BAB 1. PENDAHULUAN
Banyak masalah emergensi yang menyangkut kesehatan seseorang. Salah satuny satunyaa adalah adalah masala masalah h di bidang bidang jantung jantung,, yang yang dimana dimana kalau kalau tidak tidak segera segera mendap mendapatk atkan an penang penangana anan n yang yang cepat cepat bisa bisa beraki berakibat bat fatal, fatal, salah salah satu satu masalah masalah emerg emergens ensii di bidang bidang jantun jantung g adalah adalah tampon tamponade ade jantun jantung. g. Tampon amponade ade jantun jantung g merupa merupakan kan sindro sindroma ma klinik klinik yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh akumu akumulasi lasi cairan cairan didala didalam m ruangan pericardial akibat dari menurunnya pengisian ventrikel atau pun akibat kegagalan sirkulasi sekunder dari kompresi ruangan jantung akibat efusi pericard. Compresi yang terjadi akibat cairan terakumulasi diruang perikard bisa akibat nanah, darah , bekuan darah, yang merupakan hasil dari efusi, trauma atau ruptur pada jantung. perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang yang kaku dan dan wala walaup upun un rela relati tiff sedi sediki kitt dara darah h yang ang terk terkum umpu pul, l, nam namun suda sudah h bisa bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard , perikardiosintesis , sering hanya keluar !"#$ ml sudah memperbaiki hemodinamik. Secara epidemologi di amerika serikat insiden dari # kasus per $$$$ populasi. %ejala yang bervariasi seperti pasien dengan tamponade jantung akut didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis , hipotensi dan suara jantung yang melemah bahkan sampai tidak terdengar.,& 'eme 'emerik riksaa saan n pada pada pasie pasien n deng dengan an tampo tamponad nadee jant jantun ung g selai selain n lewa lewatt pemeriksaan
klinis
juga
dapat
dari
pemeriksaan
penunjang
seperti
echoca echocardi rdiogr ogram, am, pemeri pemeriksaa ksaan n dengan dengan menggu menggunak nakan an thorak thorak photo photo gambara gambaran n cardiom cardiomega egaly ly (water (water bottle bottle shape) shape) yang yang bisa bisa menduk mendukung ung adany adanyaa tampon tamponade ade jantung. Secara
keseluruhan angka kematian
akibat tamponade jantung
menghanda menghandalkan lkan kecepatan kecepatan dan ketepatan ketepatan dalam mendiagno mendiagnosis, sis, pengobatan pengobatan yang diberikan dan etiologi yang mendasari terjadinya tamponade. *arena dengan tidak mendapatkan penanganan kondisi penderita akan dengan cepat memburuk dan berakibat fatal.&
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi akumulasi cairan dalam ruang pericardial. pericardial. +umlah +umlah normal normal cairan perikardium perikardium !"!$ !"!$ ml, disekr disekresi esi oleh oleh sel mesote mesotelial lial.. kum kumula ulasi si abnorm abnormal al cairan cairan dalam dalam ruanga ruangan n perika perikardi rdium um dapat dapat menimb menimbulk ulkan an efusi efusi perika perikardi rdium. um. Selanju Selanjutny tnyaa akumul akumulasi asi terseb tersebut ut dapat dapat menye menyebab babkan kan pening peningkat katan an tekana tekanan n perika perikardi rdium, um, penurunan cardiac output dan hipotensi -tamponade jantung. kumulasi cairan yang ang sang sangat at cepa cepatt sehi sehing ngga ga peng pengis isia ian n vent ventri rike kell berk berkur uran ang g dan dan akan akan mempen mempengar garuhi uhi hemodi hemodinam namik.. ik.. *ondis *ondisii ini adalah adalah keadaa keadaan n darura daruratt medis, medis, komplikasi yang meliputi edema paru, syok, dan kematian.
2.2
,&
Anatomi Jantung
2.2.1. Bentuk dan etak !antung
jantung normal di bungkus oleh pericardium terletak pada mediastinum medialis medialis dan sebagian sebagian tertutup oleh jaringan paru . bagian bagian depan dibatasi dibatasi oleh sternum dan iga /,&,!. 0ampir dua pertiga bagian jantung terletak disebelah kiri garis median sternum . +antung terletak diatas diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling depan dalam rongga dada. peks ini dapat diraba dalam ruang sela iga &"! dekat garis medio"klavikuler kiri. Batas kranial dibent dibentuk uk oleh oleh aorta aorta asenden asendenss , arteri arteri pulmo pulmonali naliss dan vena vena kava kava superio superior. r. 1kuran artrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur , jenis kelamin , tinggi badan , lemak epikardium dan nutrisi seseorang.
2
#
"am#a$ 1. etak !antung %
2.2.2 La&isan !antung
3apisan otot jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan endoka endokardi rdium. um. 3apisan 3apisan perika perikardi rdium um adalah adalah lapisan lapisan paling paling atas atas dari dari jantun jantung g terdir terdirii dari dari fibros fibrosaa dan serosa serosa dan berfun berfungsi gsi sebaga sebagaii pembun pembungku gkuss jantung jantung.. 3apisa 3apisan n perika perikardi rdium um terdir terdirii dari dari perika perikardi rdium um pariet parietal al -pemb -pembung ungkus kus luar luar jantung dan perikardium visceral -lapisan yang langsung menempel pada jantung.
ntara
perikardium
parietal
dan
visceral
terdapat
ruangan
perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah !"!$ ml dan berfungsi sebagai pelumas. 3apisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutny Selanjutnyaa adalah lapisan miokardium miokardium yang merupakan merupakan lapisan lapisan fungsional fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempun mempunya yaii sifat sifat istimew istimewaa yaitu yaitu bekerja bekerja secara secara otonom otonom -mioge -miogenik nik, , durasi durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik. *eteba *etebalan lan lapisan lapisan miokar miokardiu dium m pada pada setiap setiap ruanga ruangan n jantun jantung g berbed berbeda"be a"beda. da. 4entrike ntrikell kiri kiri mempun mempunya yaii lapisan lapisan mioka miokardi rdium um yang yang paling paling tebal tebal karena karena mempun mempunya yaii beban beban lebih lebih berat berat untuk untuk memomp memompaa darah darah ke sirkula sirkulasi si sistemi sistemik k yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar.
