BAB 1. PENDAHULUAN
Banyak masalah emergensi yang menyangkut kesehatan seseorang. Salah satuny satunyaa adalah adalah masala masalah h di bidang bidang jantung jantung,, yang yang dimana dimana kalau kalau tidak tidak segera segera mendap mendapatk atkan an penang penangana anan n yang yang cepat cepat bisa bisa beraki berakibat bat fatal, fatal, salah salah satu satu masalah masalah emerge emergensi nsi di bidang bidang jantun jantung g adalah adalah tampon tamponade ade jantun jantung. g. Tampon Tamponade ade jantun jantung g merupa merupakan kan sindro sindroma ma klinik klinik yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh akumu akumulasi lasi cairan cairan didala didalam m ruangan pericardial akibat dari menurunnya pengisian ventrikel atau pun akibat kegagalan sirkulasi sekunder dari kompresi ruangan jantung akibat efusi pericard. Compresi yang terjadi akibat cairan terakumulasi diruang perikard bisa akibat nanah, darah , bekuan darah, yang merupakan hasil dari efusi, trauma atau ruptur pada jantung. jantung. perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan dan wala walaup upun un rela relati tiff sedi sediki kitt dara darah h yang ang terk terkum umpu pul, l, nam namun suda sudah h bisa bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard , perikardiosintesis , sering hanya keluar !"#$ ml sudah memperbaiki hemodinamik. Secara epidemologi di amerika serikat insiden dari # kasus per $$$$ populasi. %ejala yang bervariasi seperti pasien dengan tamponade jantung akut didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis , hipotensi dan suara jantung yang melemah bahkan sampai tidak terdengar. ,& 'eme 'emerik riksaa saan n pada pada pasie pasien n deng dengan an tampo tamponad nadee jant jantun ung g selai selain n lewa lewatt pemeriksaan
klinis
juga
dapat
dari
pemeriksaan
penunjang
seperti
echoca echocardi rdiogr ogram, am, pemeri pemeriksaa ksaan n dengan dengan menggu menggunak nakan an thorak thorak photo photo gambara gambaran n cardiom cardiomega egaly ly (water (water bottle bottle shape) shape) yang yang bisa bisa menduk mendukung ung adany adanyaa tampon tamponade ade jantung. Secara
keseluruhan angka kematian
akibat tamponade jantung
menghandalkan kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis, pengobatan yang diberikan dan etiologi yang mendasari terjadinya tamponade. *arena dengan tidak mendapatkan penanganan kondisi penderita akan dengan cepat memburuk dan berakibat fatal.&
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi akumulasi cairan dalam ruang pericardial. pericardial. +umlah +umlah normal normal cairan perikardium perikardium !"!$ !"!$ ml, disekr disekresi esi oleh oleh sel mesotel mesotelial. ial. kumu kumulasi lasi abnorm abnormal al cairan cairan dalam dalam ruanga ruangan n perika perikardi rdium um dapat dapat menimb menimbulk ulkan an efusi efusi perika perikardi rdium. um. Selanju Selanjutny tnyaa akumul akumulasi asi terseb tersebut ut dapat dapat menye menyebab babkan kan pening peningkat katan an tekana tekanan n perika perikardi rdium, um, penurunan cardiac output dan hipotensi hipotensi -tamponade jantung. kumulasi cairan yang ang sang sangat at cepa cepatt sehi sehing ngga ga peng pengis isia ian n vent ventri rike kell berk berkur uran ang g dan dan akan akan mempen mempengar garuhi uhi hemodi hemodinam namik.. ik.. *ondis *ondisii ini adalah adalah keadaa keadaan n darura daruratt medis, medis, komplikasi yang meliputi edema paru, syok, dan kematian.
2.2
,&
Anatomi Jantung
2.2.1. Bentuk dan etak !antung
jantung normal di bungkus oleh pericardium terletak pada mediastinum medialis medialis dan sebagian sebagian tertutup oleh jaringan paru . bagian bagian depan dibatasi dibatasi oleh sternum dan iga /,&,!. 0ampir dua pertiga bagian jantung terletak disebelah kiri garis median sternum . +antung terletak diatas diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling depan dalam rongga dada. peks ini dapat diraba dalam ruang sela iga &"! dekat garis medio"klavikuler kiri. Batas kranial dibent dibentuk uk oleh oleh aorta aorta asenden asendenss , arteri arteri pulmo pulmonal nalis is dan vena vena kava kava superi superior. or. 1kuran artrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur , jenis kelamin , tinggi badan , lemak epikardium dan nutrisi seseorang.
