptik dengan obat yang serupa dan bahkan dengan obat yang sama.
2(%
G"5b""# K* K*i#i$
2erdapat erdapat empat empat gejala gejala khas khas pada pada SNM$ SNM$ yaitu> yaitu> gejala gejala motori motorik$ k$ perubahan status mental$ hipertermia$ ketidakstabilan otonom. Perubahan status mental adalah gejala awal pada : pasien. al ini
tidak mengherankan$ mengingat komorbiditas yang khas pada pasien psikiatri yaitu delirium$ gelisah pada psikosis. 2anda-tanda 2anda-tanda katatonik dan bisu dapat menonjol. Pada ense*alopati mendalam dengan pingsan
dan akhirnya koma khas. # /eka /ekaku kuan an otot otot adal adalah ah umum umum dan dan serin sering g ekst ekstri rim. m. Meni Mening ngka katn tnya ya kekaku kekakuan an otot otot dapat dapat ditunj ditunjukk ukkan an dengan dengan mengge menggerak rakkan kan kaki kaki dan ditandai dengan Alead Alead pipeG pipeG kekakuan seperti pipa atau perlawanan terhada terhadap p semua semua rentan rentang g geraka gerakan. n. 1ejala 1ejala motori motorik k lainny lainnyaa termasu termasuk k tremor dan *enomena cogwheel$ serta$ distonia$ opisthotonus$ trismus$
chorea$ dan diskinesia. Pasien juga dapat memiliki sialorrhea$ disartria$
dan dis*agia. # ipe ipert rter ermia mia adal adalah ah geja gejala la yang yang sesu sesuai ai deng dengan an de*i de*ini nisi si
krit kriter eria ia
diagnostik. Sumber hipertermia di SNM meliputi penghambatan pada pusat dopaminergic$ akibat induksi antipsikotik terjadi termoregulasi memediasi kehilangan panas dan meningkatkan produksi panas yang berasal dari e*ek antipsikotik pada otot skeletal dan metabolisme.& ipertermia ipertermia berhubungan berhubungan dengan dengan keringat keringat yang banyak terjadi$ terjadi$ suhu suhu lebih dari : H6 adalah khas (:, )$ namun temperatur yang lebih tinggi$ yaitu lebih dari H6 adalah umum (). ;kstrim hipertermia mungki mungkin n menjad menjadii *aktor *aktor predis predispos posisi isi untuk untuk terjadi terjadinya nya kompli komplikas kasi$ i$ termasuk kerusakan otak ire0ersibel cerebellar atau lainnya$ jika tidak
diturunkan segera. # /etidakstabilan otonom biasanya menyebabkan menyebabkan takikardia (::)$ atau tekanan tekanan darah tinggi ("-,,) ("-,,)$$ dan takipnea takipnea (,)$ (,)$ disritmia disritmia dapat terjadi juga. # 2anda anda atau atau geja gejala la terse tersebu butt dapa dapatt terja terjadi di pada pada dosi dosiss tung tungga gall
antips antipsiko ikotik tik (pheno (phenotia tia+in +ine$ e$ thio8a thio8anth nthene ene$$ atau atau antips antipsiko ikotik tikal al atipik atipikal) al)$$ biasanya berkembang dalam & minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan antipsikotik. SNM sebagian besar berkembang dalam &-, jam setelah pemberian obat atau perubahan dosis (biasanya dosis diting ditingkat katkan kan). ). 2api yang yang lebih lebih umum$ umum$ SNM berkem berkemban bang g diam-d diam-diam iam selama beberapa hari dan didahului oleh tanda-tanda neurologis dan tandatanda otonom yang sukar disembuhkan disembuhkan dengan tindakan tindakan kon0ension kon0ensional. al.
Sindroma Neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari yang ringan sampai dengan yang berat.