/
Miok Miokar ardi dium um terd terdiri iri dari dari dua dua berk berkas as otot otot yaitu yaitu sinsit sinsitiu ium m atri atrium um dan dan sinsitium sinsitium ventrikel. ventrikel. Setiap serabut serabut otot dipisahkan dipisahkan diskus diskus interkalaris interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. ntara sinsit sinsitium ium atrium atrium dan sinsit sinsitium ium ventri ventrikel kel terdapa terdapatt lubang lubang yang yang dinama dinamakan kan anoulus anoulus fibrosus fibrosus yang merupakan merupakan tempat tempat masuknya masuknya serabut serabut internodal internodal dari atrium ke ventrikel. 3apisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah.
"am#a$ 2. La&isan !antung% 2. 2.%. 'uang('uang Jantung
+antung terdiri dari empat ruang, atrium kanan , atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Belahan kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. . trium •
trium kanan. 5arah vena mengalir ke dalam jantung melalui vena kava superi superior or dan inferio inferiorr masuk masuk ke dalam dalam artrium artrium kanan, kanan, yang yang tertam tertampun pung g selama selama fase sistol sistol ventri ventrikel kel.. Secara Secara anatom anatomis is permu permukaa kaan n endoca endocardi rdium um artrium artrium kanan kanan tidak tidak sama sama pada pada posteri posterior or , septal septal
licin licin dan rata, tetapi tetapi
daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut otot yang berjalan parallel yang disebut disebut otot pektinatus. pektinatus. Tebal Tebal rata"rata rata"rata dinding artrium kanan adalah #mm. 2
&
•
trium kiri. trium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang bermuara pada dinding postero"superior atau postero lateral, masing" masing sepasang vena kanan dan kiri. 3etak atrium kiri adalah dipostero superior dari ruang jantung lain . tebal dindingnya /mm sedikit lebih tebal dari artrium kanan. 6ndokardiumnya licin dan otot pektinatus hanya pada aurikelnya.2
#. 4entrikel •
4entrikel kanan. 3etak ruang ini paling depan didalam rongga dada yaitu tepat dibawah manubrium sterni. Sebagaian besar ventrikel kanan berada di kanan kanan depan depan ventri ventrikel kel kiri kiri dan di medial medial atrium atrium kiri. kiri. 4entrike ntrikell kanan kanan berdinding tipis dengan ketebalan &"! mm. mm.
•
4entrikel kiri. Berbentuk lonjong seperti telur, dimana dengan ujung yang mengarah ke anterior 7inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar ventrikel tersebut adalah annulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah #"/ kali lipat dinding ventrikel kanan, sehingga menempati 8! 9 massa otot jantung secara keseluruhan . tebal ventrikel kiri saat diastole adalah 2"# mm.2
"am#a$ %. 'uang('uang Jantung
%
!
2.% E&idemioog E&idemioogii Ke!adian di Ame$ika Se$ikat
:nsiden tamponade jantung adalah # kasus per $.$$$ penduduk di merika merika Serikat. Serikat. Sekitar Sekitar #9 dari luka tembus dilaporkan dilaporkan mengakibatkan mengakibatkan tamponade jantung. & Se)(dan *ang #e$kaitan dengan usia demog$afi 'ada anak"anak, tamponade jantung lebih sering terjadi pada anak laki"laki dari pada anak perempuan, dengan rasio laki"laki"ke"perempuan 8;/. 'ada orang dewasa, tamponade tamponade jantung jantung tampakny tampaknyaa menjadi menjadi sedikit sedikit lebih umum pada pria dibandingkan pada wanita. Sebuah rasio laki"ke" perempuan ,#!; diamati berdasarkan :nternational Classification of 5iseases 5iseases -:C5 kode &#/,<. &#/,<. =amun, =amun, rasio laki"laki"ke" laki"laki"ke"perem perempuan puan .8; diamati di pusat trauma tingkat yang lain. & Tamponade Tamponade jantung yang berhubungan dengan trauma atau 0:4 lebih sering terjadi pada dewasa muda, sedangkan tamponade akibat keganasan dan > atau gagal ginjal lebih sering terjadi pada orang tua.
2.+ Etioo Etioogi gi
'eny 'enyeba ebab b dari dari tamp tampon onad adee seben sebenar arny nyaa terma termasu suk k dari dari peny penyeba ebab b pericardial effusion atau pendarahan dalam pericardium. penelitian yang hete hetero roge gen, n, teru terutam tamaa karen karenaa diag diagno nosi siss yang berb berbed edaa tekn teknik ik . 'ada 'ada serangkaian penilitian dari $? pasien rawat inap untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan oleh ketebalan lebih besar dari atau sama dengan #$ mm di diast diastol ole, e, deng dengan an atau atau tanp tanpaa sindr sindrom om jantu jantung ng tampo tampona nade de,, ditemukan penyebab kanker adalah -/?9, idiopatik -/$9, infeksi -#9, my@edema -29, penyakit autoimun, dan vaskulitis -!9. 'enyakit yang mendasarinya adalah didiagnosis sebelum timbulnya efusi dalam &?9 dari pasien.#,$,& Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Aalaupun demiki demikian an , cedera cedera tumpul tumpul juga juga dapat dapat menye menyebab babkan kan perica pericardi rdium um terisi terisi darah , baik dari jantung , pembuluh darah besar maupun dari pembuluh dari perikard . perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang ?
kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. 5alam situasi darurat, darurat, terjadinya terjadinya hemopericar hemopericardium dium sering dijumpai dan berhubungan dengan ascending aorta diseksi. Setelah operasi jantung, kadang"kad kadang"kadang ang sulit untuk mendiagno mendiagnosa sa dan sering menjadi penyebab penyebab yang yang tak terduga terduga
adalah adalah hematom hematomaa perika perikardi rdial al yang terletak terletak tepat di
belakang atrium.#
"am#a$ +. Ta#e Pen*e#a# ,a$dia, tam&onade 1%
Tampon amponade ade jantun jantung g yang yang 'enye 'enyebab babny nyaa sering sering pada pada efusi efusi perika perikardi rdium um antara lain; :nflamasi dari pericardium -pericarditis adalah sebagai suatu respon dari penyakit, penyakit, injury injury atau gangguan inflamasi lain pada pericardium. pericardium. 'ericarditis 'ericarditis
8
dapat mengenai lapisan visceral maupun parietal perikardium dengan eksudasi fibrinosa. +umlah efusi perikardium dapat bervariasi tetapi biasanya tidak banyak, bisa keruh tetapi tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama maka dapat menyebabka menyebabkan n adhesi perikardium perikardium visceral dan parietal. parietal.
