PENDAHULUAN
Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer atau merupakan metastase dari organ ain! Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat ebih kurang "# dari seuruh tumor pada anak! $ira%kira &'%'# dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan ebih dari &# diantarana adaah hepatobastoma! Hepatobastoma banak ditemukan di ba*ah " tahun dan dikaitkan dengan keainan genetik aitu hiangna heterosigositas pada kromosom ++p+& ang berakibat gangguan pada gen supresi tumor! Hepatoblastoma merupakan tumor hati primer yang paling sering pada pad a ana anak. k. Rat Ratio io lak laki-la i-laki ki dib diband anding ing wan wanita ita ada adalah lah 1,7 : 1. Wal Walaup aupun un ter terdap dapat at kas kasus us hepatoblastoma pada orang dewasa, umur rata-rata penderita hepatoblastoma adalah 18 bulan dan kebanyakan kasus terjadi pada usia di bawah tahun. Hepatoblastoma sering dihubungkan dengan penyakit poliposis !amilial, sindrom "ardner dan sindrom #e$kwith Wiedemann dima dimana na terj terjad adii gang ganggu guan an pada pada gen gen insuli dengan insulin-l n-like ike growt growth h factor factor-I -II I dengan
manisfestasi kinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan microcephaly, dan viceromegaly. %erdap %er dapat at pul pula a kor korela elasi si den dengan gan bera beratt bad badan an lah lahir ir ren rendah dah,, ano anomal malii kon kongeni genital tal sep sepert ertii palato pal atoski skisis sis,, pen penyak yakit it kar kardio dio&as &askul kuler er dan gin ginjal jal 'gi 'ginja njall mul multik tikist istik ik dan abs absen en kele kelenja njarr adrenal kanan(.
1
HEPATOBLASTOMA
DEFINISI
Hepatobastoma adaah tumor ang jarang ditemukan, namun merupakan tumor ganas primer hati ang paing banak pada masa kanak%kanak! Data Nationa an-er .nstitute di A/ menunjukkan 01# dari seuruh kanker hati adaah hepatobastoma! .nsidens hepatobastoma meningkat dari ',23+'''''' (tahun +10&%+101) menjadi +,&3+'''''' (tahun +11'%+11&) anak di ba*ah usia +& tahun! .nsidens pada usia bai berkisar ++,43 +'''''', dan semakin berkurang dengan meningkatna usia! Pediatri- 5n-oog 6roup meaporkan dari +' kasus hepatobastoma ternata usia rata%rata saat pertama kai didiagnosis adaah +1 buan, hana 7# kasus terjadi di atas usia 7 tahun!+,4 Pada tahun +222, Langenbu-h pertama kai meakukan reseksi hati untuk tumor dan pada tahun +1++ 8ende meakukan reseksi tumor hati pertama ang berhasi dengan menggunakan teknik igasi hium! /edangkan untuk anak%anak penderita hepatobastoma, obektomi hepatis muai diakukan pada tahun +11! Peneitian di /urgi-a /e-tion of the Ameri-an A-adem of Pediatri-s menemukan perbedaan bioogik antara karsinoma hepatoseuer dan hepatobastoma dan pentingna proses reseksi kompit pada tumor primer! Hepatektomi dan transpantasi hati ang sukses pertama kai diaporkan pada tahun +120! /ejumah +& pasien maignansi hati diaporkan menjaani prosedur transpantasi pada tahun +114! " De*asa ini, dengan ditemukanna anestesi ang ebih baik dan pemahaman ang ebih baik tentang seuk beuk anatomi hati karena berhubungan dengan reseksi hati serta pera*atan pas-a bedah ang ebih baik, maka angka mortaitas bedah bagi reseksi hati menurun! Dengan penurunan angka mortaitas bedah ini, maka ratio%manfaat reseksi tumor hati primer dan metastatik menjadi menguntungkan! 7,&,
2
DIAGNOSIS
A! GEJALA KLII!
