REFERAT VERUKA VULGARIS
Pembimbing dr.Sri Primawati Indraswari, Sp.KK.,MM
Disusun Oleh : Widya Mutiara Sherly 030.11.308
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL PERIODE 29 JUNI – 8 AGUSTUS 2015 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Mahasiswa
: Widya Mutiara Sherly
NIM
: 030.11.308
Bagian
: Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Judul Referat
: Veruka Vulgaris
Pembimbing
: dr.Sri Primawati Indraswari, Sp.KK.,MM
Tegal , Juli 2015
dr.Sri Primawati Indraswari, Sp.KK.,MM
1
KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya saya dapat menyelesaikan tugas referat ini tepat pada waktunya. Dalam rangka memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSU Kardinah Tegal, salah satu tugas nya adalah referat yang berjudul “ Veruka Vulgaris.” Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : dr.Sri Primawati Indraswari, Sp.KK.,MM selaku pembimbing referat, atas bimbingannya dan juga dukungan dari teman-teman di bagian kulit yang telah banyak membantu dalam penyelesaian referat ini. Akhir kata disadari, bahwa penyajian referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan, semoga referat ini dapat bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di bagian Ilmu Penyakit Kulit.
Tegal, Agustus 2015
Penyusun
2
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan…………………………………...........................................................i Kata Pengantar.......................................................................................................................ii Daftar Isi................................................................................................................................iii BAB I Pendahuluan...........................................................................................................................1 BAB II Veruka Vulgaris......................................................................................................................2 2.1 Definisi……………….....................................................................................................2 2.2 Epidemiologi.................................................................................................................... 2 2.3 Etiologi
3
2.4 Patofisiologi
5
2.5 Klasifikasi
6
2.6 Gejala klinis
6
2.7 Histopatologi
10
2.8 Diagnosis
11
2.9 Diagnosis banding
12
2.10 Pengobatan
13
2.11 Pencegahan
17
2.12 Prognosis
17
BAB III Kesimpulan ...........................................................................................................................19 Daftar Pustaka ....................................................................................................................... 20
3
BAB I PENDAHULUAN Penyakit kulit adalah salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi di Indonesia. Di kota Tegal sendiri, penyakit kulit merupakan salah satu dari sepuluh penyakit besar yang dilaporkan oleh delapan puskesmas di kota Tegal. Penyakit kulit dan kelamin merupakan fenomena gunung es, hanya sebagian kecil penderitaan yang berobat ke dokter, kurang dari 20% dengan rincian 17% datang ke dokter umum, 3% datang ke dokter spesialis kulit dan kelamin, sedangkan 80% masyarakat dengan sakit kulit dan kelamin untuk tidak berobat. Veruka vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai di kalangan masyarakat. Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan oang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut dan hidung.. Kutil ini bentuknya bulat dan berwarna abu -abu, besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena Kobner ). Jumlah kasus di RSUD Kardinah Tegal untuk veruka sendiri dari jumlah kasus baru berkisar 24 % -35% serta kunjungan lama adalah 5 % - 83 %.
