BAB I PENDAHULUAN
Otak Otak
berada berada didalam didalam rongga rongga tengkor tengkorak, ak, yang dilindun dilindungi gi oleh oleh selaput selaput
durameter !truktur tulang tengkorak yang kaku dan keras, selaput durameter yang tidak tidak elastis elastis mengur mengurang angii kemun kemungki gkinan nan pengem pengemban bangan gan "aring "aringan an otak otak dalam dalam keadaan tertentu Di dalam rongga tengkorak yang kaku terdapat "aringan otak dan pembuluh darah serta #airan serebrospinalis $ %ekana ekanan n intrak intrakrani ranial al &%I'( &%I'( merupa merupakan kan "umlah "umlah total total dari dari tekanan tekanan yang yang me)a me)aki kili li *olu *olume me "ari "aring ngan an otak otak,,
*olu *olume me dara darah h
intr intrak akra rani nial al dan dan #air #airan an
serebro serebrospi spinal nal 'isara 'isaran n nilai nilai tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial &intracrania intracraniall pressure pressure+IP( +IP( normal normal ber*ari ber*ariasi asi sesuai sesuai dengan dengan usia usia !ebaga !ebagaii respon respon terhadap terhadap pening peningkata katan n *olume *olume intrak intrakrani ranial, al, kompen kompensasi sasi a)al a)al ter"adi ter"adi melalu melaluii perpin perpindah dahan an !- dari dari *entrikel ke ruang subarakhnoid serebral, dan meningkatkan penyerapan !- Peningkatan tekanan intrakranial biasanya disebabkan oleh peningkatan *olume otak &edema serebral(, darah &perdarahan intrakranial(, lesi desak ruang atau !&hidrose.alus( Peningkatan tekanan intrakranial merupakan gangguan otak yang perlu mendapatkan perhatian khusus karena termasuk tanda ga)at gangguan otak Pemant Pemantaua auan n IP+%I IP+%I' ' dapat dapat berupa berupa teknik teknik in*asi. in*asi. dan non in*asi. in*asi.
memilik memilikii
beberapa risiko yang terkait Pengukuran IP adalah standar baku pada neur neuroc ocrit ritic ical al care care.. /ana"em /ana"emen en yang yang e.ekti. e.ekti. terhad terhadap ap hiperte hipertensi nsi intrak intrakran ranial ial dia) dia)ali ali deng dengan an meng menghi hind ndar arii se#ara se#ara ketat ketat .akto .aktor0 r0.a .akt ktor or yang yang memi#u memi#u atau atau memperb memperburu uruk k pening peningkat katan an tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial 'etika 'etika tekanan tekanan intrak intrakrani ranial al men"adi tinggi, penting untuk menyikirkan lesi massa baru yang harus di e*aluasi melalui pembedahan $
1
BAB II %IN1AUAN PU!%A'A
2$ ANA%O/I ANA%O/I DAN -I!IOLO3I -I!IOL O3I O%A' !usunan sara. pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis !ebanyak $44 milyar milyar neuron neuron yang yang diperk diperkirak irakan an terdapa terdapatt di otak otak anda anda tersusu tersusun n memben membentuk tuk anyaman kompleks yang memungkinkan anda $( se#ara ba)ah sadar mengatur lingkungan lingkungan internal internal melalui melalui system sara., 2( /engalami /engalami emosi, 5( !e#ara sadar mengontrol mengontrol gerakan anda, 6( /enyadari & mengetahui mengetahui dengan kesadaran( tubuh anda sendiri dan lingkungan anda Dan 7( /elakukan .ungsi0.ungsi kogniti. yang lebih lebih luhur luhur misaln misalnya ya berpik berpikir ir dan mengin mengingat gat 'ata 'ata kognis kognisii meru"u meru"uk k kepada kepada tindakan atau proses mengetahui, termasuk kesadaran dan penilaian 2 %idak ada bagian otak yang beker"a sendiri terpisah dari bagian0bagian otak otak lain, lain, karen karenaa anya anyama man n neur neuron on0n 0neu euro ron n terhu terhubu bung ng se#ara se#ara anato anatomi miss oleh oleh sinaps ,dan neuron0neuron di seluruh otak berkomunikasi se#ara ekstensi. satu sama sama lain lain dengan dengan #ara #ara listrik listrik atau atau kimia)i kimia)i Akan Akan tetapi, tetapi, neuron neuron0ne 0neuro uron n ynag ynag beker"a sama untuk akhirnya melaksanakan .ungsi tertentu #enderung tersusun dalam lokasi yang terpisah 'arena itu meskipun merupakan suatu keseluruhan yang .ungsional, .ungsional, otak tersusun men"adi men"adi bagian0bagi bagian0bagian an yang berbeda Bagian0 bagian otak dapat dikelompokkan dalam berbagai #ara tergantung pada perbedaan anatom anatomik, ik, spesial spesialisas isasii .ungsi .ungsi dan perkem perkemban bangan gan e*olus e*olusi i 'ita 'ita akan akan memakai memakai pengelompokan berikut 2 & 3ambar $ ( 8 $( Batang otak 2( !erebelum 5( Otak depan &.orebrain( a Diense.alon &$( Hipotalamus
2
&2( %alamus b !erebrum &$( Nukleus basal &2( 'orteks serebri
$(%elense.alon $(%elense.alon &Endbrain ( %erdiri atas hemis.er serebri yang disusun oleh korteks serebri, sistem limbi# limbi#,, basal basal ganglia ganglia dimana dimana basal basal gangli gangliaa disusu disusun n oleh oleh nu#leu nu#leuss kaudat kaudatum um,, nu#leus nu#leus lentikularis lentikularis,, klaustrum klaustrum dan amigdala amigdala $( 'orteks serebri berperan berperan dalam Persepsi sensorik, kontrol gerakan *olunter, bahasa, si.at pribadi, proses mental misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreati*itas dan kesadaran diri &3ambar &3ambar 2(7 2( Nu#leu Nu#leuss basal basal berper berperan an dalam dalam Inhibi Inhibisito sitonus nus otot, otot, koordi koordinas nasii geraka gerakan n yang yang lambat lambat dan menetap menetap,, peneka penekanan nan pola0p pola0pola ola geraka gerakan n yang yang tidak tidak berguna2,5 2(Diense.alon & Interbrain ( %erbag erbagii men"ad men"adii epitala epitalamu mus, s, thalam thalamus, us, subtala subtalamus mus dan hipota hipotalamu lamus s %halam %halamus us berpera berperan n dalam dalam !tasiu !tasiun n peman# peman#ar ar untuk untuk semua semua masuka masukan n sinaps sinaps,, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kont kontro roll moto motorik rik
Hipo Hipotal talam amus us berp berpera eran n dalam dalam /eng /engat atur ur bany banyak ak .ung .ungsi si
homeos homeostati tatik, k, misalny misalnyaa kontro kontroll suhu, suhu, rasa haus, haus, pengelu pengeluaran aran urin, urin, dan asupan asupan makanan Penghubung penting antara sistem sara. dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar5 5(/esense.alon &midbrain( #orpora 9uadrigemina /emiliki dua kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus in.erior dan terdiri dari integumentum yang terdiri dari nu#leus rubra dan substansia nighra 5 6(/esense.alon &A.terbrain(, pons dan medulla oblongata /emil /emilik ikii pera peran n asal asal dari dari sebag sebagian ian besa besarr sara. sara. kran kranial ial peri peri.er .er,, pusat pusat pengaturan kardio*askuler, respirasi re spirasi dan pen#ernaan Pengaturan re.lek otot yang 3
terli terliba batt dalam dalam kesei keseimb mban anga gan n dan dan post postur ur Pene Penerim rimaan aan dan dan inte integr grasi asi semu semuaa masukan sinaps dikorda spinalis, keadaan dan pengakti.an kortes serebrum 5 7( !erebelum /emili /emiliki ki peran peran dalam dalam men"aga men"aga keseim keseimban bangan gan dan kontro kontroll gerak gerak mata mata & :estibuloserebelum( , peningkatan tonus otot dan mengkoordinasikan gerakan *olunter *olunter terampil terampil &!pinoserebelu &!pinoserebelum(, m(, berperan berperan dalam peren#anaan peren#anaan
dan inisiasi inisiasi
akti*i akti*itas tas *olunt *olunteer eer dengan dengan member memberika ikan n masuka masukan n ke daerah daerah motori motorik k kortek kortekss &!erebrosereb &!erebroserebelum( elum( Hemis.er sendiri sendiri menurut menurut pembagian pembagian .ungsinya .ungsinya masih di bagi kedalam lobus0lobus yang dibatasi oleh gyrus gyrus dan sulkus
5
3ambar $ 3ambaran umum struktur 'omponen utama otak 6
4
3ambar 2 8 Berbagai bagian korteks serebri terutama berperan dalam berbagai aspek pemrosesan sara., seperti ditun"ukan oleh pandangan lateral skematik otak ini7 Otak mendapat darah dari arteri *ertebralis dan arteri karotis intrena Arteri *ertebralis adalah #abang dari arteri subkla*ia yang masuk rongga tengkorak melalui .oramen oksipitalis magnum 'edua arteri *ertebralis kanan dan kiri ber"alan dipermukaan *entral medula oblongata dan pada batas kaudal pons kedua arteri bersatu membentuk arteri basilaris Arteri karotis interna setelah masuk rongga tengkorak akan memberi #abang yaitu arteri serebri anterior, arteri #erebri media, arteri komunikans posterior, arteri 'horoidea, arteri hipo.ise superior dan arteri hipo.ise in.erior2,5 &3ambar 5(;
5
