REFERAT
GAMBARAN RADIOLOGI OSTEOMIELITIS
Pembimbing : dr.Hj. Nurwit A! S".Rd! MH.#e$ O%e& : Mei%i$' Au%(ni$$ Au%(ni$$ NPM )*+)*,+*
#EPANITERAAN #LINI# SENIOR -##S SMF ILM/ RADIOLOGI RS/D DR. SOE#ARD0O S OE#ARD0O #OTA TASI#MALA1 TASI#MALA1A A FA#/LTAS #EDO#TERAN /NI2ERSITAS MALAHA1ATI TAH/N ,*)3
#ATA #AT A PENGANTAR PENG ANTAR
2
Puji syukur Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga sehing ga referat yang berjudul “Osteomielitis” “Osteomielitis” ini dapat diselesaikan diselesaikan !eferat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepamitraan klinik senior di "agian #lmu !adiologi $akultas kedokteran %ni&ersitas 'alahayati !S%( Tasikmalaya Tasikmalaya Terimakasih penulis u)apakan kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan referat ini* khususnya dr +j Nur,ita A* Sp!ad* '+es sebagai pembimbing yang telah memberikan saran* bimbingan* dan dukungan dalam dal am peny penyusu usunan nan refe referat rat ini ini Pen Penuli uliss jug jugaa men mengu) gu)apk apkan an teri terimak makasi asih h kep kepada ada rekan-rekan dokter muda dan pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini Penulis menyadari sepenuhnya bah,a referat ini jauh dari sempurna* oleh karen ka renaa it itu u pe penu nuli liss me meng ngha harap rapka kan n kr krit itik ik da dan n sa saran ran se seba baga gaii ma masu suka kan n un untu tuk k perbaikan demi kesempurnaan referat ini
Tasikmalaya* Ta sikmalaya* 'aret ./01
penulis
DAFTAR ISI H%mn 0udu%........... 0udu%.................................. .............................................. .......................................................... ......................................... ......) ) #t Pengntr Pengntr....................... .............................................. .............................................. ................................................... ............................ ,
2
Puji syukur Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga sehing ga referat yang berjudul “Osteomielitis” “Osteomielitis” ini dapat diselesaikan diselesaikan !eferat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepamitraan klinik senior di "agian #lmu !adiologi $akultas kedokteran %ni&ersitas 'alahayati !S%( Tasikmalaya Tasikmalaya Terimakasih penulis u)apakan kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan referat ini* khususnya dr +j Nur,ita A* Sp!ad* '+es sebagai pembimbing yang telah memberikan saran* bimbingan* dan dukungan dalam dal am peny penyusu usunan nan refe referat rat ini ini Pen Penuli uliss jug jugaa men mengu) gu)apk apkan an teri terimak makasi asih h kep kepada ada rekan-rekan dokter muda dan pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini Penulis menyadari sepenuhnya bah,a referat ini jauh dari sempurna* oleh karen ka renaa it itu u pe penu nuli liss me meng ngha harap rapka kan n kr krit itik ik da dan n sa saran ran se seba baga gaii ma masu suka kan n un untu tuk k perbaikan demi kesempurnaan referat ini
Tasikmalaya* Ta sikmalaya* 'aret ./01
penulis
DAFTAR ISI H%mn 0udu%........... 0udu%.................................. .............................................. .......................................................... ......................................... ......) ) #t Pengntr Pengntr....................... .............................................. .............................................. ................................................... ............................ ,
3
D4tr............................ D4tr..... .............................................. .............................................. .............................................. ........................................+ .................+
BAB I PENDAH/L/AN............................. PENDAH/L/AN...... .............................................. .............................................. ............................................ ..................... A. Ltr Be%'ng......... Be%'ng................................ ............................................... ............................................... ..............................5 .......5 BAB II TIN0A/AN P/STA#A A. B. 7. D. E. F. G. H. I. 0. #.
