-Definisi Disfagia berasal dari kata Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya mengacu pada kesulitan dalam makan sebagai akibat dari gangguan dalam proses menelan. Sejumlah etiologi telah dikaitkan dengan disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dan nonneurologis. Disfagia merupakan keadaan morbiditas tersering yang dialami pasien stroke. Sehingga dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena risiko aspirasi pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan obstruksi jalan nafas. Stroke cerebral, cerebelum, atau batang otak dapat menyebabkan gangguan fisiologi menelan. Lesi pada cerebral dapat mengganggu kontrol volunter dari mastikasi dan transpor bolus selama fase oral. Lesi pada girus pre-sentralis menyebabkan gangguan pada wajah , bibir, lildah, fungsi motorik, dan koordinasi peristaltik faring kontralateral. Lesi pada cerebral menyebabkan gangguan fungsi kognitif seperti konsentrasi dan atensi, sehingga berpengaruh terhadap proses menelan. Lesi pada batang otak lebih jarang terjadi daripada lesi pada korteks , akan tetapi gangguan menelan yang terjadi lebih berat. Lesi batang otak dapat menyebabkan gangguan sensasi pada mulut, lidah, pipi, waktu dicetuskannya proses menelan pada faring, elevasi laring, penutupan glotis, dan relaksasi krikofaringeal.
-Epidemiology Disfagia terjadi pada lebih dari 50% penderita stroke.2 Pulihnya fungsi menelan pada pasien tersebut terjadi dalam waktu 7 hari, dan hanya 11-13% tetap mengalami disfagia setelah 6 bulan.3, 4 Sebuah studi yang melaporkan bahwa 80% pasien dengan disfagia berkepanjangan diperlukan cara alternatif untuk pemberian makanan secara enteral. 5 Komplikasi pada pasien disfagia yang paling ditakuti yaitu pneumonia aspirasi. Disfagia yang diidentifikasi selama pemeriksaan klinis dan dihubungkan dengan peningkatan 17% dalam kejadian infeksi paru dibandingkan dengan mereka yang tidak disfagia (masing-masing 33% vs 16%. 6 Pada studi yang sama, mortalitas pasien stroke dengan disfagia adalah lebih dari 30%. Studi lainnya melaporkan bahwa 49% penderita stroke dirawat di unit rehabilitasi kurang gizi, dan kekurangan gizi itu dikaitkan dengan disfagia. 7 Gordon et al. (1987) melaporkan bahwa sekitar 58% dari penderita stroke akut dengan disfagia memiliki tanda-tanda dehidrasi (urea konsentrasi 10 mmol/l atau lebih tinggi) dibandingkan dengan 32% dari orang-orang yang tidak disfagia.8 Disfagia negatif dapat berdampak buruk terhadap kualitas hidup. Hanya 45% pasien dengan disfagia yang dapat makan dengan baik, dan 41% pasien dengan disfagia 1
mengalami kecemasan atau panik selama waktu makan. 9 lebih dari 1/3 dari pasien menghindari makan dengan orang lain karena disfagia .
Swallowing Physiology Proses menelan memerlukan makanan bagian dari mulut melalui kerongkongan dan masuk ke perut. Proses dimulai setelah konsumsi makanan dan dapat dibagi menjadi empat tahap yang didefinisikan oleh lokasi bolus. 13
Oral preparatory stage: prepare bolus for propulsion into pharynx Oral propulsive stage: tongue pushes bolus through the fauces into the pharynx Pharyngeal phase: pharyngeal structures move bolus through the upper esophageal sphincter. Esophageal phase: esophageal peristalsis and gravity move the bolus through the lower esophageal sphincter into the stomach.