2
#
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi akumulasi cairan dalam ruang pericardial. pericardial. +umlah +umlah normal normal cairan perikardium perikardium !"!$ !"!$ ml, disekr disekresi esi oleh oleh sel mesotel mesotelial. ial. kumu kumulasi lasi abnorm abnormal al cairan cairan dalam dalam ruanga ruangan n perika perikardi rdium um dapat dapat menimb menimbulk ulkan an efusi efusi perika perikardi rdium. um. Selanju Selanjutny tnyaa akumul akumulasi asi terseb tersebut ut dapat dapat menye menyebab babkan kan pening peningkat katan an tekana tekanan n perika perikardi rdium, um, penurunan cardiac output dan hipotensi hipotensi -tamponade jantung. kumulasi cairan yang ang sang sangat at cepa cepatt sehi sehing ngga ga peng pengis isia ian n vent ventri rike kell berk berkur uran ang g dan dan akan akan mempen mempengar garuhi uhi hemodi hemodinam namik.. ik.. *ondis *ondisii ini adalah adalah keadaa keadaan n darura daruratt medis, medis, komplikasi yang meliputi edema paru, syok, dan kematian.
2.2
,&
Anatomi Jantung
2.2.1. Bentuk dan etak !antung
jantung normal di bungkus oleh pericardium terletak pada mediastinum medialis medialis dan sebagian sebagian tertutup oleh jaringan paru . bagian bagian depan dibatasi dibatasi oleh sternum dan iga /,&,!. 0ampir dua pertiga bagian jantung terletak disebelah kiri garis median sternum . +antung terletak diatas diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling depan dalam rongga dada. peks ini dapat diraba dalam ruang sela iga &"! dekat garis medio"klavikuler kiri. Batas kranial dibent dibentuk uk oleh oleh aorta aorta asenden asendenss , arteri arteri pulmo pulmonal nalis is dan vena vena kava kava superi superior. or. 1kuran artrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur , jenis kelamin , tinggi badan , lemak epikardium dan nutrisi seseorang.
2
#
"am#a$ 1. etak !antung %
2.2.2 La&isan !antung
3apisan otot jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan endoka endokardi rdium. um. 3apisan 3apisan perika perikardi rdium um adalah adalah lapisan lapisan paling paling atas atas dari dari jantun jantung g terdir terdirii dari dari fibros fibrosaa dan serosa serosa dan berfun berfungsi gsi sebaga sebagaii pembun pembungku gkuss jantung jantung.. 3apisa 3apisan n perika perikardi rdium um terdir terdirii dari dari perika perikardi rdium um pariet parietal al -pemb -pembung ungkus kus luar luar jantung dan perikardium visceral -lapisan yang langsung menempel pada jantung.
ntara
perikardium
parietal
dan
visceral
terdapat
ruangan
perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah !"!$ ml dan berfungsi sebagai pelumas. 3apisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutny Selanjutnyaa adalah lapisan miokardium miokardium yang merupakan merupakan lapisan lapisan fungsional fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempun mempunya yaii sifat sifat istimew istimewaa yaitu yaitu bekerja bekerja secara secara otonom otonom -mioge -miogenik nik, , durasi durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik. *eteba *etebalan lan lapisan lapisan miokar miokardiu dium m pada pada setiap setiap ruanga ruangan n jantun jantung g berbed berbeda"be a"beda. da. 4entrik 4entrikel el kiri kiri mempun mempunya yaii lapisan lapisan miokar miokardiu dium m yang yang paling paling tebal tebal karena karena mempun mempunya yaii beban beban lebih lebih berat berat untuk untuk memomp memompaa darah darah ke sirkula sirkulasi si sistemi sistemik k yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. Miok Miokar ardi dium um terd terdiri iri dari dari dua dua berk berkas as otot otot yaitu yaitu sinsit sinsitiu ium m atri atrium um dan dan
/
sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. ntara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. 3apisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah.
"am#a$ 2. La&isan !antung % 2. 2.%. 'uang('uang Jantung
+antung terdiri dari empat ruang, atrium kanan , atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Belahan kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. . trium •
trium kanan. 5arah vena mengalir ke dalam jantung melalui vena kava superior dan inferior masuk ke dalam artrium kanan, yang tertampung selama fase sistol ventrikel. Secara anatomis permukaan endocardium artrium kanan tidak sama pada posterior , septal
licin dan rata, tetapi
daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut otot yang berjalan parallel yang disebut otot pektinatus. Tebal rata"rata dinding artrium kanan adalah #mm. 2 •
trium kiri. trium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang
&
bermuara pada dinding postero"superior atau postero lateral, masing" masing sepasang vena kanan dan kiri. 3etak atrium kiri adalah dipostero superior dari ruang jantung lain . tebal dindingnya /mm sedikit lebih tebal dari artrium kanan. 6ndokardiumnya licin dan otot pektinatus hanya pada aurikelnya.2 #. 4entrikel •
4entrikel kanan. 3etak ruang ini paling depan didalam rongga dada yaitu tepat dibawah manubrium sterni. Sebagaian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri. 4entrikel kanan berdinding tipis dengan ketebalan &"! mm.