2(7
Pe5ei$""# Pe#+#9"#/
2emuan laboratoriu laboratorium m seringkali seringkali mencerminka mencerminkan n mani*estasi mani*estasi klinis klinis SNM SNM deng dengan an keka kekaku kuan an yang yang lebi lebih h para parah h yang yang meng mengara arah h ke ele0 ele0asi asi creatinephospokinase (6P/).& 2emuan laboratorium pada SNM termasuk peningkatan
6P/$
leukositosis
(#.###-.###
sel@mm
dengan
pergeseran ke arah kiri)$ dan mioglobinuria. Selain itu$ perubahan yang term termas asuk uk
adal adalah ah
penin ening gkata katan n
ring ringan an
dari dari
en+i en+im m-en -en+im +im
hep hepatik atik
(transaminase$ laktat dehydrogenase$ alkalin *os*atase). Dalam SNM$ kenaikan 6P/ biasanya lebih dari .### F%@? dan dapat setinggi ##.### F%@?. 6P/ yang normal dapat terjadi jika rigiditas tidak tidak menonj menonjol$ ol$ sindro sindrom m masih masih dini. dini. Pening Peningkat katan an 6P/$ 6P/$ ringan ringan hingga hingga sedang$ tidak spesi*ik untuk SNM dan sering terlihat pada pasien dengan akut atau kronik psikosis akibat injeksi intramuskular dan kadang tanpa penjelasan spesi*ik. 2ingkat 2ingkat 6/ lebih besar dari ### F%@?$ sangat mungkin mungkin spesi*ik untuk SNM$ dan tingkat ele0asi 6/ berkorelasi berkorelasi dengan keparahan penyakit$ prognosis dan risiko gagal ginjal. # /elainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi spesi*ik>
?euk ?eukos osit itos osis is$$ deng dengan an juml jumlah ah sel sel dara darah h puti putih h bias biasan anya ya #.# #.### ##
sampai .###@ mm. Peningkata Peningkatan n ringan ringan dari laktat dehidrogen dehidrogenase$ ase$ alkaline alkaline phosphatase phosphatase$$ dan transaminase hati yang umum.
/ela /elain inan an
hipernatremia$ hiperkalemia$ dan asidosis metabolik. Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari rhabdomyolysis. /ada /adarr besi besi serum serum yang yang renda rendah h (rat (rata-r a-rat ataa 5$, 5$, umol umol@? @?II biasa biasa -
elek elektr trol olit it>>
hipo hipoka kalse lsemi mia$ a$
hipo hipoma magn gnese esemi mia$ a$
hipo hipo
dan dan
umol@ umol@ ?) yang yang sering sering terliha terlihatt pada pada pasien pasien SNM dan merupa merupakan kan sensiti* sensiti* (!-##) (!-##) tetapi bukan tanda yang spesi*ik untuk SNM pada pasien ganguan jiwaan akut.
2(
Di"/#.$i$ Kitei" 'i"/#.$i$ 5e#++t DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders3( Disorders3( Me5e#+-i itei" A '+";'+"#!" '"# itei" B 5i#i5"* 2 :12 A
7igiditas ot otot
B
Diaphoresis
< 2idak ada
D 2idak ada
penyebab lain
gangguan
(Misal>
mental
encephalitis 0irus) Demam
Dis*agia 2remor Fnkontinensia Perubahan kesadaran Mutisme 2akikardi 2ekanan darah meningkat atau labil ?eukositosis asil laboratorium menunjukkan cedera otot
/riteria diagnosis menurut 9dityanjee 6riteria$ memenuhi semua major dan minimal dari kategori dis*ungsi otonom>
Peru Perub bahan ahan
agitasi) diperhatikan oleh obser0er 7igiditas otot ipertermia (J! 6 oral) Dis*ungsi otonom> -
?eukositosis
2akik akikar ardi diaa (J! (J!#@m #@min) in) 2akipnea (J (J& &@min) 'luktuasi 2D minimal sis sistolik # mmg mmg atau atau diast iasto olic lic 5
-
mmg Diaphoresis Fnkontinensia
/riteria /riteria diagnosis diagnosis menurut menurut ?e0enson ?e0enson 6riteria$ 6riteria$ memenuhi memenuhi semua gejala major atau gejala mayor dan & gejala minor> Ge9"*" M"9.
Demam 7igiditas otot Peningkatan 6P/
2(>
Ge9"*" Mi#.