Fase Oral
Saat bolus cairan tertelan, bolus akan tersegel antara dorsal lidah dan palatum mole untuk mencegah masuknya makanan ke faring sampai mulut siap untuk menelan. Selama fase profulsive ujung lidah kontak palatum durum di belakang gigi anterior atas dan permukaan lidah bergerak ke atas. Daerah kontak lidah-palatum memperluas posterior dan meremas bolus cairan ke orofaring. Sebaliknya, ketika makan makanan padat, lidah bergeser ke belakang dan berputar permukaannya ke satu sisi menarik makanan kembali ke wilayah molar dan menempatkannya pada permukaan oclusal untuk pengunyahan (juga dikenal sebagai tahap 1 transportasi). Selama pengunyahan struktur oral bekerja untuk mengurangi ukuran bolus dan melunakkan dalam persiapan untuk tahap faring.
14-16
antara pengunyahan siklus
partikel yang telah mencapai ukuran sesuai dan konsistensi yang pindah ke permukaan dorsal lidah dan ditransfer ke orofaring (Tahap 2 transportasi).17 partikel-partikel ini dapat terakumulasi selama beberapa detik sampai massa kritis tercapai dan fase faring berlangsung.
Fase Faring
Fase ini memerlukan beberapa kegiatan yang terkoordinasi dan hampir bersamaan. 18-20 Palatum mole mengangkat dan terbukalah segel nasofaring. Permukaan lidah faring menarik kembali sementara dinding faring kontrak meremas tangan ke bawah. Faring kontrak secara berurutan dari atas ke bawah,
21
dan memperpendek vertikal untuk mengurangi volume. 22
yang hyoid dan pangkal tenggorokan bergerak Superior dan anterior sementara lipatan 2
epiglotis mundur menyegel laring. Ini membantu melindungi jalan nafas. 23 plika vokalis menutup celah suara
24-26
dan menyela pernapasan untuk 0.4-1.0 gerak detik untuk mencegah
aspirasi.27,28 upper esophageal sphincter (UES) yang terbuka disertai relaksasi otot krikofaringeus (UES diadakan tertutup oleh kontraksi yang aktif), kontraksi otot suprahyoid, dan gaya gravitasi yang dihasilkan oleh tangan bergerak turun. 23,29
Fase Esofagus
Saat bolus melewati UES pada fase esofagus, peristaltik dan gravitasi akan pindah ke tempat yang lebih rendah dari sfingter esofagus sehingga makanan dapat mencapai perut.
Neural Control of Swallowing Kontrol menelan memerlukan fungsi yang tepat dari batang otak, basal ganglia, thalamus, sistem limbik, cerebellum, dan cortices motor dan sensorik (Tabel 1). Sistem ini mengontrol proses aferen dan eferen, antisipatif dan persiapan, gerakan volunter dan proses otomatis. Lebih dari 30 otot terlibat dalam proses menelan dan dikoordinasikan oleh jaringan saraf kompleks yang belum sepenuhnya dipahami.
Table 1 Neural regions associated with swallowing function
Region
Hypothesized role
References
Primary Somatosensory, motor and Motor Supplementary cortices (BA 1, 2, 3, 4, and 6)
Cortical processing of swallowing, including motor regulation and execution and motor control.
(Hamdy et al . 1999a; Hamdy et al . 1999b)
(Mosier & Bereznaya 2001)
(Martin et al . 2001)
Anterior cingulate (BA 24 and 32)
Higher order motor processing: swallowing movement planning and
(Hamdy et al . 1999a; Hamdy et al . 1999b)
3
Region
Hypothesized role
References
execution. Cognitive perceptual processes such as attention and response selection.
(Martin et al . 2001)
Orbitofrontal cortex (BA 10, 11, 12, 44, 45, and 47)
Unclear
(Mosier et al . 1999b)
Parieto-occipital cortex (BA 7, 17, 18, 40)
Sensory processing of swallowing.
(Hamdy et al . 1999a)
(Martin et al . 2004)
(Kern et al . 2001) Task-cue processing, not swallowing per se.
(Toogood et al . 2005)
Movement planning and execution.
(Mosier & Bereznaya 2001)
Temporopolar cortex (BA 22 and 38)
Unclear
(Mosier et al . 1999b)
Insular cortex
Processing of gustatory input.
