BAB I PENDAHULUAN
Diperkirakan 15 persen dari 3000 spesies ular yang ditemukan di seluruh dunia dianggap berbahaya bagi manusia. Dalam tiga tahun terakhir, American Association of Poison Control Centers telah melaporkan rata-rata terdapat 6000 kasus gigitan ular (snake bites) per tahun nya, dan 2000 kasus diantaranya disebabkan oleh ular berbisa1. Untuk Indonesia, tidak terdapat data reliabel yang tersedia untuk mengetahui angka mortalitas dan morbiditas gigitan ular. Gigitan ular dan kematian di laporkan pada beberapa pulau, misalnya Komodo, namun kurang dari 20 kematian dicatat setiap tahunnya2. Terkena bisa ular (envenomed) dan kematian yang disebabkan gigitan ular, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama pada pedalaman tropis. Masyarakat pada daerah ini mengalami mortalitas dan morbiditas yang tinggi karena akses yang buruk menuju sarana kesehatan3. Ular berbisa –yang terdapat hampir di semua negara, kecuali antartika- melumpuhkan mangsanya dengan menyuntikkan air liur yang telah dimodifikasi (bisa) yang mengandung racun ke dalam jaringan mangsa mereka melalui taring-taringnya-gigi berongga khusus. Ular juga menggunakan bisanya untuk membertahankan diri dan akan menggigit mereka yang mengancam, mengejutkan, atau memancingnya. Gigitan ular yang disebabkan oleh famili Viperidae ( contohnya pit viper) dan Elapidae ( contohnya krait dan kobra) adalah yang utama berbahaya bagi manusia. Pengobatan terbaik untuk gigitan ular manapun adalah membawa korban ke rumah sakit secepat mungkin di mana antibisa (campuran antibodi yang menetralkan bisa) dapat diberikan3. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami menulis mengenai gigitan ular, agar dapat menambah pengetahuan dan wawasan mengenai bahaya dan cara penanganan terhadap gigitan ular, khususnya ular berbisa.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia. Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus untuk mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya4. Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran. Luka ini dapat menyebabkan4 : a. Kerusakan jaringan secara umum, b. perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka c. infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies d. dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular e. awal dari peradangan Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler. Ular kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan terhadap kedua mata penyerang 2,5. Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi5.
B. JENIS ULAR DAN CARA MENGIDENTIFIKASINYA Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular 2
serasah (Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris)5
Gambar 1. Jenis ular Cobra(kiri) dan viper(kanan) yang banyak terdapat di Indonesia (Sumber : Poisonus Snake in Indonesia, 2010)
3
Gambar 2. Gigitan ular dan Bisa (Sumber : www.animalsearth.blogspot.com)
Tabel 1. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa Tidak berbisa
Berbisa
Bentuk Kepala
Bulat
Elips, segitiga
Gigi Taring
Gigi Kecil
2 gigi taring besar
Bekas Gigitan
Lengkung seperti U
Terdiri dari 2 titik
Warna
Warna-warni
Gelap
C. BISA ULAR Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik5. a. Komposisi Bisa Ular Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang memiliki efek klinis2 : a. Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung 4
beberapa prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku. b. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah
dan
menyebabkan
perdarahan
sistemik
spontan
(spontaneous
systemic
haemorrhage). c. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan. d. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapat menghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah. e. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae) – merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya. f. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) –polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium2
Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun6. b. Sifat Bisa Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. 5
a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematotoksik) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. b. Bisa ular yang bersifat racun terhadap saraf (neurotoksik) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe4.
C. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR BERBISA Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan. Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial di paru-paru. Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek blokade neuromuskuler dapat
6
menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal7.
D. TANDA DAN GEJALA GIGITAN ULAR BERDASARKAN JENIS ULAR Gigitan Elapidae (misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas, kraits) 1. Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut. 2. Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak 3. Setelah digigit ular a. 15 menit : muncul gejala sistemik b. 10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar berbicara, susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam
Gigitan Viporidae/Crotalidae (misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo) 1. Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh. 2. Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam 3. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
Gigitan Hydropiridae (misalnya ular laut) 1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah. 2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung
7
E. ORANG-ORANG YANG MEMILIKI RESIKO LEBIH BESAR UNTUK TERKENA GIGITAN ULAR Korban gigitan ular terutama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular, pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan alas kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain, cicak, katak, atau tikus5.
F. DIAGNOSA KLINIK Anamnesis2 : Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting. Empat pertanyaan awal yang bermanfaat : 1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular? Dokter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal. 2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular? Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit adalah Kraits (ular berbisa), bila di daerah persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel viper (ular berbisa), bila terjadi saat memetik buah, pit viper hijau (ular berbisa), bila terjadi saat berenang atau saat menyebrang sungai, kobra (air tawar), ular laut (laut atau air payau). 3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda? Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien. Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular tersebut dibawa bersama pasien saat datang ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak. Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular samasekali) pasien dapat segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit. 4. apa yang anda rasakan saat ini? 8
Pertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia atau mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. Pasien sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular. Pasien yang mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda, kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.
