ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL A. Anatomi Hidung
1. Hidung Luar Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian – bagian – bagiannya dari atas ke bawah : 1. Pangkal hidung (bridge (bridge)) 2. Dorsum nasi 3. Puncak hidung 4. Ala nasi 5. Kolumela 6. Lubang hidung (nares anterior) 1,2,3 Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot – otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. 1,2,3 Lubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi oleh : - Superior : os frontal, os nasal, os maksila - Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris mayor dan kartilago alaris minor 1,2,3
Gambar 1. Bagian-bagian pembentuk hidung luar Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior menjadi fleksibel. Pendarahan : 1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna). 1,2,3 2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A. Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna) 1,2,3 3. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis) Persarafan : 1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis) 2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior) 3. Nervus Olfaktorius (N I) untuk fungsinya sebagai organ penghidu1,2,3 2. Kavum Nasi Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa kranial media. 1,2,3 Batas – Batas – batas kavum nasi : - Posterior : berhubungan dengan nasofaring - Atap : os nasal, os frontal, lamina kribriformis etmoidale, korpus sfenoidale dan sebagian os vomer - Lantai : merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir horisontal, bentuknya konkaf dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. Bagian ini dipisahnkan dengan kavum oris oleh palatum durum. - Medial : septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan (dekstra dan sinistra), pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi oleh kulit, jaringan
-
subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars membranosa = kolumna = kolumela. Lateral : dibentuk oleh bagian dari os medial, os maksila, os lakrima, os etmoid, konka nasalis inferior, palatum dan os sfenoid. 1,2,3
Gambar 2. Septum nasi Gambar 4. Konka nasalis Konka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang – kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini. 2,3 Pendarahan : Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama – bersama – sama arteri.1,2,3 Persarafan : 1. Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N. Etmoidalis anterior 2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.1,2,3
Gambar 3. Vaskularisasi hidung 3. Mukosa Hidung Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel – sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang – kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous ( mucous blanket ) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet.1,2,3 Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat – obat – obatan.1,2,3 Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia ( pseudostratified pseudostratified columnar non ciliated epithelium). epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan.1,2,3 B. Fisiologi hidung
1. Sebagai jalan nafas Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring. 3 2. Pengatur kondisi udara (air conditioning ) Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. 3 Fungsi ini dilakukan dengan cara : a. Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. 3 b. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37 oC.3 3. Sebagai penyaring dan pelindung Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh : a. Rambut (vibrissae (vibrissae)) pada vestibulum nasi b. Silia c. Palut lendir (mucous (mucous blanket ). ). Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel – partikel – partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia. d. Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, disebut lysozime. lysozime.3 4. Indra penghidu Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.3 5. Resonansi suara
Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau. 3 6. Proses bicara Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara. 3 7. Refleks nasal Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh : iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas. 3 B. Anatomi Sinus Paranasal Sinus paranasal merupakan rongga-rongga yang terdapat di dalam maxilla os frontale, os sphenoidale, dan os ethmoidale. Dindingnya terdiri atas tulang kompakta dengan dilapisi muco-endosteum yang berhubungan dengan mucosa respiratoria pada cavitas nasi. Sinus paranasal diinervasi oeleh cabang-cabang n.ophthalmicus dan n.maxillaris. Sinus merupakan penonjolan/evaginasi dari cavitas nasi sehinga drainage keluar dari cairannya menuju cavitas nasi secara langsung atau tidak langsung. Dengan adanya hubungan ini maka rhinitis atau radang pada cavitas nasi dapat menjalar ke sinus menyebabkan sinusitis. Sinus pada waktu lahir kecil tapi mengalami perkembangan pada waktu pubertas atau dewasa.1,2,3
Gambar 4. Sinus Paranasal 1. Sinus Maxillaris Merupakan sinus paranasal yang terbesar. Terdapat dalam corpus maxillae. Berbentuk piramid berbaring dengan basis di sebelah medial sedang apex di
processus zygomaticus maxillae. Dinding medialnhya merupakan dinding lateral cavitas nasi. Atapnya merupakan lantai orbita. Sedangkan alasnya merupakan processus alveolaris.1,2,3 Muara sinus maxillaris pada meatus nasi medius yaitu pada hiatus semilunaris. Saluran ini terdapat pada dinding medial sebelah anterosuperior.1,2,3 - Innervasi oleh n.alveolaris superior dan n.infraorbitalis - Vaskularisasi oleh a.maxillaris interna, a.infraorbitalis, a.palatina mayor.1,2,3 2. Sinus Ethmoidalis Terdiri atas beberapa ruangan (4-17 pada tiap sisi), terletak di dalam labyrinthus ethmoidalis di antara orbita dan cavitas nasi. 1,2,3Bagian-bagian dari sinus ethmoidalis disebut cellulae ethmoidales. Dindingnya dibentuk oleh os frontale, maxilla, os lacrimale, os sphenoidale, dan os palatina. 1,2,3Berdasarkan muaranya, cellulae ethmoidales digolongkan menjadi: 1. Cellulae ethmoidales anterior yang bermuara di meatus nasi medius 2. Cellulae ethmoidales posterior yang bermuara di meatus nasi superior dan suprema1,2,3 - Inervasi oleh n.ethmoidalis posterior dan n.ethmoidalis anterior. - Vaskularisasi oleh a.ethmoidalis posterior dan a.ethmoidalis anterior.1,2,3 3. Sinus Frontalis Dapat dianggap sebagai akibat meluasnya cellulae ethmoidalis anterior ke os frontale. Kanan dan kiri tidak sama besar dan dipisahkan oleh keping tulang yang terdapat di linea mediana. Sinus ini sering meluas sampai atap orbita. Sinus frontalis bermuara ke meatus nasi medius secara langsung atau melalui saluran yang disebut duktus frontonasalis.1,2,3 - Inervasi: n.supraorbitalis cabang dari n.ophthalmicus - Vaskularisasi: a.supraorbitalis 4. Sinus Sphenoidalis Terdapat di dalam corpus sphenoidale dan dapat meluas ke os occipitale. Bermuara pada recessus sphenoethmoidalis. Sinus sphenoidalis terbagi menjadi belahan kanan dan kiri oleh septum tulang yang biasanya mengalami deviasi ke salah
satu pihak. Dinding depannya merupakan dua keping tulang tipis disebut conchae sphenoidale.1,2,3 - Inervasi n.ethmoidalis posterior - Vaskularisasi a.maxillaris 3 Anatomi dan fisiologi tenggorokan 2.3.1 Anatomi Tenggorokan8 Tenggorokan merupakan bagian dari leher depan dan kolumna vertebra, terdiri dari faring dan laring. Bagian terpenting dari tenggorokan adalah epiglottis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan menuju esophagus. Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh nervus fasialis. Vermilion berwarna merah karena ditutupi lapisan sel skuamosa. Ruangan diantara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh dua bagian: premaksila yang berisi gigi seri dan berasal prosesusnasalis media, dan palatum posterior baik palatum durum dan palatum mole, dibentuk olehgabungan dari prosesus palatum, oleh karena itu, celah palatum terdapat garis tengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan. Lidah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. Lidah bagian depan terutamaberasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh nervus lingualis dengan cabang kordatimpani dari saraf fasialis yang mempersarafi cita rasa dan sekresi kelenjar submandibula. Saraf glosofaringeus mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian belakang. Otot lidah berasal dari miotom posbrankial yang bermigrasi sepanjang duktus tiroglosus ke leher. Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong dari epitel mulut yang terletak dekat sebelah depan saraf-saraf penting. Duktus sub mandibularis dilalui oleh saraf lingualis. Saraf fasialis melekat pada kelenjar parotis. Faring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang mulut. Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit dibagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esophagus setinggivertebra servikalis ke enam. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana,ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring dan kebawah berhubungan dengan esophagus.Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang
lebih empat belas centimeter; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh selaput lender, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring, dan laringofaring (hipofaring). Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior, kemudianbagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka kearah depan hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping, muara tuba eustachius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yangdisebut fosa rosenmuller. Otot tensor velipalatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustachius masuk ke faring melalui ruangan ini. Orofaring kearah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal dalamkapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan tonsila, arcus faring anterior disusun oleh otot palatoglossus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus, otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semua dipersarafi oleh pleksus faringeus. 2.3.1.1 Vaskularisasi. 8 Berasal dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama berasal daricabang a. Karotis ekstern serta dari cabang a.maksilaris interna yakni cabang palatine superior. 2.3.1.2 Persarafan 8 Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang dari n.vagus, cabang dari n.glosofaringeus dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaringeus yang dipersarafi langsung oleh cabang n.glossofaringeus. 2.3.1.3 Kelenjar Getah Bening 8 Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui 3 saluran yaitu superior,media dan inferior. Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulodigastrik dan kelenjar getah bening servikal dalam atas, sedangkan saluran limfe inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah. Berdasarkan letak, faring dibagi atas:
2.3.1.4. Nasofaring Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius. 9
Gambar 2.11. Anatomi faring dan struktur sekitarnya 2.3.1.5 Orofaring Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.9 a. Dinding Posterior Faring Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut. Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus.9 b. Fosa tonsil Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil diliputi oleh
fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar- benarnya bukan merupakan kapsul yang sebena-benarnya. 9 c. Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.9 Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.9 Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.9 Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal. 9 Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus.9 Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar. 9 2.3.1.6 Laringofaring (hipofaring) 9 Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus.
Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga ³ kantong pil´ ( pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. Dibawah valekula terdapat epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus.2 Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung. 2.3.2 Fisiologi Tenggorokan Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi.8 Proses menelan Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut ke faring secara volunter. Tahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga, jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya adalah: pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot supra hiod berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot konstriktor faringis inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung. 9 Proses Berbicara Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring. Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula m.salpingofaring dan
m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama-sama m.konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatum mole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring (bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan. 9 Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap pada periode fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum. 9 GANGGUAN HIDUNG (INFEKSI) RINITIS ALERGI Definisi Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi reaksi alergi pada pasien atopi atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi oleh allergen yang sama serta dilepaskan suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan denganallergen spesifik tersebut (von pirquet 1986). Definisi WHO ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma) tahun ta hun 2001adalah kelainan pada gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar allergen yang diperantai oleh Ig E.1 Patofisiologi Sensitisasi Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang diawali oleh adanya proses sensitisasi terhadap alergen sebelumnya. Melalui inhalasi, partikel alergen akan tertumpuk di mukosa hidung yang kemudian berdifusi pada jaringan hidung. Hal ini menyebabkan sel Antigen Presenting Cell (APC) akan menangkap alergen yang menempel tersebut. Kemudian antigen tersebut akan bergabung dengan HLA kelas II membentuk suatu kompleks molekul MHC (Major Histocompability Complex) kelas II. Kompleks molekul ini akan dipresentasikan terhadap sel T helper (Th 0). Th 0 ini akan diaktifkan oleh sitokin yang dilepaskan oleh APC menjadi Th1 dan Th2. Th2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL9,IL10, IL13 dan lainnya. IL4 dan IL13 dapat diikat reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel B menjadi aktif dan memproduksi IgE. IgE yang bersirkulasi dalam darah ini akan terikat dengan
sel mast dan basofil yang mana kedua sel ini merupakan sel mediator. Adanya IgE yang terikat ini menyebabkan teraktifasinya kedua sel tersebut. 4 Reaksi Alergi Fase Cepat Reaksi cepat terjadi dalam beberapa menit, dapat berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya. Mediator yang berperan pada fase ini yaitu histamin, tiptase dan mediator lain seperti leukotrien, prostaglandin (PGD2) dan bradikinin. Mediator-mediator tersebut menyebabkan keluarnya plasma dari pembuluh darah dan dilatasi dari anastomosis arteriovenula hidung yang menyebabkan terjadinya edema, berkumpulnya darah pada kavernosus sinusoid dengan gejala klinis berupa hidung tersumbat dan oklusi dari saluran hidung. Rangsangan terhadap kelenjar mukosa dan sel goblet menyebabkan hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Rangsangan pada ujung sarafsensoris (vidianus) menyebabkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Reaksi Alergi Fase Lambat Reaksi alergi fase cepat terjadi setelah 4 – 8 jam setelah fase cepat. Reaksi ini disebabkan oleh mediator yang dihasilkan oleh fase cepat beraksi terhadap sel endotel postkapiler yang akan menghasilkan suatu Vascular Cell Adhesion Mollecule (VCAM) dimana molekul ini menyebabkan sel leukosit seperti eosinofil menempel pada sel endotel. Faktor kemotaktik seperti IL5 menyebabkan infiltrasi sel-sel eosinofil, sel mast, limfosit, basofil, neutrofil dan makrofag ke dalam mukosa hidung. Sel-sel ini kemudian menjadi teraktivasi dan menghasilkan mediator lain seperti Eosinophilic Cationic Protein (ECP), Eosinophilic Derived Protein (EDP), Major Basic Protein (MBP) dan Eosinophilic Peroxidase (EPO) yang menyebabkan gejala hiperreaktivitas dan hiperresponsif hidung. Gejala klinis yang ditimbulkan pada fase ini lebih didominasi oleh sumbatan hidung. 4 Etiologi2 Berdasarkan cara masuknya alergen: 1. Alergen inhalan, yang masuk bersama dengan udara udara pernapasan C/: debu rumah, tungau, serpihan epitel, bulu binatang, asap rokok, serta jamur. 2. Alergen ingestan, yang masuk kes aluran cerna, berupa makanan makanan C/:susu, telur, coklat, ikan, udang. 3. Alergen injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan C/: penisilin dan sengatan lebah.
4. Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa C/: bahan kosmetik, perhiasan Klasifikasi1 Berdasarkan rekomendasi dari WHO Initiative ARIA tahun 2000, menurut sifat berlangsungnya rinitis alergi dibagi menjadi: Intermiten, yaitu bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu. Persisten, yaitu bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan/atau lebih dari 4 minggu. Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi: Ringan, yaitu bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu. Sedang atau berat, yaitu bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas. atas . 1
VI. Gejalaklinis Gejala klinik rinitis alergi, yaitu:6 Bersinpatologis. Bersin yang berulang lebih 5 kali setiap serangan bersin. Rinore. Ingus yang keluar. Gangguan hidung. Hidung gatal dan rasa tersumbat. Hidung rasa tersumbat merupakan gejala rinitis alergi yang paling sering kita temukan pada pasien anakanak. Gangguan mata. Mata gatal dan mengeluarkan air mata (lakrimasi). Gejala spesifik lain pada anak adalah: Allergic shiner. Perasaan anak bahwa ada bayangan gelap di daerah bawah mata akibat stasis vena sekunder. Stasis vena ini disebabkan obstruksi hidung. salute.Perilaku anak yang suka menggosok-gosok hidungnya akibat rasa Allergic salute.Perilaku gatal. Allergic crease. Tanda garis melintang di dorsum nasi pada 1/3 bagian bawah akibat kebiasaan menggosok hidung. 2
Dasar diagnostik: 1. Anamnesis, sangat penting karena sering kali serangan terjadi saat tidak di depan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari diagnosis saja. 2. Pemeriksaan rhinoskopi anterior, ditemukan o Mukosa edema,
Basah, o Berwarna pucat atau livid o Disertai sekret encer yang banyak Pemeriksaan Nasoendoskopi Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan adanya adanya alergi inhalan. Jika basofil (5sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemuka sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri. Hitung eosinofil dalam darah tepi, Dapat normal atau meningkat. Lebih bermakna bila diperiksa IgE spesifik dengan RAST ( Radio Immuno Sorbent Test), atau ELISA ( Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Test). Uji kulit, alergan penyebab dapat dicari. Uji cukit (Prick Test) Uji gores (Scratch Test). Uji Intrakutan atau intradermal tunggal atau berseri (Skin End-point Titration) Untuk mengetahui allergen apa yang sensitif pada pasien dengan pasti. 2 o
3. 4.
5.
6.
THERAPI Edukatif Menghindari kontak dengan allergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi. 3 Konservatif Medikamentosa Antihistamin yang dipakai AH1 Obat golongan simpatomimetik, sebagai dekongestan hidung oral atau topical dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin. Kortikosteroid, bila sumbatan hidung tidak berhasil diatasi dengan obat lain. Antikolinergik topical, untuk mengatasi rinore karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik.2 Immunoterapi Desensitisasi dan hiposensitisasi Dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan lain tidak memberi hasil memuaskan.
