LAPORAN KASUS
SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA ET CAUSA INFEKSI GIGI (SINUSITIS DENTOGEN) HIPERTENSI GRADE I
Oleh: Faradila Khoiru Ni!a Ha"i# H$A %$% %%&
Pe#'i#'i: dr Ha#!u Kadri*a+ S,THT-KL+ MKe!
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MAD.A /AGIAN0SMF ILMU I LMU PEN.AKIT THT-KL THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNI1ERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM PRO1INSI NT/ 2%$3
/A/ I PENDAHULUAN
Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral kavum nasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah, dan diberi diberi nama nama sesuai sesuai dengan dengan tulang tulang tersebu tersebut, t, yaitu yaitu sinus sinus maksila maksilaris, ris, sinus sinus sfenoidalis, sinus frontalis, dan sinus etmoidalis. 1 Semua sinus mempunyai muara (ostium ke dalam rongga hidung.2 Sinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari, bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia. Sinusitis didefiniskan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. !mumnya disertai atau dipi"u oleh rinitis sehingga sering disebut (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri .1,2 Sinu Sinusit sitis is adala adalah h peny penyak akit it yang yang bany banyak ak ditem ditemuk ukan an di selu seluru ruh h duni dunia. a. Sinu Sinusit sitis is bakt bakteri erial al adala adalah h diag diagno nosi siss terb terbany anyak ak kelim kelimaa pada pada pasie pasien n deng dengan an pemberian antibiotik dan jenis sinusitis yang paling banyak ditemukan adalah sinusitis maksilaris.# $asus sinusitis dengan sumber dentogen terhitung terhitung 1%& dari semua kasus sinus sinus maksila maksilaris. ris. 'ada 'ada beberap beberapaa peneli penelitian tian,, insiden insidensi si sinusi sinusitis tis dentog dentogen en lebih lebih tinggi terjadi pada wanita dan individu dengan usia yang lebih muda (dekade ketiga ketiga dan keempat keempat tampak tampak menjad menjadii lebih lebih rentan rentan terken terkena. a. Sinusi Sinusitis tis dentog dentogen en terjadi ketika membran S"hneidarian mengalami perforasi. al ini dapat terjadi pada pasien dengan karies gigi maksilaris dan trauma gigi maksilaris. )erdapat )erdapat juga penyebab-penyebab iatrogenik, seperti perpindahan implan gigi dan ekstraksi gigi. Sehingga, diperlukan suatu penatalaksanaan yang tepat dari berbagai bagian untuk dapat mengatasi penyakit ini dengan tuntas. 2
1
/A/ I PENDAHULUAN
Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral kavum nasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah, dan diberi diberi nama nama sesuai sesuai dengan dengan tulang tulang tersebu tersebut, t, yaitu yaitu sinus sinus maksila maksilaris, ris, sinus sinus sfenoidalis, sinus frontalis, dan sinus etmoidalis. 1 Semua sinus mempunyai muara (ostium ke dalam rongga hidung.2 Sinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari, bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia. Sinusitis didefiniskan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. !mumnya disertai atau dipi"u oleh rinitis sehingga sering disebut (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri .1,2 Sinu Sinusit sitis is adala adalah h peny penyak akit it yang yang bany banyak ak ditem ditemuk ukan an di selu seluru ruh h duni dunia. a. Sinu Sinusit sitis is bakt bakteri erial al adala adalah h diag diagno nosi siss terb terbany anyak ak kelim kelimaa pada pada pasie pasien n deng dengan an pemberian antibiotik dan jenis sinusitis yang paling banyak ditemukan adalah sinusitis maksilaris.# $asus sinusitis dengan sumber dentogen terhitung terhitung 1%& dari semua kasus sinus sinus maksila maksilaris. ris. 'ada 'ada beberap beberapaa peneli penelitian tian,, insiden insidensi si sinusi sinusitis tis dentog dentogen en lebih lebih tinggi terjadi pada wanita dan individu dengan usia yang lebih muda (dekade ketiga ketiga dan keempat keempat tampak tampak menjad menjadii lebih lebih rentan rentan terken terkena. a. Sinusi Sinusitis tis dentog dentogen en terjadi ketika membran S"hneidarian mengalami perforasi. al ini dapat terjadi pada pasien dengan karies gigi maksilaris dan trauma gigi maksilaris. )erdapat )erdapat juga penyebab-penyebab iatrogenik, seperti perpindahan implan gigi dan ekstraksi gigi. Sehingga, diperlukan suatu penatalaksanaan yang tepat dari berbagai bagian untuk dapat mengatasi penyakit ini dengan tuntas. 2
1
/A/ II TIN4AUAN PUSTAKA
2$ HIDUNG 2$$ Aa5o#i Hidu
idung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung dengan perdarahan dan persarafannya, serta fisiologi hidung. idung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya bagian-bagiannya dari atas ke bawah* #,+ 1. 2. #. +. . /.