3ambar 5 8 sistem aliran arteri pada otak; !istem *ena sentral terdiri atas aliran *ena serebral eksternal atau super.i#ial dan aliran *ena serebral internal atau pro.unda 'edua sistim *ena ini mengalirkan darah kedalam sinus *enosus Anastomose banyak ter"adi antara dua kelompok ini melalui anyaman pembuluh didalam substansi otak Dari sinus *enosus melalui *ena emisries darah balik ini diteruskan ke *ena ekstrakranial 2,5 &3ambar 6(;
3ambar 6 8 sistem aliran *ena pada otak ;
6
Otak terbentuk dari dua "enis sel yaitu 8 a( !el 3lia terdapat <4 = di dalam sistem sara. pusat &ssp(, meskipun ber"umlah besar sel glia hanya menempati sekitar se paruh dari *ol otak karena sel ini tidak membentuk #abang sebanyak yang dimiliki oleh neuron -ungsi yaitu sebagai "aringan ikat !!P oleh karena itu membantu menun"ang neuron baik se#ara .isik maupun metabolik dan melindungi neuron dan se#ara homeostasis mempertahankan komposisi lingkungan ektrasel khusus yang mengelilingi neuron di dalam batas0batas sempit yang optimal bagi .ungsi neuron dalam proses bela"ar dan mengingat2 b( Neuron untuk memba)a in.ormasi dalam bentuk pulsa listrik yang dikenal sebagai potensial aksi Neuron0neuron berkomunikasi dan keseluruhan tubuh
dengan
mengirimkan
berbagai
ma#am
bahan
kimia
disebut
neurotransmitter Neurotransmitter ini dikirimkan pada #elah yang dikenal sebagai sinaps Neurotransmitter paling mempengaruhi sikap, emosi dan perilaku seseorang yang ada antara lain asetilkolin, dopamin, serotonin, epine.rin dan norepine.rin2 Empat hal yang membantu melindungi !!P &sistem sarap pusat( dari #edera 8 $( !!P dibungkus oleh struktur tulang yang keras 'ranium & tengkorak( membungkus otak dan kolumna *ertebralis mengelilingi /edula !pinalis 2( Antara tulang pelindung dan "aringan sara. terdapat 5 membran proteksi dan nutriti. yaitu /eningens /eningens adalah tiga membran yang membungkus susunan sara. pusat, dari lapisan terluar hingga terdalam> duramater, arakhnoid mater, dan pia mater &3ambar 7(2
7
3ambar 7 Hubungan meninges dan #airan serebrospinal dengan otak dan medula spinalis&a( otak, medula spinalis dan meninges dalam potongan sagital %anda panah dan angka dalam lingkaran dengan pen"elasan yang menyertai menun"ukan arah aliran #airan serebrospinal &)arna kuning(&b( Potongan .rontal di region antara dua hemis.er serebri otak, menggambarkan meninges se#ara lebih rin#i 2 airan serebrospinal 8 $( Dihasilkan oleh pleksus khoroideus, 2( Beredar di seluruh *entrikel, 5( keluar dari *entrikel keempat di dasar otak, 6( mengalir diruang subarakhnoid antara lapisan0lapisan meninges, dan akhirnya direabsorpsi dari ruang subarakhnoid ke dalam darah *ena mele)ati *ili arakhnoid 2 airan serebrospinal &!!( terutama dibentuk oleh pleksus horoideus yang terdapat di bagian0bagian tertentu terutama rongga *entrikel otak Pleksus Khoroideus terdiri dari massa pia mater yang kaya pembuluh darah berbentuk kembang kol yang masuk ke dalam kantuk0kantung yang dibentuk oleh sel ependim !! diproduksi sebagian besar oleh Pleksus Khoroideus di dalam *entrikel otak dan mengalir melalui .oramen monro ke *entrikel III, kemudian melalui akuaduktus silvius ke *entrikel I: Dari sana, likuor mengalir melalui Foramen magendi dan Luschka ke sisterna dan rongga subarachnoid di bagian 8
'ranial maupun spinal Penyerapan ter"adi melalui *ilus arakhnoid yang berhubungan dengan sistem *ena seperti sinus *enosus serebral 2 &3ambar ;(
3ambar ; Anatomi sirkulasi !! ? 'omposisi !! mengandung lebih sedikit K + dan lebih banyak Na+ sehingga #airan interstisium merupakan lingkungan ideal bagi perpindahan ion0 ion ini mengikuti penurunan gradiennya, suatu proses yang essensial bagi perambatan impuls sara. 'etika men#apai bagian atas otak , !! direabsorpsi dari ruang subara#hnoid ke dalam darah *ena melalui Vilus Arakhnoid Aliran !! melalui sistem ini dipermudah oleh gerakan silia disertai oleh .aktor sirkulasi dan postur yang menyebabkan tekanan !! sekitar $4 mmHg Penurunan tekanan ini oleh pengeluaran bahkan hanya beberapa mililiter &ml( !! se)aktu pungsi spinal untuk analisis laboratorium dapat menyebabkan nyeri kepala hebat 2 airan #erebrospinal "ernih, tidak ber)arna dan tidak berbau Nilai normal rata0ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada &table $(
9
airan
Penampilan
%ekanan
Lumbal
1ernih dan
mm air ?40$@4
:entrikel
tanpa )arna 1ernih dan ?40$<
!el & per ul(
Protein
Lain0lain
407
&mg+dl( $7067
3lukosa
70$7
?7 mg+dl Nitrogen non
407 &lim.osit(
tanpa )arna
740
protein $4057 mg+dl
%es
'ahn
dan
)asserman &:DL( negati. %abel $ 8'omposisi airan serebrospinal -luid@ !! terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium li9uor #erebrospinal internum dan eternum yang saling berhubungan Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari *entrikel keempat & foramen luscka dan apentura medial dari *entrikel keempat foramen magendie( :olume !! normal pada de)asa adalah $24 ml !! diproduksi oleh pleksus horoid pada tingkat 4240457 ml+min> bagian internal &*entri#ular( dari system men"adi kira0kira setengah "umlah ini Antara 6440744 ml #airan #erebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari2 Otak se#ara #ermat dilindungi dari perubahan0perubahan yang merugikan dalam darah oleh sa)ar darah otak &!DO( yang sangat selekti. !DO terdiri dari .aktor anatomik dan .isiologik Dinding kapiler di seluruh tubuh dibentuk oleh satu lapisan sel Biasanya semua komponen plasma & ke#uali protein plasma yang besar( dapat mudah berpindah antara darah dan #airan interstisium sekitar melalui lubang atau pori antara sel0sel yang disatukan oleh taut erat, yang se#ara erat total menutup dinding kapiler sehingga tidak ada yang dapat dipertukarkan menembus dinding melalui #elah diantara sel0sel !atu0satunya pertukaran yang dapat ter"adi adalah dengan melalui sel kapiler itu sendiri Bahan larut lemak misalnya O 2, O2, alkohol dan hormone steroid mudah menembus sel0sel ini dengan larut dalam
10
lemak membran plasma /olekul air yang ke#il "uga mudah berdi.usi, tampaknya dengan mengalir di antara molekul0molekul .os.olipid yang membentuk memberan plasma2 Dengan se#ara ketat membatasi pertukaran antara darah dan otak, !DO melindungi "aringan otak yang harus ber.luktuasi kimia)i di darah dan memperke#il kemungkinan bahan0bahan yang potensial berbahaya di dalam darah men#apai "aringan sara. sentral !DO "uga men#egah hormon tertentu yang "uga dapat bertindak sebagai neurotransmitter men#apai otak, tempat bahan0bahan tersebut dapat menimbulkan akti*itas sara. tak terkendali Disisi negati.nya, !DO membatasi pemakaian obat untuk mengobati gangguan otak dan medulla spinalis, karena banyak obat tidak mampu menembus sa)ar ini 2 /eskipun banyak bahan dalam darah tidak pernah berkontak langsung dengan "aringan lain, sangat bergantung pada pasokan darah yang konstan %idak seperti kebanyakan "aringan, yang dapat mengandalkan metabolisme anaerob untuk menghasilkan A%P tanpa adanya O 2 saat otak tidak dapat menghasilkan A%P tanpa adanya O2 Para ilmuan baru0baru ini menemukan protein pengikat O 2, Neuroglobin, di otak /olekul ini mirip dengan hemoglobin, protein pengakut O 2 di sel darah merah dan diperkirakan berperan kun#i dalam penanganan O 2 di otak 1uga berbeda dari "aringan lain, yang dapat menggunakan sumber bahan bakar lain untuk menghasilkan energi selain glukosa , otak dalam keadaan normal hanya menggunakan glukosa tetapi tidak menyimpan nutrien ini 'arena itu, otak bergantung mutlak pada pasokan O 2 dan glukosa yang adekuat dan terus0 menerus2
22 -isiologi %ekanan Intrakranial %ekanan intrakranial &%I'( merupakan "umlah total tekanan dari "aringan parenkim otak, darah dan #airan serebrospinal &!!( :olume total rongga intrakranium terdiri dari @4 = parenkim otak, $4 = darah, $4 = !! 'isaran nilai tekanan intrakranial & intracranial pressure+IP( normal ber*ariasi sesuai dengan usia Nilai normal adalah kurang dari $4 sampai $7 mmHg untuk orang
11
