DAFTAR ISI DAFTAR ISI. …………………………………………………………………………………....1 BAB I PENDAHULUAN
……………………………………………………………………2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA …. ………………………………………………..............3 A. Anatomi Sinus Paranasal ………………………………………………………………..3 B. Definisi ……….……………...…………………………………………………………..6 C. Etiologi ……….………………………………………………………………………….8 D. Epidemiologi ….…………………………………………………………………….…..10 E. Patofisiologi ….…………………………………………………………………………10 F. Gejala Klinis ….………………………………………………………………………....13 G. Diagnosis …….………………………………………………………………………….15 H. Tatalaksana ….…………………………………………………………………………..23 I. Komplikasi ….…………………………………………………………………..............27 J. Prognosis .…………………………………………………………………………. 28 BAB III PENUTUP ……………………………………………………………………..…….29 DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………………..30
1
BAB I PENDAHULUAN
Sinusitis adalah peradangan pada satu atau lebih mukosa sinus paranasal. 1 Penyakit sinusitis selalu dimulai dengan penyumbatan daerah kompleks ostiomeatal (KOM) oleh infeksi, obstruksi mekanis atau alergi, dan oleh karena penyebaran infeksi gigi.2
Sinus maksilaris, yang secara anatomi berada di pertengahan antara hidung dan rongga mulut merupakan lokasi yang rentan terinvasi organisme patogen lewat ostium sinus maupun lewat rongga mulut. Sinusitis dentogen dapat mencapai 10% hingga 12% dari seluruh kasus sinusitis maksilaris. 1 Sinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik. Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tenpat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya dipisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus atau melalui pembuluh darah dan limfe. 1 Curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang mencakup bakteri anaerob. Seringkali perlu dilakukan irigasi sinus maksila. 2,3
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI SINUS PARANASAL Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulag-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. 1,5 Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.1
SINUS MAKSILA Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila
bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa.1,2,5,8 Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prossesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.1
3
Dari segi klinik yang perlu diperhatikan adalah: a. Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. b. Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita. c. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drenase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drenase juga harus melalui infundibulum yang sempit. d. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalang drenase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.1,5
Gambar 1: Anatomi sinus paranasal (potongan koronal)
4
Kompleks Osteo-Meatal (KOM) Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus media, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan komples osteo-meatal (KOM) yang terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus fontalis, bula etmoid, dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila. 1,2,5,8
Gambar 2: Kompleks osteomeatal
Sistem mukosiliar Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.
1,2
5
Fungsi sinus paranasal : Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Tetapi beberapa teori mengemukakan fungsinya sebagai berikut : 1,2 1. Sebagai pengatur kondisi udara 2. Sebagai penahan suhu 3. Membantu keseimbangan kepala 4. Membantu resonansi suara 5. Peredam perubahan tekanan udara 6. Membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung
2.2 DEFINISI Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid.1,2,3 Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusuitis sfenoid lebih jarang. Sinus maksila disebut juga antrum High more, merupakan sinus yang sering terinfeksi, oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret atau drainase dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius , disekitar hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.1,5 Sinusitis maksilaris dapat terjadi akut, berulang atau kronis. Sinusitis maksilaris akut berlangsung tidak lebih dari tiga minggu. Sinusitis akut dapat sembuh sempurna jika diterapi dengan baik, tanpa adanya residu kerusakan jaringan mukosa. Sinusitis berulang terjadi lebih sering tapi tidak terjadi kerusakan signifikan pada membran mukosa.
Sinusitis kronis
berlangsung selama 3 bulan atau lebih dengan gejala yang terjadi selama lebih dari dua puluh hari.1,2, 4
6
Gambar 3: Penyebaran infeksi pada sinusitis dentogen
Hubungan anatomi antara gigi dan antrum Highmore: 5
a. Sinus maksilaris dewasa merupakan suatu rongga berisi udara yang dibatasi oleh bagian alveolar sinus maksilaris, lantai orbital, dinding lateral hidung dan dinding lateral os maksila. b. Pada sesetengah individu, pneumatisasi dan perluasan dapat terjadi sedemikian rupa sehingga hanya sinus mukoperiosteum (membran Schneidarian) yang tersisa. c. Bisa juga terjadi ekspansi terus sehingga hanya meninggalkan tulang alveolar antara sinus dan rongga mulut. d. Otot levator labial dan orbicularis oculi di dinding lateral dari maksila dapat langsung menyebabkan penyebaran infeksi. Dinding lateral ini lemah dan mudah ditembus dari lantai sinus. Akibatnya, infeksi odontogenik umumnya terjadi bersamaan dengan infeksi jaringan lunak vestibular/fasia.