(Daniels et al . 2006)
Intraoral sensory modulation. (Daniels & Foundas 1997) (Mosier et al . 1999a; Mosier et al . 1999b) Internal capsule
Thalamus
Basal Ganglia (caudate and/or putamen)
Functional connection of the cortical and brain stem nuclei via the corticobulbar tracts.
(Mosier et al . 1999a; Mosier et al . 1999b)
Sensory and motor input processing via thalamocortical and thalamostriatal pathways.
(Daniels et al . 1998)
Gating of Sensory Output.
(Mosier & Bereznaya 2001)
Gonzalez-Fernandez, et.al, 2008)
(Mosier et al . 1999b)
(Daniels et al . 1998)(Suzuki et al . 2003) Cerebral Peduncle
Descending pathways from the cortex.
Miller (Miller, 1982)
Brain Stem
Central pattern generator, swallowing regulation.
(Jean, 1972; Jean, 1984; Jean, 2001)
Cerebellum
Regulation of adaptive coordination,
(Zald & Pardo 1999)
4
Region
Hypothesized role
References
sequencing, timing, learning and memory of motion.
(Mosier & Bereznaya 2001) (Suzuki et al . 2003)
Table 1
Daerah persarafan yang terkait dengan fungsi menelan
The central pattern generator (CPG) untuk menelan terletak di daerah nukleus tractus solitarius (NTS), maka formasi retikular dan nukleus ambiguus (NA) dalam rostral dan ventrolateral medulla.30-32 Waktu untuk pengontrolan jaringan interneuron saat fase deglutisi dan mengintegrasikan sensorik serta supramedullary aferen dengan eferen processes.30
Input sensorik dari mekanoreseptor , chemoreceptors dan thermoreceptors di rongga mulut, faring dan laring ke CPG telah ditunjukkan untuk mempengaruhi proses inisiasi menelan, fasilitasi dan proteksi jalan nafas.31-34 Neuron sensorik pada rongga mulut yang bersinaps dengan inti sensorik Nervus trigeminal, sementara neuron sensorik faring dan laring berjalan di cabang N. IX, X, dan XI untuk sinaps dalam NTS. 35
Neuron pada premotor ventral CPG yang berhubungan dengan N V, VII dan XII dan N IX dan X dalam nukleus ambigus (NA). 31 Output motorik bervariasi tergantung jenis bolus. 36 Secara fungsi, hubungan perifer ini mengkoordinasikan berbagai fase deglutisi. Contohnya, umpan balik perifer menghambat esophagus menelan selama faring menelan. Ada kemungkinan bahwa trigeminal inti dan formasi reticular kontrol fase oral. NTS mengatur sensasi dan pola generasi, NA dengan nukleus dorsal motor mengendalikan motor efferents untuk phases.37 faring dan esofagus inti ventromedial NTS mungkin bertanggung jawab untuk coupling faring dan esofagus phases. 37 karena daerah ini sangat krusial untuk pola generasi stroke meduler lateral (Wallenberg's Syndrome) yang dapat menyebabkan disfagia berat, bahkan berujung pada aspirasi. 34-38 Lesi ini mempengaruhi CPG dan SSP yang terlibat dalam menelan; kelemahan dan kelumpuhan faring ipsilateral, laring; dan palatum mole; memulai dan koordinat fase faring saat deglutisi. Terutama, electrophysiological penelitian 5
menunjukkan bahwa pemisahan akut kontralateral menelan pusat juga mengambil place.34 beberapa struktur supratentorial berhubungan dengan menelan. Stroke, ukuran daerah kortikal menelan terpengaruh memprediksi disfagia symptoms. 39
Inisiasi volunter deglutisi memerlukan kortikal motor inputs. 33, 40, 41 Area motor dan pre-motor korteks yang mengontrol deglutisi adalah bilateral, tetapi tidak simetris. 42 belum diketahui dengan jelas apakah area kiri ataupun kanan.43 Pemulihan pasien stroke supratentorial yang menginduksi disfagia dikaitkan dengan kompensasi reorganisasi kortikal. 