'ang 'angka kall hidu hidung ng (bri (bridg dge e orsum nasi 'un" 'un"ak ak hid hidung ung la nasi $olumela 0uba 0uban ng hid hidu ung
Gambar 2.1 Hidung bagian luar 5
2
idung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot ke"il yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. $erangka tulang terdiri dari * #,+ 1. )ulang hidung (os nasalis 2. 'rosesus frontalis os maksila #. 'rosesus nasalis os frontalis Sementara itu, kerangka tulang rawan terdiri atas beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu* #,+ 1. 2. #. +.
Sepasang kartilago nasalis lateralis superior Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor $artilago alar minor )epi anterior kartilago septum
Prosesus nasalis os frontalis
Gambar 2.2. Kerangka hidung 3
ongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan kebelakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. 'intu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior
dan
lubang
belakang
disebut
nares
posterior
(koana
yang
menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. agian dari kavum nasi yang
3
letaknya sesuai ala nasi, tepat dibelakang nares anterior, disebut dengan vestibulum. 3estibulum ini dilapisi oleh kulit yang banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut dengan vibrise. #,+ )iap kavum nasi mempunyai + buah dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior.#,+, inding medial hidung ialah septum nasi. Septum nasi ini dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. agian tulang adalah lamina perpendikularis os ethmoid, vomer, krista nasalis os maksila, krista nasalis os palatina. agian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis 4 kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung.#,+
Gambar 2.3 Dinding medial hidung
agian depan hidung sisi lateral memiliki permukaan li"in, yang disebut agar nasi dan dibelakangnya terdapat konka-konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. #,+
'ada dinding lateral terdapat + buah konka. $onka
superior, konka media, konka inferior dan konka suprema. 5ang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih ke"il adalah konka media, yang lebih ke"il lagi konka superior, sedangkan yang terke"il ialah konka suprema dan konka suprema biasanya rudimenter. #,+
4
Gambar 2.4 Dinding lateral rongga hidung
$onka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid.# iantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. erdasarkan letaknya, ada # meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di anatara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. 'ada meatus inferior terdapat muara (ostium duktus nasolakrimalis.#,+ Meatus medius terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. 'ada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus usinatus, hiatus semilunaris dan infundibulum etmoid. iatus semilunaris merupakan suatu "elah sempit melengkung dimana terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior.# 'ada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. inding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os
5
palatum. inding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis yang memisahkan rongga terngkorak dan rongga hidung. # agian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari a. etmoid anterior dan posterior yg merupakan "abang a. oftalmika ("abang dari a. karotid interna. agian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari "abang a. maksilaris interna, yaitu a. palatina mayor dan a. sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. agian depan hidung mendapat perdarahan dari "abang-"abang arteri fasialis.#
Gambar 2.5 Perdarahan hidung
'ada bagian depan septum terdapat anastomosis dari "abang-"abang a. sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior, a. palatina major, yang disebut 'leksus $iesselba"h ( Little! area). 'leksus $iesselba"h letaknya superfisial dan mudah "edera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epitaksis, terutama anak-anak.#
3ena-vena hidung berjalan berdampingan dengan arteri. 3ena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v. oftalmika yg berhubungan
6
dengan sinus kavernosus. 3ena-vena dihidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai intrakranial. #
2$2 Fi!ioloi Hidu
6ungsi hidung adalah #* 1. Sebagai 7alan 8apas 'ada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. 'ada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. kan tetapi, di bagian depan aliran udara meme"eah, sebagian akan melalui nares anterior dan sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran nasofaring. 2. 'engatur $ondisi !dara 6ungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara diperlukan untuk mempersiapakan udara yang akan masuk ke dalam alveolus paru. 6ungsi ini dilakukan dengan "ara mengatur kelembaban dan mengatur suhu. "engatur kelembaban udara. 6ungsi ini dilakukan oleh palut lendir. "engatur !uhu. 6ungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh
darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi berlangsung optimal. engan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih #9 %:. #. 'enyaring dan 'elindung 6ungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh* a ambut (vibrissae pada vestibulum nasi b Silia " 'alut lendir d ;n
7
idung memiliki fungsi sebagai alat penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepert iga bagian atas septum. 'artikel bau dapat men"apai daerah ini dengan "ara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat. . esonansi Suara esonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbi"ara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menebabkan resonansi berkurang atau hilang sehinga terdengar suara sengau (rinolalia. /. Membantu 'roses i"ara idung membantu proses pembentukan kata-kata. $ata dibentuk oleh lidah, bibir dan palatum mole. 'ada pembentukan konsonan nasal (m,n,ng rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara. 9. efleks 8asal Mukosa hidung merpakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran "erna, kardiovaskular dan pernapasan. Misalnya, iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan napas terhenti. angsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung, dan pankreas.
