Penatalaksanaan Sinusitis Maksilaris 1

Paper

PENATALAKSANAAN SINUSITIS MAKSILARIS

Oleh,

Juliati Siska Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Pembimbing, Dr. Beresman Sianipar, Sp.THT

Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Pir ngadi Medan Nopember 2002

Penatalaksanaan Sinusitis Maksilaris

Dr. Beresman Sianipar, Sp.THT

2

PENATALAKSANAAN SINUSITIS MAKSILARIS

1. SINUSITIS MAKSILARIS Secara umum sinusitis berarti proses radang apapun yang mengenai sinus. Sinusitis Maksilaris merupakan suatu peradangan pada sinus paranasalis secara anatomi pada sinus maksila.1,2,3 Yang paling sering terkena sinusitis adalah sinus maksila. Hal ini disebabkan karena sinus maksila adalah sinus yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, dasarnya adalah dasar akar gigi sehingga dapat berasal dari infeksi gigi, dan ostiumnya terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga sering tersumbat. 1,2,3

1.1

Anatomi Sinus Maksila Sinus Maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar, saat lahir Sinus Maksila

bervolume 6 – 8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal yaitu 15 ml saat dewasa. 1 Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding posteriornya adalah permukaan infra temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan

Kepanitraan Klinik Senior SMF THT RSUPM

Juliati Siska



3

palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. 1,4 Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah: 1) Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang gigi taring (C) dan gigi molar M3. Bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. 2) Sinusitis maksilaris dapat menimbulkan komplikasi orbita. 3) Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainage kurang baik lagipula drainage juga harus melalui infudibulum yang sempit. Infudibulum adalah bagian sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainage sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.1,2

Seperti pada mukosa hidung di dalam sinus terhadap mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium yang kemudian dialirkan ke nasofaring di postero superior muara tuba Eustachius. Inilah sebabnya pada sinusitis didapati sekret pasca nasal (post nasal drip) tetapi belum tentu ada sekret dirongga hidung. 1


Juliati Siska


1.2


4

Etiologi dan Faktor Predisposisi Penyebab sinusitis maksilaris dapat virus, bakteri, dan jamur. Menurut Gluckman

kuman penyebab sinusitis tersering adalah streptococcus pneumoniae dan haemophilus influenzae yang ditemukan pada 70% kasus. 5 Dapat disebabkan rinitis akut, infeksi faring seperti faringitis, adenoiditis, tonsilitis akut. Berenang dan menyelam, trauma (dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal) dan barotrauma (dapat menyebabkan nekrosis mukosa). 1,5 Sinusitis maksilaris dapat juga disebabkan oleh periodontitis atau abses apikal gigi (infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3 serta P1 dan P2).1,5,6 Penyakit gigi bertanggung jawab pada 10% kasus sinusitis. 2 Faktor predisposisi sinusitis maksilaris adalah: obstruksi mekanik seperti deviasi septum, benda asing di hidung, tumor atau polip, rinitis alergi, rinitis kronis, polusi lingkungan, dan udara dingin atau kering. 1,5

1.3

Patofisiologi Bila terjadi edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan

akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan maka terjadi gangguan drainage dan ventilasi di dalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen. 1


Juliati Siska



5

Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir, sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi. 1

1.4

Klasifikasi Klasifikasi sinusitis berdasarkan gejala klinis berguna dalam penatalaksanaan

pasien. Secara kasar sinusitis akut merupakan suatu proses infeksi di dalam sinus yang berlangsung dari satu hari sampai 4 minggu; sinusitis sub akut bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan; dan sinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan. 1 Perubahan epitel di dalam sinus biasanya reversibel pada fase akut dan sub akut. Biasanya perubahan tak reversibel timbul setelah 3 bulan (sinusitis kronis). 3

1.5

Gejala Klinis dan Diagnosis

1.5.1 Gejala Subyektif Gejala subyektif dibagi dalam gejala sistemik dan gejala lokal gejala sistemik berupa demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung yaitu terdapat ingus kental yang kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, rasa nyeri di daerah sinus yang terkena serta kadang-kadang dirasakan juga di tempat lain karena nyeri alih (reffered pain). Rasa nyeri timbul di bawah kelopak mata dan kadangkadang menyebar ke alveolus, sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga. Pada sinuusitis maksilaris kronis, rasa nyeri tersebut biasanya tidak ditemui. 1,3,4 Kepanitraan Klinik Senior SMF THT RSUPM

