BAB I PENDAHULUAN
Bidang Bidang obstet obstetri ri banyak banyak berhubu berhubungan ngan dengan dengan masala masalah h perdar perdarahan ahan.. Meskipun pelayanan rumah sakit dalam hal ketersediaan darah untuk transfusi telah dapat menurunkan angka kematian maternal, kematian akibat perdarahan masih merupakan penyebab utama dari kematian maternal.(1) Jika kita berbicara berbicara tentang persalinan persalinan sudah pasti berhubungan berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio (sectio cesarea cesarea ) selalu selalu disertai disertai perdarahan. Pada persalinan persalinan pervaginam pervaginam perdarahan dapat teradi Perdarahan Perdarahan
sebelum,
selama
ataupun
sesudah
persalinan.
bersama!sa bersama!sama ma infeksi infeksi dan gestosis gestosis merupakan merupakan tiga besar
penyebab utama langsung dari kematianmaternal.(",#) $ecara global insidens kematian kematian maternal maternal masih sangat tinggi, tinggi, mencapai mencapai %&& i'a per hari. Pada tahun "&1& silam, tercatat sekitar "%.&&& kasus kematian matern maternal, al, * ("%+.&& ("%+.&&&) &) dianta diantaran ranya ya terad teradii di negara negara!ne !negar garaa berkem berkembang bang terutam terutamaa ka'asa ka'asan n frika frika sub!$a sub!$ahar haraa dan sia sia $elata $elatan. n. -ercat -ercatat at dua negara negara dengan insidens kematian maternal tertinggi masing!masing ndia 1* (/0.&&& kasus) dan igeria 1+* (+&.&&& kasus). -uuh negara berikutnya meliputi 2ongo (1/.&&& kasus), Pakistan (1".&&& kasus), $udan (1&.&&& kasus), ndonesia (.0&& kasus), 3thiopia (.&&& kasus), -an4ania (%./&& kasus) and Bangladesh (."&& kasus)(.1,") 2ematian maternal adalah kematian seorang 'anita 'aktu hamil atau dalam +" hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. $ebab!sebab kematian ini dapat dibagi dalam " golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi!komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan
1
sebab!sebab lain sepertipenyakit antung, kanker, dan lain sebagainya.(#) $uatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi /&& cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1&&& cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bah'a perdarahan yang terlihat pada 'aktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. $eringkali sectio cesarea menye menyeba babka bkan n
perdar perdaraha ahan n
yang yang
lebi lebih h
banya banyak, k,
haru haruss
diin diinga gatt
narkotik akan mengurangi efek efek vasokonstriksi dari pembuluh pembuluh darah(#,+)
"
kala kalau u
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah /&& cc atau lebih yang teradi setelah anak lahir. Perdarahan dapat teradi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.(1,") 5efinisi
lain
menyebutkan
Perdarahan
Pasca
Persalinan
adalah
perdarahan /&& cc atau lebih yang teradi setelah plasenta lahir.(") B.
EPIDEMIOLOGI
ngka keadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu /!% *. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada 'anita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.(#) 5i negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi(",+) C. KLASIFIKASI
Berdasarkan onset perdarahan, diklasifikasikan menadi perdarahan postpartum dini dan lanut. Menurut 'aktu teradinya dibagi atas dua bagian 6 (#) a. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang teradi dalam "+ am setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang teradi antara "+ am dan 0 minggu setelah anak lahir.
