Departemen Dermatologi dan Venerologi
Refleksi Kasus
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
VERUKA VULGARIS
Oleh Suhana Bt. Bahtiar 1610029014
Pembimbing dr. Nancy N Sitohang M. Ked (DV), ( DV), Sp. DV
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Laboratorium Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
2017
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Veruka adalah proliferasi jinak pada kulit dan mukosa bagian epidermis yang disebabkan oleh Human Papillomavirus (HPV) tipe tertentu. Human Papilloma Virus Virus adalah virus DNA yang tergolong dalam famili Papovaviridae, kelompok Papova, dan subgrup Papilloma. Virus ini menginfeksi epitel yang defek, bereplikasi di lapisan epidermis, dan menyebabkan proliferasi berlebihan. Human
Papillomavirus
memiliki
lebih
dari
100
tipe,
setiap
tipenya
menggambarkan klinis veruka yang berbeda. Berdasarkan predileksi dan histopatologi, veruka dibagi menjadi tipe kutaneus (veruka vulgaris, veruka plana, dan veruka plantar), tipe genital-mukosa (kondiloma akuminatum), dan tipe epidermodisplasia verusiformis.1 Veruka vulgaris (kutil, common wart ) adalah veruka tipe kutaneus yang ditemukan pada hampir semua golongan usia, namun sering pada anak, dan kebanyakan disebabkan oleh HPV tipe 2 dan 4. 1 Usia puncak terjadinya veruka kutaneus (25%) adalah remaja dan dewasa muda. Di Australia, angka kejadian veruka kutaneus nongenital pada anak usia sekolah mencapai 22% (16% veruka vulgaris , 6% veruka plantar, dan 2% veruka plana). Hasil penelitian Tampi, et.al (2016) mengenai profil veruka vulgaris di Poliklinik Dermatovenereologi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandaou Manado, menjelaskan bahwa dari 4099 kasus baru terdapat 43 kasus veruka vulgaris (1,05%), terbanyak ialah pasien perempuan (51,16%), dengan dengan kelompok umur umur 5-14 tahun (30,22%). (30,22%). 13 Predileksi veruka vulgaris adalah ekstremitas bagian ekstensor, tempat yang sering terjadi trauma seperti se perti tangan, jari, lutut, dan dapat menyebar ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut dan hidung. Gambaran klinis veruka vulgaris adalah
papul
verukosa
(permukaan
kasar)
dengan
ukuran
bervariasi,
hyperkeratosis, hyperkeratosis, bentuk dome-shape (kubah) maupun filiformis (mempunyai tangkai), berbatas tegas, dan jika digores dengan scalpel akan akan tampak “ punctate black dots” dots” yang merupakan patogmonik penyaki t ini. Tujuan pengobatan 2
adalah dekstruksi fisik sel epidermis yang terinfeksi. Veruka vulgaris bersifat residif walaupun pengobatan yang diberikan telah adekuat.5,8 Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI), veruka vulgaris memiliki tingkat kemampuan 4A, artinya lulusan dokter harus mampu membuat diagnosis klinik, dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.Tinjauan pustaka ini membahas definisi, epidemiologi, etiopatogenesis, gambaran klinis, diagnosis banding, cara penegakan diagnosis, dan penatalaksaan veruka vulgaris sehingga bertujuan untuk meningkatkan pemahaman pembaca mengenai veruka vulgaris dengan baik. 12
1.2 Tujuan
Adapun tujuan penulisan refleksi kasus ini adalah : a. Untuk mengetahui definisi veruka vulgaris b. Untuk mengetahui etiopatogenesis veruka vulgaris c. Untuk mengetahui gejala klinis veruka vulgaris iritan yang dibandingkan dengan kasus yang ada d. Untuk mengetahui penegakkan veruka vulgaris e. Untuk mengetahui penatalaksanaan veruka vulgaris f. Untuk mengetahui prognosis dermatitis veruka vulgaris
3
BAB 2 LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, pada hari Rabu, 15 November 2017. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
M.E
Umur
:
16 tahun
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Pendidikan
:
SMP
Alamat
:
Jl. Has Cokrominoto Samarinda Seberang
ANAMNESIS Keluhan Utama : Adanya bentol-bentol pada tangan dan kaki sejak 3 tahun yang
lalu. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama adanya bentol-bentol pada tangan dan kakinya sejak 3 tahun yang lalu. Bentol yang timbul awalnya hanya satu bentol di lengan bawah tangan kiri, bentol tersebut awalnya hanya berukuran kecil sebesar biji kacang hijau lama kelamaan membesar menjadi menjadi sebesar biji jagung dan banyak dalam tiga tahun terakhir ini. Bentol-bentol tersebut kini terdapat pada lengan kanan dan lengan kiri, di siku, jari-jari tangan, punggung tangan dan kaki, serta lutut. Bentol tersebut berwarna kehitaman dan ada yang berwarna sesuai warna kulit. Tidak ada keluhan pada bentol tersebut, tidak gatal maupun nyeri, namun pasien mulai merasa malu dengan adanya bentol tersebut. Tidak ada riwayat mencari pengobatan untuk keluhan tersebut. Di dalam keluarga ibu dan kakaknya menderita keluhan yang sama namun belum pernah mencari 4