Alergen
disuntikkan dengan intrakutan dalam konsentrasi sangat kecil agar terbentuk IgG, kadarnya ditingkatkan terus, sehingga saat allergen masuk tidak diikat oleh IgE tapi oleh IgG, dan tidak terjadi degranulasi. 1
Operatif 1,5,6
Kauteterisasi dengan AgNO3 25% atau triklor asetat. Tindakan konkotomi parsial ( pemotongan sebagian konka inferior) Konkoplasti atau multiple outfractured Inferior turbinoplasty
KOMPLIKASI Polip hidung Otitis media yang sering residif terutama pada anak-anak. Sinusitis paranasal Faringitis kronis Otitis media dan sinusitis paranasal bukan akibat langsung dari rhinitis alergi tetapi karena adanya sumbatan hidung sehingga menghambat drainase. drainas e. Faringitis kronis juga bukan akibat langsung tapi karena hidung tersumbat sehingga pasien bernapas melalui mulut. Untuk mengetahui apakah sudah terjadi komplikasi sinusitis: Dengan foto 3 posisi, AP, Lateral, dan Posisi Waters agar dapat melihat sinus maksilaris dengan lebih jelas. 1 IX. PROGNOSIS : bonam, karena bila menghindari allergen, gejala alergi tdk tampak. Ad Vitam Ad Functionam : dubia ad bonam, bila terpapar allergen terus maka dapat rhinitis alergi dapat berkembang menjadi rhinitis infeksiosa, polip, sinusitis, otitis media, tapi bila allergen dihindari maka tidak akan terjadi. : dubia ad bonam, karena alergi merupakan kondisi yang Ad Sanationam dipengaruhi genetic maka tidak dapat sembuh selama ada allergen, jadi agar tidak ada serangan, menghindari allergen. SINUSITIS Pendahuluan (Tinjauan Umum) Sinusitis merupakan penyakit yang tak jarang kita temukan di bidang THT. Hal ini dapat dimengerti dengan mengingat, bahwa mukosa sinus paranasalis merupakan lanjutan dari
mukosa cavum nasi dan bentuk histologi sama; maka setiap rhinitis mempunyai potensi terjadi sinusitis, tetapi bila kelancaran drainage dari ostia sinus paranasalis tidak terganggu, maka tidak akan memberikan gejala-gejala klinik sinusitis. Sinusitis dapat terjadi hanya terbatas pada satu sinus atau beberapa sinus (multisinusitis) atau pada semua sinus paranasalis baik pada satu sisi maupun kedua sisi (pansinusitis unilateral atau bilateral). Menurut perlangsungannya, sinusitis dapat kita bedakan dalam dua macam, yakni sinusitis akuta dan sinusitis kronika. Sinusitis Akuta Etiologi a. Rhinitis ekuta, penyebarannya secara langsung melalui sistem limfatik pada sub mukosa. Penyebaran langsung dapat dipermudah dengan bersin-bersin atau pada waktu membuang ingus dengan menutup kedua hidung. b. Berenang dan menyelam menyelam dapat juga mempermudah mempermudah penyebaran langsung melalui ostia ke dalam sinus paranasalis. c. Pencabutan gigi atau atau infeksi pada gigi, dapat pula menyebabkan menyebabkan infeksi ini masuk ke dalam sinus maxillaris (lihat hubungan anatomi sinus maxillaris dan gigi atas). d. Maxillo-facial trauma, infeksi dapat masuk secara langsung melalui garis fraktur, atau melalui bekuan darah yang terkumpul dalam sinus. e. Barotrauma atau aerosinusitis dapat terjadi selama penerbangan, karena perubahan tekanan yang tiba-tiba (sama halnya dengan aero-otitis). f. Corpus allienum nasi, terutama pada anak-anak anak-anak dapat terjadi pada infeksi sekunder ke dalam sinus. Faktor predisposisi a. Lokal: 1) Obstruksi nasi dari sebab apa saja, misalnya polip hidung, rhinitis allergika, vasomator instability dan septum deviasi. 2) Infeksi di sekitar hidung, misalnya tonsilitis, adenoiditis. 3) Sebelumnya pernah mendapat sinusitis yang sama. b. Umum: 1) Keadaan allergi 2) Kedinginan 3) Keletihan yang berlebihan
4) Malnutrisi, penyakit-penyakit kronis 5) Keadaan atmosfir atmosfir yang ekstrim. Bacteriologi Mikro organisme yang paling sering menurut urutan sebagai penyebab dari sinusitis adalah pneumococcus, staphylococcus, N. influenza, Fridlander’s bacillus, Escheria colli dan anaerobic streptococci sebagai penyebab dari sinusitis maxillaris dentogen. Patologi Perubahan-perubahan peradangan pada mukosa hidung pada sinusitis adalah sebagai berikut: a. Hyperemia b. Oedema c. Infiltrasi sel-sel radang d. Hyperaktivitas dari kelenjar-kelenjar e. Terjadi exudasi, yang mula-mula serous, dengan bertambahnya intensitas infeksi sekret menjadi purulent. Walaupun demikian kadang-kadang terjadi resolusi sebelum terjadi supurasi, sebaliknya sebagian proses infeksi berlangsung terus sampai menjadi kronis. Gambaran Klinik Bergantung pada intensitas peradangan efisiensi dari drainage ostia sinus paranasalis. a. Perasaan nyeri pada sinus yang bersangkutan, baik berupa menusuk-nusuk atau dull pain, terutama bila kepala ditundukkan atau waktu batuk. b. Rhinorrhoe atau post nasal dripping, sekret ini bersifat kental atau mukopus dan kadangkadang disertai sedikit darah (blood stained). c. Obstruksi nasi, disebabkan adanya oedema pada pada mukosa terutama conchae media, media, atau karena penimbunan sekret yang kental. d. Cephalgia (sifatnya akan diterangkan pada masing-masing sinusitis). e. Oedema dan hyperemia hyperemia pada dinding depan dari sinus bersangkutan, terutama terutama pada anakanak (gejala ini jarang terlihat). f. Gejala-gejala umum: umum: Subfebril, Subfebril, malaise, nausea dan kadang-kadang mental mental depresi. Gejala-gejala obyektif yang terlihat dalam pemeriksaan akan dibicarakan pada pembahasan sinusitis masing-masing. Diagnosa Banding a. Perasaan nyeri yang bersumber dari gigi
b. c. d. e. f.