Sebagai Sebagai perbandingan perbandingan
dari penyebab pericarditis dengan tamponade jantung , pericarditis disebabkan oleh penyakit antara lain; &
•
Manusia infeksi virus -0:4 immunodeficiency
•
:nfeksi " 4irus, bakteri -TBC, jamur
•
bat " hydralaine, prokainamid, isoniaid, mino@idil
•
'ostcoronary intervensi " :e, diseksi koroner dan perforasi
•
'ostcardiac perkutan prosedur " Termasuk valvuloplasty mitral, atrium cacat penutupan -S5 septum, meninggalkan oklusi embel atrium
•
Trauma pada dada
•
+antung operasi " perikarditis pascaoperasi
•
'ostm 'ostmyo yocar cardi dial al infar infark k " dind dindin ing g vent ventri rike kell pecah pecah %rati %ratis, s, 5res 5ressl sler er sindrom
•
'eny 'enyak akit it jari jaring ngan an ikat ikat " lupu lupuss erit eritem emat atos osus us siste sistemi mik, k, rheu rheuma mato toid id arthritis, dermatomiositis
•
Terapi Terapi radiasi pada dada
•
:atrogenik" Setelah biopsi sternalis, implantasi pacu jantung memimpin transvenous, perikardiosentesis, atau pusat jalur penyisipan
•
1remia
•
ntikoagulasi pengobatan
•
:diopatik perikarditis
•
*omplikasi bedah di persimpangan esophagogastric " Misalnya, operasi antireflu@
•
'neu neumoper operic icar ard dium ium
"
*are *arena na
ven ventila tilasi si
mekan ekanis is
atau atau
fist fistu ula
gastropericardial •
0ypothyroidism
•
5uchenne distrofi otot 2
•
Tipe diseksi aorta
'enyebab 'enyebab tersering tersering efusi perikardium perikardium pada keganasan ialah kanker kanker paru dan payudara -#!"/!9. 'enyebab lainnya ialah ; limfoma, kanker salu salura ran n cern cerna, a, dan dan mela melano noma ma.. Tumor mor
prim primer er peri perika kard rdiu ium m sepe sepert rtii
meso mesote telio lioma ma atau atau rhab rhabdo domi mios osark arkom omaa jaran jarang g seba sebaga gaii peny penyeb ebab ab efus efusii perikardial. 'erluasan langsung keganasan disekirat jantung seperti kanker esofagus dan paru dapat juga menyebabkan efusi perikardial. 'erikarditis pasca radisi pada penderita kanker dapat menimbulkan efusi perikardial yang dapat timbul setelah beberapa minggu sampai # bulan.
2.- Patofisioogi tam&onade !antung Tam&onade Jantung Aki#at Pe$i,a$ditis
'ada kasus efusi perikardial metastasis perikardial multipel lebih sering dijumpai pada perikardium parietalis dibandingkan dengan perikardium viseralis.. danya tumor, timbunan cairan serta penebalan perikardium akan mengganggu gerak jantung. 'enimbunan cairan akan mengganggu pengisian diastolik ventrikel kanan sehingga menurunkan isi sekuncup -stroke volume. 0al 0al ini ini diim diimba bang ngii oleh oleh meka mekani nism smee komp kompen ensas sasii beru berupa pa taki takika kard rdia ia dan dan peningkatan kontraksi miokardium. Tetapi Tetapi jika mekanisme kompensasi ini dilewa dilewati, ti, curah curah jantun jantung g -cardia -cardiacc output output menuru menurun n maka maka akan akan terjadi terjadi gagal gagal jantung, syok sampai kematian. Berapa jumlah cairan agar dapat menimbulkan keadaan ini tergantung dari kecepatan pembentukan cairan dan distensibilitas perikardium.?,8 Salah Salah satu satu peny penyeba ebab b dari dari peri perica card rditi itiss adal adalah ah 'erik 'erikard ardiu ium m yang ang terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun penyebaran langsung 'erikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru lain lain.. 'eny 'enyeb ebara aran n terser terserin ing g karen karenaa infek infeksi si di nodu noduss medi mediast astin inum um,, secara secara lan langsun gsung g
masu asuk
ke
peri perika kard rdiu ium m,
teru teruta tama ma
di
seki sekita tarr
perc percab aban ang gan
trakeo trakeobro bronki nkial. al. 'rotei 'rotein n antige antigen n mikoba mikobakte kteriu rium m TB mengin menginduk duksi si delay delayed ed
<
hypersensitive response dan merangsang limfosit untuk mengeluarkan limfokin yang mengaktifasi makrofag dan mempengaruhi pembentukan granuloma.