22 SINUS PARANASAL 22$ Aa5o#i Sinus paranasal adalah perluasan bagian respiratorik "avitas nasi yang
berisi udara ke dalam ossa "ranii berikut* os frontal, os etmoid, os sfenoid, dan os ma>illa. Sinus paranasal mulai terbentuk pada fetus usia # sampai + bulan. 8ama sinus-sinus tersebut bersesuaian dengan nama tulang-tulang yang ditempatinya. Seluruh sinus paranasal memiliki muara (ostium ke dalam rongga hidung. rainase yang berasal dari sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid anterior
8
bermuara di meatus media sementara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid bermuara di meatus superior. 1,2
Gambar 2.# $inu! Parana!al. %. &am'ak anterior. . &am'ak lateral
Gambar 2. "eatu! tem'at muara !inu! 'arana!ali!.
a Sinus Maksila Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume /-? ml, sinus kemudian berkembang dengan "epat dan akhirnya men"apai ukuran maksimal, yaitu 1 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk piramid. inding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang
disebut
fosa
kanina,
dinding
posteriornya
adalah
permukaan
infratemporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. @stium sinus maksila berada di sebelah superior
9
dinding
medial
sinus dan bermuara ke
hiatus
semilunaris melalui
infundibulum etmoid. 1 ari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah 1 1. asar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu ('1 dan '2, molar (M1 dan M2, kadang-kadang juga gigi taring (: dan gigi molar M#, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas dan menyebabkan sinusitis 2. Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita #. @stium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum yang sempit. =nfundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini
dapat
menghalangi
drainase
sinus
maksila
dan
selanjutnya
menyebabkan sinusitis. b Sinus 6rontal Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia /-1% tahun dan akan men"apai ukuran maksimal sebelum usia 2% tahun. Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar daripada lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. $urang lebih 1& orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih & sinus frontalisnya tidak berkembang. 1 !kuran sinus frontal adalah 2,? "m tingginya, lebarnya 2,+ "m dan dalamnya 2 "m. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuklekuk. )idak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto ontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid. 1
10
" Sinus ;tmoid ari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan dianggap paling penting karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinussinus lainnya. 'ada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. !kurannya dari anterior ke posterior +- "m, tingginya 2,+ "m dan lebarnya %, "m di bagian anterior dan 1, "m di bagian posterior.1 Sinus etmoid berongga-rongga terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. erdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. i bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. i daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. 'embengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila.1 tap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. inding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. i bagian belakang sinus etmoid dari rongga orbita. i bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid.1 d Sinus Sfenoid Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. !kurannya adalah 2 "m tingginya, dalamnya 2,# "m dan lebarnya 1,9 "m. 3olumenya bervariasi dari sampai 9, ml. atas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisis, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.1
11
Kom'lek! *!teomeatal 'ada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal, dan sinus etmoid anterior. aerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks osteomeatal ($@M terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus usinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.1
12
222 Fi!ioloi
Sampai saat ini belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. da yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi apa- apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. eberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain 1* 1 Sebagai 'engatur $ondisi !dara Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. $eberatan terhadap teori ini ialah karena ternyata tidak didapati pertukaran udara yang definitif antara sinus dan rongga hidung. 3olume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1A1%%% volume sinus pada tiap kali bernapas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus. 0agi pula mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa hidung. 2 Sebagai 'enahan Suhu (&hermal +n!ulator Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer panas, melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah- ubah. kan tetapi kenyataannya sinus- sinus yang besar tidak terletak di antara hidung dan organ-organ yang dilindungi. # Membantu $eseimbangan $epala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. kan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1& dari berat kepala, sehingga teori ini dianggap tidak bermakna. + Membantu esonasi Suara Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara, akan tetapi ada yang berpendapat bahwa posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif. 0agipula tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan- hewan tingkat rendah.