Pemeriksaan fisik Tidak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang berbahaya. Beberapa ular berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk terlihat hampir identik dengan yang berbisa. Akan tetapi, beberapa ular berbisa yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk, warna, pola sisik, prilaku serta suara yang dibuatnya saat merasa terancam.2. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.
Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan bekas taring (Sumber : Sentra Informasi Keracunan Nasional adan POM, 2012)
Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda 9
gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae)2. Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2: a. Tanda gigitan taring (fang marks) b. Nyeri lokal c. Perdarahan lokal d. Kemerahan e. Limfangitis f. Pembesaran kelenjar limfe g. Inflamasi (bengkak, merah, panas) h. Melepuh i. Infeksi lokal, terbentuk abses j. Nekrosis
Gambar 4. Gejala Umum Gigitan Ular (Sumber : www.doctorsecret.com) Tanda dan gejala sistemik2 : 10
a. Umum (general) mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas. b. Kardiovaskuler (viperidae) gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema konjunctiva (chemosis) c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae) perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terusmenerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrusmene partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial (meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria, perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa (misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan retina. d. Neurologis (Elapidae, Russel viper) mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata. e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus, western Russell‟s viper Daboia russelii) nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut. f. Sistem Perkemihan nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain) g. gejala endokrin insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut : syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan) : kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism
11
G. PENATALAKSANAAN KERACUNAN AKIBAT GIGITAN ULAR Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5: 1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.
12
1
2
3
4
5
6
Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)
2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien dapat dipikul (dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion) bila ia muntah dalam perjalanan
13
3. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit. 4. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri. g. Pemberian serum antibisa.
SERUM ANTI BISA ULAR Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti bisa ular merupakan serum polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di Indonesia. 14
Kandungan Serum Anti Bisa Ular Tiap ml dapat menetralisasi : a. Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50 b. Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50 c. Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50 d. Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet
Cara Penyimpanan Serum Anti Bisa Ular Penyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 20-80 C dengan waktu kadaluwarsa 2 tahun.
Cara Pemakaian Serum Anti Bisa Ular Pemilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. Dosis yang tepat untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan keadaan korban sewaktu menerima anti serum. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam.
Efek Samping Serum Anti Bisa Ular Meskipun pemberian antiserum akan menimbulkan kekebalan pasif dan memberikan perlindungan untuk jangka waktu pendek, tapi pemberiannya harus hari-hati, mengingat kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa : 1. Reaksi anafilaktik (anaphylactic shock) Dapat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan 2. Penyakit serum (serum sickness)
15
Dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal-gatal, sesak nafas dan lain-lain gejala alergi. Reaksi ini jarang timbul bila digunakan serum yang sudah dimurnikan 3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil Biasanya timbul setelah pemberian serum secara intravena 4. Rasa nyeri pada tempat suantikan Biasanya timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah besar reaksi ini terjadi dalam pemberian 24 jam Oleh karena itu, pemberian serum harus berdasarkan atas indikasi yang tajam.
Hal-hal yang harus diperhatikan bila akan menyuntik serum 1. Siapkan alat suntik, adrenalin 1:1000, sediakan kortikosteroid dan antihistamin 2. Jangan menyuntik serum dalam keadaan dingin, yang baru dikeluarkan dari lemari es, apalagi dalam jumlah besar. Hangatkan lebih dahulu hingga suhunya sama dengan suhu badan 3. Waktu disuntik penderita harus dalam keadaan “relax” 4. Penyuntikan harus perlahan-lahan, sesudahnya amati penderita paling sedikit 30 menit
Tes hipersentivitas subkutan Untuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang, terlebih dahulu harus dilakukan tes hipersensitifitas sbukutan sebagai berikut : Suntikan 0,2 ml serum encerkan 1: 10, subkutan dan amati 30 menit.
Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan. Reaksi yang mungkin timbul dapat berupa tanda-tanda reaksi anafilaktik yang dini seperti pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntahmuntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang. Reaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin 1:1000.
Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml subkutan dan amati lagi selama 30 menit.
Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan 16
Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan dan amati lagi paling sedikit 30 menit.