!,?,8
Terdapat Terdapat & stadium evolusi perikarditis TB;8 . Stad Stadiu ium m fibr fibrin inos osa; a; terja terjadi di depo deposi sitt fibr fibrin in luas luas bersa bersama maan an deng dengan an reaks reaksii granuloma. Stadium ini sering tidak menimbulkan gejala klinis sehingga tidak terdiagnosis. #. Stadium efusi ; terbentuk efusi dalam kantong perikardium. Deaksi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, gangguan resorbsi dan cedera vaskuler dipercaya dapat membentuk efusi perikardium. 'ermukaan perikardium menjadi tebal dan berwarn berwarnaa abu"ab abu"abu u tampak tampak seperti seperti bulu"b bulu"bulu ulu kusut kusut yang yang menunj menunjukk ukkan an eksudasi eksudasi fibrin. 6fusi 6fusi dapat berkembang berkembang melalui melalui beberapa fase yaitu; serosa, serosanguinous, keruh atau. Deaksi seluler awal cairan tersebut mengandung sel polim polimorf orfonu onukle klear ar -'M=. -'M=. +umlah +umlah total total sel berkis berkisar ar !$$"$ !$$"$$$$ $$$>> mm/. mm/. Terjadi erjadi peruba perubahan han kimiaw kimiawii yang yang ditand ditandai ai dengan dengan penuru penurunan nan glukos glukosaa dan peningkatan protein. 'ada stadium ini dapat terjadi efusi masif sebanyak & 3. /. bsorp bsorpsi si efusi efusi dengan dengan terbent terbentukn uknya ya granul granulom omaa perkij perkijuan uan dan peneba penebalan lan perikardium. 'ada stadium ini terbentuk fibrin dan kolagen yang menimbulkan fibrosis perikardium. &. 'enebalan perikardium parietal, konstriksi miokardium akan membatasi ruang gerak jantung dan ada deposit kalsium di perikardium. 'ada kasus ini sudah terjadi penebalan perkardium parietal dan konstriksi miokardium. Bila volume cair cairan an meleb melebih ihii Epen Epenuh uhEE di ting tingka katt perik perikard ardiu ium m itu, itu, efus efusii peri perika kard rdial ial meng mengak akib ibatk atkan an teka tekana nan n pada pada jantu jantung ng dan dan terja terjadi di Card Cardia iacc Tampo ampona nade de -tamponade jantung yaitu terjadinya kompresi jantung akibat darah atau cairan menu menump mpuk uk di ruan ruang g anta antara ra miok miokar ardiu dium m -oto -otott jantu jantung ng dan dan perik perikard ardiu ium m -kantung jantung.
Terdapat Terdapat / fase f ase perubahan hemodinamik; /
$
. Fase Fase ; 'ening 'eningkat katan an cairan cairan perika perikardi rdial al mening meningkat katkan kan tekana tekanan n pengis pengisian ian ventrikel. 'ada fase ini tekanan ventrikel kanan dan kiri tetap lebih tinggi daripada tekanan intraperikardial. #. Fase Fase #; 'ening 'eningkat katan an tekana tekanan n intrap intraperi erikard kardial ial melebi melebihi hi tekana tekanan n pengis pengisian ian ventrikel kanan, sehingga curah jantung j antung turun. /. Fase /; Tercapai keseimbangan antara peningkatan tekanan intraperikardial dengan tekanan ventrikel kiri sehingga terjadi gangguan curah jantung yang berat.
'ros 'roses es yang yang mend mendasa asari ri tampo tamponad nadee kare karena na peng pengur uran anga gan n peng pengisi isian an diastolik, akan menurun sehingga di antaranya akan menyebabkan peningkatan tek tekanan anan vena ena . pada pada vena. ena. 'ad 'ada vena vena pulm ulmonal onalis is , pen pening ingkata katan n ini ini menyebabkan dyspnea dan ronkhi -edema paru. 'eningkatan tekanan vena sistemik menyebabkan kongesti vena leher, hepatomegali, asites dan edema perifer.
Curah jantung yang menurun pada tamponade jantung karena
penurunan pengisian ventrikel. kan mengakibatkan peningkatan aktivitas simpatis , terjadi takikardi dan sentralisasi sirkulasi. %abungan dari penurunan tekana tekanan n darah darah , takika takikardi rdiaa dan peneka penekanan nan arteri arteri korona koronaria ria menye menyebab babkan kan iske iskemi mik k miok miokard ard deng dengan an peru peruba baha han n 6*% 6*% yang khas khas.. +ika +ika tampo tampona nade de pericardium -terutama jika akut tidak dihilangkan dengan pungsi pericardium , teka tekana nan n vena vena diast diastol olic ic akan akan meni mening ngka katt jauh jauh lebi lebih h ting tinggi gi kare karena na terja terjadi di lingkaran setan dan kerja pemompaan jantung akan berhenti. / +umlah +umlah cairan cairan pericar pericardia diall yang yang diperlu diperlukan kan untuk untuk merusak merusak pengis pengisian ian diastolik jantung tergantung pada tingkat akumulasi cairan dan compliance dari perikardium. kumulasi kumulasi cepat dengan cairan sedikit sebanyak !$ml dapat menyebabka menyebabkan n peningkata peningkatan n tajam tekanan tekanan perikardial perikardial dan sangat menghambat menghambat cardiac output, sedangkan $$$ m3 cairan dapat terakumulasi sdalam periode yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolik jantung. 0al ini disebabkan adaptasi dari peregangan perikardium dari waktu ke waktu. +ika compliance compliance perikardium perikardium lebih besar besar dapat memungkin memungkinkan kan akumulasi akumulasi cairan
yang lebih banyak selama periode yang lebih lama tanpa terjadinya perubahan hemodinamik. "am#a$ -. Patofisioogi Tam&onade dan Kont$iksi Pe$ika$dium 11
2.
