BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Mastoiditis akut (MA) merupakan salah satu komplikasi intratemporal Otitis media (OM) yang tidak tertangani dengan baik. Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel mastoid air cells yang melekat di tulang temporal. Mastoiditis dapat terjadi secara akut maupun kronis.1,2 Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya). 2 Pada saat belum ditemukan-nya antibiotik, mastoiditis merupakan penyebab kematian pada anak-anak serta ketulian/hilangnya pendengaran pada orang dewasa. Jika tidak di obati, infeksi bisa menyebar ke sekitar struktur telinga tengah, termasuk di antaranya otak, yang bisa menyebabkan infeksi yang serius. Saat ini, terapi antibiotik ditujukan untuk pengobatan infeksi telinga tengah sebelum berkembang menjadi mastoiditis, yang akhirnya bisa menyebabkan kematian. 3 Sebuah hasil pencitraan diagnostik merupakan sebuah referensi yang paling berharga bagi ahli bedah kepala dan leher atau otolaryngologist, yang sangat dibutuhkan dari pasien. Karena banyaknya bagian pendukung dan struktur dalam dari sebuah kepala dan leher yang pemeriksaannya bukan hanya sekedar pemeriksaan yang bersifat topografi (anatomi atau penentuan letak struktur) saja, tetapi juga memerlukan pemeriksaan yang bersifat fisiologi. Beberapa pasien mungkin hanya memerlukan pencitraan dignostik konvensional seperti film tipis sinar-X, atau beberapa justru membutuhkan pencitraan dengan teknologi tinggi untuk memperoleh hasil terbaik demi rencana terapi yang akan dia jalani nantinya.4
1.2. Batasan Masalah Referat ini akan membahas tentang mastoiditis beserta komplikasinya khususnya dari segi gambaran radiologis.
1
1.3. Tujuan Penulisan 1.3.1. Tujuan Umum Mengetahui tentang mastoiditis dari definisi, epidemiologi, etiologi, gejala klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya 1.3.2. Tujuan Khusus Mengetahui gambaran radiologis pada mastoiditis
1.4. Metode Penulisan Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Otitis media (OM) khususnya yang kronik (otitis media supurasi kronik) adalah infeksi telinga tengah yang ditandai oleh sekret telinga aktif atau berulang di telinga tengah yang keluar melalui perforasi membran timpani yang kronik. OMSK yang sukar disembuhkan dapat menyebabkan komplikasi luas. Umumnya penyebaran bakteri merusak struktur di sekitar telinga atau telinga tengah itu sendiri. Komplikasi ini bisa hanya otore yang menetap, mastoiditis, labirintitis, paralisis saraf fasialis sampai komplikasi serius seperti abses intrakranial atau trombosis. Walau dalam praktek kejadian komplikasi ini rendah, pengobatan harus secepat dan seefektif mungkin untuk menghindari komplikasi. 1 Mastoiditis adalah inflamasi mastoid yang diakibatkan oleh suatu infeksi pada telinga tengah, dan jika tak diobati dapat terjadi osteomielitis. Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Mastoiditis akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic system selulae mastoid melalui antrum mastoid. 1,2 2.2. Anatomi System Pendengaran5
Gambar 1. Anatomi System Pendengaran
3
Gambar 2. Anatomi Tulang Temporal
Mastoid berkembang dari kantong sempit di epitympanum posterior bernama aditus ad antrum. Pneumatisasi terjadi tak lama setelah kelahiran, setelah terjadi aerasi telinga tengah. Proses ini selesai pada saat seseorang berumur 10 tahun. Sel udara mastoid terbentuk oleh invasi kantung berlapis epitel antara spikula tulang baru dan oleh degenerasi dan redifferensiasi ruang sumsum tulang yang ada. Bagian tulang temporal lainnya, termasuk apeks petrosus dan akar zygomaticus, mengalami pneumatisasi yang sama. Antrum, mirip dengan sel-sel udara mastoid, dilapisi dengan epitel respiratorius yang akan membengkak bila terjadi infeksi. Penyumbatan antrum oleh mukosa yang mengalami inflamasi memerangkap infeksi di sel udara dengan menghambat drainase dan menghalangi aerasi kembali dari sisi tengah telinga. Mastoid dikelilingi oleh fossa cranial posterior, fossa kranial tengah, saluran nervus fasialis, sinus sigmoid dan lateral, dan ujung petrosus tulang temporal. Mastoiditis bisa mengikis seluruh antrum dan meluas ke salah satu daerah yang bersebelahan tersebut, menyebabkan morbiditas yang signifikan secara klinis dan penyakit yang mengancam jiwa.
