Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Rohedy Adlina M J !"!"#"!""
$em%im%ing & dr' dr' Dadi (arnadi) SpB
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULT AKULTAS KEDOKTERAN KED OKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO DIPONEGO RO SEMARANG 2017
PENDAHULUAN
Ular merupakan jenis he*an melata yang %anyak terdapat di Indonesia' Spesies ular dapat di%edakan atas ular %er%isa dan ular tidak %er%isa' Ular %er%isa memiliki sepasang taring pada %agian rahang atas' $ada taring terse%ut terdapat saluran salu ran %is %isaa unt untuk uk men mengin ginjek jeksik sikan an %is %isaa ke dal dalam am tu% tu%uh uh man mangsa gsanya nya se+a se+ara ra su%kutan atau intramuskular intramuskular'' Bisa adalah suatu ,at atau su%stansi yang %er-ungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga %erperan pada sistem pertahanan diri' Bisa terse%ut merupa mer upakan kan lud ludah ah yan yang g ter termod modi-ik i-ikasi) asi) yan yang g dih dihasil asilkan kan ole oleh h kel kelenj enjar ar khu khusus' sus' Kelenj Kel enjar ar yan yang g men mengel geluar uarkan kan %is %isaa mer merupa upakan kan sua suatu tu mod modi-i i-ikasi kasi kel kelenj enjar ar lud ludah ah parotid yang terletak di setiap %agian %a*ah sisi kepala di %elakang mata' Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu su%stansi tunggal) tetapi merupakan +ampuran kompleks) terutama protein) yang memiliki aktivitas en,imatik' Kera+unan sering dihu%ungkan dengan pangan atau %ahan kimia' $ada ken eny yat ataa aann nnya ya %uk ukan an ha hany nyaa pan ang gan at atau au %ah ahan an kim imia ia sa saja ja ya yang ng dap apat at menye%a%kan kera+unan' Di sekeliling kita ada ra+un alam yang terdapat pada %e%erapa tum%uhan dan he*an' Salah satunya adalah gigitan ular %er%isa yang sering seri ng terj terjadi adi di dae daerah rah tro tropis pis dan su% su%tro tropis' pis' Men Mengin gingat gat masi masih h seri sering ng terj terjadi adi kera+ ke ra+un unan an ak aki% i%at at gi gigi gita tan n ul ular ar ma maka ka un untu tuk k da dapa patt me mena nam% m%ah ah pe peng nget etah ahua uan n masyarakat masyar akat kami menya menyampaik mpaikan an in-or in-ormasi masi menge mengenai nai %ahay %ahayaa dan pertol pertolonga ongan n terhadap gigitan ular %er%isa'
ETIOLOGI
(igitan ular %er%ahaya jika ularnya tergolong jenis %er%isa' Se%enarnya dari kira .kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang %er%isa) dan dari golongan ini hanya %e%erapa yang %er%ahaya %agi manusia' Di seluruh dunia dikenal le%ih dari !!! spesies ular) namun jenis yang %er%isa hanya sekitar /! spesies' Berdasarkan mor-ologi gigi taringnya) ular dapat diklasi-ikasikan ke dalam 0 -amilli utama yaitu& "' Fa Fami mili li 1l 1lap apid idae ae mi misal salny nyaa ul ular ar ko ko%r %ra) a) ul ular ar *e *elin ling) g) ul ular ar *e *elan lang) g) ul ular ar sendok) ular anang dan ular +a%ai
' Familli 2rotalidae3 4iperidae) misalnya ular tanah) ular hijau) dan ular %andotan puspo
5' Familli 6ydrophidae) misalnya ular laut
0' Familli 2olu%ridae) misalnya ular pohon Untuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular %er%isa atau tidak dapat dipakai ram%u 7 ram%u %ertolak dari %entuk kepala ular dan luka %ekas gigitan se%agai %erikut& 2iri 7 +iri ular tidak %er%isa&
Bentuk
kepala
panjang (igi taring ke+il Bekas gigitan) %er%entuk lengkung
2iri 7 +iri ular %er%isa&
segi
luka
Kepala segi tiga Dua gigi taring %esar di rahang
atas Dua luka gigitan utama aki%at
empat
halus
gigi taring