Diagnosis
#
5alam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung, gejala yang paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena jugularis tinggi. Takikardia, Takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam lebih dari !$9 pasien dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang dan
perik rikardi rdial
fric riction
rub rub
yang
hadir
pasien. Beberapa pasien mungkin ada gejala
di
sekitar
sepertiga
dari
pusing, mengantuk, atau
palpitasi. 5ingin, kulit lembab dan dingin, dan pulsa lemah karena hipotensi juga diamati pada pasien dengan tamponade. da pun gejala dari tamponade jantung& ; Be,k t$iad1/2/+/-/0/1/12/1%
5ijelaskan pada tahun
Pusus &a$adoksus1/2/+/-/0/1/12/1%
'ulsus 'ulsus paradoksus paradoksus -atau pulsa paradoks paradoks adalah berlebihan -G # mm 0g atau <9 dari penurunan inspirasi normal pada tekanan darah sistemik &.Sumber .Sumber lain mengatakan 'ulsus parado@us adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan sistolik selama inspirasi spontan. 1ntuk 1ntuk menguk mengukur ur parado paradoksu ksuss pulsus, pulsus, pasien pasien sering sering ditemp ditempatka atkan n dalam dalam posisi miring, respirasi harus normal. Manset tekanan darah meningkat untuk
/
setidak setidakny nyaa 0g #$mm #$mm di atas atas tekana tekanan n sistol sistolik ik dan perlah perlahan"l an"laha ahan n mengem mengempis pis sampai *orotkoff pertama suara yang terdengar hanya selama ekspirasi. 'ada pembacaan tekanan, jika manset tidak lebih kempes dan paradoksus pulsus tampak, suara *orotkoff pertama perta ma tidak terdengar selama inspirasi. Seperti manset manset kempes kempes lebih lebih lanjut lanjut,, titik titik di mana mana suara suara *orotk *orotkoff off pertam pertamaa terdeng terdengar ar selama kedua inspirasi dan ekspirasi dicatat. +ika perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua lebih besar dari # mm 0g, tanda tanda pulsus pulsus parado paradoksu ksuss normal normal akan akan tampak tampak . 'arado 'aradoksn ksnya ya adalah adalah bahwa sambil mendengarkan suara jantung selama inspirasi, denyut nadi melemah melemah atau tidak dapat diraba saat detak jantung tertentu, sementara S terdengar dengan semua detak jantung. Bila penurunan penurunan tersebut lebih dari $ mm0g , maka ini merupakan merupakan tanda lain terjadinya terjadinya tamponade tamponade jantung. Tetapi Tetapi tanda pulsus parado@us parado@us tidak selalu ditemukan , lagi pula sulit mendeteksi dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi jika terjadi tension pnuemothorak , terutama sisi kiri , maka akan sangat mirip dengan dengan tamponade tamponade jantung. Sebuah pulsus pulsus paradoksus paradoksus mungkin tidak ada pada pasien dengan tekanan diastolik 34 nyata meningkat, defek septum atrium, hipertensi hipertensi paru, regurgitasi regurgitasi aorta, tekanan tekanan rendah tamponade, tamponade, atau tamponade tamponade jantung kanan.
&
"am#a$ . Ta#e kondisi *ang men*e#a#kan tidak tam&ak adan*a &usus &a$adoksus di tam&onade !antung # TANDA TANDA KUSSAUL KUS SAUL 1/2/+/-/0/1/12/1%
0al ini dijelaskan oleh dolph *ussmaul sebagai peningkatan paradoks di disten distensi si vena vena dan tekana tekanan n selama selama inspir inspirasi. asi. Tanda anda *ussma *ussmaul ul biasany biasanyaa diamati pada pasien dengan perikarditis konstriktif, tetapi kadang"kadang diamati pada pasien dengan tamponade jantung
2. 3 Peme$iksaan &enun!ang
'adiog$afi 45oto T6o$ak7
Foto thorak dapat menunjukkan cardiomegali, jantung berbentuk (water bottle" shaped heart (, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma dinding dada.
!
"am#a$ 3. 'ontgen dada ante$o&oste$io$(8ie9 menun!ukkan massi8e / #otte :s6a&ed 6ea$t 6ea$t dan tidak adan*a adan*a kongesti kongesti 8askua$ &a$u . & ;T s,an
*ompresi sinus koroner seperti yang diamati melalui CT scan sebagai penanda awal untuk tamponade jantung pada &?9 pasien.
&
E,6o,a$diog$a&6*
Cara Cara diagno diagnosis sis yang yang dilaku dilakukan kan dapat dapat berupa berupa 1S% 7echoc 7echocard ardiog iograp raphy hy -Focused assessment sonogram in trauma"FST dan > atau perikardiosentesis. FST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling cepat dan akur akurat at untu untuk k meli meliha hatt jant jantun ung g dan dan perk perkard ardiu ium. m. 5i tang tangan an peme pemeri riks ksaa yang yang berpengalaman FST FST mempunyai mempunyai akurasi sekitar <$9.
,&
Meskip Meskipun un echoca echocardi rdiogr ograph aphy y menyed menyediak iakan an inform informasi asi yang yang bergu berguna, na, tamponade tamponade jantung adalah adalah diagnosis diagnosis klinis. Berikut Berikut ini dapat diamati diamati dengan echocardiography #"dimensi -#"5;
?
•
Duang Duang bebas 7echo, 7echo, posterior posterior dan anterior anterior ventrikel ventrikel kiri dan belakang belakang atrium kiri " Setelah operasi operasi jantung, jantung, terlokalisasi, terlokalisasi, terkumpul terkumpul cairan posterior posterior tanpa efusi anterior yang signifikan dapat terjadi dan mungkin menekan cardiac output.
"am#a$ <. ,oa&se Diastoik A9a A9a / dinding #e#as 8ent$ike kanan 4dii6at da$i sudut &a$aste$na s6o$t &ada katu& ao$ta7. & •
khir diastolik kompresi > collapse atrium kanan
•
wal wal collapse diastolik dinding ventrikel
8
"am#a$ 0. ;oa&se Diastoik Ak6i$ At$ium At$ium Kanan 4tam&ian su#kosta7. &
•
+antung seperti Berayun dalam kantung
•
34 pseudohypertrophy
•
:nfer :nferio iorr vena vena cava cava
deng dengan an mini minima mall atau atau tida tidak k ada ada coll collap apse se deng dengan an
inspirasi
"am#a$ 1. =ena =ena ;a8a Infe$io$ ee#a$ & •
Sebuah augmentasi lebih besar dari &$9 meningkat relatif inspirasi pada aliran sisi kanan
2
•
Sebuah penurunan lebih besar dari #!9 menurun relative inspirasi dalam aliran melintasi katup mitral
Pendekatan Pe$tim#angan Peme$iksaan &enun!ang
1+
Seperti Seperti yang dinyatakan dinyatakan sebelumny sebelumnya, a, diagnosis diagnosis yang yang tepat merupakan merupakan kunci untuk mengurangi risiko kematian bagi pasien dengan tamponade jantung. Meskipun tamponade jantung adalah diagnosis klinis, penilaian lebih lanjut dari kond kondis isii pasie pasien n dan dan diag diagno nosis sis peny penyeb ebab ab yang mend mendasa asari ri tampo tampona nade de dapa dapatt diperoleh melalui penelitian laboratorium, pencitraan, dan elektrokardiografi. 6chocardio 6chocardiograph graphy y, misalnya, misalnya, dapat digunakan digunakan untuk untuk memvisualisa memvisualisasikan sikan ventri ventrikel kel dan kelain kelainan an kompre kompresi si atrium atrium sebaga sebagaii siklus siklus darah darah melalui melalui jantung jantung,, sement sementar araa pene peneli liti tian an labor laborat ator oriu ium m dapa dapatt menu menunju njukk kkan an tand tanda" a"tan tanda da infar infark k miokard, trauma jantung, dan penyakit menular. La#o$ato$ium 1+
Bantuan studi berikut dalam penilaian pasien dengan tamponade jantung; •
Creatine kinase dan isoenim " kadarnya meningkat pada pasien dengan infark miokard dan trauma jantung.
