TINJAUAN PUSTAKA
I.
DEFINISI
Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia. Hewan mungkin mungkin menggigit menggigit untuk mempertahankan mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan kesempatan khusus khusus untuk mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya. Luka Luka gigi gigitan tan penti penting ng untu untuk k dipe diperh rhati atika kan n dalam dalam duni duniaa kedo kedokt ktera eran. n. Luka Luka ini ini dapa dapatt menyebabkan : a. b. c. d. e.
Kerusa Kerusakan kan jaring jaringan an secara secara umum, umum, perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka infeksi infeksi oleh oleh bakteri atau patogen patogen lainnya, lainnya, seperti seperti rabies dapat mengandun mengandung g racun racun seperti pada gigitan gigitan ular ular awal awal dari dari pera perada dang ngan an
pesies pesies ular dapat dapat dibeda dibedakan kan atas ular ular berbis berbisaa dan ular tidak tidak berbis berbisa. a. !lar !lar berbis berbisaa yang yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. "aring#ta "aring#taring ring ini mengandung mengandung saluran bisa $seperti jarum hipodermik hipodermik%% atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler. !lar kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan terhadap kedua mata penyerang . &fek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan $apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit%, serta banyaknya serangan yang terjadi. II.
EPIDEMIOLOGI
'iperk 'iperkirak irakan an sebanya sebanyak k ()))) ()))) hingg hinggaa *))))) *))))) orang orang di seluruh seluruh dunia dunia mening meninggal gal setiap setiap thunny thunnyaa karena karena racun racun gigita gigitan n ular. ular. 'ianta 'iantara ra indi+i indi+idu du tersebu tersebutt petani petani dan pembur pemburu u yang yang tinggal di negara tropis memiliki risiko yang paling tinggi. 'i merika serikat, sebanyak -))) -))) kejadi kejadian an akibat akibat gigitan gigitan ular berbis berbisaa muncul muncul tiap tahunnya tahunnya,, dan sebany sebanyak ak orang orang meninggal dunia. Korban yang paling sering terkena yaitu laki#laki, pembuk, dan paling sering digigit digigit pada bagian ekstremitas ekstremitas bawah. bawah. Hal tersebut terjadi karena korban korban berjalan di dekat, dekat, sedang sedangkan kan pada pada orang orang yang yang sengaj sengajaa memega memegang ng ular, ular, lebih lebih sering sering digigit digigit pada pada
ekstremitas atas. !lar termasu poikilothermic, dimana insidensi kejadian digigit ular yaitu pada bulan#bulan hangat. III.
ULAR DI INDONESIA
!lar merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di /ndonesia. pesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. !lar berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. 0ada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya secara subkutan atau intramuskular. &fek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan $apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit%, serta banyaknya serangan yang terjadi. !lar berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. 1ontoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi $$ Zaocys Zaocys carinatus%, carinatus%, ular tali $ Dendrelaphis Dendrelaphis pictus%, pictus%, ular tikus atau ular jali $ Ptyas korros%, korros%, dan ular serasah $Sibynophis $Sibynophis geminatus%. geminatus %. !lar berbisa kuat yang terdapat di /ndonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hdropiidae, atau !iperidae. &lapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai $ Maticora $ Maticora intestinalis%, intestinalis%, ular ular weli weling ng $ Bungarus Bungarus candidus%, candidus%, ular ular send sendok ok $ Naja sumatrana%, sumatrana%, dan dan ular ular king king kobr kobraa $Ophiophagus hannah%. hannah %. 2iperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan ditegakkan bila sedang menyerang menyerang mangsanya. mangsanya. da dua subfamili pada 2iperidae, yaitu !iperi"ae dan Cro#ali"ae . 1rotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas $ pit organ%, organ%, yang terletak di antara lubang hidung dan mata. mata. Bebe Beberap rapaa cont contoh oh 2iperid peridae ae adal adalah ah ular ular band bandot otan an $Vipera ular tana tanah h Vipera russelli%, russelli%, ular $Calloselasma rhodostoma%, rhodostoma %, dan ular bangkai laut $rimer $ rimeresurus esurus albolabris%. albolabris%.
ekstremitas atas. !lar termasu poikilothermic, dimana insidensi kejadian digigit ular yaitu pada bulan#bulan hangat. III.
ULAR DI INDONESIA
!lar merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di /ndonesia. pesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. !lar berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. 0ada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya secara subkutan atau intramuskular. &fek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan $apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit%, serta banyaknya serangan yang terjadi. !lar berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. 1ontoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi $$ Zaocys Zaocys carinatus%, carinatus%, ular tali $ Dendrelaphis Dendrelaphis pictus%, pictus%, ular tikus atau ular jali $ Ptyas korros%, korros%, dan ular serasah $Sibynophis $Sibynophis geminatus%. geminatus %. !lar berbisa kuat yang terdapat di /ndonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hdropiidae, atau !iperidae. &lapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai $ Maticora $ Maticora intestinalis%, intestinalis%, ular ular weli weling ng $ Bungarus Bungarus candidus%, candidus%, ular ular send sendok ok $ Naja sumatrana%, sumatrana%, dan dan ular ular king king kobr kobraa $Ophiophagus hannah%. hannah %. 2iperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan ditegakkan bila sedang menyerang menyerang mangsanya. mangsanya. da dua subfamili pada 2iperidae, yaitu !iperi"ae dan Cro#ali"ae . 1rotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas $ pit organ%, organ%, yang terletak di antara lubang hidung dan mata. mata. Bebe Beberap rapaa cont contoh oh 2iperid peridae ae adal adalah ah ular ular band bandot otan an $Vipera ular tana tanah h Vipera russelli%, russelli%, ular $Calloselasma rhodostoma%, rhodostoma %, dan ular bangkai laut $rimer $ rimeresurus esurus albolabris%. albolabris%.