pengobatan. Pasien merupakan atlit ski air di air tawar sejak lima tahun yang lalu, tidak ada keluhan serupa pada teman atlit yang lain. Riwayat demam tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu dan kakak kandung pasien megalami keluhan serupa. Riwayat alergi pada keluarga tidak ada. Riwayat Alergi
Riwayat alergi udang
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
: Tekanan darah
:120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, reguler kuat angkat
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu badan
: 36.6 0C
Kepala
: anemis (-),ikterik (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
: Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-) Palpasi
: Fremitus suara kiri dan kanan simetris
Perkusi
: Sonor diseluruh kuadran
Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi -/-,Wheezing -/Abdomen
:
Inspeksi
: Tampa sedikit cembung
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas
Perkusi
: Timpani diseluruh kuadran
Palpasi
: Soefl
: Akral hangat, Edema -/-
5
Status Dermatologis
-
Lokasi
: Regio ekstremitas superior, regio ekstremitas inferior, regio thoraks sinistra
-
Effloresensi
: - Vegetasi multiple pada regio ekstremitas superior dan inferior - Papul hiperpigmentasi multiple lentikuler sirkumskripta dengan permukaan verukosus, konsistensi padat keras, - Papul
sewarna
kulit
( pigmented
wart) multiple
lentikuler sirkumskripta dengan permukaan verukosus, konsistensi padat keras. -
Foto Klinis Pasien
6
Diagnosis Banding
1. Prurigo Nodularis 2. Veruka Plana Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja : Veruka Vulgaris Penatalaksanaan a. Medikamentosa
-
Krim Asam Fusidat 2x sehari sehabis mandi dioleskan di bentol.
-
Asam mefenamat 3x500 mg
-
Bedah listrik eksisi elektocauterisasi dengan anastesi lokal
b. Non medikamentosa Edukasi : Sebaiknya dilakukan pengangkatan bentol dengan segera karena ia
merupakan suatu penyakit infeksi yang jika tidak ditangani segera akan menyebabkan bentol semakin bertambah banyak. Selain itu pertumbuhan kutilnya akan semakin dalam sehingga penganggkatan secara eksisi kauterisaasi menjadi lebih sulit.
Prognosis
a. Quo ad vitam
: Bonam
b. Quo ad sanationam
: Bonam
c. Quo ad kosmetikam
: Dubia
7
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA
3.1
Definisi Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang
disebabkan oleh Human papilloma virus tipe tertentu.1,2,3 Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya.
1
Pertumbuhan jinak ini disebabkan oleh Human papiloma virus, ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan veruka atau yang disebut juga common wart .1, Veruka vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papul atau nodul terutama mengenai pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada bagian yang terkena trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler ini disebut koilocytosis yang merupakan karakteristik dari infeksi HPV.1,4
3.2
Epidemiologi Veruka vulgaris (kutil, common wart ) adalah veruka tipe kutaneus yang
ditemukan pada hampir semua golongan usia, namun sering pada anak usia sekolah dan pada umumnya disebabkan oleh HPV tipe 2 dan 4. 1 Usia puncak terjadinya veruka kutaneus (25%) adalah remaja dan dewasa muda. Veruka vulgaris lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding anak perempuan. Sebuah penelitian retrospektif
menunjukkan bahwa dari 35 pasien yang didiagnosis
dengan veruka vulgaris, adalah berusia antara 18-32 tahun dan 61% diantaranya adalah laki-laki.5,7 Ras kulit putih berisiko dua kali lebih besar terkena veruka kutaneus dibandingkan ras lain. Di Australia, angka kejadian veruka kutaneus nongenital pada anak usia sekolah mencapai 22% (16% veruka vulgaris , 6% veruka plantar, 8
dan 2% veruka plana). Di United Kingdom, prevalensi veruka kutaneus mencapai 4-5%.7Angka kejadian veruka vulgaris di Indonesia belum diketahui, namun hasil penelitian mengenai profil veruka vulgaris di Poliklinik Dermatovenereologi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandaou Manado, menjelaskan bahwa dari 4099 kasus baru terdapat 43 kasus veruka vulgaris (1,05%), terbanyak ialah pasien perempuan (51,16%), dengan kelompok umur 5-14 tahun (30,22%). 12 Veruka vulgaris umumnya simptomatik namun dapat memberikan keluhan kosmetik, dan nyeri.10,11
3.3
Etiologi Veruka
adalah suatu pertumbuhan jinak yang disebabkan oleh human
papiloma virus (HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida yang merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda.