•
Faal ginjal dan complete blood count -CBC dengan diferensial " Tes ini berguna dalam diagnosis uremia dan penyakit menular tertentu yang terkait dengan perikarditis
•
Factor *oagulasi " Aaktu protrombin dan waktu tromboplastin diaktifkan parsial berguna untuk menentukan risiko perdarahan selama intervensi, seperti drainase perikardial dan > atau penempatan jendela perikardial
•
ntibo ntibodi di antinu antinucle clear ar assay assay, tingk tingkat at sedimen sedimentasi tasi eritros eritrosit, it, dan faktor faktor rheumatoid " Meski tidak spesifik, hasil dari tes ini dapat memberikan petunjuk untuk penyakit penyakit predisposisi jaringan ikat untuk mengetahui mengetahui efusi perikardial.
•
Tes 0:4 " Sekitar #&9 dari semua efusi perikardial dilaporkan dikaitkan dengan infeksi 0:4
<
•
Test 'uri 'urifie fied d prot protei ein n deriv derivat atif if " ini ini digu diguna naka kan n untu untuk k mend mendia iagn gnos osis is tuberkulosis, yang merupakan penyebab penting dan penyebab tidak jarang dari efusi perikardial dan tamponade.
Eekt$oka$diog$afi 1+
5engan 5engan elektrokard elektrokardiogram iogram #"lead , temuan temuan berikut berikut menunjukk menunjukkan an berapa berapa hal, tetapi tidak untuk diagnostik tamponade perikardial; •
Sinus tachycardia
•
Tegangan rendah HDS kompleks
•
3istrik alternans " +uga diamati selama takikardia supraventrikuler dan ventrikel
•
'D segmen depresi
"am#a$ 11. 12(ead eekt$oka$diog$am menun!ukkan sinus takika$dia dengan ist$ik ate$nans. &
#$
List$ik ate$nans1+
'ergantian kompleks HDS, biasanya dalam rasio #;, temuan elektrokardiografi disebut listrik alternans. 0al ini disebabkan oleh pergerakan jantung dalam ruang perikardial. istriklternans l juga diamati pada pasien dengan iskemia miokard, emboli paru akut, dan tachyarrhythmia.
"am#a$ 12. Ti&e A. tidak ada efusi, Ti&e B. pemisahan epicardium dan perikardium -/"? ml I "/ mm, mm, Ti&e ; 1. sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium -efusi kecilG ! ml G mm saat 5iastole, Ti&e ; 2. sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium dengan gerak lemah perikardial, T*&e D. pemisahan epicardium dan perikardium dengan dengan ruang bebas 6cho yang besar, Ti&e E. penebalan perikardial -G & mm. ! Puse o)imet$*1+
4ariabilit riabilitas as pernaf pernafasan asan pada pada gelomb gelombang ang pulse"o pulse"oksi ksimet metri ri dicata dicatatt pada pada pasien dengan paradoksus pulsus. 5alam kelompok kecil pasien dengan tamponade, penelitian mencatat peningkatan variabilitas pernafasan pada pulsa" oksimetri gelombang pada semua pasien. Temuan ini menimbulkan kecurigaan untuk untuk compro compromis misee hemodi hemodinam namik. ik. 'ada 'ada pasien pasien dengan dengan atrial atrial fibril fibrilasi, asi, pulse" pulse" oksimetri dapat membantu dalam mendeteksi adanya tanda pulsus paradoksus.
#
2.< Penataak Penataaksanaa sanaan n
Tampon amponade ade jantun jantung g dapat dapat timbul timbul perlah perlahan an , sehing sehingga ga memung memungkin kinkan kan evaluasi yang lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis yang dilakukan dan terapi yang cepat pula. Bila FST menunjukan cairan intaperikard intaperikardial ial , maka dapat dilakukan dilakukan perikardiosentes perikardiosentes untuk untuk menstabilka menstabilkan n sementa sementara ra hemodi hemodinam namik ik pender penderita ita sambil sambil menung menunggu gu tranpor tranportasi tasi ke kamar kamar oper operasi asi , dima dimana na dapa dapatt dilak dilakuk ukan an torak torakot otom omii dan dan perik perikard ardio ioto tomi mi untu untuk k memeriksa cedera di jantungnya. 'erikordiosentesis akan bersifat diagnostic maupun terapeutik , namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung . ,/ 6vaku 6vakuasi asi cepat cepat darah darah dari dari perika perikard rd merup merupaka akan n indika indikasi si bila bila pender penderita ita dengan shock hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode
sederhana
untuk
mengelu eluarkan
cairan
itu
ada adalah
perikardiosenstesis , kecurigaan tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap tindakan resusitasi , merupakan tindakan perikardiosentesis melalui metode subksifoid . tindakan alternatif alternatif lainnya lainnya melakukan melakukan operasi jendela jendela perikard perikard atau torakotomi torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. 'rosedur ini lebih baik dilakukan diruang operasi jika penderita memungkinkan.,&,<,$,/
Aalaupun kecurigaan besar adanya tamponade jantung, tetap dilakukan pemberiaan infus awal karena akan meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara , sambil melakukan persiapan untuk untuk tindak tindakan an perika perikardi rdiose osente ntesis sis melalu melaluii subski subskifoi foid. d. 'ada 'ada tindak tindakan an ini penggunaan plastic"sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger merupakan merupakan cara paling baik , tetapi dalam keadaan yang lebih gawat prioritas prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard.