de)asa, 50? anak0anak yang lebih muda, $,70; mmHg untuk bayi Batas normal yang biasa digunakan adalah 70$7 mmHg Data pediatrik saat ini mendukung %I'C mmHg sebagai ambang batas untuk mende.inisikan hipertensi intrakranial yang membutuhkan pengobatan Nilai %I' lebih besar dari 64 mmHg yang berkelan"utan menun"ukan hipertensi intrakranial berat yang mengan#am "i)a2 25 E%IOLO3I %E'ANAN IN%A'ANIAL %I' se#ara umum dapat disebabkan oleh .aktor0.aktor berikut, yaitu Peninggian cerebral blood volume !"V#, Edema serebri, Obtruksi aliran !!, E.ek massa< Peninggian #erebral blood *olume, hal ini dapat disebabkan karena peninggian central venous pressure dan *asodilatasi serebral Dari .aktor pembuluh darah yaitu dengan meningginya tekanan *ena karena kegagalan "antung atau adanya obstruksi mediastinal superior, tidak hanya ter"adi peninggian *olume darah *ena di piameter dan sinus durameter, "uga ter"adi gangguan absorpsi #airan #erebrospinal Obstruksi pada aliran dan pada absorpsi dari #airan #erebrospinalis dapat menyebabkan ter"adinya hidrose.alus Peningkatan %I' akan menurunkan cerebral perfusion pressure !PP# akibatnya cerebral blood flo$ !"F# akan menurun , penurunan tersebut menimbulkkan hipoksia "aringan otak &suplai O 2 O2 demand( 1ika hal ini berlan"ut akan ter"adi kerusakan otak, kemudian kerusakan blood brain barrier sehingga ter"adi edema serebri dan akhirnya akan semakin meningkatkan %I' itu sendiri Dapat pula disebabkan oleh adanya e.ek massa, hal ini menimbulkan desakan dan peregangan mi#ro*askuler akibatnya ter"adi pergeseran "aringan otak dan kerusakan "aringan< Apapun "enis #edera otak, baik traumatik ataupun non traumatik %er"adinya #edera kepala dapat menyebabkan gangguan autoregulasi tekanan per.usi
otak
dan
menyebabkan
otak
tidak
terlindungi
dari
perubahan
hemodinamika tubuh %erganggunya autoregulasi berpotensi meninggikan tekanan %I' Peningkatan tekanan intrakranial telah dikenal sebagai .aktor yang sangat 12
menentukan mortalitas dan morbiditas penderita #edera kepala %ekanan intrakranial yang terkontrol men#egah perburukan #edera kepala sekunder sehingga penderita #edera kepala memiliki prognosis yang lebih baik !elama "alur #airan serebrospinal baik, a)al edema otak biasanya menyebabkan pergeseran #airan serebrospinal, yang dapat dilihat dari % s#an dan /I kepala 3e"ala a)al peningkatan %I' dapat ditandai dengan adanya iritabilitas, perubahan perilaku atau sakit kepala yang dapat mendahului timbulnya penurunan kesadaran$4 Peningkatan %I' "uga dapat ter"adi pada trauma kepala berat %rauma kepala berat bila di"umpai tingkat kesadaran yang dinilai dengan skala koma 3lasgo) bernilai @ edera kepala merupakan #edera yang utamanya disebabkan gangguan mekanik yang si.atnya langsung terhadap "aringan otak dan merupakan sekunder dari berbagai ma#am proses serebral dan sistemik yang ter"adi di masa pas#a trauma$4 'enaikan tekanan intrakranial yang ter"adi se#ara #epat disebabkan oleh perdarahan arteri atau udem otak akut Perdarahan sebanyak $44 ml sudah dapat mematikan karena penambahan *olume sebesar ini se#ara mendadak di dalam rongga tengkorak akan meningkatkan tekanan intrakranial sampai mengimbangi tekanan sistolik sehingga peredaran darah di dalam "aringan otak terhenti !elain itu , batang otak akan ter"epit di dalam .oramen magnum atau ter"adi herniasi otak di tentorium$4 Adapun etiologi peningkatan %I' diterangkan sebagai berikut beserta mekanisme penyebabnya se#ara umum 8 $$ $
Edema otak dengan berbagai sebab mengakibatkan peningkatan "umlah air diparenkim otak Ada berbagai ma#am penyebab edema otak bergantung pada mekanisme pati.iologi yang mnedasarinya meliputi 8
13
a( Edema
sitotoksik
8
s)elling
intraseluler,
biasanya
disebabkan oleh transport ion dan #airan di seluler terganggu sebagai akibat dari gangguan metabolisme b( Edema *asogenik 8 edema ekstraseluler sekunder karena peningkatan permeabilitas sa)ar darah otak #( Edema interstisial 8 edema "aringan karena 2
adanya
perbedaan osmotik antara plasma dan "aringan otak Peningkatan B: disebabkan karena in.lo) dan out.lo) tidak sebanding, seperti 8$$ a( /enurunnya out.lo) *ena 8 obstruksi mekanis pada struktur *ena intrakranial atau ekstrakranial,posisi kepala diba)ah &head0do)n(, obstruksi *entilasi, #ollar ne#k yang ketat b( Peningkatan B- &hilangnya autoregulasi *as#ular pada
5
PP rendah atau tinggi, peningkatan Pao2, hipoksia( Peningkatan *olume #airan serebrospinal intrakranial &hidrose.alus( Penyebab umum peningkatan *olume #airan serebrospinal adalah 8 $$ a( /enurunnya absorbsi
#airan
serebrospinal
di
*illi
arakhnoidalis, dikenal dengan hidrose.alus komunikan &perdarahan subara#hnoid, in.eksi( b( Obstruksi sirkulasi #airan serebrospinal, dikenal dengan hidrose.alus obstrukti. &neoplasma, perdarahan spontan, dan trauma, in.eksi( #( Peningkatan "umlah produksi &meningitis, tumor pleksus 6
khoroid( /assa intra dan ekstra aksial menyebabkan peningkatan %I' 'arena langsung meningkatkan *olume intrakranial Beberapa penyebab meliputi 8 Neoplasma, perdarahan, trauma &hematom intraserebral, epidural, subdural, kontusio,higroma( in.eksi &abses, empiema subdural($$
26 PA%O-I!IOLO3I %E'ANAN IN%A'ANIAL Hukum /onroekelli menyatakan bah)a rongga intrakranial adalah ruang tetap yang terdiri dari 5 koomponen yaitu otak , darah dan #airan serebrospinal
14
&!!(, yang memiliki *olume tetap Untuk memahami tekanan intrakranial perlu pemahaman mengenai apa yang disebut tekanan intrakranial normal dan peningkatan tekanan intrakranial %ekanan intrakranial normal %ekanan berkisar antara 40$4 mmHg atau 40$5; mmH2O pada orang de)asa %ekanan intrakranial bayi adalah 640$44 mmH2O &5,40?,7 mmHg( dan neonatus $,70; mmHg Pada keadaan normal %I' rata0rata tidak boleh melebihi $4 mmHg %I' yang melebihi $7 mmHg harus di#ari penyebabnya dan perlu dia)asi lebih lan"ut Peningkatan %ekanan intrakranial 24064 mmHg dianggap sebagai %I' yang tinggi dan bila men#apai 64 mmHg atau lebih disebut sebagai hipertensi intrakranial yang berat Para ahli menyetu"ui bah)a %I' melebihi 27 mmHg memerlukan tindakan segera untuk mengatasinya< Pada anak0anak memiliki .ontanela dan sutura yang belum menutup, yang akan menutup pada usia kurang lebih $@ bulan, sehingga dapat mengkompensasi perubahan komponen intrakranial yang se#ara perlahan dan dalam "angka )aktu lama !aat ter"adi peningkatan satu atau lebih komponen , maka komponen lain akan turun untuk men"aga agar *olume intrkranial tetap sama Darah dan !! merupakan komponen yang dapat berkompensasi !aat ter"adi edema otak karena sebab tertentu, !! akan berpindah dari *entrikel dan rongga subara#hnoid serebral ke rongga subara#hnoid spinal melalui .oramen magnum !elan"utnya ter"adi pengurangan produksi !! atau peningkatan absorpsi !!, sehingga *olume total !! berkurang Darah "uga ikut berkompensasi dengan mengalihkan darah *ena ke sinus *enous dura 1ika kedua komponen tersebut tidak dapat berkompensasi lagi maka akan ter"adi peningkatan tekanan intrakranial<
15
3ambar ? 'ur*a peningkatan tekanan intra#ranial $2 'onsep penting dinamika intrakranial meliputi autoregulasi, komplians, aliran darah otak, ke#epatan metabolism serebral dan tekanan per.usi serebral < Autoregulasi adalah kemampuan mempertahankan aliran darah otak &erebral blood .lo) &B-( dengan *asokonstriksi dan *asodilatasi pembuluh darah otak meskipun terdapat .luktuasi tekanan darah sistemik 1ika autoregulasi terganggu, maka aliran darah otak akan tergantung pada perubahan tekanan darah sistemik 'omplians merupakan indikator toleransi otak terhadap peningkatan %I' < Pada otak tanpa kerusakan, maka aliran darah otak diatur untuk memenuhi kebutuhan otak akan oksigen dan substrat !e#ara .isiologi, .aktor yang berpengaruh pada aliran darah adalah tekanan parsial karbondioksida arteri &PaO2(, oksigenasi arteri, PH, tekanan per.usi otak dan la"u metabolisme otak Peningkatan PaO 2 menyebabkan *asodilatasi yang akan meningkatkan aliran darah otak dan sangat berpotensi meningkatkan %I'< /etabolisme otak bergantung pada glukosa untuk memenuhi energi tubuh dengan adenosine tri.os.at &A%P( dan siklus 'rebs untuk mempertahankan metabolisme aerob2,< %ekanan per.usi otak atau cerebral perfusion pressure &PP( &3ambar @( merupakan tekanan per.usi pada sel dan merupakan indikator penting aliran darah otak %ekanan per.usi otak didapat dari pengukuran tidak langsung aliran darah
16
otak dan dihitung dengan mengukur perbedaan antara mean arterial pressure &/AP( dan intracranial pressure &IP(<
3ambar @ cerebral perfusion pressure &PP($5 !ebagai respon peningkatan tekanan intrakranial, otak mengalami empat stadium $7 &3ambar <( 8 Stadium I