Juliati Siska



6

1.5.2 Gejala Objektf Pada pemeriksaan sinusitis akut akan tampak pembengkakan di daerah muka pembengkakan pada sinusitis maksila terlihat di pipi dan kelopak mata bawah. Pada Rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan oedema. Pada sinusitis maksila tampak mukosa atau nanah di meatus media. Pada Rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip). 1,3,4

1.6

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Transiluminasi : Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit

akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan transluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibandingkan dengan sisi yang normal.1,3 Pemeriksaan Radiologik : Pada pemeriksaan radiologi akan tampak perselubungan

atau penebalan mukosa atau batas cairan-udara (air fluid level ) pada sinus yang sakit.1,2 Empat posisi dasar yang digunakan dalam pemeriksaan radiologi: Caldwell, Waters, Lateral, Submentovertikal. 7 Pemeriksaan Mikrobiologik : Pada pemeriksaan mikrobiologik diambil sekret dari

meatus medius atau meatus superior mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti pneumokokus, streptokokus, stafilokokus dan Haemophilus influenzae. Selain itu mungkin ditemukan juga virus atau jamur.1,3


Juliati Siska



7

Pemeriksaan Tomografi : Indikasi tomografi ini adalah jika perluasan proses

patologi tidak dapat dipastikan dengan teknik konvensional atau jika daerah sinus kurang jelas karena tumpang tindih dengan struktur lain. 7 Pemeriksaan Sinoskopi : Pada pemeriksaan sinoskopi dapat dilihat antrum (sinus

maksila) secara langsung sehingga dapat diketahui adanya perubahan mukosa (reversible atau tidak). 1

Komplikasi

1.7

Sinusitis maxilaris kronis dapat meluas ke orbita, pipi, rahang atas, mulut dan sinus etmoid.4 Komplikasi ini telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik, komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut, komplikasi yang dapat terjadi ialah: 1 

Osteomielitis dan abses subperiostal (jarang). Osteomielitis sinus

maksila dapat timbul fistula oroantral. 

Kelainan Orbita. Kelainan berupa oedem palpebra, selulitis orbita, abses

subperiostal, abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. 

Kelainan Intrakranial.

Kelainan dapat

berupa meningitis, abses

ekstradural atau subdural, abses otak dan trombosis sinus kavernosus. 

Kelainan Paru. Kelainan dapat berupa Bronkitis kronis (Sino Bronkitis),

Bronkiektasis dan asma bronkial.


Juliati Siska



8

2. PENATALAKSANAAN

2.1

Penatalaksanaan Medikamentosa Karena sebagian besar sinusitis disebabkan oleh organisme gram-positif, sebagian

besar Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptokokus (group A, B, dan D), dan Haemophillus influenzae (gram- negatif) disertai hospes organisme anaerob, maka terapi terpilihnya penisilin-G. Penisilin-G juga merupakan pilihan yang terbaik sebagai terapi awal dan definitif untuk kokus gram-negatif, basil gram-positif dan gram-negatif. Ini kunci utama penatalaksanaan medis pada sinusitis akut. Untuk Haemophillus influenzae , diindikasikan pemberian ampisilin. Untuk mengetahui antibiotika yang digunakan, dapat dilihat pada Tabel 2.1. 3 Terpai antibiotika harus diteruskan minimal 1 minggu setelah gejala terkontrol. Lama terapi rata-rata 10 hari. Dalam terapi perlu mempertahankan kadar antibiotika yang adekuat; bila tidak, mungkin terjadi sinusitis kronis. Disamping mengacu pada organisme yang terlibat, penting mempermudah drainase dan mengurangi edema sekitar ostium. Dekongestan per oral dan obat semprot dan/atau obat tetes dekongestan nasal topikal sangat penting untuk mempermudah drainase. Analgetika penting untuk mengontrol nyeri, dan pelembapan dapat bermanfaat di waktu tidur. Bagian penatalaksanaan medis lainnya yang bermanfaat adalah mendiskusikan kelainan tersebut dan rencana penatalaksanaannya dengan pasien. Pasien memahami bahwa penatalaksanaan medikamentosa hanya merupakan bagian penatalaksanaan dan bahwa tidakan bedah mungkin diperlukan nantinya di ruang praktek maupun di ruang