7
2.3 ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar, biasanya molar pertama, dimana sepotong kecil tulang di antara akar gigi molar dan sinus maksilaris ikut terangkat. Nathaniel Highmore yang mengemukakan tentang membran tulang tipis yang memisahkan gigi geligi dari sinus pada tahun 1651, “Tulang yang membungkus antrum maksilaris dan memisahkannya dengan soket geligi tebalnya tidak melebihi kertas pembungkus.” 5,8 Infeksi gigi lain seperti abses apikal atau penyakit periodontal dapat menimbulkan kondisi serupa. Gambaran bakteriologik sinusitis dentogen ini didominasi terutama oleh infeksi bakteri gram negatif. Karena itulah infeksi ini menyebabkan pus yang berbau busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung. Prinsip terapi adalah pemberian antibiotik, irigasi sinus, dan koreksi gangguan geligi. 6 Etiologi sinusitis dentogen adalah: 5,7 a. Penjalaran infeksi gigi, infeksi periapikal gigi maksila dari kaninus sampai gigi molar tiga atas. Biasanya infeksi lebih sering terjadi pada kasus-kasus akar gigi yang hanya terpisah dari sinus oleh tulang yang tipis, walaupun kadang-kadang ada juga infeksi mengenai sinus yang dipisahkan oleh tulang yang tebal. b. Prosedur ekstraksi gigi, misalnya terdorong gigi ataupun akar gigi sewaktu akan diusahakan mencabutnya, atau terbukanya dasar sinus sewaktu dilakukan pencabutan gigi. c. Penjalaran penyakit periodontal yaitu adanya penjalaran infeksi dari membran periodontal melalui tulang spongiosa ke mukosa sinus. d. Trauma, terutama fraktur maksila yang mengenai prosesus alveolaris dan sinus maksila. e. Adanya benda asing dalam sinus berupa fragmen akar gigi dan bahan tambalan akibat pengisian saluran akar yang berlebihan. f. Osteomielitis akut dan kronis pada maksila. g. Kista dentogen yang seringkali meluas ke sinus maksila, seperti kista radikuler dan folikuler. h. Deviasi septum kavum nasi, polip, serta neoplasma atau tumor dapat menyebabkan obstruksi ostium yang memicu sinusitis.
8
Gambar 4: Faktor penyebab terjadinya sinusitis dentogen
Gambar 5: Tampilan abses periodontal dan abses periapikal
9
2.4 EPIDEMIOLOGI Di Eropa, sinusitis diperkirakan mengenai 10-30% populasi. Di Amerika, lebih dari 30 juta penduduk per tahun menderita sinusitis. Wald di Amerika menjumpai insiden pada orang dewasa antara 10-15% dari seluruh kasus sinusitis yang berasal dari infeksi gigi.
7
Ramalinggam di Madras, India mendapatkan bahwa sinusitis maksila tipe dentogen sebanyak 10% kasus yang disebabkan oleh abses gigi dan abses apikal. Becker et al. dari Bonn, Jerman menyatakan 10% infeksi pada sinus maksila disebabkan oleh penyakit pada akar gigi. Granuloma dental, khususnya pada premolar kedua dan molar pertama sebagai penyebab sinusitis maksila dentogen. Highler dari Minnesota, Amerika Serikat menyatakan 10% kasus sinusitis maksila yang terjadi setelah gangguan pada gigi.6 Data dari sub bagian Rinologi THT FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo menunjukkan angka kejadian sinusitis yang tinggi yaitu 248 pasien (50%) dari 496 pasien rawat jalan. Farhat di Medan mendapatkan insiden sinusitis dentogen di Departemen THT-KL/RSUP H. Adam Malik sebesar 13.67% dan yang terbanyak disebabkan oleh abses apikal yaitu sebanyak 71.43%. Hasil dari penelitian melaporkan bahwa insiden sinusitis dentogen lebih tinggi pada wanita dan angka kejadian tertinggi pada usia dekade ketiga dan keempat. 3
2.5 PATOFISIOLOGI
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteomeatal. Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus dapat dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan lapisan serous profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh bakteri maka bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zatzat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostium untuk dikeluarkan jika jumlahnya berlebihan.5,8,11 Faktor yang paling penting yang mempengaruhi patogenesis terjadinya sinusitis yaitu apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi ostium sinus akan menyebabkan terjadinya
hipooksigenasi,
yang menyebabkan
fungsi silia berkurang dan epitel sel
10
mensekresikan cairan mukus dengan kualitas yang kurang baik. Disfungsi
silia ini akan