Jenis ular %er%isa %erdasarkan dampak yang ditim%ulkannya yang %anyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular &
6ematotoksik) seperti 8rimeresurus al%olais 9ular hijau:) Ankistrodon rhodostoma 9ular tanah:) aktivitas hemoragik pada %isa ular 4iperidae menye%a%kan
perdarahan
spontan
dan
kerusakan
endotel
9ra+un
prokoagulan memi+u kaskade pem%ekuan: ;eurotoksik) Bungarus-as+iatus 9ular *elang:) ;aya Sputatri< 9ular sendok:) ular ko%ra) ular laut'
;eurotoksin pas+asinaps seperti =.%ungaroto.%ungaroto
4
PATOFISIOLOGI
Ra+un3%isa diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di %a*ah mata' Ra+un ini disimpan di %a*ah gigi taring pada rahang atas' Rahang dapat %ertam%ah sampai ! mm pada ular %er%isa yang %esar' Dosis ra+un pergigitan %ergantung pada *aktu yang yang terle*ati setelah gigitan yang terakhir) derajat an+aman dan ukuran mangsa' Respon lu%ang hidung untuk pan+aran panas dari mangsa memungkinkan ular untuk mengu%ah u%ah jumlah ra+un yang dikeluarkan'Ra+un ke%anyakan %erupa air' $rotein en,im pada ra+un mempunyai si-at merusak' $rotease) +olagenase dan hidrolase ester arginin telah teridenti-ikasi pada ra+un ular %er%isa' ;eurotoksin terdapat pada se%agian %esar ra+un ular %er%isa' Diketahui %e%erapa en,im diantaranya adalah & 9": hialuronidase) %agian dari ra+un diamana merusak jaringan su%+utan dengan menghan+urkan mukopolisakarida' 9: -os-olipase A memainkan peran penting pada hemolisis sekunder untuk e-ek eritrolisis pada mem%ran sel darah merah dan menye%a%kan nekrosis otot' 95: en,im tro%ogenik menye%a%kan pem%entukan +lot -i%rin) yang akan mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati yang merupakan konsekuensi hemoragik' 9?arrell) !!/:
Komposisi Si!"# $"% M&'"%ism& K&" Bis" *+"
Bisa ular 9venom: terdiri dari ! atau le%ih komponen sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan se%agai aki%at dari satu jenis toksin saja' 4enom yang se%agian %esar 9@!: adalah protein) terdiri dari %er%agai ma+am en,im) polipeptida non.en,imatik dan protein non.toksik' Ber%agai logam seperti ,ink %erhu%ungan dengan %e%erapa en,im seperti e+arin 9suatu en,im prokoagulan dari 1'+arinatus venom yang mengaktivasi protom%in:' Kar%ohidrat dalam %entuk glikoprotein seperti serine protease an+ord merupakan prokoagulan
5
dari 2'rhodostoma venom 9menekan -i%rinopeptida.A dari -i%rinogen dan dipakai untuk mengo%ati kelainan trom%osis:' Amin %iogenik seperti histamin dan /. hidroksitriptamin) yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang %esar pada 4iperidae) mungkin %ertanggungja*a% terhadap tim%ulnya rasa nyeri pada gigitan ular' Se%agian %esar %isa ular mengandung -os-olipase A yang %ertanggung ja*a% pada aktivitas neurotoksik presinaptik) ra%domiolisis dan kerusakan endotel vaskular' 1n,im venom lain seperti -os-oesterase) hialuronidase) A8$.ase) /. nuklotidase) kolinesterase) protease) R;A.ase) dan D;A.ase perannya %elum jelas' 9Sudoyo) !!#: Bisa ular terdiri hialuronidase)
A8$.ase)
dari %e%erapa polipeptida /
nukleotidase)
kolin
yaitu -os-olipase A) esterase)
protease)
-os-omonoesterase) R;A.ase) D;A.ase' 1n,im ini menye%a%kan destruksi jaringan lokal) %ersi-at toksik terhadap sara-) menye%a%kan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga tim%ul reaksi ana-ilaksis' 6ialuronidase merusak %ahan dasar sel sehingga memudahkan penye%aran ra+un' 9de Jong) "@@: Bisa ular dapat pula dikelompokkan %erdasarkan si-at dan dampak yang ditim%ulkannya
seperti
neurotoksik)
hemoragik)
trom%ogenik)
hemolitik)