Syarat-syarat pemberian serum secara intravena 1. Pada penderita harus dilakukan tes hipersensitivitas subkutan lebih dahullu, kemudian dicoba dengan suntikan intramuskuler, baru intravena. 2. Pemberiannya harus perlahan-lahan, dan siapkan adrenalin 1:1000. 3. Setelah dsuntik intravena penderita harus diamati sedikitnya selama satu jam. Tindakan terhadap reaksi sampingan 1. Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock) Penderita harus dibaringkan dengan kepala lebih rendah, jangan diberi selimut atau botol berisi air panas. Suntikkan 0,3-0,5 ml adrenalin 1:1000 intramuskuler. Periksa tekanan darah secara teratur. Bila tekanan darah tetap rendah, beri lagi 0,3-0,5 adrenalin 1:100 intravena, bila perlu sediaan kortikosteroid intramuskuler. Bila keadaan belum teratasi, segera kirim ke rumah sakit. 2. Penyakit serum (serum sickness) Beri antihistamin selama beberapa hari dan penderita sebaiknya istirahat. Bila sangat mengganggu dapat diberikan sediaan kortikosteroid. 3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil Keadaaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan cepat menghilang dalam 24 jam. 4. Rasa nyeri pada tempat suntikan Keadaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan menghilang dengan sendirinya. INDIKASI PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR2 : Pemberian serum anti bisa ular direkomendasikan bila dan saat pasien terbukti atau dicurigai mengalami gigitan ular berbisa dengan munculnya satu atau lebih tanda berikut : Gejala venerasi sistemik Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis), koagulopati, atau trombositopenia. Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis, dan lainnya. 17
Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis), kelainan EKG. Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot, hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi. Gejala venerasi lokal : Pembengkakan lokal yang melibatkan lebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan (tanpa adanya turniket) dalam 48 jam setelah gigitan. Pembengkakan setelah tergigit pada jarijari ( jari kaki dan khususnya jari tangan). Pembengkakan yang meluas ( misalnya di bawah pergelangan tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah gigitan pada tangan dan kaki), pembesaran kelenjar getah bening pada kelenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena gigitan. Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish, seperti tabel di bawah ini : Derajat 0 I II
Venerasi 0 +/+
Luka gigit + + +
Nyeri +/+ +++
III
++
+
+++
IV
+++
+
+++
Udem/eritema <3cm/12 jam <3cm/12 jam >12cm25cm/12jam >25cm/12jam Pada satu ekstremitas secara menyeluruh
Tanda sistemik 0 0 +. Neurotoksik, mual, pusing, syok ++,syok, petekie,ekimosis ++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan
Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
18
Anti bisa ular harus diberikan segera setelah memenuhi indikasi. Anti bisa ular dapat melawan envenomasi (keracunan) sistemik walaupun gejala telah menetap selama beberapa hari, atau pada kasus kelainan haemostasis, yang dapat belangsung dua minggu atau lebih. Untuk itu, pemberian anti bisa tepat diberikan selama terdapat bukti terjadi koagulopati persisten. Apakah antibisa ular dapat mencegah nekrosis lokal masih menjadi kontroversi, namun beberapa bukti klinins menunjukkan bahwa agar antibisa efektif pada keadaan ini, anti bisa ular harus diberikan pada satu jam pertama setelah gigitan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium : 1. Penghitungan jumlah sel darah 2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time 3. Fibrinogen dan produk pemisahan darah 4. Tipe dan jenis golongan darah 5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin 6. Urinalisis untuk myoglobinuria 7. Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
b. Pemeriksaan radiologis : 1. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum 2. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
c. Pemeriksaan lainnya : a. Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersialtersedia alat yang steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti Styker pressure monitor). Indikasi pengukuran tekanan kompartemen adalah bila terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang tergigit
TINDAK LANJUT Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit : 19
Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. Tergantung pada skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen.
OBSERVASI DAN EVALUASI RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR Bila dosis adekuat dari antibisa yang tepat telah diberikan, beberapa respon di bawah ini dapat diobservasi. a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit. c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon. f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.
Pada pasien yang terkena bisa ular viper, setelah terjadi respon awal terhadap antibisa ular (perdarahan berkurang, koagulopati darah terhenti), tanda keracunan sistemik dapat terjadi kembali dalam 24-48 jam. Hal ini dapat terjadi karena :
20
a. Absorbsi bisa yang berlanjut dari „depot‟ pada lokasi gigitan, kemungkinan didukung oleh peningkatkan aliran darah setelah koreksi syok, hipovolemia, dsb, setelah terjadi eliminasi antibisa (tergantung waktu paruh antibisa : IgG 45 jam, F(ab‟)2 80-100 jam; Fan 12-18 jam) b. Redistribusi bisa dari jaringan ke dalam ruang intravaskuler, diakibatkan oleh terapi antibisa.
kriteria pengulangan dosis inisiasi anti bisa ular : a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam. b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam. c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang antara 1-2 jam. d. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan.
21
DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR PERTOLONGAN PERTAMA: - TENANGKAN PASIEN - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN - TRANSPOR PASIEN KE RS YA TIDAK YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS TIDAK
ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN)
TIDAK RAWAT
YA
Insisi cross bila memenuhi kriteria
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
ULAR DITETAPKAN TIDAK BERBISA
YA TIDAK
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN 1 ANTIBISA
RAWAT
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
YA
TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK
YA
RAWAT
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
TIDAK
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN ANTIBISA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
RAWAT
YA
TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI ((KERACUNAN)
BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TIDAK
YA
RAWAT
BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK
TERAPI KONSERVATIF**
2
LIHAT RESPON
RAWAT
OBSERVASI* DI RS
RAWAT TIDAK
TANDA ENVENOMASI SISTEMIK MENETAP
Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region 2005
YA
ULANGI DOSIS INISIASI RAWAT ANTIBISA (MAX 80-100 ml)
TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA
ADA PERBAIKAN : OBSERVASI* DI RS
22
KETERANGAN SKEMA
CROSS INSISI Setelah tergigit
Bisa yang dapat terbuang
3 menit
90%
15-30 menit
50%
1 jam
1%
TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA LOKAL ( pada bekas gigitan) a. Tanda gigitan taring (fang marks)
Sistemik Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,
b. Nyeri lokal
lemah, mengantuk, lemas.
