LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SNAKE BITE A. Peng Penger erti tian an Gigitan ular adalah suatu eadan !ang dise"a"an #leh gigitan ular "er"isa. Bisa ular adalah u$%ulan dari teruta$a %r#tein !ang $e$%un!ai e&e &isi#l#gi !ang !ang luas luas atau "er'ar "er'arias iasi. i. (ang $e$%en $e$%engar garuhi uhi siste$ siste$ $ulti# $ulti#rga rgan) n) teruta teruta$a $a neur#l#gi) ardi#'asuler) dan siste$ %erna%asan. Ra*un ular adalah ra*un he+ani !ang terda%at %ada ular "er"isa. Ra*un "inatang adalah $eru%aan *a$%uran dari "er"agai $a*a$ ,at !ang "er"eda !ang !ang da%at $eni$"ulan "e"era%a reasi t#si !ang "er"eda %ada $anusia. Se"agian e*il ra*un "ersi&at s%esi&i terhada% suatu #rgan) "e"era%a $e$%un!ai e&e %ada ha$%ir ha$%ir setia% #rgan. Kadang-adang Kadang-adang %asien da%at $e$"e"asan $e$"e"asan "e"era%a ,at &ar$a# &ar$a#l#g l#gis is !ang !ang da%at da%at $ening $eningat atan an e%arah e%arahan an ra*un ra*un !ang !ang "ersan "ersangu gutan tan.. K#$%#sisi ra*un tergantung dari "agai$ana "inatang $enggunaan t#sinn!a. Ra*un $ulut "ersi&at #&ensi& !ang "ertuuan $elu$%uhan $angsan!a) sering ali $engandung &at#r letal. Ra*un e#r "ersi&at de&ensi'e dan "ertuuan $engusir %redat#r) ra*un "ersi&at urang t#si t#si dan $erusa le"ih sediit aringan Bisa adalah suatu ,at atau su"stansi !ang "er&ungsi untu $elu$%uhan $angsa dan sealigus uga "er%eran %ada siste$ %ertahanan diri. Bisa terse"ut $eru%a $eru%aan an ludah ludah !ang !ang ter$#di ter$#di&i &iasi) asi) !ang !ang dihasil dihasilan an #leh #leh elen elenar ar husus husus.. Kelenar Kelenar !ang $engeluaran $engeluaran "isa $eru%aan $eru%aan suatu $#di&iasi $#di&iasi elenar elenar ludah %ar#tid !ang terleta di setia% "agian "a+ah sisi e%ala di "elaang $ata. Bisa ular tida han!a terdiri atas satu su"stansi tunggal) teta%i $eru%aan *a$%uran #$%les) teruta$a %r#tein) !ang $e$ilii ati'itas en,i$ati.
B. Eti#l#gi Terda% erda%at at / &a$ili &a$ili ular ular !ang !ang "er"is "er"isa) a) !aitu !aitu Ela%id Ela%idae) ae) Hidr#% Hidr#%hid hidae) ae) dan 0i%er 0i%erida idae. e. Bisa Bisa ular ular da%at da%at $en!e $en!e"a" "a"an an %eru"a %eru"ahan han l#al) l#al) se%erti se%erti ede$a ede$a dan %endarahan. Ban!a "isa !ang $eni$"ulan %eru"ahan l#al) teta%i teta% dil#asi %ada angg#ta "adan !ang tergigit. Sedangan "e"era%a "isa Ela%idae tida terda%at lagi dil#asi gigitan dala$ +atu 1 a$. Da!a t#si "isa ular !ang telah dietahui ada "e"era%a $a*a$ 2 3. Bisa Bisa ular !ang !ang "ersi&at "ersi&at ra*un ra*un terhada% terhada% darah darah 4he$at# 4he$at#5i* 5i*6) 6) Bisa Bisa ular !ang !ang "ersi&at ra*un terhada% darah) !aitu "isa ular !ang $en!erang dan $erusa 4$enghan*uran6 sel-sel darah $erah dengan alan $enghan*uran str#$a le*ethine 4dinding sel darah $erah6) sehingga sel darah $enadi han*ur dan laru larutt 4he$ 4he$#l! #l!sin sin66 dan dan elu eluar ar $ene$ $ene$"u "uss %e$" %e$"ul uluh uh-% -%e$ e$"u "ulu luh h darah darah)) $engai"atan ti$"uln!a %erdarahan %ada sela%ut ti%is 4lender6 %ada $ulut) hidung) tengg#r#an) dan lain-lain. 7. Bisa ular ular !ang "ersi&at "ersi&at sara& sara& 4Neur#t#5i 4Neur#t#5i*6) *6) (aitu (aitu "isa ular ular !ang !ang $erusa dan $elu $elu$% $%uh uha an n arin aringa gann-ar arin inga gan n sel sara& sara& seit seitar ar lua lua gigi gigita tan n !ang !ang $en!e"a"an aringan-aringan sel sara& terse"ut $ati dengan tanda-tanda uli ulitt seit seitar ar lua lua gigi gigitan tan ta$%a ta$%a e"i e"iru ru-" -"ir irua uan n dan dan hita$ hita$ 4ne 4ner# r#ti tis6. s6. Pen!e"aran dan %era*unan selanutn!a $e$%engaruhi susunan sara& %usat dengan alan $elu$%uhan susunan sara& %usat) se%erti sara& %erna&asan dan antung. Pen!e"aran "isa ular eseluruh tu"uh) ialah $elalui %e$"uluh li$&e. /.
