LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Post Partum 1. Definisi Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2010). Post partum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandung seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu (Saleha, 2009). 2. Masa Puerpureum Nifas dibagi dalam 3 periode (Wulandari, R, 2011): a. Puerperium Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan, dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genital yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote puerperium puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, berbulanbulan atau tahunan. 3. Adaptasi Fisiologis Postpartum Menurut Bowes (2003) dalam Soep (2009), yang mengutip pendapat Pillitteri faktor perubahan fisiologis ibu pada periode postpartum meliputi perubahan adaptasi fisik yang juga dapat mempengaruhi keadaan psikologis ibu, yaitu: a. Sistem kardiovaskuler kardiovaskuler Tekanan darah bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon pemberian analgesi atau anastesi. Perubahan volume darah terjadi karena kekurangan darah sekitar 300-400 ml selama melahirkan. b. Sistem gastrointestinal gastrointestinal Defekasi secara normal lambat dalam minggu pertama karena adanya perubahan mobilitas usus, kehilangan cairan dan adanya gangguan rasa nyaman pada daerah perineum. 1
c. Suhu tubuh Setelah melahirkan suhu menjadi 37,30C tetapi tidak melebihi 380C. Setelah 12 jam pasca partum umumnya suhu tubuh kembali normal. d. Sistem perkemihan perkemihan Pada 24 jam pertama buang air kecil kadang sulit, kemungkinan terdapat spasme springter dan edema leher buli-buli, urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam post partum. e. Sistem integument integument Kloasma yang muncul pada masa hamil menghilang saat kehamilan terakhir, sedangkan hiperpigmentasi pada aeorola mamae dan linea nigra tidak menghilang. menghilang. f.
Berat Badan Pasca melahirkan berat badan menurun 4-5 kg tergantung dari berat badan janin.
g. Perineum Setelah melahirkan perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang dari tekenan kepala bayi yang bergerak maju. h. Perubahan pada Vagina Selama tiga minggu vagina akan kembali seperti sebelum hamil dan rugae dalam vagina berangsur-angsur muncul kembali. i.
Proses Involusi Vagina Uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari kesepuluh tidak teraba lagi dari luar. Seminggu sesudah plasenta lahir rahim 500 gram, dan dua minggu post partum mencapai 50-60 gram.
j.
Konstriksi Setelah 1-2 jam post partum kontriksi intensitasnya tidak teratur dan tidak terkoordinasi karena adanya kelemahan pada otot uterus
k. Sistem Endokrin Kadar estrogen dan progresteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya dicapai kira-kira satu minggu pasca partum. l.
Abdomen Setelah hari pertama melahirkan abdomen akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil.
Perubahan fisiologis pada masa post partum menurut Bobak, Lowdermik, Jensen (2004) meliputi : 2
c. Suhu tubuh Setelah melahirkan suhu menjadi 37,30C tetapi tidak melebihi 380C. Setelah 12 jam pasca partum umumnya suhu tubuh kembali normal. d. Sistem perkemihan perkemihan Pada 24 jam pertama buang air kecil kadang sulit, kemungkinan terdapat spasme springter dan edema leher buli-buli, urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam post partum. e. Sistem integument integument Kloasma yang muncul pada masa hamil menghilang saat kehamilan terakhir, sedangkan hiperpigmentasi pada aeorola mamae dan linea nigra tidak menghilang. menghilang. f.
Berat Badan Pasca melahirkan berat badan menurun 4-5 kg tergantung dari berat badan janin.
g. Perineum Setelah melahirkan perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang dari tekenan kepala bayi yang bergerak maju. h. Perubahan pada Vagina Selama tiga minggu vagina akan kembali seperti sebelum hamil dan rugae dalam vagina berangsur-angsur muncul kembali. i.
Proses Involusi Vagina Uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari kesepuluh tidak teraba lagi dari luar. Seminggu sesudah plasenta lahir rahim 500 gram, dan dua minggu post partum mencapai 50-60 gram.
j.
Konstriksi Setelah 1-2 jam post partum kontriksi intensitasnya tidak teratur dan tidak terkoordinasi karena adanya kelemahan pada otot uterus
k. Sistem Endokrin Kadar estrogen dan progresteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya dicapai kira-kira satu minggu pasca partum. l.
Abdomen Setelah hari pertama melahirkan abdomen akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil.
Perubahan fisiologis pada masa post partum menurut Bobak, Lowdermik, Jensen (2004) meliputi : 2
a. Involusi: Yaitu suatu proses fisiologi pulihnya kembali alat kandungan ke keadaan sebelum hamil, terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil karena cytoplasmanya cytoplasmanya yang berlebihan dibuang. 1) Involusi uterus Terjadi setelah placenta lahir, uterus akan mengeras karena kontraksi dan reaksi pada otot-ototnya, dapat diamati dengan pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri : a)
Setelah placenta lahir hingga 12 jam pertama Tinggi FundusUteri 1 - 2 jari dibawah pusat.
b)
Pada hari ke-6 tinggi Fundus Uteri normalnya berada di pertengahan simphisis pubis dan pusat.
c)
Pada hari ke-9 / 12 tinggi Fundus Uteri sudah tidak teraba.
2) Involusi tempat melekatnya placenta Setelah placenta dilahirkan, tempat melekatnya placenta menjadi t idak beraturan dan ditutupi oleh vaskuler yang kontraksi serta trombosis pada
endometrium
terjadi
pembentukan
scar
sebagai
proses
penyembuhan luka. Proses penyembuhan luka pada endometrium ini memungkinkan untuk implantasi dan pembentukan placenta pada kehamilan yang akan datang. b. Lochea Yaitu kotoran yang keluar dari liang senggama dan terdiri dari jaringan jaringan mati dan lendir berasal dari rahim dan liang senggama. Menurut pembagiannya sebagai berikut : 1) Lochea rubra Berwarna merah, terdiri dari lendir dan darah, terdapat pada hari kesatu dan kedua. 2) Lochea sanguinolenta sanguinolent a Berwarna coklat, terdiri dari cairan bercampur darah dan pada hari ke3 - 6 post partum. 3) Lochea serosa Berwarna merah muda agak kekuningan, mengandung serum, selaput lendir, leucocyt dan jaringan yang telah mati, pada hari ke-7 - 10. 4) Lochea alba Berwarna putih / jernih, berisi leucocyt, sel epitel, mukosa serviks dan bakteri atau kuman yang telah mati, pada hari ke -1 – -1 – 2 2 minggu setelah melahirkan.
