LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA SNIKE BITE
DEPARTEMEN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
Oleh: YULIANTI UMURAH UMURAH (201410461011036
PROGRAM PENDIDIKAN PRO!ESI NERS !AKULTAS !AKULTAS ILMU ILM U KESEHAT KESEH ATAN AN UNI"ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 201#
PROGRAM PENDIDIKAN PRO!ESI NERS !AKULTAS ILMU KESEHATAN UNI"ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini telah disahkan sebagai salah satu tugas praktik peinatan Departeen Keperawatan Kegawat Daruratan Progra Pendidikan Pro!esi Ners Uni"ersitas Muhaadi#ah Malang di R$UD KEPAN%EN Kota Malang dari tanggal &' (ktober ) *+ No"eber *&,'-
Malang.
No"eber *&,' Mahasiswa
/ulianti Uurah $-Kep *&,0,&01,&,,&21
Mengetahui.
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik/Lahan
(………………………)
(………………………)
LAPORAN PENDAHULUAN SNAKE BITE
A. PENGERTIAN Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. ang mempengaruhi sistem multiorgan! terutama neurologik! kardiovaskuler sistem pernapasan. ("u#anne "malt#er dan Brenda $. Bare! %&&' %*&)
B. ETIOLOGI
+erdapat , famili ular yang berbisa! yaitu -lapidae! idrophidae! dan iperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal! seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal! tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. "edangkan beberapa bisa -lapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam 0aktu 1 2am. 3aya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa ma4am '. Bisa ular yang bersifat ra4un terhadap darah (hemato5i4) Bisa ular yang bersifat ra4un terhadap darah! yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghan4urkan) sel6sel darah merah dengan 2alan menghan4urkan stroma le4ethine (dinding sel darah merah)! sehingga sel darah men2adi han4ur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh6pembuluh darah! mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut! hidung! tenggorokan! dan lain6lain. %. Bisa ular yang bersifat saraf (7euroto5i4) aitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan 2aringan62aringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan 2aringan62aringan sel saraf tersebut mati dengan tanda6tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru6biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan pera4unan selan2utnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan 2alan melumpuhkan susunan saraf pusat! seperti saraf pernafasan dan 2antung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh! ialah melalui pembuluh limfe. ,. Bisa ular yang bersifat 8yotoksin
8engakibatkan
rabdomiolisis
yang
sering
berhubungan
dengan
maemotoksin.
8yoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan gin2al dan hiperkalemia akibat kerusakan sel6sel otot. . Bisa ular yang bersifat kardiotoksin 8erusak serat6serat otot 2antung yang menimbulkan kerusakan otot 2antung. 9. Bisa ular yang bersifat 4ytotoksin 3engan melepaskan histamin dan #at vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. :. Bisa ular yang bersifat 4ytolitik ;at ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di 2aringan pada tempat gigitan. 7. -n#im6en#im
+ermasuk hyaluronidase sebagai #at aktif pada penyebaran bisa.
C. PATOFISIOLOGI
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh! menimbulkan daya toksin. +oksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. "eperti! sistem neurogist! sistem kardiovaskuler! sistem pernapasan. Pada gangguan sistem neurologis! toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan! sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. Pada sistem kardiovaskuler! toksik mengganggu ker2a pembuluh darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. "edangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan ter2adi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.
D. MANIFESTASI KLINIS
"e4ara umum! akan timbul ge2ala lokal dan ge2ala sistemik pada semua gigitan ular. $e2ala lokal edema! nyeri tekan pada luka gigitan! ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di 2aringan ba0ah kulit). "indrom kompartemen merupakan salah satu ge2ala khusus gigitan ular berbisa! yaitu ter2adi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 9P pain (nyeri)! pallor (muka pu4at)! paresthesia (mati rasa)! paralysis (kelumpuhan otot)! pulselesness (denyutan). $e2ala6ge2ala a0al terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular!rasa terbakar! nyeri ringan! dan pembengkakan lo4al yang progresif. Bila timbul parestesi! gatal! dan mati rasa perioral! atau fasikulasi otot fasial! berarti envenomasi yang bermakna sudah ter2adi. Bahaya gigitan ular ra4un pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari! yaitu timbulnya ge2ala6ge2ala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut! gusi! bibir! pada selaput lendir hidung! tenggorokan atau dapat 2uga pada pori6pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air ken4ing (urine) atau hematuria! yaitu pendarahan melalui saluran ken4ing. Pendarahan pada alat saluran pen4ernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). $e2ala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing6pusing kepala! menggigil! banyak keluar keringat! rasa haus!badan terasa lemah!denyut nadi ke4il dan lemah! pernapasan pendek! dan akhirnya mati.
E. PEMERIKSAAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dasar! Pemeriksaaan kimia darah! itung sel darah lengkap! penentuan golongan darah dan u2i silang! 0aktu protrombin! 0aktu tromboplastin parsial!hitung trombosit! urinalisis! dan penentuan kadar gula darah! B<7! dan elektrolit.
F.
PENATALAKSANAAN
'. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular a. 8enghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. b. 8enetralkan bisa. 4. 8engobati komplikasi.
%. Pertolongan pertama Pertolongan pertama! pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera 4ari pertolongan medis 2angan tinggalkan korban. "elan2utnya lakukan prinsip =>$+! yaitu = =eassure akinkan kondisi korban! tenangkan dan istirahatkan korban!
•
kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga ra4un akan lebih 4epat menyebar ke tubuh. +erkadang pasien pingsan/panik karena kaget. >mmobilisation ?angan menggerakan korban! perintahkan korban untuk tidak
•
ber2alan atau lari. ?ika dalam 0aktu ,& menit pertolongan medis tidak datang! lakukan tehnik balut tekan (pressure6immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobili#ation (balut tekan) •
$ $et Ba0a korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
+ +ell the 3o4tor >nformasikan ke dokter tanda dan ge2ala yang mun4ul ada
•
korban. ,. Prosedur Pressure >mmobili#ation (balut tekan)
Balut tekan pada kaki
a) >stirahatkan (immobilisasikan) Korban. b) Keringkan sekitar luka gigitan. 4) $unakan pembalut elastis. d) ?aga luka lebih rendah dari 2antung. e) "esegera mungkin! lakukan pembalutan dari ba0ah pangkal 2ari kaki naik ke
atas. f)
Biarkan 2ari kaki 2angan dibalut.
g) ?angan melepas 4elana atau ba2u korban. h) Balut dengan 4ara melingkar 4ukup ken4ang namun 2angan sampai menghambat
aliran darah (dapat dilihat dengan 0arna 2ari kaki yang tetap pink). i)
Beri papan/pengalas keras sepan2ang kaki.
Balut tekan pada tangan
a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( 2ari tangan tidak dibalut). b) Balut siku @ lengan dengan posisi ditekuk *& dera2at. 4) Lan2utkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.
d) Pasang papan sebagai fiksasi. e) $unakan mitela untuk menggendong tangan.
. Penatalaksanaan selan2utnya a) >nsisi luka pada ' 2am pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 9&. b) >3 =L ':6%& tpm. 4) Penisillin Prokain (PP) ' 2uta unit pagi dan sore. d) A+" profilaksis '9&& iu. e) AB< % fla4on dalam 7aCl diberikan per drip dalam 0aktu ,& D & menit. f) eparin %&.&&& unit per % 2am. g) 8onitor diathese hemorhagi setelah % 2am! bila tidak membaik! tambah % fla4on AB< lagi. AB< maksimal diberikan ,&& 44 (' fla4on E '& 44). h) Bila ada tanda6tanda laryngospasme! bron4hospasme! urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin &!9 mg >8! hidrokortisone '&& mg >. i) Kalau perlu dilakukan hemodialise. 2) Bila diathese hemorhagi membaik! transfusi komponen. k) Fbservasi pasien minimal ' 5 % 2am 9. Pemberian "AB< +abel. Pemberian "AB< sesuai dera2at parrish Derajat Parrish
&6' % ,6 +abel. Klasifikasi dera2at parrish Derajat Parrish &
>
Pemeria! ABU
+idak perlu 96%& 44 ('6% ampul) &6'&& 44 (6'& ampul)
Ciri
'. +idak ada ge2ala sistemik setelah '% 2am pas4a gigitan. %. Pembengkakan minimal! diameter ' 4m '. Bekas gigitan % taring %. Bengkak dengan diameter '69 4m.