Juliati Siska



9

operasi. Pasien harus pula diberitahu bahwa perlu usaha ini untuk menentukan faktorfaktor etiologi predisposisi; dan faktor-faktor tersebut harus dikontrol, mungkin diperlukan pembedahan. 3 Tabel 2.1. Dosis Antibiotika 3 ANTIBIOTIKA Kristal penisilin G Prokain penisilin G

INTRAVENA 1 - 5 juta satuan q 4 - 6 jam ----------------

Fenoksimetil penisilin V

----------------

Benzatin penisilin

----------------

Metisilin Ampisilin Amoksisilin Eritromisin Klindamisin Vankomisin Streptomisin Kanamisin Gentamisin Tetrasiklin Kloramfenikol Amfoterisin B

2.2

DOSIS INTRAMUSKULAR ---------------0,3 - 1,2 juta satuan q 6 - 12 jam ----------------

ORAL ------------------------------0,25 - 1 gr q 6 jam

---------------12 juta satuan q 2 - 4 mgg 1 - 2 gr q 4 - 6 jam 1 - 2 gr q 4 – 6 jam ---------------0,5 - 2 gr q 4 - 6 jam 0,5 - 2 gr q 6 jam 0,25 - 1 gr q 6 jam ------------------------------0,25 - 1 gr q 8 jam 0,5 - 1 gr q 6 jam 0,2 gr q 4 - 6 jam 0,25 - 1 gr q 6 jam 0,6 - 2,7 gr/hari dlm 150 - 300 mg q 6 300 mg q 6 - 8 jam 2 - 4 dosis jam ---------------0,5 gr q 6 jam ---------------------------------------------0,5 - 1 gr q 12 jam ---------------15 mg/kg/hari dlm 2 15 mg/kg/hari dlm 2 dosis dosis ---------------1 - 2 mg/kg q 8 jam 1 - 2 mg/kg q 8 jam 0,25 gr q 6 jam ---------------0,25 - 1 gr q 6 jam 0,5 - 1 g q 6 jam ---------------0,25 - 1 gr q 6 jam ------------------------------0,25 - 1 mg/kg/hai dlm 1 dosis

Penatalaksanaan Bedah Harus dipertimbangkan penatalaksanaan bedah untuk mempermudah drainase sinus

yang terkena serta mengeluarkan mukosa yang sakit. Hal ini diperlukan (1) bila terancam komplikasi, (2) untuk menghilangkan nyeri hebat, dan (3) bila pasien tidak berespon terhadap terapi medikamentosa. 3,4


Juliati Siska



10

2.2.1 Tindakan Bedah Minor Irigasi Sinus. Indikasi utama irigasi (lavase) sinus maksilaris adalah adanya materi

mukopurulen pada sinusitis subakut atau kronis, seperti yang digambarkan oleh anamnesa dan foto rontgen abnormal karena adanya batas cairan atau adanya sinus yang opak. Irigasi sinus maksilaris terutama bertujuan mengeluarkan materi mukopurulen dari sinus yang terlibat. 3 Sekret hasil levase harus dikirim untuk pemeriksaan sitologi bagi penyingkiran keganasan. Bila pemeriksaan tersebut negatif dan diduga ada keganasan, diindikasikan eksplorasi bedah atas sinus tersebut. Jadi, bilas sinus bisa juga membantu diagnosis. 3 Sebelum memulai lavase, pasien disuruh duduk tegak di kursi. Peralatan lavase meliputi kain alas atau apron plastik untuk pasien, kaleng pengumpul, trokar, anestesi lokal dan topikal serta semprot 100 ml dengan larutan ‘salin’ normal yang hangat. 3 Lavase sinus maksilaris terbaik dilakukan melalui regio fossa kanina. Setelah dioleskan anestesi ke mukosa, disuntikan 2 – 3 ml lidokain 1% melalui jarum gigi 3,75 cm ukuran 27 ke lipatan bukogingival 1 cm di atas gigi premolar kedua di fossa kanina. Kemudian dipasang trokar ke dalam dinding anterior sinus maksilaris, 1 cm di atas gigi premolar kedua. Foto rontgen sinus penting dibuat sebelum punksi dan lavase dikerjakan. Beberapa tusukan dangkaldengan palu sudah mencukupi untuk memasang trokar ke dalam sinus maksilaris. Dengan pelan-pelan dimasukan sedikit solusio ‘saline’ hangat (50 ml) ke dalam sinus (beberapa kali) dan akan keluar kembali bila pasien membungkuk ke depan. Apapun material yang mengalir ke dalam kaleng pengumpul steril tersebut, harus dikirim untuk kultur bagi bakteri umu, basil tahan asam, jamur anaerob bila diindikasikan.3


