TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar 1. Pengertian
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek siologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2!" 2#$% &a'un ular adalah ra'un heani yang terdapat pada ular berbisa. &a'un binatang adalah merupakan 'ampuran dari berbagai ma'am zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian ke'il ke'il ra'un bersifat spesik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. )adang*kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan ra'un yang bersangkutan. )omposisi ra'un tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. &a'un mulut bersifat ofensif yang bertu+uan melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. &a'un ekor bersifat defensive dan bertu+uan mengusir predator, ra'un bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit +aringan. (&etno ldo. 2!. Askep Gigitan Gigitan http"retnoaldo.blogspot.'om2!!askep*gigitan*ular ep*gigitan*ular.html .html,, Ular , (-nline%, http"retnoaldo.blogspot.'om2!!ask diakses !/ 0uli 2!!%. Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus +uga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodikasi, yang dihasilkan oleh kelen+ar khusus. )elen+ar )elen+ar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modikasi kelen+ar ludah parotid yang terletak di setiap bagian baah sisi kepala di belakang mata. Bisa
ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan 'ampuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. (1fan. 2!. enatalaksanaan )era'unan kibat Gigitan 3lar Berbisa, (-nline%, http"ifan. 42/4. ordpress. 'om2!52#penatalaksanaan * kera'unan * akibat * gigitan*ular*berbisa, diakses !/ 0uli 2!!%.
2.
Ciri-Ciri Ular Berisa Dan Ti!a" Berisa
6idak ada 'ara sederhana untuk mengidentikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. 7amun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, arna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa teran'am. Beberapa 'iri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring ke'il, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
6abel 2.!. 8iri*'iri ular berbisa dan tidak berbisa Ciri Ular Bentuk Kepala Gigi Taring
Tidak Berbisa Bulat Gigi kecil
Berbisa Elips 2 Gigi Taring Besar
Bekas Gigitan Warna
Lengkung Seperti U Warna-Warni
Terdiri dari 2 Titik Gelap
(9okter Yuda Bedah. 2!!. Snake Bite, (-nline%, http " dokter yuda bedah.'omsnake*bite*gigitan*ular, diakses !/ 0uli 2!!%.
#. Etiologi
6erdapat 5 famili ular yang berbisa, yaitu :lapidae, ;idrophidae, dan
a. Bisa ular yang bersifat ra'un terhadap darah (hemato=i'% Bisa ular yang bersifat ra'un terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghan'urkan% sel*sel darah merah dengan +alan menghan'urkan stroma le'ethine (dinding sel darah merah%, sehingga sel darah men+adi han'ur dan larut (hemolysin% dan keluar menembus pembuluh*pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender% pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain*lain.
b. Bisa ular yang bersifat saraf (7euroto=i'% Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan +aringan*+aringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan +aringan*+aringan sel saraf tersebut mati dengan tanda*tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru*biruan dan hitam (nekrotis%. enyebaran dan pera'unan selan+utnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan +alan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan +antung. enyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe. '. Bisa ular yang bersifat >yotoksin >engakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. >yoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan gin+al dan hiperkalemia akibat kerusakan sel*sel otot. d.Bisa ular yang bersifat kardiotoksin >erusak serat*serat otot +antung yang menimbulkan kerusakan otot +antung. e. Bisa ular yang bersifat 'ytotoksin 9engan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. f. Bisa ular yang bersifat 'ytolitik ?at ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di +aringan pada tempat gigitan.
g. :nzim*enzim 6ermasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa. (9eddyrin. 2$. 1nto=i'asi. (-nline%, http " deddyrn. blogspot. 8om2$$into=i'asi.html, diakses !/ 0uli 2!!%.
6abel 2.! )lasikasi ular berbisa, lokasi, dan sifat bisa Famili Elapidae
"#drophidae iperidae) iperonae
*rotalidae
Lokasi Sifat Seluruh dunia, kecuali Eropa $antai perairan %sia$asi&ik
Seluruh dunia kecuali %+erika dan %sia- $asi&ik %sia dan %+erika
Bisa Neurotoksik dan nekrosis (ular cora!
'#otoksik
askulotoksik
(9ona. 2$. Gigitan 3lar Berbisa. (-nline%, http " askepterlengkap. blogspot.'om 2$/gigitan*ular*berbisa.html@z=A4eda#$ebb42d44, diaksesk !/ 0uli 2!!%.