•
4entrikel kiri. Berbentuk lonjong seperti telur, dimana dengan ujung yang mengarah ke anterior 7inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar ventrikel tersebut adalah annulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah #"/ kali lipat dinding ventrikel kanan, sehingga menempati 8! 9 massa otot jantung secara keseluruhan . tebal ventrikel kiri saat diastole adalah 2"# mm.2
"am#a$ %. 'uang('uang Jantung %
2.% E&idemioogi
!
Ke!adian di Ame$ika Se$ikat
:nsiden tamponade jantung adalah # kasus per $.$$$ penduduk di merika Serikat. Sekitar #9 dari luka tembus dilaporkan mengakibatkan tamponade jantung.& Se)(dan *ang #e$kaitan dengan usia demog$afi
'ada anak"anak, tamponade jantung lebih sering terjadi pada anak laki"laki dari pada anak perempuan, dengan rasio laki"laki"ke"perempuan 8;/. 'ada orang dewasa, tamponade jantung tampaknya menjadi sedikit lebih umum pada pria dibandingkan pada wanita. Sebuah rasio laki"ke" perempuan ,#!; diamati berdasarkan :nternational Classification of 5iseases -:C5 kode &#/,<. =amun, rasio laki"laki"ke"perempuan .8; diamati di pusat trauma tingkat yang lain. & Tamponade jantung yang berhubungan dengan trauma atau 0:4 lebih sering terjadi pada dewasa muda, sedangkan tamponade akibat keganasan dan > atau gagal ginjal lebih sering terjadi pada orang tua.
2.+ Etioogi
'enyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab pericardial effusion atau pendarahan dalam pericardium. penelitian yang heterogen, terutama karena diagnosis yang berbeda teknik . 'ada serangkaian penilitian dari $? pasien rawat inap untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan oleh ketebalan lebih besar dari atau sama dengan #$ mm di diastole, dengan atau tanpa sindrom jantung tamponade, ditemukan penyebab kanker adalah -/?9, idiopatik -/$9, infeksi -#9, my@edema -29, penyakit autoimun, dan vaskulitis -!9. 'enyakit yang mendasarinya adalah didiagnosis sebelum timbulnya efusi dalam &?9 dari pasien.#,$,& Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Aalaupun demikian , cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi
?
darah , baik dari jantung , pembuluh darah besar maupun dari pembuluh dari perikard . perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. 5alam situasi darurat, terjadinya hemopericardium sering dijumpai dan berhubungan dengan ascending aorta diseksi. Setelah operasi jantung, kadang"kadang sulit untuk mendiagnosa dan sering menjadi penyebab yang tak terduga
adalah hematoma perikardial yang terletak tepat di
belakang atrium.#
"am#a$ +. Ta#e Pen*e#a# ,a$dia, tam&onade1%
Tamponade jantung yang 'enyebabnya sering pada efusi perikardium
8
antara lain; :nflamasi dari pericardium -pericarditis adalah sebagai suatu respon dari penyakit, injury atau gangguan inflamasi lain pada pericardium. 'ericarditis dapat mengenai lapisan visceral maupun parietal perikardium dengan eksudasi fibrinosa. +umlah efusi perikardium dapat bervariasi tetapi biasanya tidak banyak, bisa keruh tetapi tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama maka dapat menyebabkan adhesi perikardium visceral dan parietal.
Sebagai perbandingan
dari penyebab pericarditis dengan tamponade jantung , pericarditis disebabkan oleh penyakit antara lain; &
•
Manusia infeksi virus -0:4 immunodeficiency
•
:nfeksi " 4irus, bakteri -TBC, jamur
•
bat " hydralaine, prokainamid, isoniaid, mino@idil
•
'ostcoronary intervensi " :e, diseksi koroner dan perforasi
•
'ostcardiac perkutan prosedur " Termasuk valvuloplasty mitral, atrium cacat penutupan -S5 septum, meninggalkan oklusi embel atrium
•
Trauma pada dada
•
+antung operasi " perikarditis pascaoperasi
•
'ostmyocardial infark " dinding ventrikel pecah %ratis, 5ressler sindrom
•
'enyakit jaringan ikat " lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, dermatomiositis
•
Terapi radiasi pada dada
•
:atrogenik" Setelah biopsi sternalis, implantasi pacu jantung memimpin transvenous, perikardiosentesis, atau pusat jalur penyisipan
•
1remia
•
ntikoagulasi pengobatan
•
:diopatik perikarditis
•
*omplikasi bedah di persimpangan esophagogastric " Misalnya, operasi antireflu@
•
'neumopericardium
"
*arena
ventilasi
mekanis
atau
fistula
gastropericardial
2
•
0ypothyroidism
•
5uchenne distrofi otot
•
Tipe diseksi aorta
'enyebab tersering efusi perikardium pada keganasan ialah kanker paru dan payudara -#!"/!9. 'enyebab lainnya ialah ; limfoma, kanker saluran cerna, dan melanoma. Tumor
primer perikardium seperti
mesotelioma atau rhabdomiosarkoma jarang sebagai penyebab efusi perikardial. 'erluasan langsung keganasan disekirat jantung seperti kanker esofagus dan paru dapat juga menyebabkan efusi perikardial. 'erikarditis pasca radisi pada penderita kanker dapat menimbulkan efusi perikardial yang dapat timbul setelah beberapa minggu sampai # bulan.