Daam persentasi ke-i hepatobastoma didiagnosis sebagai esi asimptomatik! 6ejaa kinik ang tampak dapat berupa massa abdomen ang dapat dipapasi ditemukan pada +7 # pasien, ikterus pada 47 # pasien dan hepatomegai pada &' #! 6ejaa kinis ain berupa bising hepar pada +&%4' # pasien, serta tanda%tanda abdomen akut dan sok akibat ruptura tumor! $akeksia, atrofi dan as-ites merupakan tanda obstruksi 9ena hepatika!",7,&, Pemeriksaan fisik ang seksama peru diakukan terhadap pasien%pasien ang di-urigai menderita tumor hati! :iasana akan didapatkan spider ne9i, hepatomegai karena tumor, bising nadi di hati (akibat kompresi aorta atau arteri atau bising nadi pada tumor itu sendiri), rangsangan peritonium (neri napas daam dan suara gesekan), asites, spenomegai, hipertropi otot, demam karena infeksi atau nekrosis tumor, dan adana peebaran 9ena dinding perut karena hipertensi porta!7
Tumor ganas hepar dapat dibagi menjadi beberapa tipe, aitu 3 A! Tipe se ang teribat 3 +! $arsinoma hepatoseuer 3 kanker hepar primer (hepatoma maignan) 4! $anker hepar sekunder 3 akibat metastase banak organ diuar hepar :! /tadium +! $anker hepar resektabe terokaisir 3 kanker oka ang dapat ditangani dengan pembedahan parsia hepar 4! $anker hepar unresektabe terokaisir 3 tidak dapat ditangani dengan pembedahan oka, tapi se kanker beum menebar ke keenjar imfe ! $arsinoma hepatoseuer pada anak (hepatobastoma)!2
3
PATOLOGI
6ambaran makroskopis tumor hati terbagi menjadi " ma-am, aitu bentuk masif unifoka,
noduer
mutifoka
dan
bentuk
difus
dengan
pertumbuhan
infitratif!
;enis noduer mutifoka paing sering didapat! :entuk ini menunjukkan gambaran dungku ang banak tersebar di hati, ber*arna keruh kekuningan dan biasana terdapat satu nodu ang ebih besar dari ang ain! :entuk masif unifoka juga banak didapat! :erupa tumor ang mungkin berukuran besar, menempati saah satu obus! ;enis ini kadang menebabkan perdarahan spontan karena pe-ahna simpai tumor sehingga menimbukan perdarahan daam rongga abdomen! :entuk difus ang jarang didapat sukar dibedakan dengan gambaran sirosis makronoduer! Hepatobastoma dibagi menjadi & subtipe berdasarkan kriteria mikroskopikna, aitu feta, embriona, mi
2 tahun pas-a bedah!& 4
:! LA"#$A%#$I&' E9auasi aboratorium memperihatkan peningkatan tes fungsi hati dengan peningkatan akai fosfatase pada 0% 2' # pasien! Terdapat pua peningkatan biirubin pada 7" # pasien, serta peningkatan serum transaminase pada 2" # pasien! Afafetoprotein (A?P) merupakan tumor marker ang digunakan untuk mendiagnosis hepatobastoma dan untuk monitor respon terapi! A?P berupa gobuin afa norma ang dihasikan oeh hepatosit embrionik, meningkat pada pasien%pasien hepatoma! Antigen ini bermanfaat daam diagnosis prabedah hepatoma! Niai normana kurang dari 4' ng@m, tapi angka ini dapat meningkat sampai di atas 0,0 < +' ng@m! $adar A?P biasana ebih tinggi pada pasien dengan tumor diferensiasi buruk! Pemeriksaan A?P pas-a bedah menjadi kontro tentang adana rekurensi! Le9e rata%rata A?P untuk kasus hepatobastoma " < +' ng@m dibandingkan dengan niai A?P ang mendekati 4''!''' ng@m pada kasus hepatoseuar pada anak! Niai subfraksi A?P ini dapat membedakan kasus hepatobastoma, karsinoma hepatoseuar, tumor sinus endoderma dan penakit hati jinak! Turunna angka A?P menuju norma juga tampak se-ara kinis dan radioogis, dan ini dapat memberi tanda prediksi sur9i9ana pasien tersebut! Namun ha ini tidak membuktikan bah*a e9e A?P ang rendah berhubungan dengan angka sur9i9a! Hepatobastoma anapastik ternata mempunai niai A?P ang rendah! ",,0,2
! $A(I#L#GI E9auasi radioogik dimuai dengan foto poos abdomen tegak dan foto thora
bisa memperihatkan
ee9asi
hemidiafragma
kanan
atau
metastasis paru!