3
4. Adaptasi psikologis postpartum Seiring dengan perubahan fisiologis yang cepat dan luas yang dialami oleh wanita setelah melahirkan maka akan terjadi pula perubahan emosional (psikologis) dengan membentuk suatu adaptasi yang cukup kompleks bagi ibu. Meskipun ayah dan anggota keluarga lainnya tidak mengalami perubahan tersebut, mereka juga harus menyesuaikan secara psikologis terhadap kehadiran bayi baru lahir. Kesejahteraan psikologis ibu itu sendiri tergantung pada besar kecilnya kebahagiaan pasangan (suami) dan anggota keluarga lainnya dalam menanggapi kelahiran bayi baru. Oleh karena itu, asuhan keperawatan yang diberikan harus membantu status fisik dan psikologis setiap pasien dan status psikologis ayah dan anggota keluarga lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan komprehensif. Respon
ayah
pada
masa
sesudah
ibu
melahirkan
tergantung
keterlibatannya selama proses persalinan, biasanya ayah akan merasa lelah, ingin selalu dekat dengan istri dan anaknya, tetapi kadang-kadang terbentur dengan peraturan rumah sakit. Kehadiran bayi baru lahir dalam keluarga menimbulkan perubahan peran dan hubungan dalam keluarga tersebut, misalnya, orang tua menjadi kakek/nenek, suami dan isteri harus saling membagi perhatian. Bila banyak anggota keluarga yang membantu merawat bayi, maka keadaan tidaklah sesulit dengan tidak ada yang membantu, sementara ibu harus ikut aktif melibatkan diri dalam merawat bayi dan membantu rumah tangga (Soep, 2009).
B. Konsep Sectio Caesarea 1. Definisi Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan insisi pada abdomen dan uterus (Joy, 2009). Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi &Wiknjosastro, 2006). Sectio caesaria adalah alternative dari kelahiran vagina bila keamanan ibu dan janin terganggu ( Doengoes, 2001). 2. Epidemiologi Menurut Depkes RI (2010) secara umum jumlah persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20 –25% dari total persalinan,
4
sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi, yaitu sekitar 30 – 80% dari total persalinan. 3. Indikasi Sectio Caesarea Indikasi medis dilakukannya operasi sectio caesaria ada dua faktor yang mempengaruhi yaitu faktor janin dan faktor ibu. a. Faktor dari janin meliputi sebagai berikut : -
bayi terlalu besar
-
kelainan letak janin 1. Letak lintang Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan/cara yang terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain. 2. Letak belakang Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul sempit, primigravida, janin besar dan berharga.
-
ancaman gawat janin
-
janin abnormal
-
faktor plasenta
-
kelainan tali pusat dan bayi kembar.
b. Faktor ibu -
Usia
-
Jumlah anak yang dilahirkan
-
Keadaan panggul
-
Penghambat jalan lahir
-
Kelainan kontraksi lahir
-
Ketuban pecah dini (KPD)
-
Partus Lama, Partus takmau maju
-
Placenta Previa
-
Ruptur uteri yang mengancam
-
Pre eklampsia (Hutabalian, 2011).
4. Klasifikasi Sectio Caesarea Ada dua jenis sayatan operasi yang dikenal yaitu : a. Sayatan melintang 5
Sayatan pembedahan dilakukan dibagian bawah rahim (SBR). Sayatan melintang dimulai dari ujung atau pinggir selangkangan (simphysisis) di atas batas rambut kemaluan sepanjang sekitar 10-14 cm. keuntunganya adalah parut pada rahim kuat sehingga cukup kecil resiko menderita rupture uteri (robek rahim) di kemudian hari. Hal ini karna pada masa nifas, segmen bawah rahim tidak banyak mengalami kontraksi sehingga luka operasi dapat sembuh lebih sempurna. b. Sayatan memanjang (bedah caesar klasik) Meliputi
sebuah
pengirisan
memanjang
dibagian
tengah
yang
memberikan suatu ruang yang lebih besar untuk mengeluarkan bayi. Namun, jenis ini kini jarang dilakukan karena jenis ini labil, rentan terhadap komplikasi (Dewi Y, 2007).
Ada beberapa jenis operasi Sectio Caesaria yang terdiri dari: a.
Sectio caesaria abdominalis, ada dua macam yaitu sectio caesaria transperitonealisasi
dan
sectio
caesaria
ekstraperitonealisasi.
Sectiocaesaria transperitonealisasi sendiri terdiri dari dua cara. 1. Sectiocaesaria klasik dengan insisi memanjang pada korpus uteri yang mempunyai
kelebihan
mengeluarkan
janin
lebih
cepat,
tidak
mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal. Sedangkan kekurangan dari cara ini adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik dan untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan. 2. Sectio caesaria ismika atau profunda dengan insisi pada segmen bawah rahim dengan kelebihan penjahitan luka lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik, perdarahan kurang dan kemungkinan ruptura uteri spontan kurang/lebih kecil. Dan memiliki kekurangan luka dapat melebar ke kiri, bawah dan kanan sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak serta keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. Sedangkan Sectio Caesaria ekstraperitonealisasi, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal. b.
Sectio caesaria vaginalis, menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan dengan sayatan memanjang (longitudinal), sayatan melintang (transversal) dan sayatan huruf T (T-incision).
6
5. Manifestasi Klinis SC Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih koprehensif
yaitu:
perawatan
post
operatif
dan
perawatan
post
partum.Manifestasi klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001),antara lain : a. Nyeri akibat ada luka pembedahan b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen c. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak) e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800ml f.
Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidak mampuan menghadapi situasi baru
g. Biasanya terpasang kateter urinarius h. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar i.
Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah
j.
Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler
k. Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya kurang paham prosedur l.
Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.
6. Pemeriksaan Penunjang a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan. b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah d. Urinalisis / kultur urine e. Pemeriksaan elektrolit 7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan
medis
dan
perawatan
setelah
dilakukan
sectio
caesarea (Prawirohardjo, 2007), yaitu : a. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat. b. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat. c. Pemberian analgetik dan antibiotik. d. Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam. e. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setelah pembedahan. 7
f.
Ambulasi satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar dari tempat tidur dengan bantuan orang lain.
g. Perawatan luka : insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip) diangkat pada hari ke empat setelah pembedahan. h. Pemeriksaan laboratorium : hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk
memastikan
perdarahan
pasca
operasi
atau
mengisyaratkan
hipovolemia. 8. Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi pada sectio caesar adalah : a. Infeksi puerperial : Kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas dibagi menjadi : -
Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari.
-
Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung.
-
Peritonealis, sepsis dan usus paralitik.
b. Perdarahan: Perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang-cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri. c. Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme paru yang sangat jarang terjadi. d. Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri. e. Yang sering terjadi pada ibu bayi yaitu kematian perinatal (Geri, 2009).