13
Sebagai 'eredam 'erubahan )ekanan !dara 6ungsi ini berjalan bila tidak ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus. / Membantu 'roduksi Mukus Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya ke"il dibandingkan mukus yang dihasilkan oleh rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.
26 SINUSITIS 26$ De7ii!i Sinusitis merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal, yang umumnya
disertai atau dipi"u oleh peradangan pada "avum nasi (rhinitis, sehingga sering disebut sebagai rhinosinusitis.1 262 E5ioloi Menurut berbagai penelitian, bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Strepto"o""us pneumonia (#%-%&, aemophylus influen
ella "atarrhalis (+&. 'ada anak, M. "atarrhalis lebih banyak ditemukan (2%&. 'ada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih "ondong ke arah bakteri gram negatif dan anaerob.1 266 Fa"5or Pre!di,o!i!i 6aktor predisposisi sinusitis antara lain =S' akibat virus, berma"am
rhinitis terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostiomeatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia pada sindrom $artagener, dan fibrosis kistik. 'ada anak-anak sering terkait dengan hipertrofi adenoid. 1 6aktor yang juga berpengaruh adalah lingkungan yang berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok, yang menyebabkan perubahan mukosa dan kerusakan silia. Selain itu juga faktor geografis dan sosioekonomi, terutama terhadap kejadian sinusitis jamur. hinosinusitis kronis juga diduga
14
berkaitan dengan ga!troe!o'hageal re,lu- di!ea!e (B;, larngo'harngeal re,lu- (0', serta adanya biofilm yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebab rhinosinusitis.1 akteri yang banyak ditemukan sebagai penyebab sinusitis antara lain $tre'tococcu! 'neumonia/ Haemo'hilu! in,luen0a/ bakteri anaerob, ranhamella catarrhali!/ $ta'hlococcu! aureu!/ $tre'tococcu! 'ogene!. 'ada sinusitis kronis, agen infeksi yang "enderung terlibat adalah bakteri anaerob. )idak jarang pula terjadi infeksi "ampuran antara bakteri aerob dan anaerob.1 akteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai penyebab sinusitis maksilaris, terkait dengan infeksi pada gigi premolar. Sedangkan jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan gangguan sistem imun, yang menunjukkan infeksi invasif yang mengan"am jiwa. 7amur yang menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies hi0o'u!/ rhi0omucor/ "ucor/ %b!idia/ unninghamella/ %!'ergillu!/ dan u!arium./ 268 Pa5o7i!ioloi $esehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan
lan"arnya klirens mukosilier di dalam kompleks ostiomeatal ($@M. Mukus juga mengandung substansi antimi"robial dan
yang baik untuk tumbuh dan multiplikasi bakteri. Sekret
menjadi purulen. $eadaan ini disebut sebagai rhinosinusitis akut bakterial dan membutuhkan terapi antibiotik. 1 7ika terapi tidak berhasil dan inflamasi berlanjut, maka akan terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini
15
merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik, yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. 'ada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi. 1 $ejadian sinusitis maksila akibat infeksi gigi rahang atas terjadi karena infeksi bakteri (anaerob menyebabkan terjadinya karies profunda sehingga jaringan lunak gigi dan sekitarnya rusak. 'ulpa terbuka maka kuman akan masuk dan mengadakan pembusukan pada pulpa sehingga membentuk gangren pulpa. =nfeksi ini meluas dan mengenai selaput periodontium menyebabkan periodontitis dan iritasi akan berlangsung lama sehingga terbentuk pus. bses periodontal ini kemudian dapat meluas dan men"apai tulang alveolar menyebabkan abses alveolar. )ulang alveolar membentuk dasar sinus maksila sehingga memi"u inflamasi mukosa sinus. isfungsi silia, obstruksi o!tium sinus serta abnormalitas sekresi mukus menyebabkan akumulasi "airan dalam sinus sehingga terjadinya sinusitis maksila.# 269 Siu!i5i! De5oe
Sinus maksila disebut juga antrum ighmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus. Sehingga, disebut sinusitis dentogen.1 Sinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik. asar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. =nfeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar se"ara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe.1 arus "uriga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksilaris kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. !ntuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus di"abut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang men"akup bakteri anaerob. Seringkali juga perlu dilakukan irigasi sinus maksila.1 ;tiologi sinusitis tipe dentogen ini adalah *
16
1. 'erjalanan infeksi gigi seperti infeksi periapikal atau abses apikal gigi dari gigi kaninus sampai gigi molar tiga atas. iasanya infeksi lebih sering terjadi pada kasus-kasus akar gigi yang hanya terpisah dari sinus oleh tulang yang tipis, walaupun kadang-kadang ada juga infeksi mengenai sinus yang dipisahkan oleh tulang yang tebal. 2. 'rosedur ekstraksi gigi. 'en"abutan gigi ini dapat menyebabkan terbukanya dasar sinus sehingga lebih mudah bagi penjalanan infeksi #. 'enjalaran penyakit periodontal yaitu dijumpai adanya penjalaran infeksi dari membran periodontal melalui tulang spongiosa ke mukosa sinus +. )rauma, terutama fraktur maksila yang mengenai prosesus alveolaris dan sinus maksila . danya benda asing dalam sinus berupa fragmen akar gigi dan bahan tambahan akibat pengisian saluran akar yang berlebihan /. @steomielitis pada maksila yang akut dan kronis 9. $ista dentogen yang seringkali meluas ke sinus maksila, seperti kista radikuler dan folikuler ?. eviasi septum kavum nasi, polip, serta neoplasma atau tumor dapat menyebabkan obstruksi ostium yang memi"u sinusitis.