2.- Patofisioogi tam&onade !antung Tam&onade Jantung Aki#at Pe$i,a$ditis
'ada kasus efusi perikardial metastasis perikardial multipel lebih sering dijumpai pada perikardium parietalis dibandingkan dengan perikardium viseralis.. danya tumor, timbunan cairan serta penebalan perikardium akan mengganggu gerak jantung. 'enimbunan cairan akan mengganggu pengisian diastolik ventrikel kanan sehingga menurunkan isi sekuncup -stroke volume. 0al ini diimbangi oleh mekanisme kompensasi berupa takikardia dan peningkatan kontraksi miokardium. Tetapi jika mekanisme kompensasi ini dilewati, curah jantung -cardiac output menurun maka akan terjadi gagal jantung, syok sampai kematian. Berapa jumlah cairan agar dapat menimbulkan keadaan ini tergantung dari kecepatan pembentukan cairan dan distensibilitas perikardium.?,8 Salah satu penyebab dari pericarditis adalah 'erikardium yang terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun penyebaran langsung 'erikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru lain. 'enyebaran tersering karena infeksi di nodus mediastinum, secara langsung
masuk
ke
perikardium,
terutama
di
sekitar
percabangan
<
trakeobronkial. 'rotein antigen mikobakterium TB menginduksi delayed hypersensitive response dan merangsang limfosit untuk mengeluarkan limfokin yang mengaktifasi makrofag dan mempengaruhi pembentukan granuloma.
!,?,8
Terdapat & stadium evolusi perikarditis TB; 8 . Stadium fibrinosa; terjadi deposit fibrin luas bersamaan dengan reaksi granuloma. Stadium ini sering tidak menimbulkan gejala klinis sehingga tidak terdiagnosis. #. Stadium efusi ; terbentuk efusi dalam kantong perikardium. Deaksi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, gangguan resorbsi dan cedera vaskuler dipercaya dapat membentuk efusi perikardium. 'ermukaan perikardium menjadi tebal dan berwarna abu"abu tampak seperti bulu"bulu kusut yang menunjukkan eksudasi fibrin. 6fusi dapat berkembang melalui beberapa fase yaitu; serosa, serosanguinous, keruh atau. Deaksi seluler awal cairan tersebut mengandung sel polimorfonuklear -'M=. +umlah total sel berkisar !$$"$$$$> mm/. Terjadi perubahan kimiawi yang ditandai dengan penurunan glukosa dan peningkatan protein. 'ada stadium ini dapat terjadi efusi masif sebanyak & 3. /. bsorpsi efusi dengan terbentuknya granuloma perkijuan dan penebalan perikardium. 'ada stadium ini terbentuk fibrin dan kolagen yang menimbulkan fibrosis perikardium. &. 'enebalan perikardium parietal, konstriksi miokardium akan membatasi ruang gerak jantung dan ada deposit kalsium di perikardium. 'ada kasus ini sudah terjadi penebalan perkardium parietal dan konstriksi miokardium. Bila volume cairan melebihi EpenuhE di tingkat perikardium itu, efusi perikardial mengakibatkan tekanan pada jantung dan terjadi Cardiac Tamponade -tamponade jantung yaitu terjadinya kompresi jantung akibat darah atau cairan menumpuk di ruang antara miokardium -otot jantung dan perikardium -kantung jantung.
Terdapat / fase perubahan hemodinamik; / . Fase ; 'eningkatan cairan perikardial meningkatkan tekanan pengisian
$
ventrikel. 'ada fase ini tekanan ventrikel kanan dan kiri tetap lebih tinggi daripada tekanan intraperikardial. #. Fase #; 'eningkatan tekanan intraperikardial melebihi tekanan pengisian ventrikel kanan, sehingga curah jantung turun. /. Fase /; Tercapai keseimbangan antara peningkatan tekanan intraperikardial dengan tekanan ventrikel kiri sehingga terjadi gangguan curah jantung yang berat.