1
BAB II VERUKA VULGARIS
2.1 Definisi Veruka ialah hiperplasia epidermis disebabkan oleh human papiloma virus tipe tertentu.1 Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi.1 Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Pada veruka vulgaris, pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis merupakan karakteristik infeksi HPV.1 2.2 Epidemiologi Kutil tersebar luas pada populasi di seluruh dunia. 9 Tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang infektivitas dari common wart ,tetapi pengalaman secara subtansial tidak mendukung. Penurunan fungsi penghalang epitel, oleh trauma (termasuk lecet ringan), maserasi atau keduanya, sebagai predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya diasumsikan sebagai cara masuknya infeksi paling tidak pada lapisan keratin kulit. 11 Veruka Vulgaris diperkirakan mempengaruhi sekitar 7-12% dari populasi meskipun frekuensinya tidak diketahui. Pada anak usia sekolah, prevalensinya 10-20%. Frekuensi meningkat juga terlihat di antara pasien imunosupresi. Meskipun kutil dapat mempengaruhi ras apapun, kutil umumnya muncul sekitar dua kali lebih sering pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam atau Asia. Hiperplasia epitel fokal (penyakit Heck) adalah lebih umum di kalangan Indian Amerika .Pria dan wanita pendekatan rasio 1:1.Warts dapat terjadi pada semua usia.Peningkatan kejadian di antara anak usia sekolah, dan puncak pada 12-16 tahun.9 Ada beberapa data mengenai populasi pada insiden dan prevalensi kutil. Umumnya prevalensi mungkin sangat bervariasi antara berbagai kelompok umur, populasi dan periode waktu.Dua studi besar mengenai populasi menemukan tingkat prevalensi masing-masing 0-84% dan 12-9%.Tingkat prevalensi tertinggi adalah pada anak-anak dan dewasa muda. Studi pada 2
populasi sekolah telah menunjukkan tingkat prevalensi 12% pada anak usia 4-6 tahun dan 24% pada 16-18 tahun.12 Insiden usia spesifik kutil non-genital berbeda dari kutil genital yang jarang terjadi pada anak.3 2.3 Etiologi Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus DNA, dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.1 Ada 120 jenis tipe papilomavirus yang dapat menginfeksi manusia. Papilomavirus berdiameter 55nm, icosahedral dan double stranded virus DNA yang menyebabkan warts.2 Perbedaan tipe-tipe tersebut dapat menginfeksi manusia dimana melewati 50% cross-hybridization dari DNA, meskipun semua dari tipe tersebut tidak umum. HPV ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linier tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.3 Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan terbanyak oleh HPV serotip tipe 2 dan 4. HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati dan mencegahnya. Adanya periode laten yang panjang dan infeksi subklinis dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.4 Virus hanya dapat bereplikasi di keratinosit. Hal itu menyebabkan proliferasi epitel. Setelah itu infeksi dapat menjadi laten dan kemudian menjadi reaktif.Masa inkubasi bervariasi mulai dari berminggu-minggu sampai satu tahun.Jenis-jenis kutil dapat bervariasi tergantung daripada kulit dan mukosa serta lokasi predileksinya.Mereka ditransmisikan secara langsung (orang ke orang) maupun secara tidak langsung. Hanya dalam persentase yang sangat kecil kasus kutil menjadi displastik lesi neoplastik atau tergantung pada jenis HPV dan faktor genetik dan lingkungan. Pertahanan tubuh terhadap resiko HPV belum dipahami dengan baik. Mungkin
3
tergantung pada imunitas seluler, karena jika imunitas seluler menurun , kejadian kutil lebih besar, penyebaran lebih luas dan ada risiko yang lebih tinggi menjadi ganas. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati dan mencegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.10
Penyebaran penyakit Tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang infektivitas dari common wart dan plantar wart, tetapi pengalaman secara substansi tidak mendukung. Risiko penularan dari ibu ke anak dengan perkembangan penyakit selanjutnya pada anak telah diperkirakan antara 1 dalam 80 sampai 1 dalam 1500. Cara transmisi kutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak langsung langsung (melalui objek yang terkontaminasi). Penurunan fungsi penghalang epitel, oleh trauma ( termasuk lecet ringan) , maserasi atau keduanya, sebagai faktor predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya di asumsikan sebagai cara masuknya infeksi paling tidak pada lapisan keratin kulit.10 Bergantung pada jenis kutil yang ditemukan ada yang terdapat terutama pada usia anak atau pada usia dewasa.1
4
1. Common wart di tangan mungkin menyebar luas bulat di kuku pada mereka yang menggigit kuku atau kulit periungual, lebih pada anak yang sering mengisap jari dan dapat ke bibir dan kulit di sekitarnya dalam satu kasus. 2. Tukang daging, tukang ikan dan unggas memiliki insiden tinggi kutil pada tangan, dikaitkan dengan cedera kulit dan kontak lama dengan daging basah dan air. 2.4 Patofisiologi Infeksi HPV melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel masuk melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparin sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebgai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (stem cell) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan property (kemampuan/karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstra kromososm dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas membentuk lapisan yang berdifferensiasi. Setelah terjadi inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang menyakinkan untuk diseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan sering kali terlihat pada jari- jari yang berdekatan dan di region anogenital. Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpighi bagian atas, tepat sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di nukleus sel. DNA virus yang baru 5
disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpighi yang berdifferensiasi. Protein virus yang dikenal dengan E1 – E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filament keratin sitoplasma. Hal ini mengakibatkan pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan. HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immunodeficiency virus (HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang
cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan
alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, paparan yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat. Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal ini menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami keratinisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.