1
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan penyebab terseringnya adalah HPV serotip 2 dan 4. 6 Infeksi HPV tidak hanya umum terjadi tetapi juga sulit untuk diobati dan dicegah. Pada infeksi HPV terdapat periodde laten sebelum timbulnya gejala. 7
3.4
Patogenesis
Human papiloma virus ditularkan secara kontak langsung antara orang dengan orang (kulit dengan kulit) atau secara tidak langsung dari benda-benda yang dapat menjadi sumber penularan seperti handuk, baju dan lainnya. Virus dapat bertahan pada lingkungan hangat dan lembab, misalnya lantai kamar ganti kolam renang, lantai pinggir kolam renang, lantai tempat mandi pancuran dan sebagainya. 3,12,14,15 Autoinokulasi juga merupakan cara penularan yang penting dimana Massing dan Epstain menemukan peningkatan insiden dan resiko infeksi berulang pada orang yang telah mendapat veruka vulgaris sebelumnya. Transmisi virus biasanya terjadi pada tempat trauma atau bagian kulit yang terdapat abrasi, maserasi atau fisura. 14,15 9
Virus akan mengadakan inokulasi pada epidermis melalui defek pada epitelium tersebut. Agar dapat menyebabkan infeksi, virus harus memasuki sel basal epidermis dan merubah sel susunan sel basal terseut. Setelah masuk, sebuah salinan atau beberapa salinan dari genom virus berperan sebagai plasmid ekstrakromosom atau episom di dalam nukleus sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel ini membelah genom virus juga ikut bereplikasi dan mengambil tempat pada sel lainnya, yang akan menyebabkan infeksi virus ke lapisan-lapisan epitelium berikutnya. Masa inkubasi dari inokulasi hingga menimbulkan veruka bervariasi dari 1-6 bulan atau lebih.8 Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papula berwarna putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm, dan berpermukaan kasar seperti kerikil. Pada umumnya veruka dapat hilang secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun namun ada juga yang terus bertambah.
3.5
9
Gambaran Klinis
Predileksi veruka vulgaris adalah ekstremitas bagian ekstensor, tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, lutut, dan dapat menyebar ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut dan hidung. Lokasi veruka vulgaris paling sering di bagian dorsal tangan dan subungual. Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul verukosa (permukaan kasar) dengan ukuran bervariasi, hyperkeratosis, bentuk dome-shape (kubah) maupun filiformis (mempunyai tangkai) yang biasanya berlokasi di wajah dan daerah berambut atau dapat berupa cutaneous horn., berbatas tegas, dan jika digores dengan scalpel akan tampak “ punctate black dots” yang merupakan patogmonik penyakit ini. Apabila veruka pada telapak tangan atau telapak kaki bergabung menjadi plak yang besar, maka dikenal sebagai mosaic wart. 5,8
10
3.6
Diagnosis
Riwayat perjalanan penyakit dan gejala klinis, seperti papul yang perlahan membesar, membantu penegakan diagnosis veruka vulgaris. Data tersebut didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis
Dilihat dari identifikasi pasien, veruka vulgaris sering menyerang anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 3-20%. Veruka vulgaris biasanya tidak langsung menimbulkan gejala klinis, terdapat periode laten yang biasanya 2-9 bulan setelah inokulasi. Pada umumnya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang padat di daerah tangan dan kaki, terutama pada jari dan telapak. Infeksi yang disebabkan oleh Human papilloma virus (HPV) ini terbatas pada epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik sehingga tidak disertai dengan gejala-gejala prodromal. Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan biasanya sudah sangat membantu untuk menegakan diagnosis veruka vulgaris.1
Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan veruka vulgaris didapatkan papula berbentuk bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau apabila berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verikurosa). Veruka vulgaris dapat timbul di berbagai bagian tubuh terutama di kaki dan tangan. Apabila dilakukan goresan, akan timbul inokulasi di sepanjang goresan atau disebut juga dengan fenomena koebner. 5 Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena. a. Plantar wart Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari
lesi menyebabkan
keratotik petechiae dapat didiagnosis dengan plantar wart.
