LAPORAN PENDAHULUAN SNAKE BITE
Oleh: XXXXXXXXXXXXX
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH MALANG 2012
SNAKE BITE A. PENGER PENGERTIA TIAN N Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2001: 2490)
B. ET ETIO IOLO LOGI GI
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat dapat menye menyebab babkan kan peruba perubahan han lokal, lokal, seperti seperti edema edema dan pendar pendaraha ahan. n. Banyak Banyak bisa bisa yang yang menimb menimbulk ulkan an peruba perubahan han lokal, lokal, tetapi tetapi tetap tetap diloka dilokasi si pada pada anggot anggotaa badan badan yang yang tergigi tergigit. t. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam. Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam : 1.
Bisa ular ular yang yang bersi bersifat fat racun racun terh terhada adap p darah darah (hema (hematox toxic) ic) Bisa ular yang yang bersifa bersifatt racun racun terhada terhadap p darah, darah, yaitu bisa ular yang yang menyer menyerang ang dan merusak merusak (menghancur (menghancurkan) kan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan menghancurkan stroma stroma lecethi lecethine ne (dindi (dinding ng sel darah darah merah) merah),, sehing sehingga ga sel darah darah menjad menjadii hancur hancur dan larut larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, tenggorokan, dan lain-lain.
2.
Bisa Bisa ular ular yang yang ber bersif sifat at saraf saraf (Neu (Neuro roto toxi xic) c) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan melumpuhkan jaringan-jaringa jaringan-jaringan n sel saraf sekitar sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.
3.
Bisa Bisa ula ularr yang yang bersi bersifat fat Myot Myotok oksin sin Menga Mengaki kiba batk tkan an
rabd rabdom omio ioli lisi siss
yang yang
serin sering g
berh berhub ubun unga gan n
deng dengan an
maem maemot otok oksin sin..
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot. 4.
Bisa Bisa ula ularr yang yang bersi bersifat fat kard kardio ioto toks ksin in Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
5.
Bisa Bisa ula ularr yang yang bersi bersifat fat cyto cytotok toksin sin Dengan melepaskan melepaskan histamin histamin dan zat vasoaktifamin vasoaktifamin lainnya berakibat berakibat terganggun terganggunya ya kardiovaskuler.
6.
Bisa Bisa ula ularr yang yang bersi bersifat fat cyto cytolit litik ik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.
7.
Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.
C. PATOFISIOL PATOFISIOLOGI OGI
Bisa ular ular yang yang masuk masuk ke dalam dalam tubuh, tubuh, menimb menimbulk ulkan an daya daya toksin toksin.. Toksik Toksik tersebu tersebutt menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan. Pada Pada gang ganggu guan an sist sistem em neur neurol olog ogis is,, toks toksik ik ters terseb ebut ut dapa dapatt meng mengen enai ai sara saraff yang ang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. bernapas. Pada Pada sistem sistem kardio kardiovask vaskule uler, r, toksik toksik mengga menggangg nggu u kerja kerja pembul pembuluh uh darah darah yang yang dapat dapat mengakibatk mengakibatkan an hipotensi. hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan pernapasan dapat mengakibat mengakibatkan kan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.
D. MANIFESTA MANIFESTASI SI KLINIS KLINIS
Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit). Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (nyeri), pallor (muka (muka pucat), paresthesia pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness otot), pulselesness (denyutan). Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bila timbul parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau a tau fasikulasi fas ikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencing (urine) atau hema hematu turia ria,, yaitu yaitu pend pendar arah ahan an mela melalui lui salur saluran an kenc kencin ing. g. Pend Pendara araha han n pada pada alat alat salur saluran an pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing-pusing kepala, menggigil, banyak keluar keluar kering keringat, at, rasa haus,b haus,bada adan n terasa terasa lemah, lemah,den denyu yutt nadi nadi kecil kecil dan lemah, lemah, pernap pernapasan asan pendek, dan akhirnya akhirnya mati.
E. PEMERIKSA PEMERIKSAAAN AAN PENUNJANG PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan.
F. PENATA PENATALAK LAKSAN SANAAN AAN
1. Prinsip Prinsip penanganan penanganan pada pada korban korban gigitan gigitan ular: ular: a. Menghalangi Menghalangi peny penyerapan erapan dan penyebaran penyebaran bisa bisa ular. b. Menetralkan bisa. c. Mengo Mengobat batii kompli komplikas kasi. i.