2.5 Klasifikasi Penyakit veruka mempunyai beberapa bentuk klinis yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Veruka vulgaris Veruka periungual Veruka filiformis Veruka plana juvenilis Veruka plantaris Veruka akuminatum (kondiloma akuminatum)
2.6 Gejala klinis 6
Veruka bisa dibedakan berdasarkan lokasi dan bentuknya. Beberapa veruka bisa tumbuh secara berkelompok (veruka mosaik), tetapi ada juga yang tunggal. Sebagian besar kutil tidak terasa nyeri, tetapi beberapa bisa nyeri jika disentuh. Veruka pada kaki bisa menyebabkan nyeri saat berdiri.
2.6.1 Veruka vulgaris Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa), berwarna coklat, kuning, abu-abu muda, atau abu-abu tua, dan biasanya berukuran kurang dari 1 cm.5 Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan ( fenomena kobner ). Dikena pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak-anak kutil dalam jumlah yang banyak. Ada pendapat yang menggolongkan sebagai penyakit yang sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris yang terdapat di daerah muka dan kulit kepala berbentuk sebagai penonjolan yang tegak lurus pada permukaan kulit dan permukaannya verukosa disebut sebagai verukosa filiformis. Kutil tersebut tumbuh keras dan biasanya memiliki permukaan yang kasar. 5
2.6.2 Veruka periungual Veruka periungual merupakan pertumbuhan tebal seperti bunga kol yang tumbuh di sekitar kuku. Kuku bisa kehilangan kutikula dan bisa terjadi infeksi kulit lainnya disekitar kuku. Kutil jenis ini lebih sering terjadi pada orang – orang yang suka menggigit kuku atau banyak bekerja dengan air, dimana tangan selalu basah (misalnya pencuci piring).6 7
2.6.3 Veruka filiformis Veruka filiformis merupakan kutil yang berbentuk kecil dan memanjang, biasanya terbentuk di kelopak mata, wajah, leher atau bibir. Kutil jenis ini biasanya mudah untuk diatasi.6
2.6.4 Veruka plana juvenilis Kutil ini besarnya miliar atau lentikular, berbentuk papul datar berdiameter 1-3 mm, permukaan licin dan rata, berwarna sama dengan warna kulit atau agak kecoklatan. Penyebarannya terutama di daerah muka dan leher, dorsum manus dan pedis, pergelangan tangan, serta lutut. Juga terdapat fenomena kobner dan termasuk penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Jumlah kutil dapat sangat banyak. Terutama terdapat pada anak dan usia muda, walaupun juga dapat ditemukan pada orang tua.8
8
Gambar : Veruka plana8 2.6.5 Veruka plantaris Kutil ini terdapat di telapak kaki terutama di daerah yang mengalami tekanan. Bentuknya berupa cincin yang keras dengan di tengahnya agak lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tidak seperti mata ikan atau kapalan, kutil cenderung berdarah dengan adanya titik-titik perdarahan jika permukaannya dipotong. Permukaannya licin karena gesekan dan menimbulkan rasa nyeri pada waktu berjalan atau pada saat berdiri, yang disebabkan oleh penekanan oleh massa yang terdapat di daerah tengah cincin. Kutil juga bisa terbentuk di punggung kaki atau di jari-jari kaki, dimana kutil biasanya lebih meninjol. Kutil biasanya diliputi oleh kulit yang menebal dan berbentuk datar akibat tekanan saat berjalan. Oleh karena itu, kutil pada telapak kaki cenderung bersifat keras dan datar, dengan permukaan yang kasar dan berbatas tegas.7
9
Kalau beberapa veruka bersatu dapat timbul gambaran seperti mosaik. Kutil mosaik merupakan kelompokan kutil-kutil kecil di telapak tangan atau telapak kaki yang bergabung bersama.6
2.6.6 Veruka akuminatum Kutil bisa terbentuk pada penis, anus, vulva, vagina, dan leher rahim. Kutil bisa datar dan halus, atau bisa juga tidak teratur dan berbenjol-benjol, seringkali seperti bunga kol kecil. Virusnya ditularkan melalui hubungan seksual.