'roses yang mendasari tamponade karena pengurangan pengisian diastolik, akan menurun sehingga di antaranya akan menyebabkan peningkatan tekanan vena . pada vena. 'ada vena pulmonalis , peningkatan ini menyebabkan dyspnea dan ronkhi -edema paru. 'eningkatan tekanan vena sistemik menyebabkan kongesti vena leher, hepatomegali, asites dan edema perifer.
Curah jantung yang menurun pada tamponade jantung karena
penurunan pengisian ventrikel. kan mengakibatkan peningkatan aktivitas simpatis , terjadi takikardi dan sentralisasi sirkulasi. %abungan dari penurunan tekanan darah , takikardia dan penekanan arteri koronaria menyebabkan iskemik miokard dengan perubahan 6*% yang khas. +ika tamponade pericardium -terutama jika akut tidak dihilangkan dengan pungsi pericardium , tekanan vena diastolic akan meningkat jauh lebih tinggi karena terjadi lingkaran setan dan kerja pemompaan jantung akan berhenti. / +umlah cairan pericardial yang diperlukan untuk merusak pengisian diastolik jantung tergantung pada tingkat akumulasi cairan dan compliance dari perikardium. kumulasi cepat dengan cairan sedikit sebanyak !$ml dapat menyebabkan peningkatan tajam tekanan perikardial dan sangat menghambat cardiac output, sedangkan $$$ m3 cairan dapat terakumulasi sdalam periode yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolik jantung. 0al ini disebabkan adaptasi dari peregangan perikardium dari waktu ke waktu. +ika compliance perikardium lebih besar dapat memungkinkan akumulasi cairan yang lebih banyak selama periode yang lebih lama tanpa terjadinya perubahan
hemodinamik. "am#a$ -. Patofisioogi Tam&onade dan Kont$iksi Pe$ika$dium11 2.
Diagnosis
5alam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung,
#
gejala yang paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena jugularis tinggi. Takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam lebih dari !$9 pasien dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang dan
perikardial
friction
rub
yang
hadir
pasien. Beberapa pasien mungkin ada gejala
di
sekitar
sepertiga
dari
pusing, mengantuk, atau
palpitasi. 5ingin, kulit lembab dan dingin, dan pulsa lemah karena hipotensi juga diamati pada pasien dengan tamponade. da pun gejala dari tamponade jantung& ; Be,k t$iad1/2/+/-/0/1/12/1%
5ijelaskan pada tahun
Pusus &a$adoksus1/2/+/-/0/1/12/1%
'ulsus paradoksus -atau pulsa paradoks adalah berlebihan -G # mm 0g atau <9 dari penurunan inspirasi normal pada tekanan darah sistemik &.Sumber lain mengatakan 'ulsus parado@us adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan sistolik selama inspirasi spontan. 1ntuk mengukur paradoksus pulsus, pasien sering ditempatkan dalam
/
posisi miring, respirasi harus normal. Manset tekanan darah meningkat untuk setidaknya 0g #$mm di atas tekanan sistolik dan perlahan"lahan mengempis sampai *orotkoff pertama suara yang terdengar hanya selama ekspirasi. 'ada pembacaan tekanan, jika manset tidak lebih kempes dan paradoksus pulsus tampak, suara *orotkoff pertama tidak terdengar selama inspirasi. Seperti manset kempes lebih lanjut, titik di mana suara *orotkoff pertama terdengar selama kedua inspirasi dan ekspirasi dicatat. +ika perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua lebih besar dari # mm 0g, tanda pulsus paradoksus normal akan tampak . 'aradoksnya adalah bahwa sambil mendengarkan suara jantung selama inspirasi, denyut nadi melemah atau tidak dapat diraba saat detak jantung tertentu, sementara S terdengar dengan semua detak jantung. Bila penurunan tersebut lebih dari $ mm0g , maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus parado@us tidak selalu ditemukan , lagi pula sulit mendeteksi dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi jika terjadi tension pnuemothorak , terutama sisi kiri , maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Sebuah pulsus paradoksus mungkin tidak ada pada pasien dengan tekanan diastolik 34 nyata meningkat, defek septum atrium, hipertensi paru, regurgitasi aorta, tekanan rendah tamponade, atau tamponade jantung kanan.
&
"am#a$ . Ta#e kondisi *ang men*e#a#kan tidak tam&ak adan*a &usus &a$adoksus di tam&onade !antung # TANDA KUSSAUL 1/2/+/-/0/1/12/1%
0al ini dijelaskan oleh dolph *ussmaul sebagai peningkatan paradoks di distensi vena dan tekanan selama inspirasi. Tanda *ussmaul biasanya diamati pada pasien dengan perikarditis konstriktif, tetapi kadang"kadang diamati pada pasien dengan tamponade jantung
2. 3 Peme$iksaan &enun!ang
'adiog$afi 45oto T6o$ak7
Foto thorak dapat menunjukkan cardiomegali, jantung berbentuk (water bottle" shaped heart (, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma dinding dada.