#
17
263 Geala da Tada Bejala infeksi sinus maksilaris akut berupa demam, malaise dan nyeri
kepala yang tak jelas biasanya reda dengan pemberian analgetika biasa seperti aspirin. Cajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, seperti sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. atuk inisiatif non-produktif seringkali ada. )ransluminasi berkurang bila sinus penuh "airan. 9 $eluhan sinusitis kronis tidak khas, dapat berupa salah satu dari sakit kepala kronis, 'o!t na!al dri', batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik tuba ;usta"hius, gangguan ke paru seperti bron"hitis (sino-bronkitis dan yang paling penting adalah serangan asma yang sulit
diobati.
'ada
anak,
mukopus
yang
tertelan
dapat
menyebabkan
gastroenteritis.1 'emeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. )anda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid.1 'ada rhinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. 'ada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan di daerah kantus medius. 'emeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau :) s"an. 6oto polos posisi waters, ' dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. $elainan akan terlihat perselubungan, batas udara"airan (air fluid level atau penebalan mukosa.1
18
26& Diao!i!
iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1 Sinusitis juga dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. 'ada tahun 1DD9, meri"an "ademy of @tolaryngology-ead and 8e"k Surgery (@-8S, menerbitkan kriteria diagnosis berdasarkan gejala dan tanda sinonasal, yang dibagi menjadi kriteria mayor dan minor. )erdapatnya 2 atau lebih tanda mayor, atau 1 mayor dan 2 minor, maka dikatakan sugestif sinusitis. )abel 2.1 $riteria diagnosis sinusitis Mayor 8yeri atau rasa tertekan pada wajah
Minor Sakit kepala
Sekret nasal purulen
atuk
emam
asa lelah
$ongesti nasal
alitosis
@bstruksi nasal
8yeri gigi
iposmia atau anosmia 8yeri atau rasa tertekan pada telinga iagnosis memerlukan dua atau lebih kriteria mayor atau satu kriteria mayor dengan dua kriteria minor pada pasien dengan gejala lebih dari 9 hari. 26; Ta5ala"!aa )ujuan terapi sinusitis adalah memper"epat penyembuhan, men"egah
komplikasi, dan men"egah perubahan menjadi kronis. 'rinsipnya adalah dengan membuka sumbatan di $@M sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih se"ara alami.1 ntibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut ba"terial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. ntibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin, dan jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin E asam klavulanat atau jenis sefalosporin generasi kedua. 'ada sinusitis, antibiotik diberikan selama 1% E 1+ hari meskipun gejala klinik sudah hilang. 'ada sinusitis kronis diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negative dan anaerob. 1
19
Selain dekongestan oral dan topi"al terapi lain dapat diberikan jika diperlukan seperti analgetik, mukolitik, steroid oral atau topi"al, pen"u"ian rongga hidung dengan 8a:l atau pemanasan (diatermi. ntihistamin tidak rutin diberikan karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret menjadi lebih kental. ila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi kedua. =rigasi sinus maksila atau Proet0 di!'lacement thera' juga merupakan terapi tambahan yang bermanfaat. =munoterapi dapat dipertimbangkan pada kelainan alergi yang berat.1 )indakan bedah dilakukan bila terdapat indikasi berupa* sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuatF sinusitis kronik disertai kista atau kelainan ireversibelF polip ekstentensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur.1 26< Ko#,li"a!i $omplikasi sinusitis telah banyak menurun sejak ditemukannya antibioti".