10
2.7 Histopatologi Jika gambaran klinis tidak jelas dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik melalui biopsi kulit. Gambaran histopatologik dapat membedakan bermacam-macam papiloma. Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis.13 Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinositbesar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan
HPV.
Koilosit
yang
divisualisasikan
dengan
pengecatan
Papanicolaou (Pap)
menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPVE4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomatosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.3
Gambar : (A) Veruka Vulgaris pada lengan, papul berbatas tegasdan hiperkeratotik.
11
(B) Epidermal hiperplasia berbentuk seperti jaridengan gambaran lapisan granular yang jelas dan koilocytes. (C) Epidermal hiperplasia berbentuk verrucous dan akantosis dengan proliferasi basaloid dan keratinosit. (D) Kista horn dengan keratinosit yang mild atypia dan gambaran inflamasi.
2.8 Diagnosis Veruka vulgaris biasanya tidak langsung menimbulkan gejala klinis, terdapat periode infeksi subklinik yang panjang. Benjolan biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Biasanya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang padat di daerah kaki dan tangan, terutama pada jari dan telapak. Veruka vulgaris biasanya tidak disertai gejala prodromal. Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent - disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.3 Infeksi yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) ini terbatas pada epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik. Veruka vulgaris sering menyerang anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 10-20 %. Veruka vulgaris jarang terjadi pada bayi dan anak usia dini, peningkatan kejadian diantara anak usia sekolah, dan puncaknya pada usia 12-16 tahun. Pemeriksaan fisik Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan veruka vulgaris biasanya didapatkan papul berbentuk bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau apabila berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verikurosa). Veruka vulgaris dapat timbul di berbagai bagian tubuh terutama di kaki dan tangan. Apabila dilakukan goresan, akan timbul inokulasi di sepanjang goresan atau disebut juga dengan fenomena koebner. Dikenal pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak kutil dalam jumlah banyak. Ada pendapat yang menggolongkan sebagai penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris yang terdapat di daerah wajah dan kulit kepala 12
berbentuk seperti penonjolan yang tegak lurus pada permukaan kulit, dan permukaannya verukosa, disebut juga sebagai verukosa filiformis. Menurut sifat progresinya, wujud kelainan kulit pada veruka vulgaris adalah mula-mula papul kecil seukuran kepala jarum, warna kulit seperti biasa, jernih, kemudian tumbuh menonjol, permukaan papilar berwarna lebih gelap dan hiperkeratotik. 2.9 Diagnosis Banding Kutil dapat diidentifikasi dari adanya perubahan pembuluh darah kapiler yang biasa menjadi memiliki sumber vaskuler sendiri. Ketika kutil sembuh, lapisan kulit yang normal akan kembali. Dilatasi kapiler di kutil akan berdarah setelah dilakukan pencukuran pada permukaan yang hiperkeratotik. Adanya kapiler ini membantu untuk membedakan kutil dari corns atau kalus. HPV dapat dianggap sebagai keratosis seboroik, kalus, corn, lichen planus, nevus epidermal, moluskum kontangiosum atau karsinoma. Sebuah achrocordon yang teriritasi mungkin menyerupai kutil. Ekstremitas mungkin menunjukkan acrokeratosis verruciformis atau epidermodysplasia verruciformis dalam bentuk papula veruka. Ada beberapa jenis kutil memberikan karakteristik klinis diagnostic yang khas. Kutil dapat dibedakan dari lokasi klinis dan morfologi. Nama kutil sesuai fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena. Untuk kutil yang berada di tangan dan kaki yang sering merupakan manifestasi dari common wart dapat memiliki diagnosis banding seperti tabel berikut : Lokasi Lesi soliter Telapak tangan dan telapak Fikirkan : kaki
Lesi multipel Fikirkan :
-
Veruka vulgaris Callus , corn Epidermal inclusion
-
Arsenical keratosis Veruka vulgaris Palmoplantar
-
cyst Pyogenic granuloma Milkers nodeles
-
keratoderma Psoriasis,
(palms)
-
arthritis Pits in basal cell nevus
Singkirkan : -
reactive
syndrome
Amelanotic
Singkirkan :
acrolentiginous
-
Secondary syphilis
melanoma 13
Punggung
tangan
punggung kaki
Karsinoma
cuniculatum dan Perhatikan : -
Perhatikan :
Veruka vulgaris Periungual wart actinic keratosis
singkirkan : -
squamous
cell
-
carcinoma keratoacanthoma tuberculosis verrucosa
-
cutis fish tank granuloma
-
veruka vulgaris veruka plana actinic keratosis acrokeratosis
-
verruciformis epidermyolitic
-
hyperkeratosis stucco keratosis
