BAB. I PENDAHULUAN Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering terjadi adalah osteomielitis. Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya disekitarnya akibat akibat infeksi infeksi dari kuman-kuman kuman-kuman piogenik maupun non piogenik. piogenik. Peny Penyeb ebab ab ters terser erin ing g oste osteom omie ieli liti tiss $s%her $s%heri%h i%hia ia %oli, %oli,
Pseudom Pseudomona onas, s, dan
pyog pyogen enik ik adal adalah ah Staphy Staphyloc lococc occus us aureus aureus (8-!"#, (8-!"#, &lebsi &lebsiell ella. a.
Pada Pada
period periodee neonat neonatal, al,
'aemo 'aemophi philus lus
influenae dan kelompok ) streptokokus seringkali bersifat patogen. * Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II+ tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. nak laki-laki laki- laki lebih sering s ering dibanding anak perempuan (/0*#. ( /0*#. 1okasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. fibula. Pre2alensi Pre2alensi keseluruhan keseluruhan adalah * kasus per 3.!!! 3.!!! anak. Pre2alensi Pre2alensi neonatal neonatal adalah sekitar sekitar * kasus per *.!!!. *.!!!. &ejadian &ejadian tahunan tahunan pada pasien dengan dengan anemia anemia sel sabit adalah sekitar !,45 ". Insiden osteomielitis 2ertebral adalah sekitar 6,/ kasus per *!!.!!! penduduk. &eja &ejad dian ian
tert tertin ingg ggii
pada ada
negar egaraa
berk erkemb embang ang.
7ing ingkat kat
mortal rtalit itas as
oste osteo omiel mielit itis is
adalah rendah, ke%uali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari.
6
alam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana %ara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai dimulai,, dan perawa perawatan tan pembed pembedaha ahan n yang yang sesuai sesuai dapat dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan pen%eg pen%egaha ahan n penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk men%egah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua %ara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan lingkungan luar tubuh.
5
BAB. II TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI, FAAL, HISTOLOGI, dan BIOKIMIA TULANG
7ulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 3 fungsi utama, yaitu 0 *. 9emb 9embent entuk uk rangk rangkaa bad badan an 6. Seba Sebaga gaii tempa tempatt mele melekat kat oto otott 4. Sebaga Sebagaii bagian bagian dari tubuh untuk untuk melind melindung ungii dan memperta mempertahan hankan kan alat-alat alat-alat dalam, dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru /. Sebagai Sebagai tempat tempat deposit deposit kalsium kalsium,, fosfor, fosfor, magnesiu magnesium, m, dan dan garam garam 3. Sebagai Sebagai organ yang yang berfungsi berfungsi sebagai sebagai jaringan jaringan hematopo hematopoetik etik untuk untuk memprodu memproduksi ksi selsel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit
4
7ulang dalam garis besarnya dibagi atas 0 / •
7ulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. 7ulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 7ulang panjang (os longum#
terd erdiri
dari
4
bagian,
yaitu itu
epiphysis, diaphysis, dan metaphysis. :jung tulan tulang g panj panjan ang g dina dinama maka kan n epif epifis isis. is. Plat Plat epifisis epifisis memisahkan memisahkan epifisis dari metafisis metafisis dan
merupakan
pusat
pertumbuhan
longit longitudi udinal nal pada pada anak-a anak-anak nak.. Pada Pada orang orang dewasa mengalami klasifikasi. :jung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi-s sendi-send endiny inya. a. Sedang Sedangkan kan,, daearah daearah batas batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan deng dengan an gari gariss
epif epifisi isiss diseb disebut ut metaf metafisi isis. s.
aerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metaboli% yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. &erusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan menyebabkan kelainan kelainan pertumbuhan pertumbuhan tulang. iaphysis iaphysis 6
atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. )agian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Seluruh Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum. •
7ulang pendek, %ontohnya antara lain tulang 2ertebra dan tulang-tulang %arpal
•
7ulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pel2is
7ulang 7ulang terdiri terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. )erdasarkan histologisnya maka dikenal0 •
7ulang imatur (non-lamellar bone, wo2en bone, fiber bone#, tulang ini pertma-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian se%ara se%ara perlah perlahan-l an-laha ahan n menjad menjadii tulang tulang yang yang matur matur dan pada umur umur * tahun tahun tulang tulang imatur tidak terlihat lagi. 7ulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.