Migraine Tregeminal neuralgia Neoplasma pada sinus paranasalis Erisipelas Gigitan serangga
Pengobatan Untuk menanggulangi sinusitis akuta, maka ada beberapa tindakan pokok yang diperlukan, antara lain: a. Menanggulangi infeksi: pemberian antibiotika dengan dosis yang adekuat (kalau bisa setelah dilakukan sensitivity test terhadap kuman penyebab), agar dapat dipilih antibiotika yang paling tepat. b. Penanggulangan terhadap perasaan nyeri: nyeri: 1. Pemberian analgetika. 2. Pemanasan lokal, kompres air hangat, diathermi dengan sinar gelombang pendek, dapat mempercepat resolusi peradangan. c. Memperbaiki drainage: tindakan ini merupakan pengobatan kausal yang amat penting, karena berat ringannya sinusitis terutama dipengaruhi oleh faktor lancar tidaknya drainage, atau ada tidaknya obstruksi pada ostium/ostia sinus paranasalis. Tindakan ini dapat dimulai dengan pemberian: 1. Larutan decongestan, misalnya ½ - 1% HCl. Ephedrin: dipakai sebagai obat tetes atau sebagai spray. 2. Lakukan infraksi pada conchae media untuk memperlebar meatus nasi media. d. Pemberian sedativa, agar penderita dapat istirahat dengan dengan baik. Sinusitis Kronika Pendahuluan Hubungan rhinitis allergika dan rhinitis vasomatorika atau vasomator instability dengan sinusitis kronika sedemikian seringnya, yang mungkin mencakup 2/3 dari kasus-kasus sinusitis kronika merupakan kronik allergic rhino-sinusitis atau chronic vasomator rhino-sinusitis (Simpson dan Robin); sebagai faktor utama, atau malahan sebagai satu-satunya faktor penyebab. Penting untuk mengetahui hal ini, karena dalam pengobatannya atau hasil pengobatannya akan lebih berhasil kalau kita selalu ingat faktor tersebut di atas. Atas dasar ini Simpson, Robin Ballantine dan Groves dalam bukunya “A synopsis of Otolaryngology” membagi sinusitis kronika dalam: a. Simple chronic infective sinusitis
b. Mixed infective and vasomator chronic sinusitis Simple Chronic Infective Sinusitis Pada type ini tidak terdapat allergi atau vasomator instability. Etiologi Setelah satu serangan atau serangan berulang-ulang dari sinusitis akuta. Patologi a. Oedema, berkisar dari sedikit penebalan dari mukosa sinus sampai pembentukan polip. b. Infiltrasi sel-sel radang kronik. c. Fibrosis, pada stroma submukosa terutama pada bagian yang mengalami peradangan infeksi akut. d. Multipel mikro abses, pada mukosa yang menebal. e. Sering terjadi metaplasia epithel dan hypertrofi kelenjar-kelenjar. f. Pembentukan kiste, sebagai akibat dari tekanan jaringan. g. Ulcerasi dari epithel, mengakibatkan pembentukan jaringan granulasi. Bakteriologi Biasanya campuran dari berbagai macam bakteri, streptococci termasuk yang anaerobic, pneumococci, B. proteus, B. pyocyanae, Esch. coli. Gambaran klinik a. Rhinorrhoe atau post nasal dripping. Sekret bisa berupa purulent atau mukoid. b. Obstruksi nasi, baik ringan maupun berat. c. Cephalgia, disebabkan oleh gangguan drainage sekret dari dalam sinus ke cavum nasi, atau adanya exacerbasi akut. Sakit kepala biasanya dinyatakan sebagai perasaan berat pada kepala, atau perasaan berat pada daerah sinus yang bersangkutan. d. Hyposmia atau anosmia temporer, kadang-kadang terdapat cacosmia, terutama pada sinusitis maxillaris dentogen. e. Gangguan umum biasanya ringan, berupa malaise, anorexia, mental apathy, batuk-batuk kronik, karena post nasal dripping menyebabkan irritasi yang terus menerus pada pharynx dan larynx, yang amat resistent terhadap pengobatan (bila tidak diingat fokus primer). Kadang-kadang terdapat gangguan pendengaran, karena oklusio tubae. Prinsip Pengobatan Dasarnya adalah sama dengan pengobatan sinusitis akuta, bertujuan memperbaiki drainage, tetapi kalau tindakan-tindakan konservatif seperti pada sinusitis akuta tidak berhasil,
kita akan melangkah pada tindakan operatif, baik yang amat sederhana maupun yang lebih kompleks atau radikal. Misalnya yang paling sederhana kita lakukan, infraksi, yakni mengadakan luksatio pada conchae media untuk memperlebar meatus nasi media. Fungsi sinus dengan troicart, untuk mengadakan pembilasan pada sinus. Operasi konservatif untuk memperoleh drainage yang temporer atau permanent, operasi operasi radikal (dibicarakan pada pengobatan sinusitis masing-masing). SINUSITIS MAXILLARIS AKUTA Sinusitis maxillaris merupakan sinusitis yang paling sering ditemukan di antara sinusitis lainnya. Menurut asalnya, sinusitis maxillaris dapat kita bagi atas dua jenis, yakni: a. rhinogen b. dentogen. Gambaran Klinik Perasaan sakit pada pipi (fossa canina), biasanya perasaan sakit ini diproyeksi ke sinus frontalis, ke regio temporalis, atau ke gigi atas. Rhinorrhoe, post nasal dripping, dengan sekret kental atau mukorus. Oedema pada pipi (fossa canina), gejala ini jarang terlihat. Pada pemeriksaan dengan rhinoskopia anterior akan terlihat sekret pada meatus nasi media, dan hyperemia pada conchae media. Untuk menguatkan apakah sekret itu berasal dari sinus maxillaris, kita lakukan “Posture Test”, dengan pertama-tama membersihkan sekret yang terdapat di meatus nasi media dengan kapas, kemudian penderita disuruh membungkukkan badan sambil memiringkan kepala sedemikian rupa sehingga bagian sinus yang sakit berada di atas, dengan demikian terjadi evacuasi dari isi sinus maxillaris dan akan keluar melalui ostium sinus maxillaris yang berada di meatus nasi media. Pada pemeriksaan ulangan sekret ini akan terlihat lagi di meatus nasi media, bile sekret memang berasal dari sinus maxillaris (syarat ostium sinus maxillaris cukup terbuka). Palpasi, fossa canina terasa nyeri pada bagian yang sakit. Transilluminasi, terlihat gelap atau kabur pada sinus yang sakit Gambaran foto Ro, lebih dapat dipercaya dari pemeriksaan trans illuminasi, terlihat kekaburan pada sinus yang sakit, kadang terlihat fluid level, dan juga dapat memberikan informasi tambahan mengenai keadaan sinus yang lain.
Diagnosa banding a. Absces yang berasal dari gigi atas. b. Trigeminal neuralgia, cabang kedua dari n.V. c. Tumor rahang atas, atau tumor sinus maxillaris. Pengobatan lokal Sesuai dengan prinsip penanggulangan sinusitis akuta yang telah dibahas sebelumnya. Khusus untuk sinusitis maxillaris akuta kita tambahkan pengobatan dengan pemanasan lokal pada sinus maxillaris dengan diathormi gelombang pendek, U.K.G. sinar solux, sinar infra merah. Kalau fase akut telah lewat dapat dilakukan pungsi sinus maxillaris dengan troicart, melalui meatus nasi inferior, kemudian dilakukan pembilasan pada sinus dengan larutan garam fisiologi steriel, atau dapat dibilas dengan larutan antibiotika, misalnya aqua penicillin. Pembilasan sinus ini dapat dilakukan beberapa kali sampai keadaan sinus menunjukkan perbaikan. Sinusitis Maxillaris Akuta Dentogen Di negara-negara yang telah maju jumlah sinusitis maxillaris dentogen kurang lebih mencapai 10% dari semua kasus-kasus sinusitis. Di Indonesia walaupun belum ada angkaangka yang pasti, tetapi menurut pengalaman kami sehari-hari, kami mendapat kesan, bahwa angka-angka ini lebih tinggi dari pada negara-negara yang telah maju; hal ini dapat dimengerti karena penyakit-penyakit gigi di Indonesia angkanya cukup tinggi. Keadaan gigi yang dapat menimbulkan sinusitis maxillaris dentogen adalah sebagai berikut: a. Peri-apical absces dari premoler premoler atau molar atas, atas, ini dapat menyebabkan suatu peradangan pada mukosa dasar sinus maxillaris, sehingga terjadi efusi dan supurasi. Caries pada tulang atau processus alveolaris dapat menyebabkan hubungan langsung antara absces dengan rongga sinus b. Setelah extraksi gigi premolar atau molar molar atas. Kadang-kadang tulang di antara socket dan sinus amat tipis, sehingga dalam pencabutan gigi, akar gigi kadang-kadang dapat terdorong atau tertinggal dalam sinus; terjadi oroantral fistula. c. Periodental absces, dimulai dimulai dengan periodentitis akuta atau kronik dengan dengan akut exacerbasi, merupakan penyebab yang paling sering dari sinusitis maxillaris dentogen.