##
Monitoring Monitoring 6lektrokar 6lektrokardiogra diografi fi dapat menunjukan menunjukan tertusuknya tertusuknya miokard miokard - pening peningkat katan an voltas voltasee dari dari gelomb gelombang ang
T, ketika ketika jarum jarum perika perikardi rdiose osente ntesis sis
menyentuh epikardium epikardium atau terjadi disaritmia. *arena luka jantung mungkin mungkin menutup sendiri perikardiosentesis akan memperbaiki gejala untuk sementara. =amun semua penderita positif tamponade jantung memerlukan torakotomi atau median sternotomi, untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya. 'erikardiosentesis mungkin negatif karena darah dalam rongga pericardium beku. 'erikardiotomi adalah operasi yang bisa menyelamatkan nyawa dikerjakan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
lgorithm thmaa yang yang langsu langsung ng dipaka dipakaii oleh oleh emerg emergency ency depart departmen mentt "am# "am#a$ a$ 1%. 1%. lgori tora torako koto tomy my untu untuk k card cardio iopu pulm lmon onar ary y resu resusc scit itat atio ion n -C'D -C'D. . 6C% 6C% J electrocardiogramK D J operating roomK SB' J systolic blood pressure. &
To$akotomi $esusitasi1
'ijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau '6 kurang efektif pada keadaan penderita yang hipovolemia . penderita dengan luka tembus
#/
thorak yang sampai rumah sakit tidak teraba denyut nadinya tetapi masih ada akti aktivi vitas tas elek elektri trik k dari dari miok miokar ard d
haru haruss dila dilaku kuka kan n torak torakot otom omii
resu resusit sitasi asi
secepatnya. Torakotomi antero lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke jantung ,sambil meneruskan resusitasi cairan . intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan . tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah ; . evakuasi evakuasi darah darah di perikard perikard yang menyebabkan menyebabkan tamponade tamponade jantung jantung #. control control langsung langsung sumber sumber pendarah pendarahaan aan pada pada perdarahan perdarahan intrathorak intrathorak /. pija pijatan tan jant jantun ung g terb terbuk ukaa &. klem klem sila silang ng aort aortaa decen decende dens ns untu untuk k meng mengur uran angi gi kehi kehila lang ngan an dara darah h dibawah diafragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.
#&
"am#a$ 1+ . A. 6mergency thoracotomy dilakukan melalui ruang interkostal kelima menggunakan menggunakan pendekatan secara anterolateral. B dan ;. perikardium dibuka anterior ke arah saraf frenikus, dan jantung diputar keluar untuk perbaikan . D. jantung pijat terbuka terbuka harus dilakukan dengan bergantung , gerakan menepuk tangan , dengan penutupan berurutan dari dari telapak tangan ke jari. Teknik Teknik dua tangan sangat dianjurkan karena teknik pijat satu tangan menimbulkan risiko perforasi miokard dengan jempol.&
PE'IKA'DI>SENTESIS1
#!
. moni monito torr tand tandaa vita vitall pend penderi erita ta,, C4' C4' dan dan 6*% 6*% , sebelu sebelum, m, selam selamaa dan dan sesudah prosedur B. persiapan persiapan bedah pada pada area @iphoid dan dan sub@iphoid sub@iphoid,jika ,jika ketersediaan ketersediaan waktu waktu C. anestesi anestesi local local di tempat pungsi, pungsi, jika jika perlu perlu 5. gunaka gunakan n L?L2 L?L2 gauge , ? inchi inchi -! cm atau kateter kateter jarum yang yang lebih panjang , terpasang pada tabung jarum j arum yang kosong /! ml dengan / way stopcock. 6. :den :denti tifi fika kasi si adan adany ya perg perges esera eran n medi medias astin tinum um yang ang meng mengge geser ser jantu jantung ng secara bermakna F. Tusuk Tusuk kulit kulit "# cm inferior inferior @iphokon @iphokondrial drial junction junction kiri kiri , dengan sudut sudut &! derajat. %. 5orong 5orong jarum jarum dengan dengan hati"hat hati"hatii kearah kearah sefalad sefalad dan ditunju ditunjukan kan ke ujung ujung scapula kiri 0. +ika +ika jaru jarum m terd terdor oron ong g terl terlal alu u jauh jauh -ke -ke otot otot vent ventri ricu cula larr pola pola cede cedera ra -mis -misal alny nyaa peru peruba baha han n ekst ekstri rim m gelo gelomb mban ang g ST" ST"T atau atau mele meleba barr dan dan membesa membesarny rnyaa komple kompleks ks HDS muncu muncull pada pada monito monitorr 6*%. 6*%. 'ola 'ola ini mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola 6*% sebelumnya muncul kembali, kontaksi ventricular premature dapat terjadi juga, sekunder terhadap iritasi pada miokard ventrikel :. *etika *etika ujung ujung jarum jarum memasu memasuki ki perikar perikard d yang terisi terisi darah darah , hisap seban sebanya yak k mungkin +. Selama Selama inspirasi, inspirasi, epikardium epikardium kembali kembali mendeka mendekatt dengan dengan permuk permukaan aan dalam dalam perikard , juga mendekati ujung jarum, akibatnya pola cedera pada 6*% muncu muncull kembal kembali. i. 0al ini menand menandaka akan n jarum jarum perika perikardi rdiose osente ntesis sis harus harus ditarik sedikit . jika pola cedera ini persisten , tarik seluruh jarum keluar.
#?
*. Sesudah Sesudah aspirasi aspirasi selesai , cabut tabung tabung jarum, jarum, dan sambungkan sambungkan ke / way stop stopco cock ck,, ting tingga galk lkan an stopc stopcoc ock k tertu tertutu tup p . pert pertah ahan anka kan n posi posisi si kate katete ter r ditempatnya 3. +ika +ika gejal gejalaa tamp tampon onad adee jant jantun ung g persi persiste sten n , buka buka stop stopco cock ck dan dan perik perikard ard diaspi diaspirasi rasi ulang ulang , jarum jarum plastic plastic perika perikardi rdiose osente ntesis sis dapat dapat dijahi dijahitt atau diplester dan ditutup dengan kain atau kasa kecil untuk memeungkinkan dilakukan dekompresi berulang atau pada saat pemindahan penderita ke fasilitas medis lainnya.