Utrasonografi bisa mengena esi ang kurang dari + -m, bia dikerjakan oeh tenaga ahi! T s-an abdomen poos dan dengan at kontras intra9ena spesifik hati (emusi minak etiodiasasi)
dapat
mengidentifikasi
esi
berukuran
kurang
dari
',&
-m!7,2,1 5
t%s-an abdomen memberikan gambaran perbedaan densitas antara tumor hati dan jaringan sekitarna! Pada T%s-an poos, karena terjadi reduksi konsentrasi protein, peningkatan kandungan air, degenerasi jaringan mukoid dan emak dan proses nekrosis tumor maka densitas tumor berkurang dibanding jaringan hepar sehat di sekitarna! Daam perkembanganna tumor membentuk neo9askuarisasi, dan pada saat diakukan T%s-an dengan kontras (T porthograph atau T arteria porthograph@TAP) akan tampak pengisian kontras ke daam arteri hepatika sekitar +4 > +& detik seteah kontras diinjeksikan dan meaui 9!porta 7' > ' detik seteah injeksi! 6ambaran ang optima didapatkan bia kontras diinjeksikan se-ara simutan ke daam arteri spenika dan mesenterika superior! TAP merupakan metode ang paing baik untuk menentukan batas tumor ang akan digunakan untuk kasifikasi dan grading tumor tersebut! +',++
BIOPSI
:iopsi tumor diakukan untuk mendapatkan diagnosis tepat hepatobastoma! Bang diambi dapat berupa jaringan hepar, -airan jaringan ataupun h asi reseksi tumor kompit!
STAGING
ara penentuan staging hepatobastoma berma-am%ma-am, namun ang paing sering digunakan adaah menurut .ntergroup Hepatoma /tudies dan .nternationa /o-iet of Pediatri- 5n-oog (/.5P)! $ebanakan peneitian menggunakan pengeompokan menurut hidren an-er 6roup dan Pediatri- 5n-oog 6roup, namun ada pua ang menggunakan kasifikasi TNC ini-a 6roup for Pediatri- Ephitheia Hepati- Caignan-ies! "
Intergroup Liver Tumor Clinical Group .
Criteria
ompete rese-tion as initia treatment
Relative Ri! o" Deat# "rom Dieae ',+ 6
ompete rese-tion after -hemotherap or .. A .. : ... A ... : .=
irradiation esidua disease -onfine to + obe Disease in9o9ing both obes egiona nodes in9o9ed Distant paren-hma metastases (e
',&0 4,20 ",&+
eati9e risk *as assessed for stage .. and ... patients -oe-ti9e! The reati9e is -ompared to other stages! eati9e risk refer to hepatobastoma patients!
TNC /taging for Hepati- Caignan-ies 4 Stage Grouping
TNM Statu
/tage . /tage ..