C. Konsep Hipertensi Dalam Kehamilan 1. Definisi Hipertensi dalam pada kehamilan adalah hipertensi yang terjadi saat kehamilan berlangsung dan biasanya pada bulan terakhir kehamilan atau lebih setelah 20 minggu usia kehamilan pada wanita yang sebelumnya normotensif, tekanan darah mencapai nilai 140/90 mmHg, atau kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg dan tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai normal (Junaidi, 2010). 2. Epidemiologi Hipertensi pada kehamilan berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7-10% seluruh kehamilan. Dari seluruh ibu yang mengalami hipertensi selama hamil, setengah sampai dua pertiganya didiagnosis mengalami preeklampsi atau eklampsi (Bobak, 2005). 8
Di Indonesia, mortalitas dan morbiditas hipertensi pada kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan oleh etiologi yang tidak jelas, dan juga perawatan dalam persalinan masih ditangani petugas non medik serta sistem rujukan yang belum sempurna. Hipertensi pada kehamilan dapat dipahami oleh semua tenaga medik baik di pusat maupun di daerah (Prawirohardjo, 2013). Angka kematian ibu (AKI) di Provinsi Lampung pada tahun 2012 berdasarkan laporan dari kabupaten terlihat kasus kematian ibu (kematian ibu pada saat hamil, melahirkan, dan nifas) seluruhnya sebanyak 179 kasus dimana kasus kematian ibu terbesar (59,78%) terjadi pada saat persalinan dan 70,95% terjadi pada usia 20 – 34 tahun, dan kasus kematian ibu tertinggi berada di Kota Bandar Lampung (Profil Kesehatan Lampung, 2012). 3. Klasifikasi Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (NHBPEP) memberikan suatu klasifikasi untuk mendiagnosa jenis hipertensi dalam kehamilan,
(NHBPEP, 2000)
yaitu : 1. Hipertensi
kronik
adalah hipertensi yang timbul
sebelum
umur
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pascapersalinan. 2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Eklampsia adalah preeklampsi yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. 3. Preeklampsia pada hipertensi kronik ( preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) adalah hipertensi kronik disertai tanda- tanda preeklampsi atau hipertensi kronik disertai proteinuria. 4. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kematian dengan tanda-tanda preeklampsi tetapi tanpa proteinuria (Prawirohardjo, 2013).
9
Perbedaan
gambaran
klinis
antara
hipertensi
kronik,
hipertensi
gestasional dan preeklampsia (Suyono S, 2009). Gambaran Klinis
Hipertensi
Hipertensi
Kronis
Gestasional
Kehamilan
Biasanya
Hipertensi
<20 minggu
trimester III
Derajat
Ringan-berat
Ringan
Ringan Sampai berat
Protein Uria
Tidak ada
Tidak Ada
Biasanya ada
Serum Urat > 5,5
Jarang
Tidak Ada
Ada pada semua kasus
Hemokonsentrasi
Tidak ada
Tidak Ada
Ada pada kasus preeklamsi berat
Trombsitopenia
Tidak ada
Tidak Ada
Ada pada kasus preeklamsi berat
Disfungsi hati
Tidak ada
Tidak Ada
Ada pada kasus preeklamsi berat
Saat
Munculnya
Preeklamsi
Kehamilan 20 minggu
Hipertensi
mg/dl
4. Faktor Resiko Hipertensi dalam kehamilan merupakan gangguan multifaktorial. Beberapa faktor risiko dari hipertensi dalam kehamilan adalah (Katsiki N et al ., 2010): 1.
Faktor maternal 1. Usia maternal Usia yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah usia 20-30 tahun. Komplikasi maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Dampak dari usia yang kurang, dapat menimbulkan komplikasi selama kehamilan. Setiap remaja primigravida mempunyai risiko yang lebih besar mengalami hipertensi dalam kehamilan dan meningkat lagi saat usia diatas 35 tahun (Manuaba C, 2007) 2. Primigravida Sekitar 85% hipertensi dalam kehamilan terjadi pada kehamilan pertama. Jika ditinjau dari kejadian hipertensi dalam kehamilan, graviditas paling aman adalah kehamilan kedua sampai ketiga (Katsiki N et al ., 2010). 3. Riwayat keluarga Terdapat peranan genetik pada hipertensi dalam kehamilan. Hal tersebut dapat terjadi karena terdapat riwayat keluarga dengan hipertensi dalam kehamilan (Muflihan FA, 2012).
10
4. Riwayat hipertensi Riwayat
hipertensi
kronis
yang
dialami
selama
kehamilan
dapat
meningkatkan risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan, dimana komplikasi tersebut dapat mengakibatkan superimpose preeclampsi dan hipertensi kronis dalam kehamilan (Manuaba, 2007). 5. Tingginya indeks massa tubuh Tingginya indeks massa tubuh merupakan masalah gizi karena kelebihan kalori, kelebihan gula dan garam yang bisa menjadi faktor risiko terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif, seperti diabetes melitus, hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung koroner, reumatik dan berbagai jenis keganasan (kanker) dan gangguan kesehatan lain. Hal tersebut berkaitan dengan adanya timbunan lemak berlebih dalam tubuh (Muflihan FA, 2012). 6. Gangguan ginjal Penyakit ginjal seperti gagal ginjal akut yang diderita pada ibu hamil dapat menyebabkan hipertensi dalam kehamilan. Hal tersebut berhubungan dengan kerusakan glomerulus yang menimbulkan gangguan filtrasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (Muflihan FA, 2012). 2.
Faktor kehamilan Faktor kehamilan seperti molahilatidosa, hydrops fetalis dan kehamilan ganda berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan. Preeklampsi dan eklampsi mempunyai risiko 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda. Dari 105 kasus bayi kembar dua, didapatkan 28,6% kejadian preeklampsi dan satu kasus kematian ibu karena eklampsi (Manuaba, 2007).
5. Manifestasi Klinis Hipertensi dalam kehamilan merupakan penyakit teoritis, sehingga terdapat berbagai usulan mengenai pembagian kliniknya. Pembagian klinik hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut (Manuaba, 2007): 1.
Hipertensi dalam kehamilan sebagai komplikasi kehamilan
Preeklampsi Preeklampsi
adalah
suatu
sindrom
spesifik
kehamilan
berupa
berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Diagnosis preeklampsi ditegakkan jika terjadi hipertensi disertai dengan proteinuria dan atau edema yang terjadi akibat kehamilan setelah minggu ke-20. Proteinuria didefinisikan sebagai terdapatnya 300 mg atau lebih protein dalam urin 24 jam atau 30 mg/dl (+1 dipstik) secara menetap pada sampel acak urin (Cunningham G, 2013). Preeklampsi 11
dibagi menjadi dua berdasarkan derajatnya Ringan
Berat
1. Hipertensi lebih dari sama
1. Hipertensi ≥ 160/110 mmHg
dengan 140/90mmHg 2. Protein
Uria
lebih
dari
300mg/24jm
2. Proteinuria ≥ 500 mg/24 jam atau > +3 disptik 3. Oliguria
kurang
dari 500 ml/24
jam 4. Gangguan
penglihatan
dan
serebral 5. Edema paru dan sianosis 6. Nyeri
epigastrium
atau
kuadran kanan atas 7. Trombositopenia 8. Pertumbuhan janin terganggu Proteinuria yang merupakan tanda diagnostic preeklampsi dapat terjadi karena kerusakan glomerulus ginjal. Dalam keadaan normal,
proteoglikan
dalam
membran
dasar
glomerulus
menyebabkan muatan listrik negatif terhadap protein, sehingga hasil akhir filtrat glomerulus adalah bebas protein. Pada penyakit ginjal tertentu, muatan negatif proteoglikan menjadi hilang sehingga terjadi nefropati dan proteinuria atau albuminuria. Salah satu dampak dari disfungsi endotel yang ada pada preeklampsi adalah nefropati ginjal karena peningkatan permeabilitas vaskular. Proses tersebut dapat menjelaskan terjadinya proteinuria pada preeklampsi. Kadar kreatinin plasma pada preeklampsi umumnya normal atau naik sedikit (1,01,5mg/dl). Hal ini disebabkan karena preeklampsi menghambat filtrasi, sedangkan kehamilan memacu filtrasi sehingga terjadi kesimpangan (Guyton, 2007).