•
7ulang matur (mature bone, lamellar bone# o
7ulang kortikal (%orti%al bone, dense bone, %ompa%ta bone#
o
7ulang trabekular (%ansellous bone, trabe%ular bone, spongiosa#
Se%ara Se%ara histol histolgik gik,, perbed perbedaan aan tulang tulang matur matur dan imatur imatur terutam terutamaa dalam dalam jumlah jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. 7ulang mature ditandai dengan sistem 'ar2ersian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. 7ulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. 7ulang 7ulang tersusun tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit deposit mineral. Sel-selnya Sel-selnya terdiri atas tiga jenis sel0 osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 3 •
Osteoblast merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemidian hari. 7ulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral. 4
•
Osteosit, berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. 7
•
Osteo%last, merupakan sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
9atriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. 7ulang mengandung " dari seluruh kalsium tubuh dan !" dari seluruh fosfor tubuh. :nit dasar dari kortek tulang disebut sistem ha2ersian. ;ang terdiri dari saluran ha2ersian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik#, la%una (berisi osteosit#, lamella, %anali%uli (saluran ke%il yang menghubungakan la%una dan saluran ha2ersian#.
4,3
)agian luar tulang diselimuti oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. 1apisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. $ndosteum adalah membran 2as%uler tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. Sumsum tulang merupakan jaringan 2as%uler dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum 2ertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. 3
8
PERTUMBUHAN TULANG
Perkembangan tulang pada embrio terjadi melalui dua %ara, yaitu osteogenesis desmalis dan osteogenesis en%hondralis. &eduanya menyebabkan jaringan pendukung kolagen primiti2e diganti oleh tulang, atau jaringan kartilago yang selanjutnya akan diganti pula menjadi jaringan tulang. 'asil kedua proses osteogenesis tersebut adalah anyaman tulang yang selanjutnya akan mengalami remodeling oleh proses resorpsi dan aposisi untuk membentuk tulang dewasa yang tersusun dari lamella tulang. &emudian, resorpsi dan deposisi tulang terjadi pada rasio yang jauh lebih ke%il untuk mengakomodasi perubahan yang terjadi karena fungsi dan untuk mempengaruhi homeostasis kalsium. Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone se<. 4,5 •
Osteogenesis esmalis = Osteogenesis intramembranosa, karena terjadinya dalam membrane jaringan. 7ulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal (tulang atap tengkorak#. 7ulang terbentuk melalui kon2ersi langsung dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulangatau dapat dikatakan pembentukan tulang dengan jalan transformasi jaringan pengikat fibrosa.
•
Osteogenesis $nd%hondralis yakni pembentukan tulang dimana sel-sel mesenkim berdifernsiasi terlebih dahulu menjadi kartilago (jaringan rawan# kemudian berubah menjadi tulang. Pertumbuhantulang se%ara endokondral terdapat pada tulang 2ertebra, %ostae, sternum dan ekstremitas. Proses penulang diawali dengan masuknya pembuluh darah membawa bahan tulang (ossein dan mineral# ke jaringan tulang rawan, hadirnya osteoblast di situ, disusul pula dengan hadirnya %hondroblast yang meresap tulang rawan yang dirombak. >hondrosit menyusun diri menjadi jajaran lurus, disusul dengan masuknya bahan kapur dan mineral lain ke matriks. 7ulang akan terdiri dari lapisan-lapisan (lamella# yang sebagian besar tersusun menurut lingkaran membentuk sistem 'ar2ers.4,5
PERTUMBUHAN MEMANJANG TULANG PIPA
Setelah berlangsung penulangan pada pusat penulangan sekunder di daerah epiphysis, maka teradapatlah sisa ? sisa sel khondrosit diantara epiphysis dan diaphysis. Sel ? sel tersebut tersusun bederet ?deret memanjang sejajar sumbu panjang tulang. &arena perubahan sel ?sel dalam setiap deret seirama, maka dis%us tersebut menunjukan gambaran yang dibedakan dalam daerah ? daerah perkembangan. aerah ? daerah perkembangan0 9
*. Zona Proliferasi 0 sel kartilago membelah diri menjadi deretan sel ? sel gepeng. 6. Zona Maturasi 0 sel kartilago tidak lagi membelah diri,tapi bertambah besar. 4. Zona Hypertrophy 0 sel ?sel membesar dan ber2akuola. /. Zona Kalsifikasi 0 matriks %art@lago mengalami kalsifikasi. 3. Zona Degenerasi 0 sel ? sel %art@lago berdegenerasi diikuti oleh terbukanya la%una sehingga terbentuk trabekula.