1.2
Ular Berbisa Asia Tenggara Tenggara
!lar berbisa memiliki sepasang gigi yang besar dan taring di rahang depan."aringnya mengandung mengandung racun saluran $seperti suntik%. suntik%. 3ika manusia manusia digigit, digigit, racunnya racunnya disuntikka disuntikkan n secara subkutan atau intamuskuler. Lidah kobra dapat menekan racun keluar dari ujung taringnya dan menghasilkan semprotan halus yang diarahkan pada mata.
I!. I!.
MENG MENGEN ENAL ALII ULAR ULAR $ER $ER$I $ISA SA DENG DENGAN AN TID TIDAK AK $ER $ER$I $ISA SA
"idak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. 4amun beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
!lar Berbisa Kepala bersegitiga
!lar "idak Berbisa Kepala bundar
5ata elipse, dan terapat heat sensing pit ingel row of +entral scales 6attle 7 gigi aring besar di rahang atas
!.
5ata bulat 2entral scales 4o rattle Gigi taring kecil
TO%ICOLOG&
Bisa adalah suatu 8at atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki akti+itas en8imatik. 6acun ular sangat kompleks dan mengandung banrbagai peptide dan en8im. 0eptida dapat merusak +ascular endothelium, sehingga meningkatkan permeabilitas dan menyebabkan edema dan shock hipo+olemik. &n8im tersebut termasuk en8im protease dan asam L#amino o9idase, yang menyebabkan nekrosis jaringan, dan 7 phospholipase yang merusak eritrosit dan sel otot. &n8im lainnya yaitu endonuklese, alkaline phosphate, asam phosphate, dan cholinesterase. elain menyebabkan cedera local, komponen tersebut juga memberikan efek yang merusak cardio+askuler, pulmonary, renal dan system saraf. Komponon lain dari racun tersebut diketahui mempengaruhi koagulasi, fibrinolisi, fungsi trombosit dan integritas +ascular, terkadang menyebabkan perdarahan atau trombotik sekuele. a. Ko'po(i(i $i(a Ular
Bisa ular mengandung lebih dari 7) unsur penyusun, sebagian besar adalah protein, termasuk en8im dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang memiliki efek klinis 7 : ). E"*i' pro+oa,ula" ( 2iperidae% dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat
pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular 6ussel mengandung beberapa prokoagulan yang berbeda dan mengakti+asi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. kibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. ebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. egera, dan terkadang antara ) menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah $koagulopati konsumtif% sehingga darah tidak dapat membeku. -. Hae'orra,i"( $8inc metalloproteinase% dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan $ spontaneous systemic haemorrhage%. /. Ra0u" (i#oli#i+ a#au "e+ro#i+ ; mencerna hidrolase $en8im proteolitik dan fosfolipase % racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan menyebabkan pembengkakan setempat. 6acun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan. 1. Po(polipa(e A- ae'oli#i+ a"d 'oli#i+ ; enn8im ini dapat menghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah. 2. Po(polipa(e A- Neuro#o3i" pre4("ap#i+ $&lapidae dan beberapa 2iperidae% ; merupakan phospholipases 7 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya. 5. Po(#4("ap#i0 "euro#o3i"( 6Elapidae7 ;polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium7 b. Si8a# $i(a Ular
Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bi(a e'o#o+(i+ , yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah< bi(a "euro#o+(i+ , yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak< dan bi(a (i#o#o+(i+ , yaitu
bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah $hematotoksik% Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak $menghancurkan% sel#sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine $dinding sel darah merah%, sehinggga sel darah merah menjadi hancur dan larut $hemolysis% dan keluar menembus pembuluh#pembuluh darah, mengakibatkan
timbulnya perdarahan pada selaput mukosa $lendir% pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain#lain. b. Bisa ular yang bersifat racun terhadap saraf $neurotoksik% =aitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan#jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan#jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda#tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam $nekrotik%. 0enyebaran dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. 0enyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe !I.