4
Coalescence /Pergabungan Infeksi akut yang menetap dalam rongga mastoid dapat menyebabkan osteitis, yang menghancurkan trabekula tulang yang membentuk sel-sel mastoid; oleh karena itu, istilah mastoiditis coalescent digunakan. Coalescent mastoiditis pada dasarnya merupakan empiema tulang temporal yang akan menyebabkan komplikasi lebih lanjut, kecuali bila progresifitasnya dihambat, baik dengan mengalir melalui antrum secara alami yang akan menyebabkan resolusi spontan atau mengalir ke permukaan mastoideus secara tidak wajar, apeks petrosus, atau ruang intracranial. Tulang temporal lain atau struktur di dekatnya, seperti nervus fasialis, labirin, atau sinus venosus, dapat terlibat. Mastoiditis dapat berhenti pada tahap manapun. Hal ini berlangsung dalam 5 tahapan:
Tahap 1 - hiperemia dari lapisan mukosa dari sel udara mastoid
Tahap 2 - Transudation dan eksudasi cairan dan / atau nanah dalam sel-sel
Tahap 3 - Nekrosis tulang yang disebabkan oleh hilangnya vascularity dari septa
Tahap 4 - hilangnya dinding sel dengan proses peleburan (coalescence) menjadi rongga abses
Tahap 5 - Perluasan proses inflamasi ke daerah-daerah berdekatan
2.3. Epidemiologi Masih belum diketahui secara pasti, tetapi biasanya terjadi pada pasien-pasien muda dan pasien dengan gangguan sistem imun.2 a. Di Amerika Serikat5 Sebelum masa antimikroba, mastoidektomi dilakukan sebanyak 20% dari pasien dengan AOM. Insiden mastoiditis telah menurun sejak berkembangnya antimikroba dan telah menjadi langka. Pada tahun 1948, tingkat ini menurun sampai kurang dari 3% dan saat ini diperkirakan kurang dari 5 kasus per 100.000 orang di Amerika Serikat atau negara-negara maju lainnya. Insiden mastoiditis lebih tinggi di negara-negara berkembang daripada di tempat lain, terutama sebagai konsekuensi dari otitis media yang tidak diobati. Walaupun insiden penyakit ini telah menurun secara substansial di Amerika Serikat, namun masih merupakan infeksi yang signifikan secara klinis dengan potensi komplikasi yang mengancam jiwa. 5
Yang menjadi perhatian besar adalah dilaporkannya peningkatan tajam insiden mastoiditis akut pada dekade terakhir di beberapa lokasi. Peningkatan ini mungkin karena meningkatnya tingkat infeksi yang disebabkan oleh organisme yang tahan antibiotic, virulensi patogen yang meningkat dan penurunan penggunaan antibiotika untuk mengobati otitis media akut. Kejadian ini kemungkinan besar menurun dengan ketersediaan dan pemberian vaksin pneumokokus terkonjugasi, yang telah diizinkan untuk penggunaan klinis pada tahun 2000. b. Internasional5 Negara-negara berkembang dan negara-negara di mana AOM tidak diobati dengan antibiotik memiliki peningkatan insiden mastoiditis, mungkin dihasilkan dari otitis media yang tidak diobati. Sebagai contoh, insiden mastoiditis akut di Belanda, yang memiliki tingkat peresepan antibiotik rendah untuk AOM, dilaporkan terdapat 3,8 kasus per 100.000 orang per tahun. Di semua negara lain dengan tingkat peresepan antibiotik tinggi, kejadian ini jauh lebih rendah dari pada ini, yaitu 1,2-2 kasus per 100.000 orang per tahun. 2.4. Patofisiologi / Etiologi Mastoiditis terjadi karena Streptococcus ß hemoliticus / pneumococcus. Selain itu kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga serta bakteri yang masuk dan bersarang yang dapat menyebabkan infeksi traktus respiratorius. Pada pemeriksaan telinga akan menunjukkan bahwa terdapat pus yang berbau busuk akibat infeksi traktus respiratorius. 2 Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah. Bakteri gram negatif dan St. aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari sistem imun dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya. Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae. 2
6
Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, lapisan pelindung pada dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotik dan kekuatan penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya penyakit.2 2.5. Gejala Klinis Gambar 3. Mastoiditis dengan abses subperiosteum. Perhatikan hilangnya lekukan kulit dan abses yang menonjol.