2akikardi 2D abnormal 2akipnea Perubahan kesadaran Diaphoresis ?eukositosis
Di"/#.$i$ B"#'i#/
Diagnosis banding dari SNM sangat luas. al terpenting adalah sumber in*eksi in*eksi dari demam harus disingkirkan. disingkirkan. Pungsi lumbal lumbal harus dipertimbangka dipertimbangkan n untuk membedakan SNM dengan encephalitis 0irus atau encephalomyelitis post
in*eksi. SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh pengobatan lain seperti sindrom serotonin dan hipertermi maligna. #
Si#'.5 $e.t.#i#
1angguan terkait yang paling sering didiagnosis adalah sindrom serotonin. al ini biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh penggunaan penggunaan selective selective serotonin reuptake inhibitor dan memiliki presentasi serupa yang sulit untuk membedakan dari SNM. 1ejala 1ejala khas pada pasien yang tidak sering terlihat pada pasien SNM yaitu yaitu menggi menggigil gil$$ hiperre hiperre*lek *leksia$ sia$ mioklo mioklonus nus$$ dan ataksi ataksia. a. Mual$ Mual$ muntah$ dan diare juga merupakan bagian umum dari gejala prodormal pada sindrom s indrom serotonin ser otonin dan jarang dijelaskan dalam SNM. /ekakuan dan hipertermia$ ketika hadir$ kurang parah dibandingkan pada pasien dengan SNM.#
Hiete5i" 5"*i/#"
Sebuah Sebuah ganggu gangguan an geneti genetik k langka langka$$ hipert hiperterm ermia ia malign malignaa (M) (M) adalah adalah gangguan miopati dengan beberapa 0ariasi (bentuk dominan dan resesi* autosomal autosomal dilaporkan). dilaporkan). al ini biasanya biasanya terjadi terjadi segera setelah terpapar terpapar$$ terhalogenasi agen anestesi inhalasi dan depolarisasi relaksan otot$ seperti suksinilkolin. Dalam beberapa menit paparan$ gejala hiperpireksia$ kaku otot$ dan ada kenaikan kadar 6P/ dan myoglobinuria. 1angguan tersebut juga dirasakan menjadi penyakit sistem sara* peri*er yang dihasilkan dari kelain kelainan an membra membran n otot. otot. M sering sering terjad terjadii pada pada pasien pasien yang yang memili memiliki ki gangguan miopati lain seperti distro*i otot$ miotonik$ distro*i$ dan miopati
kongen kongenital ital.. Selain Selain itu adanya adanya riwaya riwayatt keluar keluarga ga terkai terkaitt M pada pada saat anestesi dan mungkin kematian. #
K"t"t.#i" 5"*i/#" Di*erensial Di*erensial diagnosis diagnosis SNM yang sering
adalah keganasan keganasan
katatonia. katatonia.
1ejala klinis hipertermia dan kekakuan ada dalam sindrom ini$ biasanya ada gejala prodromal dari perilaku dalam beberapa minggu yang ditandai dengan psikosis$ agitasi$ dan kegembiraan katatonik. 1ejala motorik juga ditandai ditandai dengan dengan *enomena *enomena yang lebih positi* positi* (sikap distonik$ distonik$ *leksibilitas *leksibilitas lilin$ lilin$ dan geraka gerakan n berula berulang ng stereot stereotip) ip) daripa daripada da yang yang dijela dijelaska skan n dalam dalam SNM. Nilai laboratoriu laboratorium m biasanya biasanya normal. normal. /edua /edua gangguan gangguan ini bisa sulit untuk dibedakan secara klinis$ dan khususnya pada populasi pasien yang khas$ khas$ akan akan sulit sulit untuk untuk memper memperole oleh h dan mena*si mena*sirka rkan. n. Dua sindro sindrom m ini
mungkin tumpang tindih. # Si#'.5 *"i# !"#/ te"it 'e#/"# .b"t;.b"t"# Fntoksikasi akut dengan obat narkoba$ terutama kokain dan ekstasi ($&meth methyl ylene enedi dio8 o8ym ymeth etham amph phet etam amin ine$ e$
MDM9 MDM9)$ )$
bisa bisa
memb membin ingu gung ngka kan n