$. Pato%siologi
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. 6oksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan. ada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. ada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu ker+a pembuluh darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan ter+adi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.
&. 'ani(estasi Klinis
Se'ara umum, akan timbul ge+ala lokal dan ge+ala sistemik pada semua gigitan ular. Ge+ala lokal" edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di +aringan baah kulit%. Sindrom kompartemen merupakan salah satu ge+ala khusus gigitan ular berbisa, yaitu ter+adi oedem (pembengkakan% pada tungkai ditandai dengan 4" pain (nyeri%, pallor (muka pu'at%, paresthesia (mati rasa%, paralysis (kelumpuhan otot%, pulselesness (denyutan%. 6anda dan ge+ala khusus pada gigitan family ular " a. Gigitan Elapidae >isal" ular kobra, ular eling, ular elang, ular sendok, ular anang, ular 'abai, 'oral snakes, mambas, kraits%, 'irinya" !% Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut. 2% Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak. 5% !4 menit setelah digigit ular mun'ul ge+ala sistemik. ! +am mun'ul paralisis urat*urat di a+ah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bi'ara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat ter+adi dalam 2# +am. b. Gigitan Viperidae/Crotalidae >isal pada ular tanah, ular hi+au, ular bandotan puspo, 'irinya" !% Ge+ala lokal timbul dalam !4 menit, atau setelah beberapa +am berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan. 2% Ge+ala sistemik mun'ul setelah 4 menit atau setelah beberapa +am. 5% )era'unan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam aktu 2 +am atau ditandai dengan perdarahan hebat. '. Gigitan Hydropiidae >isalnya, ular laut, 'irinya" !% Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
2% Setelah 5 menit sampai beberapa +am biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin arna 'oklat gelap (ini penting untuk diagnosis%, gin+al rusak, henti +antung. d. Gigitan Crotalidae >isalnya ular tanah, ular hi+au, ular bandotan puspo, 'irinya" !% Ge+ala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen 'rotalidae antivenin. 2% nemia, hipotensi, trombositopeni. (1fan. 2!. enatalaksanaan )era'unan kibat Gigitan 3lar Berbisa, (-nline%, http" ifan 42/4 .ordpress. 'om2!52# penatalaksanaan * kera'unan * akibat * gigitan*ular*berbisa, diakses !/ 0uli 2!!%.
6anda dan ge+ala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori" a.
:fek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. uka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra +uga dapat mematikan +aringan sekitar sisi gigitan luka.
b.
erdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid ustralia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ* organ abdomen. )orban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. erdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.
'.
:fek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama se'ara 'epat menghentikan otot*otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat peraatan. alnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bi'ara dan bernafas, dan kesemutan.
d. )ematian otot, bisa dari russellCs viper (9aboia russelli%, ular laut, dan beberapa elapid ustralia dapat se'ara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. 9ebris dari sel otot yang mati dapat menyumbat gin+al, yang men'oba menyaring protein. ;al ini dapat menyebabkan gagal gin+al. e.
>ata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat se'ara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.
(9eddyrin. 2$. 1nto=i'asi. (-nline%, http " deddyrn. blogspot. 8om2$ $into=i'asi.html, diakses !/ 0uli 2!!%.
).
Pe*eri"saan Pen+n,ang
emeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan u+i silang, aktu protrombin, aktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, B37 dan elektrolit. 3ntuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan brinogen, fragilitas sel darah merah, aktu pembekuan dan aktu retraksi bekuan. (&etno ldo. 2!. Askep Gigitan Ular , (-nline%,http"retnoaldo.blogspot.'om2!!askep*gigitan*ular.html, diakses !/ 0uli 2!!.%
.
Penatala"sanaan
a.
rinsip penanganan pada korban gigitan ular" !%
>enghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.
2%
>enetralkan bisa.
5%
>engobati komplikasi.