menyebabkan retensi mukus yang kurang baik pada sinus. 5,8 Kegagalan transpor mukus dan menurunnya ventilasi sinus merupakan faktor utama berkembangnya sinusitis. Sinusitis dentogen dapat terjadi melalui dua cara, yaitu:
1. Infeksi gigi yang kronis dapat menimbulkan jaringan granulasi di dalam mukosa sinus maksilaris, hal ini akan menghambat gerakan silia ke arah ostium dan berarti menghalangi drainase sinus. Gangguan drainase ini akan mengakibatkan sinus mudah mengalami infeksi. Kejadian sinusitis maksila akibat infeksi gigi rahang atas terjadi karena infeksi bakteri (anaerob) menyebabkan terjadinya karies profunda sehingga jaringan lunak gigi dan sekitarnya rusak (Prabhu; Padwa; Robsen; Rahbar, 2009). Pulpa terbuka maka kuman akan masuk dan mengadakan pembusukan pada pulpa sehingga membentuk gangren pulpa. Infeksi ini meluas dan mengenai selaput periodontium menyebabkan periodontitis dan iritasi akan berlangsung lama sehingga terbentuk pus. Abses periodontal ini kemudian dapat
meluas dan mencapai tulang alveolar
menyebabkan abses alveolar. Tulang alveolar membentuk dasar sinus maksila sehingga memicu inflamasi. 1,5,8
2. Kuman dapat menyebar secara langsung, hematogen atau limfogen dari granuloma apikal atau kantong periodontal gigi ke sinus maksila.1,5,8
Patofisiologi sinusitis adalah sebagai berikut: Inflamasi mukosa hidung menyebabkan pembengkakan (udem) dan eksudasi, yang mengakibatkan obstruksi ostium sinus. Obstruksi ini menyebabkan gangguan ventilasi dan drainase, resorbsi oksigen yang ada di rongga sinus, kemudian terjadi hipoksia (oksigen menurun, pH menurun, tekanan negatif), selanjutnya diikuti permeabilitas kapiler meningkat, sekresi kelenjar meningkat kemudian transudasi, peningkatan eksudasi serous, penurunan fungsi silia, akhirnya terjadi retensi sekresi di sinus ataupun pertumbuhan kuman.11
11
Gambar 6. Pergerakan silia dalam drainase cairan sinus
Gambar 7. Perubahan silia pada sinusitis
Bila terjadi edema di kompleks osteomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang di produksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob.1 Bakteri yang sering ditemukan pada
12
sinusitis kronik adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus B hemoliticus, Staphylococcus aureus, kuman anaerob jarang ditemukan.1 Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista.1,2,3
Gambar 8. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi
Reaksi peradangan berjalan menurut tahap-tahap tertentu yang khas. Pelebaran kapiler darah akan memperlambat aliran darah sehingga akan mengeluarkan fibrin dan eksudat serta migrasi leukosit menembus dinding pembuluh darah membentuk sel-sel nanah dalam eksudat. Tetapi bilamana terjadi pada selaput lendir, maka pada saat permulaan vasodilatasi terjadi peningkatan produksi mukus dari kelenjar mukus sehingga nanah yang terjadi bukan murni sebagai nanah, tetapi mukopus.4
2.6
GEJALA KLINIS
Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik ialah demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri di tempat lain karena nyeri alih (referred pain). Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk
13
iritatif non-produktif juga seringkali ada Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga. Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan. Terdapat perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila peningkatan sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.1,2,4,5 Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak lendir atau nanah di meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).1,4 Sinusitis maksilaris dari tipe odontogen
harus dapat dibedakan dengan rinogen
karena terapi dan prognosa keduanya sangat berlainan. Pada sinusitis maksilaris tipe odontogenik ini hanya terjadi pada satu sisi serta pengeluaran pus yang berbau busuk. Di samping itu, adanya kelainan apikal atau periodontal mempredisposisi kepada sinusitis tipe dentogen. Gejala sinusitis dentogen menjadi lebih lambat dari sinusitis tipe rinogen.5
Gambar 9. Pus pada meatus medius Gambar 10. Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis
14
2.7
DIAGNOSIS Diagnosis sinusitis dentogen adalah berdasarkan pemeriksaan lengkap pada gigi serta