>>
,. +idak ada tanda6tanda sistemik sampai '% 2am '. "ama dengan dera2at > %. Pete4hie! e4himosis
>>>
,. 7yeri hebat dalam '% 2am '. "ama dengan dera2at > dan >> %. "yok dan distress napas! e4himosis seluruh tubuh
>
"angat 4epat memburuk.
G. KOMPLIKASI
'. "yok hipovolemik %. -dema paru ,. Kematian . $agal napas
H.
ASUHAN KEPERA"ATAN
'. Pengka2ian Pengka2ian kepera0atan 8arilynn -. 3oenges (%&&& 1G'61G,)!
dasar data
pengka2ian pasien! yaitu a) Aktivitas dan >stirahat $e2ala 8alaise. b) "irkulasi +anda +ekanan darah normal/sedikit di ba0ah 2angkauan normal (selama hasil 4urah 2antung tetap meningkat). 3enyut perifer kuat! 4epat! (perifer hiperdinamik)! lemah/lembut/mudah hilang! takikardi! ekstrem (syok). 4) >ntegritas -go $e2ala Perubahan status kesehatan. +anda =eaksi emosi yang kuat! ansietas! menangis! ketergantungan! menyangkal! menarik diri. d) -liminasi $e2ala 3iare. e) 8akanan/4airan $e2ala Anoreksia! mual/muntah. +anda Penurunan berat badan! penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi). f) 7eorosensori $e2ala "akit kepala! pusing! pingsan. +anda $elisah! ketakutan! ka4au mental! disorientasi! delirium/koma.
g) 7yeri/Kenyamanan
$e2ala Ke2ang abdominal! lokalisasi rasa nyeri! urtikaria/pruritus umum. h) Pernapasan
+anda +akipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan. $e2ala "uhu umunya meningkat (,G!*9 oC atau lebih) tetapi mungkin normal! kadang subnormal (diba0ah ,:!:, oC)! menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh. i) "eksualitas $e2ala Pruritus perianal! baru sa2a men2alani kelahiran. 2)
>ntegumen +anda 3aerah gigitan bengkak! kemerahan! memar! kulit teraba hangat.
k) Penyuluhan
$e2ala 8asalah kesehatan kronis/melemahkan! misal hati! gin2al! sakit 2antung! kanker! 38! keadaan klien sudah membaik. %. 3iagnosa Kepera0atan Berdasarkan diagnosa kepera0atan yang mungkin mun4ul pada klien dengan sepsis. 8aka ren4ana kepera0atan menurut 8arilynn -. 3oenges (%&&&)! yaitu a) $angguan 2alan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin. b) 7yeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster! rongga oral! respon fisik! proses infeksi! misalnya gambaran nyeri! berhati6hati dengan abdomen! postur tubuh kaku! 0a2ah mengkerut! perubahan tanda vital. 4) ipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme! penyakit! dehidrasi! efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus! perubahan pada regulasi temperatur! proses infeksi. d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi! pera0atan di rumah sakit/prosedur isolasi! mengingat pengalaman trauma! an4aman kematian atau ke4a4atan. e) =esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun! kegagalan untuk mengatasi infeksi! 2aringan traumatik luka.
,. Peren4anaan Berdasarkan diagnosa kepera0atan yang biasa mun4ul pada klien dengan infeksi gigitan ular. 8aka ren4ana kepera0atan menurut 8aril ynn -. 3oenges (%&&&). a) $angguan 2alan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.
asil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan 8enun2ukkan bunyi napas 2elas! frekuensi pernapasan dalam rentang normal! bebas dispnea/sianosis.
>ntervensi ') Pertahankan 2alan napas klien. =asional 8eningkatkan ekspansi paru6paru. %) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan. =asional Pernapasan 4epat/dangkal ter2adi karena hipoksemia! stres! dan sirkulasi endotoksin. ,) Auskultasi bunyi napas. =asional Kesulitan
pernapasan
dan
mun4ulnya
bunyi
adventisius
merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial! atelektasis. ) "ering ubah posisi. =asional
Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk
mengurangi ketidakseimbangan ventelasi/perfusi. 9) Berikan F% melalui 4ara yang tepat! misal masker 0a2ah. =asional F% memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum. b) 7yeri akut berhubungan dengan proses infeksi.
asil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan
8elaporkan nyeri berkurang/terkontrol! menun2ukkan ekspresi 0a2ah/postur tubuh tubuh rileks! berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.
