Problem Based Learning TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P Diajukan Oleh : Eka Ambarwati S J 500080014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. LNZ
Umur
: 6 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Grogol Sukoharjo
Nama orang tua
: Agus Heryanto/Karsiyani
Pekerjaan
: Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal pemeriksaan
: 14 Agustus 2012
No. Register
: 085XX
ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012 jam 10.00 WIB didapat secara alloanamnesis. 1.Keluhan Utama Batuk pilek 2.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya, dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat ASMA
Disangkal
Riwayat pengobatan OAT
(+) selama ± 2 Bulan
Riwayat alergi obat/ makanan
Disangkal
Riwayat batuk darah
Disangkal
Riwayat batuk lama
(+)
Riwayat campak
Disangkal
Riwayat Mondok
(+) 4 bulan yang lalu
• Antenatal care (+) bidan • Riwayat sakit (-) • Riwayat minum jamu/ obat (-) • Merokok (-) Riwayat Kehamilan ibu • Alkohol (-)
Riwayat Reproduksi
• Riwayat abortus (-) • Jumlah persalinan: Tiga kali lahir hidup
Riwayat kelahiran
Lahir normal/spontan
Prematur(32 minggu)
Ditolong bidan
BB lahir 1,3 kg
Riwayat makanan
ASI eksklusif 6 bulan
Riwayat imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Berdasarkan KMS berada dibawah garis merah/riwayat BB ↓ / tidak naik dalam 2 bulan berturutturut
Riwayat Keluarga • Riwayat sakit serupa • Riwayat asma • Riwayat alergi • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat perokok
: : : : : :
(+) paman pasien disangkal disangkal disangkal (+) kakek dari ibu pasien (+) (Ayah, kakek, paman)
Riwayat kesehatan lingkungan • Kontak dengan penderita TB(+) • Sakit serupa (+) • Ayah pasien perokok(+) • Batuk darah (-) • Udara dingin (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012
• Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
Keadaan Umum
Vital sign
• BB • Gizi
: 14 kg : Kurang
• Nadi • Pernafasan • Suhu
: 110x/ menit : 22x/ menit : 36,9 oC
KEPALA Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak ditemukan
LEHER retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi tracheal tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
PARU inspeksi
Simetris ka-ki, ketinggalan gerak(-), retraksi intercosta(-) Depan
PARU Palpasi
Fremitus (N)
Perkusi
PARU Auskultasi
Wheezing(-), Rhonki(-)
belakang
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Depan
PARU
belakang Depan
belakang Depan
belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Auskultasi
• Bunyi jantung I-II reguler • Bising jantung(-)
Palpasi • Ictus cordis kuat angkat
Inspeksi • Ictus cordis tampak
ABDOMEN
inspeksi auskultasi
• Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm contour(-), darm sreifung(), bekas operasi(-) • Peristaltik(N)
Perkusi
• Tympani
Palpasi
• Nyeri tekan(-), hepar &lien dalam batas normal
Extremitas Akral hangat
Oedem (-)
Clubing finger(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. 2. 3.
Skoring TB Radiologi Tes Mantoux
Pemeriksaan Skoring TB PARAMETER Kontak dengan penderita
0 Tidak jelas
1 Hanya
2 laporan Kavitas(+)
3
SKOR
BTA Kontak dengan penderita BTA(+)
3
Positif ≥ 10mm atau ≥5mm pada
3
keluarga, BTA (-)/ tidak jelas tidak tahu Uji tuberkulin
Negatif
-
-
keadaan imunosupresan Berat badan berdasarkan KMS
-
Bawah garis merah/ Klinis gizi buruk -
1
riwayat BB turun/ ( BB/U < 60%) tidak naik dalam 2 bulan
berturut-
turut Demam tanpa sebab jelas
-
≥ 2 minggu
-
-
0
Batuk
< 3 minggu
≥ 3 minggu
-
-
1
Pembesaran kelenjar limfe koli, -
≥ 1cm jumlah > 1, -
-
0
aksila, inguinal
tidak nyeri -
0
Pembengkakan tulang/ sendi
-
Ada pembengkakan -
Foto rontgen thorak normal/
Normal/ tidak
Infiltrat pembesaran Klasifikasi
tidak jelas
jelas
kelenjar konsolidasi infiltrat
panggul
segmental/ atelektasis
lobar pembesaran
(+),
0
(+)
infiltrat
Total skor
8
Mantoux test
15 mm
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012
*Gambaran infiltrate (-) *Sinus kosto frenikus dextra sinistra lancip.