!
"am#a$ 3. 'ontgen dada ante$o&oste$io$(8ie9 menun!ukkan massi8e / #otte :s6a&ed 6ea$t dan tidak adan*a kongesti 8askua$ &a$u . & ;T s,an
*ompresi sinus koroner seperti yang diamati melalui CT scan sebagai penanda awal untuk tamponade jantung pada &?9 pasien.
&
E,6o,a$diog$a&6*
Cara diagnosis yang dilakukan dapat berupa 1S% 7echocardiography -Focused assessment sonogram in trauma"FST dan > atau perikardiosentesis. FST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling cepat dan akurat untuk melihat jantung dan perkardium. 5i tangan pemeriksa yang berpengalaman FST mempunyai akurasi sekitar <$9.
,&
Meskipun echocardiography menyediakan informasi yang berguna, tamponade jantung adalah diagnosis klinis. Berikut ini dapat diamati dengan echocardiography #"dimensi -#"5;
?
•
Duang bebas 7echo, posterior dan anterior ventrikel kiri dan belakang atrium kiri " Setelah operasi jantung, terlokalisasi, terkumpul cairan posterior tanpa efusi anterior yang signifikan dapat terjadi dan mungkin menekan cardiac output.
"am#a$ <. ,oa&se Diastoik A9a / dinding #e#as 8ent$ike kanan 4dii6at da$i sudut &a$aste$na s6o$t &ada katu& ao$ta7. & •
khir diastolik kompresi > collapse atrium kanan
•
wal collapse diastolik dinding ventrikel
8
"am#a$ 0. ;oa&se Diastoik Ak6i$ At$ium Kanan 4tam&ian su#kosta7. &
•
+antung seperti Berayun dalam kantung
•
34 pseudohypertrophy
•
:nferior vena cava
dengan minimal atau tidak ada collapse dengan
inspirasi
"am#a$ 1. =ena ;a8a Infe$io$ ee#a$ & •
Sebuah augmentasi lebih besar dari &$9 meningkat relatif inspirasi pada aliran sisi kanan
•
Sebuah penurunan lebih besar dari #!9 menurun relative inspirasi dalam
2
aliran melintasi katup mitral
Pendekatan Pe$tim#angan Peme$iksaan &enun!ang
1+
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, diagnosis yang tepat merupakan kunci untuk mengurangi risiko kematian bagi pasien dengan tamponade jantung. Meskipun tamponade jantung adalah diagnosis klinis, penilaian lebih lanjut dari kondisi pasien dan diagnosis penyebab yang mendasari tamponade dapat diperoleh melalui penelitian laboratorium, pencitraan, dan elektrokardiografi. 6chocardiography, misalnya, dapat digunakan untuk memvisualisasikan ventrikel dan kelainan kompresi atrium sebagai siklus darah melalui jantung, sementara penelitian laboratorium dapat menunjukkan tanda"tanda infark miokard, trauma jantung, dan penyakit menular. La#o$ato$ium 1+
Bantuan studi berikut dalam penilaian pasien dengan tamponade jantung; •
Creatine kinase dan isoenim " kadarnya meningkat pada pasien dengan infark miokard dan trauma jantung.
•
Faal ginjal dan complete blood count -CBC dengan diferensial " Tes ini berguna dalam diagnosis uremia dan penyakit menular tertentu yang terkait dengan perikarditis
•
Factor *oagulasi " Aaktu protrombin dan waktu tromboplastin diaktifkan parsial berguna untuk menentukan risiko perdarahan selama intervensi, seperti drainase perikardial dan > atau penempatan jendela perikardial
•
ntibodi antinuclear assay, tingkat sedimentasi eritrosit, dan faktor rheumatoid " Meski tidak spesifik, hasil dari tes ini dapat memberikan petunjuk untuk penyakit predisposisi jaringan ikat untuk mengetahui efusi perikardial.
•
Tes 0:4 " Sekitar #&9 dari semua efusi perikardial dilaporkan dikaitkan dengan infeksi 0:4
•
Test 'urified protein derivatif " ini digunakan untuk mendiagnosis tuberkulosis, yang merupakan penyebab penting dan penyebab tidak jarang dari
<
efusi perikardial dan tamponade.
Eekt$oka$diog$afi1+
5engan elektrokardiogram #"lead , temuan berikut menunjukkan berapa hal, tetapi tidak untuk diagnostik tamponade perikardial; •
Sinus tachycardia
•
Tegangan rendah HDS kompleks
•
3istrik alternans " +uga diamati selama takikardia supraventrikuler dan ventrikel
•
'D segmen depresi
#$
#
"am#a$ 11. 12(ead eekt$oka$diog$am menun!ukkan sinus takika$dia dengan ist$ik ate$nans. &
List$ik ate$nans1+
'ergantian
kompleks
HDS,
biasanya
dalam
rasio
#;,
temuan
elektrokardiografi disebut listrik alternans. 0al ini disebabkan oleh pergerakan jantung dalam ruang perikardial. istriklternans l juga diamati pada pasien dengan iskemia miokard, emboli paru akut, dan tachyarrhythmia.