&arena masuknya pembuluh darah, maka pada permukaan trabekula di daerah ke arah diaphysis diletakan sel-sel yang akan berubah menjadi osteoblas yang selanjutnya akan melanjutkan penulangan. alam proses pertumbuhan dis%us epiphysealis akan semakin menipis, sehingga akhirnya pada orang yang telah berhenti pertumbuhan memanjangnya sudah tidak deketemukan lagi.
PEMBESARAN DIAMETER TULANG PIPA
Pertumbuhan tulang pipa selain memanjang melalui dis%us epiphysealis juga mengalami pertambahan diameter dengan %ara pertambahan jeringan tulang melalui penulangan oleh periosteum lapisan dalam yang dibarengi dengan pengikisan jaringan tulang dari permukaan dalamnya. engan adanya proses pengikisan jaringan tulang ini, walau pun diameter tulang bertambah namun ketebalannya tetap dipertahankan. 'al ini penting,karena tanpa pengikisan,berat tulang akan bertambah terus sehingga mengganggu fungsinya.
PERBAIKAN PATAH TULANG
Aika terjadi patah tulang, maka kerusakan akan menyebabkan perdarahan yang biasanya akan diikuti oleh pembekuan. &erusakan juga menyebabkan kerusakan matriks dan sel-sel tulang di dekat garis patah. wal dari proses perbaikan tulang dimulai dengan pembersihan dari bekuan darah, sisa ? sisa sel dan matriks yang rusak. Periosteum dan endosteum disekitar tulang yang patah menanggapi dengan meningkatnya proliferasi fibroblast sehingga terbentuklah jaringan seluler disekitar garis patah dan di antara ujung ? ujung tulang yang terpisah. Pembentukan tulang baru berlangsung melalui penulangan enkhondral dan desmal se%ara simultan. :ntuk penulangan enkhondral didahului dengan terbentuknya kartilago hialin yang berasal dari perubahan jaringan granulasi sebagai hasil 10
proliferasi fibroblast. >elah fragmen tulang sekarang diisi oleh jaringan kartilago yang merupakan kalus. Aaringan tulang baru mengisi %elah diantara fragmen tulang membentuk kalus tulang dan menggantikan kalus kartilago. Sel ? sel osteoprogenitor dari periosteum dan endosteum akan menjadi osteoblas sehingga di daerah tersebut terjadi penulangan desmal. Penulangan enkhondral berlangsung sebagai trabekula dalam jaringan kartilago yang merupakan jaringan penopang sementara dalam perbaikan patah tulang. 7ekanan pada tulang selama proses penyembuhan menyebabkan perbaikan bentuk tulang ke bentuk asalnya sehingga benjolan kalus akhirnya akan lenyap melalui resorpsi. Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat akti2itas fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang. &omposisi tulang terdiri atas0 substansi organik (43"#, substansi anorganik (/3"#, air (6!"#. Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (!"#, sedangkan sisanya adalah asam hialuronat dan kondrotin asam sulfur. Substansi anorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat, dan fluorida. $nim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi kalsifikasi.
BAB. III PEMBAHASAN OSTEOMIELITIS
11
3.1 DEFINISI OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik misalnya mikoba%terium tuber%ulosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. 'al ini dapat bersifat akut maupun kronik.*
3.2 ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI
Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk 2irus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu
dan
mikobakteri.