*Kesan : normal/tidak jelas
• Dalam batas normal
PEMERIKSAAAN PENUNJANG
• • • •
Batuk pilek (+) Sesak nafas (+) Muntah (+) Dahak susah keluar Kadang demam Keringat malam Nafsu makan ↓ Berat badan ↓
PEMERIKSAAN FISIK
ANAMNESIS
• • • •
• Skoring TB (8) • Kontak dengan penderita, Kontak dengan penderita BTA(+) : 3 • Berat badan berdasar KMS : Bawah garis merah/ riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut :1 • Uji tuberkulin : 3 • Batuk, ≥ 3 minggu : 1 • Foto rontgen thorak normal/ tidak jelas : 0 • Foto Thorax : infiltrat (-) • Mantoux test : 15mm
ASSESMENT
TB paru anak dalam pengobatan
POMR
Assessment
P. Diagnosis
P. Terapi
- Skoring TB TB paru
- Mantoux tes
anak dalam - Bilas lambung pengobatan - PA
- Serologi
P. Monitoring
-Monitoring KU - FDC/ OAT
-Evaluasi klinis
- terapi
-Evaluasi radiologi 2-3 bln
simptomatis
pengobatan
PROGNOSIS
* Ad vitam * Ad fungsionam * Ad sanationam
: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
TUBERKULOSIS
Etiologi: M.tuberculosis Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia, prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber penularan
Gejala & tanda klinis bervariasi Komplikasi luas Hasil terapi signifikan
CARA INFEKSI M. tbc Melalui pernapasan, paru 95,93% Melalui pencernaan, usus 1,14% Melalui kontak kulit 0,14% Kongenital
KLASIFIKASI TBC ANAK TBC PRIMER - KOMPLEK PRIMER: afek/fokus primer Gohn + limfadenitis regional (paratrakeal, hiler) - komplikasi paru
TBC POST PRIMER - reinfeksi endogen - reinfeksi eksogen
C. PATOGENESIS
D. GEJALA KLINIS Demam lama > 2 minggu dan atau berulang, tanpa sebab yang jelas . Batuk lama disingkirkan.
>
3
minggu,
dan
sebab
lain
telah
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat. Lesu atau malaise. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare (3)
E. DIAGNOSIS PASTI
PP IDAI
Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi
Sistem Scoring TB ANAK
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
SYSTEM SCORING
SYSTEM SCORING TB
Catatan........ Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
Berat badan dinilai saat pasien datang. Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi
dengan
sistem skoring TB anak.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, (skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS
untuk
evaluasi lebih lanjut.
Gambaran
sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji Tuberculin Radiologis Mikrobiologis
Uji tuberculin 1. Penyuntikkan
0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.
2. Pembacaan 48-72 jam setelah penyuntikan. 3. Pengukuran indurasi yang timbul, bukan hiperemi atau eritemanya.
PENATALAKSANAAN
OAT
Profilaksis
Penceg ahan
- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya berat badan dan anak menjadi lebih aktif
- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan - TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan
- Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif dewasa. - Vaksin BCG.
* LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK 1. Itirahat 2. Makanan yang bergizi 3. Imobilisasi 4. Operatif 5. Kemoterapi: - TBC primer paru: 2HRZ 4HR - Limfadenitis hilus: 2HR 4HR - TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR - Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR
Dosis OAT kombipak pada Anak
Dosis OAT KDT pada Anak
Catatan........
Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.
Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin.
Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem
gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).
Keterangan........ a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. c. Anak dengan BB ≥ 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.
PENCEGAHAN a. Terhadap infeksi tuberkulosis 1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius a) Case finding X –foto toraks yang dikerjakan secara masal Uji tuberkulin secara mantoux b) Isolasi penderita dan mengobati penderita c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi. 2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.
b. Meningkatkan daya tahan tubuh 1) Memperbaiki standar hidup 2) Vaksinasi BCG
BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC
1. ASI tetap diberikan 2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG 3. Bila ibu sputum BTA positip: - Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan, kemudian dites Mantoux
negatip: INH stop, imunisasi BCG positip : INH diteruskan 4 bulan - Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC
INDIKASI KORTIKOSTEROID 1. 2. 3. 4. 5.
Meningitis TBC
TBC milier Penyebaran bronkogen Pleuritis TBC Proses TBC berat & keadaan umum jelek
Kesimpulan
1.
Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan.
2.
Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas.
3.
Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi.
4.
Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis (pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.
5.
Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.
DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. (
[email protected]) 2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi III.Geneva.2003. 3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta. 4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta. 5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya 7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta. 8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta. 9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya. 10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.