44 Suprabulbar Palsy terkait dengan disfagia, dysarthria, disfonia, hilangnya gerakan volunter lidah dan wajah serta emosional yang labil, mungkin disebabkan oleh bilateral lacunar infark atau amyotrophic lateral sclerosis. Disfagia pada pasien ini berhubungan dengan lesi pada ganglia basal mengakibatkan gangguan pencetus gerakan menelan dan kontrol UES. 45 Lesi di periventricular kiri Subtansia alba mungkin lebih mengganggu fungsi menelan dari pada periventrikular kanan. 46 Transfer oral terganggu secara signifikan pada pasien dengan strokes subkortikal.46 Positron Emision Topografi (PET) memvisualisasikan asimetris lokal pada korteks orbitofrontal kanan terkait menelan, meninggalkan premotor korteks kiri dan cingulate, korteks sensorimotor kaudolateral, anterior insula kanan, korteks cerebellum bilateral medial, korteks temporopolar bilateral dengan sinyal terkuat di korteks sensorimotor, insula dan cerebellum.47
Diagnosa Kriteria diagnosa klinis (Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months , stroke.ahajournals.org)
1. Disfagia a. Normal
: Tidak terdapat abnormalitas saat menelan
b. Possible
: Keterlambatan, gangguan, dan/atau kelemahan dari 1 atau lebih
komponen menelan (preparasi oral, oral, faring, laring), mempengaruhi pengaturan dan
penghantaran bolus dan peningkatan risiko ringan gangguan menelan dan
aspirasi c. Probable
: Keterlambatan, ganguan, dan/atau kelemahan beberapa komponen
menelan, dengan banyak peningkatan resiko gangguan menelan dan aspirasi d. Definite
: Keterlambatan, ganguan, dan/atau kelemahan beberapa komponen
menelan, dengan banyak peningkatan risiko gangguan menelan dan aspirasi (mungkin 6
termasuk observasi distres pernafasan, tersedak, batuk, perubahan warna, serak basah, kualitas suara, atau keterlambatan waktu transit fase oral atau faringeal)
2. Aspirasi a. Unlikely
: Tidak terdapat abnormalitas saat menelan
b. Possible
: Keterlambatan, gangguan, dan/atau kelemahan 1 atau lebih komponen
menelan, mempengaruhi pengaturan dan penghantaran bolus, disertai peningkatan risiko ringan masuknya bolus ke jalan nafas c. Probable
: Keterlambatan, gangguan, dan/atau kelemahan beberapa komponen
menelan, disertai peningkatan risiko ringan masuknya bolus ke jalan nafas d. Definite
: Keterlambatan, gangguan, dan/atau kelemahan beberapa komponen
menelan, disertai tingginya risiko dari penyempitan saluran nafas (mungkin termasuk observasi langsung pada distres pernafasan, tersedak, sianosis, menggelagak, atau tidak dapat meludah)
Screening Disfagia Skrining disfagia berfungsi untuk menentukan kemungkinan aspirasi (berlebihan atau diam) sebelum komplikasi seperti pneumonia, dehidrasi, malnutrisi, atau obstruksi jalan nafas terjadi. Alat klinis beberapa memiliki berbagai sensitivitas dan spesifisitas (Tabel 2). Beberapa tes ini digunakan tidak hanya untuk skrining, tetapi juga untuk bedside assessments. Kebanyakan Alat menilai beberapa fitur klinis dan/atau percobaan menelan air. Daniels et al. (1997) mengusulkan layar yang termasuk air menelan percobaan, tetapi telah sebanding sensitivitas dan spesifisitas untuk tes lain yang melibatkan percobaan menelan air. 48 Skrining dianggap positif jika terdapat dua dari keadaan berikut ini: 1) disfonia, 2) disartria, 3) muntah abnormal, 4) batuk kehendak abnormal, 5) batuk setelah menelan atau 6) perubahan suara setelah menelan. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) hanya merupakan alat pemeriksaan untuk mencakup sensasi penilaian faring. 49
7
Disfagia screening tests Test
Gold standard for validation
Includes Clinical Evaluation
Includes Sensory testing
Water Trial protocol
Sensitivity Specificity
Burke Disfagia Screening Test
VFSS
Yes
No
3oz Water swallow
88
22
Standardized Swallowing Assessment
VFSS
Yes
No
1. 5ml × 3 2. Cup drinking
68
86
Timed tests of Hinds and Wiles
Symptom Quest.