deng dengan an SNM. SNM. /edu /eduaa stim stimul ulan an kuat kuat dari dari siste sistem m sara* sara* pusat pusat$$ agen agen ini ini menarik pelaku karena menghasilkan kewaspadaan$ energi$ dan eu*oria$ namun namun e*ek e*ek yang yang sama juga juga dapat dapat berman bermani*es i*estasi tasi sebaga sebagaii psikom psikomoto otor r agitasi$ agitasi$ delirium$ delirium$ dan bahkan bahkan psikosis. psikosis. ipertermia ipertermia dan rhabdomyo rhabdomyolysis lysis dapat terjadi$ biasanya berkaitan dengan peningkatan akti0itas *isik dan suhu lingkungan lingkungan.. /ekakuan /ekakuan tidak umum dalam kasus ini. Penggunaan Penggunaan MDM9 juga dapat menyebabkan sindrom serotonin. Sindrom ini dibahas secara rinci dan terpisah.#
G"#//+"# te"it 9lternati* neurologis dan gangguan medis harus dipertimbangkan. 1ejala
klinis gangguan ini dapat tumpang tindih dengan SNM$ khususnya pada pasien yang memiliki e*ek samping ekstrapiramidal dengan penggunaan antips antipsiko ikotik tik secara secara bersam bersamaan aan.. Diagno Diagnosa sa ini memili memiliki ki progno prognosis sis yang yang serius dan implikasi dalam pengobatan dan tidak boleh diabaikan> #
Fn*eksi sistem sara* pusat (misalnya$ meningitis$ ense*alitis)
Fn*eksi sistemik (misalnya$ pneumonia$ sepsis)
/ejang
idrose*alus akut
6edera tulang belakang akut
Panas stroke (antipsikotik predisposisi panas stroke termoregulasi )
9kut distonia
2etanus
6entral sistem sara* 0askulitis
2irotoksikosis
Pheochromocytoma
Fntoksikasi obat$ toksisitas (misalnya$ phencyclidine$ ekstasi$ kokain$ am*etamin$ lithium )
2(10
Por*iria akut
Pe#"t"*"$"#""#
2(10(1 2(10(1 Te"i e"i $+.ti) $+.ti)
Penatalaksaa Penatalaksaan n yang paling penting penting adalah menghentikan menghentikan semua antipsikotik dan melakukan terapi suporti*. Pada sebagian besar kasus$ gejala akan mereda dalam - minggu. SNM yang disebabkan oleh depot injeks injeksii anti anti psikot psikotik ik long action action dapat bertahan selama sebulan. 2erapi supo suport rti* i* bert bertuj ujua uan n
untu untuk k
menc menceg egah ah komp kompli lika kasi si
lebi lebih h
lanj lanjut ut dan dan
memelihara *ungsi organ. Si*at intensi* pemantauan diperlukan dan terapi suporti* yang sedemikian rupa sehingga masuk ke unit perawatan intensi* diperlukan. Pengobatan suporti* berikut harus disediakan> #
entikan agen antipsikotik atau obat pencetus. Menjag Menjagaa stabil stabilita itass kardio kardioresp respiras irasi. i. Mekani Mekanisme sme 0entil 0entilasi asi$$ agen agen anti anti
aritmia$ atau alat pacu jantung mungkin diperlukan. Memp Memper erta taha han nkan kan kead keadaa aan n eu0 eu0olem olemik ik meng engguna gunak kan
cair cairan an
in*us. in*us. /ehila /ehilanga ngan n cairan cairan insensi insensibel bel dari dari demam demam dan dari dari dia*or dia*oresis esis juga harus dipertimbangkan.
atau mengurangi gagal ginjal dari rhabdomyolysis. Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. 2indakan *isik lebi lebih h agres agresi* i* mung mungki kin n dipe diperlu rluka kan> n> es pada pada bilas bilas lambun lambung g
dan dan
pemberian kompres es di ketiak. Penggunaan asetamino*en atau
aspirin mungkin memiliki peran dalam menurunkan suhu dalam SNM. Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. Penggunaan agen tertentu tertentu tidak didukung didukung oleh data klinis. klinis. Misalnya Misalnya clonidinen clonidinen e*ekti* e*ekti* dalam hal ini. Nitroprusside Nitroprusside mungkin mungkin memiliki memiliki keunggulan keunggulan dengan dengan
juga mem*asilitasi pendinginan melalui 0asodilatasi kulit. Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis 0ena
1unakan 1unakan
ben+odia+ep ben+odia+epin in
(misalnya$ (misalnya$ clona+epam clona+epam $ lora+epam lora+epam #$5-$# #$5-$#
mg) untuk mengontrol agitasi$ jika perlu.