(>asmamad. 2$. enatalaksanaan Gigitan 3lar, (-nline%,http"masmamad.blogspot.'om2$$penatalaksanaan*gigitan* ular*snake*bite.html, diakses !/ 0uli 2!!%. b.
ertolongan pertama "
ertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera 'ari pertolongan medis +angan tinggalkan korban. Selan+utnya lakukan prinsip &1G6, yaitu" &" &eassure" Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga ra'un akan lebih 'epat menyebar ke tubuh. 6erkadang pasien pingsanpanik karena kaget. 1" 1mmobilisation" 0angan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak ber+alan atau lari. 0ika dalam aktu 5 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure*immoblisation% pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki% lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan%. G" Get" Baa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. 6" 6ell the 9o'tor" 1nformasikan ke dokter tanda dan ge+ala yang mun'ul ada korban. '.
rosedur ressure 1mmobilization (balut tekan%" !% Balut tekan pada kaki" a%
1stirahatkan (immobilisasikan% )orban.
b% )eringkan sekitar luka gigitan. '%
Gunakan pembalut elastis.
d% 0aga luka lebih rendah dari +antung. e%
Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari baah pangkal +ari kaki naik ke atas.
f%
Biarkan +ari kaki +angan dibalut.
g% 0angan melepas 'elana atau ba+u korban. h% Balut dengan 'ara melingkar 'ukup ken'ang namun +angan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan arna +ari kaki yang tetap pink%. i%
Beri papanpengalas keras sepan+ang kaki.
2% Balut tekan pada tangan"
a%
Balut dari telapak tangan naik keatas. ( +ari tangan tidak dibalut%.
b% Balut siku D lengan dengan posisi ditekuk $ dera+at. '%
an+utkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.
d% asang papan sebagai ksasi. e%
Gunakan mitela untuk menggendong tangan.
(Eoruniverse, 7ursing. 2!. ertolongan ertama ada Gigitan 3lar, (-nline%, http"nursing foruniverse. blogspot. 8om2!!pertolongan* pertama*pada*gigitan*ularF!/.html, diakses ! 0uli 2!!%. d. enatalaksanaan selan+utnya" !%
1nsisi luka pada ! +am pertama setelah digigit akan mengurangi toksin
4H.
2%
1
5%
enisillin rokain (% ! +uta unit pagi dan sore.
#%
6S prolaksis !4 iu.
4%
B3 2 Ja'on dalam 7a8l diberikan per drip dalam aktu 5 K # menit.
I%
;eparin 2. unit per 2# +am.
%
>onitor diathese hemorhagi setelah 2 +am, bila tidak membaik, tambah 2 Ja'on B3 lagi. B3 maksimal diberikan 5 '' (! Ja'on A ! ''%.
/%
Bila ada tanda*tanda laryngospasme, bron'hospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin ,4 mg 1>, hidrokortisone ! mg 1<.
%$)alau perlu dilakukan hemodialise.
!%
Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.
!!%
-bservasi pasien minimal ! = 2# +am
8atatan" 0ika ter+adi syok analaktik karena B3, B3 harus dimasukkan se'ara 'epat sambil diberi adrenalin. (http " masmamad. blogspot.'om2$$penatalaksanaan * gigitan* ular* snake * bite. html, diakses !/ 0uli 2!!%.
e.
emberian B3
6abel 2.2 emberian B3 sesuai dera+at parrish Derajat Parrish - 2 /-0
Pemberian ABU Tidak perlu .-2 cc (-2 a+pul! 0- cc (0- a+pul!
6abel 2.5 )lasikasi dera+at parrish Derajat Parrish
3
33
333 3
Ciri
1 Tidak ada geala siste+ik setelah 2 a+ pasca gigitan1 21 $e+engkakan +ini+al, dia+eter c+ 1 Bekas gigitan 2 taring 21 Bengkak dengan dia+eter -. c+1 /1 Tidak ada tanda-tanda siste+ik sa+pai 2 a+ 1 Sa+a dengan deraat 3 21 $etechie, echi+osis /1 N#eri heat dala+ 2 a+ 1 Sa+a dengan deraat 3 dan 33 21 S#ok dan distress napas, echi+osis seluruh tuuh Sangat cepat +e+uruk1
(>asmamad. 2$. enatalaksanaan Gigitan 3lar, (-nline%,http"masmamad.blogspot.'om2$$penatalaksanaan*gigitan*ular* snake*bite.html, diakses !/ 0uli 2!!%.
B.
Konsep As+an Kepera/atan 1.
Peng"a,ian
engka+ian keperaatan >arilynn :. 9oenges (2" /!*/5%, dasar data pengka+ian pasien, yaitu" a.
ktivitas dan 1stirahat Ge+ala" >alaise.
b.