Eklampsia Eklampsia adalah terjadinya kejang pada seorang
wanita dengan
preeklampsia yang tidak dapat disebabkan oleh hal lain. Kejang bersifat grand mal atau tonik-klonik generalisata dan mungkin timbul sebelum, selama atau setelah persalinan. Eklampsia paling sering terjadi pada trimester akhir dan menjadi sering mendekati aterm. Pada umumnya kejang dimulai dari makin memburuknya preeklampsia dan 12
terjadinya gejala nyeri kepala daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium dan hiperrefleksia. Konvulsi eklampsi dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu (Prawirohardjo, 2013) : 1.
Tingkat awal atau aura Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke kanan atau ke kiri.
2.
Tingkat kejang tonik Berlangsung kurang lebih 30 detik. Dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajah kelihatan kaku, tangannya menggenggam dan kaki membengkok ke
dalam. Pernapasan berhenti, muka terlihat
sianotik dan lidah dapat tergigit. 3.
Tingkat kejang klonik Berlangsung antara 1-2 menit. Kejang tonik menghilang. Semua otot berkontraksi secara berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Mulut membuka dan menutup sehingga lidah dapat tergigit disertai bola mata menonjol. Dari mulut, keluar ludah yang berbusa, muka menunjukkan kongesti dan sianotik. Penderita menjadi tak sadar. Kejang klonik ini dapat terjadi demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejang berhenti dan penderita menarik napas secara mendengkur.
4.
Tingkat koma Lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang, sehingga penderita tetap dalam koma. Selama serangan, tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu meningkat sampai 40 C.
5.
Kejang pada eklampsi berkaitan dengan terjadinya edema serebri. Secara teoritis terdapat dua penyebab terjadinya edema serebri fokal yaitu adanya vasospasme dan dilatasi yang kuat. Teori vasospasme menganggap bahwa over regulation serebrovaskuler akibat naiknya tekanan darah menyebabkan vasospasme yang berlebihan yang menyebabkan iskemia lokal. Akibat iskemia akan menimbulkan gangguan metabolisme energi pada membran sel sehingga akan terjadi
kegagalan
ATP-dependent
Na/K
pump
yang
akan
menyebabkan edema sitotoksik. Apabila proses ini terus berlanjut 13
maka dapat terjadi ruptur membran sel yang menimbulkan lesi infark yang bersifat irreversible. Teori force dilatation mengungkapkan bahwa akibat peningkatan tekanan darah yang ekstrim pada eklampsi menimbulkan kegagalan vasokonstriksi berlebihan
autoregulasi
dan
sehingga
peningkatan
terjadi
perfusi
vasodilatasi
darah
serebral
yang yang
menyebabkan rusaknya barier otak dengan terbukanya tight junction sel- sel endotel pembuluh darah. Keadaan ini akan menimbulkan terjadinya edema vasogenik. Edema vasogenik ini mudah meluas keseluruh sistem saraf pusat yang dapat menimbulkan kejang pada eklampsi (Sudibjo P, 2010).
2.
Hipertensi dalam kehamilan sebagai akibat dari hipertensi menahun a.
Hipertensi kronik Hipertensi kronik dalam
kehamilan
adalah
tekanan darah ≥140/90
mmHg yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Berdasarkan penyebabnya, hipertensi kronis dibagi menjadi dua, yaitu hipertensi primer dan sekunder. Pada hipertensi primer penyebabnya tidak diketahui secara pasti atau idiopatik. Hipertensi jenis ini terjadi 90-95% dari semua kasus hipertensi.
Sedangkan
pada
hipertensi
sekunder,
penyebabnya
diketahui secara spesifik yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin dan penyakit kardiovaskular (Manuaba, 2007). b.
Superimposed preeclampsia Pada sebagian wanita, hipertensi kronik yang sudah ada sebelumnya semakin memburuk setelah usia gestasi 24 minggu. Apabila disertai proteinuria,
diagnosisnya
adalah
superimpose
preeklampsi
pada
hipertensi kronik (superimposed preeclampsia). Preeklampsia pada hipertensi kronik biasanya muncul pada usia kehamilan lebih dini daripada preeklampsi murni, serta cenderung cukup parah dan pada banyak kasus disertai dengan hambatan pertumbuhan janin (Manuaba, 2007). 3.
Hipertensi gestasional Hipertensi gestasional didapat pada wanita dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali selama kehamilan tetapi belum mengalami proteinuria. Hipertensi gestasional disebut transien hipertensi 14
apabila tidak terjadi preeklampsi dan tekanan darah kembali normal dalam 12 minggu postpartum. Dalam klasifikasi ini, diagnosis akhir bahwa yang bersangkutan tidak mengalami preeklampsi hanya dapat dibuat saat postpartum. Namun perlu diketahui bahwa wanita dengan hipertensi gestasional dapat memperlihatkan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan preeklampsi, misalnya nyeri kepala, nyeri epigastrium ata trombositopenia yang akan mempengaruhi penatalaksanaan (Cunningham G, 2013). 6. Pemeriksaan Diagnosis 1.
Anamnesis Dilakukan anamnesis pada pasien/keluarganya mengenai adanya gejala, penyakit terdahulu, penyakit keluarga dan gaya hidup sehari-hari. Gejala dapat berupa nyeri kepala, gangguan visus, rasa panas dimuka, dispneu, nyeri dada, mual muntah dan kejang. Penyakit terdahulu seperti hipertensi dalam kehamilan, penyulit pada pemakaian kontrasepsi hormonal, dan penyakit ginjal. Riwayat gaya hidup meliputi keadaan lingkungan sosial, merokok dan minum alkohol (POGI, 2010).
2. Pemeriksaan Fisik Evaluasi tekanan darah dilakukan dengan cara meminta pasien dalam posisi duduk di kursi dengan punggung bersandar pada sandaran kursi, lengan yang akan diukur tekanan darahnya, diletakkan setinggi jantung dan bila perlu lengan diberi penyangga. Lengan atas harus dibebaskan dari baju yang terlalu ketat melingkarinya. Pada wanita hamil bila tidak
memungkinkan
duduk, dapat miring kearah kiri. Pasien dalam waktu 30 menit sebelumnya tidak boleh minum kopi dan obat dan tidak minum obat-obat stimulant adrenergik serta istirahat sedikitnya 5 menit sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah (POGI, 2010). Alat yang dipakai untuk mengukur tekanan darah adalah sphygmomanometer . Letakkan manset atau bladder cuff di tengah arteri brachialis pada lengan kanan, sisi bawah manset kurang lebih 2,5 cm diatas fosa antecubital. Manset harus melingkari sekurang- kurangnya 80% dari lingkaran lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas. Menentukan tekanan sistolik palpasi dengan cara palpasi pada arteri radialis dekat pergelangan tangan dengan dua jari sambil pompa cuff sampai denyut nadi arteri radialis menghilang. Baca berapa nilai tekanan ini pada manometer, kemudian buka kunci pompa. Selanjutnya untuk mengukur tekanan darah, cuff dipompa secara cepat sampai melampaui 20-30 mmHg diatas tekanan sistolik palpasi. Pompa dibuka untuk menurunkan mercury dengan kecepatan 15
2-3 mmHg/detik. Tentukan tekanan darah sistolik dengan terdengarnya suara pertama (Korotkoff I) dan tekanan
darah diastolik pada waktu hilangnya
denyut arteri brakhialis (POGI, 2010). Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk sangat praktis, untuk skrining. Namun pengukuran tekanan darah dengan posisi berbaring, lebih memberikan hasil yang bermakna, khususnya untuk melihat hasil terapi. Pengukuran tekanan darah tersebut dilakukan dalam dua kali atau lebih (POGI, 2010). 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam kasus hipertensi sebagai komplikasi kehamilan adalah proteinuria, untuk diagnosis dini preeklampsi yang merupakan akibat dari hipertensi kehamilan. Pemeriksaan proteinuria dapat dilakukan dengan dua metode, yaitu secara Esbach dan Dipstick. Pengukuran secara Esbach, dikatakan proteinuria jika didapatkan protein ≥300 mg dari 24 jam jumlah urin. Nilai tersebut setara dengan kadar proteinuria ≥30 mg/dL (+1 dipstick) dari urin acak tengah yang tidak menunjukkan tanda- tanda infeksi saluran kencing. Interpretasi hasil dari proteinuria dengan metode dipstick adalah (POGI, 2010) : +1 = 0,3 – 0,45 g/L +2 = 0,45 – 1 g/L +3 = 1 – 3 g/L +4 = > 3 g/L. Prevalensi kasus preeklampsi berat terjadi 95% pada hasil pemeriksaan +1 dipstick, 36% pada +2 dan +3 dipstick (Prasetyo R, 2006).