Bisa Bisa ular ular !ang ang "ers "ersi& i&at at 8!#t 8!#t# #si sin) n) 8eng 8enga ai" i"at ata an n ra"d ra"d#$ #$i# i#li lisi siss !ang ang seri sering ng
"erh "erhu" u"un unga gan n
deng dengan an
$ae$ $ae$#t #t# #si sin. n.
8!#g 8!#gl# l#"u "uli linu nuri riaa
!ang ang
$en!e"a"an erusaan ginal dan hi%erale$ia ai"at erusaan sel-sel #t#t. 9.
Bisa Bisa ular ular !ang !ang "ersi&a "ersi&att ardi#t ardi#t#s #sin) in) 8erus 8erusa a seratserat-sera seratt #t#t #t#t antung antung !ang !ang $eni$"ulan erusaan #t#t antung.
:.
Bisa ular !ang "ersi&at *!t#t#sin) Dengan $ele%asan hista$in dan ,at 'as#ati&a$in lainn!a "erai"at terganggun!a ardi#'asuler.
;.
Bisa ular !ang "ersi&at *!t#liti)
=.
Pat#&isi#l#gi
Bisa ular $engandung t#sin dan en,i$ !ang "erasal dari air liur. Bisa terse"ut "ersi&at2 3. Neur#t#sin2 "erai"at %ada sara& %eri&er atau sentral. Berai"at &atal arena %aralise #t#t-#t#t luri. 8ani&estasi linis2 elu$%uhan #t#t %erna&asan) ardi#'asuler !ang terganggu) deraat esadaran $enurun sa$%ai dengan #$a. 7. Hae$#t#sin2 "ersi&at he$#liti dengan ,at antara &#s&#li%ase dan en,i$ lainn!a atau $en!e"a"an #agulasi dengan $engati&an %r#tr#$"in. Perdarahan itu sendiri se"agai ai"at lisisn!a sel darah $erah arena t#sin. 8ani&estasi linis2 lua "eas gigitan !ang terus "erdarah) hae$at#$ %ada tia% suntian I8) he$aturia) he$#%tisis) he$ate$esis) gagal ginal. /. 8!#t#sin2 $engai"atan rha"d#$i#lisis !ang sering "erhu"ungan dengan $hae$#t#sin. 8!#gl#"ulinuria !ang $en!e"a"an erusaan ginal dan hi%erale$ia ai"at erusaan sel-sel #t#t. 9. Kardi#t#sin2 $erusa serat-serat #t#t antung !ang $eni$"ulan erusaan #t#t antung. :. =!t#t#sin2 dengan $ele%asan hista$in dan ,at 'as#ati&a$in lainn!a "erai"at terganggun!a ardi#'asuler. ;. =!t#liti2 ,at ini !ang ati& $en!e"a"an %eradangan dan ner#se di aringan %ada te$%at %atuan
>. En,i$-en,i$2 ter$asu h!alur#nidase se"agai ,at ati& %ada %en!e"aran "isa Bisa ular !ang $asu e dala$ tu"uh) $eni$"ulan da!a t#sin. T#si terse"ut $en!e"ar $elalui %eredaran darah !ang da%at $engganggu "er"agai s!ste$. Se%erti) siste$ neur#gist) siste$ ardi#'asuler) siste$ %erna%asan. Pada gangguan siste$ neur#l#gis) t#si terse"ut da%at $engenai sa ra& !ang "erhu"ungan dengan siste$ %erna%asan !ang da%at $engai"atan #ede$ %ada saluran %erna%asan) sehingga $eni$"ulan esulitan untu "erna%as. Pada siste$ ardi#'asuler) t#si $engganggu era %e$"uluh darah !ang da%at $engai"atan hi%#tensi. Sedangan %ada siste$ %erna%asan da%at $engai"atan s!# hi%#'#le$i dan teradi #agul#%ati he"at !ang da%at $engai"atan gagal na%as. D.