#
2lasifikasi berdasarkan tanda dan geala klinis sebetulnya bersesuaian dengan persentase volume kehilangan darah 2linis
-ekanan darah
Palpitasi, takikardi, di44iness 9emah, takikardia, berkeringat :elisah, pucat, oligouria Pingsan, anuria, takipneu
ormal Menurun &!%& /&!&
5efisit 7olume * 1&!1/ 1/!"& "&!"/ "/!#&
8c /&&!1&&& 1&&&!1/&& 1/&&!"&&& "&&&!"/&&
D. ETIOLOGI
Banyak
faktor
potensial
yang
dapat
menyebabkan
hemorrhage
postpartum, faktor!faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan alan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.(+,/) 1. -onus a. tonia uteri tonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah anin keluar dari rahim.(#,+,/,0) Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat! serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. tonia uteri teradi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. tonia uteri uga dapat timbul karena salah penanganan kala persalinan, dengan memiat uterus dan mendorongnya keba'ah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.(+,/,) 5isamping
menyebabkan
kematian,
perdarahan
postpartum
memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan ; $indroma
+
$heehan ; sebagai akibat sehingga
teradi
nekrosis
pada
hipofisis
pars
anterior
insufiensi bagian tersebut dengan geala 6 astenia,
hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia,
penurunan
fungsi
seksual dengan atrofi alat!alat genital,
kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.(+,/,) Beberapa hal yang dapat mencetuskan teradinya atonia meliputi 6 (#,,1&) a. Manipulasi uterus yang berlebihan b. :eneral anestesi (pada persalinan dengan operasi) c. /&&& gram ) f. Polyhydramnion g. 2ehamilan le'at 'aktu, h. Partus lama i. :rande multipara (fibrosis otot ! otot uterus ), . nestesi yang dalam k. nfeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), l. Plasenta previa, m. $olutio plasenta,
/
".
-issue (#) a. ?etensio plasenta b. $isa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya pabila plasenta belum lahir setengah am setelah anin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta.
@al ini bisa disebabkan
karena 6
plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.(#) Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak teradi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan teradi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena6 (+,/) ! kontraksi
uterus
kurang
kuat
untuk
melepaskan
plasenta
(
plasenta adhesive. ! Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium > sampai diba'ah peritoneum ( plasenta akreta > perkreta ). ! Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan
kala
.
$ehingga
teradi
lingkaran
konstriksi pada bagian ba'ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).(0,) $isa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab "&!"/ * dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan
0
#.
-rauma $ekitar "&* kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma alan lahir.(#,%,) a. ?uptur uterus b. nversi uterus c. Perlukaan alan lahir d. 7aginal hematom ?uptur spontan uterus arang teradi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, ri'ayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oAytosin. ?epture uterus sering teradi akibat aringan parut section secarea sebelumnya.(#) 9aserasi dapat mengenai uterus, cerviA, vagina, atau vulva, dan biasanya teradi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, 'alau begitu laserasi bisa teradi pada sembarang persalinan. darah diba'ah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa am dan bisa menyebabkan teradinya syok. 3pisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan ika mengenai artery atau vena yang besar, ika episitomi luas, ika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau ika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.(#,0) Perdarahan yang terus teradi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. 2etika laserasi cerviA atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonol kedalam kavum uteri.
Peristi'a ini teradi tiba!tiba dalam kala atau segera setelah plasenta keluar. nversio uteri dapat dibagi (0,,) !
=undus uteri menonol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.
!
korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
!
pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.(#,0) Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang la4im pada kala atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunukkan tumor yang lunak diatas serviA uteri atau dalam vagina. 2elainan tersebut dapat menyebabkan keadaan ga'atdengan angka kematian tinggi ( 1/ > & * ). ?eposisi secepat
mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan
penderita. +. -hrombin 6 2elainan pembekuan darah :eala!geala
kelainan
pembekuan
darah
bisa
berupa
penyakit
keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa 6(#,0) a. @ipofibrinogenemia, b. -rombositopenia c. diopathic trombocytopenic purpura d. @399P syndrome ( hemolysis, elevated liver en4ymes, and lo' platelet count ), e. 5isseminated ntravaskuler 8oagulation,
%
f. 5ilutional coagulopathy bisa teradi pada transfusi darah lebih dari % unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak. Perdarahan postpartum akibat gangguan koagulasi dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan, apalagi disertai ri'ayat mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya (#,+,) Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi uterus, sisa plasenta, abnormalitas involusi uterus, atau oleh penyebab primer di atas tetapi terlambat diidentifikasi. -idak arang perdarahan postpartum sekunder bersifat mengancam i'a ika tidak dikenali dan ditangani segera.()
D. FAKTOR
RESIKO
?i'ayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk teradinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan teradinya hemorraghe postpartum (#,0,)6 1. :rande multipara ". Perpanangan persalinan #. 8horioamnionitis +. 2ehamilan multiple /. neksi Magnesium sulfat 0. Perpanangan pemberian oAytocin
E.