$omplikasi biasana terjadi pada sinusitis akut atau sinusitis kronis eksaserbasi akut, antara lain*1 a. $elainan @rbita isebabkan oleh sinusitis yang lokasinya berdekatan dengan mata, yang paling sering adalah sinusitis etmoid, dan selanjutnya oleh sinusitis frontal dan maksila.
'enyebaran
infeksi
terjadi
melalui
trombflebitis
dan
perkontinuitatum. $elainan yang dapat timbul adalah edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi thrombosis sinus kavernosus.1 b. $elainan =ntrakranial apat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural, abses otak dan thrombosis sinus kavernosus.1 ". @steomielitis dan bses Subperiosteal 'aling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada anak-anak. 'ada oseteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral atau fistula di pipi.1 d. $elainan 'aru $elainan para yang terjadi antara lain bron"hitis kronis dan bronkiektasis. danya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut
20
sebagai sino-bronkhial. Selain itu sinusitis dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sulit dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan.1
21
/A/ III LAPORAN KASUS
6$ IDENTITAS PASIEN
8ama !mur 7enis kelamin lamat 'ekerjaan 8o. M )anggal 'emeriksaan
* * * * * * *
8y. $ +# )ahun 'erempuan Sepakek, 'ringgarata, 0ombok )engah =bu umah )angga 129+?/ 2% pril 2%1/
62 ANAMNESIS
Keluhan utama $edua hidung tersumbat
iaat 'enakit !ekarang 'asien datang dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. $eluhan tersebut sudah dirasakan sejak G 1 tahun yang lalu dan dirasakan lebih berat pada hidung sebelah kiri. $eluhan hidung tersumbat ini awalnya dirasakan mun"ul perlahan yang semakin lama keluhan tersebut semakin bertambah berat hingga pasien merasa sulit bernapas. 'asien juga mengeluh kadang hidungnya keluar ingus berwarna kuning kehijauan disertai bau busuk. Men"ium bau busuk ini awalnya dirasakan hilang timbul, namun sejak 2 bulan terakhir seolah menetap. Selain hidung yang dirasakan bau, pasien juga merasa mulut terus-menerus terasa bau. Sejak 1 tahun terakhir, pasien juga mengeluhkan rasa penuh di pipi yang hilang timbul, terutama dirasakan pada pipi sebelah kiri terasa seperti ada tekanan pada pipi dan diperberat jika posisi kepala pasien menghadap kebawah.
$eluhan lain yang juga dirasakan adalah kepala terasa berat sejak 1 tahun terakhir. $epala terasa berat ini mun"ul hilang timbul. $adang sampai sangat mengganggu aktifitas. 8yeri pada belakang mata dan pangkal hidung disangkal,
22
nyeri bagian atas kepala disangkal, nyeri belakang telinga disangkal. $eluhan gangguan tenggorok disangkal, gangguan telinga disangkal, demam dan lesu disangkal.
iaat 'enakit dahulu •
'asien memiliki riwayat sakit gigi pada rahang atas sebelah kiri sejak sekitar 1 tahun yang lalu. 'asien pernah memeriksakan ke dokter gigi.
•
8amun, pasien berhenti kontrol sebelum pengobatan selesai. erdasarkan keterangan pasien, keluhan utama saat ini didahului dengan hidung tersumbat, keluar "airan berwarna kehijauan yang berbau seperti
•
• •
saat ini, dan nyeri kepala yang memberat saat pasien menunduk. iwayat hipertensi (H. 8amun, pasien tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi. iwayat ken"ing manis (-, riwayat asma (-. 'asien mengatakan sering pilek dan sembuh sendiri dengan istirahat, pasien sering mengalami bersin-bersin terutama di pagi hari, saat suhu dingin dan bila terkena debu.
iaat 'enakit keluarga 'asien tidak memiliki keluarga dengan keluhan hidung tersumbat berkepanjangan dan keluar "airan hidung berbau seperti pasien. iwayat asma pada keluarga pasien disangkal. iaat 'engobatan 'asien sebelumnya hanya mengkonsumsi obat batuk dan pilek yang dijual bebas di warung. $eluhan umumnya berkurang tetapi tidak pernah benar-benar sembuh. 'asien pertama kali berobat ke dokter spesialis )) sekitar 1 bulan yang lalu dan diberikan obat "efi>ime dan dema"oline. $eluhan berkurang namun tidak pernah benar-benar sembuh.
iaat alergi
23
'asien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obatobatan.
