REFERAT
Obstructive Sleep Apnea (OSA) Apnea (OSA)
Pembimbing:
dr. Armiyanto, Sp. THT-KL(K)
Penyusun: Lettis Lettisia ia Amand Amandaa Ruslan Ruslan 2020-0!0!-"# "# Linda Anastasia 20-0!-"$ Andi%a 20-0!-"&
Kepaniteraan Klinik Departemen Telinga, Hidung, Tenggorokan-eda! Kepala "e!er #akultas Kedokteran $%&KA Atma'aya Atma'aya Periode September *+ Oktober *+ ab & P.%DAH$"$A%
0
'ern 'erna aas as dan dan tidu tidurr adal adala a dua dua pros proses es yan* an* san* san*at at pent pentin in* * dala dalam m %eidupan %eidupan manusia. Terentin Terentinya ya pernaasan pernaasan selama +e+erapa menit saa dapat men*anam nyaa. Tidur merupa%an periode istiraat +a*i tu+u dan pi%iran, dimana selama periode terse+ut %emauan dan %esadaran ditan**u%an se+a*ian atau atau selur seluru uny nyaa dan dan un* un*sisi-u un* n*si si tu+u tu+u se+a se+a*i *ian an die dient nti% i%an an.. Tidur idur u*a u*a dides% dides%rip ripsi% si%an an se+a*a se+a*aii status status tin*%a tin*%a la%u la%u yan* yan* ditand ditandai ai den*an den*an posisi posisi ta% +er*era% yan* %as dan sensiti/itas yan* menurun, tapi sia*a teradap ran*san*an dari luar . Sein**a i%a proses ini ter*an**u ma%a a%an men**an**u %eseluruan a%ti/itas manusia itu sendiri. Karena itu pentin* untu% mena*a a*ar %edua proses ini tetap arus +erlan*sun* den*an +ai%. Laporan pertama men*enai sleep men*enai sleep apnea ditemu%an apnea ditemu%an pada taun &!", yan* dila%u%an dila%u%an ole seoran* seoran* erman dan 1eranis. 1ada aal a+ad 20 William Osler menye+ut Obstructive Sleep Apnea Apnea se+a*ai Pickwickian se+a*ai Pickwickian syndrome yan* syndrome yan* diam+il dari no/el arles 3i%ens, yan* men**am+ar%an seoran* ana% yan* *endut pada no/el terse+ut. 1ada 1ada lapor laporan an4l 4lap apor oran an aal aal Obst Obstru ruct ctiv ivee Slee Sleep p Apne Apnea a dalam dalam literat literatur ur diela dielas%an s%an +aa +aa seseora seseoran* n* yan* yan* mender menderita ita sleep apnea serin* menunu%%an menunu%%an *eala ala
4*eala
sep sepert erti hypoxemia, hypoxemia, hypercap hypercapnia nia,,
*a*a *a*all
ant antun un* *
%on* %on*es esti ti..
Tra%eost Tra%eostomi omi merupa%an merupa%an terapi yan* dianur%an, dianur%an, +a%an +a%an dapat menyelamat%an menyelamat%an nyaa. Tetapi %ompli%asi setela operasi ini san*at +anya% dan dapat +era%i+at atal. 1ada taun &$ ollin Suli/an dari Sydney Sydney memper%ena memper%enal%an l%an metode continous positive airway preassure (CPAP). (CPAP) . Tipe pertama dari mesin ini san*at +esar dan +erisi% dan den*an %emudian di%em+an*%an pada taun 4 taun selanutnya selanutnya.. 3itemu%ann 3itemu%annya ya mesin ini mem+uat mem+uat terapi sleep apnea apnea +er%em+an* dan sema%i sema%in n diterim diterimaa ole ole masya masyara%a ra%att luas. luas. Topi% obstructive sleep apnea ini +er%em+an* den*an san*at pesat se%itar 2" taun ter a%ir ini dan menadi sorotan +anya% ali. 5en 5enurut urut %amus amus %edo %edo%t %ter eran an 36RL 36RLA7 A73 3
Obst Obstru ructi ctive ve Sleep Sleep Apne Apnea a
dideinisi%an se+a*ai apnea tidur yan* teradi %arena %olaps alan naas den*an pen*am+atan tonus otot yan* teradi selama tidur RE5. 1ada oran* deasa *an**u *an**uan an ini terutam terutamaa ditemu ditemu%an %an pada pada oran* oran* 4 oran* oran* seten*a seten*a +aya +aya *emu%, *emu%,
1
predominan la%i 4 la%i8 dan pada ana% 4 ana% serin* ditemu%an menyertai menyertai %ondisi 4 %ondisi seperti ipertroi adenotonsillar, sindroma don, atau o+esitas mor+id.2 Seseoran* di%ata%an menderita Obstructive Sleep Apnea i%a Apnea i%a selama tidur malam (nocturnal sleep)9 sleep)9 •
• • •
Teradi %eadaan apnea: ipopnea selama le+i dari 0 deti% setiap %ali %eadian. Teradi le+i dari lima %ali dalam am pada saat seseoran* tidur. 5asi adanya usaa naas. Teradinya Teradinya apnea:ipopnea %arena o+stru%si saluran sa luran naas atas. Sleep Apnea Syndrome (SAS) adala %umpulan %umpulan *eala yan* yan* teradi a%i+at