c. Perdarahan lokal
Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),
d. Kemerahan
koagulopati, atau trombositopenia.
e. Limfangitis
Gejala
f. Pembesaran kelenjar limfe
eksternal, paralisis, dan lainnya.
g. Inflamasi
(bengkak,
neurotoksik
:
ptosis,
oftalmoplegia
merah, Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia
panas)
(klinis), kelainan EKG.
h. Melepuh
Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria
i. Infeksi lokal, terbentuk abses
(klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil
j. Nekrosis
laboratorium).
Hemoglobinuria/mioglobinuria
:
urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis
generalisata
(nyeri
otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi.
23
1
KRITERIA PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR
DERAJAT PARRISH Derajat 0 I II
Venerasi 0 +/+
Luka gigit + + +
Nyeri +/+ +++
III
++
+
+++
IV
+++
+
+++
Udem/eritema <3cm/12 jam <3cm/12 jam >12cm25cm/12jam >25cm/12jam Pada satu ekstremitas secara menyeluruh
Tanda sistemik 0 0 +. Neurotoksik, mual, pusing, syok ++,syok, petekie,ekimosis ++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan
PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR) Derajat parrish
SABU (serum antibisa ular)
0-1
Tidak perlu
2
5-20 cc
3-4
40-100 cc
CARA PEMBERIAN SERUM ANTIBISA ULAR Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik
24
CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR injeksi 0,2 ml serum encerkan 1: 10 (subkutan)
Amati 30 menit
Reaksi hipersensitivitas (+)
Reaksi hipersensitivitas (-)
Injeksi adrenalin 1:1000
Injeksi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml (subkutan)
Amati 30 menit
Reaksi hipersensitivitas (+)
Reaksi hipersensitivitas (-)
Serum jangan diberikan
suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan
KETERANGAN : Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang
Amati respon terhadap serum antibisa ular
(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)
KRITERIA PENGULANGAN DOSIS INISIASI ANTI BISA ULAR : a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam. b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
25
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam. c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang antara 1-2 jam. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan 2
RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit. c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon. f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.
* OBSERVASI
Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan penunjang, Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan
Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.
Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.
26
Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. - Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. - Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen
** PERAWATAN KONSERVATIF 1. Bed rest 2. Perawatan luka dengan iodine, hibitane 3. Akses intravena (cairan dan obat-obatan) 4. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine) 5. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Petidine) 6. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin) 7. Pemberian toxoid Tetanus 8. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)
27
H. KOMPLIKASI GIGITAN ULAR Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ularkoral. Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 – 2 minggu setelah pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit, sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroid7.
I. PROGNOSIS GIGITAN ULAR Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik, memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. Jarang terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di AS. Kebanyakan ular tidak berbisa jika menggigit. Jika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan pulih. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus). Ular tidak membawa atau mentransmisikan rabies6. Tidak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. Pada lebih dari 20% gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid. 28
Gigitan kering (tanpa injeksi bisa ular) memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak berbisa. Seorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit sistemik lain sebagian besar tidak mampu mentoleransi jumlah injeksi bisa yang sama dengan orang dewasa yang sehat. Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antibisa ular, dapat mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang awalnya terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda6. J. PENCEGAHAN GIGITAN ULAR2 a. Mengenali ular lokal di daerah masing-masing, mengetahui tempat tinggal dan tempat persembunyian yang disukai ular, mengetahui waktu dan cuaca dimana ular akan lebih aktif, terutama gigitan ular setelah hujan, saat banjir, saat panen, serta malam hari b. Gunakan sepatu atau bots dan celana panjang, khususnya saat berjalan di malam hari atau semak-semak c. Gunakan cahaya (lampu senter, obor) saat berjalan di malam hari d. Hindari ular sejauh mungkin, termasuk pertunjukan penjinak ular. Jangan pernah menyentuh, mengancam, atau menyerang ular dan jangan pernah menjebak dan memojokkan ular dalam tempat tertutup e.
Bila memungkinkan, hindari tidur di tanah
f. Jauhkan anak-anak dari daerah yang diketahui rawan ular g. Hindari atau lakukan dengan saat hati-hati saat menangani ular mati, atau ular yang terlihat mati h. Hindari reruntuhan, sampah, gundukan anai-anai, atau hewan domestik yang dekat dengan hunian manusia, karena dapat menarik ular i. Memeriksa rumah secara berkala untuk ular, dan bila mungkin, hindari jenis konstruksi rumah yang memungkinkan ular untuk bersembunyi (misalnya dinding jerami dan tanah liat yang memiliki celah dan ruang yang lebar, ruang tidak tertutup pada lantai) j. Untuk mencegah gigitan ular laut, nelayan sebaiknya menghindari menyentuh ular laut yang tertangkap jala dan terpancing. Kepala dan ekor ular tidak mudah dibedakan.