Penyebab
osteomielitis
pada anak-anak
adalah kuman
Staphylococcus aureus (8-!"#, Streptococcus (/-B"#, Haemophilus influenza (6-/"#, Salmonella typhii dan Eschericia coli (*-6"#. Pada anak umur dibawah / tahun sebanyak 3! " disebabkan oleh 'emofilus influena. dapun organisme lain seperti ). >olli, ). erogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, )ru%ella, dan bakteri anaerobik yaitu )akteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. )akteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi 0 •
*,6
Osteomileitis hematogen akut
)ayi baru lahir (usia C / bulan#0 S. Aures, Enteroacter , dan kelompok Streptococcus ! "an #
nak-anak (usia / bulan ? / tahun#0 Streptococcus ! dan #, Haemophilus influenzae, dan Enteroacter $ 12
Demaja (usia / tahun sampai dewasa#0 S. Aureus (8!"#, kelompok Streptococcus !, H. %nfluenzae, dan Enteroacter
•
ewasa0 S. Aureus dan kadang-kadang Enteroacter dan Streptococcus&
Osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus, Enteroacter sp. , dan Pseu"omona sp.
$pidemilogi dan insiden osteomielitis0 •
9orbiditas Pre2alensi keseluruhan di merika adalah * kasus per 3!!! anak, sedangkan neonatus adalah sekitar * kasus per *!!! kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar !,45". Pre2alensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar *5" (4!-/!" pada pasien dengan 9#. Insiden osteomielitis 2ertebral adalah sekitar 6,/ kasus per *!!.!!! penduduk. 9orbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi+ bere2olusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan ke%a%atan+ amputasi ekstremitas yang terlibat+ infeksi umum+ atau sepsis. Sebanyak *!-*3" pasien dengan osteomielitis 2ertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi %orda spinalis. Sebanyak 4!" dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis 2ena dalam (E7#. Perkembangan E7 juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. &omplikasi 2askuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylo%o%%us ureus yang resisten terhadap metha%ilin yang didapat dari komunitas (>ommunity-%Fuired 9ethi%illin-Desistant Staphylo%o%%us ureus = >-9DS# dari yang sebelumnya diakui. 6 Gaktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. *,8
•
9ortalitas
13
7ingkat mortalitas rendah, ke%uali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. •
Aenis kelamin &ejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan /0*.
•
:sia Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis 2ertebral lebih sering pada orang tua usia H /3 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar se%ara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang se%ara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Post traumatik osteomielitis insidennya /B" dari kasus osteomielitis. 8
•
1okasi 1okasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. amun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. ,*!
14
3.3 FAKTOR RESIKO
Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. 7etapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah 0 8 •
iabetes mellitus
•
Pasien yang mendapat hemodialisis
•
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah=buruk
•
Si%kel %ell disease
•
Penyalahgunaan obat-obatan Intra2ena
•
:mur terutama mengenai bayi dan anak-anak
•
lkoholisme
•
Penggunaan steroid jangka panjang
•
Penyakit sendi kronik
•
7rauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka#
•
Pemakaian prostheti% ortopedi
3.4 KLASIFIKASI 15
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang ber2ariasi telah dikembangkan disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, sub-akut, dan kronik. Sistem klasifikasi Jald2ogel membagi osteomielitis berdasarkan patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous an" chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi >ierny-9ader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau fa%tor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system >ierny-9ader, derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibioti% dan pengobatan lainnya. 6,8
Wald!"#l $la%%&'&(a)&!n S*%)#+ '! O%)#!+*#l&)&% 'ematogenous osteomyelitis
$n*-Mad# S)a"&n" S*%)#+ '! O%)#!+*#l&)&% Ana)!+&( )*#
Osteomyelitis se%ondary to %ontiguous fo%us of infe%tion o generalied 2as%ular disease Keneralied 2as%ular disease >hroni% osteomyelitis (ne%roti% bone# Information from Jald2ogel G, 9edoff K, Swart 9. Osteomyelitis0 a re2iew of %lini%al features, therapeuti% %onsiderations and unusual aspe%ts (first of three parts#. $ngl A 9ed *B!+6860*8-6!5.