pemeriksaan fisik lainnya. Ini mencakup evaluasi gejala klinis pasien sesuai dengan kriteria American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAO-HNS), yang mana diagnosis sinusitis membutuhkan setidaknya 2 faktor mayor atau setidaknya 1 faktor mayor dan 2 faktor minor dari serangkaian gejala dan tanda klinis, riwayat penyakit gigi geligi, serta temuan radiologi sinus paranasal dan CT Scan. Selain itu, kadang diperlukan konsultasi dengan departemen kedokteran gigi untuk mendukung dan membuat diagnosis sinusitis dentogen serta penatalaksanaannya. 1,2
Anamnesis Riwayat rinore purulen yang berlangsung lebih dari 7 hari, merupakan keluhan yang paling sering dan paling menonjol pada sinusitis akut. Keluhan ini dapat disertai keluhan lain seperti sumbatan hidung, nyeri/rasa tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung, batuk, anosmia/hiposmia, nyeri periorbital, nyeri gigi, nyeri telinga dan serangan mengi (wheezing) yang meningkat pada penderita asma. 1,5,10
Riwayat gejala sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor dari kumpulan gejala dan tanda menurut International Consensus on Sinus Disease, tahun 1993 dan 2004.11 Kriteria mayor terdiri dari: sumbatan atau kongesti hidung, sekret hidung purulen, sakit kepala, nyeri atau rasa tertekan pada wajah dan gangguan penghidu. Kriteria minornya adalah demam dan halitosis. 10
15
Penderita
Dewasa dan Anak
Gejala dan Tanda Mayor
Minor
Kongesti hidung atau sumbatan
Demam
Sekret hidung/post nasal purulen
Sakit kepala
Rasa nyeri/tekanan/penuh di wajah
Nafas berbau
Gangguan penghidu (hiposmia, anosmia)
Fatique
Demam
Batuk Sakit gigi Hidung berbau Gejala telinga
Anak-Anak
Batuk
-
Iritabilitas/Rewel Dikutip dari: Kennedy DW
Pemeriksaan Fisik INSPEKSI 5,10 Ada 3 keadaan yang penting kita perhatikan saat melakukan inspeksi hidung & sinus paranasalis, yaitu :
Kerangka dorsum nasi (batang hidung).
Adanya luka, warna, udem & ulkus nasolabial.
Bibir atas.
Ada 4 bentuk kerangka dorsum nasi (batang hidung) yang dapat kita temukan pada inspeksi hidung & sinus paranasalis, yaitu :
Lorgnet pada abses septum nasi.
Saddle nose pada lues.
Miring pada fraktur.
Lebar pada polip nasi.
Kulit pada ujung hidung yang terlihat mengkilap, menandakan adanya udem di tempat tersebut.
16
Adanya maserasi pada bibir atas dapat kita temukan saat melakukan inspeksi hidung & sinus paranalis. Maserasi disebabkan oleh sekresi yang berasal dari sinusitis dan adenoiditis. PALPASI 10 Ada 4 struktur yang penting kita perhatikan saat melakukan palpasi hidung & sinus paranasalis, yaitu :
Dorsum nasi (batang hidung).
Ala nasi.
Regio frontalis sinus frontalis.
Fossa kanina.
Krepitasi dan deformitas dorsum nasi (batang hidung) dapat kita temukan pada palpasi hidung. Deformitas dorsum nasi merupakan tanda terjadinya fraktur os nasalis. Ala nasi penderita terasa sangat sakit pada saat kita melakukan palpasi. Tanda ini dapat kita temukan pada furunkel vestibulum nasi. Ada 2 cara kita melakukan palpasi pada regio frontalis sinus frontalis, yaitu : Kita menekan lantai sinus frontalis ke arah mediosuperior dengan tenaga optimal dan simetris (besar tekanan sama antara sinus frontalis kiri dan kanan). Palpasi kita beri nilai bila kedua sinus frontalis tersebut memiliki reaksi yang berbeda. Sinus frontalis yang lebih sakit berarti sinus tersebut patologis. Kita menekan dinding anterior sinus frontalis ke arah medial dengan tenaga optimal dan simetris. Hindari menekan foramen supraorbitalis. Foramen supraorbitalis mengandung nervus supraorbitalis sehingga juga menimbulkan reaksi sakit pada penekanan. Penilaiannya sama dengan cara pertama diatas. Palpasi fossa kanina kita peruntukkan buat interpretasi keadaan sinus maksilaris. Syarat dan penilaiannya sama seperti palpasi regio frontalis sinus frontalis. Hindari menekan foramen infraorbitalis karena terdapat nervus infraorbitalis. PERKUSI 10 Perkusi pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat. Syarat-syarat perkusi sama dengan syarat-syarat palpasi.
17
Rinoskopia Anterior
Rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patognomonis, yaitu sekret purulen di meatus medius atau superior; atau pada rinoskopi posterior tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip). 1,5,10
Ada 3 alat yang biasa kita gunakan pada rinoskopia anterior, yaitu :
Aplikator.
Pinset (angulair) dan bayonet (lucae).
Spekulum hidung Hartmann.