66 PEMERIKSAAN FISIK
Status Beneralis S5a5u! Geerali! :
$eadaan umum $esadaran )anda vital
* aik * :ompos mentis * - ) * 1#%AD% mmg - 8adi * ?/ >Amenit - espirasi * 1? >Amenit - Suhu * #/,/ ⁰:
Status 0okalis Pemerik!aan telinga 8o
rea
)elinga $iri
)elinga $anan
. 1. 2.
)ragus aun telinga
8yeri tekan (-, edema (- entuk dan ukuran dalam batas
8yeri tekan (-, edema (- entuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-, nyeri tarik
normal, hematoma (-, nyeri tarik
aurikula (- Serumen (-, hiperemis (-,
aurikula (- Serumen (-, hiperemis (-,
furunkel (-, edema (-, sekret (-
furunkel (-, edema (-, sekret(-
etraksi (-, bulging (-, hiperemi
etraksi (-, bulging (-, hiperemi
(-, edema (-, perforasi (-,
(-, edema (-, perforasi (-,
kolesteatom (-, "one of light (H
kolesteatom (-, "one of light (H
#.
+.
0iang telinga
Membran timpani
M) intak
M) intak
:one of light (H
:one of light (H
24
Pemerik!aan hidung Pe#eri"!aa Hidu idung luar
Hidu Kiri
Hidu Kaa
entuk normal, hiperemi (-,
entuk normal, hiperemi (-, nyeri
nyeri tekan (-, deformitas (-
tekan (-
Rio!"o,i A5erior 3estibulum nasi 8ormal, ulkus (- :avum nasi entuk (normal, hiperemia (- Meatus nasi media Mukosa hiperemis (H, sekret
8ormal, ulkus (- entuk (normal, hiperemia (- Mukosa hiperemis (H, sekret (H, massa berwarna putih mengkilat (-.
(H, massa berwarna putih mengkilat (-. $onka nasi inferior
Septum nasi
;dema (H, mukosa hiperemi
;dema (H tampak lebih berat
(H
disbanding konka nasi inferior
eviasi (-, perdarahan (-,
de>tra, mukosa hiperemi (H eviasi (-, perdarahan (-, ulkus (-
ulkus (- $onka nasi inferior sinistra tampak lebih oedema (H, mukosa hiperemi (H
Pemerik!aan &enggorokan
ibir 4 mulut Beligi
0idah
Mukosa bibir 4 mulut basah, berwarna merah muda Carna mukosa gusi merah muda, hiperemi (-, gigi berlubang (H pada molar 2 kiri atas )idak ada ulkus, pseudomembrane (-
25
!vula 'alatum mole 6aring )onsila palatina
entuk normal, hiperemi (-, edema (-, pseudomembran (- !lkus (-, hiperemi (- Mukosa hiperemi (- $anan* )1, iperemi (-, detritus (-, kripte melebar (- $iri* )1, iperemi (-, detritus (-, kripte melebar (-
Pemerik!aan &ran!ilumina!i -
Sinus frontalis Sinus maksilaris
* kedua sinus frontalis tampak terang * sinus maksilaris sinistra tampak redup
26
68 PEMERIKSAAN PENUN4ANG
ontgen CaterIs (1# pril 2%1/
-
)ampak adanya gambaran air ,luid le6el pada sinus maksilaris sinistra $esan: Sinusitis ma>ilaris sinistra
69 ASSESSMENT Sinusitis Maksilaris $ronis Sinistra et "ausa =nfeksi Bigi (Sinusitis •
•
entogen ipertensi Brade =
27
63 PLANNING )erapeutik • o o o o o o o
ntibiotik * $lindamisin 2 > %% mg, selama 1+ hari 8asal dekongestan* 6enilpropanolamin :l # > 1 mg Mukolitik * mbroksol # > #% mg nalgetik * 'ara"etamol # > %% mg 'ro irigasi sinus maksilaris sinistra $onsultasi ke bagian 'enyakit alam untuk penanganan hipertensi. $onsultasi ke bagian Bigi dan edah Mulut untuk penanganan gigi berlubang sebagai "ausa primer sinusitis.