16
7. Penatalaksanaan Penanganan umum, meliputi: 1.
Perawatan selama kehamilan Jika tekanan darah diastolik >110 mmHg, berikan obat antihipertensi sampai tekanan darah diastolik diantara 90-100 mmHg. Obat pilihan antihipertensi adalah hidralazin yang diberikan 5 mg IV pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun. Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan nifedipin 5 mg sublingual dan tambahkan 5 mg sublingual jika respon tidak membaik setelah 10 menit. Selain itu labetolol juga dapat diberikan sebagai alternatif hidralazin. Dosis labetolol adalah 10 mg, jika respon tidak baik setelah 10 menit, berikan lagi labetolol 20 mg. Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih). Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai overload. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru. Adanya krepitasi menunjukkan edema paru, maka pemberian cairan dihentikan. Perlu kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria. Jika jumlah urin <30 ml per jam, infus cairan dipertahankan sampai 1 jam dan pantau kemungkinan edema paru. Observasi tanda-tanda vital ibu dan denyut jantung janin dilakukan setiap jam (Prawirohardjo S, 2006). Untuk hipertensi dalam kehamilan yang disertai kejang, dapat diberikan Magnesium sulfat (MgSO4). MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan menangani kejang pada preeklampsi dan eklampsi. Cara pemberian MgSO4 pada preeklampsi dan eklampsi adalah (Prawihardjo S, 2006) : a.
Dosis awal Berikan MgSO4 4 gram IV sebagai larutan 20% selama 5 menit. Diikuti dengan MgSO4 (50%) 5 gr IM dengan 1 ml lignokain 2% (dalam semprit yang sama). Pasien akan merasa agak panas saat pemberian MgSO4
b.
Dosis pemeliharaan MgSO4 (50%) 5 gr + 1 ml lignokain 2 % IM setiap 4 jam. Pemberian tersebut dilanjutkan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir. Sebelum pemberian MgSO4, periksa frekuensi nafas minimal 16 kali/menit, refleks patella positif dan urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir. Pemberian MgSO4 dihentikan jika frekuensi nafas <16 kali/menit, refleks patella negatif dan urin <30 ml/jam. Siapkan antidotum glukonat dan ventilator jika terjadi henti nafas. Dosis glukonat adalah 2 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV secara perlahan sampai pernafasan membaik 17
2. Perawatan persalinan Pada preeklampsi berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada eklampsi dalam 12 jam sejak gejala eklampsi timbul. Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak terjadi dalam 12 jam pada eklampsi, lakukan seksio sesarea (Mustafa R et al ., 2012). 3. Perawatan postpartum Antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir. Teruskan pemberian obat antihipertensi jika tekanan darah diastolik masih >110 mmHg dan pemantauan urin (Mustafa R et al ., 2012). 8. Pencegahan Strategi yang dilakukan guna mencegah hipertensi dalam kehamilan meliputi upaya nonfarmakologi dan farmakologi. Upaya nonfarmakologi meliputi edukasi, deteksi prenatal dini dan manipulasi diet. Sedangkan upaya farmakologi mencakup pemberian aspirin dosis rendah dan antioksidan (Cunningham G, 2013). 1. Penyuluhan untuk kehamilan berikutnya Wanita yang mengalami hipertensi selama kehamilan harus dievaluasi pada masa postpartum dini dan diberi penyuluhan mengenai kehamilan mendatang serta risiko kardiovaskular mereka pada masa yang akan datang. Wanita yang mengalami preeklampsi-eklampsia lebih rentan mengalami penyulit hipertensi pada kehamilan berikutnya (James R dan Catherine N, 2004). Edukasi mengenai beberapa faktor risiko yang memperberat kehamilan dan pemberian antioksidan vitamin C pada wanita berisiko tinggi dapat menurunkan angka morbiditas hipertensi dalam kehamilan (Cunningham G, 2013). 2. Deteksi pranatal dini Selama kehamilan, waktu pemeriksaan pranatal dijadwalkan 1 kali saat trimester pertama, 1 kali saat trimester kedua dan 2 kali pada trimester ketiga. Kunjungan dapat ditambah tergantung pada kondisi maternal. Dengan adanya pemeriksaan secara rutin selama kehamilan dapat dilakukan deteksi dini hipertensi
dalam
kehamilan.
Wanita
dengan
hipertensi
yang
nyata
(≥140/90mmHg) sering dirawat inapkan selama 2 sampai 3 hari untuk dievaluasi keparahan hipertensi kehamilannya yang baru muncul. Meskipun pemilihan pemeriksaan laboratorium dan tindakan tambahan tergantung pada sifat keluhan utama dan biasanya merupakan bagian rencana diagnostik, pemeriksaan sel darah lengkap dengan asupan darah, urinalisis serta golongan darah dan rhesus menjadi tiga tes dasar yang memberikan data 18
objektif untuk evaluasi sebenarnya pada setiap kedaruratan obstetri ginekologi. Hal tersebut berlaku pada hipertensi dalam kehamilan, urinalisis menjadi pemeriksaan utama yang dapat menegakkan diagnosis dini pada preeklampsi (Cunningham G, 2013). 3. Manipulasi diet Salah satu usaha awal yang ditujukan untuk mencegah hipertensi sebagai penyulit kehamilan adalah pembatasan asupan garam. Diet tinggi kalsium dan pemberian kapsul dengan kandungan minyak ikan dapat menyebabkan penurunan bermakna tekanan darah serta mencegah hipertensi dalam kehamilan (Cunningham G, 2013). 4. Aspirin dosis rendah Penelitian pada tahun 1986, melaporkan bahwa pemberian aspirin 60 mg atau placebo pada wanita primigravida mampu menurunkan kejadian preeklampsi. Hal tersebut disebabkan karena supresi selektif sintesis tromboksan oleh trombosit serta tidak terganggunya produksi prostasiklin (Cunningham G, 2013). 5. Antioksidan Terapi antioksidan secara bermakna menurunkan aktivasi sel endotel dan mengisyaratkan bahwa terapi semacam ini bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan, terutama preeklampsi. Antioksidan tersebut dapat berupa vitamin C dan E (Cunningham G, 2013).