Peningkatan salah satu dari 5 komponen otak, akan dikompensasi oleh komponen lainnya Apabila komponen tersebut berhasil, tekanan intrakranial tetap dalam rentang normal )alau terdapat peningkatan signi.ikan salah satu dari *olume otak, disebut sebagai stadium $ tekanan intrakranial Pada stadium ini ge"ala yang terlihat sangat minim, indi*idu terutama hanya merasa mengantuk dan terlihat sedikit kebingungan; Stadium II
Apabila *olume terus meningkat setelah mekanisme kompensasi, sehingga tekanan intrakranial meningkat se#ara signi.ikan maka keadaan ini masuk ke dalam stadium 2 Dimana pada stadium ini, otak merespon dengan kontriksi arteri serebri sebagai usaha menurunkan tekanan dengan #ara mengurangi aliran darah Akan tetapi penurunan aliran darah akan menimbulkan hipoksia serebral dan hiperapneu, serta deteriorasi .ungsi otak %anda klinisnya adalah penurunan kesadaran, perubahan pola napas, perubahan pupil;
17
Stadium III
!ebagai respon hipoksia serebri dan hiperapneu, arteri serebri mengalami re.le dilatasi dengan tu"uan meningkatkakn penghantar oksigen ke otak Akan tetapi bila pembuluh darah meningkat, tekanan intrakranial meningkat lebih lan"ut, sehingga ter"adi perburukan situasi !iklus peningkatan tekanan hipoksia ini
menyebabkan
peningkatan
tekanan
sehingga
memperburuk hipoksia,
mekanisme ini disebut kompensasi !tadium ini ter"adi penurunan kesadaran berat, perubahan pola napasda gangguan re.le pupil ; Stadium IV
'etika pembengkakak dan tekanan pada satu kompartemen otak men"adi sangat tinggi ter"adi herniasi ke dalam kompartemen lain Herniasi meningkatkan tekanan kompartemen yang lain dan akhirnya seluruh otak terkena 'etika tekanan intrakranial men#apai tekanan sistolik rerata, per.usi serebral berhenti;
3ambar < !tadium peningkatan tekanan intrakranial
18
27 3E1ALA PENIN3'A%AN %E'ANAN IN%A'ANIAL %rias klasik peningkatan %I' 8 nyeri kepala, Papillaedema &edema papil (, muntah proyektil 'enaikan tekanan intrakranial sering memberikan ge"ala klinis seperti berikut 8< a( Nyeri kepala Nyeri kepala biasany tidak spesi.ik dimana tapi biasanya di daerah .rontal atau o##ipital biasanya disebabkan oleh adanya lesi massa 1ika nyeri kepala dimulai atau hanya terdapat di oksipital, men"alar ke leher disebabkan adanya massa di .ossa posterior> adanya tumor di cerebellopontine angle "uga biasanya menyebabkan nyeri menetap di daerah telinga Nyeri kepala akan mereda dengan pemberian analgesik dan akan memperberat dengan alkohol < Nyeri kepala terutama ter"adi pada )aktu pagi hari, dan terasa sekiatr $ atau 2 "am hal ini
disebabkan karena dipengaruhi oleh posisi tidur
&terlentang( ,selama tidur PO2 arteri serebral meningkat disebabkan depresi respirasi, itu dikarenakan adanya penurunan reabsorbsi !-< b( Papilloedema Papila edema adalah pembengkakan papil sara. optik akibat dari peningkatan tekanan intra#ranial ongga subarakhnoid otak berhubungan dengan selaput sara. opti# Oleh sebab itu bila ter"adi peningkatan tekanan intra#ranial, peningkatan tersebut akan diteruskan ke sara. opti# dimana reaksi selaput sara. opti# sebagai tourni%uet mengganggu transport aksoplasmik <,$;,$? Papiledema dapat dikelompokkan ke dalam tipe berdasarkan klasi.ikasi FalshG Hoyts &gambar $4( yang pertama adalah papilaedema a)al yaitu hiperemi papil, pembengkakan papil, papil sara. opti# batas kabur, lapisan serabut sara. retina peripapiler kabur, hilangnya pulsasi *ena spontan 'edua adalah perkembangan lengkap dimana ele*asi tinggi permukaan papil sara. opti#, tepi papil makin kabur, *ena tampak lebih besar dan lebih hitam, perdarahan pada dan disekitar papil &peripapillary splinter hemorrhage( dan 19
kadang terdapat lipatan koroid, ber#ak &#otton )ool spot( akibat in.ark lokal retina, lipata retina yang melingkar &patons line( 'etiga adalah papiledema kronik yaitu ter"adinya perdarahan lebih "elas, papil sara. opti# terobliterasi semourna, hiperemi papil sara. opti# berkurang, ter"adi eksudat keras pada permukaan papil, shunt *ena retina koroida & shunt opto#iliar( mulai terlihat 'eempat adalah papiledema lambat &atro.i( dimana )arna papil berubah pu#at atau abu0abu kotor dan kabur, edema pada papil menurun, pembuluh0pembuluh darah retina menyempit, perubahan pigmentasi dan lipatan0lipatan koroid yang menetap, shunt *ena retina koroidal & shunt opto#iliar( &3ambar $4( $;
3ambar $4 8 Papiledema sesuai klasi.ikasi FalshG hoyt > A A)al, B Lengkap, 'ronis, DAtro.i $; #(/untah /untah adalah ge"ala dari kenaikan tekanan intrakranial yang bisa disebabkan berbagai penyebab, biasanya sudah ditegakkan diagnosis sebelum mun#ul ge"ala muntah Biasanya itu adalah ge"ala a)al dari tumor *entrikel empat 'arena adanya pengaruh langsung kepada nu#leus *agal Biasany ada lesi yang meningkatkan tekanan intrakranial disebabkan oleh obstruksi aliran !- .lo), terkadang sulit dibedakan yang mana yang lebih dominan < Biasanya muntah karena peningkatan tekanan intrakranial ketika bangun tidur dan kadang0kadang disertai dengan sakit kepala pagi hari !ering dibilang
20
si.at muntahnya yaitu muntah proyektil karena si.at muntahnya spontan tanpa adanya peringatan Pada anak0anak dengan tumor lebih sering muntah proyektil dari pada orang de)asa, kadang0kadanng tidak disertai dengan sakit kepala Hal ini disebabkan karena pada anak0anak ukuran tumor di .ossa posterior lebih besar sehingga meningkatkan tekanan intrakranial dan penenkanan lo#al di medulla< d( 3e"ala lain Adanya ge"ala bradikardi dan peningkatan sistemik arterial pressure merupakan ge"ala lan"ut dari tekanan intrakranial, disebabkan oleh karena adanya penyimpangan atau iskemik dari brainstem+batang otak dan tidak berhubungan dengan peningkatan intrakranial Biasanya ge"ala ini adalah ge"ala lan"ut dan tanda berbahaya dari membesarnya lesi, dilain hal tumor .ossa posterior bisa menyebabkan bradikardi dengan penekanan langsung < !e#ara klinis sulit untuk mendiagnosis peningkatan tekanan intrakranial karena adanya kerusakan otak %idak sekedar peningkatan sakit kepala yang disertai dengan kegelisahan dan penurunan kesadaran untuk mengindikasi adanya peningkatan tekanan intrakrania, bahkan ge"ala ini tidak disebabkan se#ara langsung oleh adanya perubahan %I' < Penurunan kesadaran merupakan tanda penting kenaikan intrakranial yang mendadak Presentasi klinis yang lebih kronik pada peningkatan %I' mun#ulnya gangguan mental &mental obtundation+ letargi( 3e"ala lain yang biasa mun#ul pada pasien dengan peningkatan %I' adalah dilatasi pupil, petosis, perna.asan yang tidak teratur & respirator& irregularit&( disebabkan adanya hernia tentorial dan hernia tonsilar atau disebabkan langsung pengaruh dari lesi dibatang otak dapat disertai atau tidak disertai tekanan intrakranial yang tinggi pada )aktu tertentu< O*al pupil adalah tanda penting dan me)akili dari stadium transisional antara normal dan tanpa respon pupil Ini mengindikasikan se#ara klinis hipertensi
21
intrakranial dan mungkin mun#ul ketika tekanan intrakranial antara 24054 mmHg< 1ika ada 'aku kuduk, timbul karena akibat rangsangan selaput otak
<
2; NEI 'EPALA 'AENA ENDAHNA %E'ANAN IN%A'ANIAL %ekanan intrakranial dapat menurun karena kebo#oran dari !- !dapat keluar dari subarakhnoid karena biasanya akibat tindakan lumbal punksi !akit kepala biasanya "uga timbul setelah dilakukan operasi &kraniotomi( yang berhubungan dengan lapisan kepala &kranium(, karena dengan tindakan operasi terbuka tersebut ndapat merangsangsara. nyeri ditempat tersebut < 2? PENILAIAN DAI 3AN33UAN 'E!ADAAN Penilaian kepera)atan yang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan %I' yaitu Pemeriksaan 3lasgo) oma !#ale &3!( , %ingkat kesadaran, espon pupil, 3erakan mata, %anda0tanda *ital, Pemeriksaan sara. kranial$@ 3! adalah pengka"ian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan yaitu membuka mata, respon *erbal dan respon motorik Nilai tertinggi $7 dan nilai terendah 5 pemeriksaan 3! tidak dapat dilakukan "ika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbi#ara, mata bengkakGtertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, a.asia, kehilangan pendengaran, dan mengalami paraplegi+paralysis Pemeriksaan 3! pertama kali men"adi nilai dasar yang akan dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selan"utnya untuk melihat indikasi keparahan
Penurunan
nilai
2 poin dengan 3! < atau kurang
menun"ukkan in"uri yang serius $@
Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral
adalah
perubahan tingkat
kesadaran.