2.10 Pengobatan Sebenarnya sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) dalam masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat, bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.14 a. Asam salisilat Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy.Efek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 1226% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatan pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45% untuk kutil mosaic plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung batu.Namun, abrasion verenthusiastic merupakan kesalahan yang 14
mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebalan keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4%di collodion fleksibel,mungkin bisa berhasil. 15,16 Retinoicacid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts , dan kemungkinan memiliki mekanisme bertindak yang sama. Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak diberikan pada pasien yang hamil karena potensi dari obat ini bisa berubah-ubah. Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan dengan berhati - hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan. b. Glutaraldehida Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaan dapat mengandung glutaral dehid 10% dalam etanol berair atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mongering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito (yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki.Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.15 (12 c. Cimetidin Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan 3040 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga menunjukkan resolusi lengkap dari mereka kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari 54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil
15
untuk
mengobati
common
warts
setelah
pengobatan
gagal
dengan
sensitisasi
kontak menunjukkan respon berpotensi.3.15,16 d. Intralesional bleomycin. Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang kronik. Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1U/mL yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protokol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih rendah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan anastesi lokal sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitif seperti jari-jari dan telapak. Sebuah skar berdarah berkembang 2-3minggu kemudian; itu dikelupas ke bawah, jika belum mengelupas secara spontan. Studi ini melaporkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30-100%. Komplikasi lokal suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.12,13 e. Cryotherapy Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus ke permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di 16
kutil plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakanuntuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.15,16 Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topikal yang kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment.Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung memiliki diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan
harus
dihindari.
Depigmentasi
mungkin
terjadi,
dan
bisa
menjadi
kelemahan kosmetik yang signifikan dalam pasien dengan kulit gelap berpigmen.15 Macam-macam terapi topikal: 1. Bahan kaustik, misalnya larutan AgNO 3 25%, asam triklorosetat 50% dan fenol likuifaktum. 2. Bedah beku, misalnya CO2 , N2 , dan N2O. 3. Bedah skalpel 4. Bedah listrik
5. Bedah laser Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang telah tidak responsive terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang
17
merusak , karbon dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.15
2.11 Pencegahan Risiko terkena atau penyebaran kutil bisa dikurangi dengan cara menghindari kontaminasi, misalnya :6 -
Tidak menggigit kuku jari. Kutil lebih sering terjadi pada kulit yang memiliki luka.
-
Dengan menggiti kulit disekitar kuku akan membuka jalan untuk virus masuk. Untuk mencegah penyebaran virus, jangan menyikat, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil. Jika hendak menyentuh kutil, cucilah tangan dengan baik segera
-
setelahnya. Pisahkan alat-alat yang digunakan khusus untuk daerah kutil, sehingga kutil tidak menyebar ke daerah lainnya, misalnya gunting kuku atau batu apung yang mungkin
-
digunakan untuk menggosok kutil di kaki. Jangan mencabut atau mencungkil kutil, karena bisa menyebarkan virus. Tutupi kutil
-
dengan plester untuk menghalangi keinginan untuk mencabutnya. Jagalah tangan tetap kering, karena kutil lebih sulit untuk dikendalikan pada lingkungan
-
yang lembab. Gunakan handuk bersih di sarana umum ( misalnya di tempat olahraga), dan selalu
-
memakai alas kaki di kamar mandi atau kamar ganti umum. Kutil genitalia harus diobati untuk mencegah penularan ke pasangannya. Selain itu, vaksinasi terhadap virus HPV juga bisa banyak membantu untuk mencegahnya.