"am#a$ 12. Ti&e A. tidak ada efusi, Ti&e B. pemisahan epicardium dan perikardium -/"? ml I "/ mm, Ti&e ; 1. sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium -efusi kecilG ! ml G mm saat 5iastole, Ti&e ; 2. sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium dengan gerak lemah perikardial, T*&e D. pemisahan epicardium dan perikardium dengan ruang bebas 6cho yang besar, Ti&e E. penebalan perikardial -G & mm. ! Puse o)imet$*1+
4ariabilitas pernafasan pada gelombang pulse"oksimetri dicatat pada pasien dengan paradoksus pulsus. 5alam kelompok kecil pasien dengan tamponade, penelitian mencatat peningkatan variabilitas pernafasan pada pulsa"
##
oksimetri gelombang pada semua pasien. Temuan ini menimbulkan kecurigaan untuk compromise hemodinamik. 'ada pasien dengan atrial fibrilasi, pulse" oksimetri dapat membantu dalam mendeteksi adanya tanda pulsus paradoksus.
2.< Penataaksanaan
Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan evaluasi yang lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis yang dilakukan dan terapi yang cepat pula. Bila FST menunjukan cairan intaperikardial , maka dapat dilakukan perikardiosentes untuk menstabilkan sementara hemodinamik penderita sambil menunggu tranportasi ke kamar operasi , dimana dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk memeriksa cedera di jantungnya. 'erikordiosentesis akan bersifat diagnostic maupun terapeutik , namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung . ,/ 6vakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan shock hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode
sederhana
untuk
mengeluarkan
cairan
itu
adalah
perikardiosenstesis , kecurigaan tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap tindakan resusitasi , merupakan tindakan perikardiosentesis melalui metode subksifoid . tindakan alternatif lainnya melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. 'rosedur ini lebih baik dilakukan diruang operasi jika penderita memungkinkan.,&,<,$,/
Aalaupun kecurigaan besar adanya tamponade jantung, tetap dilakukan pemberiaan infus awal karena akan meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara , sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosentesis melalui subskifoid. 'ada tindakan ini penggunaan plastic"sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger
#/
merupakan cara paling baik , tetapi dalam keadaan yang lebih gawat prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard.
Monitoring 6lektrokardiografi dapat menunjukan tertusuknya miokard - peningkatan voltase dari gelombang
T, ketika jarum perikardiosentesis
menyentuh epikardium atau terjadi disaritmia. *arena luka jantung mungkin menutup sendiri perikardiosentesis akan memperbaiki gejala untuk sementara. =amun semua penderita positif tamponade jantung memerlukan torakotomi atau median sternotomi, untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya. 'erikardiosentesis mungkin negatif karena darah dalam rongga pericardium beku. 'erikardiotomi adalah operasi yang bisa menyelamatkan nyawa dikerjakan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
"am#a$ 1%. lgorithma yang langsung dipakai oleh emergency department torakotomy untuk cardiopulmonary resuscitation -C'D. 6C% J electrocardiogramK D J operating roomK SB' J systolic blood pressure. &
#&
To$akotomi $esusitasi 1
'ijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau '6 kurang efektif pada keadaan penderita yang hipovolemia . penderita dengan luka tembus thorak yang sampai rumah sakit tidak teraba denyut nadinya tetapi masih ada aktivitas elektrik dari miokard
harus dilakukan torakotomi
resusitasi
secepatnya. Torakotomi antero lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke jantung ,sambil meneruskan resusitasi cairan . intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan . tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah ; . evakuasi darah di perikard yang menyebabkan tamponade jantung #. control langsung sumber pendarahaan pada perdarahan intrathorak /. pijatan jantung terbuka &. klem silang aorta decendens untuk mengurangi kehilangan darah dibawah diafragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.
#!