Spekulum hidung Hartmann bentuknya unik. Cara kita memakainya juga unik meliputi cara memegang, memasukkan dan mengeluarkan. Cara kita memegang spekulum hidung Hartmann sebaiknya menggunakan tangan kiri dalam posisi horisontal. Tangkainya yang kita pegang berada di lateral sedangkan mulutnya di medial. Mulut spekulum inilah yang kita masukkan ke dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien. Cara kita memasukkan spekulum hidung Hartmann yaitu mulutnya yang tertutup kita masukkan ke dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien. Setelah itu kita membukanya pelan-pelan di dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien. Cara kita mengeluarkan spekulum hidung Hartmann yaitu masih dalam kavum nasi (lubang hidung), kita menutup mulut spekulum kira-kira 90%. Jangan menutup mulut spekulum 100% karena bulu hidung pasien dapat terjepit dan tercabut keluar. 1,5,10
Ada 5 tahapan pemeriksaan hidung pada rinoskopia anterior yang akan kita lakukan, yaitu :
Pemeriksaan vestibulum nasi.
Pemeriksaan kavum nasi bagian bawah.
Fenomena palatum mole.
Pemeriksaan kavum nasi bagian atas.
Pemeriksaan septum nasi.
18
Rinoskopia Posterior Prinsip kita dalam melakukan rinoskopia posterior adalah menyinari koane dan dinding nasofaring dengan cahaya yang dipantulkan oleh cermin yang kita tempatkan dalam nasofaring. Ada 4 alat dan bahan yang kita gunakan pada rinoskopia posterior, yaitu : 1,5,10
Cermin kecil.
Spatula.
Lampu spritus.
Solusio tetrakain (- efedrin 1%).
Teknik-teknik yang kita gunakan pada rinoskopia posterior, yaitu : Cermin kecil kita pegang dengan tangan kanan. Sebelum memasukkan dan menempatkannya ke dalam nasofaring pasien, kita terlebih dahulu memanaskan punggung cermin pada lampu spritus yang telah kita nyalakan. Minta pasien membuka mulutnya lebar-lebar. Lidahnya ditarik ke dalam mulut, jangan digerakkan dan dikeraskan. Bernapas melalui hidung. Spatula kita pegang dengan tangan kiri. Ujung spatula kita tempatkan pada punggung lidah pasien di depan uvula. Punggung lidah kita tekan ke bawah di paramedian kanan lidah sehingga terbuka ruangan yang cukup luas untuk menempatkan cermin kecil dalam nasofaring pasien. Masukkan cermin kedalam faring dan kita tempatkan antara faring dan palatum mole kanan pasien. Cermin lalu kita sinari dengan menggunakan cahaya lampu kepala. Khusus pasien yang sensitif, sebelum kita masukkan spatula, kita berikan lebih dahulu tetrakain 1% 3-4 kali dan tunggu ± 5 menit. 1,5,10
Pemeriksaan Transiluminasi Pemeriksaan penunjang lain adalah transiluminasi. Hanya sinus frontal dan maksila yang dapat dilakukan transiluminasi. Pada sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan ini sudah jarang digunakan karena terbatas kegunaanya1,5,10
19
Ada 2 cara melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus maksilaris, yaitu :
Cara I. Mulut pasien kita minta dibuka lebar-lebar. Lampu kita tekan pada margo inferior orbita ke arah inferior. Cahaya yang memancar ke depan kita tutup dengan tangan kiri. Hasilnya sinus maksilaris normal bilamana palatum durum homolateral berwarna terang.