teren terentin tinya ya pernap pernapasan asan selama selama tidur tidur.. ;ni dapat dapat menim+ menim+ul% ul%an an ipo%s ipo%semi emiaa dan /aso%o /aso%onst nstri% ri%si si arterio arterioll paru, paru, yan* yan* le+i le+i lanut lanut dapat dapat menye menye+a+ +a+%an %an ipert ipertensi ensi arterial paru2. Sleep Sleep apnea apnea syndro syndrome me (SAS) (SAS) adala suatu *an**uan tidur yan* san*at umum. Sleep apnea syndrome s yndrome memili%i memili%i 2 tipe primer, yaitu9 1. Obstr Obstruc uctiv tivee Slee Sleep p Apne Apnea a (OSA) (OSA)
Apnea Apnea tidur yan* teradi %arena %olaps %olaps alan naas den*an den*an pen*am+atan pen*am+atan tonus tonus otot yan* teradi selama tidur RE5. 1ada oran* deasa, *an**uan *an**uan ini teruta terutama ma ditemu ditemu%an %an pada pada oran*4 oran*4ora oran* n* seten*a seten*a +aya +aya yan* yan* *emu% *emu% den* den*an an pred predom omin inan ansi si la%i4 la%i4la la%i %i.. 1ada 1ada ana% ana%4a 4ana na% % serin serin* * ditem ditemu% u%an an menyertai menyertai %ondisi %ondisi 4 %ondisi %ondisi seperti ipertroi adenotonsil adenotonsillar, lar, sindroma don, atau o+esitas mor+id. Se%itar 0< pendudu% pada usia diatas !" taun menderita 6SA. = 2. Ce Centr ntral al Sleep Sleep Apnea Apnea (CS (CSA) A)
Apnea Apnea tidur yan* dise+a+%an dise+a+%an ole %e*a*alan %e*a*alan peran*san*an peran*san*an ole pusat pernaasan di medulla8 +ai% enis yan* erediter maupun yan* menyertai *an**uan *an**uan +atan* ota% sein**a usaa napas den*an meli+at%an meli+at%an otot-otot pernaasan tam+aan tida% dapat teradi.= Kedua tipe ini dapat di+eda%an le+i elas den*an meliat polisomno*ram dari %edua tipe.
2
Polisomnoram pada Obstructive Sleep Apnea dan Central Sleep Apnea
3alam reerat ini anya di+aas men*enai Obstructive Sleep Apnea. Sedan*%an Central Sleep Apnea le+i +eru+un*an den*an +a*ian sara %arena leta% %elainannya +erada pada pusat pernaasan.
ab &&
3
P./AHASA%
0+0
Anatomi
Farin* sendiri di+a*i menadi = area yaitu nasoarin*, oroarin* dan ipoarin* (larin*oarin*). 3i +ela%an* mu%osa dindin* +ela%an* arin* terdapat dasar tulan* spenoid dan dasar tulan* o%siput di se+ela atas, %emudian +a*ian depan tulan* atlas dan sum+u +adan, dan /erte+ra ser/i%alis lain. 7asoarin* mem+u%a %e ara depan %e idun* melalui %oana posterior. Superior, adenoid terleta% pada mu%osa atap nasoarin*. 3i sampin*, muara tu+a eustaius %artila*inosa terdapat di depan le%u%an yan* dise+ut ossa Rosenm>ller. Kedua stru%tur ini +erada di atas +atas +e+as otot %onstri%tor arin*is superior. 6tot tensor /eli palatini, merupa%an otot yan* mene*an*%an palatum dan mem+u%a tu+a eustaius, masu% %e arin* melalui ruan*an ini. otot ini mem+entu% tendon yan* mele%at di se%itar amulus tulan* untu% memasu%i palatum mole. 6tot tensor /eli palatini dipersarai ole sara mandi+ularis melalui *an*lion oti." 6roarin* %e ara depan +eru+un*an den*an ron**a mulut. Tonsila arin*eal dalam %apsulnya terleta% pada mu%osa dindin* lateral ron**a mulut. 3i depan tonsila, ar%us arin* anterior disusun ole otot palato*losus, dan di +ela%an* ar%us arin* posterior disusun ole otot palatoarin*eus. 6tot-otot ini mem+antu menutupnya oroarin* +a*ian posterior. Semuanya dipersarai ole ple%sus arin*eus.? Tonsila disusun ole arin*an limoid yan* diliputi ole epitel s%uamosa yan* +erisi +e+erapa %ripta. ela di atas tonsila merupa%an sisa dari endodermal muara ar%us +ran%ial %edua8 dimana istula +ran%ial atau sinus internal +ermuara.? Hipoarin* ter+ua %e ara depan masu% melalui introitus larin*. Epi*lotis dile%at%an pada dasar lida ole dua renulum lateral dan satu renulum di *aris ten*a. Hal ini menye+a+%an ter+entu%nya dua /ale%ula di setiap sisi. 3i +aa /ale%ula adala permu%aan larin*eal dari epi*lotis. 3i +aa muara muara *lotis +a*ian medial dan lateral terdapat ruan*an yan* dise+ut sinus piriormis yaitu di antara lipatan ariepi*loti%a dan %artila*o tiroid. Le+i %e +aa la*i terdapat otototot dari lamina %ri%oid, dan terdapat muara esoa*us. ?