Pengobatan Pertama-tama kita harus berusaha menghilangkan penyebabnya dari gigi yang diduga sebagai sumber dari infeksi, kemudian penderita dikirim ke bagian gigi untuk pencabutan gigi. Setelah gigi diadakan canering, kita lakukan pungsi sinus, untuk pembilasan seperti yang telah dijelaskan pada sinusitis maxillaris rhinogen. Kalau dengan pembilasan kurang berhasil kita lakukan operasi antrostomi dengan sublabial approach (diterangkan pada sinusitis kronika). Di samping tindakan ini kita dapat juga tambahkan antibiotika per oral atau parenteral. Sinusitis Maxillaris Kronika Etiologi dan gambaran klinik dari sinusitis maxillaris kronika dan akuta hampir sama, hanya berbeda dalam perlangsungannya yang menahun dan gejala-gejala atau keluhan nyeri amat minimal, bila dibandingkan dengan sinusitis akuta. Perbedaan yang jelas di antara sinusitis akuta dan kronika terletak dalam penanggulangannya, yakni pada sinusitis akuta biasanya pengobatannya bersifat konservatif, sedangkan pada sinuitis maxillaris kronika cara penanggulangannya biasanya operatif. Penanggulangannya berturut-turut sebagai berikut: a. Pertama-tama dicoba dengan jalan irigasi atau pembilasan sinus dilakukan beberapa kali, kalau tindakan ini ternyata tidak berhasil, maka kita meningkat pada tindakan intranasal antrostomi. b. Intranasal antrostomi, dibuat suatu jendela pada dinding naso antral pada meatus nasi inferior, dari jendela ini kita mengadakan kuretage pada sinus atau pembersihan jaringan patologis dari dalam sinus. Kesukaran pada teknik ini adalah lapangan operasi sempit dan rongga sinus sukar tercapai seluruhnya sehingga kalau tidak berhasil baik dengan cara ini, kita dapat lakukan dengan cara yang lebih radikal, yakni sublabial antrostomi. c. Sublabial antrostomi (Caldwell – Luc Operation); cara ini sebaiknya kita lakukan pada kasus-kasus dimana proses penyakit itu telah berlangsung lama, dan telah terjadi perubahanperubahan patologis pada mukosa maupun pada periostium dari sinus maxillaris, sehingga dengan cara operasi antrostomi simplex, atau intra nasal antrostomi, tidak akan terjamin keberhasilannya. Dengan cara sublabial approach, memungkinkan kita untuk dapat membersihkan bagianbagian mukosa yang telah patologis dengan penglihatan secara langsung ke dalam rongga sinus maxillaris (teknik operasi akan dijelaskan). SINUSITIS FRONTALIS
Sinusitis Frontalis Akuta Sinusitis frontalis merupakan sinusitis yang amat jarang terjadi, ini disebabkan oleh perkembangan sinus frontalis yang paling terlambat dan bentuk anatomis dimana ostium dari sinus frontalis terletak di dasar dari sinus frontalis, sehingga setiap ada pembentukan exudat dalam sinus frontalis dengan mudah dapat disalurkan ke luar ke dalam cavum nasi. Tetapi kalau terjadi suatu sinusitis frontalis akuta, gejala-gejalanya cukup berat dan perlu mendapat perhatian yang saksama, karena kemungkinan komplikasi endokranial lebih mudah dibandingkan dengan sinus-sinus yang lain. Sinusitis frontalis biasanya bersamaan dengan sinusitis ethmoidalis = homolateral. Gambaran Klinik Frontal pain (frontal headache), biasanya cukup berat dan bersifat periodik, mulai beberapa saat setelah bangun pagi dan berakhir kurang lebih jam 2 atau jam 3 petang. Perasaan nyeri pada penekanan pada atap dari orbita, dimana merupakan dasar dari sinus frontalis dan merupakan dinding tulang yang tipis. Oedema pada palpebra superior tidak jarang terlihat. Terlihat adanya sekret pada meatus medius nasi. Transilluminasi: kabur Foto Ro: kabur Pengobatan Bila keadaan amat berat, maka segera diadakan trepanasi pada atap dari sinus frontalis, kemudian diadakan drainage dengan memasang tube (plastic tube) yang difiksasi pada kulit, kemudian sewaktu-waktu diadakan pembilasan dengan larutan ephedrian 1% dalam gram fisiologis steriel, sampai terlihat duktus nasofrontalis terbuka dengan melihat adanya cairan bilasan masuk ke dalam cavum nasi dan bebas dari pus. Pada keadaan yang ringan, kita dapat lakukan infraksi conchae media dengan maksud memperlebar meatus nasi media, dengan cara yang sederhana ini, sering keluhan nyeri spontan akan hilang, karena komunikasi antara cavum nasi dan sinus terbuka. Sinusitis Frontalis Kronika Telah disinggung sebelumnya, bahwa sinusitis frontalis jarang berdiri sendiri; biasanya disertai sinusitis maxillaris atau sinusitis ethmoidalis. Dalam penanggulangan sinusitis frontalis kronika, adakalanya dengan hanya mengadakan tindakan operatif, pada sinus maxillaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis dapat
dikontrol dengan tanpa mengadakan operasi. Dalam keadaan dimana tindakan tadi tidak berhasil, maka tindakan operasi perlu dipertimbangkan. Operasi khusus untuk sinusitis frontalis kronika termasuk: a. Operasi menurut King. Pada prinsipnya memperbaiki drainage dari sinus frontalis, dengan jalan mengadakan trepanasi pada dasar dari sinus frontalis yang letaknya pada atap medial dari orbita. Setelah diadakan trepanasi dengan burr (bor) atau dengan pahat kecil, segera sinus si nus terbuka, pus atau exudat akan segera keluar dan dibersihkan, rongga sinus akan terlihat jelas, mukosa yang patologik dan polip dibersihkan, tetapi waspada agar duktus nasofrontalis dipertahankan. Setelah itu dimasukkan plastik tube untuk drainage dan difiksasi pada kulit waktu mengadakan penjahitan. Perawatan selanjutnya diadakan pembilasan sinus berulang-ulang melalui tube dengan larutan garam fisiologis steriel atau dengan larutan antibiotika, sampai sekret dari dalam sinus bersih. Kembalinya fungsi normal dari duktus nasofrontalis dapat terlihat dengan adanya sekret yang keluar dari hidung; bila drainage melalui duktus telah pulih secara normal tube dapat diangkat. b. Operasi menurut Howarth Operasi ini mencakup operasi fronto-ethmoido-sphencidektomi. Pada dasarnya selain sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis sekaligus dapat dicapai dengan teknik operasi ini. SINUSITIS ETHMOIDALIS Sinusitis Ethmoidalis Akuta Ditinjau dari perkembangan sinus ethmoidalis, dimana bentuk dan ukurannya hampirhampir lengkap waktu anak dilahirkan, maka sinusitis ethmoidalis agaknya tak jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi kurang mendapat perhatian oleh para teman sejawat yang bergerak di bidang disiplin lain. Sebagai contoh, seorang anak dengan batuk-batuk kronis, anamnesa terpimpin menunjukkan adanya rhinorrhoe yang kronis atau post nasal dripping (keluhan ini tidak terlihat dan tidak diketahui oleh orang tua si anak); yang ditekankan hanya batuk-batuk telah lama dan telah berobat dimana-mana tanpa hasil. Kalau kita menemukan kasus demikian, ingatlah kemungkinan sinusitis ethmoidalis atau sinusitis lainnya, yang terus menerus menyebabkan post nasal dripping, iritasi pharynx, larynx, malahan sampai pada traktus respiratorius bagian bawah, inilah semua yang menyebabkan
batuk-batuk yang tak ada respons terhadap pengobatan biasa, tanpa mengadakan pengobatan khusus pada sinusnya. Gambaran klinik Sebagai tambahan gejala-gejala khusus sinusitis ethmoidalis akuta, adanya cephalgia (ethmoidal pain) yang letaknya di antara kedua mata dan di daerah frontalis penderita. Pada anak-anak yang menderita penyakit ini tampak apatis, konsentrasi berpikirnya berkurang, suara sengau, rhinorrhoe, obstruksi nasi dan batuk-batuk, kadang-kadang terlihat oedema pada palpebra superior (D.D. sinusitis frontalis akuta). Pada pemeriksaan, terlihat adanya sekret pada meatus nasi media dan meatus nasi superior. Pengobatan Mula-mula pengobatan bersifat konservatif, seperti melebarkan meatus nasi media, kemudian diadakan replacement suction menurut Proetz. Cara ini pada dasarnya mengisap sekret dari dalam sinus ethmoidalis dengan pertolongan aspirator, kemudian menusukkan obat tetes hidung ke dalam sinus, maka terjadilah evakuasi exudat dari dalam sinus dan diganti oleh cairan obat masuk ke dalam sinus. Sinusitis Ethmoidalis Kronika Pengobatan Khusus a. Intranasal-Ethmoidektomi, dengan mengadakan luksasi pada conchae nasi media, atau conchotomi partial, kemudian melalui bulla ethmoidalis dilakukan exentrasi sel-sel ethmoidalis; dengan teknik ini lapangan penglihatan amat sempit, sehingga harus hati-hati karena dapat merusak lamina cribrosa dan n. optikus, ke lateral dapat merusak lamina papiracea masuk ke orbita. b. Operasi menurut Morgan atau transantral ethmoidektomi. Operasi ini adalah operasi dari sinus maxillaris dan sinus ethmoidalis (lihat operasi Caldwell-Luc). Dengan teknik ini sel-sel sinus ethmoidalis posterior mudah dicapai, sedangkan sel-sel ethmoidalis anterior dapat dibersihkan dengan intranasal approach. c. External Ethmoidektomi Ethmoidektomi menurut Peterson atau menurut Smith. Smith. SINUSITIS SPHENOIDALIS Sinusitis Sphenoidalis Akuta Karena letak sinus sphenoidalis di belakang atas cavum nasi, ostiumnya bermuara pada meatus nasi superior, maka setiap ada peradangan pada sinus sphenoidalis, tanpa bantuan foto Ro, sukar kita tegakkan diagnosa sinusitis sphenoidalis.