D. Makrosomia 1. Pengertian Makrosomia adalah bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram. Saat lahir, bayi yang besar masa kehamilan secara khas memiliki wajah yang kerubi (seperti tomat atau cushingoid), badan montok, bengkak, kemerahan, dan kulit bercorak (Bobak, 2005). Makrosomia juga sering disebut dengan giant baby atau bayi raksasa. Kemunculan bayi-bayi seperti ini disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama, orangtuanya memang besar. Kedua, faktor ibu hamil yang menderita diabetes milletus. Ketiga, faktor ibu yang mengalami kelebihan berat badan pada saat hamil dan terakhir faktor ibu yang mengalami kehamilan lewat waktu (Rukiyah, 2010). 2. Karakteristik Makrosomia Saat lahir bayi makrosomia atau bayi besar memiliki karakteristik yang khas, yaitu: b. Mempunyai wajah berubi (menggembung), pletoris (wajah tomat) 19
c. Badan montok dan bengkak d. Kulit kemerahan e. Lemak tubuh banyak f.
Plasenta dan tali pusat lebih besar dari rata-rata ( Bobak,2004).
3. Etiologi Penyebab bayi mengalami makrosomia adalah: a. Diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar (makrosomi) dengan berat lahir mencapai 4000-5000 gram atau lebih. Namun bisa juga sebaliknya, bayi lahir dengan berat lahir rendah, yakni dibawah 2000- 2500 gram. Dampak yang lebih parah yaitu mungkin janin meninggal dalam kandungan karena mengalami keracunan. Kehamilan merupakan sesuatu keadaan diabetogenik dengan resistensi insulin yang meningkat dan ambilan glukosa perifer yang menurun akibat hormone plasenta yang memiliki aktifitas anti- insulin. Dengan cara ini janin dapat menerima pasokan glokosa secara kontiniu. Insidensinya 3-5% dari seluruh kehamilan. Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energy hormonal (menyebabkan kemungkinan
terjadi
hiperinsulinemia (hipoglikemia,
berbagai
hingga
janin
hipomagnesemia.
komplikasi). juga
Selain
mengalami
Hipokalsemia,
itu
terjadi
gangguan
juga
metabolic
hiperbillirubinemia)
dan
sebagainya. Seorang ibu dengan riwayat sakit gula, bila hamil harus melakukan pemeriksaan laboratorium tentang kadar gula darah untuk mencegah terjadinya komplikasi kematian bayi di dalam rahim. Pemeriksaan kadar gula darah sebaiknya dilakukan saat usia kehamilan 24-28 minggu, bila kadar gula darah tidak normal, nilai kadar gula harus diturunkan dalam batas aman atau normal dengan menggunakan obat penurun gula darah tablet tidak dibenarkan, sebab bisa membahayakan bayi. b. Keturunan (orang tuanya besar) Seorang ibu hamil gemuk berisiko 4 sampai 12 kali untuk melahirkan bayi besar. Bayi besar dapat disebabkan berat badan ibu yang berlebihan baik sebelum hamil (obesitas) maupun kenaikannya selama hamil lebih dari 15 kg. Dalam penelitian yang dipublikasikan dalam jurnal kebidanan dan kandungan tersebut, peneliti melibatkan melibatkan partisipan lebih dari 40.000 wanita Amerika dan bayinya. Setelah dianalisis, diperoleh data bahwa satu dari lima
20
wanita
mengalami
peningkatan
bobot
berlebih
semasa
hamil,
yang
membuatnya berisiko dua kali lipat melahirkan bayi besar. c. Multiparitas dengan riwayat makrosomia sebelumnya Bila Ibu hamil punya riwayat melahirkan bayi makrosomia sebelumnya, maka ia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi makrosomia dibandingakn wanita yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia karena umumnya berat seorang bayi yang akan lahir berikutnya bertambah sekitar 80 sampai 120 gram. Bayi besar (bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram) dan sering terjadi pada ibu yag telah sering melahirkan (multipara) dibandingakan dengan kehamilan pertama (Rukiyah, 2010). Menurut Bobak (2005) pola peningkatan berat pada ibu hamil yang direkomendasikan mencapai 1 sampai 2 kg selama trimester pertama kemudian 0,4 kg per minggu selama trimester kedua dan ketiga. Selama trimester kedua, peningkatan terutama terjadi pada ibu, sedangkan pada trimester ketiga, kebanyakan merupakan pertumbuhan janin. (William. 2001). 4. Faktor Resiko a.
Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes selama kehamilan.
b.
Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant).
c.
Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi besar.
5. Manifestasi Klinis a. Besar untuk usia gestasi b. Riwayat intrauterus dari ibu diabetes dan polihidramnion c. Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah d. Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht) 6. Pemeriksaan Diagnostik - Pemeriksaan Hb dan Hematokrit - Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah 7. Penatalaksanaan Medis Pemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang tumbuh, disertai dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap makrosomia (bayi besar) memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap pertumbuhan yang berlebihan. Pemantauan glukosa 21
darah ( Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar glukosa ≥ 45 gr% dua kali berturut -turut).
Pemantauan elektrolit
Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian glukosa parenteral tidak efektif. 8. Komplikasi Komplikasi- komplikasi yang ditimbulkan ketika t erjadinya makrosomia adalah: a. Komplikasi pada Ibu 1) Ibu mengalami robekan perineum 2) Persalinan dengan operasi caesar 3) Kehilangan darah dalam jumlah banyak saat persalinan 4) Ruptur uteri dan serviks b. Komplikasi pada bayi 1) Bayi akan lahir dengan gangguan nafas dan kadangkala bayi lahir dengan trauma tulang leher dan bahu. 2) Distosia atau macet pada bahu 3) Hipoglikemia, Istilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia apabila kadar glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umumnya hipoglikemia terjadi pada neonatus usia 1-2 jam (Rudolph, 2006). E. Polihidramnion 1.
Pengertian Hidramnion Hidramnion merupakan suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal biasanya lebih dari 2 liter, Volume air ketuban adalah komponen penting skoring profil biofisikal Dalam keadaan normal, volume air ketuban sekitar 500 – 1500 ml Polihidramnion : volume air ketuban > 2000 m Sedangkan secara klinik adalah penumpukan cairan ketuban yang berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. Sedangkan secara USG jika Amniotic Fluid Index (AFI)> 20 atau lebih. Polihidramnion dapat terjadi jika janin tidak menelan dan menyerap cairan ketuban dalam jumlah yang normal. Yang sering kita jumpai adalah hidramnion yang ringan, dengan jumlah cairan 23 liter. Yang berat dan akut jarang. Frekuensi hidramnion kronis adalah 0,5-1%. Insiden dari kongenital anomali lebih sering kita dapati pada hidramnion yaitu sebesar 17,7-29% (Widjanarko,2009).