Juliati Siska



11

Irigasi sinus maksilaris melalui ostium. Hal ini dilaksanakan melalui ostium antrum yang normal dengan mempergunakan kanula antrum dari Pierce. 4 Irigasi sinus maksilaris dengan fungsi melalui meatus inferior. Jika irigasi melalui ostium asli sulit atau ada iritasi jaringan yang berlebihan, dapat dibuat jalan lain. Paling mudah melalui meatus inferior. Digunakan trokar lurus atau bengkok. 4 Irigasi sinus maksilaris melalui prosesus alveolar. Metode ini dikemukakan hanya untuk dikecam, kecuali jika lubang alveolar dapat ditutup sebelum terjadi epitelialisasi kedalamnya, kalau tidak maka akan terjadi fistel kronis dengan reinfeksi antrum yang menetap. Metode ini dapat digunakan pada kasus infeksi antrum yang terjadi akibat infeksi akar gigi dan mengakibatkan abses yang telah menyebabkan fistulasi melalui dasar antrum.4 Tampon Argyrol . Tampon argyrol dapat dimasukan ke dalam sinus setelah

didekongesti dengan fenilefrin 1%. Argyrol suatu astrigent yang meningkatkan drainase sinus. Tampon dapat dimasukan setelah pasien duduk di kursi dan ditutupi dengan plastik penutup atau kain duk yang sesuai. Kemudian pasien membungkukan badannya ke depan sambil memegang kaleng penampung atau panci yang terbuat dari logam. 3 Setelah tampon dipasang di regio meatus medius mengelilingi sisi hidung atau di sisi sinus yang terlibat, pasien harus menunggu sekitar 20 menit. Setelah tampon argyrol dilepaskan, dapat dilakukan pemberian tekanan negatif intermiten secara hati-hati dengan menggunakan aspirator berujung bola. Kemudian pasien disuruh mengucapkan, “kitty, kitty, kitty”. Ini akan membuka dan menutup nasofaring, sehingga tekanan negatif dapat


Juliati Siska



12

mencapai sinus dan memudahkan pengeluaran sekresi mukopurulen apapun tanpa membutuhkan tusukan ke dalam sinus yang terkena. 3

2.2.2 Tindakan Bedah Mayor Tujuan dan prinsip utama bedah sinus adalah mengeluarkan mukosa yang sakit dan menjamin drainase ke dalam hidung (tanpa merusak fisiologi intranasal). Hal ini dicapai dengan menghilangkan onstruksi dan menciptakan hubungan kontinu dari sinus yang terlibat ke dalam ruang intranasal. 3,4 Jendela Nasoantral . Tindakan membuat jendela nasoantral biasanya diindikasikan

untuk penderita rinosinusitis berulang dan sinusitis kronis atau persisten dengan atau tanpa perubahan polipoid atau hipertrofi. Jendela ini dibuat di dalam hidung di bawah konka nasalis inferior di meatus inferior. Jendela nasoantral juga memberikan jalan pada waktu pembedahan untuk mengangkat mukosa sinus yang sakit. 3 Caldwel-luc. Yaitu sinusotomi maksila yang dilakukan melalui irisan pada daerah

fosa kanina tulang dinding anterior sinus maksilaris direseksi melalui mulut untuk mencapai sinus guna mengeluarkan mukosa yang terinfeksi, kista, serta debris efitel. Pembedahan ini tidak boleh dilakukan pada anak karena dapat merusak gigi primordial. 6 Pembedahan Tidak Radikal . Akhir-akhir ini dikembangkan metoda operasi sinus

paranasal dengan menggunakan endoskop yang disebut Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF). Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal yang menjadi sumber penyumbatan & infeksi, sehingga ventilasi dan drainage sinus lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal. 1