Deraat Gigitan Ular
Deraat ?2 Tida ada geala siste$i setelah 37 a$) Pe$"engaan $ini$al) dia$eter 3 *$ Deraat I2 Beas gigitan 7 taring) Benga dengan dia$eter 3 @ : *$) Tida ada tanda-tanda siste$i sa$%ai 37 a$ Deraat II2 Sa$a dengan deraat I) Pete*hie) e*hi$#sis) N!eri he"at dala$ 37 a$ Deraat III2 Sa$a dengan deraat I dan II) S!# dan distres na&as %ete*hie) e*hi$#sis seluruh tu"uh Deraat I02 Sangat *e%at $e$"uru) Pengel#laan Dan Penanganan
E.
8ani&estasi Klinis Se*ara u$u$) aan ti$"ul geala l#al dan geala siste$i %ada se$ua
gigitan ular. Geala l#al2 ede$a) n!eri tean %ada lua gigitan) ei$#sis 4ulit egela%an arena darah !ang ter%eranga% di aringan "a+ah ulit6. Sindr#$ #$%arte$en $eru%aan salah satu geala husus gigitan ular "er"isa) !aitu teradi #ede$ 4%e$"engaan6 %ada tungai ditandai dengan :P2
%ain 4n!eri6) %all#r 4$ua %u*at6) %aresthesia 4$ati rasa6) %aral!sis 4elu$%uhan #t#t6) %ulselesness 4den!utan6. Tanda dan geala husus %ada gigitan &a$il! ular 2 3.
Gigitan Ela%idae) 8isal2 ular #"ra) ular +eling) ular +elang) ular send#) ular anang) ular *a"ai) *#ral snaes) $a$"as) raits6) *irin!a2 Se$"uran #"ra %ada $ata da%at $eni$"ulan rasa sait !ang "erden!ut) au %ada el#%a $ata) "enga di seitar $ulut. Ga$"aran sait !ang "erat) $ele%uh) dan ulit !ang rusa. 3: $enit setelah digigit ular $un*ul geala siste$i. 3? a$ $un*ul %aralisis urat-urat di +aah) "i"ir) lidah) tengg#r#an) sehingga suar "i*ara) susah $enelan) #t#t le$as) el#%a $ata $enurun) sait e%ala) ulit dingin) $untah) %andangan a"ur) $ati rasa di seitar $ulut dan e$atian da%at teradi dala$ 79 a$.
7.
Gigitan 0i%eridae=r#talidae 8isal %ada ular tanah) ular hiau) ular "and#tan %us%#) *irin!a2 Geala l#al ti$"ul dala$ 3: $enit) atau setelah "e"era%a a$ "eru%a "enga di deat gigitan !ang $en!e"ar e seluruh angg#ta "adan. Geala siste$i $un*ul setelah :? $enit atau setelah "e"era%a a$. Kera*unan "erat ditandai dengan %e$"engaan di atas siu dan lutut dala$ +atu 7 a$ atau ditandai dengan %erdarahan he"at.
/.
Gigitan H!dr#%iidae 8isaln!a) ular laut) *irin!a2 Segera ti$"ul sait e%ala) lidah terasa te"al) "ereringat) dan $untah. Setelah /? $enit sa$%ai "e"era%a a$ "iasan!a ti$"ul au dan n!eri $en!eluruh) dilatasi %u%il) s%as$e #t#t rahang) %aralisis #t#t) $i#gl#"ulinuria !ang ditandai dengan urin +arna *#lat gela% 4ini %enting untu diagn#sis6) ginal rusa) henti antung.
9.
Gigitan =r#talidae 8isaln!a ular tanah) ular hiau) ular "and#tan %us%#) *irin!a2 Geala l#al dite$uan tanda gigitan taring) %e$"engaan) ei$#sis) n!eri di daerah gigitan) se$ua ini indiasi %erlun!a %e$"erian %#li'alen *r#talidae anti'enin. Ane$ia) hi%#tensi) tr#$"#sit#%eni.
Tanda dan geala lain gigitan ular "er"isa da%at di"agi e dala$ "e"era%a ateg#ri2 3.
E&e l#al) digigit #leh "e"era%a ular 'i%er atau "e"era%a #"ra $eni$"ulan rasa sait dan %erlunaan di daerah gigitan. Lua da%at $e$"enga he"at dan da%at "erdarah dan $ele%uh. Be"era%a "isa ular #"ra uga da%at $e$atian aringan seitar sisi gigitan lua.