Pasien mungkin memiliki gejala unik dari mastoiditis akut dan kronis. Mastoiditis akut umumnya timbul setelah episode baru atau terjadi bersamaan dengan otitis media akut (AOM) dan sering menyebabkan demam. Presentasinya bervariasi menurut usia dan tahap infeksi.
Penyakit kronis, yang dapat subklinis, sering terjadi sekunder pada pengobatan sebagian AOM dengan antibiotik.
Otorrhea yang berlangsung lebih dari 3 minggu adalah tanda yang paling konsisten yang menunjukkan bahwa proses kronis yang melibatkan mastoideus telah terjadi.
7
Demam bisa ditemukan. Suhu pasien dapat tinggi. o
Demam dapat tak henti-hentinya pada mastoiditis akut dan mungkin berhubungan dengan AOM terkait.
o
Demam yang menetap, terutama jika pasien mendapatkan antimikroba yang memadai dan tepat, adalah umum pada mastoiditis akut.
Nyeri dapat dilaporkan. o
Nyeri terlokalisir jauh di dalam atau di belakang telinga dan biasanya lebih buruk pada malam hari.
o
Nyeri yang menetap adalah tanda peringatan penyakit mastoideus. Temuan ini mungkin sulit untuk mengevaluasi pada pasien muda.
Kehilangan pendengaran dapat terjadi. o
Hal ini biasa terjadi dengan semua proses melibatkan celah-tengah telinga.
o
Lebih dari 80% pasien tidak memiliki riwayat otitis media yang berulang.
Gejala nonspesifik (paling umum diamati pada bayi) termasuk kehilangan nafsu makan dan iritabilitas. 5
Pemeriksaan Fisik Temuan pada mastoiditis akut dan kronis termasuk penebalan periosteal, abses subperiosteal, otitis media, dan tonjolan nipplelike (seperti puting) dari membran timpani pusat. Menentukan adanya penebalan periosteal memerlukan perbandingan dengan bagian telinga yang lain. Perubahan posisi dari daun telinga ke arah bawah dan ke luar (terutama pada anak-anak <2 tahun) atau ke atas dan ke luar (pada anak-anak <2 tahun) dapat ditemukan. Abses subperiosteal merubah posisi aurikel ke lateral dan melenyapkan lipatan kulit postauricular. Jika lipatan tetap ada, proses ini terjadi di lateral periosteum. Otitis media terlihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Tonjolan nipplelike dari membran timpani sentral mungkin ada, ini biasanya disertai rembesan nanah. Infeksi ringan persisten ( mastoiditis tersembunyi) dapat terjadi pada pasien dengan otitis media rekuren atau efusi telinga persisten. Kondisi ini dapat menyebabkan demam, sakit telinga, dan komplikasi lain.