"am#a$ 1+ . A . 6mergency thoracotomy dilakukan melalui ruang interkostal kelima menggunakan pendekatan secara anterolateral. B dan ;. perikardium dibuka anterior ke arah saraf frenikus, dan jantung diputar keluar untuk perbaikan . D. jantung pijat terbuka harus dilakukan dengan bergantung , gerakan menepuk tangan , dengan penutupan berurutan dari telapak tangan ke jari. Teknik dua tangan sangat dianjurkan karena teknik pijat satu tangan menimbulkan risiko perforasi miokard dengan jempol.&
PE'IKA'DI>SENTESIS1
. monitor tanda vital penderita, C4' dan 6*% , sebelum, selama dan
#?
sesudah prosedur B. persiapan bedah pada area @iphoid dan sub@iphoid,jika ketersediaan waktu C. anestesi local di tempat pungsi, jika perlu 5. gunakan L?L2 gauge , ? inchi -! cm atau kateter jarum yang lebih panjang , terpasang pada tabung jarum yang kosong /! ml dengan / way stopcock. 6. :dentifikasi adanya pergeseran mediastinum yang menggeser jantung secara bermakna F. Tusuk kulit "# cm inferior @iphokondrial junction kiri , dengan sudut &! derajat. %. 5orong jarum dengan hati"hati kearah sefalad dan ditunjukan ke ujung scapula kiri 0. +ika jarum terdorong terlalu jauh -ke otot ventricular pola cedera -misalnya perubahan ekstrim gelombang ST"T atau melebar dan membesarnya kompleks HDS muncul pada monitor 6*%. 'ola ini mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola 6*% sebelumnya muncul kembali, kontaksi ventricular premature dapat terjadi juga, sekunder terhadap iritasi pada miokard ventrikel :. *etika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah , hisap sebanyak mungkin +. Selama inspirasi, epikardium kembali mendekat dengan permukaan dalam perikard , juga mendekati ujung jarum, akibatnya pola cedera pada 6*% muncul kembali. 0al ini menandakan jarum perikardiosentesis harus ditarik sedikit . jika pola cedera ini persisten , tarik seluruh jarum keluar. *. Sesudah aspirasi selesai , cabut tabung jarum, dan sambungkan ke / way stopcock, tinggalkan stopcock tertutup . pertahankan posisi kateter
#8
ditempatnya 3. +ika gejala tamponade jantung persisten , buka stopcock dan perikard diaspirasi ulang , jarum plastic perikardiosentesis dapat dijahit atau diplester dan ditutup dengan kain atau kasa kecil untuk memeungkinkan dilakukan dekompresi berulang atau pada saat pemindahan penderita ke fasilitas medis lainnya.
"am#a$ 1-. A. kses ke perikardium diperoleh melalui sub@iphoid, dengan jarum miring &! derajat ke atas dari dinding dada dan menuju bahu kiri. B. Seldinger Teknik ini digunakan untuk menempatkan pig tail kateter . 5arah dapat berulang kali disedot dengan jarum suntik atau tube yang melekat dengan drainase akibat gravitasi. 6vakuasi darah pericardial yang tidak membeku mencegah iskemia subendocardial dan menstabilkan pasien untuk dibawa masuk ke ruang operasi. &
#2
Setelah perikardiosentesis, pemasangan kateter intrapericardial dengan sistem drainase tertutup melalui kran /"way. . *ateter dapat dibiarkan selama "# hari
dan dapat digunakan untuk perikardiosentesis jika diperlukan dekompresi jantung lagi. Cairan yang keluar harus di pantau dan di uji laboratorium setiap hari membantu menemukan infeksi bakteri kateter. +ika sel darah putih -ABC count naik secara signifikan, kateter perikardial harus segera di lepaskan.& "am#a$ 1. %ambaran 6C% " pada saat +arum 'erikardiosentesis mengenai otot
jantung/ 2.0 Kom&ikasi
. 3acerasi 4entrikel 6pikard>Miokard #. 3acerasi rteri >4ena Coroner /. hemoprikardium baru, sekunder terhadap lacerasi arteri > vena coroner dan atau ventrikel epikard>miokard &. Fibrilasi 4entrikel !. 6dema 'aru ?. %agal +antung
2.1
P$ognosis
#<
•
Disiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan yang diberikan dan penyebab yang mendasari tamponade tersebut.
•
5iagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
DA5TA' PUSTAKA
. merican college of surgeons. #$$&. Advanced Trauma Life Support Program for Doctors.merican College of Surgeons, ?// =. Saint Clair St.,Chicago
#. Bodson , 3aurent et all. #$. Cardiac tamponade. Current pinion in Critical care , 8;&?"&#&.3ippicont Ailliams Ailkins. France
/. Cardiac . #$#. Cardiac picture. %oogle image search" website The heart disease heart healty woman. 1nited State of merica
&. Cothren, C. Clay .#$$. Basic Considerations - Trauma . SchwartNs 'rinciples of Surgery ninth edition #$$;#8#"#8? . The Mc%raw"0ill Companies.1nited State f merica. !. Maish, Bernhard.#$$&.Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. The 6uropean Society of Cardiology . %ermany
?. Mayosi, Bongani et all. Tuberculous Pericarditis. merican 0eart ssociation Circulation. #$$!K#;/?$2"/??. %reenville venue" 5allas. merican
8. Munthe , 6va.#$. Tamponade antung et causa Peri!arditis Tuber!ulosis. C5* 2&>4ol./2 no./>pril #$. Surakarta
/$