Stage *0 medullary osteomyelitis Stage 60 superfi%ial osteomyelitis Stage 40 lo%alied osteomyelitis Stage /0 diffuse osteomyelitis P/*%&!l!"&( (la%% host0 healthy ) host0 )s0 systemi% %ompromise )l0 lo%al %ompromise )ls0 lo%al and systemi% %ompromise > host0 treatment worse than the disease Fa()!% a''#()&n" &++0n# %0#&llan(#, +#)a!l&%+ and l!(al a%(0la&)* - Systemi% fa%tors ()s#0 malnutrition, renal or hepati% failure, diabetes mellitus, %hroni% hypo
dapted with permission from >ierny K, 9ader A7, Penni%k AA. %lini%al staging system for adult osteomyelitis. >ontemp Orthop *83+*!0*B-4B.
Doss dan >ole (*83# membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. &lasifikasi ini membantu
dalam
peren%anaan
pengobatan 16
sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Kledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (*B4#, dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Dobert, dkk pada tahun *86. &lasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau ren%ana pengobatan. 6,8
. 7ipe I adalah lesi metafisis 7ipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen,
•
sering merupakan sugestif dari histiositosis sel 'angerhans. 7ipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi
•
korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.
). 7ipe II merupakan lesi diafisis •
7ipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma.
•
1esi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang
mirip sarkoma
E(ing .
>. 7ipe III merupakan lesi epifisis 7ipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai
•
gambaran konsentrik radiolusen. 7ipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia /-3 tahun. 7ipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan
•
meliputi baik epifisis maupun metafisis.
. 1esi tipe IE merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago#, seperti 2ertebra, pel2is, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan kla2ikula (i
7ipe IEa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.
•
7ipe IEb meliputi penutup tulang dari pel2is dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. $ra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun *4 dan *B. 17
7ipe IE% meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan
•
kla2ikula.
Jalaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang ke%il dan osteomielitis 2ertebra#. 6,8
O%)#!+l&)&% #da%aan l!a%& )0lan" *an" )##na O%)#!+l&)&% ada T0lan" La&n •
T#n"!a
)iasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Deaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. ibawah ini adalah gambaran >7-S> kepala pada pasien dengan Osteomielitis 7uberkulosis.
•
Mand&0la
)iasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. amun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi 18
terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.
•
P#l&%
Osteomielitis pada tulang pel2is paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Se%ara klinis sering disertai abses dan fistula. )edanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih %epat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. alam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pel2is lainnya.
•
O%)#!+l&)&% Pada T0lan" B#laan" 19
Eertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis se%ara hematogen. Organisme men%apai badan 2ertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan %epat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan 2ertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 3!#, abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IE yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. )anyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. 1uka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis 2ertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus 2ertebra. Osteomielitis pada 2ertebrae jarang terjadi, hanya *!" dari seluruh infeksi tulang ($pstein, *B5#, dan dapat mun%ul pada seluruh usia. &uman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pel2is. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan 2ertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. )adan 2ertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah en" plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.
3.5 PATOGENESIS 3.5.1 O%)#!+l&)&% &+#
20
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran se%ara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis
primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme se%ara langsung ke dalam
tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Graktur terbuka ( compoun" fracture#, luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api#, dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. 7erapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. *6
3.5.1.1. O%)#!+l&)&% a0) O%)#!+l&)&% /#+a)!"#n!0% a0)
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua %ara yaitu 0
*. Penyebaran umum •
9elalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
•
9elalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah-daerah lain
6. Penyebaran lokal •
Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum
•
Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
•
Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
•
Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. 'al ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
7eori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu0 * •
7eori 2askuler (trueta# Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. liran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
•
7eori fagositosis (rang# aerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. )ila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. 9eskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.
•
7eori trauma
21
)ila trauma artifisial dilakukan pada binatang per%obaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. engan penyuntikan bakteri se%ara intra2ena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.
)amar skematis per*alanan penyakit osteomielitis + Keterangan gamar *. Gokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. 6. Gokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak 4. Selanjutnya terjadi ele2asi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. ekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam ka2um medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta 2irulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. $mbolus infeksi kemudian masuk ke dalam ju
periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak# sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut in2olukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. pabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (dis%harge# dari in2olukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 4
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. 9anisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis. Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit, IS, penggunaan obat-obatan intra 2ena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. *!