Juliati Siska



13

3. KESIMPULAN Sinusitis maksilaris merupakan peradangan sinus paranasal, secara anatomi pada sinus maksilaris yang merupakan sinusitis yang paling sering terjadi dibandingkan sinusitis jenis lainnya. Dengan pemeriksaan yang cermat, kita dapat memahami gejala-gejala sinusitis maksilaris dan mengetahui penatalaksanaannya sehingga sinusitis maksilaris dapat kita obati secara dini. Penatalaksanaan sinusitis maksilaris dapat secara medikamentosa maupun tindakan bedah. Untuk sinusitis maksilaris akut biasanya dengan pemberian medikamentosa dapat diatasi, tapi bila sudah menjadi kronis pemberian medikamentosa saja tidak cukup, harus dibarengi dengan tindakan bedah. Tindakan bedah terdiri dari bedah minor (lavage, tampon argyrol) dan bedah mayor (jendela nasoantral, Cadwell-Luc) yang bersifat radikal.


Juliati Siska



14

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi AE, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, FK UI, Jakarta, Edisi ke-5, Cetakan 1, 2001; 115- 124. 2. Adams Boies Higler, Buku Ajar Penyakit THT, EGC, Jakarta, Edisi ke-6, Cetakan I, 1994; 240 – 260. 3. Cody DTR, Kern EB, Pearson BW. Alih Bahasa Andrianto P, Samsudin S. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Jakarta. EGC. 1993; 112-13. 4. John Jacob Ballenger, Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Jakarta, Edisi – 13, Jilid I, Cetakan I, 1994; 1-13, 233 – 281. 5. Kapita Selekta, Kedokteran, Media Aesculapius, FK UI, Jakarta, Edisi ke-3, Jilid 1; 102 – 106. 6. Sjamsuhidajat.R, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, Edisi Revisi, Cetakan I, 1997; 482 – 484. 7. John Jacob Ballenger, Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Jakarta, Edisi – 13, Jilid 2, Cetakan I, 1997; 1 – 17.


Juliati Siska



15

DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………….…………….………….……. i Daptar Isi

…………………………..……………………………………….………….... ii

1. SINUSITIS MAKSILARIS............................................................................................... 2 1.1 Anatomi Sinus Maksila............................................... ................................. ................2 1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi................................................ ..................................4 1.3 Patofisiologi....................................................................................... ..........................4 1.4 Klasifikasi.....................................................................................................................5 1.5 Gejala Klinis dan Diagnosis............................................... .........................................5 1.5.1 Gejala Subyektif.................................................. ........................................ .......... 5 1.5.2 Gejala Objektf............................................... .................................... .................... 6 1.6 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................................6. 1.7 Komplikasi.................................................. ............................................ ..................... 7 2. PENATALAKSANAAN..................................................................................... ..............8 2.1 Penatalaksanaan Medikamentosa............................................... ..................................8 2.2 Penatalaksanaan Bedah................................................. ...............................................9 2.2.1 Tindakan Bedah Minor ........................................................................................10 2.2.2 Tindakan Bedah Mayor................................................ .......................................12 3. KESIMPULAN................................................. ................................................. .............. 13 DAFTAR PUSTAKA ................................................... ..................................................14

KATA PENGANTAR


Juliati Siska



16

Puji dan syukur penulis panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa lagi Maha Pengasih atas selesainya tugas ini. Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi persyaratan bagi mahasiswa-mahasiswi yang menjalani kepaniteraan klinik senior dibagian Telinga Hidung Tenggorak Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan. Penulis sadar Makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan dalam isi maupun penyusunan kata-katanya. Dalam hal ini penulis sangat mengharapkan saran-saran dan koreksi-koreksi yang perlu dari Dokter Pembimbing dan teman-teman. Karena penulis menyadari bahwa tulisan ini hasilnya jauh dari apa yang diharapkan karena pengalaman penulis masih terlalu dangkal. Tak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Beresman Sianipar, Sp.THT yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama menjalani kepaniteraan klinik senior. Dan terima kasih juga penulis ucapkan kepada dokter-dokter di bagian Telinga Hidung Tenggorok RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah membimbing dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior. Akhir kata semoga makalah/paper ini sedikit banyak ada manfaat bagi kita semua.

Medan, Nopember 2002

Penulis


Juliati Siska

Penatalaksanaan Sinusitis Maksilaris 1

Recommend Documents