Cara II. Mulut pasien kita minta dibuka. Kita masukkan lampu yang telah diselubungi dengan tabung gelas ke dalam mulut pasien. Mulut pasien kemudian kita tutup. Cahaya yang memancar dari mulut dan bibir atas pasien, kita tutup dengan tangan kiri. Hasilnya dinding depan dibawah orbita tampak bayangan terang berbentuk bulan sabit. Penilaian pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) berdasarkan adanya perbedaan sinus kiri dan sinus kanan. Jika kedua sinus tampak terang, menandakan keduanya normal. Namun khusus pasien wanita, hal itu bisa menandakan adanya cairan karena tipisnya tulang mereka. Jika kedua sinus tampak gelap, menandakan keduanya normal. Khusus pasien pria, kedua sinus yang gelap bisa akibat pengaruh tebalnya tulang mereka 1,5,10
Nasoendoskopi Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke nasofaring. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk menentukan diagnosa yang lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus media (pada sinusitis maksilaris, etmoid anterior dan frontalis) atau di meatus superior (pada sinusitis etmoidalis posterior dan sfenoid). 1,10
Foto polos sinus paranasal Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos. Foto polos posisi Waters, PA dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus – sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, batas udara-cairan (air fluid level) atau penebalan mukosa. 1,10
20
CT Scan CT scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus. 1,5,10
Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus media atau superior, untuk mendapat antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila. Kebanyakan sinusitis disebabkan infeksi oleh Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Gambaran bakteriologik dari sinusitis yang berasal dari gigi geligi didominasi oleh infeksi gram negatif sehingga menyebabkan pus berbau busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung. 1,5,10
Sinoskopi Dapat dilakukan untuk melihat kondisi antrum sinus maksila. Pemeriksaan ini menggunakan endoskop, yang dimasukkan melalui pungsi di meatus inferior atau fosa kanina. Dilihat apakah ada sekret, jaringan polip, atau jamur di dalam rongga sinus maksila, serta bagaimana keadaaan mukosanya apakah kemungkinan kelainannya masih reversibel atau sudah ireversibel. 11
2.8 DIAGNOSIS BANDING Kelainan pada sinus maksilaris lainnya yang berkaitan dengan penyakit odontogenik: 12 a. Kista yang terbentuk dari mukosa sinus termasuk pseudokista, mukokel, dan yang paling sering yaitu kista retensi. b. Hanya pseudokista yang berhubungan dengan penyakit periapikal/periodontal yang disebabkan pengobatan gigi yang bisa mencapai resolusi pseudokista. c. Tumor-tumor jinak atau lesi seperti tumor dapat menyebabkan penyimpangan, ekspansi, atau erosi dinding sinus. Ini termasuk ameloblastoma, odontoma, cementoma, fibromas
21
ossifying, tumor epitelial odontogenik, tumor skuamosa odontogenik, dan tumor adenomatoid. d. Tumor ganas termasuk keganasan gingiva, kistik adenoid dan sarkoma.
Gambar 11: Foto rontgen pasien wanita berusia 45 tahun dengan kista periapikal. Kista ini timbul dari residu epitelial pada ligamen periodontal yang disebabkan oleh inflamasi.
Foto rontgen panorama menunjukkan bagian opak bulat pada sinus maksila kiri dengan pinggir sklerotik (anak panah).
CT Scan aksial menunjukkan proses perluasan dengan pinggir sklerotik (panah) pada sinus maksilaris.
22
2.9
PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanan sinusitis dentogen: 1,5 a. Atasi masalah gigi b. Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur mempunyai suhu dan kelembaban udara tetap. c. Konservatif, diberikan obat-obatan: antibiotika, dekongestan, antihistamin, kortikosteroid dan irigasi sinus. d. Operatif. Beberapa macam tindakan bedah sinus yaitu antrostomi meatus inferior, Caldwell-Luc, etmoidektomi intra dan ekstra nasal, trepanasi sinus frontal, dan bedah sinus endoskopik fungsional.
AKUT Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik yang
diberikan lini I yakni golongan penisilin atau kotrimoksazol dan terapi tambahan yakni obat dekongestan oral dan topikal, mukolitik untuk memperlancar drainase dan analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal. 1-3,5
Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan maka dilakukan rontgen foto polos atau CT Scan dan atau nasoendoskopi. Bila dari pemeriksaan tersebut ditemukan kelainan maka dilakukan terapi sinusitis kronik. Tidak ada kelainan maka dilakukan evaluasi diagnosis yakni evaluasi komprehensif alergi dan kultur dari fungsi sinus. 1,3 Terapi pembedahaan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila telah terjadi komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang hebat karena ada sekret tertahan oleh sumbatan. 2,3
KRONIK
a. Jika ditemukan faktor predisposisinya, maka dilakukan tatalaksana yang sesuai dan diberi terapi tambahan. Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik mencukupi 10-14 hari. 1
23
b. Jika faktor predisposisi tidak ditemukan maka terapi sesuai pada episode akut lini II + terapi tambahan. Sambil menunggu ada atau tidaknya perbaikan, diberikan antibiotik alternative 7 hari atau buat kultur. Jika ada perbaikan diteruskan antibiotik mencukupi 10-14 hari, jika tidak ada perbaikan, evaluasi kembali dengan pemeriksaan nasoendoskopi, sinuskopi (jika irigasi 5x tidak membaik). Jika ada obstruksi kompleks osteomeatal maka dilakukan tindakan bedah yaitu BSEF atau bedah konvensional. Jika tidak ada obstruksi maka evaluasi diagnosis. 1,5 c. Daerah sinus yang sakit bisa dilakukan diatermi gelombang pendek. d. Jika ada sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedang sinusitis ethmoid, frontal atau sfenoid dilakukan tindakan pencucian Proetz. e. Pembedahan Radikal: - Sinus maksila dengan operasi Caldwell-luc.