6& EDUKASI o
;dukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan infeksi kuman pada suatu ruangan di bagian wajah.
o
o o
sembuhkan. )erapi yang
diberikan
bertujuan
untuk
'enyakit ini bisa di mengurangi
keluhan,
membunuh kuman, dan membersihkan daerah yang terinfeksi. Menjelaskan prosedur dan manfaat dari irigasi sinus. 'asien dianjurkan untuk istirahat yang "ukup agar kondisi tubuh dapat
o
prima sehingga proses penyembuhan penyakit dapat "epat berjalan. $ompres air hangat pada wajah untuk meringankan gejala. ntibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang
o
agar penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi. Menghindari hal-hal yang dapat men"etuskan pilek dan batuk dengan
o
"ara menjaga kebersihan diri serta segera berobat jika mengalami o
batuk dan pilek. Melakukan pemeriksaan gigi se"ara berkala dan mengedukasi pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut.
6; PROGNOSIS
ubia ad bonam
/A/ I1 PEM/AHASAN
28
'ada laporan kasus ini telah dilaporkan seorang perempuan usia +# tahun dengan keluhan hidung tersumbat, sekret hidung purulen, hidung dan mulut berbau (halitosis, rasa penuh dan tekanan pada pipi kiri, nyeri kepala. !ntuk menegakkan diagnosis sugestif sinusitis dapat dipakai suatu kriteria dari %merican %cadem o, *tolarngolog7Head and 8eck $urger (@-8S berdasarkan gejala dan tanda sinonasal yang dibagi menjadi kriteria mayor dan minor. Mayor 8yeri atau rasa tertekan pada wajah
Minor Sakit kepala
Sekret nasal purulen
atuk
emam
asa lelah
$ongesti nasal
alitosis
@bstruksi nasal
8yeri gigi
iposmia atau anosmia 8yeri atau rasa tertekan pada telinga iagnosis memerlukan dua atau lebih kriteria mayor atau satu kriteria mayor dengan dua kriteria minor pada pasien dengan gejala lebih dari 9 hari. erdasarkan kriteria diagnosis menurut @ dan S, pasien ini memiliki # gejala mayor dan 2 gejala minor, sehingga memenuhi kriteria sinusitis. 'ada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran komposmentis. 8amun, pada tanda vital didapatkan tekanan darah tinggi pada pasien yakni 1#%A1D% mmg. Sehingga, pada pasien juga didapatkan adanya hipertensi grade =. 'ada
pemeriksaan
status
lokalis
)),
didapatkan
temuan
pada
pemeriksaan rinoskopi anterior berupa adanya edema dan hiperemi mukosa hidung terutama pada nasi sinistra, adanya gambaran sinus maksilaris sinistra yang tampak redup pada pemeriksaan transiluminasi. 'ada pemeriksaan gigi, didapatkan gigi berlubang pada gigi molar 2 kiri atas. 'ada pemeriksaan foto waters sinus paranasal didapatkan gambaran air ,luid le6el pada sinus maksilaris sinistra yang menandakan adanya sinusitis maksilaris sinistra. Sehingga merujuk pada temuan klinis yang didukung oleh adanya pemeriksaan penunjang, maka diagnosis sinusitis ma>illaris sinistra pada pasien sudah dapat ditegakkan. $arena gejala pada pasien sudah berlangsung selama G1 tahun, yang berarti lebih dari #
29
bulan, maka sinusitis pada pasien dapat dikategorikan sebagai sinusitis ma>illaris kronik sinistra et "ausa infeksi gigi (sinusitis dentogen. trum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan akar gigi premolar dan molar terutama molar 1 dan molar 2. ubungan ini dapat menimbulkan masalah klinis yaitu infeksi yang berasal dari gigi molar yang dapat menyebar naik ke atas dan menimbulkan infeksi sinus maksila seperti yang terjadi pada pasien saat ini. 'enanganan yang dilakukan pada pasien ini bertujuan untuk memper"epat penyembuhan dan men"egah komplikasi. 'enanganan yang diberikan yaitu antibiotik spektrum luas, dekongestan, dan analgetik. Selain itu dilakukan upaya untuk mengeluarkan sekret dari sinus maksilaris sinistra dengan "ara irigasi sinus. Selain terapi dari sinusitis, pasien juga dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk tatalaksana hipertensi pasien. 'asien juga diren"anakan untuk dikonsulkan ke bagian Bigi dan edah Mulut untuk penanganan kemungkinan infeksi gigi yang dialami pasien, sehingga penyebab primer dari sinusitis maksilaris dapat ditanggulangi untuk men"egah rekurensi.
30