Yes
No
1. 5-10 ml 2. 100-150 ml
73
67
Bedside swallow assessment
VFSS/CE
Yes
No
1. 5 ml × 3 2. 60 ml
70
66
Toronto Bedside Swallowing Screening Test TOR-BSST©
VFSS
Yes
Yes
1. 5ml swallo w × 10 2. Cup sip
91.3
66.7
Clinical examination
VFSS
Yes
No
N/A
92
67
Modified Mann Assessment of Swallowing Ability MMASA
MASA
Yes
No
N/A
93
86
Table 2 Disfagia screening tests
Tinjauan sistematis tes skrining bedside, Bours et al mengusulkan tes menelan air dikombinasikan dengan pulse oximetry dengan titik akhir dari batuk, disfonia, dan tersedak sebagai metode untuk menilai pasien dengan disfagia dan aspirasi. 50,
51
dalam upaya untuk
memvalidasi alat dokter khusus untuk skrining disfagia, Antonios et al. (2010) telah mengusulkan penggunaan dari The Modified Mann Assessment of Swallowing Ability 8
(MMASA).52 temuan awal mereka menyarankan bahwa MMASA sah dan handal untuk skrining penderita stroke dengan disfagia.
Diagnostic Evaluation of Disfagia: bedside and instrumental assessment Banyak instrument yang telah dikembangkan untuk diagnosis dan pengobatan disfagia poststroke. Alat-alat ini memperoleh data yang berkaitan dengan tekanan, jarak, kekuatan struktural gerakan, perlindungan jalan napas, sensasi, bolus clearance dan efisiensi, dan alur aliran bolus.53 Alat evaluasi disfagia dapat dikelompokkan luas sebagai pencitraan (Ultrasound, Videofluroscopy, Fiberoptic Endoskopi evaluasi menelan, dan evaluasi Endoskopi Fiberoptic menelan dengan pengujian sensorik) dan non-imaging (beside assessment tools, and pharyngeal manometry).
Clinical Bedside Assessments Carnaby-Mann dan Lenius (2008) didefinisikan disfagia bedside penilaian klinis sebagai mencakup sejarah klinis, dan pemeriksaan menyeluruh lisan, faring, dan laring anatomy. 54 Selain itu, pemeriksaan neurologis yang berfokus pada fungsi sensorik dan motor, kognitif, perilaku, kemampuan bahasa, dan percobaan makan harus dilakukan jika memiliki indikasi klinis.54-55 Penilaian klinis bedside adalah sangat murah, non-invasif, dan mudah untuk melakukan edukasi dengan bahasa medis. Evaluasi awal sebagai dasar dari rencana pengobatan dapat kesimpulan yang didapatkan.56, 57 Meskipun evaluasi klinis memberikan informasi berharga, sensitivitas dan spesifisitas untuk mengidentifikasi risiko aspirasi adalah umumnya rendah. 58-60 Banyak alat telah diajukan untuk penilaian klinis pada pasien disfagia
61-64.
Ringkasan dari pemeriksaan bedside yang
paling umum (pemeriksaan evaluasi menelan), fitur lainnya dan validasi data dapat ditemukan dalam tabel 3
Strengths Videofluoroscopy (VFSS)
Direct visualization of oral pharungeal and esophageal structures in real time. Structural movements and bolus flow can be directly evaluated. Conpensatory stretegies can
Limitations
Radiation exposure Limited space for patient positioning may be problematic for obese patients or those with contractures. Required the use of oral contrast for visualization.
9
Strengths
Videoendoscopy (FEES)
Limitations
be evaluated and their effectiveness immediately determined. Cricopharyngeal function (opening) can be directly visualized. Anatomical structures can be directly evaluated. Can be performed at the bedside with portable equipment Does not require the use of contrast. Regular food can be used during the evaluation. The larynx is directly visualized. The presence, quantity and management of secretions can be directly evaluated.