Ant6mi....................................................... Ant6mi................................ ................................................................. .......................................... 3 De4ini$i................................... De4ini$i............ .............................................. ...............................................................)) ........................................)) Eti6%6gi ..................... ............................................ .............................................. .....................................................)) ..............................)) Pt6gene$i$ Pt6gene$ i$ ..................... ............................................ .................................................................. ..............................................)) ...)) #%$i4i'$i ....................... .............................................. .............................................. .............................................)8 ......................)8 O$te6mie% O$te 6mie%iti$ iti$ "d tu%ng tu%ng "njng ......... .............. .......... ............. .................. ................... ............. .... ,5 O$te6mie%iti$ "d 9ertebre ...................... ............................................. ....................................... ................,8 ,8 O$te6mie%iti$ "d tu%ng %in ....................... .........................................................., ..................................., O$te6mie% O$te 6mie%iti$ iti$ "d ne6ntu$ ne6ntu$ b(i ............ ................ ......... .......... .......... .......... .......... .......... ............, .......,; ; O$te6mie% O$te 6mie%iti$ iti$ S'%er6$ing S'%er6$ing Grre ............ ................. .......... ............ ................ ................... .................,< .......,< Dign6$i$ Bnding ...................... ............................................. ...................................................... ............................... +*
BAB III #ESIMP/LAN.......................... #ESIMP/LAN... .............................................. .............................................. ...............................................++ ........................++
DAFTAR DAFTA R P/STA P/STA#A #A .................... ........................................... .............................................. ........................................ ...................+5 ..+5
BAB I PENDAH/L/AN
Oste Osteom omiel ieliti itiss adal adalah ah peny penyak akit it tula tulang ng** yang yang dita ditand ndai ai deng dengan an adany adanyaa peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering daikaitkan dengan dengan han)ur han)urnya nya kortik kortikal al dan trabek trabekula ula tulang tulang Penyaki Penyakitt ini memilik memilikii dua manifestasi yaitu osteomielitis hematogenoud dan osteomielitis dengan atau tanpa
4
insufisiensi )askular "aik hematogenous dan osteomielitis mungkin lebih lanjut diklasifikasikan sebagai akut dan kronis Osteomielitis paling sering timbul dari patah tulang terbuka* infeksi pada kaki penderita diabetes* atau terapi bedah pada luka tertutup Penyebab osteomielitis ber&ariasi* dapat disebabkan oleh bakteri* jamur* atau berbagai organisme lain* dan dapat idiopatik seperti osteomielitis multifo)al kronis yang berulang Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade # 2 ##* tetapi dapat pula pada bayi dan “infant” Anak laki 2 laki lebih sering dibanding anak perempuan 34 5 06 7okasi yang tersering adalah tulang 2 tulang panjang seperti femur* tibia* radius* humerus* ulna* dan fibula Pre&alensi keseluruhan adalah 0 kasus per 1/// anak Pre&alensi neonatal adalah sekitar 0 kasus per 0/// kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar /*89: #nsiden osteomielitis &ertebral adalah sekitar .*4 kasus per 0///// penduduk ejadian tertinggi pada Negara berkembang Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah* ke)uali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari (alam ./ tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana )ara menatalaksana penyakit ini dengan tepat Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin* terutama pada anak 2 anak* sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai* dan pera,atan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pen)egahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk men)egah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan !adiologi merupakan salah satu penunjang yang penting
BAB II DAFTAR P/STA#A
A. ANATOMI T/LANG
Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis” menjadi tulang Proses ini dilakukan oleh sel 2 sel yang
5
disebut “Osteoblast ” Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium Ada ./9 tulang dalam tubuh manusia* terbagi 4 kategori 5 ).