>ntervensi ') Ka2i tanda6tanda vital. =asional 8engetahui keadaan umum klien! untuk menentukan intervensi selan2utnya. %) Ka2i karakteristik nyeri. =asional 3apat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri. ,) A2arkan tehnik distraksi dan relaksasi. =asional 8embuat klien merasa nyaman dan tenang. ) Pertahankan tirah baring selama ter2adinya nyeri. =asional 8enurunkan spasme otot. 9) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. =asional 8emblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan luka.
4) ipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme! penyakit! dehidrasi! efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus! perubahan pada regulasi temperatur! proses infeksi.
asil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan
8endemonstrasikan suhu dalam batas normal (,:6,G!9oC)! bebas dari kedinginan.
>ntervensi ') Pantau suhu klien. =asional "uhu ,1!*6'!' oC menun2ukkan proses penyakit infeksi akut. %) Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran. =asional 8emenuhi kebutuhan 4airan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh. ,) Pantau suhu lingkungan! batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi. =asional
"uhu
ruangan/2umlah
selimut
mempertahankan suhu mendekati normal.
harus
diubah
untuk
) Berikan mandi kompres hangat! hindari penggunaan alkohol. =asional 3apat membantu mengurangi demam! karena alkohol dapat membuat kulit kering. 9) Berikan selimut pendingin. =asional 3igunakan untuk mengurangi demam. :) Berikan Antiperitik sesuai program. =asional 3igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus. d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi! pera0atan di rumah sakit/prosedur isolasi! mengingat pengalaman trauma! an4aman kematian atau ke4a4atan.
asil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan 8enyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan 4ara yang sehat! mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani! menun2ukkan keterampilan peme4ahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif.
>ntervensi ') Berikan pen2elasan dengan sering dan informasi tentang prosedur pera0atan. =asional Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas! memper2elas kesalahan konsep dan meningkatkan ker2a sama. %) +un2ukkan keinginan untuk mendengar dan berbi4ara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri. =asional 8embantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bah0a dukungan tersedia dan bah0a pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya mera0at luka. ,) Ka2i status mental! termasuk suasana hati/afek. =asional Pada a0al! pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menun2ukkan tenang dan status mental 0aspada! menun2ukkan disosiasi kenyataan! yang 2uga merupakan mekanisme perlindungan. ) 3orong pasien untuk bi4ara tentang luka setiap hari.
=asional Pasien perlu membi4arakan apa yang ter2adi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. 9) ?elaskan pada pasien apa yang ter2adi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan 2a0aban terbuka/2u2ur. =asional Pernyataan kompensasi menun2ukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang ter2adi. e) =esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun! kegagalan untuk mengatasi infeksi! 2aringan traumatik luka.
asil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan 8en4apai penyembuhan luka tepat 0aktu bebas eksudat purulen dan tidak demam.
>ntervensi ') Ka2i tanda6tanda infeksi. =asional "ebagai diteksi dini ter2adinya infeksi. %) Lakukan tindakan kepera0atan se4ara aseptik dan anti septik. =asional 8en4egah kontaminasi silang dan men4egah terpa2an pada organisme infeksius. ,) >ngatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka. =asional 8en4egah kontaminasi luka. ) A2arkan 4u4i tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien. =asional 8en4egah kontaminasi silang! menurunkan resiko infeksi. 9) Periksa luka setiap hari! perhatikan/4atat perubahan penampilan! bau luka. =asional 8engidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi 2aringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka. :) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik. =asional
DAFTAR PUSTAKA
Agus P! dkk Kedaruratan 8edik -disi =evisi! Binarupa Aksara! ?akarta! %&&&
3aley e8edi4ine D "nakebite Arti4le by Brian ?ames! 83! 8BA! AC"! %&&: available at <=L http//000.emedi4ine.4om/med/topi4%',.htm
3oenges 8.-. ('*1*) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia! .A. 3avis Company.
afid! Abdul! dkk.! editor "2amsuhida2at!=. dan de ?ong! Him! Bab % Luka! +rauma! "yok! Ben4ana.! Buku A2ar >lmu Bedah! -disi =evisi! -$C ?akarta! 8ei '**G. al. **6'&&. %.