2(10(2 2(10(2 Te"i e"i )"5" )"5".*./ .*./i i 7eko 7ekome mend ndas asii untu untuk k pera perawa wata tan n medi mediss tert terten entu tu dala dalam m SNM SNM
didasarkan pada laporan kasus dan pengalaman klinis$ tidak pada data dari uji klinis. /eberhasilan /eberhasilan masih tidak jelas dan masih diperdebatk diperdebatkan. an. 9gen yang ang
umum umum
dig digunak unakan an
adal adalah ah
dan dantro trolene lene$$
brom bromoc ocri ript ptin ine$ e$
dan
amantadine.# Dantrolene adalah relaksan otot rangka langsung bertindak dan e*ekti*
dalam mengobati mengobati hipertermia hipertermia ganas. Dosis sampai $5 mg@kg$ mg@kg$ F= biasanya digunakan pada orang dewasa dan dapat diulang dengan dosis maksimal # mg@kg@hari. /hasiat meliputi pengurangan produksi panas serta kekakuan$ dan e*ek dilaporkan dalam beberapa menit pemberian
obat. 9da risiko
yang
terkait
hepatotoksisitas$
dan
dantrolene mungkin harus dihindari jika tes *ungsi hati yang sangat abnormal. Sementara beberapa merekomendasikan penghentian setelah
beberapa hari$ yang lain menyarankan terus selama # hari. 4romocri criptine$ ne$ agonis dopamin$ yang direse esepkan
untuk
mengem mengembali balikan kan kekenc kekencang angan an dopami dopaminer nergik gik yang yang hilang hilang.. al ini ditoleransi dengan baik pada pasien psikotik. Dosis $5mg (melalui selan selang g naso nasoga gastr strik ik)) setia setiap p "-: "-: jam jam yang yang diti dititr trasi asi sampa sampaii dosi dosiss maksimum mg@hari. Disarankan bahwa ini dilanjutkan selama # hari setelah SNM dikendalikan dan kemudian tappering secala secala pelan.
9manta 9mantadin dinee memili memiliki ki e*ek dopami dopaminer nergik gik dan antiko antikolin linerg ergik ik dan digunakan digunakan sebagai sebagai alternati* alternati* untuk bromocript bromocriptine ine . Dosis awal adalah ## mg oral atau melalui tabung lambung dan dititrasi ke atas yang
diperlukan untuk dosis maksimum ## mg setiap jam. 3bat lain yang digunakan anecdotal termasuk le0odopa$ apomorphine$ carbama+epine$ dan ben+odia+epin (lora+epam atau klona+epam).
2(10(6 2(10(6 Te"i e"i e*et..#? e*et..#?+*$i) +*$i)
9lasan untuk penggunaan penggunaan terapi electroconvulsive (;62) electroconvulsive (;62) di SNM meliputi khasiatnya untuk mengobati katatonia maligna dan laporan dari parkinsonisme yang membaik dengan ;62. ;62. 9lasan lebih lanjut untuk ;62 yaitu yaitu karena karena kebutu kebutuhan han yang yang sering sering untuk untuk terapi terapi psikot psikotrop ropika ika dimana dimana neuroleptik tidak dapat digunakan. # ;62 ;62 adalah adalah piliha pilihan n pengob pengobatan atan yang yang wajar wajar pada pada NMS$ NMS$ namun namun tidak tidak ada data data yang yang menduk mendukung ung hal tersebu tersebut. t. Sebuah Sebuah tinjau tinjauan an kasus kasus menemukan tingkat kematian yang lebih rendah pada pasien yang diobati dengan dengan ;62 diband dibanding ingkan kan dengan dengan mereka mereka yang yang menerim menerimaa perawat perawatan an suporti* saja (#$ 0s ). # 9da 9da kekh kekhaw awat atir iran an keam keaman anan an bagi bagi ;62 ;62 pada pada SNM$ SNM$ yait yaitu u komplikasi kardio0askular terjadi di & dari 55 pasien termasuk dua pasien deng dengan an *ibri *ibrilas lasii 0ent 0entri rike kell dan dan seran seranga gan n jant jantun ung g deng dengan an cede cedera ra otak otak anoksik permanen. Pasien lain memiliki status epileptikus. Penulis lain juga melaporkan kejang spontan yang tidak terkontrol dan pneumonia aspirasi menyulitkan pengobatan ;62 untuk NMS. #