Tu%ng "njng Tulang ini agak melengkung tujuannya agar kuat menahan beban dan
tekanan ;ontohnya humerus* radius* ulna* femur* tibia* dan fibula "agian tulang panjang 5 - (iafisis 5 bagian tengah tulang berbentuk silinder dari tulang -
kortikal yang memiliki kekuatan besar 'atafisis 5 bagian tulang yang melebar dekat ujung akhir batang (aerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandungsumsum merah Sumsum merah terdapat juga dibagian epifisis dan diafisis tulang Pada anak-anak sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang tetapi kemudian diganti olah
-
sumsum kuning setelah de,asa
humerus* femur* ossa meta)arpi* ossa metatarsai dan phalanges Tulang ini mempunyai )orpus berbentuk tubular* diaphysis dan biasanya dijumpai epiphysis pada ujung-ujungnya Selama masa pertumbuhan* diaphysis dipisahkan dari epifisis oleh )artilago epifisis "agian diafisis yang terletak berdekatan dengan )artilage epifisis disebut metafisis ;orpus mempunyai )a&itas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang 3medulla ossium6 "agian luar )orpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh selubung jaringan ikat yaitu periosteum %jung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta $a)ies arti)ularis ujung-ujung tulang diliputi oleh )artilago hialin ;ontoh-)ontoh tulang panjang 5 0 %lna %lna merupakan tulang medial lengan ba,ah %jung atasnya bersendi dengan humerus pada arti)ulatio )ubiti dan dengan )aput radii pada arti)ulatio radioulnaris proksimal %jung distalnya bersendi dengan radius pada arti)ulatio radioulnaris distalis* tetapi dipisahkan dari
6
arti)ulatio radio)arpalis dengan adanya fa)ies arti)ularis %jung atas ulna besar* dikenal sebagai pro)essus ole)ranii "agian ini membentuk tonjolan pada siku Pro)essus ini mempunyai in)isura di permukaan anteriornya* in)isura tro)hlearis yang bersendi dengan tro)hlea humeri (i ba,ah tro)hlea humeri terdapat pro)essus )oronoideus yang berbentuk segitiga dan pada permukaan lateralnya terdapat in)isura radialis untuk bersendi dengan )aput radii ;orpus ulnae menge)il dari atas ke ba,ah (i lateral mempunyai margo interosseus yang tajam untuk melekatnya membrane interossea Pinggir posterior membulat* terletak sub)utan dan mudah diraba seluruh panjangnya (i ba,ah in)isura radialis terdapat lekukan* fossa supinator yang mempermudah gerakan tuberositas bi)ipitalis radii Pinggir posterior fossa ini tajam dan dikenal sebagai )rista supinator yang menjadi tempat origo mus)ulus supinator Pada ujung distal ulna terdapat )aput yang bulat* yang mempunyai tonjolan pada permukaan medialnya* disebut pro)essus styloideus . +umerus +umerus bersendi dengan s)apula pada arti)ulatio humeri serta dengan radius dan ulna pada arti)ulatio )ubiti %jung atas humerus mempunyai sebuah )aput* yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi dan bersendi dengan )a&itas glenoidalis s)apulae Tepat di ba,ah )aput humeri terdapat )ollum anatomi)um
(i ba,ah )ollum terdapat
tuber)ulum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sul)us bi)ipitalis Pada pertemuan ujung atas humerus dan )orpus humeri terdapat penyempitan disebut )ollum )hirurgi)um Sekitar pertengahan permukaan lateral )orpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea (i belakang dan ba,ah tuberositas terdapat sul)us spiralis yang ditempati oleh ner&us radialis %jung ba,ah humerus mempunyai epi)ondylus medialis dan epi)ondylus lateralis untuk tempat lekat mus)uli dan ligamentum* )apitulum humeri yang bulat bersendi dengan )aput radii* dan tro)hlea humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan in)isura tro)hlearis ulnae (i atas )apitulum terdapat fossa radialis* yang menerima )aput radii
7
pada saat siku difleksiokan (i anterior* di atas tro)hlea* terdapat fossa )oronoidea* yang selama pergerakan yang sama menerima pro)essus )oronoideus ulnae (i posterior* di atas tro)hlea* terdapat fossa ole)rani* yang bertemu dengan ole)ranon pada ,aktu sendi siku pada keadaan e=tensio