"am#a$ "am#a$ 1-. A. kses kses ke perika perikardi rdium um dipero diperoleh leh melalui melalui sub@ip sub@iphoi hoid, d, dengan jarum miring &! derajat ke atas dari dinding dada dan menuju bahu kiri. B. Seldinger Teknik ini digunakan untuk menempatkan pig tail kateter . 5arah dapat berulang kali disedot dengan jarum suntik atau tube yang melekat dengan drainase drainase akibat gravitasi. 6vakuasi darah pericardial yang tidak tidak membek membeku u menceg mencegah ah iskemi iskemiaa subend subendoca ocardi rdial al dan menstab menstabilk ilkan an & pasien untuk dibawa masuk ke ruang operasi.
#8
Setelah Setelah perikardiose perikardiosentesis, ntesis, pemasangan pemasangan kateter kateter intrapericard intrapericardial ial dengan dengan sistem drainase tertutup melalui kran /"way. . *ateter dapat dibiarkan selama "# hari
dan dapat digunakan untuk perikardiosentesis jika diperlukan dekompresi jantung lagi. lagi. Cairan Cairan yang yang keluar keluar harus harus di pantau pantau dan di uji labora laborator torium ium setiap setiap hari hari membantu menemukan infeksi bakteri kateter. +ika sel darah putih -ABC count naik secara signifikan, kateter perikardial harus segera di lepaskan.& "am#a$ 1. %ambaran 6C% " pada saat +arum 'erikardiosentesis mengenai otot
jantung/ 2.0 Kom&i Kom&ika kasi si
. 3aceras 3acerasii 4entr 4entrike ikell 6pikard> 6pikard>Mio Miokar kard d #. 3aceras 3acerasii rter rterii >4e >4ena Coron Coroner er /. hemopr hemoprika ikardi rdium um baru, sekund sekunder er terhadap terhadap lacerasi lacerasi arteri > vena vena corone coronerr dan atau ventrikel epikard>miokard &. Fibr Fibril ilas asii 4e 4entrik ntrikel el !. 6dema 'a 'aru ?. %aga %agall +ant +antu ung
2.1
•
P$ognosis
Disiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan yang diberikan dan penyebab yang mendasari tamponade tersebut.
#2
•
5iag 5i agno nosis sis di dini ni da dan n pe peng ngob obat atan an san sanga gatt pe pent ntin ing g un untu tuk k me meng ngur uran angi gi morbiditas dan mortalitas.
DA5TA' PUSTAKA
. mer meric ican an coll colleg egee of surg surgeo eons ns.. #$$& #$$&.. Advanced Advanced Trauma Trauma Life Support Program for Doctors.merican Doctors.merican College of Surgeons, ?// =. Saint Clair St.,Chicago
#. Bods Bodson on , 3au 3aure rent nt et et all. all. #$ #$. Cardiac tamponade. tamponade . Current pinion in Critical care , 8;&?"&#&.3ippicont Ailliams Ailliams Ailkins. Ailkins. France
/. Card ardiac iac . #$#. $#. Cardiac picture. picture. %oogle image search" website The heart disease heart healty woman. 1nited State of merica
&. Coth Cothren ren,, C. Clay Clay .#$ .#$$. $. Basic Basic Considerations - Trauma Trauma . . SchwartNs 'rinciples of Surgery ninth edition #$$;#8#"#8? #$$;#8#"#8? . The Mc%raw"0ill Companies.1nited State f merica. !. Maish Maish,, Ber Bernh nhard ard.# .#$$ $$&. &.Guidelines Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Diseases. The 6uropean Society of Cardiology . %ermany
?. Mayosi, Bongani et all. Tuberc Tuberculou ulouss Pericardi Pericarditis tis.. meric merican an 0ear 0eartt ssociation Circulation. #$$!K#;/?$2"/??. %reenville venue" 5allas. merican
8. Munt Munthe he , 6va. 6va.#$ #$ .. Tamponade Tamponade antung et causa Peri!arditis Tuber!ulosis. Tuber!ulosis . C5* 2&>4ol./2 no./>pril #$. Surakarta
#<
2. ema emarr, 0am 0amed.# ed.#$$ $$/. /. Anatomi Anatomi antung dan Pembuluh Darah . Buku jar *ardio *ardiolog logii #$$/K8 #$$/K8"/ "/.Ba .Balai lai 'enerb 'enerbit it Fakult Fakultas as *edokt *edoktera eran n 1niver 1niversita sitass :ndonesia.+akarta
<. 'ampi ampili lio, o, %uil %uilio io et al. al. #$$. $$. Deteminants of pericardial drainage for cardiac tamponade follo"ing cardiac surger#. surger# . 6uropean jurnal of cardio" thoracic surgery /< -#$ e$8"e//.elsevier B.4.:taly B.4.:taly
$. Doy, Doy, Christop Christopher her 3. #$$2. #$$2. Does this patient "ith a pericardial effusion have a cardiac tamponade. tamponade . +M #$$8K#<8;2$"22. 6astern 4irginia Med College. merican
. Silbe ilbern rnag agl, l, Stef Stefan an ,Flo ,Flori rian an 3an 3ang.#$ g.#$$8 $8 .
Te!s $ Atla tlas
be" be"arna arna
Patofisiologi.'enerbit Patofisiologi.'enerbit Buku *edokteran K 6%C.+akarta
#. Spodic Spodick, k, 5avid 5avid 0. #$$/. #$$/. Acute Cardiac Tamponade Tamponade.. The =ew 6ngland journal
of
medicine
#$$/K/&<;?&2"<$.Massachusetts #$$/K/&<;?&2"<$.Massachusetts
Medical
Society.6ngland
/. 4iegnen 4iegnendra, dra, riyarajah. riyarajah. #$$8. Cardiac Tamponade Tamponade %evisited . Te@as 0eart :nstitute.0ouston
&. Oarlagad arlagadda, da, Chakri et all.#$#. all.#$#. Cardiac Tamponade. Tamponade . eMedicine MedCape Deference. american
/$