3.5.1.2. O%)#!+*#l&)&% %0a0)
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses -ro"ie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. bses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. )entuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. bses tetap terlokalisasi dan ka2itas dapat se%ara bertahap terisi jaringan granulasi. bses -ro"ie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. *,8, Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada berma%am-ma%am daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. $kstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. 7ibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur. 8 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang diper%aya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. iafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak+ daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. aerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pel2is, tulang belakang, calcaneus, claicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. 1esi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena. 8,
3.5.1.3. O%)#!+l&)&% !n& 23
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi se%ara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (B3"# , Escherichia coli,
Streptococcus
pyogenes,
Proteus,
dan Pseu"omonas.
&ebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. &adangkadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. ** estruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. &a2itas berisi potongan tulang mati (sekuestra# yang dikelilingi jaringan 2askular, dan di luar jaringan 2askular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. estruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Kambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.
3.5.2. O%)#!+*#l&)&% %#0nd#
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum=hematogen akut# yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka+ melalui aliran darah. &adang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi se%ara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. ;ang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus. *
3.6 GAMBARAN KLINIK
3.6.1 Ga+aan l&n& O%)#!+l&)&% A0)
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. yeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala 24
osteomielitis hematogen akut. Pada anak ? anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. 9ungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya %airan dari telinga. 6 Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. )iasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan Lrisiko tinggiL seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat.
Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada 2ertebra thorakolumbal. apat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. yeri lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan < ray baru akan berarti beberapa minggu kemudian. 7ulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita iabetes 9ellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. *!
3.6.2. Ga+aan l&n& O%)#!+l&)&% %0a0)
Osteomielitis 'ematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Kambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pin%ang. 7erasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. **
3.6.3. Ga+aan l&n& O%)#!+l&)&% !n&
)entuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. :mumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. )iasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. yeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan 2askularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. 9ungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar. *
25
3.7. DIAGNOSIS iagnosis
dari
osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat
penyakit,
pemeriksaan pemeriksaan
fisik,
dan
laboratorium
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. 1ekositosis,
peningkatan
laju endap darah, dan >reaktif
protein
harus
diperhatikan. &ultur darah akan positif pada setengah dari
anak-anak
dengan
osteomielitis akut. Aika tulang teraba, maka e2aluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi.
Rad&!"a'&
alam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan s%intigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. )ukti radiograf dari osteomielitis tidak akan mun%ul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi. *6 &uman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. ekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Auga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. 7ulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut in2olukrum. In2olukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.
*
26
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan skl erotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. alam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. &adang-kadang suatu abses, dikenal dengan ro"ie/s ascess akan terlihat sebagai daerah lusen(gmbaran %a2itas# yang dikelilingi area sklerotik.* )rodieLs abses dapat ditemukan pada osteomielitis subakut atau kronik.
S(&n)&"a'& )0lan"
:ntuk pen%itraan nu%lir, 7e%hnetium 7%-m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensiti2itas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. *
MRI Ma"n#)&( #%!nan(# &+a"&n"
9agneti% resonan%e imaging (9DI# sangat membantu dalam mendeteksi
osteomielitis.
9DI
dibandingkan dengan radiografi, >7
lebih
unggul
jika
s%an dan s%intigrafi
tulang 9DI memiliki sensitifitas !-*!!" dalam mendeteksi osteomielitis. 9DI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. 8
Ul)a%!n!"a'& dan $T (!+0)#d )!+!"a/&( %(an
Pemeriksaan ultrasonografi dan >7 (%omputed tomographi%# s%an dapat membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. :SK dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin *-6 hari setelah timbulnya gejala. :SK dapat menunjukkan keabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan %airan (seperti abses# dan ele2asi periosteal. 6 :SK juga 27
dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. 7api, :SK tidak digunakan untuk menge2aluasi %orte< tulang. >7 s%an dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. >7 s%an mungkin dapat membantu dalam menge2aluasi lesi pada tulang 2etebra. >7 s%an juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, %ontoh0 pel2is, sternum, dan %al%aneus.
:ltrasound image of the left hip shows a large joint effusion and %t s%an
P#+#&%aan /&%)!a)!l!"& dan +&!&!l!"&
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gol" stan"ar" dalam mendiagnosa osteomielitis. &ultur dari sediaan sinus tidak dapat diper%aya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. amun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.