8 !adius !adius adalah tulang lateral lengan ba,ah %jung atasnya bersendi dengan humerus pada arti)ulatio )ubiti dan dengan ulna pada arti)ulatio radio ulnaris pro=imal %jung distalnya bersendi dengan os s)aphoideu dan lunatum pada arti)ulatio radio)arpalis dan dengan ulna pada arti)ulatio radioulnaris distal Pada ujung atas radius terdapat )aput yang berbentuk bulat ke)il Permukaan atas )aput )ekung dan bersendi dengan )apitulum humeri yang )embung ;ir)umferentia arti)ulare radii bersendi dengan in)issura radialis ulnae (i ba,ah )aput tulang menyempit membentuk )ollum (i ba,ah )ollum terdapat tuberositas bi)ipitalis> tuberositas radii yang merupakan tempat insertio mus)ulus bi)eps ;orpus radii berlainan dengan ulna* yaitu lebih lebar di ba,ah dibandingkan dengan bagian atas ;orpus radii di sebelah media mempunyai margo interossea yang tajam untuk tempat melekatnya membrana interossea yang menghubungkan radius dan ulna Tuber)ulum pronator* untuk tempat insertio mus)ulus pronator teres* terletak di pertengahan pinggir lateralnya Pada ujung ba,ah radius terdapat pro)essus styloideus? yang menonjol ke ba,ah dari pinggir lateralnya Pada permukaan medial terdapat in)isura ulnae* yang bersendi dengan )aput ulnae yang bulat Permukaan ba,ah ujung radius bersendi dengan os s)aphoideum dan os lunatum
Pada permukaan
posterior
ujung
distal radius terdapat
tuber)ulum ke)il* tuber)ulum dorsalis* yang pada pinggir medialnya terdapat sul)us untuk tendo mus)uli fle=or polli)is longus
8
4 $emur 'erupakan tulang terpanjang dari rangka manusia Panjangnya kira-kira pada laki-laki 41 )m* sedangkan pada ,anita kira-kira 8@ )m $emur mempunyai dua ujung dan sebuah korpus %jung atas mempunyai sebuah kaput* kollum* trokhanter mayor dan sebuah trokhanter minor %jung ba,ah melebar dan mempunyai dua buah kondilus yaitu medialis dan lateralis yang dipisahkan ke sebelah posterior oleh insisura interkondilaris yang berbentuk % Sepertiga bagian tengah korpus femoris sedikit berbentuk segitiga yang mempunyai tiga pinggir dan tiga permukaan Tetapi pada sepertiga bagian atas berbentuk silinder sedangkan sepertiga bagian ba,ah mendatar di sebelah anteroposteriornya %jung ba,ah femur mempunyai dua buah kondili yang tebal yang menonjol ke arah posterior dan dibagi oleh fossa interkondilaris atau insisura interkondilaris edua kondili di sebelah anerior disatukan dan permukaan anteriornya melanjutkan diri menjadi permukaan anterior korpus femoris ;orak dari trabekula tulang femur membutuhkan suatu kekhususan tertentu karena struktur femur merupakan )ontoh dari suatu fakta bah,a trabekula tulang ini diletakkan menurut aturan gaya-gaya tekanan dan tarikan Trabekula tulang pada kaput femoris diletakkan di sudut-sudut yang tepat pada permukaan sendinya membentuk suatu pasak pada kollum femoris yang berpusat di medialis pada sambungan kollum dan korpus femoris
1 Tibia 'erupakan tulang tungkai ba,ah yang lebih besar dan terletak di sebelah medialis sesuai dengan os radius pada lengan atas Tetapi radius posisinya terletak di sebelah lateral karena anggota badan atas selama perkembangan janin memutar ke arah lateralis sedangakan anggota badan ba,ah memutar ke arah medialis Atas alasan yang sama maka ibu jari kaki terletak di sebelah medialis berla,anan dengan ibu jari tangan yang terletak di sebelah lateralis
9
Tibia merupakan tulang yang paling panjang nomor dua setelah os femur Tibia mempunyai ujung atas dan ujung ba,ah tulang serta sebuah korpus %jung atas tulang mempunyai5 306 dua buah kondilus yaitu medialis 3lebih besar6 dan lateralis? 3.6 daerah interkondilaris yang kasar terletak di antara permukaan- permukaan superior dari kedua kondili* dan 386 tuberositas* yang menonjol ke muka dari permukaan anterior ujung atas tulang orpus tibia berbentuk prisma atau dalam potongan melintang berbentuk segitiga 'elebar di sebelah atas dan merun)ing ke arah ba,ah* menyempit pada sambungan di dua pertiga bagian atas dan sepertiga bagian ba,ah* lalu akan melebar lagi di sebelah ba,ahnya Tibia juga mempunyai tiga pinggir ,.