Pengkajian
tingkat kesadaran berlanjut dan rini perlu dilakukan sampai klien menapai kesembuhan maksimal.18 Pupil diperiksa tampilan dan resp!n "si!l!gisn#a.pupil #ang terpengaruh biasan#a pada sisi #ang sama $ipsilateral% dengan lesi
!tak
#ang
terjadi& dan
de"sit
m!t!rik
dan sens!rik 22
biasan#a
pada
sisi
#ang
berla'anan
$k!ntralateral%.
Pemeriksaan pupil meliputi( kesamaan ukuran pupil& ukuran pupil& p!sisi
pupil $ditengah atau miring%& rekasi
aha#a& bentuk
pupil $pupil
!)al
terhadap
bukti a'al peningkatan
*+,%& ak!m!dasi pupil.18 -erakan mata n!rmaln#a bersamaan. ika bergerak tidak bersamaan $disk!njugasi%& atat dan segera lap!rkan. /alu tanda tanda )ital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil.
uhu
tubuh diukur setiap 2 jam.p!la nafas klien
dikaji
dengan ermat. ika *+, meningkat dan herniasi terjadi di medulla& maka husing resp!nse dapat terjadi& sehingga resp!n ini perlu juga diperiksa.
Pemeriksaan
sara. kranial
misalnya
berupa
memeriksa gerakaan ekstraokular, gerakan re.leks, pemeriksaan otot )a"ah, dan lain sebagainya$@ Nilai skor normal 3! 8 Bayi baru lahir sampai ; bulan ; bulan sampai $2 bulan $2 bulan sampai usia 2 tahun 2 tahun sampai usia 7 tahun C7 tahun
< $$ $2 $5 $7
1enis Pemeriksaan espon buka mata &Eye Opening, E( J espon spontan &tanpa stimulus+rangsang( J espon terhadap suara &suruh buka mata( J espon terhadap nyeri &di#ubit( J %ida ada respon &meski di#ubit(
Nilai 6 5 2 $
espon *erbal &:( J Berorientasi baik 7 J Berbi#ara menga#au &bingung( 6 J 'ata0kata tidak teratur &kata0kata "elas dengan substansi 5 tidak "elas dan non0kalimat, misalnya, Kaduh bapakM( J !uara tidak "elas &tanpa arti, mengerang( 2 J %idak ada suara $
23
espon motorik terbaik &/( J Ikut perintah J /elokalisir nyeri &men"angkau G men"auhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri( J -leksi normal &menarik anggota yang dirangsang( J -leksi abnormal &dekortikasi8 tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada G kaki etensi saat diberi rangsang nyeri( J Ekstensi abnormal &deserebrasi8 tangan satu atau keduanya etensi di sisi tubuh, dengan "ari mengepal G kaki etensi saat diberi rangsang nyeri( J %idak ada &.lasid(
; 7 6 5 2 $
%abel 2 8 'omponen Pemerisaan 3lasgo) oma !#ale $@
Berdasarkan pen"elasan yang sudah diuraikan tadi mengenai ge"ala dari peningkatan %I', "adi ditrias dari sakit kepala, papiledema dan muntah proyektil menun"ukan se#ara tradisional indikator klinis dari hipertensi intrakranial Papiledema adalah ge"ala yang dapat diandalkan untuk menun"ukan tekanan intrakranial yang meningkat tetapi untuk men"adi papiledema itu memerlukan )aktu dan kemungkinan sakit kepala dan muntah sudah menghilang ketika peningkatan intrakranial yang parah Bila peningkatan %I' berlan"ut dan progresi. berhubungan dengan pergeseran "aringan otak maka akan ter"adi sindroma herniasi dan mun#ulnya tanda0tanda umum trias ushing &hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler( Perubahan sistem perna.asan yang biasanya terlihat pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial lebih dikarenakan adanya kelainan otak dan herniasi dari pada hanya peningkatan tekanan & dapat membantu melokalisasi le*el #edera( Onset ter"adinya kenaikan %I' harus diperhatikan, onset yang #epat biasanya karena perdarahan, hidrose.alus akut atau trauma sedangkan onset yang bertahap disebabkan oleh tumor, hidrose.alus yang sudah lama atau abses i)ayat kanker sebelumnya, berkurangnya berat badan, merokok ,penggunaan obat0obatan, koagulopati, trauma atau penyakit iskemik dapat berguna dalam men#ari etiologi< Pemeriksaan neurologis lengkap harus dilakukan pada semua pasien Pemeriksaan neurologis yang diperhatikan adalah
$@
24
a Perubahan mental status penderita dapat mulai dari kurang perhatian &inattention( hingga koma b Pemeriksaan ner*us kranialis 8 gambaran pupil menentukan lokasi 'elumpuhan ner*us III & menun"ukan herniasi unkal, ruptur aneurisma arteri komunikan anterior(, kelumpuhan ner*us :I bilateral+unilateral dan papil edema # Pemeriksaan motorik 8 posturing 0 dekortikasi atau fle'or posturing disebabkan gangguan pada traktus motorik Deserebrasi atau etensor posturing disebabkan kerusakan berat pada mesense.alon dan batang otak Namun, posturing ini tidak selalu berlaku d -enomena 'ernohans not#h &kelemahan pada sisi ipsilateral lesi karena adanya herniasi dan kompresi pedunkulus serebri kontralateral( 2@ PE/EI'!AAN PENUN1AN3 3ambaran adiologi A 0ay tengkorak &-oto Polos 'epala( Pada orang de)asa biasanya ter"adinya erosi dorsum sellae &gambar $$( dan merupakan gambaran yang khas Pada tekanan tinggi intrakranial yang lama seluruh dorsum sellae mungkin tidak "elas terlihat !ebenarnya erosi prossesus posterior dan dorsum sellae disebabkan oleh tekanan dari dilatasi *entrikel III dan pada umumnya ditemukan pada penderita dengan tumor pada .ossa posterior dan hidrose.alus Erosi sellae oleh karena tekanan tinggi intra#ranial harus dibedakan dari lesi destruksi lokal, karena gambaran tersebut tidak spesi.ik adanya lesi di dalam ruang tengkorak & lesi tersebut bisa karena !-, cerebral blood volume dan brain volume( 3ambaran erosi dorsum sellae ini dapat ditemukan pada .oto polos setelah pasien mengalami peningkatan %I' selama 70; minggu< Pada proyeksi %o)ne dengan kualitas .ilm yang baik, kelen"ar pineal terlihat terletak di garis tengah 1ika ter"adi pergeserahan dari kalsi.ikasi kelen"ar pineal lebih dari 5 mm pada satu sisi garis tengah, menun"ukan adanya massa intrakranial Pada umunya sebagai penyebabnya adalah tumor intrakranial, tetapi lesi seperti subdural hematom dan massa non neoplastik dapat menyebabkan hal
25
yang sama Lalu adanya erosi tulang, kalsi.ikasi abnormal dan hiperostosis adalah indikasi tidak spesi.ik dari lesi massa, )alaupun tidak spesi.ik sehingga tidak diharuskan untuk
menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial
Hidrose.alus obtruksi yang lama bisa ditandakan dengan dilatasi *entrikel III sehingga menghasilkan pembesaran .ossa pituitari dan mungkin mengstimulasi tumor pituitari< Pada anak0anak gambaran radiologi tengkorak masih berharga sebagai skrining Pada kondisi akut dan kronis peningkatan tekanan intrakranial akan menghasilkan pelebaran sutura dan erosi dorsum sellae !utura yang melebar ini terutama "elas terlihat pada sutura koronaria dan sutura sagitalis serta "arang terlihat pada sutura lambdoidea Pada anak0anak erosi dorsum sellae merupakan tanda lan"ut dari tekanan tinggi intrakranial Untuk ter"adinya erosi dorsum sellae membutuhkan )aktu beberapa minggu 'eadaan ini hanya terlihat pada 54= kasus dengan tekanan tinggi intrakranial 1ika erosi dorsum sellae tidak disertai dengan suture yang melebar, umunya hal ini disebabkan oleh lesi .okal pada daerah sella<
3ambar $$ 8
photo polos
0ray
tengkorak menun"ukkan
pembesaran sela tursika, erosi dorsum sellae dan inta#t prosessus #linoid anterior$< B omputeried %omograpy
26
%0!#an merupakan pemeriksaan yang aman dan tidak in*asi. serta mempunyai ketepatan yang tinggi untuk pasien dengan suspek peningkatan tekanan intrakranial Dengan ini dapat menun"ukan kondisi0kondisi yang dapat meningkatkan tekanan intrkranial seperti sumbatan, tumor, abses, hidrose.alus dan pembengkakan otak %anda0tanda dari %0!#an yang paling berguna
untuk
menun"ukan
adanya
kelainan
intrakranial
&gambar
$2,$5,$6,$7,$;,$?($< adalah adanya midline shi.t, dilatasi *entrikel kontra lateral, hilangnya sisterna !- disekitar batang otak, hilangnya sulkus0sulkus korteks dan pada trauma kepala adanya penyumbatan 'etika mulai ter"adi sumbatan aliran !- akan mempengaruhi ukuran *entrikel
<