DIAGNOSIS
@emorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari "& minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari "& minggu disebut sebagai aborsi spontan.() Beberapa geala yang bisa menunukkan hemorraghe postpartum 6 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol ". Penurunan tekanan darah #. Peningkatan detak antung +. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit ) /. Pembengkakan dan nyeri pada aringan daerah vagina dan sekitar perineum -idak perlu mengukur umlah perdarahan sebanyak definisi (/&& cc pada persalinan pervaginam atau 1&&& cc pada persalinan perabdominal) untuk memulai penanganan perdarahan postpartum sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. 9agipula, perdarahan postpartum bukanlah diagnosis melainkan sebuah kondisi yang harus dicari penyebabnya, misalnya karena atonia uteri, robekan alan lahir, sisa plasenta, gangguan koagulasi, atau penyebab lain (#). -abel #. 5iagnosis Perdarahan Postpartum :eala dan tanda yang selalu ada •
• • • • •
•
• •
:eala dan tanda yang kadang! kadang ada $yok
1&
5iagnosis
tonia uteri
?obekan alan lahir
?uptur uteri
?etensio
• • •
• • • • • • • •
•
#& menit •
plasenta nversio uteri Perdarahan lanutan
$isa plasenta
$yok neurogenik Pucat dan limbung
nversio uteri
nemia 5emam
Perdarahan terlambat 3ndometritis $isa plasenta terinfeksi
Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam 'aktu singkat ibu dapat atuh kedalam keadaan syok. tau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan!lahan tapi teradi terus menerus sehingga akhirnya menadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun atuh kedalam syok.(+) Pada perdarahan melebihi "&* volume total, timbul geala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, eAtremitas dingin, sampai teradi syok. tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, eAtremitas dingin, sampai teradi syok.(#) Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi alan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti
setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang teradi setelah
plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma alan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan
11
lembek dan membesar ika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi alan lahir. Perdarahan akibat gangguan koagulasi baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ri'ayat hal yang sama pada persalinan sebelumnya, tendensi perdarahan pada bekas ahitan, bekas suntikan, atau timbul hematoma. Pada pemeriksaan penunang ditemukan hasil faal hemostasis abnormal. Daktu perdarahan dan 'aktu pembekuan memanang, trombositopenia, teradi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya =5P (=ibrin 5egradation Product). Predisposisi teradinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian anin dalam rahim, eklampsia, emboli cairan k etuban, dan sepsis (#).
Berikut langkah!langkah sistematik untuk mendiagnosa
perdarahan
postpartum.(+) 1.
Palpasi uterus 6 bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
".
Memeriksa plasenta dan ketuban 6 apakah lengkap atau tidak
#.
9akukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari 6 a. $isa plasenta dan ketuban b. ?obekan rahim c. Plasenta succenturiata
+. nspekulo 6 untuk melihat robekan pada cerviA, vagina, dan varises yang pecah.
F. Manajemen Perdarahan Po!"ar!#m
$ecara umumnya, bila terdapat perdarahan yang abnormal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, tekanan darah E & mm@g, atau nadi 1&&A per menit), maka penanganan harus segera dilakukan,
1"
demikian halnya pada perdarahan postpartum. da empat komponen yang harus dilakukan secara simultan yaitu, komunikasi, resusitasi, monitoring dan investigasi, dan menghentikan penyebab perdarahan (#). 2omunikasi bermakna meminta bantuan, memobilisasi seluruh tenaga yang ada dan mempersiapkan fasilitas tindakan ga'at darurat. 2omunikasi dengan pasien dan keluarganya uga penting seputar kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan (#) -uuan utama postpartum adalah
pertrolongan pada menemukan
dan
pasien dengan
menghentikan
perdarahan
penyebab
dari
perdarahan secepat mungkin.(11)
-erapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai " bagian pokok 6 () 1.