Mungkin frekuensi sinusitis sphenoidalis lebih sering seperti apa yang kita duga, tetapi karena diagnosa sukar, maka sering-sering diabaikan, atau tidak dibuat diagnosa sinusitis sphenoidalis. Dalam klinik sering kita membuat diagnosa sinusitis sphenoidalis sebagai bagian dari pensinusitis. Gejala-gejala Cephalgia di daerah vertex, frontal, occipital atau dapat diproyeksikan ke regio temporalis seperti pada mastoiditis. Rhinorrhoe tak jelas, kecuali post nasal dripping, pada rhinoskopia posterior, akan terlihat adanya sekret di ujung belakang dari conchae nasi media. Pengobatan Dapat dicoba dengan replacement suction menurut Proetz, kalau kurang berhasil dapat dilakukan pungsi dengan jarum khusus pada dinding depan sinus ephnoidalis, kemudian diadakan pembilasan dengan larutan garam fisiologi steriel. Sinusitis Sphenoidalis Kronika Pengobatan khusus a. Operasi menurut Morgan, dari sinus othmoidalis posterior kita teruskan ke dinding dari sinus sphenoidalis. b. Melalui external ethmoidektomi menurut Peterson atau menurut Ferris Smith. c. Langsung melalui intranasal dengan mengadakan pungsi pada dinding depan sinus sphenoidalis, atau melalui intra septal approach, sebagai lanjutan dari septum reseksi. Teknik operasi ini jarang dilakukan, karena lapangan operasi terlalu sempit. GANGGUAN HIDUNG (NON INFEKSI) POLIP HIDUNG Pendahuluan Polip adalah oedema lokal disertai prolaps dari mukosa hidung atau sinus paranasalis dengan membentuk kantong yang bertangkai. Keadaan ini sering ditemukan, tetapi sampai sekarang belum ada persesuaian pendapat mengenai etiologi pembentukan polip. Etiologi Beberapa teori telah dikemukakan tentang pembentukan polip antara lain:
a. Pertama-tama dikemukakan teori infeksi sebagai penyebab pembentukan polip, kemudian dikemukakan faktor allergi yang memegang peranan dalam pembentukan polip; setelah itu kedua teori di atas dikawinkan kemudian diambil kesimpulan bahwa pembentukan polip sebagai akibat “bacterial allergy”. b. Teori lain mengemukakan, bahwa pembentukan polip hampir selalu sebagai akibat gangguan vaskuler dari mukosa hidung, malahan sebagai akibat obstruksi mekanis. c. Lindsay Gray (1967) dalam thesisnya berkesimpulan, bahwa dalam cavum nasi dengan deviatio septi, terdapat daerah pengucapan (constriction) pada tempat ini terjadi penurunan tekanan pada jaringan sekitarnya, dengan akibat terjadi penurunan tekanan cairan ekstravaskuler dan dengan demikian meninggikan pembentukan cairan jaringan sehingga mempermudah terjadinya polip. d. Ada yang menghubungkan pembentukan polip dengan kelainan metabolisme karbohydrat; yakni ada gangguan keseimbangan antara glukosa, insulin, dan epinephrin pada groround substance dari mukosa hidung dan sinus paranasalis. Hal ini terbukti pada pemeriksaan penderita-penderita dengan polip hidung, didapat adanya kelainan pada glucose tolerance test, dan pada anamnesa didapat kurang lebih 50% dari mereka, mempunyai riwayat diabetes mellitus dalam keluarganya. Patologi Makroskopis terdiri dari massa yang halus dan licin dengan warna yang kebanyakan pucat, kadang-kadang translusent, putih opaque, kekuning-kuningan dan ada kalanya merah muda. Konsistensi lunak, atau sedikit padat. Mikroskopis, terlihat hanya sebagai mukosa oedema dan hypertrofi, diliputi oleh epithel torak bercilia, stromanya fibriler dengan rongga besar yang diisi dengan cairan intercelluler. Dapat juga terlihat adanya penimbunan sel-sel lymphosit, sel-sel plasma dan sel-sel eosinofil. Sumber atau lokasi polip Lokasi polip dapat bersumber pada: a. Ethmoidal berasal dari sinus Ethmoidalis. b. Antral, berasal dari sinus maxillaris. c. Conchae media. Insidens menurut umur Polip ethmoidal dapat terjadi pada segala umur, tetapi antral polip yang sering berupa antrochoanal polip lebih sering terdapat pada anak-anak dan orang yang umurnya masih muda.
Gambaran klinik Obstruksi nasi merupakan gejala utama, keluhan-keluhan lain hanya akibat dari obstruksi nasi. Rhinorrhoe encer atau mukopurulent. Deformasi tulang-tulang hidung, berakibat deformasi hidung bagian luar (pada kasus-kasus polip yang besar). Diagnose Atas dasar anamnese Atas dasar hasil pemeriksaan: Rhinoskopi anterior, rhinoskopi posterior, transilluminasi, foto sinus paranasalis. Diferensial Diagnose a. Hypertrofi atau oedema dari conchae b. Tumor jinak dari cavum nasi, misalnya fibroma, fib roma, angiofibroma, haemangioma. c. Tumor ganas cavum nasi dan sinus paranasalis. Pengobatan Bila saudara sebagai dokter umum menemukan polip hidung yang masih kecil, dapat dicoba dengan pengobatan konservatif, berupa antihistaminika, corticosteroid, adona (carbazochrome derivat). Pengobatan yang terbaik dari polip adalah dengan jalan operasi. Operasi ini dikenal dengan dua cara, yakni: a. Polipektomi simplex, artinya hanya mengangkat mengangkat polip yang terdapat terdapat dalam cavum nasi saja, dengan tidak mengangkat polip itu sampai ke dalam sinus paranasalis. Keuntungan dari cara ini adalah, bahwa prosedur sederhana, perawatan post operasi singkat, risiko operasi hampirhampir tidak ada. Akan tetapi kerugiannya adalah, prosedur operasi ini tak membersihkan polip yang berada dalam sinus, dengan sendirinya kans untuk residif besar sekali, malahan dalam waktu yang singkat dapat terjadi residif. b. Polipektomi radikal (Ethmoidektomi), artinya di samping mengangkat polip yang berada dalam hidung, kita juga mengangkat polip yang berada dalam sinus paranasalis. Jadi kita berusaha untuk membersihkan sampai ke akar-akarnya (teknik operasi akan dibicarakan dalam kuliah sinus-chronica). Keuntungan cara operasi ini adalah kans residif lebih kecil dan kalau memang terjadi, maka jangka waktunya cukup lama. Kerugian operasi ini ialah prosedur operasi lebih sukar dan waktu perawatan lebih panjang serta resiko komplikasi post operasi relatif lebih besar.