7.
Perdarahan) gigitan #leh &a$ili 'i%eridae atau "e"era%a ela%id Australia da%at $en!e"a"an %erdarahan #rgan internal) se%erti #ta atau #rgan-#rgan a"d#$en. K#r"an da%at "erdarah dari lua gigitan atau "erdarah s%#ntan dari $ulut atau lua !ang la$a. Perdarahan !ang ta ter#ntr#l da%at $en!e"a"an s!# atau "ahan e$atian.
/.
E&e siste$ sara&) "isa ular ela%id dan ular laut da%at "ere&e langsung %ada siste$ sara&. Bisa ular #"ra dan $a$"a da%at "erasi teruta$a se*ara *e%at $enghentian #t#t-#t#t %erna&asan) "erai"at e$atian se"elu$ $enda%at %era+atan. A+aln!a) #r"an da%at $enderita $asalah 'isual) esulitan "i*ara dan "erna&as) dan ese$utan.
9.
Ke$atian #t#t) "isa dari russells 'i%er 4Da"#ia russelli6) ular laut) dan "e"era%a ela%id Australia da%at se*ara langsung $en!e"a"an e$atian #t#t di "e"era%a area tu"uh. De"ris dari sel #t#t !ang $ati da%at $en!u$"at ginal) !ang $en*#"a $en!aring %r#tein. Hal ini da%at $en!e"a"an gagal ginal.
:.
8ata) se$"uran "isa ular #"ra dan ringhal da%at se*ara te%at $engenai $ata #r"an) $enghasilan sait dan erusaan) "ahan e"utaan se$entara %ada $ata.
C.
Pe$erisaan Penunang Pe$erisaan la"#rat#riu$ dasar) %e$erisaaan i$ia darah) hitung sel
darah lenga%) %enentuan g#l#ngan darah dan ui silang) +atu %r#tr#$"in) +atu tr#$"#%lastin %arsial) hitung tr#$"#sit) urinalisis) %enentuan adar gula darah)
BUN dan eletr#lit. Untu gigitan !ang he"at) lauan %e$erisaan &i"rin#gen) &ragilitas sel darah $erah) +atu %e$"euan dan +atu retrasi "euan. G. Penatalasanaan Prinsi% %enanganan %ada #r"an gigitan ular2 8enghalangi %en!era%an dan %en!e"aran "isa ular.) 8enetralan "isa) 8eng#"ati #$%liasi. 3. Pert#l#ngan %erta$a 2 Pert#l#ngan %erta$a) %astian daerah seitar a$an dan ular telah %ergi segera *ari %ert#l#ngan $edis angan tinggalan #r"an. Selanutn!a lauan %rinsi% RIGT) !aitu2 R2 Reassure2 (ainan #ndisi #r"an) tenangan dan istirahatan #r"an) e%anian aan $enaian teanan darah dan nadi sehingga ra*un aan le"ih *e%at $en!e"ar e tu"uh. Teradang %asien %ingsan%ani arena aget. I2 I$$#"ilisati#n2 angan $enggeraan #r"an) %erintahan #r"an untu tida "eralan atau lari. ia dala$ +atu /? $enit %ert#l#ngan $edis tida datang) lauan tehni "alut tean 4%ressure-i$$#"lisati#n6 %ada daerah seitar gigitan 4tangan atau ai6 lihat %r#sedur %ressure i$$#"ili,ati#n 4"alut tean6. G2 Get2 Ba+a #r"an e ru$ah sait sesegera dan sea$an $ungin. T2 Tell the D#*t#r2 In&#r$asian e d#ter tanda dan geala !ang $un*ul ada #r"an. 7. Pr#sedur Pressure I$$#"ili,ati#n Balut tean %ada ai2
Istirahatan
4i$$#"ilisasian6 K#r"an) Keringan seitar lua gigitan) Gunaan %e$"alut elastis) aga lua le"ih rendah dari antung) Sesegera $ungin) lauan %e$"alutan dari "a+ah %angal ari ai nai e atas) Biaran ari ai angan di"alut) angan $ele%as *elana atau "au #r"an) Balut dengan *ara $elingar *uu% en*ang na$un angan sa$%ai $engha$"at aliran darah 4da%at dilihat dengan +arna ari ai !ang teta% %in6) Beri %a%an%engalas eras se%anang ai.
/.