sitotoksik) anti-i%rin) antikoagulan) kardiotoksik dan gangguan vaskular 9merusak tunika intima:' Selain itu ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan ,at 7 ,at peradangan lain seperti kinin) histamin dan su%stansi +epat lam%at'
GE,ALA KLINIS
Ra+un yang merusak jaringan menye%a%kan nekrosis jaringan yang luas dan hemolisis' (ejala dan tanda yang menonjol %erupa nyeri he%at dan tidak se%anding se%asar luka) udem) eritem) petekia) ekimosis) %ula dan tanda nekrosis jaringan' Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium) udem paru) dan syok %erat karena e-ek ra+un langsung pada otot jantung' Ular %er%isa yang terkenal adalah ular tanah) %andotan puspa) ular hijau dan ular laut' Ular %er%isa lain adalah ular ko%ra dan ular *elang yang %iasanya %ersi-at neurotoksik' (ejala dan tanda yang tim%ul karena %isa jenis ini adalah rasa kesemutan) lemas) mual) salivasi) dan muntah' $ada pemeriksaan ditemukan ptosis) re-leks a%normal) dan
6
sesak napas sampai akhirnya terjadi henti na-as aki%at kelumpuhan otot perna-asan' Ular ko%ra dapat juga menyemprotkan %isanya yang kalau mengenai mata dapat menye%a%kan ke%utaan sementara' Diagnosis gigitan ular %er%isa tergantung pada keadaan %ekas gigitan atau luka yang terjadi dan mem%erikan gejala lokal dan sistemik se%agai %erikut&
(ejala lokal & edema) nyeri tekan pada luka gigitan) ekimosis 9dalam 5! menit
hipersalivasi) muntah) nyeri kepala) dan pandangan ka%ur (ejala khusus gigitan ular %er%isa & 6ematotoksik& perdarahan di tempat gigitan) paru) jantung) ginjal) o peritoneum) otak) gusi) hematemesis dan melena) perdarahan kulit 9petekie) o
o o
ekimosis:)
hemoptoe)
hematuri)
koagulasi
intravaskular
diseminata 9KID: ;eurotoksik& hipertonik) -asikulasi) paresis) paralisis pernapasan) ptosis o-talmoplegi) paralisis otot laring) re-lek a%dominal) kejang dan koma Kardiotoksik& hipotensi) henti jantung) koma Sindrom kompartemen& edema tungkai dengan tanda 7 tanda /$ 9pain) pallor) paresthesia) paralysis pulselesness:'
Menurut S+h*art,0 gigitan ular dapat di klasi-ikasikan se%agai %erikut&
Kepada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan &
Anamnesis lengkap& identitas) *aktu dan tempat kejadian) jenis dan
ukuran ular) ri*ayat penyakit se%elumnya' $emeriksaan -isik& status umum dan lokal serta perkem%angannya setiap
Menurut ?6# gejala lo+al dan tanda pada tempat gigitan &
Bekas taring3gigitan ;yeri dan pendarahan lokal memar lymphangitis pem%esaran lymphonodi in-lamasi 9%engkak) kemerahan) panas: melepuh in-eksi lokal) -ormasi a%ses nekrosis
G"m-""% '+i%is .i.i#"% -&-&"p" &%is *+" /
(igitan 1lapidae
1-ek lokal 9kraits) mam%as) +oral snake dan %e%erapa ko%ra: tim%ul %erupa sakit ringan) sedikit atau tanpa pem%engkakkan atau kerusakan kulit dekat gigitan' (igitan ular dari A-rika dan %e%erapa ko%ra Asia mem%erikan gam%aran sakit yang %erat) melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan
mele%ar'E Sem%uran ko%ra pada mata dapat menim%ulkan rasa sakit yang %erdenyut) kaku pada kelopak mata) %engkak di sekitar mulut dan kerusakan pada
lapisan luar mata' (ejala sistemik mun+ul "/ menit setelah digigit ular atau "! jam kemudian dalam %entuk paralisis dari urat 7 urat di *ajah) %i%ir) lidah dan tenggorokan sehingga menye%a%kan sukar %i+ara) kelopak mata menurun) susah menelan) otot lemas) sakit kepala) kulit dingin) muntah) pandangan ka%ur dn mati rasa di sekitar mulut' Selanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga lam%at dan sukar %ernapas) tekanan darah menurun) denyut nadi lam%at dan tidak sadarkan diri' ;yeri a%domen seringkali terjadi dan %erlangsung he%at' $ada kera+unan %erat dalam *aktu satu jam dapat tim%ul gejala 7 gejala neurotoksik' Kematian dapat terjadi dalam 0 jam'