+. 5.
Tu%ng "ende' Parbandingan tebal dan panjang hampir sama* terdapat pada pergelangan
tangan dan kaki* bentuknya seperti kubus Tu%ng "i"i& 5 iga* tengkorak* panggul dan s)apula "entuknya pipih berfungsi untuk perlindungan Tu%ng t' tertur! tu%ng "d wj& dn 9ertebr. Tulang diliputi dibagian luar oleh membrane fibrus padat dinamakan periosteum yang memberi nutrisi ke tulang dan memungkinnya tumbuh* selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligament Periosteum mengandung saraf* pembuluh darah dan limfatik 7apisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang Tulang tersusun atas sel* matriks protein dan deposit mineral Sel-sel tulang terdiri atas 5 Osteoblast 5 yang berfungsi
dalam
pembentukan
tulang dengan
mensekresikan matriks tulang 'atriks tersusun atas @: kolagen dan .: substansi dasar 3glukosaminoglikan>asam Osteosit
polisakarida dan proteoglikan6 sel de,asa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang
Osteoklast
yang terletak dalam osteon 3unit matriks tulang6 multinu)lear yng berperan dalam penghan)uran* resorpsi dan remodelling tulang
10
B
Anatomi tulang
B. DEFINISI OSTEOMIELITIS Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum
tulang* infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut* dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda* tergantung pada sifat alamiah penyakit tersebut
11
7. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus,
pneumococcus, salmonella, jamur dan &irus #nfeksi dapat terjadi se)ara 5 a +ematogen* dari fokus yang jauh seperti kulit* tenggorok b ontaminasi dari luar 5 - $rektur terbuka - Tindakan operasi pada tulang ) Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya D. PATOGENESIS #nfeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua
)ara "akteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya 3infeksi saluran pernafasan atas* infeksi genitourinarius* furunkel6 bisa tersangkut di dalam tulang* sino&ium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses "akteri bisa juga men)apai sistem muskuloskletal dari lingkungan luar 3luka penetrasi* insisi bedah* fraktur terbuka6 #nfeksi hematogen lebih laCim ditemukan dalam masa kanak-kanak* sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada de,asa yang terpapar trauma 4 Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan se)ara hematogen Pada de,asa* osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur* diikuti oleh tibia* humerus radius* ulna* dan fibula bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah staphylo)o))us aureus1 Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal metafisis Aliran darah yang lamban melalui &ena eferen pada tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri
12
infeksi saluran nafas atas Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah +ematoma tersebut merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang men)apai tulang melalui aliran darah (i daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus ke)il infeksi bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu* edema akibat peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraseus se)ara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap* kemudian terbentuk pus* yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah Dangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis &askuler dan kematian jaringan tulang 'ula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis* lalu terjadi hiperemia dan udem arena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat "iasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris* malaise* dan anoreksia #nfeksi dapat pe)ah ke periost* kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis* atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis #nfeksi juga dapat pe)ah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis Penjalaran subperiostal ke arah diafisis* sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut in&olukrum Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi? 306 penyebaran ke arah kortek* membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya? 3.6 penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulangg 3sekuester6? 386 penyebaran ke arah medula? dan 346 penyebaran
ke
persendian*
terutama
bila
lempeng
pertumbuhannya
13
intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak Penetrasi ke epifisis jarang terjadi Tanpa pengobatan* infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis yang tipis* sehingga melalui tulang kompakta #nfeksi meluas melalui periosteum melalui kanal atau saluran ha&er dan menyebabkan periosteum* yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak* mudah terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum* terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek diba,ah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang mengalami nekrosis Penyebaran infeksi kearah ka&um medular juga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang Dangguan aliran darah dari . arah ini yaitu dari ka&um medulare dan periosteum mengakibatkan bagian kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup* dan dikenal sebagai sekuestrum Sekuestrum adalah a,al dari stadium kronik #nfeksi didaerah