2.12 Prognosis Penyakit ini sering residif walaupun diberikan pengobatan yang adekuat. Sekitar 23% dari kutil regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3 bulan dan 65%-78% dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan kutil baru daripada mereka tidak pernah terinfeksi. Tingkat kesembuhan dipengaruhi oleh faktorfaktor seperti jenis virus, status kekebalan tubuh, tingkat dan durasi kutil. Common Wart memiliki insiden untuk menjadi suatu keganasan, banyak studi yang menunjukkan DNA HPV 18
terdapat pada aktinik keratosis, basal cells carcinomas dan SCCs dan psoriasis dalam kadar rendah. Namun etiologi dan petogenesis dari lesi jinak, pre-malignant tersebut masih kontroversial, karena dalam suatu penelitian yang menggunakan PCR dapat mendeteksi DNA HPV pada kulit normal dan pada folikel rambut normal.15,16
BAB III KESIMPULAN Veruka ialah hiperplasia epidermis disebabkan oleh human papiloma virus tipe tertentu.1 Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. 1 Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus DNA, dengan 19
karakteristik replikasi terjadi intranuklear.1 Ada 120 jenis tipe papilomavirus yang dapat menginfeksi manusia. Papilomavirus berdiameter 55nm, icosahedral dan double stranded virus DNA yang menyebabkan warts.2 Cara transmisi kutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak langsung langsung (melalui objek yang terkontaminasi). Autoinokulasi (melalui garukan) dari satu lokasi ke lokasi yang lain di badan juga bisa menyebarkan virus HPV.10 Infeksi HPV melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel masuk melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Penyakit veruka mempunyai beberapa bentuk klinis yaitu: veruka vulgaris, veruka periungual, veruka filiformis, veruka plana juvenilis, veruka plantaris, veruka akuminatum (kondiloma akuminatum).
DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda Adni, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 6. Jakarta:FKUI,2013. 2. www.judithbrowncpd.co.uk/HPV.pdf. Acessed on July 27, 2015 3. Androphy EJ, Lowy DR. 2008. Warts in Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Ed 7th Ed Vol 2. USA:Mc Graw Hill Companies. Hal 1914-1922
20
4. Handoko RP, 2010. Penyakit Virus. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 6. 5. 6. 7. 8.
Jakarta:FKUI:110-118. D, James G.Warts. Merck Manual Home Health Handbook. 2013. L, Norman. Warts : 10 Answer to Frequently Asekd Questions. Web MD. 2012. Mayo Clinic. Common Warts. 2012. Accessed on July 27, 2015 Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine: 2007 9. Senefeit P.D. Non-genital warts (online), cited 2011, June 30Th. Available from www.medscape.com 10. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola.Human Papillomavirus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open;2009. p.111-116. 11. A.Alba, M.Cararach, C. Rodriguez.The Human Papilloma Virus (HPV) in Human Pathology: Description, Pathogenesis, Oncogenic Role, Epidemiology and Detection Techniques in The Open Dermatology Journal,Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.90-102. 12. Sam Gibbs. Local Treatment for Cutaneous Warts edited by Hywel Williams,Michael Bigby, Thomas Diepgen, Andrew Herxheimer, Luigi Naldi, BertholdRzany in Evidence-based Dermatology, BMJ Books: London: 2003, p.423-430. 13. Gayle S. Westhoven.Papillomatosis, Atrophy and Alterations of the Granular Layer edited by Ramon L. Sanchez, Sharon S. Raimer in Dermatopathology. Landes Bioscience: Georgetown, Texas: 2001, p. 20-28.
21