11
b. Myrmecia Berukuran kecil, bentuk kubah berbentuk nodul berwarna merah, dan seperti kawah Pada telapak kaki. Ia disebabkan oleh infeksi HPV-1. c. Pigmented wart Ia disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang jarang. Ia idsebut juga dengan kutil hitam karena warnanya yang berwarna hitam. d. Punctate wart Disebabkan oleh infesi HPV-63 biasnaya multipel dengan belang-belang putih lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki. e. Filiform wart Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.1
A
B
Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK). 5
12
A
B
Gambar 2. Veruka vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b) doughtnut wart 5
Gambar 3. Plantar wart 4
Gambar 4. Filiform wart on forearm4
Pemeriksaan Penunjang
a. Histopatologi Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada tengah kutil. Pembuluh darah kapiler dermis sering mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang disebabkan HPV. Koilosit yang terlihat dengan pengecatan Papanicolaou ( Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel epitelium yang terinfeksi HPV akan terlihat sebagai granulgranul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil dengan permukaan datar 13
menunjukkan proses akantosis dan hiperkeratosis yang sedikit serta tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik yag terlihat banyak pada suatu penamang menunjukkan ia merupakan sumber lesi virus. 1,4,5
Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris. Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1 3.7
Diagnosis Banding
Adapun diagnosis banding veruka vulgaris adalah sebagai berikut: a. Prurigo Nodularis
Umumnya pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.
Gambar 6: Prurigo Nodularis 9
14
b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor lengan bawah dan tangan.
Gambar 7: Veruka Plana9 c. Molluskum kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul berdiameter 1-2mm. Pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele berisi badan moluskum.
Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum Kontagiosum pada penis. 9
15
d. Keratosis Seboroik
Lesi berukuran kecil hingga membentuk papul hingga plak dengan permukaan kasar (Gambar 11). Predileksi adalah di dada dan punggung, leher, pundak, wajah dan ekstremitas dan biasanya disertai dengan rasa gatal.7,9
7
Gambar 8.Keratosis Seboroik
3.8
Penatalaksanaan
Sebagian besar veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun namun ada juga yang menjadi tambah banyak. Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Sedangkan penanganan non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat, bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin. 1,4,5 a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa campuran dengan asam laktat sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolit asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang respon inflamasi. Sediaan yang ada mengandung 12-26% asam salisilat dengan tambahan asam laktat. Dalam suatu studi banding, penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar dan 45% untuk kutil mosaik plantar. Oklusi dapat meningkatkan tingkat 16
respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, sehingga penggunaanya harus berhati-hati dan lebih baik mengunakan formulasi yang lemah, seperti asam salisilat 4% dapat mengurngi efek samping tersebut.4,5 b. Glutaral Dehid
Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaan yang ada mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito(yang mungkin terhapus) berguna untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.4 c. Simetidin
Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu menyembuhkan veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak . 1,4,5 d. Bleomycin Sulfat
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang kronik. Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 U/mL yang diinjeksikan di bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unit. Suntikan diarahkan ke dalam kutil sebanyak 0,2 dan 1,0 mL. Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.4,5
17
e. Krioterapi
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka vulgaris. Krioterapi merupakan nitrogen cair umum digunakan. Instrumen canggih tersedia untuk mengarahkan sedikit cairan ke lesi yang ada, namun dapat juga menggunakan cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan dan nantinya di sentuhkan ke lesi. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan menjadi es (mudah dilihat sebagai warna putih) dengan lebar sekitar 1 mm dari tepi kulit normal disekitar kutil. Respon terhadap pengobatan dengan krioterapi sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 3070% untuk kutil tangan setelah 3 bulan.
4,5
Kerugian utama dari krioterapi adalah nyeri, kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak mempengaruhi penyembuhan kutil. Setelah dilakukan krioterapi singkat, reaksi pengobatan akan mulai dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, sehingga krioterapi yang berlebihan harus dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi yang dapat sangat menonjol ada seseorang dengan kulit yang lebih gelap dan ini akan memberikan keluhan kosmetik. 4 f.