Sirkulasi
6anda" 6ekanan darah normalsedikit di baah +angkauan normal (selama hasil 'urah +antung tetap meningkat%. 9enyut perifer kuat, 'epat, (perifer hiperdinamik%, lemahlembutmudah hilang, takikardi, ekstrem (syok%. '.
1ntegritas :go Ge+ala" erubahan status kesehatan. 6anda" &eaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri.
d. :liminasi Ge+ala" 9iare. e.
>akanan'airan Ge+ala" noreksia, mualmuntah.
6anda" enurunan berat badan, penurunan lemak subkutanmassa otot (malnutrisi%. f.
7eorosensori Ge+ala" Sakit kepala, pusing, pingsan. 6anda" Gelisah, ketakutan, ka'au mental, disorientasi, deliriumkoma.
g.
7yeri)enyamanan Ge+ala" )e+ang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikariapruritus umum.
h.
ernapasan
6anda" 6akipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan. Ge+ala" Suhu umunya meningkat (5,$4o8 atau lebih% tetapi mungkin normal, kadang subnormal (dibaah 5I,I5o8%, menggigil. uka yang sulitlama sembuh. i.
Seksualitas Ge+ala" ruritus perianal, baru sa+a men+alani kelahiran.
+.
1ntegumen 6anda" 9aerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat.
k.
enyuluhan Ge+ala" >asalah kesehatan kronismelemahkan, misal" hati, gin+al, sakit +antung, kanker, 9>, keadaan klien sudah membaik.
2.
Diagnosa Kepera/atan
Berdasarkan diagnosa keperaatan yang mungkin mun'ul pada klien dengan sepsis. >aka ren'ana keperaatan menurut >arilynn :. 9oenges (2%, yaitu" a.
Gangguan +alan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin. Gangguan 0alan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk men+aga dari gangguan +alan napas. (7anda, 24" #%.
b.
7yeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral, respon sik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati* hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, a+ah mengkerut, perubahan tanda vital. 7yeri akut adalah. )eadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya sensasi tidak nyaman yang parah, yang berlangsung satu detik sampai kurang dari I bulan. (ynda 0uall 8arpenito, 2$" 2$%.
'.
;ipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.
;ipertermi adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami peningkatan suhu tubuh yang terus menerus lebih tinggi dari 5,/o8 se'ara oral dan 5/,/o8 se'ara re'tal yang disebabkan oleh berbagai faktor eksternal. (ynda 0ual 8arpenito, 2$" !42%. d. )etakutanansietas berhubungan dengan krisis situasi, peraatan di rumah sakitprosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, an'aman kematian atau ke'a'atan. )etakutanansietas adalah keadaan dimana seorang individukelompok mengalami suatu perasaan gangguan siologisemosional yang berhubungan dengan suatu sumber yang dapat diidentikasi yang dirasakan sebagai bahaya. (ynda 0uall 8arpenito, 2$" !5#%.
e.
&esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, +aringan traumatik luka. &esiko infeksi adalah resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. (7anda, 24" !2!%.
#.
Peren0anaan
Berdasarkan diagnosa keperaatan yang biasa mun'ul pada klien dengan infeksi gigitan ular. >aka ren'ana keperaatan menurut >arilynn :. 9oenges (2%. a.
Diagnosa I
Gangguan +alan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin. ;asil yang diharapkankriteria evaluasi pasien akan" >enun+ukkan bunyi napas +elas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas dispneasianosis. 1ntervensi" !%
ertahankan +alan napas klien. &asional" >eningkatkan ekspansi paru*paru.
2%
antau frekuensi dan kedalaman pernapasan. &asional" ernapasan 'epatdangkal ter+adi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi endotoksin.
5%
uskultasi bunyi napas. &asional" )esulitan pernapasan dan mun'ulnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonaledema interstisial, atelektasis.
#%
Sering ubah posisi. &asional" Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk mengurangi ketidakseimbangan ventelasiperfusi.
4%
Berikan -2 melalui 'ara yang tepat, misal masker a+ah. &asional" -2 memperbaiki hipoksemiaasidosis. elembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum.
.
Diagnosa II
7yeri akut berhubungan dengan proses infeksi. ;asil yang diharapkankriteria evaluasi pasien akan" >elaporkan nyeri berkurangterkontrol, menun+ukkan ekspresi a+ahpostur tubuh tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tiduristirahat dengan tepat. 1ntervensi" !% )a+i tanda*tanda vital. &asional" >engetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selan+utnya. 2% )a+i karakteristik nyeri. &asional" 9apat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri. 5% +arkan tehnik distraksi dan relaksasi. &asional" >embuat klien merasa nyaman dan tenang.