22
Menurut (Varney,2006) Hidramnion sering terjadi bersamaan dengan : a. Gemelli atau hamil ganda (12,5%), b. Hidrops foetalis c. Diabetes mellitus d. Toksemia gravidarum e. Cacat janin terutama pada anencephalus dan atresia esophagei f. Eritroblastosis foetalis 2. Etiologi Hidramnion Mekanisme terjadi hidramnion hanya sedikit yang kita ketahui. Secara teori hidramnion terjadi karena : a. Produksi air ketuban bertambah; yang diduga menghasilkan air ketuban adalah epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anencephalus. b. Pengaliran air ketuban terganggu; air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan oleh janin, diabsorbsi oleh usus dan dialirkan ke placenta akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau anak tidak menelan seperti pada atresia esophogei, anencephalus atau tumor-tumor placenta. Pada anencephalus dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sum-sum tulang belakang. Selain itu, anak anencephal tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya kurang sempurna hingga anak ini kencing berlebihan. c. Pada atresia oesophagei hidramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemelli mungkin disebabkan karena salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat dan oleh karena itu juga menghasilkan banyak air kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan kembar. Pada hidramnion sering ditemukan placenta besar (Gunawan,2007).
Menurut (Gunawan,2007) menjelaskan bahwa hidromnion terjadi karena: 1. Prduksi air kemih berlebih 2. Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, atresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing congenital 3. Ada sumbatan/penyempitan pada janin sehingga dia tidak bisa menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastic 23
4. Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni 5. Ada proses infeksi 6. Ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut sistem syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan 7. Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol 8. Ketidak cocokan / inkompatibilitas rhesus 3. Manifestasi Klinis Hidramnion Menurut (Prawirohardjo,2005) Hidramnion juga menimbulkan tanda : a.
Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya,
b.
Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit di lakukan,
c.
Denyut jantung janin (DJJ sulit terdengar)
d.
Balotemen janin jelas.
Gejala pada ibu hamil yang meliputi : a.
Dispnea (sesak napas) dan rasa tidak nyaman di perut karena tekanan pada diafargma
b.
Gangguan pencernaan karena konstipasi maupun obstipasi, edema karena tekanan pada pembuluh darah vena karena pembesaran dari uterus, varises dan hemoroid, (nyeri abdomen).
c.
Kandungan cepat sekali membesar.
d.
Pembesaran TFU disertai kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin
4. Klasifikasi Hidramnion Menurut (Cunningham,2005) Berdasarkan waktu terjadinya hydramnion terbagi 2 yaitu: a. Hidramnion akut / mendadak: dimana penambahan air ketuban terjadi dalam waktu yg cepat, hanya dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke 4 atau 5. Yang ini jarang terjadi. Hidramnion akut biasanya akan menyebabkan persalinan sebelum usia gestasi 28 minggu, atau gejala dapat menjadi demikian parah sehingga harus dilakukan intervensi. Pada sebagian besar kasus hidramnion kronik, tekanan cairan amnion tidak terlalu tinggi dibandingkan dengan pada kehamilan normal. Hidramnion akut cenderung muncul pada kehamilan dini dibandingkan dengan bentuk kronik dan dapat dengan cepat memperbesar uterus. b. Hidramnion kronis (menahun) : penambahan air ketuban perlahan-lahan, berangsur-angsur, Ini bentuk yang paling umun / sering terjadi. Ibu yang 24
bersangkutan mungkin mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan tanpa banya kmengalami rasa yang tidak nyaman. biasanya terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa didapatkan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion adalah 1% dari semua kehamilan. 5. Penatalaksanan Medis Penanganan Hidramnion dibagi dalam tiga fase: A.
Waktu hamil 1.
Hidromnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis.
2.
Pada hidromnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat dirumah sakit untuk istirahat sempurna. Berikan diet rendah garam. Obat-obatan yang dipakai adalah sedativa dan obat duresisi. Bila sesak hebat sekali disertai sianosis dan perut tengah, lakukan pungsi abdominal pada bawah umbilikus.
3.
Dalam satu hari dikeluarkan 500 cc perjam sampai keluhan berkurang. Jika cairan dikeluarkan dikhawatirkan terjadi his dan solutio placenta, apalagi bila anak belum viable.
4.
Komplikasi pungsi dapat berupa : Timbul his, Trauma pada janin,
5.
Terkenanya rongga-rongga dalam perut oleh tusukan
6.
Infeksi serta syok
7.
Bila sewaktu melakukan aspirasi keluar darah, umpamanya janin mengenai placenta, maka pungsi harus dihentikan.
B. Waktu bersalin 1. Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu. 2. Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. 3. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan. 4. Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukan tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solutio placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri. C. Post partum 25
1. Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfusi darah serta sediakan obat uterotonika. 2. Untuk berjaga-jaga pasanglah infus untuk pertolongan perdarahan post partum. 3. Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup (Cunningham, 2005). 6. Komplikasi Komplikasi hidramnion terjadi karena harus melakukan tindakan agar gejala klinis dan keluhan pada ibu hamil berkurang. Tindakan ini meliputi: -
Persalinan premature,
-
Malpresentasi janin,
-
Abrupsio plasenta,
-
Bila ketuban pecah dapat menimbulkan prolapsus bagian kecil dan prolapsus fenikuli. komplikasi hidramnion pada posisi janin intra uterin ditemukan kelainan letak janin.
-
Saat persalinan dapat terjadi selusio plasenta,
-
Perdarahan pasca partus, dan
-
kelainan letak mungkin memerlukan tindakan operasi (Varney,2006).
F. Konsep Asuhan Keperawatan Data subyektif
-
Identitas / Biodata Pasien suami dan istri adalah nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.
-
Alasan datang : Untuk mengetahui alasan pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan.
-
Keluhan utama : Alasan wanita datang mengunjungi klinik / RB / RS / dan diungkapkan dengan kata-kata sendiri.
-
Riwayat kesehatan antara lain riwayat kesehatan dahulu, sekarang, dan riwayat kesehatan keluarga, juga riwayat alergi dan pengobatan.
-
Riwayat perkawinan Dikaji untuk mengetahui berapa kali menikah, berapa usia pasien saat menikah, usia pasangan pasien saat menikah, berapa lama pasien menikah dan berapa jumlah anaknya.
-
Riwayat obstetric 26
-
Riwayat menstruasi Untuk mengetahui tentang pertama kali pasien mendapatkan menstruasi (menarce), siklus, lama menstruasi, banyak menstruasi, bentuk darah apakah cair atau menggumpal, warna darah, dismenorea, flour albus dan untuk mengetahui hari pertama menstruasi terakhir serta tanggal kelahiran dari persalinan.
-
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Untuk mengetahui pada tanggal, bulan, tahun berapa anaknya lahir, tempat persalinan, umur kehamilan, jenis persalinan, penolong persalinan, penyulit dalam bersalinan, jenis kelahiran berat badan lahir, panjang badan lahir, riwayat nifas yang lalu, keadaan anak sekarang, untuk mengetahui riwayat yang lalu sehingga bisa menjadi acuan dalam pemberian asuhan.