subperiosteum
kemudian
dapat
menjalar
kejaringan
lunak
menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak Pus akhirnya akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel Pada tempat-tempat tertentu* infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik* keadaan sema)am ini dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di dalam rongga sendi* seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius* sehingga penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi tesebut Eika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi* namun sangat dekat dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septi)
dan
lebih
sering
berupa
efusi
sendi
steril8
Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan septikemia dengan manifestasi berupa malaise* penurunan nafsu makan dan demamsepti)emia merupakan an)aman bagi nya,a penderita dan dimasa lalu merupakan penyebab kematian yang laCim Pada infeksi yang berlangsung kronik
terangkatnya
periosteum
menyebabkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum dan disebut in&olukrum !eaksi ini terutama terjadi pada
14
anak-anak* sehingga disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam periosteum Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas tulang* meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan menjadi sekuestrum Pada bayi* dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya arena masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi g,oth plate* sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis karena gro,th plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif* disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis Sementara pada orang de,asa gro,th plate yang menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang* namun jarang terjadi abses subperiosteum* karena periosteum pada orang de,asa telah merekat erat dengan kortek tulang #nfeksi yang luas menyebabkan
kerusakan
gro,th
plate
akan
menyebabkan
gangguan
pertumbuhan yang serius di kemudian hari
E. PATOLOGI "erikut adalah stadium osteomielitis menurut ;lerny-mader
Eenis
(eskripsi
Tipe anatomis
Stadium 0
Medullary osteomyelitis Osteomielitis yang terbatas
pada
ka&itas
medular tulang Osteomielitis hematogen dan infeksi dalam intramedullary rod
Stadium .
Superficial osteomyelitis Osteomielitis yang hanya mengenai tulang
15
kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi langsung atau fo)us infeksi yang berdampingan Localized osteomyelitis Osteomielitis yang biasanya mengenai kortikal dan medular tulang (alam stadium ini* tulang Stadium 8
tetap
stabil
karena
proses
infeksi
tidak
mengenai seluruh diameter tulang Diffuse osteomyelitis Osteomielitis yang mengenai seluruh ketebalan tulang* menghilangkan stabilitas as in an Stadium 4
infected nonunion
elas $isiologis A Host
Normal
3host
tidak
memiliki
faktor
men)urigakan sistemik ataupun lokal6
B Host
(ipengaruhi
oleh
satu
atau
lebih
faktor
men)urigakan
Bs
Systemic compromised
Bl
Local Compromised
Bls
Systemic and local compromised
C Host
Treatment worse than disease (host is so severely treatment
compromised
that
necessary
would
unacceptable risk-benefit ratio)
F. #LASIFI#ASSI OSTEOMIELITIS ). O$te6mie%iti$ 'ut
the
radical
have
an
16
Terutama pada anak 2 anak %mumnya infeksi pada tulang panjang yang dimulai pada metafisis Tulang yang sering terkena 5 femur distal* tibia proksimal* humerus* radius dan ulna bagian proksimal dan distal* serta &ertebra Penyebab 5 staphylococcus 3paling sering6* streptococcus* pneumococcus* salmonella* jamur dan &irus #nfeksi dapat terjadi se)ara 5 0 +ematogen* dari fokus yang jauh seperti kulit* tenggorok . ontaminasi dari luar* seperti fraktur terbuka* tindakan operasi pada tulang 8 Perluasan infeksi jaringan ke tulang didekatnya •
Patogenesis 'ikroorganisme
memasuki
tulang
bisa
dengan
)ara
penyebarluasan se)ara hematogen* bisa se)ara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi* atau karena luka penetrasi Trauma* iskemia* dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan terjadinya in&asi mikroba pada lokasi yang terbuka 3terekspos6 yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host $agosit men)oba untuk menangani infeksi dan* dalam prosesnya* enCim dilepaskan sehingga melisiskan tulang "akteri melarikan diri dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak* dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast* dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah* meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah (isebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis* nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen de&askularisasi yang besar 3 seuester 6 etika nanah menembus korteks* subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak* dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru 3in!olucrum6 sekitar seFuester