8
Tanda-tanda mastoiditis akut adalah sebagai berikut: o
Bulging membran timpani yang erythematous
o
Eritema, tenderness, dan edema di atas area mastoid
o
Fluktuasi postauricular
o
Tonjolan dari aurikula
o
Pengenduran dinding kanalis posterosuperior
o
Demam (terutama pada anak-anak <2 tahun)
o
Otalgia dan nyeri retroauricular (terutama pada anak-anak <2 tahun)
Temuan pada mastoiditis kronis mungkin konsisten dengan komplikasi ekstensi ke luar prosesus mastoideus dan periosteum yang mengelilinginya atau dengan komplikasi lain intratemporal seperti lumpuh wajah. Tanda-tanda meliputi: o
Membran timpani terinfeksi atau normal
o
Demam berulang atau persisten
o
Tidak adanya tanda-tanda eksternal dari peradangan mastoideus
Pemeriksaan neurologis umumnya menghasilkan temuan nonfocal. Namun, keterlibatan saraf kranialis dapat terjadi pada penyakit lanjut. Tanda-tanda meliputi: o
Palsy dari saraf abducens (saraf kranial VI)
o
Palsy dari saraf wajah (saraf kranial VII)
o
Rasa nyeri dari keterlibatan cabang oftalmik dari saraf trigeminal. 5
9
2.6. Diagnosis
Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid Schuller maupun CT scan mastoid. Dengan CT scan bisa dilihat bahwa air cell dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh udara) dan melebar.1,6 Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur mikrobiologi, hitung sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CT-scan kepala, MRI-kepala dan foto polos kepala. 2
Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen dari sel-sel mastoid yang diperoleh selama operasi dan cairan myringotomy, ketika diperoleh, harus dikirim untuk kultur bakteri aerobik dan anaerobik, jamur, mikobakteri dan basil tahan asam. o
Jika membran timpani sudah perforasi, saluran eksternal dapat dibersihkan, dan sampel cairan drainase segar diambil.
o
Ketelitian adalah penting untuk mendapatkan cairan dari telinga tengah dan bukan saluran eksternal.
o
Kultur dan pengujian kepekaan terhadap isolat dapat membantu dalam memodifikasi terapi inisial antibiotik.
o
Hasil kultur yang dikumpulkan dengan benar untuk bakteri aerobik dan anaerobik sangat membantu untuk pilihan terapi definitif.
o
Pewarnaan Gram dari spesimen awalnya dapat membimbing terapi antimikroba empiris.
Kultur darah harus diperoleh.
Pemeriksaan darah rutin dan laju sedimentasi dihitung untuk mengevaluasi efektivitas terapi seterusnya.
Pemeriksaan LCS untuk evaluasi jika dicurigai perluasan proses ke intrakranial. 5
10
2.7. Tatalaksana Biasanya gejala umum berhasil, diatasi dengan pemberian antibiotik, kadang diperlukan miringotomi. Jika terdapat kekambuhan akibat nyeri tekan persisten, demam, sakit kepala, dan telinga mungkin perlu dilakukan mastoidektomi. Pengobatan dengan obat-obatan seperti antibiotik, anti nyeri, anti peradangan dan lain-lainnya adalah lini pertama dalam pengobatan mastoiditis. Tetapi pemilihan anti bakteri harus tepat sesuai dengan hasil test kultur dan hasil resistensi. Pengobatan yang lebih invasif adalah pembedahan pada mastoid. Bedah yang dilakukan berupa bedah terbuka, hal ini dilakukan jika dengan pengobatan tidak dapat membantu mengembalikan ke fungsi yang normal. 2 Pengobatan berupa antibiotika sistemik dan operasi mastoidektomi. Meliputi dua hal penting:1 1. Pembersihan telinga (menyedot/mengeluarkan debris telinga dan sekret) 2. Antibiotika baik peroral, sistemik ataupun topikal berdasarkan pengalaman empirik dari hasil kultur mikrobiologi. Pemilihan antibiotika umumnya berdasarkan efektifitas kemampuan mengeliminasi kuman (mujarab), resistensi, keamanan, risiko toksisitas dan harga. Pengetahuan dasar tentang pola mikroorganisme pada infeksi telinga dan uji kepekaan antibiotikanya sangat penting
2.8. Komplikasi Mortalitas dan Morbiditas Mastoiditis, ketika berlanjut di luar 2 tahap pertama dianggap sebagai komplikasi otitis media. Komplikasi dari mastoiditis adalah perluasan lebih lanjut di dalam atau di luar mastoideus itu sendiri. Komplikasi yang umum terjadi termasuk kehilangan pendengaran dan perluasan dari proses infeksi di luar sistem mastoideus, mengakibatkan komplikasi intrakranial atau ekstrakranial.