2. Pertolongan pertama :
Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:
R: Reassur Reassure: e: Yakink Yakinkan an kondis kondisii korban korban,, tenang tenangkan kan dan istirah istirahatk atkan an korban korban,, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.
Immobi Immobilisa lisatio tion: n: Jangan Jangan mengg menggerak erakan an korban korban,, perint perintahk ahkan an korban korban untuk untuk tidak tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan)
G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
T: Tell the Doctor: Doctor: Informasik Informasikan an ke dokter dokter tanda dan gejala gejala yang muncul muncul ada korban.
3. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):
Balut tekan pada kaki: a) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban. b) Keringkan sekitar luka gigitan. c) Gunakan pembalut elastis. d) Jaga luka lebih rendah dari jantung. e) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke
atas. f) Biarkan jari kaki jangan dibalut. g) Jangan melepas celana atau baju korban. h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat
aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink). i) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.
Balut tekan pada tangan: a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut). b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat. c) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan. d) Pasang papan sebagai fiksasi. e) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.
4. Penata Penatalak laksan sanaan aan selanju selanjutny tnya: a: a) Insisi luka luka pada 1 jam pertama setelah setelah digigit digigit akan mengurangi mengurangi toksin toksin 50%. b) IVFD RL 16-20 tpm. tpm. c) Penisillin Penisillin Prokain Prokain (PP) (PP) 1 juta unit pagi pagi dan sore. d) ATS profilaksis profilaksis 1500 iu. e) ABU 2 flacon dalam dalam NaCl diberikan diberikan per drip dalam dalam waktu 30 – 40 menit. menit. f) Heparin Heparin 20.0 20.000 00 unit unit per 24 24 jam. jam. g) Monitor Monitor diathese diathese hemorhagi hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc). h) Bila Bila ada tanda-t tanda-tand andaa laryn laryngos gospasm pasme, e, bronch bronchosp ospasm asme, e, urtika urtikaria ria atau hipote hipotensi nsi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone hidrokortisone 100 mg IV. i) Kalau Kalau perlu perlu dilakuk dilakukan an hemodi hemodiali alise. se. j) Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. k) Observasi Observasi pasien pasien minimal minimal 1 x 24 jam 5. Pemb Pemberi erian an ABU ABU Tabel. Pemberian ABU sesuai derajat parrish Derajat Parrish
Pemberian ABU
0-1 2 3-4
Tidak perlu 5-20 cc (1-2 ampul) 40-100 cc (4-10 ampul)
Tabel. Klasifikasi derajat parrish Derajat
Ciri
Parrish 0
1.
Tidak idak ada ada geja gejala la sist sistem emik ik sete setela lah h 12 jam jam pasca asca gig gigitan itan..
I
2. 1.
Pembengkakan minimal, diameter 1 cm Bekas gigitan 2 taring
2.
Bengkak dengan diameter 1-5 cm.
3. 1.
Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam Sama dengan derajat I
2.
Petechie, echimosis
3. 1.
Nyeri hebat dalam 12 jam Sama dengan derajat I dan II
2.
Syok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh
II
III
IV
Sangat cepat memburuk.
G. KOMPLI KOMPLIKAS KASII
1. Syok Syok hipovo hipovolem lemik ik 2. Edem Edemaa par paru u 3. Kem Kematia atian n 4. Gaga Gagall nap napas as
H. ASUHAN ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN
1. Peng Pengka kajia jian n Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), 871-873), dasar data pengkajian pasien, yaitu: a) Aktiv Aktivitas itas dan dan Istira Istirahat hat Gejala: Malaise. b) Sirkulasi Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem (syok). c) Integ Integri ritas tas Ego Ego Gejala: Perubahan status kesehatan. Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri. d) Elim Elimin inasi asi Gejala: Diare. e) Maka Makana nan/ n/ca caira iran n Gejala: Anoreksia, mual/muntah. Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi). f) Neor Neoro osens sensor orii Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan. Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.
g) Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum. h) Pernapasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan. Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95 oC atau lebih) tetapi mungkin normal, kadang subnormal (dibawah 36,63 oC), menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh. i) Sek Seksual sualit itas as Gejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran. j) Integumen
Tanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat. k) Peny Penyul uluh uhan an Gejala: Masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal: hati, ginjal, sakit jantung, kanker, DM, keadaan klien sudah membaik. 2. Diagno Diagnosa sa Keperaw Keperawata atan n Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan sepsis. Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000), yaitu: a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan dengan reaksi endotoksin. b) Nyeri akut berhubungan dengan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral, respon fisik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut, perubahan tanda vital. c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit,
dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi. d) Ketakutan/ansietas berhubungan berhubungan dengan dengan krisis situasi, perawatan di rumah rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan. e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan penurunan sistem imun, kegagalan kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.