?esusitasi dan manaemen yang baik terhadap perdarahan . ?esusitasi dilakukan dengan pendekatan B8. Jalan napas (airway)
dipastikan bebas dan pernapasan (breathing ) dengan. kses sirkulasi (circulation) a) oksigen konsentrasi tinggi (1&!1/ liter per menit) via facemask b) Pemberian cairan 6 berikan normal saline atau ringer lactate c) -ransfusi darah 6 bisa berupa 'hole blood ataupun packed red cell d) 3valuasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginal adekuat bila produksi urin dalam 1am #& cc atau lebih)
". Manaemen penyebab hemorraghe postpartum -entukan penyebab hemorraghe postpartum 6 a. tonia uteri
1#
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di
fundus
uteri
dan
lakukan
massase
untuk mengeluarkan bekuan
darah di uterus dan vagina. tonia uteri. 2etika diagnosis atonia uteri ditegakkan segera lakukan kompresi bimanual interna dan pastikan vesica urinaria dalam keadaan kosong. $atu tangan pada dinding perut menahan bagian posterior uterus, tangan yang lain pada korpus anterior dari vagina, keduanya ditekan untuk mengkompresi uterus. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1!" menit. Jika tidak, teruskan kompresi bimanual interna hingga / menit 1.
:ambar 1. 2ompresi bimanual interna (dikutip dari kepustakaan no. +)
Jika kompresi bimanual interna tidak berhasil, minta bantuan orang lain melakukan
kompresi
bimanual
eksterna
sambil
melakukan
tahap
penatalaksanaan atonia uteri selanutnya ika penolong hanya seorang diri. 2ompresi bimanual eksterna dilakukan dengan meletakkan satu tangan pada dinding perut, sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus, tangan yang lain terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian epit uterus di antara kedua tangan tersebut. (+)
1+
:ambar ". 2ompresi bimanual eksterna (dikutip dari kepustakaan no. 1&)
9angkah
selanutnya
adalah
pemberian
uterotonika
berupa
ineksi
metilergometrin &," mg intramuskular dan pemberian drips oksitosin "& < dalam /&& cc larutan ?inger 9aktat. 2epustakaan lain menganurkan pemberian misoprostol sebagai alternatif, dosisnya bervariasi dari "&& hingga 1&&& mcg, diberikan per oral atau per rectal (+) . Bila atonia tidak teratasi ruuk segera ke rumah sakit sambil meneruskan pemberian cairan intravena dan kompresi aorta abdominalis hingga ibu mencapai tempat tuuan. (11)
:ambar #. 2ompresi aorta abdominalis (dikutip dari kepustakaan no. 1&)
Beberapa kepustakaan menganurkan tamponade uterus misalnya dengan balon untuk mengurangi bahkan menghentikan perdarahan. Berbagai tipe kateter berbalon dapat digunakan misalnya kateter =oley, ?usch, $C$ Bakri, $engstaken!Blakemore, atau menggunakan kondom dan handscoen steril. -ampon kasa uterovaginal tidak dianurkan lagi (#,/,%).
1/
:ambar +. . -ampon balon hanscoen B. -ampon $C$ Bakri (dikutip dari kepustakaan no. 1&) 5i rumah sakit ruukan, ketika perdarahan masih terus berlangsung maka segera dimulai tindakan operatif, mulai dari ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika, suturing hemostatis, hingga histerektomi bila perlu. (+,11).
:ambar / 9igasi arteri uterina (dikutip dari kepustakaan no.+) $uturing hemostatik, salah satunya metode B!9ynch, terbukti efektif mengontrol perdarahan pada atonia uteri dan mengurangi angka histerektomi. Prinsip metode ini adalah kompresi uterus difus. Metode B!9ynch mengkompresi uterus pada bagian anterior dan posterior dengan dua ahitan eluur vertikal menggunakan benang kromik (+).