Pengobatan ini dilakukan bila pengobatan koservatif gagal. Terapi radikal dilakukan dengan mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drenase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc. Pembedahan ini dilaksanakan dengan anestesi umum atau lokal. Jika dengan anestesi lokal, analgesi intranasal dicapai dengan menempatkan tampon kapas yang dibasahi kokain 4% atau tetrakain 2% dengan efedrin 1% diatas dan dibawah konka media. Prokain atau lidokain 2% dengan tambahan ephineprin disuntika di fosa kanina. Suntikan dilanjutkan ke superior untuk saraf intraorbital. Incisi horizontal dibuat di sulkus ginggivobukal, tepat diatas akar gigi. Incisi dilakukan di superior gigi taring dan molar kedua. Incisi menembus mukosa dan periosteum. Periosteum diatas fosa kanina dielevasi sampai kanalis infraorbitalis, tempat saraf orbita diidentifikasi dan secara hati-hati dilindungi. 1,3,11
24
Gambar
12.
prosedur
Caldwell Luc
Pada dinding depan sinus dibuat fenestra, dengan pahat, osteatom atau alat bor. Lubang diperlebar dengan cunam pemotong tulang kerison, sampai jari kelingking dapat masuk. Isi antrum dapat dilihat dengan jelas. Dinding nasoantral meatus inferior selanjutnya ditembus dengan trokar atau hemostat bengkok. Antrostomi intranasal ini dapat diperlebar dengan cunam kerison dan cunam yang dapat memotong tulang kearah depan. Lubang nasoantral ini sekurangkurangnya 1,5 cm dan yang dipotong adalah mukosa intra nasal, mukosa sinus dan dinding tulang. Telah diakui secara luas bahwa berbagai jendela nasoantral tidak diperlukan. Setelah antrum diinspeksi dengan teliti agar tidak ada tampon yang tertinggal, incisi ginggivobukal ditutup dengan benang plain cat gut 00. biasanya tidak diperlukan pemasangan tampon intranasal atau intra sinus. Jika terjadi perdarahan yang mengganggu, kateter balon yang dapat ditiup dimasukan kedalam antrum melalui lubang nasoantral. Kateter dapat diangkat pada akhir hari ke1 atau ke 2. kompres es di pipi selama 24 jam pasca bedah penting untuk mencegah edema, hematoma dan perasaan tidak nyaman. 1,3,
25
Non Radikal: Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Bedah sinus endoskopi fungsional merupakan perkembangan pesat dalam bedah sinus. Teknik bedah ini pertama kali diajukan oleh Messerklinger dan dipopulerkan oleh Stamm-berger dan Kennedy. BSEF adalah operasi pada hidung dan sinus yang menggunakan endoskopi dengan tujuan menormalkan kembali ventilasi sinus dan transpor mukosilier. Prinsip BSEF ialah membuka dan membersihkan KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus lancar secara alami.7,11 Indikasi absolut tindakan BSEF adalah rinosinusitis dengan komplikasi, mukosil yang luas, rinosinusitis jamur alergi atau invasif dan kecurigaan neoplasma. Indikasi relatif tindakan ini meliputi polip nasi simptomatik dan rinosinusitis kronis atau rekuren simptomatik yang tidak respon dengan terapi medikamentosa. Sekitar 75-95% kasus rinosinusitis kronis telah dilakukan tindakan BSEF. 1,5,11 Prinsip
tindakan BSEF adalah membuang jaringan yang menghambat
KOM dan
memfasilitasi drainase dengan tetap mempertahankan struktur anatomi normal (gambar 3)
Gambar 13. Prinsip bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF): membuang jaringan yang menghambat KOM. Teknik bedah sinus endoskopi fungsional meliputi unsinektomi, etmoidektomi, sfenoidektomi dengan etmoidektomi, bedah resesus frontalis, antrostomi maksila, konkotomi dan septoplasti. 11 Komplikasi pasca tindakan BSEF dapat dibedakan menjadi komplikasi awal dan lanjut. Komplikasi awal meliputi hematoma orbita, penurunan penglihatan, diplopia, kebocoran cairan serebrospinal, meningitis, abses otak, cedera arteri karotis dan epifora. Komplikasi lanjut yang
26
dapat terjadi adalah rekurensi, mukosil dan miosferulosis akibat salep yang digunakan dan benda asing. Komplikasi orbita dan intrakranial juga dapat terjadi sebagai komplikasi lanjut. 11
2.10
KOMPLIKASI CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi
di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis rekuren, kronis atau berkomplikasi. 1,2,10
Komplikasi Orbita Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.
Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi dari ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita. 1,5,8 Terdapat lima tahapan : a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis di dekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis seringkali merekah pada kelompok umur ini. b. Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. c. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. d. Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. e. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.