Kauter/Bedah Listrik
Kauter digunakan untuk kutil dengan ukuran relatif besar dan kutil yang memberikan keluhan nyeri. Kauter dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal, pertumbuhan kutil tersebut dihentikan dan dasar dari kutil tersebut dibakar dengan diatermi atau kauter. Luka akibat tindakan ini dapat sembuh dalam 2 minggu, dan memiliki kecenderungan untuk berulang sebesar 20%. Efek samping tindakan ini tidak ada selain menimbulkan rasa nyeri saat tindakan dan risiko terbentuknya jaringan parut.2,13 g. Laser
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk kutil baik di kulit maupun di mukosa. Hal ini dapat efektif untuk menghilangan 18
kutil di periungual dan subungual, yang tidak responsif terhadap pengobatan lainnya Dinyatakan angka kesembuhan dengan laser dapat mencapai hingga 70%. Namun, terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4 h. Bedah Eksisi Laser
Metode dengan eksisi ini dilakukan dengan menggunakan scalpel (dan dibawah anestesi lokal. Kemudian luka bekas eksisi ditutup dengan jahitan dan biasanya terbentuk jaringan parut. Kekambuhan pada kutil dibekas luka sering terjadi.2,7
3.9
Komplikasi
Pada veruka vulgaris, tidak terdapat literatur atau penelitian yang menunjukan komplikasi berarti. Tetapi hal ini tidak seperti dengan veruka genitalis. Risiko terbentuknya kanker serviks pada wanita yang menderita veruka genitalis tinggi.1 Masalah utama yang timbul pada veruka vulgaris adalah masalah kosmetik, baik sebelum maupun setelah dilakukan terapi, dimana risiko jaringan parut paska bedah tinggi.2
3.10 Prognosis
Penyakit ini sering residif, walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.
10
Kisaran 23% terjadi regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3 bulan dan 65%-78% dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan veruka baru daripada mereka tidak pernah terinfeksi. Tingkat kesembuhan dipengaruhi oleh faktor jenis virus dan kekebalan tubuh seseorang. Common wart memiliki insiden untuk menjadi suatu keganasan, banyak studi yang menunjukkan DNA HPV terdapat pada keratosis aktinik, karsinoma sel basal dan psoriasis meskipun dalam kadar rendah. Namun demikian, etiologi dan patogenesis dari lesi benign, pre-malignan, maupun malignan tersebut masih kontroversial, karena dalam suatu penelitian yang menggunakan pollymerase chain reaction (PCR) dapat mendeteksi adanya DNA HPV pada kulit dan folikel rambut orang yang sehat. 1,2,7,13 19
BAB 3 PEMBAHASAN
TEORI
FAKTA Anamnesis
- Berdasarkan dari identifikasi pasien, veruka vulgaris sering menyerang anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 3-20% dan sering menyerang pada anak laki-laki. - Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui defek pada epitel. - Meningkatnya insidens veruka pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. - Biasanya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang padat di daerah tangan dan kaki, terutama pada jari dan telapak. - Infeksi yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) ini terbatas pada epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik sehingga tidak disertai dengan gejala-gejala prodromal. - Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan yang biasanya asimtomatik.
- Pasien datang dengan keluhan utama adanya bentol-bentol pada tangan dan kakinya sejak 3 tahun yang lalu. - Bentol yang timbul awalnya hanya satu bentol di lengan bawah tangan kiri, bentol tersebut awalnya hanya berukuran kecil sebesar biji kacang hijau lama kelamaan membesar menjadi menjadi sebesar biji jagung dan banyak dalam tiga tahun terakhir ini. - Tidak ada keluhan pada bentol tersebut, tidak gatal maupun nyeri, namun pasien mulai merasa malu dengan adanya bentol tersebut. - Di dalam keluarga ibu dan kakaknya menderita keluhan yang sama namun belum pernah mencari pengobatan. - Pasien merupakan atlit ski air di air tawar sejak lima tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
- Predileksi veruka vulgaris adalah ekstremitas bagian ekstensor, tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, lutut, dan dapat menyebar ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut dan hidung. - Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul verukosa (permukaan kasar) dengan ukuran bervariasi,
Status Generalisata:
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis TD :120/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T: 36.6 0C Status Dermatologis:Efloresensi - Vegetasi multiple pada regio ekstremitas superior dan inferior
20