(igitan 4iperidae&
8
1-ek lokal tim%ul dalam "/ menit atau setelah %e%erapa jam %erupa %engkak dekat gigitan untuk selanjutnya +epat menye%ar ke seluruh
anggota %adan) rasa sakit dekat gigitan 1-ek sistemik mun+ul dalam / menit atau setelah %e%erapa jam %erupa muntah) %erkeringat) kolik) diare) perdarahan pada %ekas gigitann 9lu%ang dan luka yang di%uat taring ular:) hidung %erdarah) darah dalam muntah) urin dan tinja' $erdarahan terjadi aki%at kegagalan -aal pem%ekuan darah' Be%erapa hari %erikutnya akan tim%ul memar) melepuh) dan kerusakan jaringan) kerusakan ginjal) edema paru) kadang 7 kadang tekanan darah rendah dan nadi +epat' Kera+unan %erat ditandai dengan pem%engkakkan di atas siku dan lutut dalam *aktu jam atau ditandai dengan perdarahan he%at'
(igitan 6idropiidae&
(ejala yang mun+ul %erupa sakit kepala) lidah tersa te%al) %erkeringat dan
muntah Setelah 5! menit sampai %e%erapa jam %iasanya tim%ul kaku dan nyeri menyeluruh) spasme pada otot rahang) paralisis otot) kelemahan otot ekstraokular) dilatasi pupil) dan ptosis) mioglo%ulinuria yang ditandai dengan urin *arna +oklat gelap 9gejala ini penting untuk diagnostik:) ginjal rusak) henti jantung'
(igitan Rattlesnake dan 2rotalidae&
1-ek lokal %erupa tanda gigitan taring) pem%engkakan) ekimosis dan nyeri pada
daerah
gigitan
merupakan
indikasi
minimal
yang
perlu
dipertim%angkan untuk mem%erian poli valen +rotalidae antivenin' Anemia) hipotensi dan tro%ositopenia merupakan tanda penting'
(igitan 2oral Snake& Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi) di%erikan antivenin 9Mi+rurus -ulvius antivenin:' 8anda dan gejala lokal & "' 8anda gigi taring
$erdarahan dari luka gigitan $erdarahan sitemik spontan 7 dri gusi) epistaksis) hemopteu) hematemesis) melena) hematuri) perdarahan per vaginam) perdarahan pada kulit seperti pete+hiae) purpura) 1++hymoses dan pada mukosa seperti pada konjungtiva) perdarahan intrakranial
;eurologik 91lapidae) RussellGs viper: & Dro*siness) paraesthesiae) a%normalitas dari pen+iuman dan pera%aan) Hheavy eyelids) ptosis) ophthalmoplegia e
tot rangka 9sea snakes) RussellGs viper: & ;yeri
menyeluruh)
sti--ness
and
tenderness
o-
mus+les)
trismus)
myoglo%inuria) hyperkalaemia) +ardia+ arrest) gagal ginjal akut
Berikut adalah langkah.langkah yang %iasanya dilakukan dalam menangani gigitan ular &
$ertolongan pertama Segera kirim ke RS Resusitasi dan penanganan klinis segera $enanganan klinis yang le%ih mendalam dan diagnosis spe+ies ular $eriksa la% $em%erian SABU %servasi respon SABU& untuk memutuskan peningkatan dosisnya $em%erian terapi suporti$enanganan %ekas gigitan Reha%ilitasi $enanganan komplikasi kronis
T**"% p&#o+o%."% p&#"m"
men+o%a memperlam%at a%sorpsi sistemik ra+un mempertahankan nya*a dan men+egah komplikasi se%elum pasien di%a*a ke RS menga*asi gejala kera+unan a*al yang %er%ahaya mengatur transportasi pasien agar segera mendapat pertolongan medis
11
$ada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular' 2ara tradisional pada penanganan gigitan ular seperti metode penggunaan torniket 9+ara ini sangat menyakitkan dan %er%ahaya apa%ila torniket dipasang terlalu lama karena dapat menye%a%kan iskemia dan akhirnya %anyak yang menjadi gangren:) insisi tempat gigitan) pengisapan tempat gigitan) pendinginan daerah yang digigit) pem%erian antihistamin dan kortikosteroid "*s $ii%$"i karena tidak ter%ukti man-aatnya dan %ahkan mem%ahayakan'