11
Komplikasi lainnya termasuk berikut ini :
Perluasan posterior ke sinus sigmoid, menyebabkan trombosis
Perluasan ke tulang oksipital, yang mengakibatkan osteomyelitis calvaria atau abses Citelli
Perluasan superior ke fosa kranial posterior, ruang subdural, dan meninges
Perluasan anterior ke akar zygomatic
Perluasan lateral membentuk abses subperiosteal
Perluasan inferior membentuk abses Bezold
Perluasan medial ke apex petrous
Keterlibatan intratemporal saraf wajah dan / atau labirin. 5
2.9. Gambaran Radiologi, CT-Scan dan MRI Mastoid Tulang temporal merupakan bagian paling kompleks dari keseluruhan struktur tubuh kita. Pemeriksaan gangguan pada tulang temporal secara konvensional masih berlaku di seluruh dunia. CT dan MRI saat ini sudah menjadi salah satu metode pencitraan radiologi untuk sebagian besar penyakit pada telinga dan bila ada kerusakan pada tulang temporal. Pada penyakit pengikisan tulang, seperti otitis media kronik dengan kolesteatom, CT dengan pengaturan jendela tertentu akan memberikan sumber informasi yang akurat. CT dengan penggunaan cairan kontras yang disuntikan pada vena telah digunakan secara terus menerus pada pemeriksaan cerebellopontine angle masses. Peralatan pencitraan lain untuk tulang temporal ini meliputi superlatif angiography. 4
12
GAMBARAN RADIOLOGI 7
13
Gambar 4. Gambaran Tengkorak Ada tiga jenis proyeksi radiologik yang paling sering dan cukup bermanfaat serta dapat mudah dibuat dengan memakai alat rontgen yang tidak terlalu besar untuk menilai tulang temporal, yaitu:
1. Posisi Schuller Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30° cephalo-caudad.
Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis. 8
Posisi Pasien
Pasien diposisikan prone.
Berikan tanda letak Mastoid yang akan diperiksa pada 2,5 cm posterior dari MAE sebagai CP
14
Kepala diposisikan lateral, dengan menempatkan : o
MSP kepala sejajar dengan bidang film
o
IPL tegak lurus dengan bidang film
o
IOML sejajar dengan bidang film
Pastikan tidak terjadi pergerakan kepala dengan melakukan fiksasi
Letakkan CP agar terproyeksi dipertengahan film, pada daerah 2,5 cm posterior MAE. Central Ray diarahkanmenyudut 25° caudally menembus pertengahan film. 9
Gambar 5. Posisi pasien pada teknik Schuller
Kriteria Gambaran Tampak bagian os mastoid dan sebagian os petrosum dipertengahan film
Mastoid air cells tampak di bagian posterior petrous ridge
TMJ tampak di bagian anterior petrous ridge
Bagian mastoid danpetrossum yang tidakdiperiksaterproyeksi di bagian inferior
Tampak marker R/L di tepi film. 9
15
Gambar 6 : Posisi Schuller
2. Posisi Owen Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film lalu wajah diputar 30° menjauhi film dan berkas cahaya sinar X ditujukan dengan sudut 30° - 40° cephalocaudad. Umumnya posisi Owen dibuat untuk memperlihatkan kanalis auditorius eksternus, epitimpanikum, bagian-bagian tulang pendengaran dan sel udara mastoid. 8
16
Gambar 7. Posisi Owen 3. Posisi Chausse III Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah. Proyeksi dibuat dengan dengan oksiput terletak di atas meja pemeriksaan, dagu ditekuk ke arah dada lalu kepala diputar 10°-15° ke arah sisi berlawanan dari telinga yang akan diperiksa. Posisi ini merupakan posisi tambahan setelah pemeriksaan posisi lateral mastoid. Posisi Chausse III ini merupakan posisi radiologik konvensional yang paling baik untuk pemeriksaan telinga tengah terutama untuk pemeriksaan otitis kronik dan kolesteatoma. 8
Gambar 8. Posisi Chausse III
17