10
:ambar 0. B!9ynch suturing (dikutip dari kepustakaan no. %) Metode definitif menghentikan perdarahan postpartum adalah histerektomi. @isterektomi merupakan langkah terakhir ketika berbagai metode gagal. @isterektomi tanpa terapi bedah alternatif terlebih dahulu mungkin saa dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan ibu. (%) a. ?etensi atau sisa plasenta 2ontraksi uterus yang efektif akan teradi ketika plasenta mengalami ekspulsi komplit termasuk tanpa bekuan darah di cavum uteri. Pada retensio plasenta, sepanang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta. Bila sebagian plasenta telah terlepas
dan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak
segera antisipasi dengan manual plasenta. (#,0,)
:ambar . Manual plasenta (dikutip dari kepustakaan no +)
1
$isa plasenta dan bekuan darah diduga bila kotiledon dan selaput ketuban lahir tidak lengkap pada pemeriksaan plasenta, kontraksi baik, robekan alan lahir telah diahit, tetapi masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum. $isa plasenta dapat dikeluarkan secara manual, kecuali pada kondisi plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.
perineum,
vagina,
hingga serviks
umumnya
mudah
diidentifikasi dengan inspeksi dan inspekulo. $emua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat, dan luka ditutup dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.
1%
Pemilihan enis irisan vertical ataupun hori4ontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan aringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. ?eparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar! benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam
karena
hanya
akan
menyebabkan
perdarahan keluar le'at
vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica. ") 9igasi arteri a) 9igasi uteri uterine Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai &* darah yang mengalir ke uterus. -idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. b) 9igasi arteri ovarii Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan c) 9igasi arteri iliaca interna 3fektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. pabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi. #. @isterektomi Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. -otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini 'alaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen ba'ah rahim, serviA, forniA vagina.
1
G. Pen$e%ahan
Pencegahan merupakan tindakan terbaik, dan identifikasi berbagai faktor resiko merupakan salah satu langkah mengantisipasi perdarahan postpartum. $tratifikasi kehamilan berdasarkan resiko memudahkan penataan strategi pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil sesuai enang fasilitas ruukan. Berbagai hal dapat dilakukan dalam rangka mengantisipasi hal tersebut, antara lain6 1. Mengoptimalkan kondisi ibu sebelum hamil dan sebelum bersalin, misalnya mengatasi anemia, mengobati penyakit kronis, memperbaiki keadaan umum dan lain!lain. ". Mengidentifikasi faktor resiko perdarahan postpartum baik antepartum maupun intrapartum, sehingga kehamilan beresiko tinggi segera dapat ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih di tempat ruukan dengan fasilitas memadai. #. Membekali diri dengan penguasaan langkah!langkah pertolongan pertama perdarahan postpartum, dan mengadakan ruukan sebagaimana mestinya.(#,%) $aat persalinan berlangsung, berbagai riset membuktikan manaemen aktif kala tiga berhasil menurunkan insidens perdarahan postpartum. Manaemen aktif kala tiga mencakup6 pemberian uterotonika dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, penegangan tali pusat terkendali disertai penekanan uterus ke arah dorsokranial (manuver Brandt!ndre'), dan masase uterus melalui dinding abdomen pasca kelahiran plasenta. 2ombinasi ketiga tindakan tersebut bertuuan menghasilkan kontraksi uterus yang baik sehingga mempersingkat 'aktu dan mengurangi perdarahan pada kala tiga persalinan dibanding manaemen pasif (fisiologis), termasuk mengurangi permintaan transfusi, dan menurunkan angka kematian maternal.
"&
-ertinggalnya sisa plasenta dan bekuan darah dalam kavum uteri dapat dicegah
dengan
melakukan
pemeriksaan
kelengkapan
plasenta
dan
segera
mengevakuasinya secara manual bila ditemukan (#,1&)
:ambar %. Memeriksa kelengkapan plasenta (dikutip dari kepustakaan no 1&) ?obekan alan lahir dapat dicegah dengan menghindari pimpinan persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap, menghindari pertolongan persalinan yang manipulatif dan traumatik. ?obekan alan lahir dapat teradi saat kepala dan bahu dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat mele'ati introitus dengan menyokong perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati!hati dapat mengurangi regangan berlebihan pada vagina dan perineum. 3pisiotomi rutin untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum tidak didukung oleh bukti!bukti ilmiah yang cukup sehingga tidak dianurkan sebab ustru meningkatkan resiko robekan deraat tiga atau empat, meningkatkan umlah darah yang hilang dan resiko hematom (1")
"1
""