R&omm&%$&$ !is# "i$ m&#o$s
Menenangkan kor%an yang mungkin sangat +emas Immo%ilisasi ekstremitas yang tergigit dengan %alutan atau %idai 9karena setiap gerakan atau kontraksi otot meningkatkan a%sorpsi ra+un ke pem%uluh
darah atau lim-e: $ertim%angkan pressure.immo%ilisation untuk %e%erapa jenis ular Elapidae 6indari intervensi apapun pada %ekas gigitan karena dapat mem%uat in-eksi) meningkatkan a%sorpsi ra+un) dan meningkatkan pendarahan'
8indakan $elaksanaan A' Se%elum penderita di%a*a ke pusat pengo%atan) %e%erapa hal yang perlu
diperhatikan adalah $enderita diistirahatkan dalam posisi hori,ontal terhadap luka gigitan $enderita dilarang %erjalan dan dilarang minum minuman yang mengandung
daerah proksimal dan distal dari gigitan' Kegiatan mengikat ini kurang %erguna jika dilakukan le%ih dari 5! menit pas+a gigitan' 8ujuan ikatan adalah untuk menahan aliran lim-e) %ukan menahan aliran vena atau ateri' P&#*%*' ""+ -"" p"si&% m&%."+"mi .&"+" '&"*%"% -&"# /
12
Ular teridenti-ikasi se%agai jenis yang %er%ahaya $em%esaran %engkak yang +epat pada tempat gigitan 2epat terjadi $em%esaran dari lokal lymphonodi) menunjukan %ah*a ra+un
telah menye%ar pada saluran lim-e' 2epat terjadi gejala sistemik& kolaps 9hypotension) sho+k:) nausea) muntah)
diare) nyeri kepala he%at) H%erat pada kelopak mata) mudah mengantuk atau
ptosis yang aal3opthalmoplegia 2epat terjadi perdarahan sistenik spontan Urin %er*arna +oklat gelap
B' Setelah penderita ti%a di pusat pengo%atan di%erikan terapi suporti- se%agai
%erikut& $enatalaksanaan jalan napas $enatalaksanaan -ungsi pernapasan $enatalaksanaan sirkulasi& %eri in-us +airan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan& ver%an ketat dan luas diatas luka)
imo%ilisasi 9dengan %idai: $eriksa la%) Am%il / 7 "! ml darah untuk pemeriksaan& *aktu trotom%in)
menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati' Apus tempat gigitan dengan dengan venom dete+tion Beri SABU 9Serum Anti Bisa Ular) serum kuda yang dilemahan:) polivalen " ml %erisi& "!./! CD/! %isa Ankystrodon /./! CD/! %isa Bungarus /./! CD/! %isa ;aya Sputari< Fenol !'/ v3v
8eknik pem%erian& vial /ml intravena dalam /!! ml ;a2l !)@ atau De
13
Derajat ! dan I tidak perlu di%erikan SABU) dilakukan evaluasi dalam " jam) jika derajat meningkat maka di%erikan SABU
Derajat II& 5.0 vial SABU
Derajat III & /."/ vial SABU
Derajat I4& %erikan penam%ahan #. vial SABU
$edoman terapi SABU menurut Cu+k & Monitor keseim%angan +airan dan elektrolit
Ulangi pemeriksaan darah pada 5 jam setelah pem%eriann antivenom
L Jika koagulopati tidak mem%aik 9-i%rinogen tidak meningkat) *aktu pem%ekuan darah tetap memanjang:) ulangi pem%erian SABU' Ulangi pemeriksaan darah pada " dan 5 jam %erikutnya) dst' (angguan koagulopati %erat %erikan antivenin spesi-ik) plasma -resh.-ro,en) +ryopre+ipitate 9-i%rinogen) -a+tor 4III:) -resh *hole %lood or platelet +on+entrates' L Jika koagulopati mem%aik 9-i%rinogen meningkat) *aktu pem%ekuan menurun: maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor per%aikkannya' Monitor dilanjutkan <0 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati %erulang' $erhatian untuk penderita dengan gigitan 4iperidae untuk tidak menjalani operasi minimal minggu setelah gigitan'