T+, N', C' T4, N', C' T+, N+,C' T4, N+, C' T", N', C'
/tage ... /tage .= A /tage .= :
T7, an N, C' An T, an N, C+
7
DIAGNOSIS BANDING
Cassa ang besar di daerah perut kanan atas tidak seau merupakan tumor primer hati, mungkin juga metastasis! $eadaan ain ang serupa tumor hati adaah abses, hematoma dan kista hati!7
TERAPI
Tumor hati merupakan sebab teraim ke%2 dari mortaitas kanker pada anak! Terdapat 4 jenis tindakan untuk kasus%kasus hepatoma, aitu 3 pembedahan dan kemoterapi! eseksi dengan membuang sebanak 2& # hati pada anak dimungkinkan dan regenerasi diharapkan terjadi daam " > 7 buan! eseksi hati merupakan satu%satuna terapi kuratif pada anak dan serupa dengan tindakan ang diakukan pada orang de*asa! /ekitar 7 # kasus maignansi hati dapat direseksi pada saat didiagnosis! Tumor tidak dapat direseksi bia tumor sanga besar atau ada keteribatan obus biatera atau keenjar imfe regiona! 6angguan struktur hium hepatis dan 9ena -a9a merupakan kontraindikasi reatif! .n9asi diafragma bisa diterapi dengan reseksi se-ara keseuruhan! $emoterapi preoperatif (neoadju9an) dapat menge-ikan massa tumor dan dapat memberi kesempatan untuk reseksi! Untuk kasus ang tidak dapat direseksi, hasi biopsi memberikan informasi untuk kemoterapina! Laparotomi kedua diaksanakan bia hasi radioogi memperihatkan gambaran respons ang baik terhadap kemoterapi! eseksi kompit tumor primer penting untung ketahanan hidup, bahkan mungkin diperukan reseksi hati uas dan rekonstruksi biier! $emoterapi dianjutkan seteah reseksi!
:anak
strategi
pengobatan untuk hepatobastoma dipergunakan di senter%senter bekerjasama dengan grup studi, misana penggunaan do
kemoterapi adju9an! $ebanakan ahi bedah menggunakan insisi subkosta kanan untuk memaparkan esi dan meniai resektabiitas! ;ika reseksi diindikasikan maka insisi dapat diperuas ke daam thora< kanan atau garis tengah atas meaui os <phoideus! $ontro hium dan diikuti diseksi intraparenkim direkomendasikan untuk meminimumkan kompikasi pas-a bedah! Transpantasi hepar diakukan pada kasus%kasus stadium .. dan ...! Angka ketahanan hidup pada hampir semua subtipe tergantung pada berhasi tidakna tumor hati primer direseksi dan kemoterapi adju9anna! ",,2,+4
PROGNOSIS
Pada sebuah peneitian angka ketahanan hidup + tahun untuk pasien dengan metastasis tidak berbeda dengan ang tumorna terokaisir! Pasien dengan metastasis mempunai angka ketahanan hidup mendekati &' #, bia tumor primer direseksi, metastasis paru ditangani dengan kemoterapi! eseksi ang diakukan harus ebih besar dan uas daripada esina! :eberapa ahi radiasi onkoogis mengobati metastasis paru dengan +2 > 4' 6 radioterapi eksterna ang sama dengan penanganan tumor 8ims! /e-ara keseuruhan angka ketahanan hidup ' > 0' # pada hepatobastoma stadium .%..., ke-uai pada tipe anapastik se ke-i ang sangat agresif! ;ika masih terdapat residu pada hati angka sur9i9a turun menuju '! esidu mikroskopik dapat ditangani dengan kemoterapi atau radioterapi eksterna! ?aktor ang memperburuk prognosis pasien adaah tinggina stadium TNC, tumor ang tidak dapat direseksi, keteribatan 4 obus atau tumor mutifoka, niai A?P kurang dari +'' atau ebh tinggi dari +'" ng@m, metastasis jauh, histoogi embriona dan in9asi 9as-uar!" Prognosis hepatobastoma berubah seteah adana kemoterapi ang efektif pada tahun+12'%an! Ditambah agi teknik pembedahan, pengetahuan mengenai anatomi segmenta hepar, penggunaan anestesi ang aman, pera*atan postoperasi, dan tranpantasi hepar memberikan hasi ebih baik! /ebeum penemuan kemoterapi, pengobatan ang berhasi hana beberapa dan hana pada kasus%kasus tumor ang dapat direseksi kompit! Pada saat itu, kasus ang berhasi 9
hana pasien dengan histoogik tumor berupa komponen epite feta ang predominan! Tumor berbentuk makrotrabekuar atau anapastik (sma -e undifferentiated) sangat buruk prognosisna!+" Pemakaian agen sitotoksik preoperatif dimuai tahun +10'! $arena ebih dari &' # anak dengan tumor unresektabe atau metastasis, pemakaian kemoterapi preoperatif diijinkan! :anak strategi pengobatan untuk hepatobastoma dipergunakan di senter%senter bekerjasama dengan grup studi, misana penggunaan do
10
11
PEN$T$P
Hepatobastoma merupakan tumor ang jarang ditemukan, namun merupakan tumor ganas primer hati ang paing banak pada masa kanak%kanak! .nsidens hepatobastoma meningkat pada anak di ba*ah usia +& tahun! .nsidens pada usia bai berkisar ++,43 +'''''', dan semakin berkurang dengan meningkatna usia! 6ejaa kinik ang sering dijumpai dapat berupa massa abdomen ang dapat dipapasi ditemukan pada +7 # pasien, ikterus pada 47 # pasien dan hepatomegai pada &' #! 6ambaran makroskopis tumor hati terbagi menjadi " ma-am, aitu bentuk masif unifoka, noduer mutifoka dan bentuk difus dengan pertumbuhan infitratif! ;enis noduer mutifoka paing sering didapat! Pada prinsipna terdapat dua tataaksana hepatobastoma aitu operatif dan kemoterapi! Dengan penataaksanaan ang tepat banak senter menatakan hasi " tahun ketahanan hidup mendekati 2'#!