3. Peren Perenca cana naan an Berdasarkan diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan infeksi gigitan ular. Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000).
a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan dengan reaksi endotoksin.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis.
Intervensi: 1) Pertahankan Pertahankan jalan napas napas klien. klien. Rasional: Meningkatkan ekspansi paru-paru. 2) Pantau frekuen frekuensi si dan kedalaman kedalaman pernapasan. pernapasan. Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi endotoksin. 3) Auskultasi Auskultasi bunyi bunyi napas. napas. Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis. 4) Sering Sering ubah ubah posi posisi. si. Rasional: Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk mengurangi ketidakseimbangan ventelasi/perfusi. 5) Berikan O2 melalui cara yang tepat, misal masker wajah.
Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas viskositas sputum. b) Nyeri akut berhubungan dengan dengan proses infeksi.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan ekspresi waj ah/postur tubuh tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi: 1) Kaji tanda-tanda tanda-tanda vital. Rasional: Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2) Kaji karakteristik karakteristik nyeri. nyeri. Rasional: Dapat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri. 3) Ajarkan Ajarkan tehnik tehnik distraksi distraksi dan relaksasi relaksasi.. Rasional: Membuat klien merasa nyaman dan tenang.
4) Pertahankan Pertahankan tirah tirah baring selama selama terjadinya terjadinya nyeri. Rasional: Menurunkan spasme otot. 5) Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan tim medis dalam pemberian pemberian analgetik. analgetik. Rasional: Memblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan luka. c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit,
dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal (36-37,5 oC), bebas dari kedinginan.
Intervensi: 1) Pantau Pantau suhu suhu klien klien.. Rasional: Suhu 38,9-41,1 oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut. 2) Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman minuman yang disukai untuk mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran. Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh. 3) Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi.
Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 4) Berikan mandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol.
Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering. 5) Berikan Berikan selimut selimut pending pendingin. in. Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam. 6) Berikan Berikan Antiperitik Antiperitik sesuai sesuai program. program. Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
d) Ketakutan/ansietas berhubungan berhubungan dengan dengan krisis situasi, perawatan di rumah rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukkan keterampilan keterampilan pemecahan masalah dengan penggunaan sumber sumber yang efektif.
Intervensi: 1) Berikan Berikan penjelasan penjelasan dengan sering dan informasi informasi tentang tentang prosedur prosedur perawatan. Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama. 2) Tunjukkan keinginan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila bila prosedur bebas dari nyeri. Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka. 3) Kaji status status mental, termasuk termasuk suasana suasana hati/afek. hati/afek. Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan. 4) Dorong Dorong pasien untuk untuk bicara tentang tentang luka setiap hari. hari. Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. 5) Jelaskan pada pasien pasien apa yang yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur. Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.
e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan penurunan sistem imun, kegagalan kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam.
Intervensi: 1) Kaji tanda-tanda tanda-tanda infeksi. infeksi. Rasional: Sebagai diteksi dini terjadinya infeksi. 2) Lakukan Lakukan tindakan tindakan keperawatan keperawatan secara aseptik dan anti septik. septik. Rasional: Mencegah kontaminasi silang dan mencegah terpajan pada organisme infeksius. 3) Ingatkan klien untuk untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah daerah luka. Rasional: Mencegah kontaminasi luka. 4) Ajarkan Ajarkan cuci tangan sebelum sebelum dan sesudah kontak kontak dengan klien. klien. Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. 5) Periksa luka setiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau luka.
Rasional: Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka. 6) Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter dokter dalam pemberian pemberian antibiotik. antibiotik. Rasional: Untuk menghindari pemajanan kuman.
DAFTAR PUSTAKA
Agus P, dkk : Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Binarupa Aksara, Jakarta, 2000
Daley eMedicine – Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm
Doenges M.E. (1989) Nursing (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.
Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 2.