29
Terdapat resiko tergigit pada mereka yang mandi dan mencuci pakaian pada air yang keruh pada muara, hulu sungai dan pesisir pantai.
30
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
KASUS : A. Identitas Pasien Nama
: An. U
Umur
: 10 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kopang, Lombok Tengah
Pekerjaan
: Pelajar SD
Tanggal MRS
: 28 Maret 2012
Tanggal Periksa
: 30 Maret 2012
B. Anamnesis Keluhan Utama
: nyeri pada tumit kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Rujukan Puskesmas Kopang datang ke RSUP NTB pada tanggal 28 Maret 2012 pukul 20.30 WITA dengan keluhan nyeri pada tumit kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pasien setelah tumit kaki kanannya digigit ular sekitar pukul 18.30 WITA (28/03/2012) saat pasien sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah. Saat kejadian, pasien mengaku tumit dirasa sangat nyeri dan dirasa terus-menerus, hingga ia tidak bisa berjalan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke betis pasien. Kaki pasien juga terasa panas, baal (kesemutan) dan membengkak pada luka bekas gigitan hingga betis kanan, luka tidak berdarah. Pasien mengaku saat itu keluar keringat dingin (+), berdebar-debar (+), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), pingsan (-), demam (-), nyeri perut (-), pasien mengaku BAK dan BAB nya lancar. Pasien mengaku tidak tahu jenis maupun warna kulit ular yang menggigitnya. Saat kejadian pasien mengenakan sandal. Saat ini, keluhan nyeri pasien masih dirasakan, namun hilang timbul. Nyeri terutama saat pasien berjalan dan berkurang bila os duduk dan berbaring. Nyeri berlangsung 10-15 menit. Nyeri terasa seperti berdenyut-denyut, rasa tertusuk (-).
31
Keluhan kaki membengkak masih dirasakan, namun sudah tidak terasa panas maupun baal (kesemutan). saat ini pasien mengeluhkan nyeri kepala yang dirasa hilang timbul, terutama pada pelipis. Keluhan berkeringat dingin, berdebar-debar, sesak nafas, mual, muntah, demam, nyeri perut, saat ini tidak dirasakan. Pasien mengaku BAB nya lancar, 1x sehari, konsistensi padat, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri BAB (-). BAK pasien juga lancar, 3-4 x sehari, warna kekuningan, jumlah ½ gelas belimbing, darah (-), batu (-), nyeri BAK disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Adanya perdarahan yang sukar berhenti (-), asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Riwayat DM (-), Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), sakit ginjal (-), sakit kuning (-)
Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan tertentu.
Riwayat Pengobatan : Saat kejadian (pukul 18.20 WITA, 23 Maret 2012), pasien sempat dibawa kerumahnya, diberi air putih, lalu betis kanan pasien diikat dengan kain oleh keluarganya, dan dibawa ke Puskesmas Kopang yang berjarak ± 10 menit dari rumah pasien. Di Puskesmas Kopang, dilakukan perawatan oleh perawat di puskesmas berupa pembersihan luka, menyayat bekas gigitan ular, dan membalut betis kanan pasien, pasien sempat dicarikan obat (berdasarkan keterangan keluarga adalah antibisa ular) yang di Praya namun obat tersebut tidak ada, kemudian pasien dirujuk ke RSUP NTB. Di UGD RSUP NTB, luka pasien kembali di rawat dan disuntik obat-obatan, dan disarankan untuk opname.
32
C. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan Umum
: sedang
Ekspresi Wajah
: tenang
Kesadaran / GCS
: CM / E4V5M6
Berat badan
: 25 kg
Vital Sign Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Denyut Nadi
: 88 x / menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan
: 20 kali/ menit, teratur
Suhu aksila
: 35,8 „C
Pemeriksaan Kepala / Leher : Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva palpepra anemis -/-, petekie -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-) Telinga : deformitas (-) Hidung : deformitas (-) Mulut
: sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah merah muda, petekie (-), stomatitis (-
), lidah kotor (-) Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), distensi v. jugularis (-)
Pemeriksaan Thorax dan Kardiovaskuler : Thorak Bentuk normal simetris, pembesaran kel. Axilla (–) Pulmo Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), sikatriks (-), penggunaan otot SCM (-/-), retraksi sela iga (-), pelebaran sela iga (–), fossa supraclavikular cekung normal,
33
fossa suprasternal cekung normal, fossa infraclavikular normal, frekuensi dan dalamnya nafas normal Palpasi : Pergerakan simetris, vocal fremitus simetris. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. nyeri ketok (–) Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung dan kardiovaskular Inspeksi : Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat Palpasi : Iktus tak teraba, thrill tidak ada Perkusi :
Batas atas : ICS 2
Batas bawah : ICS 4
Batas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : linea midclavikularis sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (–)
Pemeriksaan Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen normal, permukaan kulit rata, warna kulit normal, umbilikus masuk merata. Distensi (-), venektasi (-), hiperemi (-), sikatrik (-), ulkus (-), hernia (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), pekak beralih (-) Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Massa (-), defans muskular (-). Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Pemeriksaan Pelvic dan inguinal : Pelvis normal, nyeri tekan suprapubic (-). Inguinal normal, benjolan (-), massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-).