#% ertahankan tirah baring selama ter+adinya nyeri. &asional" >enurunkan spasme otot. 4% )olaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. &asional" >emblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan luka. 0.
Diagnosa III
;ipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi. ;asil yang diharapkankriteria evaluasi pasien akan" >endemonstrasikan suhu dalam batas normal (5I*5,4o8%, bebas dari kedinginan. 1ntervensi" !% antau suhu klien. &asional" Suhu 5/,$*#!,!o8 menun+ukkan proses penyakit infeksi akut. 2% antau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran. &asional" >emenuhi kebutuhan 'airan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh. 5% antau suhu lingkungan, batasitambahan linen tempat tidur sesuai indikasi. &asional" Suhu ruangan+umlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. #% Berikan mandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol. &asional" 9apat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering. 4% Berikan selimut pendingin. &asional" 9igunakan untuk mengurangi demam. I% Berikan ntiperitik sesuai program. &asional" 9igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya
pada hipotalamus. !.
Diagnosa I
)etakutanansietas berhubungan dengan krisis situasi, peraatan di rumah sakitprosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, an'aman kematian atau ke'a'atan. ;asil yang diharapkankriteria evaluasi pasien akan" >enyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan 'ara yang sehat, mengatakan ansietasketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menun+ukkan keterampilan peme'ahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif. 1ntervensi" !%
Berikan pen+elasan dengan sering dan informasi tentang prosedur peraatan. &asional" engetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memper+elas kesalahan konsep dan meningkatkan ker+a sama.
2%
6un+ukkan keinginan untuk mendengar dan berbi'ara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri. &asional" >embantu pasienorang terdekat untuk mengetahui baha dukungan tersedia dan baha pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya meraat luka.
5%
)a+i status mental, termasuk suasana hatiafek. &asional" ada aal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menun+ukkan tenang dan status mental aspada, menun+ukkan disosiasi kenyataan, yang +uga merupakan mekanisme perlindungan.
#%
9orong pasien untuk bi'ara tentang luka setiap hari. &asional" asien perlu membi'arakan apa yang ter+adi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
4%
0elaskan pada pasien apa yang ter+adi. Berikan kesempatan untuk
bertanya dan berikan +aaban terbuka+u+ur. &asional" ernyataan kompensasi menun+ukkan realitas situasi yang dapat membantu pasienorang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang ter+adi.
e.
Diagnosa
&esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, +aringan traumatik luka.
;asil yang diharapkankriteria evaluasi pasien akan" >en'apai penyembuhan luka tepat aktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. 1ntervensi" !% )a+i tanda*tanda infeksi. &asional" Sebagai diteksi dini ter+adinya infeksi. 2% akukan tindakan keperaatan se'ara aseptik dan anti septik. &asional" >en'egah kontaminasi silang dan men'egah terpa+an pada organisme infeksius. 5% 1ngatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka. &asional" >en'egah kontaminasi luka. #% +arkan 'u'i tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien. &asional" >en'egah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. 4% eriksa luka setiap hari, perhatikan'atat perubahan penampilan, bau luka. &asional" >engidentikasi adanya penyembuhan (granulasi +aringan% dan memberikan deteksi dini infeksi luka. I% )olaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik. &asional" 3ntuk menghindari pema+anan kuman.
$.
I*ple*entasi
1mplementasi keperaatan merupakan tindakan yang sudah diren'anakan dalam ren'ana tindakan keperaatan yang men'akup tindakan tindakan independen (mandiri% dan kolaborasi. kan tetapi implementasi keperaatan disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. 6indakan mandiri adalah aktivitas peraatan yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petun+uk atau perintah dari petugas kesehatan lain. 6indakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain. (6aroto Lartonah, 2#" I%.
&.
Eal+asi
:valuasi merupakan langkah terakhir dari proses keperaatan dengan 'ara melakukan identikasi se+auh mana tu+uan dari ren'ana keperaatan ter'apai atau tidak. 0ika tu+uan tidak ter'apai, maka perlu dika+i ulang letak kesalahannya, di'ari +alan keluarnya, kemudian 'atat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi. (6aroto Lartonah, 2#" %.