The oral and esophageal stages are not visualized Bounce back of the light during the swallow (white out) impedes direct visualization of structures during swallowing limiting evaluation to immediately before and after. Evaluation of bolus flow is limited by the lack of oral and esophageal information.
Table 3
Strengths and limitations of VFSS and FEES Videofluorographic Swallowing Study(VF SS) VFSS, juga dikenal sebagai studi Modified Barium Swallowing (MBS), dianggap sebagai standar baku emas untuk evaluasi disfagia orofaringeal. 65-66 VFSS biasanya dilakukan oleh ahli patologi dan radiologi, dan memungkinkan visualisasi langsung aliran bolus, menelan, fisiologi, dan invasi jalan nafas secara real time. Kemampuan untuk mengamati fase orofaringeal menelan memungkinkan dokter untuk mengkarakterisasi mekanisme dan keparahan dari gangguan. VFSS juga memungkinkan dokter untuk mengamati hubungan penting antara menelan, konsistensi makanan, posisi, dan ventilasi.53,66 Protokol yang dijelaskan oleh Logemann et al. pada tahun 1993 terus diikuti dalam peraturan klinis. 67 Proses ini melibatkan anteroposterior dan lateral yang melihat fase faring, dengan karakterisasi gerak yang lambat menunjukkan mekanisme dan keparahan disfungsi. Lateral view memungkinkan penilaian
waktu
fase
faring,
penundaan,
dan
masalah
fisiologis. Anterior
view
menggambarkan residu asimetris di valleculae dan pyriform sinus, dan memvisualisasikan 10
adduksi lipatan vokal. Khusus studi mengukur kecepatan dan efisiensi layang, dan mendefinisikan pola gerakan rongga mulut, faring, dan laring. Dengan mengetahui di mana, Kapan, dan bagaimana aspirasi banyak terjadi selama studi klinis dapat mengevaluasi efektivitas
rehabilitasi
direncanakan
strategi.
Baru-baru
ini,
protokol
yang
telah
dikembangkan untuk Standardisasi VFSS. 66 perkembangan MBSImp memungkinkan kuantifikasi menelan gangguan yang diidentifikasi selama VFSS.
F iberoptic E ndoscopic Evaluation of Swallowing (F E E S) Evaluasi Endoskopi Fiberoptic menelan (biaya) sering melengkapi VFSS mana keterbatasan biaya exist. 68-71 adalah prosedur yang aman dan ditoleransi dengan baik dilakukan oleh kedua otolaryngologist dan/atau pidato Dr alone. 72,
73
biaya adalah sebagai atau lebih sensitif
daripada VFSS dalam menilai tertunda menelan inisiasi, residu faring, dan aspirasi. 74-76 The biaya pemeriksaan menggunakan Endoskopi fleksibel untuk evaluasi statis dan dinamis faring anatomi , kehadiran dan kemampuan untuk mengelola sekresi orofaringeal, dan menelan berbeda konsistensi padat dan liquids.77 saat menelan, transisi durasi, bukti penetrasi dan aspirasi, jumlah menelan untuk membersihkan tangan, dan luasnya airway penutupan dicatatkan. Cakupannya meliputi trans-nasally sepanjang lantai hidung sampai akhir cakupan dasar uvula atau di ujung epiglotis. Hal ini memungkinkan visualisasi dari pangkal lidah, dinding lateral dan posterior faring, pyriform sinus, dan endolarynx.