OTITIS MEDIA AKUT / MASTOIDITIS AKUT Gambaran Radiologik Pembuatan foto radiologik untuk mastoiditis akut biasanya dipakai posisi Schuller atau Owen, sedangkan posisi Chausse III dipakai untuk melihat ruang telinga tengah. Dengan posisi-posisi ini dapat dilihat dengan jelas perselubungan sel udara mastoid, destruksi trabekulae atau erosi sinus plate. Gambaran radiologik mastoiditis akut bergantung pada lamanya proses inflamasi dan proses pneumatisasi tulang temporal. Biasanya mastoid akut tak terjadi pada mastoid yang acellulair. Gambaran dini mastoiditis akut adalah berupa perselubungan ruang telinga tengah dan sel udara mastoid, dan bila proses inflamasi terus berlangsung akan terjadi perselubungan yang difus pada kedua daerah tersebut. Pada masa permulaan infeksi biasanya struktur trabekulae dan sel udara mastoid masih utuh, tetapi kadang-kadang dengan adanya edema mukosa dan penumpukan cairan seropurulen, maka terjadi kekaburan penampakan trabekulasi sel udara mastoid. Bersamaan dengan progresivitas infeksi, maka akan terjadi demineralisasi diikuti dengan destruksi trabekulae dimana pada proses mastoid yang hebat akan terjadi penyebaran ke arah posterior menyebabkan tromboflebitis pada sinus lateralis (gambar 9). Jika terjadi komplikasi intrakranial pada daerah fossa kranii posterior atau media, maka pemeriksaan computerized tomography (CT) merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi hal tersebut di mana pada pemeriksaan CT dapat ditemui defek tulang dengan lesi intrakranial. 8
18
Gambar 9. Mastoiditis akut. Dengan posisi Schuller tampak perselubungan agak difus serta sedikit destruksi trabekulasi bagian superior. Akut otitis media & mastoiditis :
Hilangnya radiolusen dari tuba eustachi dan meatus acusticus media
Gambaran radioopak antrum mastoid dgn perkaburan batas luar dinding mastoid. 10
OTITIS MEDIA KRONIK DAN MASTOIDITIS KRONIK Gambaran Radiologis Gambaran radiologik pada mastoditis kronik terdiri atas perselubungan yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel udara mastoid, serta perubahan yang bervariasi pada struktur trabekulasi mastoid. Proses inflamasi pada mastoid akan menyebabkan penebalan struktur trabekulasi diikuti demineralisasi trabekulae, pada saat ini yang tampak pada foto adalah perselubungan sel udara mastoid dan jumlah sel udara yang berkurang serta struktur trabekulae yang tersisa tampak menebal. Jika proses inflamasi terus berlangsung, maka akan terlihat obliterasi sel udara mastoid dan biasanya mastoid akan terlihat sklerotik. Kadang-kadang lumen antrum mastoidikum dan sisa sel udara mastoid akan terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat pula sebagai perselubungan. 8
19
Gambar 10. Mastoiditis kronik. Dengan posisi Schuller tampak perselubungan tidak homogen serta adanya penebalan trabekulasi. Kronik :
Sclerosis dari mastoid air cell
Merupakan komplikasi dari abscess & sequester dgn sclerosis dari mastoid ( sulit membedakan dengan cholesteatoma ) . Abscess dinding batas tegas
Dapat menyebabkan extradural& intra cerebral sepsis
Komplikasi yang serius Cholesteatoma. 10
KOLESTEATOMA Gambaran Radiologik Pada kolesteatoma yang menyebar kea rah mastoid akan menyebabkan destruksi struktur trabekulae mastoid dan pembentukan kavitas besar yang berselubung dengan dinding yang licin. Kadang-kadang kolesteatoma dapat meluas ke sel udara mastoid tanpa merusak trabekulasi tulang dan jenis ini sering dijumpai pada anak-anak, dimana gambaran radiologiknya berupa perselubungan pada sel udara mastoid dan sulit dibedakan dengan mastoiditis biasa. Untuk melihat lesi-lesi kolesteatoma yang kecil atau ingin melihat lesi lebih jelas perlu dibuat tomografi tulang temporal. 8