17
O$te6mie%iti$ Hemt6gen A'ut
Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang
akut
yang
disebabkan
oleh
bakteri
piogen
dimana
mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah elainan ini sering ditemukan pada anak 2 anak dan sangat jarang pada orang de,asa Skematis perjalanan penyakit osteomielitis •
$okus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak
•
3A6 $okus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis
•
diba,ah jaringan lunak3"6 Selanjutnya terjadi ele&asi periosteum diatas daerah lesi* infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam ka&um medula3;6
18
•
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur* daya tahan penderita* lokasi infeksi serta &irulensi kuman #nfeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia
•
pus
menyebabkan
tekanan
dalam
tulang
bertambah Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang (isamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis 3 terutama anak 2 anak 6 sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut in&olu)rum dengan jaringan sekuestrum didalamnya Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua Apabila pus menembus tulang* maka terjadi pengaliran pus 3 discharge 6 dari in&olu)rum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis Pada daerah tulang kanselosa* infeksi dapat
19
terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie
Pemeriksaan !adiologis Pemeriksaan
foto polos dalam sepuluh hari pertama* tidak
ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak
Dambar 0 Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik didiametafisis tibia
Dambar . Proyeksi AP pada tibia terli hat ga mb ar an s kl er ot ik di lateral diametafisis tibia
Dambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari
3.minggu 6 berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru diba,ah periosteum yang terangkat
20
Dambar 8 Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal
b O$te6mie%iti$ Hemt6gen Sub'ut Dejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena
organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten Osteomielitis
hematogen
subakut
biasanya
disebabkan
oleh
Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia Patologi "iasanya terdapat ka&itas dengan batas tegas pada tulang selosa dan
mengandung
)airan
seropurulen
a&itas
dilingkari
oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel 2 sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula Pemeriksaan !adiologis (engan foto rontgen biasanya ditemukan ka&itas berdiameter 0-. )m terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang
21
!adiologik dari abses "rodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut>kronik Pada gambar terlihat ka&itas yang dikelilingi oleh daerah s)lerosis
,. O$te6mie%iti$ 'r6ni$
Terjadi apa bila 5 0 Pengobatan infeksi terlambat atau tidak adekuat . Ada sFuester 8 Terdapat osteomielitis yang kronis sejak dari permulaan* misalnya pada abses Brodie Patologi dan patogenesis
#nfeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan men)egah terjadinya penutupan kloaka 3pada tulang6 dan sinus 3pada kulit6 SFuestrum diselimuti oleh in&olu)rum yang tidak dapat keluar atau dibersihkan dari medula tulang ke)uali dengan tindakan operasi Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen Pemeriksaan !adiologis $oto polos rontgen dapat ditemukan adanya tanda 2 tanda porosis dan sklerosis tulang* penebalan periost* ele&asi periosteum dan mungkin adanya seFuestrum
22
Dambar G Dambar @ Proyeksi lateral tarsal terlihat Osteomielitis
lanjut
pada
tibia
gambaran lesi osteolitik dan kanan (itandai dengan adanya s)lerosis e=tensi&e dibagian distal gambaran sekuestrum metafisis pada )al)aneus
23
G. OSTEOMIELITIS PADA T/LANG PAN0ANG
Abses sarang kuman biasanya di spongiosa metafisis Pus menjalar ke diafisis dan korteks* mengangkat periost atau terkadang menembusnya Nekrosis tulang yang terbentuk membentuk sek,ester Periost yang terangkat oleh pus akan membentuk tulang diba,ahnya 3reaksi periosteal6 Euga didalam tulang itu sendiri dibentuk tulag baru* sehingga terlihat lebih opak 3sklerosis6 Tulang yang dibentuk di ba,ah periost ini akan membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut in&olukrum
elainan radiologis