D&a"n!%&% !' A(0)# O%)#!+*#l&)&%8 -Pus on aspiration -Positi2e ba%terial %ulture from bone or blood -Presen%e of %lassi% signs and symptoms of a%ute osteomyelitis -Dadiographi% %hanges typi%al of osteomyelitis M--7wo of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis. Information from Peltola ', Eah2anen E. %omparati2e study of osteomyelitis and purulent arthritis with spe%ial referen%e to aetiology and re%o2ery. Infe%tion *8/+*6(6#0B3-.
3.9. DIAGNOSA BANDING 28
iagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri %enderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. )isa terdapat %arditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. rthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. Pada )aucher/s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. iagnosis ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran hati dan lien. Kambaran Dadiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. estruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan $wing sarkoma. * Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Auga pada osteosarkoma ditemukan segitiga 0o"man. Pada tulang panjang, E(ing Sarkoma biasanya mengenai diafisis+ tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.
3.: PENATALAKSANAAN
3.:.1 O%)#!+l&)&% a0)
)egitu diagnosis se%ara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu menggunakan bidai atau traksi# dan segera berikan antibiotik. ntibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. ntibiotik diberikan selama 4-5 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. )ila dengan terapi intensif selama 6/ jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena = drainase bedah (%hirurgis#.* 29
)ila ada %airan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. >airan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. rainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan %airan a>l !," dan dengan antibiotik. )ila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 6 minggu, kemudian diteruskan se%ara oral paling sedikit / minggu. *
Ga+a skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung pengisap ( su%tion # yang lebih besar. ntibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui su%tion.*
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat men%apai 6!", %a%at berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan %akram epifisis, dan osteomielitis kronik. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah 0
*
a. danya abses. b. Dasa sakit yang hebat. %. danya sekuester. d. )ila
men%urigakan
adanya
perubahan ke
arah
keganasan
(karsinoma
epidermoid#. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila in2olukrum telah %ukup kuat untuk men%egah terjadinya fraktur pas%a pembedahan. *
3.:. 2 O%)#!+l&)!% %0a0)
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. &ebanyakan *=4 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. )iopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensiti2itas harus sudah dimulai se%ara intra2ena selama 6-B hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 5 minggu. 8 &egagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 5 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk menge2aluasi ulang dan mendiagnosis se%ara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik 30
yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sino2ial. 7anda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sino2itis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase se%ara bedah. 8 Indikasi tindakan bedah 0 a. &egagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 5 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan. b. 1esi yang %epat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang#. %. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sino2ial. d. 7anda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sino2itis. 1iteratur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3.:.3 O%)#!+l&)&% !n&
Pengobatan Osteomielitis &ronik 0 * *. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk0 •
9en%egah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
•
9engontrol eksaserbasi
6. 7indakan operatif 7indakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan 0 •
9engeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum# sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi se%ara kontinu selama beberapa hari. dakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
•
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik men%apai sasaran dan men%egah penyebaran osteomielitis lebih lanjut
31
&egagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh 0 * a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab b. osis tidak adekuat %. 1ama pemberian tidak %ukup d. 7imbulnya resistensi e. &esalahan hasil biakan (laboratorium# f. ntibiotik antagonis g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk h. &esalahan diagnostik
In&)&al An)&&!)&( R#"&+#n% '! Pa)n)% ;&)/ O%)#!+*#l&)&% O"an&%+
An)&&!)&(% !' '&%) (/!&(#
Al)#na)&# an)&&!)&(%
Staphylo%o%%us aureus or
af%illin (:nipen#, 6 g IE e2ery
Girst-generation %ephalosporin
%oagulase-negati2e
5 hours, or %lindamy%in
or 2an%omy%in (Ean%o%in#
(methi%illin-sensiti2e#
phosphate (>leo%in Phosphate#,
staphylo%o%%i
!! mg IE e2ery 8 hours
S. aureus or %oagulase-negati2e
Ean%omy%in, * g IE e2ery *6
7ei%oplanin (7argo%id#,M
(methi%illin-resistant#
hours
trimethoprim- sulfametho
staphylo%o%%i
()a%trim, Septra# or mino%y%line (9ino%in# plus rifampin (Difadin#
Earious strepto%o%%i (groups
Peni%illin K, / million units IE
>lindamy%in, erythromy%in,
and ) b-hemolyti% organisms
e2ery 5 hours
2an%omy%in or %eftria
or peni%illin-sensiti2e
(Do%ephin#
Streptococcus pneumoniae #
Intermediate peni%illin-
>efotalaforan#, * g IE
resistant S. pneumoniae
e2ery 5 hours, or %eftria
$rythromy%in or %lindamy%in
IE on%e daily Peni%illin-resistant S.