MANIFESTASI KLINIS
Lo0al
ebanyak 7)> gigitan disebabkan oleh ular tidak berbisa, biasanya yang ditemukan yaitu luka atau laserasi, dan nyeri minimal. edangkan pada ular berbisa menimbulkan nyeri yangyang terasa panas dalam beberapa menit, yang diikuti dengan edema dan eritema. 'alam waktu beberapa jam akan terjadi proses pembengkakan dan muncul ekimosis dan bulla hemorrhagic. Bila penanganannya terlambat dan tidak ade kuat akan menimbulkan nekrosis jaringan yang berat. Si(#e'i+
0asien biasanya mengeluhkan lemah, mual, muntah, parastesia perioral, mulut berasa logam, otot berkedut. Kebicilan kapiler difuse menyebabkan edema pulmonary, hipotensi dan akhirnya shock. 0ada korban dengan gigitan yang berat dalam beberapa jam dapat timbul konsumptif koagulopati. 0ada beberapa pasien dapat terjadi perdarahan spontan dari hamper tiap bagian anatomi, walau secara klinis terjadinya perdarahan tersebut secara signifikan tidak umum, tetapi berdasarkan hasil tes koagulasi abnormal. Gagal ginjal akut multifactorial disebabkan oleh efek langsung nephroto9ins, sirkulasi yang kolaps, myoglobinuria, dan koagulopati konsumtif. Hasil laboratorium yang abnormal dapat berupa hypofibrinogenemia, thrombocytopenia,
prolonged
protombin
time
dan
partial
thromboplastine
times,
meningkatnya kreatinin dan keratin phopokinase, proteinuria, hematuria, dan anemia atau hemokonsentrasi. 0ada ular tanah yang berbisa menyebabkan gaguan pada system multiorgan, tetapi pada ular coral berbisa efeknya lebih ke neuroto9ic seperti disfungsi saraf kranial, dan hilangnya refle9 tendon, dapat juga berlanjut kepada depresi respiratori, dan paralysis dalam beberapa jam.
!II.
TANDA GEJALA
Gejala dan tanda#tanda gigitan ular akan ber+ariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda#tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring $ !ang marks%, nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan $terutama akibat gigitan ular dari famili 2iperidae%. Ge9ala Kli"i(
ecara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis $kulit kegelapan karena
darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit%. Gejala sistemik: hipotensi, otot melemah, berkeringat, menggigil, mual, hipersali+asi
$ludah bertambah banyak%, muntah, nyeri kepala, pandangan kabur Ge9ala da" #a"da a:al
etelah rasa sakit langsung penetrasi ke kulit oleh taring ular, mungkin ada peningkatan nyeri lokal $terbakar, meledak, berdenyut% dilokasi gigitan, pembengkakan lokal secara bertahap meluas sampai ekstremitas, sakit di daerah kelenjar getah bening regional $di selangkangan# femoralis, atau inguinalis. Gejala dan tanda#tanda ber+ariasi sesuai dengan jenis ular yang bertanggung jawab yang menggigit dan jumlah racun disuntikkan. "erkadang identitas ular yang menggigit tidak bisa dikonfirmasikan dengan memeriksa ular mati, melainkan dapat diduga kuat dari deskripsi pasien
atau keadaan gigitan atau dari pengetahuan efek klinis dari racun spesies yang
menggigit. /nformasi ini akan memungkinkan dokter untuk memilih sebuah anti+enom tepat, mengantisipasi kemungkinan komplikasi dan karena itu mengambil sesuai tindakan. 3ika spesies yang menggigit tidak diketahui, bisa diketahui dengan gejala dan tanda $sindrom klinis%, hasil tes labotatorium, supaya mencapai hasil yang tepat.
Ge9ala da" #a"da lo+al di daera ,i,i#a" "anda ?ang
4yeri lokal 0erdarahan Lokal
5emar Limfangitis 0embesaran Kelenjar getah bening /nflamasi $0embengkakan, Kemerahan, terasa panas% Blistering
/nfeksi Lokal, pembentukan abses 4ekrosis
Ge9ala da" #a"da (i(#e'i+ Umum
5ual, muntah, malaise, nyeri abdomen, kelemahan, mengantuk. Kardiovaskular (Viperidae)
Gangguan +isual, pusing, pingsan, kolaps, syok, hipotensi, jantung aritmia, edema paru, edema konjungti+a.
Perdarahan dan gangguan pembekuan (Viperidae)
# #
0erdarahan dari luka $termasuk tanda fank%, 2enapunkture. perdarahan sistemik spontan dari gusi, epistaksis, perdarahan ke dalam air mata, hemoptisis, hematemesis, melena atau perdarahan rektum, hematuria, perdarahan +agina, perdarahan ke dalam kulit $petechiae, purpura, ekimosis% dan mukosa $misalnya konjungti+a intrakranial perdarahan $meningisme dari perdarahan subarachnoid, tanda# tanda lateralising dan @ atau koma dari pendarahan otak
Neurolo,i( 6Elapidae; Ru((ell !iper7
5engantuk, paraestisia, ptosis opthalmoplegia, eksterna,kelumpuhan otot wajah yang disarafi saraf cranial, aphonia dan kesulitan dalam menelan.
Keru(a+a" o#o# ra",+a 6ular lau#; ru((ell
4yeri yang general, kekakuan dan nyeri trismus myoglobinuria, jantung gagala ginjal akut
Gi"9al 6!iperidae; ular lau#7
4yeri punggung bawah, hematuri,hemoglobinuriamyoglobinuria, oligouri@anuri.