Balut tean %ada tangan2 Balut dari tela%a tangan nai eatas. 4 ari tangan tida di"alut6) Balut siu lengan dengan %#sisi diteu F? deraat) Lanutan "alutan e lengan sa$%ai %angal lengan) Pasang %a%an se"agai &isasi) Gunaan $itela untu $enggend#ng tangan.
9. Penatalasanaan selanutn!a 2 ABU 7 &la*#n dala$ Na=l di"erian %er dri% dala$ +atu /?-9? $enit) He%arin 7?.??? unit %er 79 a$) 8#nit#r diathese he$#rhagi setelah 7 a$) "ila tida $e$"ai) ta$"ah 7 &la*#n ABU lagi. ABU $asi$al di"erian /?? ** 43 &la*#n 3? **6. Bila ada tanda-tanda lar!ng#s%as$e) "r#n*h#s%as$e) urtiaria atau hi%#tensi "erian adrenalin ?): $g I8) hidr##rtis#ne 3?? $g I0. Kalau %erlu dilauan he$#dialise) O"ser'asi %asien $ini$al 3 5 79 a$ =atatan2 ia teradi s!# ana&ilati arena ABU) ABU harus di$asuan se*ara *e%at sa$"il di"eri adrenalin. :.
Pe$"erian ABU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GIGITAN ULAR A. Pengaian 3. Pri$ar! sur'e! 2 Nilai tingat esadaran) Lauan %enilaian AB= 2 A @ air+a! 2 ai a%aah ada $untah) %erdarahan. B @ "reathing2 ai e$a$%uan "erna&as ai"at elu$%uhan #t#t-#t#t %erna&asan. = @ *ir*ulati#n 2 nilai den!ut nadi dan %erdarahan %ada "eas %atuan) He$aturia) He$ate$esis he$#%t!sis Inter'ensi %ri$er) Be"asan alan na&as "ila ada su$"atan) su*ti#n alau %erlu) Beri O7) "ila %erlu Intu"asi) K#ntr#l %erdarahan) t#niuet dengan %ita le"ar untu $en*egah aliran getah "ening 4Pita dile%asan "ila anti "isa telah di"erian6. Bila tida ada anti "isa) trans%#rtasi se*e%atn!a e te$%at di"eriann!a anti "isa. Pasang in&us
=atatan 2 tida dianuran $e$asang t#urniuet untu arteriel dan insisi lua 7. Se*#ndar! sur'e! dan Penanganan Lanutan 2 Penting $enentuan diagn#sa %atuan ular "er"isa) Bila ragu) #"ser'asi 79 a$. Kalau geala era*unan "isa n!ata) %erlu %e$"erian anti "isa) K#la"#rasi %e$"erian seru$ anti"isa. Karena "isa ular se"agian "esar terdiri atas %r#tein) $aa si&atn!a adalah antigeni sehingga da%at di"uat dari seru$ uda. Di Ind#nesia) anti"isa s"ersi&at %#li'alen) !ang $engandung anti"#di terhada% "e"era%a "isa ular. Seru$ anti "isa ini han!a diindiasian "ila terda%at erusaan aringan l#al !ang luas . Bila alergi seru$ uda 2 Adrenalin ?): $gS=) ABU I0 %elan-%elan. Bila tanda-tanda laring#s%as$e) "r#n*h#s%as$e) urtiaria h!%#tensi 2 adrenalin ?): $gI8) h!dr##rtis#n 3?? $gI0. Anti "isa diulang
%e$"eriann!a "ila geala-geala ta $enghilang atau "erurang. angan terla$"at dala$ %e$"erian ABU) arena $an&aat aan "erurang. /. Kai Tingat esadaran2 Nilai dengan Glasg#+ =#$a S*ale 4G=S6) Uur tanda-tanda 'ital
B.
Diagn#sa Ke%era+atan
3. Gangguan alan na%as tida e&eti& "erhu"ungan dengan reasi end#t#sin 7. N!eri
aut
"erhu"ungan
dengan
agen
inur!
4"i#l#gi)
i$ia)
&isi)%si#l#gis6 /. Hi%erter$ia %en!ait)
"erhu"ungan
dehidrasi)
e&e
dengan %eningatan langsung
dari
tingat
sirulasi
$eta"#lis$e)
end#t#sin %ada
hi%#tala$us) %eru"ahan %ada regulasi te$%eratur) %r#ses in&esi. 9. Ketautanansietas "erhu"ungan dengan risis situasi) %era+atan di ru$ah sait%r#sedur is#lasi) $engingat %engala$an trau$a) an*a$an e$atian atau e*a*atan. :. Resi# in&esi "erhu"ungan dengan %enurunan siste$ i$un) egagalan untu $engatasin&esi) aringan trau$ati lua.