12
DA%TAR P$STA&A
+
ingoringo HP, 8indiastuti E, 6atot D! Hepatobastoma di umah /akit Dr! iptomangunkusumo ;akarta3 peran kemoterapi preoperati9e! /ari Pediatri, =o! 0, No! 7, Caret 4''3 4'0 > 4+"
4!
an-er of the Li9er! .n 3 /urger NC/, ;arre :E, Phiadephia 3 8iiams and 8ikins,+11F
"!
La Guagia CP! Lesion of the Li9er! .n 3 Pediatri- /urger! Ash-raft $8! "rd Ed! Phiadephia 38: /aunders ompan, 4'''F 21+ > 1''
7!
/ukur A, $arnadihardja 8, /jamsuhidajat ! /auran Empedu dan Hati! Daam 3 /jamsuhidajat , de ;ong 8, :uku Ajar .mu :edah! ;akarta 3 E6! 4''&F &' > &1"
&!
eintgen D/, /abiston D! Hati! Daam 3 /abiston, :uku Ajar :edah bagian 4! ;akarta 3 E6,+117F 0%++7
!
Hemming A, 6ainger /! Li9er! Daam 3 Norton ;A, et a, /urger :asi- /-ien-e and ini-a E9iden-e! Ne* Bork 3 /pringer%=erag, 4'''F &2& > +
0!
after AT, Aimentar /stem! Daam after AT, Appied :asi- /-ien-e for 13
:asi- /urgi-a Training,Edinburg 3 hur-hi Li9ingstone, 4'''F 700 > &"7 2!
Tpes of Li9er an-er! ?rom 3 http3@@***!8hat Bou Need To $no* About Li9er an-er
1!
Hepato-euar ar-inoma (Hepatoma) 3 hidhood Li9er an-er, ?rom 3 http3@@***!hepatoma in hidren 3 in-innati hidrens Hospita Cedi-a enter
+'!
8egner 5H! The Li9er! .n 3 8hoe :od omputed Tomograph, 8egener 5H, et a! 4nd Edition, :oston 3 :a-k*e /-ientifi- Pubi-ations, +114 F 47& > &4
++!
8ong $$B, et a! The Use of Positron Emission Tomograph in Dete-ting Hepatobastoma e-urren-e > A autionar Tae! ;ourna of Pediatri- /urger! =o "1, No! +4, Desember 4''7F +001 > 2+
+4!
Caignant Hepatoma! ?rom http3@@***!Penn /tate Citon /! Hershe Cedi-a enter!4''7
+"!
Da9ies ;G, et a! Hepatobastoma% E9oution of Canagement and 5ut-ome and /ignifi-an-e of Histoog of the ese-ted Tumor! A "+%Bear E 0
+7!
$ubota C, et a! Effe-t of Postoperati9e hemotherap on the /erum Apha% ?etoprotein
Le9e in Hepatobastoma! ;ourna of Pediatri- /urger, =o "1, No!
+4, Desember 4''7F +00&
14