E"do+ri" 6ipo8i(i( a+u#= i"(u8i(ie"(i adre"al7 ?ase akut ?ase kronik
hipotiroidisme
: hock, hipoglikemi. : kelemahan,kehilangan seksual sekunder,amenore, atrofi testis,
Ge9ala +li"i( dari ,i,i#a" ular di A(ia Te",,ara
Keterbatasan pendekatan klinis. emakin
hati#hati
efek
klinis
dari
gigitan
ular
dipelajari,
semakin
disadari
bahwa berbagai kegiatan dari racun tertentu sangat luas. ebagai contoh, beberapa racun elapid, seperti kobra dari sia, dapat menyebabkan racun lokal yang parah Si"dro' )
racun lokal $pembengkakan, dll % dengan perdarahan @ gangguan bekuan A $semua jenis% 2iperidae Si"dro' -
racun lokal $pembengkakan% dengan perdarahan @ gangguan pembekuan, shock atau gagal ginjal A 6ussell +iper $dan mungkin melihat skala +iper # spesies &chis # dalam beberapa daerah% dengan konjungti+a $chemosis% dan edem akut, insufisiensi hipofisis A 6ussell +iper, Burma dengan ptosis, ophthalmoplegia eksternal, dll kelumpuhan wajah dan air seni berwarna coklat tua A 6ussell +iper, ri Lanka dan /ndia elatan Si"dro' /
racun local $dll pembengkakan% dengan kelumpuhan A kobra atau raja kobra
Si"dro' 1
Kelumpuhan dengan racun minimal 5enggigit di darat saat tidur, di luar ?ilipina A Krait di ?ilipina A kobra $4aja philippinensis% 5enggigit di laut A ular laut (i"dro' 2
Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan gagal ginjal: 5enggigit di darat $dengan perdarahan @ gangguan pembekuan% A +iper 6ussell, ri Lanka @ elatan /ndia 5enggigit di laut $tidak ada perdarahan @ gangguan pembekuan% A ular laut
GRADING GIGITAN ULAR
G6'&
?4G 56K
4=&6/
&'&5
&6="H&5
/"&5/K
C * inch
'alam *7 jam
4D
) 4o
&n+enomation / 5inimal
&n+enomation // 5oderat
5inimal
edang# Berat
* ; ( inch
Berat
; *7 inch
Berat
E*7 inch
&n+enomation /// e+ere &n+enomation /2 2ery se+ere &n+enomation
*7 jam setelah digigit *7 jam setelah digigit
da
4D
5ungkin ada
0etekie dan ekimosis
5eluas seluruh
Berat
tungkai atau setengah badan
da
elalu ada
sisi yang sama.
!III.
DIAGNOSIS KLINIS
A"a'"e(i(:
namnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting. &mpat pertanyaan awal yang bermanfaat : *. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular"
'okter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular $misalnya, adanya bekas taring% serta asal dan perluasan tanda en+enomasi lokal. 7. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular" 0erkiraan tingkat keparahan en+enomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak pasien terkena gigitan ular. pabila pasien tiba di rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit adalah Kraits $ular berbisa%, bila di daerah persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel +iper $ular berbisa%, bila terjadi saat memetik buah, pit +iper hijau $ular berbisa%, bila terjadi saat berenang atau saat menyebrang sungai, kobra $air tawar%, ular laut $laut atau air payau%. #$ perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda" !lar yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien. pabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular
tersebut dibawa
bersama pasien saat datang ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak. pabila spesies terbukti tidak berbahaya $atau bukan ular samasekali% pasien dapat segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit. %$ apa yang anda rasakan saat ini" 0ertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah. 0asien yang mengalami trombositopenia atau mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. 0asien sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular. 0asien yang mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda, kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.
Pe'eri+(aa" 8i(i+
"idak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang berbaha ya. Beberapa ular berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk terlihat hampir identik dengan yang berbisa. kan tetapi, beberapa ular berbisa yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk, warna, pola sisik, prilaku serta suara yang dibuatnya saat merasa terancam.
Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.
Gambar . Bekas gigitanan ular. $% !lar tidak berbisa tanpa bekas taring, $B% !lar berbisa dengan bekas taring $umber : entra /nformasi Keracunan 4asional adan 0D5, 7)*7%
"idak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Drang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda#tanda gigitan ular akan ber+ariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda#tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring $ !ang marks%, nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan $terutama akibat gigitan ular dari famili 2iperidae%7. "anda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan 7: a. "anda gigitan taring $ !ang marks% b. 4yeri lokal c. 0erdarahan lokal d. Kemerahan e. Limfangitis f. 0embesaran kelenjar limfe g. /nflamasi $bengkak, merah, panas% h. 5elepuh i.
/nfeksi lokal, terbentuk abses
j.