=. NO 3
Peren*anaan
Diagn#sa Ke%era+atan
TUUANNO=
Bersihan alan na&as tida e&eti& De&inisi
2
etida
$e$"ersihan
$a$%uan
seresi
atau
#"strusi dari saluran %erna&asan untu
$e$%ertahanan
9. Res%irat#r!
NI= status2 Air+a! Su*ti#n
0entilati#n :. res%irat#r! status 2 Air +a! %aten*!
3. %astian e"utuhan #ral su*ti#ning
tra*heal
e"ersihan alan na&as
;. as%irati#n *#ntr#l
Batasan Karateristi 2
reteria hasil2
3. dis%neu
7. ausultasi
na&as se"elu$ dan sesudah su*ti#ning
3. $ende$#nstrasian "atu e&eti& dan suara
7. *!an#sis
na&as !ang "ersih) tida
/. elainan suara na&as 4reles) +hee,ing6 9. esulitan "er"i*ara :. "atu tida e&eti& ;. $ata $ele"ar
ada
1. %r#dusi s%utu$ F. %eru"ahan &re+ensi dan ira$a na&as
dan
d!s%neu
4$a$%u
$engeluaran
s%utu$)
lain
!ang
$enghiru%
$er##)
asa%
r##)
%er## %asi&) in&esi 7. &isi#l#gis
2
na&as
dala$
alan
:. "erian O7 dengan
na&as !ang %aten 4lien
$enggunaan
tida $erasa ter*ei)
nasal
ira$a
$e$&asilitasi
na&as
dan
untu
&re+ensi na&as dala$
susi#n
rentang
nas#traeal
n#r$al) suara
tida na&as
a"n#r$al6
dan
$en*egah
;. gunaan alat !ang steril
&at#r
!ang da%at $engha$"at
setia%
$elauan tindaan >. anuran
%asien
untu istirahat dan na&as
dala$
neur#$us*ular) hi%er%lasia
setelah ateter di
dinding
eluaran
"r#nus)
alergi
alan na&as) as$a 3.
9. $inta lien untu
su*ti#n
alan na&as
dis&ungsi
tentang su*ti#ning
$udah6
/. $a$%u $engidenti&iasi 2
eluarga dan lien
se"elu$ dilauan
"erhu"ungan 2 3. lingungan
/. in&#r$asian %ada
$a$%u "erna&as dengan
ada &at#r-&at#r
sian#sis
7. $enunuan
>. gelisah
suara
#"strusi
alan
dari
nas#traeal na&as
2
s%as$e alan na&as) seresi
1. $#nit#r
status
#sigen %asien
tertahan) "an!a $u*us) F. aaran
eluarga
adan!a alan na&as "uatan)
*ara $enggunaan
seresi
su*ti#n
"r#nus) adan!a
esudat
di
adan!a
"enda
alan na&as
al'e#lus) asing
di
3?. hentian
su*ti#n
dan
"erian
#sigen
a%a"ila
$enunuan "radiardi) %eningatan saturasi O7 air+a! $anage$en 3. "ua alan na&as) gunaan
teni
*hin) li&t atau a+ trust "ila %erlu 7. %#sisian
%asien
untu $e$asi$alan 'entilasi /. identi&iasi %asien %erlun!a %e$asangan
alat
alan na&as "uatan 9. %asang $a!# "ila %erlu :. lauan &isi#tera%i dada ;. eluaran
lendir
dengan "atu atau
su*ti#n >. ausultasi
suara
na&as a+asi adan!a suara
na&as
ta$"ahan 1. lauan
su*ti#n
%ada $a!# F. "erian "r#n#dilat#r "ila %erlu 3?. "erian %ele$"a" udara assa "asah na*l le$"a" 33. atur intae untu #%ti$alan esei$"angan 37. $#nit#r
res%irasi
dan status O7
7
N!eri
3. %ain le'el
De&inisi 2 sens#ri !ang
tida
$en!enangan dan %engala$an e$#si#nal !ang $un*ul se*ara
Pain $anage$en
7. %ain *#ntr#l
3. lauan %engaian
/. *#$&#rt le'el
se*ara
atual atau %#tensial erusaan reteria hasil aringan
atau
$engga$"aran
adan!a erusaan. Batasan arateristi 2
#$%erhensi&
3. $a$%u n!eri
n!eri
$eng#ntr#l 4tahu
n!eri) $enggunaan
%en!e"a" $a$%u teni
ter$asu
l#asi)
arateristi) durasi) &re+ensi) ualitas dan &at#r
3. la%#ran se*ara 'er"al atau n#n 'er"al
n#n &ar$a#l#gi untu $engurangi n!eri6
7. &ata dari #"ser'asi
7. $ela%#ran "ah+a n!eri "erurang
/. geraan $elindungi
dengan
$enggunaan
9. tingah lau "erhati-hati :. gangguan tidur
darah) dala$
&at#r !ang "erhu"ungan 2 inur!