-
Riwayat kehamilan sekarang Untuk mengetahui ibu hamil yang ke berapa, HPHT, HPL, berat badan sebelum dan sekarang, periksa ANC sebelumnya dimana, berapa kali dan keluhannya apa, suntik TT berapa kali, obat-obatan yang pernah dikonsumsi apa saja, gerakan janin yang pertama pada usia kehamilan berapa bulan dan gerakan sekarang kuat atau lemah, kebiasaan ibu dan keluarga yang berpengaruh negatif terhadap kehamilannya.
-
Riwayat KB Untuk mengetahui sebelum ibu hamil pernah menggunakan alat kontrasepsi atau
tidak,
berapa
lama
menggunakannya,
alas
an
mengapa
ibu
menggunakan alat kontrasesi tersebut, dan mengapa ibu menghentikan pemakaian alat kontrasepsi tersebut.
-
Pola kebutuhan sehari-hari meliputi pola nutrisi, pola eliminsi, pola aktivitas pekerjaan, pola istirahat, personal hygiene, pola seksual.
-
Psikososial spiritual meliputi tanggapan dan dukungan keluarga, pengambilan keputusan
dalam
keluarga,
ketaatan
beribadah,
lingkungan
yang
bepengaruh. Data Obyektif
-
Pemeriksaan Umun
-
Keadaan Umum (KU)
-
Untuk menilai keadaan pasien pada saat itu secara umum.
-
Kesadaran
27
-
Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu apakah composmentis (Kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan), somnolen (kesadaran yang mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rasa nyeri tetapi tidur lagi), koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus yang diberikan atau rangsangan apapun, reflek pupil terhadap cahaya tidak ada).
-
Tanda-tanda Vital (TTV) Pada pengukuran tanda-tanda vital yang diukur adalah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.
-
Berat Badan (BB) Untuk mengetahui berat badan pasien dalam satuan kilogram (Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan).
-
Tinggi Badan (TB)
-
Dikaji untuk mengetahui tinggi badan ibu dalam satuan sentimeter, menurut Saminem
-
LILA (Lingkar Lengan Atas) Untuk mengetahui status gizi pasien. Pemeriksaan fisik / Status Present adalah pemeriksaan kepala, muka, mata, hidung, telinga, mulut, leher, ketiak, dada, abdomen, punggung, genetalia, ektermitas atas dan bawah, anus.
-
Pemeriksaan khusus obstetric a.
Inspeksi Inspeksi adalah proses pengamatan dilakukan untuk mengetahui apakah ada pembengkakan pada wajah dan ekstermitas, pada perut apakah ada bekas operasi atau tidak.
b.
Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan indra peraba yaitu tangan, yang berguna untuk memeriksa payudara apakah ada benjolan atau tidak, pemeriksaan abdomen yaitu memeriksa Leopold I, II, III, dan IV.
c.
Auskultasi Denyut Jantung Janin (DJJ) yaitu salah satu tanda pasti hamil dan kehidupan janin. DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 16 minggu. Dengan dopler DJJ mulai terdengar usia kehamilan 12 minggu. Normalnya denyut jantung janin (DJJ) yaitu 120-160x/menit.
d.
Pemeriksaan penunjang
28
Mendukung diagnosa medis, kemungkinan komplikasi, dan penyakit yang menyertai kehamilan, besalin dan nifas. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya : memeriksa hemoglobin, golongan darah, rubella, VDRL / RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakukan persetujuan ibu hamil. Diagnosa Keperawatan 1)
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi
2)
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
3)
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan perentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan
4)
Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan, mual dan muntah
5)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri
6)
Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi
7)
Ketidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi
8)
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi
tentang
perawatan pasca persalinan SC Intervensi Keperawatan Fokus rencana keperawatan untuk diagnosa yang muncul pada pasien post SC indikasi adalah: 1)
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi Tujuan : Mempertahankan kepetanan jalan nafas. Kriteria Hasil: Bunyi nafas bersih Intervensi: a. Awasi frekuensi pernafasan b. Catat dan observasi adanya kesulitan bernafas bernafas c. Tinggikan apek 30-45 derajat d. Dorong batuk efektif dan nafas dalam
2)
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitus jaringan sekunder akibat pembedahan Tujuan: Nyeri berkurang/hilang Kriteria Hasil: - Klien merasa nyeri berkurang /hilang - Klien dapat istirahat dengan tenang Intervensi 29
a. Kaji skala nyeri dan karakteristik alokasi karakteristik termasuk
kualitasnya
frekuensi, kwalitasnya b. Monitor tanda –tanda vital c. Lakukan reposisi sesui petunjuk, misalnya semi fowler ,miring d. Dorong penggunaan teknik relaksasi misal latihan nafas dalam e. Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang f.
Kolaborasi pemberian anal getik sesuai indikasi
3) Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan parentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil: -
Tidak ada tanda- tanda infeksi (rubor, tulor, dolor, tumor, dan fungsiolaesa )
-
Tanda- tanda fital normal terutama suhu (36-37 °C)
Intervensi a. Monitor tanda-tanda vital b. Kaji luka pada abdomen dan balutan c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka dengan anti septik d. Catat /pantau kadar Hb dan Ht e. Kolaborasi pemberian antibiotik 4) Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan Tujuan: Tidak terjadi devisit volume cairan, meminimalkan devisit volume cairan Kriteria hasil: Membran mukosa lembab, kulit tak kering Hb 12gr % Intervensi: a. Ukur dan catat pemasukan pengeluaran b. Catat munculnya mual /muntah c. Periksa pembalut , banyaknya pendaraan d. Beri cairan infus sesuai program 5)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya insisi resmi pembedahan dan nyeri Tujuan: klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa di sertai nyeri Kriteria Hasil: Klien dapat mengidentivikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktvitas Intervensi: a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas 30
b. Catat tipe anestesi yang di berikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar c. Anjurkan klien untuk istirahat d. Bantu dalam pemenuhan aktivitas sesuai kebutuhan e. Tingkatkan aktivitas secara bertahap 6)
Konstipasi berhubungan dengan imobilisai Tujuan: Konstipasi tidak terjadi KH: Klien dapat mengerti penyebab konstipasi klien dapat BAB dan tidak keras. Intervensi: a. Kaji pada klien apakah ada gangguan dalam BAB b. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang banyak mangandung serat c. Anjurkan untuk minum yang banyak d. Kolaborasi pemberian obat supositoria
7)
Tidak efektifnya laktasi b/d perpisahan dengan bayi Tujuan
: Ibu dapat menyusui secara aktif
Kriteria hasil : Ibu dapat membuat suatu keputusan berdasarkan informasi tentang metode menyusui bayi Intervensi: a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting b. Anjurkan tekhnik breast care dan menyusu yang efektif c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eksklusif d.
Anjurkan
bagaimana
cara
memeras,
menangani,
menyimpan
dan
memberikan ASI yang benar 8)
Kurang pengetahuan berhubunbgan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca persalinan Tujuan: Klien dapat mengerti dan memahami cara perawatan post partum SC Kriteria hasil: Klien dapat belajar dan menyerap informasi yang di berikan dapat melakukan perawatan post portum, Intervensi: a. Kaji Kesiapan dan motivasi klien untuk belajar b. Kaji keadaan fisik klien, Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal c. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan, tekhnik perawatan diri
31