hyperkeratosis, bentuk dome-shape - Papul hiperpigmentasi multiple (kubah) maupun filiformis lentikuler sirkumskripta dengan (mempunyai tangkai), berbatas permukaan verukosus, konsistensi tegas, dan jika digores dengan padat keras, scalpel akan tampak “ punctate black - Papul sewarna kulit ( pigmented dots” yang merupakan patogmonik wart) multiple lentikuler penyakit ini. sirkumskripta dengan permukaan - Veruka vulgaris berupa papul verukosus, konsistensi padat keras. verukosa (permukaan kasar), berskuama, sewarna kulit atau kehitaman ( pigmented wart ). - Dapat tunggal atau banyak tersebar, dapat juga berkelompok. - Apabila veruka pada telapak tangan atau telapak kaki bergabung menjadi plak yang besar, maka dikenal sebagai mosaic wart. Penatalaksanaan
- Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun. - Terapi dapat berupa bedah dan non bedah. - Terapi non bedah dapat berupa : o Asam salisilat 12-26% digunakan setiap hari selama 3 bulan dapat mencapai kesembuhan 45%-84% o Glutaral dehid 10% dengan angka kesembuhan 72%. Efek samping DKA dan nekrosis kulit tapi jarang terjadi. 30-40 mg/kgbb/hari o Simetidin selama 3 bulan dapat sembuh sempurna tanpa kekambuhan setelah satu tahun. o Bleomycin sulfat konsentrasi 1 U/mL diinjeksikan dibawah veruka 0.2-1.0 ml, 2-3 minggu kemudian aka terkelupas sendiri. Komplikasi kehilangan kuku atau distropi periungual - Terapi bedah : o Krioterapi o Kauter/bedah listrik
Medikamentosa - Krim Asam Fusidat 2x sehari sehabis mandi dioleskan di bentol. - Asam mefenamat 3x500 mg - Bedah listrik eksisi elektocauterisasi dengan anastesi lokal Non medikamentosa Sebaiknya dilakukan pengangkatan bentol dengan segera karena ia merupakan suatu penyakit infeksi yang jika tidak ditangani segera akan menyebabkan bentol semakin bertambah banyak. Selain itu pertumbuhan kutilnya akan semakin dalam sehingga penganggkatan secara eksisi kauterisaasi menjadi lebih sulit.
21
o o
Laser Bedah Eksisi BAB 4 PENUTUP
Kesimpulan
Veruka vulgaris (kutil atau common wart ) merupakan proliferasi jinak intraepidermal yang disebabkan oleh human papillomavirus (HPV) tipe 2 dan 4. Daerah predileksi adalah di tangan, jari-jari tangan dan kaki/ telapak kaki, tapi dapat pula tumbuh dimana saja pada epidermis dan mukosa. Efloresensinya mulamula papula kecil seukuran kepala jarum, warna kulit seperti biasa, jernih, kemundian tumbuh menonjol dan terdapat lesi satelit, kemudian menjadi lebih gelap dan hiperkeratotik. Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
dan
pemeriksaan
fisik.Pemeriksaan histopatologi digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis tersebut. Penatalaksanaan veruka vulgaris terdiri dari penatalaksanaan bedah (topikal dan sistemik) dan nonbedah. Pengobatan topikal termasukasam salisilat, glutaraldehida,
formalin,
imiquimod
(aldara),
5- fluorourasil ,
dan
terapi
photodynamic, sistemik termasuk simetidin, retinoid, dan antiviral, dan tindakan bedah antara lain bleomycin (blenoxane), bedah beku nitrogen cair (cryoteraphy), kauter/bedah listrik, bedah laser, koagulator inframerah, dan bedah eksisi. Veruka jenis vulgaris tidak menyebabkan keganasan sehingga tidak memiliki komplikasi yang berarti, kecuali pada segi kosmetik. Kisaran 23% terjadi regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3 bulan dan 65% 78% dalam 2 tahun.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922. 2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894. 3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443. 4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s Textbook of Dermatology 7 th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.44-25.43. 5. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 6. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.103-110. 7. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116. 8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002 9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine: 2007 10. Djuanda A, Hmazah M, Aisahh S. 2015. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Badan Penerbit FKUI: Jakarta
23
11. Hashhemi SA, Abediankenari. 2013. Successful Treatment of Common Warts (Verruca Vulgaris) with Aplication of Fig Tree Latex. Journal of Scientific and Innovative Research 2013:2 (6):981-982. 12. Tampi PGI, Mawu FO, Niode NJ. Profil Veruka Vulgaris di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari – Desember 2013. Manado: eCl; 2016. p. 312-317. 13. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks' Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 8 ed . New York: McGraw-HillMedical; 2009. p. 813-22.
24