Ean%omy%in, * g IE e2ery *6
pneumoniae
hours
$ntero%o%%us spe%ies
mpi%illin, * g IE e2ery 5
1e2oflo
mpi%illin-sulba%tam (:nasyn#
hours, or2an%omy%in, * g IE e2ery *6 hours $nteri% gram-negati2e rods
GluoroFuinolone (e.g.,
7hird-generation %ephalosporin
32
%iprofloipro, B3! mg orally e2ery *6 hours# Serratia spe%ies or
>eftaidime (Gorta#, 6 g IE
Imipenem (Prima
Pseu"omonas aeruginosa
e2ery 8 hours (with an
pipera%illin-taoba%tam (osyn#
aminogly%oside gi2en IE on%e
or %efepime (9a
daily or in multiple doses for at
with an aminogly%oside#
least the first 6 weeks# naerobes
>lindamy%in, 5!! mg IE or
Gor gram-negati2e anaerobes0
orally e2ery 5 hours
amo
9i
mo
organisms
and *63 mg, respe%ti2ely, orally
Imipenem
e2ery *6 hours IE Q intra2enous. M-->urrently a2ailable only in $urope. dapted with permission from 1ew P, Jald2ogel G. Osteomyelitis. $ngl A 9ed *B+4450-*!!B, and 9ader A7, Shirtliff 9$, )ergFuist S>, >alhoun A. ntimi%robial treatment of %hroni% osteomyelitis. >lin Orthop *+(45!#0/5-53.
3. 1< KOMPLIKASI
&omplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah 0 *,6,8 •
Septikemia engan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
•
Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastatik ke tulang = sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gii yang jelek.
•
rtritis Supuratif rtritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier# belum berfungsi dengan baik. &omplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul# atau melalui infeksi metastatik. 33
•
Kangguan Pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih %epat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.
•
Osteomielitis &ronik pabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
•
Graktur Patologis
•
nkilosis
3. 11 PROGNOSIS
ngka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira * ", tetapi morbiditas tetap tinggi. )ila terapi efektif dimulai dalam waktu /8 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang %epat dapat diharapkan pada kira-kira 6=4 kasus. &ronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. * $mpat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah 0 6 *. Inter2al waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. 7erapi yang dimulai dalam 4 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. engan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. engan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan mun%ul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk men%egah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang ke%il dalam men%egah kerusakan tulang lebih lanjut. 6. &eefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab 34
'al ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan. 4. osis dari obat antimikroba Gaktor lokal dari 2askularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak. /. urasi terapi antimikroba Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.
35
BAB. I= PENUTUP KESIMPULAN
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme piogenik ataupun non-piogenik. Penyebab osteomielitis tersering adalah kuman piogenik0 Staphylococcus aureus (8-!" kasus#. Infeksi dapat men%apai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi %edera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.* Osteomielitis dapat menyerang orang pada semua usia tetapi sering ditemukan pada usia dekade I-II+ dan dapat pula ditemukan pada bayi dan RinfantL. nak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (/0*#. B 1okasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. &ejadian tertinggi pada egara berkembang. 7ingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, ke%uali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Pendiagnosisan se%ara dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan osteomielitis. iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maupun penunjang yang lain. Pemeriksaan penunjang atau pen%itraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, >7 s%an, 9DI, dan 1a"ioisotop one scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Kambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti >7, dan 9DI jarang diperlukan. Penatalaksanaannya harus se%ara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Pendiagnosisan dan penatalaksanaan yang efektif dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.
36