;62 ;62 umum umumny nyaa dica dicada dang ngka kan n untu untuk k pasi pasien en tida tidak k mere meresp spon on pengobatan lain atau pada pengobatan yang membutuhkan terapi non*arkamologi psikotropika. #
2(12
K.5*i"$i
9da beberapa beberapa komplikasi komplikasi pada SNM. Menghindari Menghindari antipsikoti antipsikotik k dapat dapat menyeb menyebabk abkan an kompli komplikas kasii karena karena psikot psikotik ik yang yang tidak tidak terkon terkontro trol. l. Sebagian Sebagian besar pasien dengan dengan pengobatan pengobatan anti psikotik psikotik karena karena menderita menderita gangguan psikiatri berat atau persiten. /emungkinan relaps sering terjadi$ jika antipskotik dihentikan. Serta kemungkinan terjadi komplikasi yang umum dan parah bahkan *atal. > #
Dehidrasi /etidakseimbangan elektrolit 1agal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis 9ritmia jantung termasuk torsades de pointes dan pointes dan serangan jantung Fn*ark miokard /ardiomiopati /ega /egaga gala lan n pern pernap apas asan an dari dari keka kekaku kuan an dind dindin ing g dada dada$$ aspi aspira rasi si pneumonia$ emboli paru 2rombo*lebitis 2rombo*lebitis 0ena dalam 2rombositopenia Disseminated Intravascular Coagulation 2rombosis 2rombosis 0ena dalam /ejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik /egagalan hati /eracunan darah
2(16
P./#.$i$
Perbai Perbaikan kan gejala gejala dalam dalam waktu waktu dua minggu minggu.. Dilapo Dilaporka rkan n waktu waktu pemulihan rata-rata adalah , sampai hari. 4eberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selama enam bulan dengan sisa katatonia dan tandatanda tanda motori motorik. k. 'aktor 'aktor risiko risiko yang yang berkep berkepanj anjang angan an adalah adalah penggu penggunaa naan n depot antipsikotik dan adanya penyakit struktural otak. 4eberapa pasien sembuh tanpa gejala sisa neurologis kecuali jika ada hipoksia berat atau suhu terlalu tinggi untuk jangka waktu yang lama. # /epa /eparah rahan an peny penyak akit it dan dan terj terjad adin inya ya komp kompli lika kasi si medi mediss adala adalah h prediktor terkuat kematian. Peninjauan sistematis
kasus diterbitkan
sebelum sebelum tahun !:! mengungkap mengungkapkan kan kematian meningkat meningkat pada pasien dengan myoglobinuria dan gagal ginjal dibandingkan dengan kontrol (5# 0s :$:). :$:). Pasien dengan penyakit penyakit otak organik organik termasuk termasuk alkohol alkohol dan kecand kecanduan uan obat obat memilik memilikii angka angka kemati kematian an dari dari :$5. :$5. Pada Pada beberap beberapaa catatan kematian kematian yang lebih rendah rendah terkait terkait dengan potensi potensi yang lebih lebih tinggi dibandingkan agen potensi yang lebih rendah dan dengan atipikal dibandingkan dengan obat antipsikotik khas. # Pasie Pasien n deng dengan an SNM SNM dapa dapatt kemb kembal alii terja terjadi di rekur rekuren ensi si.. 7esik 7esiko o terjadinya rekurensi berhubungan antara jeda waktu SNM dan dimulainya kembal kembalii pengob pengobata atan n antipsi antipsikot kotik. ik.
2unggu unggu setidak setidaknya nya dua minggu minggu sebelum sebelum melanj melanjutk utkan an terapi$ terapi$ lebih lebih lama jika adanya residual klinis. 1unakan agen potensi yang lebih rendah r endah daripada yang lebih tinggi. Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan. Menghindari dehidrasi. ati-hati memantau gejala SNM.