3ambar $2 8 %0s#an potongan Aial Otak normal :entrikel ditandai dengan )arna orange dan hi"au Adanya *entrikel ke III di garis tengah adalah penanda pertama kali yang di #ari 1ika *entrikel ke III tidak terlihat atau adanya penggeseran garis tengah ini menun"ukan bah)a adanya kelainan Basal #isterm adalah ruangan yang diisi oleh #airan disekitar bagian belakang otak tengah pada gambar ditandai dengan )arna ungu 3umpalan darah atau pembengkakan otak dapat menyebabkan basal #isterm men"adi menyempit atau tidak terlihat sama sekali /idline shi.t+.al ditandai dengan )arna merah$<
27
3ambar $58 A#ute subdural Haematoma Demonstrating /idline shi.t Pada gambaran %0s#an ini menun"ukan akut haematoma, dapat terlihat garis tengah oleh titik0titik kuning dan dapat terlihat bah)a right .rontal horn dari *entrikel lateral telah bergeser kearah kiri !elain itu, *entrikel ke III sekarang tidak terlihat dan "uga basal #isterm tidak tampak Pada ts#an ini menggambarkan adanya kelainan dengan ditandai oleh 8 garis tengah+midline shi.t bergeser C7mm, Intrakranial haematom0non e*a#uated, #orti#al #ontusion diameternya lebih besar dari $ #m dan hilangnya *entrikel ke III $<
3ambar $6 8 3ambaran !t0s#an ini menun"ukan sisi kiri adalah akut heamatom subdural :entrikel lateral kiri telah telah dikompresi dan garis tengah menyimpang ke arah kanan :entrikel lateral kanan terlihat lebih besar dari normal, hal ini karena adanya peningkatan tekanan intrakranial Dilatasi
28
*entrikel kolateral ini menun"ukan bah)a adanya tekanan yang sangat signi.ikan pada otak $<
3ambar $7 8 A#ute etradural haematom %er"adi antara tulang dan dura dan tidak benar0benar terletak dipermukaan otak itu sendiri %itik perlengketan dura membatasi perluasan hematom anterior dan posterior Adanya pergeseran midline shi.t+garis tengah tampak terlihat .rontal horn bergeser kearah kanan$<
3ambar $; 8 Di..use Aonal in"ury &one or more pete#hial haemorrhages )ithin the brain ( Adanya perdarahan petekie biasanya merupakan indikasi dari #edera otak primer yang sangat parah Pendarahan petekie #enderung tampak dengambaran ber)arna putih atau abu0abu Bisa ter"adi pada "uga pada kuadran dorso lateral otak tengah &ditandai dengah panah pada orange tengah, serta di tempat lain di dalam substansi otak Pada gambaran #t0s#an ini tampak *entrikel ke III dan lateral serta tidak tampak pergeseran garis tengah+midline Hal ini sering merupakan karakteristik dari #edera aksonal
29
di.us dimana banyak terdapat pendarahan petekie, dan tidak ada pembengkakan otak karena tidak ada pergeseran garis tengah$<
3ambar $? 8 erebral ontusion & #orti#al #ontusion C $ #m diameter ( t0s#an ini menun"ukan pasien yang telah menderita #edera kepala berat Adanya memar yang luas sisi kanan otak,tampak dengan area yang di.usse ber)arna abu0abu Dapat terlihat "uga ber#ak putih di dalam )ilayah abu0abu Ini merupakan pendarahan Filayah abu0abu men#erminkan pembengkakan &edema( Untuk area #ontusion kortikal terlihat ber)arna ungu $< /agneti# esonan#e Imaging /I bukan modalitas utama pada suspek peningkatan tekanan intrakranial karena mahal dan lebih lambat ker"anya dibandingkan %0s#an dan lebih sulit dilakukan pada pasien yang membutuhkan mesin li.e support atau monitor sehingga %0s#an masih lebih unggul /I dapat meningkatkan sensiti.itas dibandingkan %0s#an tetapi spesi.isitas pada lesi indi*idual lebih kurang dibandingkan %0!#an < Pemeriksaan %0s#an dan /I diperlukan untuk mengetahui lokasi lesi perdarahan , ukuran perkiraan "umlah perdarahan, dan area0area yang terkena, serta mengetahui struktur anatomi di dalam intrakranial seperti midline shift , penurunan ukuran *entrikel, herniasi lobus temporal, #airan serebrospinal, ada tidaknya edema dan hydro#ephalus 24
30
A(
B(
(
3ambar $@ 8 A( /I benign intra#ranial hipertensi papilloedema, uangan periopti# !- membesar dengan mild tortuosity o. opti# ner*es, empty sella, prominent &menon"ol( suprasellar #istern B( /I potongan aksial /emperlihatkan peningkatan !- isekiatr sara. opti# ( /I potongan #oronal 24
3ambar $< 8 A(%I0 Feighted and B( -lair aial / images )ith no e*iden#e o. hydro#ephalus, mass, or stru#tur lesions, ( %i0)eighted sagital /I sho)s a partially empty sella D( %20)eighted aial /I sho)s .lattening o. the posterior s#lera, distension o. the periopti# subara#hnoid spa#e, and tortuosity o. the opti# ner*es E and - ( /agneti# resonan#e *enography sho)ing dominant le.t trans*erse sinus and so sign o. *enous sinus thrombosis 24
31
2$4
/ONI%OIN3 %E'ANAN IN%A'ANIAL /onitor tekanan intra#ranial digunakan untuk men#egah ter"adinya .ase kompensasi ke .ase dekompensasi !e#ara ob"ekti., pemantauan %I' adalah untuk mengikuti ke#enderungan %I' tersebut, karena nilai tekanan menentukan tindakan yang perlu dilakukan agar terhindar dari #edera otak selan"utnya, dimana dapat
bersi.at irre*ersible dan letal Dengan pemantauan %I' "uga kita dapat mengetahui nilai cerebral perfusion pressure &PP(, yang sangat penting, dimana menun"ukan ter#apai atau tidaknya per.usi otak begitu "uga dengan oksigenasi otak$@ Indikasi pemantauan %I' adalah sebagai berikut 8 kriteria neurologis #edera kepala berat & 3!@(, hasil %0s#an abnormal pada saat masuk &kontusio, edema serebral, hematoma dengan atau tanpa pergeseran garis tengahC7 mm+ terdapat kompresi #istern atau tidak(, hasil %0s#an normal, tetapi memiliki lebih dari 2 .aktor risiko berikut 8 usiC64 tahun, menun"ukan postur deserebrasi atau dekortikasi pada pemeriksaan motorik &unilateral atau bilateral(, tekanan darah sistolik <4 mmHg $@ Untuk mengetahui dan memonitor tekanan intrakranial, dapat digunakan metode non in*asi. atau metode in*asi. /etode non in*asi. meliputi Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda
peningkatan %I'
Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil normalnya dianggap tanda peningkatan %I' (ranscranial doppler &%D( &3ambar $<( merupakan suatu perangkat
diagnostik
yang
dapat
digunakan
untuk
menilai
perubahan
hemodinamik serebral Pemeriksaan ini tidak in*asi., dapat dilakukan se#ara serial, dan memiliki mobilitas tinggi Prinsip pemeriksaan %D menggunakan U!3 untuk a)alnya mengukur ke#epatan aliran darah pada arteri serebri media asio selisih antara ke#epatan aliran sistolik dan diastoli#, dibagi dengan ke#epatan aliran rata0rata, disebut Pulsatilit& )nde' &PI( 8 PI &ke#epatan aliran sistolik0ke#epatan aliran diastoli#(+ ke#epatan aliran rata0rata Probe %D diletakkan di tulang tengkorak yang memiliki Ka#ousti# )indo)M untuk menilai
32
hemodinamik di berbagai sirkulasi serebral Findo) transtemporal digunakan untuk menilai hemodinamik di arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri karotis interna #abang terminal, dan arteri serebri posterior$? Findo) transorbital digunakan untuk menilai arah aliran dan kondisi hemodinamik di arteri o.talmika dan arteri karotis interna Findo) oksipital memberikan in.ormasi tentang kondisi sirkulasi posterior &arteri *ertebralis dan arteri basilaris(Penggunaan %D paling umum adalah pada kondisi stroke %D dapat memberikan in.ormasi akurat kondisi oklusi, reper.usi, stenosis, dan *asospasme pada stroke Pemahaman lokasi dan keparahan oklusi arteri serebral akan membantu keputusan tindakan trombolisis, membantu pemahaman "enis patologi dan mekanisme stroke, tindakan pen#egahan, pilihan pengobatan, dan pen"elasan prognosis$? 'eunggulan lain %D adalah mobilitasnya yang tinggi Perubahan hemodinamik serebral umum di"umpai pada pasien di IU %D dilaporkan mampu mendeteksi *asospasme pas#aperdarahan subaraknoid dan peningkatan tekanan intrakranial pas#a trauma kepala /an.aatnya terutama pada pasien di unit pera)atan intensi. &IU( yang memiliki risiko besar mengalami perubahan hemodinamik, lagipula tindakan angiogra.i atau pen#itraan & /I+% !#an kepala( sering kali tidak dapat diker"akan pada pasien dengan *entilator, tidak sadar, dan kondisi umum "elek Beberapa penelitian terdahulu menge*aluasi peran %D untuk deteksi perubahan hemodinamik serebral di IU