EPISTAXIS Definisi Epistaxis adalah perdarahan dari cavum nasi, baik yang ke luar dari nares anterior atau nares posterior turun ke farynx dan dikeluarkan melalui mulut. Etiologi Epistaxis dapat ditimbulkan karena sebab-sebab lokal atau umum. a. Sebab lokal: 1) Trauma, epistaxis dapat terjadi setelah suatu trauma ringan, misalnya karena mengorekngorek hidung, atau akibat dari trauma berat, misalnya terpukul, trauma kapitis karena sesuatu kecelakaan dan lain-lain. 2) Infeksi, misalnya diphteria hidung, sinusitis akuta, rhinitis atrofika. 3) Corpus allienum, misalnya misalnya terdapat lintah dalam cavum nasi. nasi. 4) Tumor-tumor, yang terkenal dalam angiofibroma nasopharynx, haemangioma, tumortumor ganas baik dari dalam cavum nasi, sinus paranasalis atau dari nasopharynx. 5) Perubahan tekanan yang tiba-tiba, misalnya waktu waktu menyelam. 6) Idiopathic. 7) Septum deviasi. b. Sebab-sebab umum: 1) Peninggian tekanan arteri, misalnya pada hypertensi yang disebabkan oleh berbagai keadaan, seperti arteriosclerosis, nepheritis kronika, kehamilan pada toxieosis gravidarum. 2) Peninggian tekanan vena, seperti pada decompensatio cordia, penyakit paru-paru yang kronis dan pertusis. 3) Penyakit-penyakit darah, seperti leukemia, haemophilia, sickless-cells anemia, defisiensi vitamin K dan C, thrombocytopenia purpura. 4) Infeksi akut, misalnya misalnya typhoid fever, influenzae dan morbilli. 5) Perubahan tekanan atmosfir yang tiba-tiba. 6) Gangguan hormonal. Lokasi perdarahan/sumber perdarahan Menurut sumber perdarahan epistaxis dibagi dalam anterior bleeding dan posterior bleeding. Anterior bleeding dapat berasal dari Plexus Kiesselbach (Little’s area) dan dari a. Ethmoidalais anterior. Plexus Kiesselbach merupakan sumber perdarahan yang paling sering,
kira-kira 90% dari epistaxis bersumber dari tempat ini, terutama pada anak-anak dan biasanya dapat berhenti spontan (selflimiting) dan mudah diatasi. Posterior bleeding dapat berasal dari a. sphenopalatina dan a. ethmoidalis posterior, biasanya terjadi pada usia lanjut yang disertai dengan hypertensi, arteriosclrerosis atau pada penyakit cardiovaskuler. Posterior bleeding biasanya tidak berhenti spontan, perdarahan dapat hebat dan sumber perdarahan sukar dideteksi secara langsung, sehingga penanggulangannya pun juga lebih sukar. Penanggulangan Prinsip penanggulangan epistaxis adalah pertama-tama menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaxis. Untuk menghentikan perdarahan, suatu tindakan aktif perlu segera diambil, seperti pemasangan tampon dan kaustik, lebih dapat dipertanggungjawabkan dari pemberian obat-obat haemostatik sambil Kalau penderita epistaxis datang, maka penderita harus diperiksa dalam keadaan duduk, kecuali penderita sangat lemah atau dalam keadaan shock. Sebelum kita mulai menanggulangi epistaxis sebaiknya si pemeriksa dan si penderita dilindungi dengan pakaian khusus untuk menghindari dari percikan darah. Tindakan pertama adalah membersihkan bekuan darah dari dalam cavum nasi untuk mencari sumber perdarahan, kalau ada aspirator pergunakanlah alat aspirator untuk membersihkan darah; kadang-kadang dengan membersihkan darah, perdarahan berhenti spontan, karena terjadi reaksi dan kontraksi dari pembuluh darah. Kalau tak ada aspirator dapat dipakai kapas yang telah dibasahi dengan xylocain dan adrenalin, dimasukkan dalam hidung, sambil menunggu kurang lebih 5 menit setelah itu tampon dilepaskan dan dicari sumber perdarahan. Dengan cara ini kita dapat menentukan apakah sumber perdarahan berasal dari depan atau dari belakang. Perdarahan anterior Tindakan yang sederhana untuk mengatasi perdarahan dari depan ialah dengan menekan ala nasi ke arah septum selama 5 – 10 menit, sambil menyuruh penderita bernapas melalui mulut. Kalau tindakan ini belum berhasil kita masukkan tampon kapas yang sebelumnya telah dibasahi dengan xylocain dan ephedrin atau adrenalin ke dalam hidung, ditunggu 5 menit kemudian tampon diangkat, tempat asal perdarahan di kaustik dengan sol. nitras argenti 20 – 30% dapat juga dipakai larutan trichlor acetic acid 50%, atau dengan electrocauter.
Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon, yaitu dengan boorzalf tampon atau Bipp tampon yang dimasukkan melalui nares anterior. Tampon yang dipasang ini harus dapat menekan tempat asal perdarahan. Tampon boorzalf dapat dipertahankan untuk 1 – 1 – 2 hari dan Bipp tampon dapat dipertahankan lebih lama bila perlu. Perdarahan posterior Perdarahan posterior lebih sukar diatasi, hal ini disebabkan karena perdarahan biasanya lebih banyak dan sukar terlihat sumber titik perdarahannya. Dalam praktek kadang-kadang tidak mungkin untuk menentukan titik perdarahan tersebut. Maka pada keadaan ini kita langsung memasang tampon pada cavum nasi yang berdarah, tetapi sebelumnya harus diadakan lokal anesthesi dengan xylocain 2%. Kalau dengan tindakan ini belum berhasil menghentikan perdarahan, maka kita mencoba pemasangan ulangan tampon dengan cara yang lebih baik; dan kalau ini pun belum berhasil, maka kita memasang tampon pada kedua hidung dengan teknik yang sama. Bila belum juga berhasil, maka kita lakukan pemasangan tampon menurut Bellocq (posterior nasal pack). Pada prinsipnya pemasangan Bellocq tampon ini, kita menutup choanae atau nares posterior dengan segumpal kain kasa yang telah dipulas dengan Bipp atau boorzalf. Di samping pemasangan tampon dengan kain kasa, ada pula yang memakai “rubber pneumatic pack” untuk menghentikan perdarahan. Beberapa penulis memakai obat-obatan secara lokal/topikal untuk menghentikan perdarahan. Darkstein (1971) memakai acidum aminocaproicum secara topikal spray dan zat ini berfungsi menghambat fibrinolysis. Dapat juga dipakai zat-zat zat-zat thrombin, “oxycel”. Obat-obat Obat -obat haemostatik seperti vitamin K, anaroxyl, adona AC 17 dapat diberikan sebagai penunjang di samping pengobatan lokal. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaxis sendiri, atau sebagai akibat usaha dalam penanggulangan epistaxis. Sebagai akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi shock dan anemia. Turunnya tekanan darah mendadak dapat menimbulkan ischaemia cerebri, insufiensi koroner dan infark myocard, sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian transfusi darah secepa-cepatnya secepa -cepatnya merupakan tindakan yang paling penting. Pemasangan tampon yang lama dapat menyebabkan sinusitis, otitis media dan bahkan septikemia; karena itu setiap pemasangan tampon sebaiknya diberikan antibiotika.