Reaksi antivenom Se%agian pasien mengalami reaksi a*al atau terlam%at setelah di%erikan antivenom' Reaksi a*al ana-ilaksis %iasanya dalam *aktu "! 7 "! menit antivenom mulai di%erikan) pasien mulai gatal dan tim%ul urtikaria %atuk kering) demam) mual) muntah) kolik a%domen) diare dan takikardia' $ada se%agian pasien dapat tim%ul ana-ilaksis %erat yang dapat mengan+am kehidupan seperti gejala & hipotensi %ronkospasme dan edema angiopyrogeni+ aki%at dari endotoksin' Reaksi %iasanya %erlaku dalam ". jam setelah pera*atan' (ejala meliputi mengigil9kekakuan: demam) vasodilatasi dan penurunan dalam tekanan darah' Kejang demam dapat %erlaku pada anak. anak' Reaksi. reaksi ini dise%a%kan oleh kontaminasi pirogen'
14
Reaksi lam%at %erkem%ang "." hari setelah pera*atan (am%aran klinis %erupa demam) mual) muntah) diare) gatal.gatal) urtikaria %erulang) atralgia) mialgia)
lim-adenopati)
pem%engkakan
periartikular)
multikompleks)
mononeuritis) dan proteinuria'
$engo%atan ana-ilaksis a*al dan reaksi pyrogeni+ reaksi antivenom 1pine-rin 9adrenalin: di%erikan intramuskuler 9ke dalam otot deltoideus atau lateralis atas paha: dalam dosis a*al !)/ mg untuk orang de*asa) !)!" mg 3 kg %erat %adan untuk anak.anak' $arah) ana-ilaksis yang mengan+am kehidupan dapat %erkem%ang sangat +epat dan %egitu epine-rin 9adrenalin: harus di%erikan pada tanda pertama dari reaksi) %ahkan ketika hanya %e%erapa tempat urtikaria mun+ul atau pada a*al gatal) takikardia atau gelisah' Dosis dapat diulang setiap /. "! menit jika kondisi pasien mem%uruk' $ada tanda a*al reaksi&
antivenom administrasi harus dihentikan sementara' 1pine-rin 9adrenalin: 9!)" larutan) " dalam "'!!!) " mg 3 ml: adalah e-ekti- pengo%atan untuk reaksi ana-ilaksis dini dan antivenom pyrogeni+'
8am%ahan pengo%atan 6" antihistamin anti seperti +hlorpheniramine maleat 9de*asa "! mg) anak.anak !) mg 3 kg dengan injeksi intravena selama %e%erapa menit: harus di%erikan diikuti dengan hidrokortison intravena 9de*asa "!! mg) anak mg 3 kg %erat %adan:' Ada %ukti yang meningkat %ah*a anti antihistamin 6 seperti +imetidine atau ranitidin memiliki peran dalam pengo%atan ana-ilaksis parah' Kedua o%at yang di%erikan)dien+erkan dalam ! ml garam isotonik) dengan injeksi intravena lam%at 9le%ih dari menit:' Dosis& simetidin . orang de*asa !! mg) anak.anak 0 mg 3 kg ranitidin . orang de*asa /! mg) anak.anak " mg 3 kg'
$engo%atan terlam%at 9penyakit serum: reaksi
15
Reaksi akhir 9penyakit serum: %iasanya menanggapi kursus /.hari antihistamin oral' $asien yang gagal untuk merespon dalam 0.0 jam harus di%erikan kursus /.hari prednisolon' Dosis& +hlorpheniramine& de*asa mg enam jam) anak.anak !)/ mg 3 kg 3 hari dalam dosis ter%agi' $rednisolon& de*asa / mg enam jam) anak.anak !) mg3 kg 3 hari dalam dosis ter%agi untuk /. hari'
;euroto
6ipotensi dan syok (igitan ular & penye%a% hipotensi dan syok 9": Ana-ilaksis 9: reaksi antivenom 4asodilatasi kegagalan pernapasan 2ardioto
16
Ini %iasanya merupakan hasil dari hipovolemia 9dari hilangnya volume sirkulasi ke %engkak tungkai) atau perdarahan internal 3 eksternal:) ra+un aki%at vasodilatasi atau e-ek langsung miokard dengan atau tanpa aritmia $ada
pasien
dengan
%ukti
peningkatan
permea%ilitas
kapiler
umum)
vasokonstriktor selekti- seperti dopamin dapat di%erikan melalui in-us intravena) se%aiknya ke vena sentral 9dosis a*al )/./ mg 3 kg 3 menit: liguria dan gagal ginjal Deteksi gagal ginjal "' ' 5' 0'
menyusut atau tidak ada output urin Meningkatnya urea darah 3 kreatinin konsentrasi klinis Nsindrom uremiaN mual) muntah) +egukan) %au mulut) mengantuk) ke%ingungan) koma)