&isi)%si#l#gis6
4"i#l#gi)
n#n'er"al
dari
etidan!a$anan teni
tera%euti
untu
4sala n!eri) intensitas)
$engetahui
&re+ensi
%engala$an n!eri
dan
tanda
%asien
na&su
$aan
agen
reasi
#$uniasi
n!eri6 >. %eru"ahan
7. #"ser'asi
/. gunaan
$anae$en n!eri /. $a$%u $engenali n!eri
;. gelisah) %eru"ahan teanan
%resi%itasi
9. $en!ataan
rasa
n!a$an
n!eri
setelah
"erurang i$ia)
:. tanda
dala$
rentang "atas n#r$al
!ang
$e$%engaruhi
33?;?-
N2
:. e'aluasi %engala$an n!eri
37?1?$$hg) RR2 31795$enit)
ultur
n!eri %asien
'ital
4Td2
9. ai
;?-
1?5$enit) S2 /;-/>): #=
$asa la$%au ;. urangi
&at#r
%resi%itasi n!eri >. %ilih dan lauan %enanganan
n!eri
4n#n &ar$a#l#gi) dan &ar$a#l#gi6 1. aaran
tentang
teni
n#n
&ar$a#l#gi F. "erian
analgesi
untu $engurangi n!eri
3?. #la"#rasi dengan d#ter ia eluhan dan tindaan n!eri tida "erhasil analgesi ad$inistrati#n 3. tentuan
l#asi)
arateristi) ualitas)
dan
deraat
n!eri
se"elu$ %e$"erian #"at 7. *e d#ter
instrusi tentang
enis #"at) d#sis) dan &re+ensi /. *e ri+a!at alergi 9. %ilih
analgesi
!ang di %erluan untu dari
#$"inasi analgesi
le"ih dari satu :. tentuan anallgesi tergantung ti%e dan "eratn!a n!eri ;. tentuan analgesi %ilihan rute) d#sis) >. %ilih rute %e$erian se*ara I0)I8 untu
%eng#"atan se*ara teratur 1. $#nit#r 'ital sign se"elu$
dan
sesudah %e$"erian analgesi %erta$a ali F. "erian
analgesi
te%at
+atu
teruta$a saat n!eri he"at 3?. e'aluasi e&eti&itas analgesi)
tanda
dan geala 4e&e sa$%ing6 /
Hi%erter$ia
Ther$#regulati#n
De&inisi 2 suhu tu"uh nai diatas
Kreteria hasil2
rentang n#r$al
rentang n#r$al atau
4eang6 /. ulit e$erahan 9. %eru"ahan RR :. taiardi
tu"uh
rentang
3. enaian suhu tu"uh diatas
7. serangan
3. $#nit#r
3. suhu
Batasan arateristi2
dala$
n#r$al
4/;-
/>#=6 7. Nadi
#n'ulsi
Ce'er treat$ent
sesering $ungin 7. $#nit#r i+l /. $#nit#r +arna dan
dan
RR
dala$
rentang n#r$al 4N2 ;?1?5$enit)
RR2
31-
795$enit6 /. tida
ada
%using
n!a$an
suhu tu"uh 9. $#nit#r darah)
teanan nadi)
dan
RR %eru"ahan
+arna ulit dan tida ada
suhu
)
$erasa
:. $#nit#r %enurunan esadaran ;. $#nit#r WB=) H")
;. saat disentuh tera"a hangat &at#r !ang "erhu"ungan2 3. %en!aittrau$a 7. %eningatan $eta"#lis$e /. ati'itas !ang "erle"ih 9. %engaruh
>. $#nit#r intae dan #ut %ut 1. "erian anti%ireti F. "erian %eng#"atan untu $engatasi de$a$
$ediasianastesi :. ter%a%ar
dan H=T
dilingungan
!ang %anas ;. dehidrasi >. %aaian !ang tida te%at
3?. seli$uti %asien 33. "erian
*airan
intra'ena 37. #$%res
%asien
%ada li%atan %aha dan asila 3/. tingatan sirulasi udara 39. "erian %eng#"atan untu $en*egah $engigil te$%eratur regulati#n 3. $#nit#r suhu tia% 7 a$ 7. $#nit#r
teanan
darah) nadi dan RR /. $#nit#r
+arna
ulit dan suhu ulit
9. tingatan
intae
*airan dan nutrisi :. "erian anti%ireti "ila %erlu 9
Ansietas
"erhu"ungan
urang
%engetahuan
dengan dan
h#s%italisasi
Perasaan gelisah !ang tida elas etidan!a$anan
etautan
An5iet!