"aru dapat dilihat kira-kira 0/-04 hari paska infeksi Dambaran yang terlihat bisa berupa5 reaksi periosteal* sklerosis* daerah yang densitasnya lebih rendah dari tulang sekitarnya 3destruksi tulang6
24
7esi destruksi
25
Dambaran radiologi osteomielitis akut
H. OSTEOMIELITIS PADA 2ERTEBRA
Paling sering mengenai )orpus &ertebrae Pada stadium a,al 5 destruksi tulang yang lebih menonjol* baru sklerosis 7esi bisa bermula di sentral atau tepi )orpus &ertebrae Pada lesi yang bermula di tepi )orpus &ertebrae* diskus )epat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit (apat timbul abses para&ertebra yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi Perbedaan dengan spondilitis tb adalah 5 adanya sklerosis* destruksi diskus kurang* dan sering timbul penulangan antara &ertebra yang terkena proses dengan &ertebra didekatnya 3bone bridging 6
26
I. OSTEOMIELITIS PADA T/LANG LAIN
0 Tengkorak "iasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis Proses destruksi bisa setempat atau difus !eaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali
. 'andibula "iasanya terjadi akibat komplikasi fraktur* abses gigi* atau ekstraksi gigi Namun* infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut #nfeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi
8 Pel&is
27
Osteomielitis pada tulang pel&is paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka Sendi sakroiliaka jarang terjadi Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas* bentuk tak teratur* biasanya dengan sekuester yang multipel Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi Se)ara klinis sering disertai abses dan fistula "edanya dengan tuberkulosis* ialah destruksi berlangsung lebih )epat* dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi
0. OSTEOMIELITIS PADA NEONAT/S DAN BA1I
Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang* tulang ra,an* dan jaringan lunak sekitarnya Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 8 hari setelah infeksi (emineralisasi tulang terlihat kira-kira G hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula (estruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira . minggu setelah infeksi
28
Osteomilietis pada bayi
#. OSTEOMIELITIS S#LEROSING GARRE
Osteomielitis sklerosing 3Osteomielitis Darre6 5 “suatu osteomielitis subakut H terdapat ka&itas yang dikelilingi jaringan sklerotik pada daerah metafisis H diafisis tulang panjang“ Penderita biasanya remaja H de,asa* terdapat rasa nyeri H mungkin sedikit pembengkakan tulang
Pemeriksaan radiologis
$oto rontgen 5 ka&itas yang dilingkari oleh jar Sklerotik tidak ditemukan ka&itas yang sentral* hanya berapa suatu ka&itas yang difus
Osteomielitis Darre
29
L. DIAGNOSA BANDING
a Osteosar)oma Dambaran radiologik 5 •
Sering pada metafisis tulang panjang Pembentukan tulang baru lebih banyak Adanya infiltrasi tumor Penulangan patologis ke jaringan lunak 3ossifikasi6
•
(estruksi bera,al dari medulla à lesi radiolusen batas tak tegas
•
Stadium dini 5 !eaksi periosteal lamellar > sunray 3gambaran lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang yang merupakan reaksi peristeal6
•
7anjut 5 subperiosteal rusak à perluasan ke luar tlng à reaksi periosteal hanya sisanya 3Codman triangle6> tepi yang masih dapat dilihat
•
alsifikasi 3I6
Sunburst appearan)e di daerah proksimal fibula
30
Dambran segitiga )odmanJs
b <,ing sar)oma Dambaran radiologik •
Sering pada diafisis tulang panjang
•
7esi destruktif* infiltratif dari daerah medulla 3tampak bayangan radiolusen6
•
'erusak )orte=
•
!eaksi periosteal 3onion peel appearance6
•
'assa jaringan lunak yang besar
31
Tampak lesi destruksi dengan reaksi periosteal 3onion skin>lamelar6
32
BAB III #ESIMP/LAN
Osteomielitis adalah penyakit tulang* yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan han)urnya kortikal dan trabekula tulang Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang* infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut* dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan &irus Penyebab osteomielitis pyogenik adalah
kuman
Pseudomonas*
Staphylo)o))us dan
lebsiella
aureus Pada
3@-/:6*
periode
neonatal*
)oli*
+aemophilus
influenCae dan kelompok " streptokokus seringkali bersifat patogen Dambaran radiologi pada osteomielitis a,al* tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf Setelah G-0/ hari* dapat ditemukan adanya area osteopeni* yang menga,ali destruksi )an)ellous bone Seiring berkembangnya infeksi* reaksi periosteal akan tampak* dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya in&olukrum* yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu seFuestrum #nfeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf ke)uali apabila terdapat oedem Penge)ualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya Kgas gangreneJ %dara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen* analog dengan udara usus pada foto abdomen
DAFTAR P/STA#A