tremor mengepak) /' otot %erkedut) kejang) peri+ardial -ri+tion ru%) tanda.tanda kele%ihan +airan Manajemen konservati- %isa pasang pasien atas) menghindari ke%utuhan untuk dialisis Jika pasien hipovolemik& "' Mem%angun akses intravena ' Masukkan kateter uretra 5' 8entukan tekanan vena sentral' 0' 8antangan +airan sampai tekanan tekanan vena jugularis 3 vena sentral meningkat menjadi ."! +m di atas sudut sternal 9dengan pasien diganjal di 0/ o:' - output urin tidak mem%aik) +o%alah tantangan -urosamide' /' Furosamide 9-urosemid: 8antangan& "!! mg disuntikkan perlahan.lahan -urosamide 90./ mg 3 menit:' Jika ini tidak menye%a%kan output urin 0! ml 3 jam) mem%erikan dosis kedua -urosamide) !! mg' Jika output urin tidak mem%aik) +o%alah tantangan manitol' #' 8antangan manitol& !! ml manitol ! mungkin diin-us intravena selama ! menit tetapi ini tidak harus diulang karena ada %ahaya merangsang +airan %er%ahaya dan ketidakseim%angan elektrolit' ' Manajemen konservati-& Jika output urin masih tidak mem%aik) pasien harus dirujuk ke unit ginjal' Diet harus ham%ar) tinggi kalori 9"!!3day:) rendah protein
17
9kurang dari 0!g3day:) rendah kalium 9menghindari %uah) jus %uah dan o%at yang mengandung kalium: dan rendah garam' ' Biokimia pemantauan& kalium serum) urea) kreatinin dan) jika mungkin) p6) %ikar%onat) kalsium dan -os-at harus sering dipantau' Jika hal ini tidak mungkin elektrokardiogram 91K(: harus diperiksa untuk %ukti hiperkalemia kalium serum #)/ mmol 3 l atau 12( peru%ahan @' Dialisis Indikasi untuk dialisis
"' ' 5' 0'
klinis uremia verload Fluid %iokimia Darah . satu atau le%ih hal %erikut kreatinin # mg 3 dl 9/!! umol 3 l: urea !! mg 3 dl 90!! mmol 3 l: kalium mmol 3 l 9atau hyperkalaemi+ 1K( peru%ahan: gejala asidosis
$engo%atan %agian digigit Bagian digigit) yang mungkin menyakitkan dan %engkak) harus dira*at di paling posisi yang nyaman) se%aiknya sedikit ditinggikan) untuk mendorong rea%sorpsi edema +airan' Bula mungkin %esar dan tegang) tetapi mereka harus disedot hanya jika mereka tampaknya akan pe+ah In-eksi %akteri pro-ilaksis penisilin 9penisilin atau eritromisin untuk pasien hipersensiti-.:dan dosis tunggal gentamisin atau suatu program kloram-enikol) %ersama dengan penguat dosis toksoid tetanus dianjurkan' Inter-erensi dengan luka 9Sayatan di%uat dengan pisau et+ 3 pisau silet tidak steril: men+iptakan risiko in-eksi sekunder %akteri dan mem%enarkan penggunaan anti%iotik spektrum luas 9misalnya
amoksisilin
atau
se-alosporin
plus
gentamisin
dosis
tunggal
metronida,ol ditam%ah:'
2ompartment sindrom dan -as+iotomyO
18
$em%engkakan otot %era+un dalam seperti kompartemen -asia ketat %isa mengaki%atkan peningkatan tekanan jaringan di atas tekanan vena) mengaki%atkan iskemia' (am%aran klinis dari sindrom +ompartmental P nyeri he%at yang tidak proporsional P Kelemahan otot intra+ompartmental P;yeri pada pasi- peregangan otot intra+ompartmental P6ypoaesthesia kulit yang dipersara-i oleh sara- %erjalan melalui kompartemen Ketegangan Jelas dari kompartemen pada palpasi 8es yang paling dapat diandalkan untuk mengukur tekanan intra+ompartmental se+ara langsung melalui kanula dimasukkan ke dalam kompartemen dan terhu%ung ke transduser tekanan atau manometer) tekanan intra+ompartmental mele%ihi 0! mm6g 9kurang pada anak.anak: dapat mem%a*a risiko nekrosis iskemik' Kriteria -as+iotomy di kaki digigit ular Kelainan hemostatik telah dikoreksi 9antivenom dengan atau tanpa pem%ekuan -aktor: "' klinis %ukti adanya sindrom intra+ompartmental ' tekanan intra+ompartmental 0! mm6g 9pada orang de*asa:
Reha%ilitasi $emulihan -ungsi normal di %agian digigit setelah pasien telah ha%is dari rumah sakit %iasanya tidak dia*asi' Fisioterapi konvensional mungkin memper+epat proses ini' 8erapi suporti- lainnya pada keadaan &
L
$erdarahan& %eri tran-usi darah segar atau komponen darah) -i%rinogen)
L L L L L
vitamin K) tran-usi trom%osit 6ipotensi& %eri in-us +airan kristaloid Ra%domiolisis& %eri +airan dan natrium %ikar%onat Monitor pem%engkakan lo+al dengan lilitan lengan atau anggota %adan Sindrom kompartemen& lakukan -asiotomi (angguan neurologik& %eri ;eostigmin 9asetilkolinesterase:) dia*ali dengan sul-as atropin
19
L L
Beri tetanus pro-ilaksis %ila di%utuhkan Untuk mengurangi rasa nyeri %erikan aspirin atau kodein) hindari penggunaan o%at 7 o%atan narkotik depresan
8erapi pro-ilaksis
L
$em%erian anti%iotika spektrum luas' Kaman ter%anyak yang dijumpai adalah
L L
$'aerugenosa) $roteus)sp) 2lostridium sp) B'-ragilis Beri toksoid tetanus $em%erian serum anti tetanus& sesuai indikasi
KOMPLIKASI
Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper' Komplikasi luka lokal dapat meliputi in-eksi dan hilangnya kulit' Komplikasi kardiovaskuler) komplikasi hematologis) dan kolaps paru dapat terjadi' Jarang terjadi kematian' Anak.anak mempunyai resiko le%ih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tu%uh mereka yang le%ih ke+il' $erpanjangan %lokade neuromuskuler tim%ul dari envenomasi ular koral' Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe +epat 9ana-ilaksis) tipe I: dan tipe lam%at 9serum si+kness) tipe III:' Ana-ilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglo%ulin 1 9Ig1:) %erkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat %eraki%at laryngospasme) vasodilatasi) dan ke%o+oran kapiler' Kematian umumnya pada kor%an tanpa intervensi -armakologis' Serum si+kness dengan gejala demam) sakit kepala) %ersin) pem%engkakan kelenjar lymph) dan penurunan daya tahan) mun+ul " 7 minggu setelah pem%erian antivenin' $resipitasi dari kompleks antigen.immunoglo%ulin ( 9Ig(: pada kulit) sendi) dan ginjal
%ertanggung
ja*a%
atas
tim%ulnya
arthralgia)
urtikaria)
dan
glomerulonephritis 9jarang:' Biasanya le%ih dari vial antivenin harus di%erikan pada sindrom ini' 8erapi suporti- terdiri dari antihistamin dan steroid'
PEN3EGAHAN
$enduduk di daerah di mana ditemukan %anyak ular %er%isa dianjurkan untuk memakai sepatu dan +elana %erkulit sampai se%atas paha se%a% le%ih dari /! kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha %agian %a*ah sampai kaki
20
Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular 6indari %erjalan pada malam hari terutama di daerah %erumput dan %ersemak 7 semak Apa%ila mendaki te%ing %er%atu harus mengamati sekitar dengan teliti
DAFTAR PUSTAKA
"' Daley'B'J') !!#' Snake%ite' Department o- Surgery) Division o- 8rauma and 2riti+al
2are)
University
o-
8ennessee
S+hool
o-
Medi+ine'
***'eMedi+ine'+om' ' De Jong ?') "@@' Buku Ajar Ilmu Bedah' 1(2& Jakarta 5' Depkes' !!"' $enatalaksanaan gigitan ular %er%isa' Dalam SIKer) Dirjen $M 0' Depkes RI' $edoman pelaksanaan kera+unan untuk rumah sakit' /' Sudoyo) A'?') !!#' Buku Ajar Ilmu $enyakit Dalam' $usat $ener%itan Departemen Ilmu $enyakit Dalam'
Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia' #' ?arrell) D'A') !!/' (uidelines -or the 2lini+al Management o- Snake Bite in the South.1ast Asia Region' ?orld 6ealth rgani,ation' Regional --i+e -or South.1ast Asia' ?orld 6ealth 6ouse' Indraprastha 1state' ;e* Delhi ""!!!' India' ' ?arrell) D'A') !!/' 8reatment o- %ites %y adders and e
21