20
Gambar 11. Kolesteatoma. Dengan posisi Owen tampak mastoid yang sklerotik serta bayangan lusen daerah superior mastoid. Cholesteatoma :
Secara Ro sulit dibedakan kecuali ada riwayat post op
Perubahan-perubahan post op mastoidectomi: pelebaran aditus parsial atau complex, bergesernya air cell, mastoid system. 10
GAMBARAN CT SCAN
CT Scan pada tulang temporal adalah standar pada pemeriksaan mastoiditis. o
Sensitivitas CT Scan pada mastoiditis adalah 87-100%. Ini lebih sensitive karena AOM memiliki komponen dari inflamasi mastoid
o
CT scan menggambarkan dimanapun di intracranial adanya suspek komplikasi atau perluasan
o
Bukti dari mastoiditis adalah menggambarkan destruksi mastoid dan kehilangan ketajaman sel udara mastoid
o
Pada kasus-kasus tertentu, dengan menggunakan CT Scan gambaran air cells yang kabur dapat diungkap, scan tulang dengan technetium-99 dapat menolong mendeteksi perubahan osteolitic
o
Plain radiografi kurang dipercaya, dan penemuan gejala klinis terlambat. Di beberapa daerah di dunia yang tidak memiliki CT Scan, plain radiografi dari mastoid menggambarkan destruksi sel udara tulang yang berkabut pada acute surgical mastoiditis (ASM). Pada kebanyakan kasus, radiografi cukup kuat untuk menegakkan diagnosis tapi kurang sensitive dalam membedakan staging dari penyakit dan tidak bisa menggambarkan detail-detailnya.
21
o
Temuan lainnya digunakan untuk membedakan acute otitis media (AOM) dan/atau acute mastoiditis tanpa osteitis dan chronic mastoiditis :
Tampak gambaran berawan atau berkabut dari sel udara mastoid dan telinga tengah. Ini disebabkan inflamasi pembengkakan mukosa dan terkumpulnya cairan.
Kehilangan ketajaman atau visibility dari sel mastoid karena demineralisasi, atrophy, atau necrosis dari tulang septa.
Kekaburan atau distorsi darimastoid, kemungkinan dengan defek yang tampak dari tegmen atau cortex mastoid
Peningkatan dari pembentukan area abses
Peningkatan periosteum karena proses mastoid atau fossa cranial posterior
Aktivitas osteoblastic pada chronic mastoiditis. 5
Gambar 12. Axial CT scan memperlihatkan kuantitas tulang pada telinga kanan yang terbatas
Gambar 13. Acute mastoiditis - CT scan 22
Gambar 14. cholesteatoma dengan erosion pada cochlea
Gambar 15. congenital cholesteatoma dengan erosi pada cochlea
Gambar 16. mastoiditis dengan sigmoid sinus thrombosis
23
Gambar 17. Telinga tengah dan mastoid cholesteatoma – preoperative
Gambar 18. Telinga tengah dan mastoid cholesteatoma – post operative
24
GAMBARAN MRI o
MRI sering digunakan pada pasien dengan gejala klinis atau penemuan CT yang mengarah ke komplikasi intracranial. Bagaimanapun, MRI tidak rutin digunakan untuk evaluasi mastoid.
MRI adalah standar untuk mengevaluasi jaringan lunak yang berdampingan, lebih spesifik, intra cranial struktur dan untuk mendeteksi cairan yang terkumpul extra axial dan yang berhubungan dengan masalah vascular.
MRI membantu dlaam merencanakan pengobatan operasi yang efektif. 5
Gambar 19. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI aksial T1 weighted memperlihatkan massa jaringan lunak di region tegmen kanan timpani.
Gambar 20. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI T1 weighted axial. Terdapat massa jaringan lunak hipointense pada regio tegmen timpani kanan yang ekstensi ke arah intracranial.