Pemeriksaan Urogenital : normal, infeksi (-), massa (-)
34
Pemeriksaan Anal dan Perianal : Inspeksi : hiperemi (-), massa (-), nyeri tekan (-).
Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas (-)
Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema +/-, deformitas -/-, terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+). Nyeri tekan (+). Status lokalis Luka : terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+). Nyeri tekan (+).
Gambar 1. Status Lokalis Luka.
D. Resume Anak perempuan, 10 tahun, diantar orangtuanya, datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada tumit kanan :
35
Pada 28/3/2012 sekitar pukul 18.30 Wita, tumit kanan digigit ular, saat kejadian os sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah, setelah itu os mengeluh nyeri (+) hingga tidak bisa berjalan, kaki terasa panas (+), baal (hipoestesia) (+), bengkak (+), berkeringat dingin (+), berdebar-debar (+)
Pada 28/3/2012 sekitar pukul 18.40 Wita, pasien dalam keadaan sadar, dibawa ke PKM Kopang, dilakukan pembersihan luka, penyayatan pada luka bekas gigitan ular, pembalutan, lalu dirujuk ke RSUP NTB dan tiba 2 jam kemudian (pukul 20.40 Wita)
Saat ini os dalam keadaan sadar, masih nyeri dan bengkak pada luka gigitan hingga pertengahan betis kanan, os bisa berjalan. Kaki terasa hipoestesia (-) dan panas (-)
Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 88 x / menit, teratur, kuat angkat, pernafasan 20 kali/ menit, teratur, suhu aksila 35,8 „C, pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normal, status lokalis luka : terdapat dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+). Nyeri tekan (+).
E. Diagnosis Snake bite derajat II (kriteria Parrish)
F. Planning a. Planning Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium DL, LFT, BT, CT,
Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
b. Planning Terapi
Bed rest
Perawatan luka
Observasi vital sign
Analgesik Paracetamol
Deksametasone
Antibiotika profilaksis Amoxicillin 36
G. Prognosis Dubia ad bonam
H. Observasi Hari I (29 Maret 2012) S : nyeri pada tumit kanan hingga os tidak bisa berjalan, bengkak pada luka gigitan sampai pertengahan betis kanan.. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar. O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6) TD : 100/70mmHg N: 88x/mnt RR: 20x/mnt
T: 36,1‟C
Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+) pada lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+). A : Snake Bite P : RL Injeksi Ceftriakson Ketorolac 3% Rawat luka
Hari II (30 Maret 2012) S : masih nyeri dan bengkak pada luka gigitan sampai pertengahan betis kanan. Os sudah bisa berjalan. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar. O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6) TD : 100/80 mmHg N: 88x/mnt RR: 20 x/mnt
T: 35,8‟C
Status lokalis Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+) pada lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+). A : Snake Bite 37
P : RL Injeksi Ceftriakson Ketorolac 3% Rawat luka Hari III (31 Maret 2012) S : nyeri dan bengkak pada luka gigitan sampai pertengahan betis kanan berkurang. Os sudah bisa berjalan. BAB baik, lancar, BAK baik, lancar. O : KU : sedang, Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6) TD : 100/70 mmHg N: 92 x/mnt RR: 19 x/mnt
T: 36‟C
Status lokalis luka : dua buah luka pada tumit kanan, 5 cm di bawah mata kaki, bentuk titik ukuran masing-masing 0,2 cm x 0,2 cm dan 0,2 cm x 0,1 cm, jarak kedua luka 1,2 cm. warna kulit sekitar luka hingga 1/3 distal cruris dekstra berwarna merah keunguan, edema (+) pada lokasi gigitan hingga ½ cruris dekstra. Nyeri tekan (+). A : Snake Bite P : BPL dalam keadaan stabil Resep oral : Amoxicillin Syr
38
PEMBAHASAN Pada kasus, seorang anak berusia 10 tahun yang digigit ular menjelang malam hari, saat sedang berjalan di pinggir jalan yang dekat dengan sawah dan mengenakan sandal. Lokasi gigitan adalah pada tumit kanan pasien. Hal ini kemungkinan terjadi karena korban tidak sengaja menginjak ular tersebut, sehingga ular tersebut berusaha mempertahankan diri dengan menggigit tumit korban. Pada kasus gigitan ular penting untuk mengetahui apakah ular tersebut berbisa atau tidak berbisa. Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Berdasarkan teori yang telah dijelaskan sebelumnya, untuk membedakan apakah ular berbisa atau tidak diketahui berdasarkan jenis ular, gambaran luka gigitan, serta gambaran klinis dari korban gigitan ular. Pada kasus ini, diketahui bahwa korban tidak tahu jenis, corak, maupun warna ular yang menggigitnya, sehingga untuk menentukan ular tersebut berbisa atau tidak didapatkan berdasarkan gambaran bekas gigitan serta gejala klinis yang dialami pasien. Segera setelah ular menggigit akan muncul gejala dan tanda pada daerah gigitan berupa tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, perdarahan lokal, kemerahan, limfangitis, pembesaran kelenjar limfe, inflamasi (bengkak, merah, panas), melepuh, infeksi lokal, terbentuk abses,serta nekrosis. Pada korban, didapatkan tanda dan gejala lokal berupa rasa nyeri pada daearah gigitan (tumit kaki kanan) yang dirasa terus-menerus, hingga ia tidak bisa berjalan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke betis pasien. Kaki pasien juga terasa panas, baal (kesemutan) dan membengkak, bekas gigitan tidak berdarah. Tanda dan gejala sistemik yang didapatkan berupa keringat dingin dan berdebar-debar. Tidak didapatkan gejala mual, muntah, pusing, serta syok. Pada pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax, dan abdomen, tidak didapatkan kelainan. Pada ekstremitas, didapatkan luka gigitan pada tumit kanan pasien. Gambaran luka yaitu berbentuk dua buah titik pada tumit kanan dan disekitar luka hingga 1/3 distal regio cruris dekstra terjadi edema serta perubahan warna kulit merah-keunguan disertai nyeri pada penekanan. Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah menghalangi/ memperlambat absorbsi bisa ular, menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah, serta mengatasi efek lokal dan sistemik. Metode pertolongan pertama yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi 39
otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal. Pada kasus ini, penanganan yang dilakukan pada korban kurang baik disebabkan saat awal terkena, pada daerah kaki korban sempat dilakukan pengikatan erat karena kurangnya pengetahuan keluarga terhadap penanganan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), dapat mempercepat terjadinya nekrosis jaringan karena aliran darah menuju lokasi terhambat, serta apabila tornikuet dibuka maka tekanan yang tinggi pada daerah tersebut menyebabkan racun akan semakin menyebar melalui pembuluh darah dan menumbulkan efek sistemik yang lebih berat. Pada pasien juga dilakukan tidakan cross incision, yang ditandai dengan bentuk luka seperti huruf X. Untuk melakukan tindakan cross incision, sangat penting untuk mengetahui waktu tergigit ular, sejumlah literatur menyebutkan bila dilakukan insisi sedalam ½ cm pada 3 menit setelah tergigit 90% dapat dicegah infiltrasi bisa, 15-30 menit, 50% bisa dapat dibuang, sedangkan bila 1 jam hanya 1% bisa yang dapat dibuang. Selama perawatan di rumah sakit, pada pasien ini diberikan terapi berupa antinyeri serta antibiotika. Pemberian antibiotika pada korban gigitan ular dapat diberikan, tapi umumnya bermanfaat hanya pada kasus gigitan ular yang berat. Walaupun demikian, pemberian antibiotik spektrum luas tetap direkomendasikan disamping itu untuk mencegah infeksi sekunder dari luka setelah dilakukan insisi. Antibiotika yang dapat diberikan seperti amoksisilin dan golongan cefalosporin ditambah dosis tunggal gentamisin dan metronidazol. Penatalaksanaan gigitan ular di rumah sakit pada negara dengan prevalensi gigitan ular yang tinggi, berdasarkan penelitian dari 108 pasien, tampak pada tabel berikut. 1.
bed rest
2.
Perawatan luka (iodine, hibitane)
3.
Menenangkan pasien
4.
Pemberian sedasi (diazepam, promethazine)
5.
Analgesik (ASA, paracetamol, ibuprofen, indometacin, petidine
6.
Antibiotika profilaksis (PPF, amoksisilin, ampicillin, gentamicin, cloxacillin
7.
Antitetanus 40
8.
Steroid (kortison, deksametason)
9.
Akses intravena (cairan dan obat-obatan)
10.
Debridemen (n=2)
11.
Elevasi tungkai
12.
observasi
Sumber : Snake Bite Mangement : experience from Gulu Regional Hospital Uganda (2002)
41
BAB IV RESUME
A. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa Perbedaan
Tidak berbisa
Berbisa
Bentuk Kepala
Bulat
Elips, segitiga
Gigi Taring
Gigi Kecil
2 gigi taring besar
Bekas Gigitan
Lengkung seperti U
Terdiri dari 2 titik
Warna
Warna-warni
Gelap
B. Tanda Envenomasi (keracunan) oleh Gigitan Ular Berbisa Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2: k. Tanda gigitan taring (fang marks) l. Nyeri lokal m. Perdarahan lokal n. Kemerahan o. Limfangitis p. Pembesaran kelenjar limfe q. Inflamasi (bengkak, merah, panas) r. Melepuh s. Infeksi lokal, terbentuk abses t. Nekrosis
Tanda dan gejala sistemik : a. Umum (general) mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas. b. Kardiovaskuler (viperidae) gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema konjunctiva (chemosis) c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae) 42
perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terusmenerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrusmene partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial (meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria, perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa (misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan retina. d. Neurologis (Elapidae, Russel viper) mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata. e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus, western Russell‟s viper Daboia russelii) nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut. f. Sistem Perkemihan nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain) g. gejala endokrin insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut : syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan) : kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism
C. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5: 5. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah 43
bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.