<
3ambar $< (ranscranial *oppler &%D(
33
/etode
in*asi*e
yaitu
ventrikulostomi
atau
eternal
*entri#ular
drainage+E:D( Penggunaan *entrikulostomi kateter untuk mengeluarkan #airan !- untuk studi diagnostik merupakan prosedur neurosurgi#al yang lama dan paling dapat diper#aya untuk mengukur %I' Pemantauan in*asi*e menggunakan teknik E:D , dimana kateter ditempatkan ke salah satu *entrikel melalui burr0 hole %eknik ini "uga dapat digunakan untuk drainase dari !- dan pemberian obat intrtekal, misalnya
pemberian antibiotik dalam kasus *entrikulitis
%ergantung pada ukuran *entrikel, penempatan E:D mungkin sulit , terutama pada pasien muda dengan sistem *entrikel yang sangat sempit &gambar 24 ( Pada orang tua kita sering melihat sistem *entrikel melebar karena atro.i yang terkait usia airan dimasukkan oleh kateter ke dalam ruang subdural, kemudian dihubungkan ke dalam system monitoring tekanan arteri #ara ini hemat biaya dan berguna se#ara adekuat<
3ambar $2 8 :entri#ulostomy atau eternal *entri#ular drainage+E:D( 2$$ PEN3'A1IAN PA!IEN DEN3AN %E'ANAN IN%A'ANIAL %atalaksana umum %u"uannya adalah menghindari hipoksia &PO 2 ;4 mmHg( dan menghindari hipotensi &tekanan darah sistolik <4 mmHg( Beberapa hal yang berperan besar dalam men"aga agar %I' tidak meningkat adalah 8$?
34
$
/engatur posisi kepala lebih tinggi sekitar 54067 dera"at, dengan tu"uan memperbaiki aliran baik "antung karena dengan posisi kepala head up 540 64 dera"at akan mempelan#ar aliran darah *ena, disamping itu membuat %I' lebih rendah 507 mmHg /empertahankan kepala pada posisi netral diharapkan tidak ter"adi peregangan *ena "ugularis sehingga aliran darah
2
akan lan#ar /engusahakan tekanan darah yang optimal, tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebro, sebaiknya tekanan darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya "uga akan
5
menyebabkan edema dan peningkatan %I' /en#egah dan mengatasi ke"ang dengan di.enilhidantoin dengan dosis 5440744 mg sehari 'adar terapeutik dalam darah adalah $4024 mg+ml Diaepam dipakai untuk segera mengatasi ke"ang 'e"ang harus segera diatasi karena akan menyebabkan hipoksia otak dan kenaikan tekanan
6
darah serta memperberat udem otak $?,$@ /enghilangkan rasa #emas, agitasi dan nyeri /en"aga suhu tubuh normal 5?,7 ke"ang, gelisah, nyeri dan demam akan 7 menyebabkan ketidak seimbang antara suplai dan kebutuhan akan subtrat metabolisme serebral, di lain pihak suplai oksigen dan glukosa berkurang, sehingga akan ter"adi kerusakan "aringan otak dan edema Hal ini pada akhirnya akan mengakibatkan peningkatan %I' Hipertermi dapat timbul pada hari pertama pas#a trauma karena gangguan pada hipothalamus, batang otak, atau dehidrasi 'enaikan suhu badan setelah hari kedua dapat disebabkan oleh dehidrasi dan in.eksi luka eaksi tans.usi dapat "uga menimbulkan demam Pemakaian antibiotik yang berlebihan dapat menyebabkan
;
tumbuhnya
kuman
ter"adinya sepsis$?,$@ 'oreksi kelainan metabolik
yang
dan
resisten dan
elektrolit
mengundang
Hiponatremia
akan
menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan ter"adi edema sitotoksik dan akan memperberat berat udem otak harus di#egah Pemasangan kateter
kandung
kemih
diperlukan untuk
memantau
keseimbangan #airan dan men"aga supaya tempat tidur tetap bersih dan
35
kering, sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya sel0sel
?
neuron Hindari kondisi hiperglikemi Pasang kateter *ena sentral sebagai akses terapi hiperosmolar atau @
<
*asoakti. "ika diperlukan /AP ;7 mmHg harus segera dikoreksi Atasi hipoksia 'ekurangan oksigen akan menyebabkan ter"adinya metabolisme anaerob, sehingga akan ter"adi metabolisme tidak lengkap yang
akan menghasilkan asam laktat sebagai
sisa metabolisme
Peningkatan asam laktat di otak akan menyebabkan ter"adinya asidosis
$4
laktat, selan"utnya akan ter"adinya edema otak dan peningkatan %I' Pertahankan kondisi normokabia &Pao 2 57064 mmHg(,PO 2 antara $440244 mmHg dan Ph dalam batas normal dengan mengatur setting *entilator dan
$$
diberikan terapi phenytoin untuk men#egah ke"ang Hindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan abdominal seperti batuk, mengedan dan penyedotan lendir perna.asan yang berlebihan
%atalaksana khusus %I'$? $
/engurangi e.ek massa Pada kasus tertentu seperti hematom epidural, subdural maupun perdarahan intraserebral spontan atau traumatik serta tumor maupun abses intrakranial tentunya akan menyebabkan peninggian %I' dengan segala konsekuensinya !ebagian dari kondisi tersebut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengurangi e.ek massa Kraniotomi dekompresi dapat dilakukan untuk peningkatan yang re.rakter terhadap terapi konser*ati. dan menun"ukan penurunan %I' men#apai ?4=
2
!edasi dan+atau paralisis bila diperlukan /isalnya pada pasien agitas, atau ter"adinya peningkatan %I'
karena manu*er tertentu seperti memindahkan pasien ke me"a %0s#an Paralitik dapat digunakan untuk menurunkan %I' re.rakter, tetapi beresiko ter"adinya myopati+neuropati dan dapat mengaburkan ke"ang Pada pasien dengan penurunan kesadaran tidak diberikan obat premedikasi berupa sedasi karena dengan pemberian sedasi dikha)atirkan akan memperbesar
36
penurunan kesadarannya dan akan ter"adi sebagai berikut 8 sedasi hiperkapnia, hipoksemia, obstruksi "alan na.as atas meningkat
PP+B-+/ meningkat
tekanan intrakranial
berkembang men"adi edema
otak *asogenik dengan gangguan autoregulasi 'eadaan gelisah ini bisa disebabkan oleh perkembanngan massa di dalam tengkorak, kandung kemih yang penuh atau nyeri !etelah ketiga hal tersebut dapat di pastikan dan di atasi, baru boleh diberikan sedati. /engikat penderita hanya akan menambah kegelisahan yang "ustru akan menaikan tekanan intrakranial $?,$@ 5
/engurangi *olume #airan serebrospinal Biasanya dilakukan apabila didapatkan hidrose.alus sebagai penyebabkan peningkatan %I' seperti halnya pada in.eksi meningitis atau kriptokokkus Ada tiga #ara yang dapat dilakukan dalam hal ini, yaitu 8 memasang kateter intraventrikel , lumbal punksi, atau memasang kateter lumbal Pemilihan metode yang dipakai tergantung dari penyebab peningkatan tekanan intrakranial atau ada+tidaknya massa intrakranial Pengaliran #airan serebrospinal dengan kateter lumbal dapat diker"akan apabila diyakini pada pemeriksaan imaging tidak didapatkan massa intrakranial atau hidrose.alus obstrukti. Biasanya dipakai kateter silastik $; 3 pada intradural daerah lumbal Dengan kateter ini disamping dapat "uga dipakai untuk mengukur %I' 'euntungan lainnya adalah teknik ini
6
7
tidak terlalu sulit dan pera)atan dapat dilakukan di luar IU $? /engoptimalkan PP &PP /AP0%I'( dengan menambahkan *asopressor dan+atau #airan isotonik "ika PP;4 mmHg /engurangi *olume darah intravascular Hiper*entilasi akan menyebabkan alkalosis respiratorik akut dan perubahan pH sekitar pembuluh darah ini akan menyebabkan *asoktriksi dan tentunya akan mengurangi central blood volume &B:( sehingga akan menurunkan %I' E.ek hiper*entilasi akan ter"adi sangat #epat dalam beberapa menit %indakan hiper*entilasi merupakan tindakan yang e.ekti. dalam menangani krisis peningkatan %I' namun akan menyebabkan iskemik serebral !ehingga hal ini hanya dilakukan dalam keadaan emergensi sa"a Hiper*entilasi dilakukan dalam "angka pendek hingga 37
men#apai Pao2 27054 mmHg Penurunan PaO 2 $ mmHg akan menurunkan #entral blood .lo) &B-( sebesar 5= E.ek hiper*entilasi dapat menyebabkan *asokontriksi dan peningkatan resiko iskemik "aringan ;
sehingga tindakan ini hanya dilakukan untuk )aktu yang singkat $? 'oma Barbiturat menggunakan bolus pentobarbital 7024 mg+kg diikuti $06 mg+kg+"am Barbiturat menurunkan kebutuhan metabolik dan selan"utnya B-, B: dan %I' "ika rantai metabolisme masih intak esiko penggunaan meliputi hipotensi, kesulitan menilai pasien karena e.ek sedati.ny, supresi
?