25
Gambar 21. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI T2 weighted axial. Terdapat massa jaringan lunak hiperintense pada regio tegmen timpani kanan yang ekstensi ke arah intracranial. Tingkat Kepercayaan MRI adalah lebih sensitive daripada radiografi konvensional, tetapi kurang sensitive dibandingkan CT scan resolusi tinggi, karena keterbatasan untuk menggambarkan tulang pada MRI. 5
26
BAB III PENUTUP Kesimpulan Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Mastoiditis akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic system selulae mastoid melalui antrum mastoid. Pembuatan foto radiologik untuk mastoiditis akut biasanya dipakai posisi Schuller atau Owen, sedangkan posisi Chausse III dipakai untuk melihat ruang telinga tengah. Pada akut otitis media & mastoiditis akan ditemukan hilangnya radiolusen dari tuba eustachi dan meatus acusticus media, gambaran radioopak antrum mastoid dgn perkaburan batas luar dinding mastoid. Sedangkan pada proses kronik ditemukan sclerosis dari mastoid air cell, merupakan komplikasi dari abscess & sequester dgn sclerosis dari mastoid ( sulit membedakan dengan cholesteatoma ), abscess dinding batas tegas, dapat menyebabkan extradural& intra cerebral sepsis. Komplikasi yang serius diantaranya cholesteatoma. Gambaran cholesteatoma secara Ro sulit dibedakan kecuali ada riwayat post operasi, perubahan-perubahan post operasi mastoidectomi pelebaran aditus parsial atau complex, bergesernya air cell, mastoid system. Pemeriksaan CT Scan menggambarkan dimanapun di intracranial adanya suspek komplikasi atau perluasan. Bukti dari mastoiditis adalah menggambarkan destruksi mastoid dan kehilangan ketajaman sel udara mastoid. Pada kasus-kasus tertentu, dengan menggunakan CT Scan gambaran air cells yang kabur dapat diungkap, scan tulang dengan technetium-99 dapat menolong mendeteksi perubahan osteolitic. MRI tidak rutin digunakan untuk evaluasi mastoid. MRI adalah standar untuk mengevaluasi jaringan lunak yang berdampingan, lebih spesifik, intra cranial struktur dan untuk mendeteksi cairan yang terkumpul extra axial dan yang berhubungan dengan masalah vascular. MRI membantu dlaam merencanakan pengobatan operasi yang efektif. MRI adalah lebih sensitive daripada radiografi konvensional, tetapi kurang sensitive dibandingkan CT scan resolusi tinggi, karena keterbatasan untuk menggambarkan tulang pada MRI. 27
DAFTAR PUSTAKA 1. Widodo P dkk. Pola Sebaran Kuman dan Uji Kepekaan Antibiotika Sekret Telinga Tengah Penderita Mastoiditis Akutdi RS Dr Kariadi Semarang 2004 2005.diakses dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/155_08PolaSebaranKumanUjiKepekaan.pdf/155_08Pol aSebaranKumanUjiKepekaan.html
2. Kartika H. Mastiditis. Diakses dari http://hennykartika.wordpress.com/2009/01/25/mastoiditis/
3. Mastoiditis. Diakses dari http://www.kamuskesehatan.com/IstilahPenyakit-AlatKesehatan 4. Faradilla N. Diagnosis radiologi bidang THT. Diakse dari http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/09/diagnosis_radiologi_dalam_tht_files_of_drs med.pdf
5. Brook, Itzhak. Mastoiditis. 2010. Diunduh dari (http://emedicine.medscape.com/article/966099-overview)
6. Mastoiditis akut. Diakses dari http://medicastore.com/penyakit/824/Mastoiditis_Akut.htm 7. Thieme Pocket Atlas of Radiographic Anatomy 2nd ed, 2000 8. Rasad, sjahriar. Radiologi Diagnostik edisi ke 2. 2005. Jakarta:FKUI 9. Teknik
radiografi
mastoid
air
cells,
proyeksi
schuller’s.
diunduh
dari
http://www.posradiografer.blogspot.com/2008/04/teknik-radiografi-mastoid-aircells.html 10. Idris, Nurlaily. Radiologi Indra Khusus. Diunduh dari (http://www.scribd.com)
28