1
2
3
4
5
6
Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)
6. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien
44
dapat dipikul (dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion) bila ia muntah dalam perjalanan 7. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit. 8. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri. g. Pemberian serum antibisa.
45
DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR
PERTOLONGAN PERTAMA: - TENANGKAN PASIEN - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN - TRANSPOR PASIEN KE RS YA TIDAK
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS TIDAK
ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN)
TIDAK RAWAT
YA
Insisi cross bila memenuhi kriteria
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
ULAR DITETAPKAN TIDAK BERBISA
YA TIDAK
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
RAWAT
TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN
TIDAK
RAWAT
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN ANTIBISA
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN 1 ANTIBISA
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
YA
TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK
YA
RAWAT
OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI ((KERACUNAN)
BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TIDAK
YA
RAWAT
BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK
TERAPI KONSERVATIF**
2
LIHAT RESPON
RAWAT
OBSERVASI* DI RS
RAWAT TIDAK
TANDA ENVENOMASI SISTEMIK MENETAP
Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region 2005
YA
ULANGI DOSIS INISIASI RAWAT ANTIBISA (MAX 80-100 ml)
TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA
ADA PERBAIKAN : OBSERVASI* DI RS
46
KETERANGAN SKEMA
CROSS INSISI Setelah tergigit
Bisa yang dapat terbuang
3 menit
90%
15-30 menit
50%
1 jam
1%
TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA LOKAL ( pada bekas gigitan) u. Tanda gigitan taring (fang marks)
Sistemik Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,
v. Nyeri lokal
lemah, mengantuk, lemas.
w. Perdarahan lokal
Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),
x. Kemerahan
koagulopati, atau trombositopenia.
y. Limfangitis
Gejala
z. Pembesaran kelenjar limfe
eksternal, paralisis, dan lainnya.
aa. Inflamasi
(bengkak,
neurotoksik
:
ptosis,
oftalmoplegia
merah, Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia
panas)
(klinis), kelainan EKG.
bb. Melepuh
Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria
cc. Infeksi lokal, terbentuk abses
(klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil
dd. Nekrosis
laboratorium).
Hemoglobinuria/mioglobinuria
:
urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis
generalisata
(nyeri
otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi.
47
1
KRITERIA PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR
DERAJAT PARRISH Derajat 0 I II
Venerasi 0 +/+
Luka gigit + + +
Nyeri +/+ +++
III
++
+
+++
IV
+++
+
+++
Udem/eritema <3cm/12 jam <3cm/12 jam >12cm25cm/12jam >25cm/12jam Pada satu ekstremitas secara menyeluruh
Tanda sistemik 0 0 +. Neurotoksik, mual, pusing, syok ++,syok, petekie,ekimosis ++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan
PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR) Derajat parrish
SABU (serum antibisa ular)
0-1
Tidak perlu
2
5-20 cc
3-4
40-100 cc
CARA PEMBERIAN SERUM ANTIBISA ULAR Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik
48
CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR injeksi 0,2 ml serum encerkan 1: 10 (subkutan)
Amati 30 menit
Reaksi hipersensitivitas (+)
Reaksi hipersensitivitas (-)
Injeksi adrenalin 1:1000
Injeksi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml (subkutan)
Amati 30 menit
Reaksi hipersensitivitas (+)
Reaksi hipersensitivitas (-)
Serum jangan diberikan
suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan
KETERANGAN : Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang
Amati respon terhadap serum antibisa ular
(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)
KRITERIA PENGULANGAN DOSIS INISIASI ANTI BISA ULAR : d. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam. e. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
49
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam. f. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang antara 1-2 jam. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan 2
RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR g. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. h. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit. i. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat j. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi k. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon. l. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.
* OBSERVASI
Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan penunjang, Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan
Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.
Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.
50
Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. - Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. - Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen
** PERAWATAN KONSERVATIF 9. Bed rest 10. Perawatan luka dengan iodine, hibitane 11. Akses intravena (cairan dan obat-obatan) 12. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine) 13. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Petidine) 14. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin) 15. Pemberian toxoid Tetanus 16. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)
51
52
DAFTAR PUSTAKA 1)
Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002
2)
WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region.
3)
Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et al. 2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional
Estimates
of
Envenoming
and
Deaths.
PLoS
Med
5(11):
e218.
doi:10.1371/journal.pmed.0050218 4)
SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from : www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan
5)
Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id (diakses pada 30 Maret 2012)
6) Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100 7)
Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104
8) Emedicine
Health.
2005.
Snakebite.
available
from
:
http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite 9) Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit. 10) Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management : Experience From Gulu Regional Hospital Uganda.
53