"antung$? Hipotermi, induksi hipotermi hingga suhu 52056 dera"at dapat menurunkan B- dan %I' dengan menurunkan kebutuhan metaboli# %iap penurunan temperature $ dera"at akan menurunkan metabolism oksigen otak &/O2( ?= E.ek samping hipotermi meliputi in.eksi sistemik,
@
bakteremia, koagulopati, pneumonia, hipokalemi dan aritmia $?,$@ !teroid seperti deksametason tidak e.ekti. digunakan pada pasien trauma kapitis Biasanya berguna untuk edema yang berhubungan dengan tumor dan in.eksi Dosis a)al yang biasanya digunakan adalah $4 mg
<
deksametason intra*ena diikuti 6 mg tiap ; "am $? %erapi osmotik /anitol saat ini merupakan diuretika osmotika yang banyak digunakan
sebagai
obat pilihan
untuk
mengatasi
tekanan
tinggi
intrakranial /anitol merupakan diuretika osmotika utama yang digunakan untuk
mengurangi
edema
serebri
/anitol
menurunkan
tekanan
intrakranial dengan #ara memindahkan #airan dari intraselular ke ruang intra*askular Pemindahan #airan tersebut karena menaikkan gradient osmotik antara otak dan darah E.ek #epat manitol didapat dari perubahan keen#eran darah yang akan menaikkan aliran darah otak serta oksigenasi otak yang menyebabkan *asokontriksi yang beru"ung pada penurunan tekanan intrakranial$? /annitol diberikan se#ara bolus intra*ena dengan dosis 4,270$ gr+kgBB Beker"a dalam )aktu $40$7 menit dan e.ekti. kira0kira selama 2 "am dan di e*aluasi apakah ter"adi pengembunga, dan tidak ter"adi
38
pengembungan
!tatus
#airan
"uga
terus
di
monitor,
dengan
dipertahankannya :P berkisar @0$2 dan dinilai urin outputnya Penggunaan mannitol akan berimplikasi dengan status diuresis pasien, pada pasien #raniotomy dengan resiko perdarahan yang banyak, sehingga monitoring ketat dilakukan pada pasien ini Dengan menghitung kebutuhan #airan diuretik operasi, menghitung kehilangan #airan dan darah diuretik operasi dengan tepat diharapkan akan mampu men"aga keseimbangan #airan dan elektrolit 'arena e.ek samping manitol dapat menyebabkan diuresis #airan dan elektrolit sehingga ter"adi hipotensi intra*askular yang dapat meningkatkan mortalitas penderita #edera kepala Pemberian
manitol
"angka
pan"ang
dapat
menyebabkan dehidrasi
intra*askular, hipotensi, serta aotemia prerenal yang dapat berkembang men"adi gagal gin"al$? Larutan garam hipertonik mulai digunakan sebagai agen osmotik agar ter"adi penurunan tekanan intrakranial Pemberian larutan garam hipertonik pada he)an per#obaan yang mengalami syok hemoragik mampu menurunkan tekanan intrakranial serta edema serebri, "uga meningkatkan aliran darah otak dan pengantaran oksigen !elain itu, beberapa penelitian klinis memperlihatkan larutan garam hipertonik mampu menurunkan tekanan intrakranial penderita #edera kepala dan mempersingkat masa ra)at di Intensi*e are Unit &IU( $? Intrakranial lebih lama pada pemberian garam 25,6= bolus intra*ena dibandingkan dengan pemberian manitol Natrium laktat hipertonik merupakan larutan hipertonik yang berisi natrium laktat, kalium klorida, dan kalsium klorida dalam konsentrasi .isiologis Natrium laktat hipertonik dalam *olume ke#il selama kondisi hipo*olemia pada penderita postoperasi "antung mampu meningkatkan #urah "antung, penghantaran oksigen, keluaran urin, mengurangi asidosis metabolik, dan men"aga hemodinamik agar tetap stabil Hasil tersebut lebih baik "ika dibandingkan dengan pemberian kristaloid Beberapa penelitian menun"ukkan pemberian in.us laktat pada #edera kepala akan meningkatkan suplai glukosa yang akhirnya mempengaruhi hasil .ungsional dan histologis Laktat diduga
39
men"adi sumber energi otak pada penderita yang mengalami #edera kepala maupun yang tidak, e.ek ini didapatkan dengan menaikkan konsumsi oksigen mitokondria Laktat mampu menaikkan konsumsi oksigen mitokondria "aringan otak, sedangkan glukosa men"aga konsumsi oksigen mitokondria "aringan otak pada nilai yang stabil /anitol menyebabkan diuresis #airan dan se"umlah elektrolit, terutama elektrolit natrium dan kalium yang akan terbuang Peranan natrium dan kalium ini untuk stabilitas membran sel sara. dan berperan dalam komunikasi antar sel 1umlah natrium dan kalium dalam batas normal diharapkan akan mampu mempertahankan ker"a sel sara. dalam kondisi normal $? 'riteria ra)at inap Penderita harus men"alani ra)at inap bila skor 3! kurang dari $7, serta terdapat gangguan neurologi, gangguan .aal *ital dan .raktur tulang kepala a)at inap mempunyai dua tu"uan, yakni obser*asi &pemantauan( dan pera)at Obser*asi dimaksudkan untuk menemukan sedini mungkin penyulit atau kelainan lain yang tidak segera memberikan tanda atau ge"ala$@ Pada penderita yang tidak sadar, pera)atan merupakan bagian terpenting dari tata laksana %indakan pembebasan "alan napas dan pernapasan merupakan prioritas utama Pasien harus diletakkan dalam posisi berbaring yang aman$@
2$2
PO3NO!I! Prognosis pasien dengan peningkatan %I' sangat berhubungan dengan tingkat keparahan dari pato.isologi yang mnedasari, e.ikasi mana"emen dan umur dan komorbiditas pasien 3ambaran sindroma herniasi tidak selalu menun"ukan suatu koondisi irre*ersiibel dan sia0sia
40
BAB III 'E!I/PULAN
*ekanan n!nlinear
dari
+ntrakranial fungsi
!tak&
$*+,%
adalah
suatu
fungsi
airan serebr!sspinal $% dan
)!lume darah !tak. uang intrakranial ditempati !leh jaringan !tak& darah dan airan serebr!spinal. etiap bagian menempati suatu
)!lume tertentu
#ang menghasilkan suatu
tekanan
intrakranial n!rmal berkisar antara 5 dan 15 mmg $millimeter
41
air raksa%. 1aringan otak, darah beserta pembuluh darah dan #airan serebrospinalis merupakan .aktor yang penting dalam menentukan tekanan intrakranial 'etika .aktor ini selalu berada dalam keadaan yang seimbang Bila mekanisme penyesuaian akan gagal dan ter"adilah tekanan tinggi intrakranial
dapun tandatanda peningkatan tekanan intrakranial lainn#a hipertermia&
perubahan
m!t!rik
dan
sens!rik&
perubahan
berbiara& kejang. *rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah n#eri kepala karena regangan durameter dan pembuluh darah&
papiledema
#ang
disebabkan
!leh
tekanan
dan
pembengkakan diskus !ptikus& muntah sering pr!#ektil. Pemantauan tekanan intrakranial seara n!nin)asif seperti +& * san& t!m!gra" emisi p!sitr!n& singleph!t!n emissi!n !mputed t!m!gra"& e)!ked p!tential& dan !ksimetri. Dengan melihat gambaran yang khas pada .oto polos kepala baik untuk anak0anak dan de)asa, dapat membantu untuk menentukan ada tidaknya suatu tekanan tinggi intrakranial Oleh karena itu makin #epat tanda0tanda tekanan tinggi intrakranial diketahui makin #epat pula penanganan dilakukan, dengan demikian akan membantu meringankan keluhan penderita
DA-%A PU!%A'A
$
Ismael !, !oetomenggolo %! Peninggian tekanan intrakranialBuku a"ar neurologi anak 2th ed 2444 8p;40??
42