4ekrosis
Gambar F. Gejala !mum Gigitan !lar $umber : www.doctorsecret.com%
"anda dan gejala sistemik 7 : a. !mum $ general % 5ual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas. b. Kardio+askuler $+iperidae% Gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema konjuncti+a $chemosis% c. 0erdarahan dan gangguan pembekuan darah $2iperidae% 0erdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi $termasuk perdarahan yang terus# menerus dari bekas gigitan $fang marks% dan dari luka yang telah menyembuh sebagian $oldrus&mene partly&healed 'ounds%, perdarahan sistemik spontan ; dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial $meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh perdarahan cerebral%, hemoptisis, perdarahan perrektal $melena%, hematuria, perdarahan per+aginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa $misalnya konjuncti+a%, kulit $petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis%, serta perdarahan retina. d. 4eurologis $&lapidae, 6ussel +iper%
mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi ner+us kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata. e. destruksi otot keletal $ sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B$ candidus, western 6ussells +iper Daboia russelii% nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut. f. istem 0erkemihan nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria@anuria, tanda dan gejala uremia $ pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain#lain% g. gejala endokrin insufisiensi hipofisis@kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. 0ada fase akut : syok, hipoglikemia. ?ase kronik $beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan% : kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism Ma"a9e'e" pada ,i,i#a" ular 0ertama bantuan pengobatan
"ransportasi ke rumah sakit penilaian klinis yang cepat dan resusitasi penilaian klinis lengkap dan diagnosis spesies /n+estigasi @ tes laboratorium pengobatan antibisa 0engamatan respon terhadap anti+enom: keputusan tentang kebutuhan untuk lebih lanjut dosis $s% dari anti+enom dukungan@ pengobatan tambahan 0engobatan bagian digigit 6ehabilitasi 0engobatan komplikasi kronis
DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR
PERTOLONGAN PERTAMA: - TENANGKAN PASIEN - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN - TRANSPOR PASIEN KE RS YA TIDA YA
TIDA
ULAR DIBAWA KE TIDA
TIDA
ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI YA
TERDAPAT TANDA EN)ENOMASI
RAWAT
Insisi cross i!" #$#$n%&i 'ri($ri"
OBSER)ASI* DI RS SELAMA 23
ULAR DITETAPKAN
YA TIDA
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI EN)ENOMASI KERA4UNAN1 ULAR YANG UMUM BERADA DI AREA
YA
YA
RAWAT
TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS,
TERDAPAT TANDA EN)ENOMASI TIDA
RAWAT
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN
TIDA
OBSER)ASI* DI RS SELAMA 23
YA
TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN TIDA
YA
TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK /
YA
TIDA
RAWAT YA
OBSER)ASI* DI RS SELAMA 23
BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG BERADA DI AREA
RAWAT
BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK /
TERAPI KONSER)ATIF**
LIHAT RESPON2
RAWAT
OBSER)ASI* DI
RAWAT TIDA
TANDA EN)ENOMASI
Disadur dari ()O *uidelines !or he Clinical Management o! Snake Bite in he South +ast ,sia -egion .//0
YA
ULANGI DOSIS RAWAT INISIASI ANTIBISA MA .-0
TIDAK ADA PERBAIKAN : RU+UK SEGERA
ADA PERBAIKAN : OBSER)ASI* DI RS
I%.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pe'eri+(aa" labora#oriu' >
*. 0enghitungan jumlah sel darah 7. Pro trombine time dan acti1ated partial tromboplastin time . ?ibrinogen dan produk pemisahan darah F. "ipe dan jenis golongan darah (. Kimia darah, termasuk elektrolit, B!4 dan Kreatinin . !rinalisis untuk myoglobinuria I. nalisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
b. Pe'eri+(aa" radiolo,i( >
*. "hora9 photo untuk pasien dengan edema pulmonum 7. 6adiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
0. Pe'eri+(aa" lai""a >
a. "ekanan kompartemen dapat perlu diukur. ecara komersialtersedia alat yang steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya $seperti tyker pressure monitor%.
/ndikasi
pengukuran
tekanan
kompartemen
adalah
bila
terdapat
pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang tergigit
%.
PENATALAKSANAAN
Langkah#langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah (: *. 0ertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. "ujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Langkah#langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas< imobilisasi $membuat tidak bergerak% bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening< pertimbangkan pressure&immobilisation pada gigitan &lapidae< hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.
1
2
3
4
5
6
Gambar . 5etode pressure&immobilisation pada gigitan &lapidae $umber : JHD,7))(% 7. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk
membawa pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien dapat dipikul $dengan !ireman2s metode%. 0asien diposisikan miring $reco1ery posotion% bila ia muntah dalam perjalanan . 0engobatan gigitan ular 0ada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. 5etode penggunaan torniket $diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah%, insisi $pengirisan dengan alat tajam%, pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit. F. "erapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. !ntuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar *) cm, panjang F( m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. 0enggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. c. 0emberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan
nafas<
penatalaksanaan
fungsi
pernafasan<
penatalaksanaan
sirkulasi<
penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock , shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba#tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. 0emberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. 0emberian suntikan penisilin kristal sebanyak 7 juta unit secara intramuskular. f. 0emberian analgesik untuk menghilangkan nyeri. g. 0emberian serum antibisa. %I. SERUM ANTI $ISA ULAR Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. erum anti bisa ular merupakan
serum poli+alen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di /ndonesia. Ka"du",a" Seru' A"#i $i(a Ular "iap ml dapat menetralisasi : a. Bisa ular nkystrodon rhodosoma *)#() L' b. Bisa ular Bungarus fascinatus 7(#() L' c. Bisa !lar 4aya sputatri9 7(#() L'
d. 'an mengandung ?enol ),7(> sebagai pengawet Cara Pe"i'pa"a" Seru' A"#i $i(a Ular 0enyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 7 )#-) 1 dengan waktu kadaluwarsa 7
tahun. Cara Pe'a+aia" Seru' A"#i $i(a Ular 0emilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. 'osis yang tepat untuk
ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan keadaan korban sewaktu menerima anti serum. 'osis pertama sebanyak 7 +ial ( ml sebagai larutan 7> dalam 4a1l dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan F)#-) tetes per menit, lalu diulang setiap jam. pabila diperlukan $misalnya gejala#gejala tidak berkurang atau bertambah% antiserum dapat diberikan setiap 7F jam sampai maksimal $-)#*)) ml%. antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intra+ena dengan sangat perlahan#lahan. 'osis untuk anak#anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.1ara lain adalah denga menyuntikkan 7,( ml secara infiltrasi di sekitar luka, 7,( ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intra+ena. 0ada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. 0enderita harus diamati selama 7F jam. Cara Pe'beria" Seru' A"#i $i(a Ular 'osis pertama sebanyak 7 +ial ( ml sebagai larutan 7> dalam 4a1l dapat diberikan
sebagai infus dengan kecepatan F)#-) tetes per menit, lalu diulang setiap jam. pabila diperlukan $misalnya gejala#gejala tidak berkurang atau bertambah% antiserum dapat diberikan setiap 7F jam sampai maksimal $-)#*)) ml%. antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intra+ena dengan sangat perlahan#lahan. 'osis untuk anak#anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.1ara lain adalah denga menyuntikkan 7,( ml secara infiltrasi di sekitar luka, 7,( ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intra+ena. 0ada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. 0enderita harus diamati selama 7F jam untuk reaksi anafilaktik
CARA PEN&UNTIKAN SERUM ANTI$ISA ULAR
in$'si ,2 #! s$r%# $nc$r'"n 0: 0 KETERANGAN : 9 '$5"!" #$ni( 5%sin<, R$"'si Hi5$rs$nsi(i7i("s "n"=!"'(i'1 6ini A#"(i : 5%c"(, 5$r"s""n 5"n"s, "(%'-"(%', '$n"i'"n s%&%, #%"! "("% #%n("&#%n("&, 5$#$n<'"'"n !i6"& "("% iir, 6$n;%( n"6i c$5"(, A#"(i r$s5on s%n(i''"n s$r%# 6"!"# R$"'si In$'si R$"'si s$r%# ;"n< ($'"n"n 6"r"& #$n%r%n, <"("!-<"("!, r"s" (i6"' R$"'si n;"#"n 6i 5$r%(, R$"'si ($r&"6"5 s$r%# 6osis Serum jangan 9 #$ni( In$'si "6r$n"!in (i6"'A#"(i 6i$nc$r'"n ,2 #!5$n%& s$c"r"
3Disadur dari Serum ,nti Bisa 4lar Bio!arma5 Bandung6
E8e+ Sa'pi", Seru' A"#i $i(a Ular
5eskipun pemberian antiserum akan menimbulkan kekebalan pasif dan memberikan perlindungan untuk jangka waktu pendek, tapi pemberiannya harus hari#hati, mengingat kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa : ). Rea+(i a"a8ila+#i+ 6anaphyla!i shok 7 'apat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan -. Pe"a+i# (eru' 6(eru' (i0+"e((7 'apat timbul I#*) hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal#gatal, sesak nafas dan lain#lain gejala alergi. 6eaksi ini jarang timbul bila digunakan serum yang sudah dimurnikan /. Ke"ai+a" (uu 6de'a'7 de",a" 'e",,i,il Biasanya timbul setelah pemberian serum secara intra+ena 1. Ra(a "eri pada #e'pa# (ua"#i+a" Biasanya timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah besar reaksi ini terjadi dalam pemberian 7F jam Dleh karena itu, pemberian serum harus berdasarkan atas indikasi yang tajam.
Hal4al a", aru( dipera#i+a" bila a+a" 'e"u"#i+ (eru'
*. iapkan alat suntik, adrenalin *:*))), sediakan kortikosteroid dan antihistamin 7. 3angan menyuntik serum dalam keadaan dingin, yang baru dikeluarkan dari lemari es, apalagi dalam jumlah besar. Hangatkan lebih dahulu hingga suhunya sama dengan suhu badan . Jaktu disuntik penderita harus dalam keadaan rela9M F. 0enyuntikan harus perlahan#lahan, sesudahnya amati penderita paling sedikit ) menit
Te( iper(e"#i
!ntuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang, terlebih dahulu harus dilakukan tes hipersensitifitas sbukutan sebagai berikut : untikan ),7 ml serum encerkan *: *), subkutan dan amati ) menit. •
Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan. 6eaksi yang mungkin timbul dapat berupa tanda#tanda reaksi anafilaktik yang dini seperti pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk#batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah#muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal#gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun
•
atau kejang. 6eaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin *:*))). Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan ),7 ml subkutan
•
dan amati lagi selama ) menit. Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan
•
Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan#lahan dan amati lagi paling sedikit ) menit.