Perlu juga diperhatikan pada pemasangan Bellocq tampon pada orang tua-tua yang mempunyai penyakit cardiopulmonary yang kronis dapat menyebabkan kematian mendadak, karena terjadi hypoxia atau tekanan O 2 menurun dalam darah dan meningginya tekanan CO 2 dalam darah, sehingga terjadi ischaemia pada myocard infark. GANGGUAN TENGGOROKAN (INFEKSI) 2.3. Definisi Faringitis adalah keadaan inflamasi pada struktur mukosa, submukosa tenggorokan. Jaringan yang mungkin terlibat antara lain orofaring, nasofaring, hipofaring, tonsil dan adenoid. 1,7,8,9
2.4. Etiologi Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan akibat infeksi maupun non infeksi. Banyak microorganism yang dapat menyebabkan faringitis, virus (40-60%) bakteri (5-40%). Respiratory viruses merupakan penyebab faringitis yang paling banyak teridentifikasi dengan Rhinovirus (±20%) dan coronaviruses (±5%). Selain itu juga ada Influenza virus, Parainfluenza virus, adenovirus, Herpes simplex virus type 1&2, Coxsackie virus A, cytomegalovirus dan Epstein-Barr virus (EBV). Selain itu infeksi HIV juga dapat menyebabkan terjadinya faringitis. 1,2,3,5,7,8,9 Faringitis yang disebabkan oleh bakteri biasanya oleh grup S.pyogenes dengan 5-15% penyebab faringitis pada orang dewasa. Group A streptococcus merupakan penyebab faringitis yang utama pada anak-anak berusia 5-15 tahun, ini jarang ditemukan pada anak berusia <3tahun. Bakteri penyebab faringitis yang lainnya (<1%) antara lain Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diptheriae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia eneterolitica dan Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. 9 Faringitis dapat menular melalui droplet infection dari orang yang menderita faringitis. Faktor resiko penyebab faringitis yaitu udara yang y ang dingin, turunnya daya tahan tubuh, konsumsi makanan yang kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan. 2 2.5. Insidens Setiap tahunnya ±40juta orang mengunjungi pusat pelayanan kesehatan karena faringitis. Banyak anak-anak dan orang dewasa mengalami 3-5 kali infeksi virus pada saluran pernafasan atas termasuk faringitis. Secara global di dunia ini viral faringitis merupakan penyebab utama seseorang absen bekerja atau sekolah. National Ambulatory Medical Care
Survey menunjukkan ±200 kunjungan ke dokter tiap 1000 populasi antara tahun 1980-1996 adalah karena viral faringitis. Viral faringitis menyerang semua ras, etnis dan jenis kelamin. Viral faringitis menyerang anak-anak dan orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak. Puncak insidensi bacterial dan viral faringitis adalah pada anak-anak usia 4-7tahun. Faringitis yang disebabkan infeksi grup a streptococcus jarang dijumpai pada anak berusia <3 tahun. 1,9 2.6. Patogenesis Pada faringitis yang disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring menyebabkan respon inflamasi lokal. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi, kemudian edema dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal dan kemudian cendrung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hiperemi, pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu terdapat dalam folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior, atau terletak lebih ke lateral, menjadi meradang dan membengkak. Virus-virus seperti Rhinovirus dan Coronavirus dapat menyebabkan iritasi sekunder pada mukosa faring akibat sekresi nasal. 2,3,4,7,8,,9 Infeksi streptococcal memiliki karakteristik khusus yaitu invasi lokal dan pelepasan extracellular toxins dan protease yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena fragmen M protein dari Group A streptococcus memiliki struktur yang sama dengan sarkolema pada myocard dan dihubungkan dengan demam rheumatic dan kerusakan katub jantung. Selain itu juga dapat menyebabkan akut glomerulonefritis karena fungsi glomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi.2,3,5,7,8,9 2.7. Klasifikasi Faringitis 2.7.1. Faringitis Akut a. Faringitis Viral Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan beberapa hari kemudian akan menimbulkan faringitis. Demam disertai rinorea, mual, nyeri tenggorokan dan sulit menelan. Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil hiperemis. Virus influenza, Coxsachievirus, dan cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat. Coxsachievirus dapat menimbulkan lesi vesicular di orofaring dan lesi kulit berupa maculopapular rash. 3,5
Adenovirus selain menimbulkan gejala faringitis, juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstein-Barr virus (EBV) menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang banyak. Terdapat pembesaran kelenjar limfa di seluruh tubuh terutama retroservikal dan hepatosplenomegali. Faringitis yang disebabkan HIV menimbulkan keluhan nyeri tenggorok, nyeri menelan, mual dan demam. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak lemah. 3,5 b. Faringitis Bakterial Nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang tinggi dan jarang disertai dengan batuk. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri pada penekanan. 3,5 Faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria, criteria, yaitu : - demam - Anterior Cervical lymphadenopathy - Tonsillar exudates - absence of cough Tiap kriteria ini bila dijumpai diberi skor 1. bila skor 0-1 maka pasien tidak mengalami faringitis akibat infeksi streptococcus group A, bila skor 1-3 maka pasien memiliki kemungkian 40% terinfeksi streptococcus group A dan bila skor 4 pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi streptococcus group A.9 c. Faringitis Fungal Keluhan nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Pada pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis. 3,5 2.7.2. Faringitis Kronik Terdapat dua bentuk faringitis kronik yaitu faringitis kronik hiperplastik dan faringitis kronik atrofi. Faktor predisposisi proses radang kronik di faring adalah rhinitis kronik, sinusitis, iritasi kronik oleh rokok, minum alcohol, inhalasi uap yang merangsang mukosa faring dan debu. Faktor lain penyebab terjadinya faringitis kronik adalah pasien yang bernafas melalui mulut karena hidungnya tersumbat. 3,5
a. Faringitis Kronik Hiperplastik Pasien mengeluh mula-mula tenggorok kering gatal dan akhirnya batuk yang bereak. Pada faringitis kronik hiperplastik terjadi perubahan mukosa dinding posterior faring. Tampak kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan lateral band hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding posterior tidak rata dan berglanular. 3,5 b. Faringitis Kronik Atrofi Faringitis kronik atrofi sering timbul bersamaan dengan rhinitis atrofi. Pada rhinitis atrofi, udara pernafasan tidak diatur suhu serta kelembapannya sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada faring. Pasien umumnya mengeluhkan tenggorokan kering dan tebal seerta mulut berbau. Pada pemeriksaan tampak mukosa faring ditutupi oleh lender yang kental dan bila diangkat tampak mukosa kering. 3,5 2.8. Gejala klinis Gejala dan tanda yang ditimbulkan faringitis tergantung pada mikroorganisme yang menginfeksi. Secara garis besar faringitis menunjukkan tanda dan gejala-gejala seperti lemas, anorexia, suhu tubuh naik, suara serak, kaku dan sakit pada otot leher, faring yang hiperemis, tonsil membesar, pinggir palatum molle yang hiperemis, kelenjar limfe pada rahang bawah teraba dan nyeri bila ditekan dan bila dilakukan pemeriksaan darah mungkin dijumpai peningkatan laju endap darah dan leukosit. 1,2,3,7,8,9 2.9. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis faringitis dapat dimulai dari anamnesa yang cermat dan dilakukan pemeriksaan temperature tubuh dan evaluasi tenggorokan, sinus, telinga, hidung dan leher. Pada faringitis dapat dijumpai faring yang hiperemis, eksudat, tonsil yang membesar dan hiperemis, pembesaran kelenjar getah bening di leher. 2.10. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu dalam penegakkan diagnose antara lain yaitu : - pemeriksaan darah lengkap - GABHS rapid antigen detection test bila test bila dicurigai faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus group A - Throat culture
Namun pada umumnya peran diagnostic pada laboratorium dan radiologi terbatas.
9
2.11. Penatalaksanaan Pada viral faringitis pasien dianjurkan untuk istirahat, minum yang cukup dan berkumur dengan air yang hangat. Analgetika diberikan jika perlu. Antivirus metisoprinol (isoprenosine) diberikan pada infeksi herpes simpleks dengan dosis 60-100mg/kgBB dibagi dalam 4-6kali pemberian/hari pada orang dewasa dan pada anak <5tahun diberikan 50mg/kgBb dibagi dalam 4-6 kali pemberian/hari. 1,2,3,7,8,9 Pada faringitis akibat bakteri terutama bila diduga penyebabnya streptococcus group A diberikan antibiotik yaitu Penicillin G Benzatin 50.000 U/kgBB/IM dosis tunggal atau amoksisilin 50mg/kgBB dosis dibagi 3kali/hari selama 10 hari dan pada dewasa 3x500mg selama 6-10 hari atau eritromisin 4x500mg/hari. Selain antibiotik juga diberikan kortikosteroid karena steroid telah menunjukan perbaikan klinis karena dapat menekan reaksi inflamasi. Steroid yang dapat diberikan berupa deksametason 8-16mg/IM sekali dan pada anak-anak 0,08-0,3 mg/kgBB/IM sekali. dan pada pasien dengan faringitis akibat bakteri dapat diberikan analgetik, antipiretik dan dianjurkan pasien untuk berkumur-kumur dengan menggunakan air hangat atau antiseptik. 1,2,3,7,8,9
Pada faringitis kronik hiperplastik dilakukan terapi lokal dengan melakukan kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (electro ( electro cauter ). ). Pengobatan simptomatis simptomatis diberikan obat kumur, jika diperlukan diperlukan dapat diberikann obat batuk antitusif atau ekspetoran. Penyakit pada hidung dan sinus paranasal harus diobati. Pada faringitis kronik atrofi pengobatannya ditujukan pada rhinitis atrofi dan untuk faringitis kronik atrofi hanya ditambahkan dengan obat kumur dan pasien disuruh menjaga kebersihan mulut. 1,2,3,7,8,9
2.12. Prognosis Umumnya prognosis pasien dengan faringitis adalah baik. Pasien dengan faringitis biasanya sembuh dalam waktu 1-2 minggu. 1,9 2.13. Komplikasi Adapun komplikasi dari faringitis yaitu sinusitis, otitis media, epiglotitis, mastoiditis, pneumonia, abses peritonsilar, abses retrofaringeal. Selain itu juga dapat terjadi komplikasi lain berupa septikemia, meningitis, glomerulonefritis, demam rematik akut. Hal ini terjadi terjadi secara perkontuinatum, limfogenik maupun hematogenik. 1,9