Komplikasi Intra Kranial 1,5,8,11
27
a. Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat yang mana infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. b. Abses dural, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, seringkali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial. c. Abses subdural, adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura. d. Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.
Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.
Komplikasi sinusitis yang lain adalah kelainan paru seperti bronkitis kronis dan bronkiektasi. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sinobronkitis. Selain itu, dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronchial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan
2.11
Prognosis
Prognosis sinusitis tipe dentogen sangat tergantung kepada tindakan pengobatan yang dilakukan dan komplikasi penyakitnya. Jika, drainase sinus membaik dengan terapi antibiotik atau terapi operatif maka pasien mempunyai prognosis yang baik. 5
28
BAB III PENUTUP
3.1 KESIMPULAN Sinusitis dentogen adalah peradangan mukosa hidung dan satu atau lebih mukosa sinus paranasal yang disebabkan oleh penyebaran infeksi gigi. 10% kasus sinusitis dengan sumber odontogenik adalah disebabkan oleh rahang atas.1,2 Meskipun sinusitis dentogen adalah kondisi yang relatif umum, patogenesisnya masih belum jelas serta masih kurangnya konsensus mengenai gejala klinis, pengobatan, dan pencegahan. Terjadinya sinusitis dentogen dapat terjadi melalui dua cara, yaitu infeksi gigi yang kronis dapat menimbulkan jaringan granulasi di salam mukosa sinus maksila, penyebaran secara langsung, hematogen atau limfogen dari granuloma apikal atau kantong periodontal gigi ke sinus maksila. Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan rinoskopi anterior dan rinoskopi posterior, nasoendoskopi, disertai pemeriksaan penunjang berupa transluminasi, foto rontgen, CT-Scan dan MRI. Bila sinusitis disebabkan faktor gigi biasanya pasien mengeluhkan hidung berbau. Penatalaksanaannya adalah mengatasi masalah gigi, konservatif, diberikan obat-obatan; antibiotika, dekongestan, antihistamin, kortikosteroid dan irigasi sinus serta operatif. Beberapa macam tindakan bedah sinus yaitu antrostomi meatus inferior, Caldwell-Luc, etmoidektomi intra dan ekstra nasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional.
29
DAFTAR PUSTAKA 1. Soetjipto Damayanti, Endang Mangunkusumo. Sinus Paranasal. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok, Kepala Leher. Edisi VI. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008; 145-53. 2. Boies LR, Adams GL. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997. 3. Mulyarjo, Soejak S. Sinusitis. Naskah Lengkap Perkembangan Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan S. Sinusitis. Surabaya, 2006; 1-63 4. Farhat. Peran Infeksi Gigi Rahang Atas pada Kejadian Sinusitis Maksila di RSUP H. Adam Malik Medan. Dept. Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala, dan Leher FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. 2006. p. 386-92 5. Universitas Sumatera Utara. Sinusitis Maksilaris Dentogen. Tersedia dari URL http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31193/4/Chapter%20II.pdf. Diunduh tanggal 9 Februari 2013 6. Itzhak Brook, MD. Acute Sinusitis. Tersedia dari URL http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htm Edisi April 2012. Diunduh tanggal 9 Februari 2013 7. Ramalinggam KK. Anatomy and physiology of nose and paranasal sinuses. A Short Practice of Otolaryngology. All India Publishers; 214-31 8. Abdul Rachman Saragih. Rinosinusitis Dentogen. Diambil dari dentika Dental Journal, Vol 12, No 1. 2007. Hal : 81 -84. Tersedia dari URL : http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/121078184.pdf. Diunduh tanggal 9 Februari 2013 9. Mehra P, Murad H. Maxillary Sinus Disease of Odontogenic Origin. Otolaryngologic Clinic of North America. 2004. p. 347-64 10. Henny Kartika. Cara Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal. Tersedia dari URL http://hennykartika.wordpress.com/2007/12/29/cara-pemeriksaan-hidung-dan-sinusparanasal/. Diunduh tanggal 9 Februari 2013 11. Bestary, Jaka Budiman. Rossy, Rosalinda. Bedah Endoskopi Fungsional Revisi Pada Rinosinusitis Kronis. Diambil dari Jurnal FK Universitas Andalas/RSUP Dr. M Djamil Padang, Bagian THT Bedah Kepala Leher. Tersedia dari URL http://repository.unand.ac.id/17210/1/Bedah_Sinus_Endoskopi_Fungsional_Revisi_pada _Rinosinusitis_Kronis.pdf Diunduh tanggal 9 Februari 2013 12. Bashiruddin J, Soetjipto D, Rifki N. Abses orbita sebagai komplikasi sinusitis maksila dan etmoid akibat infeksi gigi. Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan Perhati.
30