Sara#4(ara# pe'beria" (eru' (e0ara i"#ra
dicoba dengan suntikan intramuskuler, baru intra+ena. 7. 0emberiannya harus perlahan#lahan, dan siapkan adrenalin *:*))). . etelah dsuntik intra+ena penderita harus diamati sedikitnya selama satu jam. Ti"da+a" #eradap rea+(i (a'pi",a" *. 6eaksi anafilaktik $anaphyilactic shock % 0enderita harus dibaringkan dengan kepala lebih rendah, jangan diberi selimut atau botol berisi air panas. untikkan ),#),( ml adrenalin *:*))) intramuskuler. 0eriksa tekanan darah secara teratur. Bila tekanan darah tetap rendah, beri lagi ),#),( adrenalin *:*)) intra+ena, bila perlu sediaan kortikosteroid intramuskuler. Bila keadaan belum teratasi, segera kirim ke rumah sakit. 7. 0enyakit serum $ serum sickness% Beri antihistamin selama beberapa hari dan penderita sebaiknya istirahat. Bila sangat mengganggu dapat diberikan sediaan kortikosteroid. . Kenaikan suhu $demam% dengan menggigil Keadaaan ini tidak memerlukan tindakan apa#apa, karena akan cepat menghilang dalam 7F jam. F. 6asa nyeri pada tempat suntikan Keadaan ini tidak memerlukan tindakan apa#apa, karena akan menghilang dengan sendirinya. I"di+a(i Pe'beria" A"#i $i(a Ular >
0emberian serum anti bisa ular direkomendasikan bila dan saat pasien terbukti atau dicurigai mengalami gigitan ular berbisa dengan munculnya satu atau lebih tanda berikut : Ge9ala
Kelainan hemostatik : perdarahan spontan $klinis%, koagulopati, atau trombositopenia. Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis, dan lainnya. Kelainan kardio+askuler : hipotensi, syok, arritmia $klinis%, kelainan &KG. 1idera ginjal akut $gagal ginjal% : oligouria@anuria $klinis%, peningkatan kreatinin@urea urin $hasil laboratorium%. Hemoglobinuria@mioglobinuria : urin coklat gelap $klinis%, dipstik urin
atau bukti lain akan adanya hemolisis intra+askuler atatu rabdomiolisis generalisata $nyeri otot, hiperkalemia% $klinis, hasil laboratorium%. erta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda +enerasi.
Ge9ala
0embengkakan lokal yang melibatkan lebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan $tanpa adanya turniket% dalam F- jam setelah gigitan. 0embengkakan setelah tergigit pada jari#jari $ jari kaki dan khususnya jari tangan%. 0embengkakan yang meluas $ misalnya di bawah pergelangan tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah gigitan pada tangan dan kaki%, pembesaran kelenjar getah bening pada kelenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena gigitan. 0emberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari 0arrish, seperti tabel di bawah ini : 'erajat ) / // /// /2
2enerasi ) @#
Luka gigit
4yeri @#
!dem@eritema Ccm@*7 jam Ccm@*7 jam E*7cm#
"anda sistemik ) ) . 4eurotoksik, mual,
7(cm@*7jam E7(cm@*7jam
pusing, syok ,syok,
0ada satu
petekie,ekimosis , gangguan faal
ekstremitas
ginjal, koma,
secara
perdarahan
menyeluruh
0edoman terapi B! mengacu pada chwart8 dan Jay $'epkes, 7))*%: •
'erajat ) dan / #ida+ diperlukan B!, dilakukan e+aluasi dalam *7 jam, jika derajat meningkat maka diberikan B!
•
'erajat //: #F ampul B!
•
'erajat ///: (#*( ampul B!
•
'erajat /2: berikan penambahan #- ampul B!
nti bisa ular harus diberikan segera setelah memenuhi indikasi. nti bisa ular dapat melawan en+enomasi $keracunan% sistemik walaupun gejala telah menetap selama beberapa hari, atau pada kasus kelainan haemostasis, yang dapat belangsung dua minggu atau lebih. !ntuk itu, pemberian anti bisa tepat diberikan selama terdapat bukti terjadi koagulopati persisten. pakah antibisa ular dapat mencegah nekrosis lokal masih menjadi kontro+ersi, namun beberapa bukti klinins menunjukkan bahwa agar antibisa efektif pada keadaan ini, anti bisa ular harus diberikan pada satu jam pertama setelah gigitan.
Ob(er
Bila dosis adekuat dari antibisa yang tepat telah diberikan, beberapa respon di bawah ini dapat diobser+asi. a. !mum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. b. 0erdarahan sistemik spontan $misalnya dari gusi% : biasanya terhenti pada *(#) menit. c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam #N jam. 0erdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat d. 0ada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara )#) menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi e. 0ada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps $gigitan ular kobra% akan membaik dalam ) menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan
waktu bebeerapa jam. 0ada keracunan tipe pre sinaps $Kraits dan ular laut% tidak tampak respon. f.
Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.
0ada pasien yang terkena bisa ular +iper, setelah terjadi respon awal terhadap antibisa ular $perdarahan berkurang, koagulopati darah terhenti%, tanda keracunan sistemik dapat terjadi kembali dalam 7F#F- jam. Hal ini dapat terjadi karena : a. bsorbsi bisa yang berlanjut dari Odepot pada lokasi gigitan, kemungkinan didukung oleh peningkatkan aliran darah setelah koreksi syok, hipo+olemia, dsb, setelah terjadi eliminasi antibisa $tergantung waktu paruh antibisa : /gG F( jam, ?$ab% 7 -)#*)) jam< ?an *7#*- jam% b. 6edistribusi bisa dari jaringan ke dalam ruang intra+askuler, diakibatkan oleh terapi antibisa.