disertai
aut#n#$. Di tandai dengan 3. gelisah 7. ins#$nia /. resah 9. etautan :. sedih ;. &#us %ada diri
atau res%#n
=#%ing
3. gunaan %endeatan
3. lien
$a$%u
$engidenti&iasi
dan
$engunga%an
geala
*e$as 7. $engidenti&iasi) $engunga%an) $enunuan
1. *e$as
teni
untu $eng#ntr#l *e$as /. 'ital sign dala$ "atas n#r$al
tentang
+aah)
se$ua %r#sedur
a%a
!ang sela$a
%r#sedur /. te$ani
%asien
untu $e$"erian ea$anan
dan
$engurangi taut
9. %#stur tu"uh) es%resi
dan
7. elasan
dirasaan dan
!ang
$enenangan
dan
"ahasa
tingat
$enunuan >. eha+atiran
redu*ti#n
4%enurun e*e$asan6
Kreteria Hasil2
De&inisi2
dari
An5iet! *#ntr#l
"erurangn!a e*e$asan
tu"uh) ati'itas
9. d#r#ng
eluarga
untu $ene$ani :. dengaran dengan %enuh %erhatian ;. "antu %asien dala$ $engenal
situasi
!ang $eni$"ulan e*e$asan >. d#r#ng untu
%asien
$engunga%an %erasaan) etautan
dan
%erse%si 1. instrusian %asien untu $enggunaan teni relasasi F. "erian #"at untu $engurangi tingat e*e$asan :
Resi# in&esi De&inisi
2
3. i$$une status
%eningatan
resi#
$asun!a #rganis$e %at#gen
2in&e*ti#n
lingungan setelah di%aai %asien lain
Kreteria hasil 2
7. urang %engetahuan untu $enghindari %at#gen
7. %ertahanan teni
3. lien "e"as dari tanda geala in&esi
/. trau$a
%eningatan
dan
%a%aran
lingungan %at#gen :. $alnutrisi
%enularan
%en!ait)
&at#r
!ang
$e$%engaruhi %enularan
serta
%enatalasanaann!a
;. i$un#su%resi >. tida adeuat %ertahanan seunder 4%enurunan H") %eneanan
$en*egah in&esi
"ila %erlu 9. instrusian
untu ti$"uln!a
"agi
%engunung $en*u*i
tangan
saat "erunung :. gungaan
/. $enunuan e$a$%uan
is#lasi /. "atasi %engunung
7. $endesri%sian %r#ses aringan
in&esi6 3. "ersihan
/. ris *#ntr#l
3. %r#sedur in&asi&
leu#%enia)
7. n#+ledge *#ntr#l
Cat#r-&at#r resi#2
9. erusaan
In&e*ti#n *#ntr#l 4#ntr#l
sa"un
anti $ir#"a saat $en*u*i tangan ;. *u*i
tangan
res%#n in&la$asi6
9. u$lah leu#sit dala$
1. tida adeuat %ertahanan tu"uh %ri$er 4ulit tida utuh)
trau$a
%enurunan
aringan)
era
%enurunan seresi PH F. %en!ait r#ni
silia)
"atas n#r$al :. $enunuan hidu% sehat
se"elu$
dan
sesudah %erilau
$elauan tindaan e%era+atan >. gunaan "au dan sarung
tangan
se"agai %elindung 1. %ertahanan teni ase%ti
saat
%e$asangan alat in&e*ti#n
%r#te*ti#n
4%r#tesi terhada% in&esi6 3. $#nit#r tanda dan geala
in&esi
siste$i dan l#al 7. $#nit#r
hitung
granul#sit) WB= /. $#nit#r erentanan terhada% %en!ait $enular 9. %ertahanan teni ase%sis %ada %asien !ang "eresi# :. %ertahanan teni is#lasi ia %erlu ;. "erian %era+atan
ulit
%ada
area
e%ide$a >. ins%esi ulit dan $e$"ran $u#saterhada% e$erahan 1. ins%esi
#ndisi
luainsisi "edah F. instrusian %asien $inu$ sesuai
anti"i#ti dengan
rese% 3?. aaran untu in&esi
%asien $en*egah