Pharyngeal Manometry
Pharyngoesophageal manometry digunakan untuk menyelidiki fungsi fisiologis atas esophageal sphincter, integritas faring peristaltik, dan tekanan intrabolus. Esofagus manometry adalah standar emas untuk evaluasi fungsi motorik esophagus. Namun, itu tidak alat diagnostik yang utama untuk disfagia stroke, dan dilakukan hanya saat sejarah, videoflurography atau Endoskopi telah gagal untuk memberikan diagnosa atau mengarah ke gangguan motor. Manometry biasanya dilakukan oleh ahli pencernaan, dan ditandai di disfagia dengan makanan padat yang berhubungan dengan berat badan dan regurgitasi. American Association pencernaan telah memberikan tinjauan teknis pada indikasi manometry berhubungan dengan alat-alat diagnostik lain untuk penilaian disfagia. 56, 83
11
Treatment of disfagia post stroke Melalui
wawancara,
evaluasi
klinis
menelan
dan
penilaian
instrumental,
klinisi
mengumpulkan informasi mengenai pasien kognisi, gangguan fisiologis, gangguan sensorik, dan kelayakan untuk inisiasi asupan oral. Selama penilaian yang obyektif, efektivitas kompensasi strategi juga dievaluasi untuk memberikan pasien dengan diet yang paling aman namun sedikit ketat. Informasi yang dikumpulkan dari penilaian ini kemudian digunakan untuk mengembangkan program rehabilitasi yang tepat dan individual. Rehabilitasi disfagia terdiri dari pendekatan kompensasi yang baik dan rehabilitasi. 84 Strategi Kompensasi digunakan untuk mengurangi gejala disfagia tanpa mengubah fisiologi, sementara pendekatan rehabilitasi dirancang untuk meningkatkan fisiologi menelan dan meningkatkan kelancaran proses menelan serta toleransi diet.85 Beberapa strategi yang paling ketat baik kompensasi dan rehabilitasi, dapat menghilangkan gejala disfagia akut , dan ketika digunakan dari waktu ke waktu, dapat meningkatkan fisiologi menelan (Tabel 4). Beberapa teknik yang umumnya diaplikasikan yaitu rehabilitasi disfagia. Teknik pengobatan tradisional meliputi latihan, rangsangan taktil termal penguatan lidah, lidah terus latihan, Mendelsohn manuver, supraglottic dan super-supraglottic menelan, menelan effortful, dan Shaker exercis e.86
Table 4. Behavioral Treatment Approaches Compensatory
Postural adjustments Altering bolus characteristics (consistency, viscosity, volume of bolus, temperature, taste) Increase volitional control
Both
Rehabilitative
Effortful swallow Mendelsohn maneuver Supraglottic Safety Swallow & Super Supraglottic Safety Swallow (breath hold) Increase sensory input
Tongue hold exercise Shaker exercise (head-raise) Lingual exercise/ resistance training LSVT EMST NMES
Setelah penilaian dilakukan secara obyektif, strategi kompensasi dan kombinasi teknik dengan terapi tradisional dimulai. Teknik terapi tradisional secara signifikan meningkatkan fisiologi menelan dengan setiap latihan yang memiliki dampak berbeda pada gerakan menelan. 87 Namun, dapat menjadi sulit untuk atribut perbaikan untuk setiap satu teknik, karena mereka sering digunakan dalam kombinasi. 88 Tabel 5 menggambarkan terapi tradisional dan efek yang diharapkan secara rinci. 12
Table 5. Disfagia Therapeutic Techniques Treatment Technique
Effect on Swallow Function
Effortful Swallow
Improves base of tongue retraction during the swallow and improves clearance of the bolus from the vallecula (Speyer, 2012)
Mendelsohn Maneuver
Increases extent and duration of laryngeal elevation and thereby enhancing during and width of cricopharyngeal opening (Logemann, 2010)
Shaker Exercise (Head lift exercise)
Indicated for patients with reduced extent or duration of cricopharyngeal opening resulting in pyriform sinus residue (Speyer, 2012).
Supraglottic Safety Swallow
Breath hold closes vocal folds prior to swallow initiation and clears possible residue from the laryngeal vestibule (Speyer, 2012)
Super-Supraglottic Safety Swallow
Increase chance of true vocal fold and false vocal fold closure by bearing down (Speyer, 2012)
Tongue Hold Exercise
Improves contact between the base of tongue and posterior pharyngeal wall (Speyer, 2012)
13