Kri#eria pe",ula",a" do(i( i"i(ia(i a"#i bi(a ular >
a. Koa,ulopa#i 'e"e#ap a#au berula", setelah jamatau perdarahan setelah *#7 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardio+askuler setelah *#7 jam. b. $ila dara #e#ap #ida+ +oa,ula(i , jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan obser+asi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan $ lebih dari cukup untuk menetralisasi en8im pro koagulan bisa ular% diberikan pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah #N jam. c. Pada pa(ie" a", #e#ap 'e",ala'i perdaraa" 0epa#; dosis antibisa harus diulang antara *#7 jam.
d. Pada +a(u( perburu+a" ,e9ala "euro#o+(i+ a#au ,e9ala +ardio
%II. KOMPLIKASI GIGITAN ULAR indrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit +iper. Komplikasi
luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardio+askuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. 3arang terjadi kematian. nak#anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. 0erpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari en+enomasi ularkoral. Komplikasi yang terkait dengan anti+enin termasuk reaksi hipersensiti+itas tipe cepat $anafilaksis, tipe /% dan tipe lambat $serum sickness, tipe ///%. nafilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglobulin & $/g&%, berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat laryngospasme, +asodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa inter+ensi farmakologis. erum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul * ; 7 minggu setelah pemberian anti+enin. 0resipitasi dari kompleks antigen#immunoglobulin G $/gG% pada kulit, sendi,
dan
ginjal
bertanggung
jawab
atas
timbulnya
arthralgia,
urtikaria,
dan
glomerulonephritis $jarang%. Biasanya lebih dari - +ial anti+enin harus diberikan pada sindrom ini. "erapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroidI. %III. PROGNOSIS 5eskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik, memprediksi
prognosis pada tiap kasus indi+idu dapat menjadi sulit. 'isamping fakta bahwa mungkin terdapat sebanyak -))) kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari *) kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. 3arang terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di . Kebanyakan ular tidak berbisa jika menggigit. 3ika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan pulih. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka $termasuk tetanus%.!lar tidak membawa atau mentransmisikan rabies "idak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. 0ada lebih dari 7)> gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid.
Gigitan kering $tanpa injeksi bisa ular% memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak berbisa. eorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit sistemik lain sebagian besar tidak mampu mentoleransi jumlah injeksi bisa yang sama dengan orang dewasa yang sehat. Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antibisa ular, dapat mempengaruhi bagaimana keadaan korban. &fek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. eorang korban yang awalnya terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. eluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda#tunda. PENCEGAHAN GIGITAN ULAR
a. 5engenali ular lokal di daerah masing#masing, mengetahui tempat tinggal dan tempat persembunyian yang disukai ular, mengetahui waktu dan cuaca dimana ular akan lebih aktif, terutama gigitan ular setelah hujan, saat banjir, saat panen, serta malam hari b. Gunakan sepatu atau bots dan celana panjang, khususnya saat berjalan di malam hari atau semak#semak c. Gunakan cahaya $lampu senter, obor% saat berjalan di malam hari d. Hindari ular sejauh mungkin, termasuk pertunjukan penjinak ular. 3angan pernah menyentuh, mengancam, atau menyerang ular dan jangan pernah menjebak dan memojokkan ular dalam tempat tertutup e.
Bila memungkinkan, hindari tidur di tanah
f. 3auhkan anak#anak dari daerah yang diketahui rawan ular g. Hindari atau lakukan dengan saat hati#hati saat menangani ular mati, atau ular yang terlihat mati h. Hindari reruntuhan, sampah, gundukan anai#anai, atau hewan domestik yang dekat dengan hunian manusia, karena dapat menarik ular i.
5emeriksa rumah secara berkala untuk ular, dan bila mungkin, hindari jenis konstruksi rumah yang memungkinkan ular untuk bersembunyi $misalnya dinding jerami dan tanah liat yang memiliki celah dan ruang yang lebar, ruang tidak tertutup pada lantai%
j.
!ntuk mencegah gigitan ular laut, nelayan sebaiknya menghindari menyentuh ular laut yang tertangkap jala dan terpancing. Kepala dan ekor ular tidak mudah dibedakan. "erdapat resiko tergigit pada mereka yang mandi dan mencuci pakaian pada air yang keruh pada muara, hulu sungai dan pesisir pantai.
DAFTAR PUSTAKA
Guidelines for the 1linical 5anagement of nakes bites in the outh#&ast sia6egion, Jorld Health nake 2enom: "he 0ain and 0otential of 0oison, "he 1old Blooded 4ews 2ol. 7-,4umber , 5arch, 7))*. 4orris, 6obert L.< uerbach, 0aul .< 4elson, &laine &.<. $7))F%. Bites and tings. /n 1. 5. "ownsend 36, Sabiston7 e8tbook o! Surgery 9:th edition $p. (NI%. 0hiladelpia: &lse+ier. chwart8, . /. $7)))%. ;ntisari Prinsip & prinsip ;lmu Bedah$ 3akarta: &G1.