BAB III KESIMPULAN
Sindrom Sindrom Neuroleptik Neuroleptik Maligna (SNM) merupakan merupakan sebuah sindrom sindrom khas dan komplikasi pengobatan antipsikotik yang mengancam jiwa ditandai dengan demam$ kekakuan otot yang parah$ gangguan otonom dan perubahan status
mental. Pert Pertim imba bang ngan an pent pentin ing g dala dalam m diag diagno nosi siss di*er di*eren ensi sial al term termasu asuk k sind sindro rom m serotonin$ serotonin$ hipertermi hipertermi maligna$ maligna$ meningitis$ meningitis$ ense*alitis$ in*eksi sistemik sistemik dan
lainnya. 2es diagno diagnosti stik k melipu meliputi ti tes untuk untuk menyin menyingki gkirka rkan n kondis kondisii dan e0alua e0aluasi si laboratorium gejala umum ganguan metabolisme umum SNM$ dan terutama
peningkatan kadar 6P/. Penanganan pasien dengan NMS harus didasarkan pada hirarki keparahan klinis dan kepastian diagnostik> bila ada kecurigaan dari SNM$ agen antipsikotik harus dihentikan. dihentikan. o pasien dengan hipertermia signi*ikan dan kekakuan harus dirawat di unit o perawatan intensi* dan menjalani perawatan intesi* secara cepat$ serta
o
pemantauan potensi disautonomia dan komplikasi komplikasi lainnya. pasien dengan peningkatan kadar 6P/ atau hipertermia$ atau yang tidak menanggapi penarikan obat dan perawatan suporti* dalam hari pertama atau dua$ penggunaan penggunaan dantrolene$ dantrolene$ bromocriptine$ bromocriptine$ dan atau amantadine
harus dipertimbangkan. Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu. Dilaporkan waktu pemulihan ratarata adalah , sampai hari. 4eberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selama enam bulan dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik.
DAFTAR PUSTAKA
. 4handari 4handari 1. Neuroleptic Neuroleptic Malignan Malignantt Syndrome. Syndrome. 6hapter 6hapter :. :. 2ersedia 2ersedia dari> dari> www.apiindia.org@medicineK www.apiindia.org@medicineK updateK#@chap:.pd*. updateK#@chap:.pd*.
. 4erman 4D. 4D. Neuroleptic Neuroleptic malignan malignantt syndrome> syndrome> 9 re0iew re0iew *or neuroh neurohospita ospitalists. lists. Neurohospitalist. #I()>&-,. #I()>&-,. . Stra Strawn wn <7$ <7$ /eck /eck P;$ 6aro 6aro** ** SN. Neur Neurol olep epti ticc mali malign gnant ant syndro syndrome me.. 9m < Psychiatry. Psychiatry. ##,I"&(")>:,#-". &. Sado Sadock ck 4<$ 4<$ Sado Sadock ck =9./a 9./apl plan an L Sado Sadock cks 6omp 6ompreh rehen ensi si** 2e8tb e8tboo ook k o* Psychiatry. #th ed. Philadelphia > ?ippincott illiams illiams L ilkinsI ilkinsI ##,. 5. /emb /embua uan$ n$ Miek Miekee 9.. 9..N. N. Sind Sindro roma ma Neur Neurol olep epti tik k Mali Malign gnaa Pato Pato*i *isi siol olog ogi$ i$ Diagnosis$ Diagnosis$ Dan 2erapi. 4agian Neurologi 'akultas /edokteran /edokteran %ni0ersitas %ni0ersitas Sam 7atulangi. http>@@www.emedicine.com. http>@@www.emedicine.com. ,. Da0id M. 1ardner 1ardner$$ Michael D. 2eehan 2eehan.. 9ntipsych 9ntipsychotic otic and 2heir 2heir Side ;**ect. ;**ect. 6ambridge Medicine. #. :. ?angan ?angan <$ Martin D$ Shajaha Shajahan n P$ P$ Smith D<. D<. 9ntipsychotic 9ntipsychotic dose dose escalation escalation as a trigger *or neuroleptic malignant syndrome (NMS)> literature re0iew and case series report. 4M6 Psychiatry. Psychiatry. #I>-:. !. S+ota 9$ 3glodek 3glodek ;$ 9ras+kiewic+ 9ras+kiewic+ 9. 'e0er de0elopm de0elopment ent in neurolepti neurolepticc malignant syndrome during treatment with olan+apine and 6lo+apine. Pharmacol 7ep. #I"5> ,!-:,. #. ;elco 'M ijdicks$ M.D$ Michael NeurolepticMalignant
Syndrome.
<9$ #.
M.D$
2ersedia
?$ dari
M.D. >
http>@@www.update.com@content@neuroleptic. . al$ al$ 76.$ 76.$ 6hopma 6hopman$ n$ M.$ ##"$ ##"$ Neurol Neurolept eptic ic Malign Malignant ant Syndr Syndrome ome in the ;lderly> Diagnostic 6riteria$ Fncidence$ 7isk 'actors$ Pathophysiology$ and 2reatment$ 6linical geriatry =ol & No. 5$