4
Pembaian daerah !arin
"aso!arin
6tot-otot arin* terdiri dari otot %onstri%tor superior, media dan inerior. Serta otot salin*oarin*eus,otot stiloarin*eus dan otot arin*opalatinus. "
5
Otot#otot !arin
Otot#otot !arin (dari posterior)
6
Aliran dara arin* +erasal dari +e+erapa a+an* sistem %arotis e%sterna. 'e+erapa anastomosis tida% anya dari satu sisi tetapi dari pem+ulu dara sisi lainnya. @un* a+an* arteri ma%silaris interna, a+an* tonsilaris arteri asialis, a+an* lin*ual arteri lin*ualis +a*ian dorsal, a+an* arteri tiroidea suprior, dan arteri arin*eal yan* nai% semuanya menam+a arin*an anastomosis yan* meluas. " 1ersaraan otot %onstri%tor arin* dan salin*oarin*eus +erasal dari pera+an*an ple%sus arin*eus, otot %onstri%tor arin* u*a mendapat persaraan tam+aan dari ner/us larin*eus e%sterna dan ner/us re%urens. 3an otot stiloarin*eus dipersarai ole ner/us *losoarin*eus."
00
1e'ala Klinis
eala %lini% yan* umum teradi pada 6SA mena%up rasa men*antu% yan* +erle+ian pada sian* ari, tidur malam yan* tida% ee%ti ( restless sleep) dan men*oro% saat tidur malam. eala lainnya yan* %uran* umum teradi adala sa%it %epala pada pa*i ari, insomnia8 %esulitan memusat%an peratian8 peru+aan mood seperti irrita+ilitas, ansietas dan depresi8 serin* melupa%an sesuatu8 +er%uran*nya li+ido8 penam+aan +erat +adan yan* tida% +ias dielas%an8 no%turia8 heartburn atau relu%s *astroesoa*us8 dan +er%erin*at +erle+ian pada malam ari.! 5aniestasi *eala %lini% Obstructive sleep apnea (OSA) arus di+eda%an pada oran* deasa dan ana% 4 ana%. 5aniestasi 6SA yan* palin* utama pada oran* deasa adala rasa men*antu% yan* +erle+ian pada sian* ari. 6ran* deasa den*an 6SA +erat yan* lama +iasanya dapat tertidur untu% suatu saat tertentu di ten*a-ten*a a%ti/itas yan* +iasa dila%u%annya pada sian* ari, i%a di+eri%an sedi%it saa %esempatan untu% dudu% atau +eristiraat. 1eru+aan perila%u ini +a%an dapat le+i dramatis, %adan* dapat teradi saat pera%apan den*an oran* lain. Hipo%sia yan* teradi pada 6SA dapat menye+a+%an peru+aan neuron pada ipo%ampus dan %orte%s rontal %anan ota%. Hal ini mendasari teradinya penurunan daya in*at serta peru+aan mental dan perila%u pada 6SA. #
7
Balaupun *eala CipersomnolenD (rasa men*antu% yan* +erle+ian) dapat pula teradi pada ana%-ana%, al ini +u%anla maniestasi 6SA yan* %as pada ana%-ana%. Se+ali%nya, ana%-ana% yan* menderita 6SA +erat ustru +er%ela%uan Cipera%tiD atau Ctida% perna letiD. 6ran* deasa dan ana%-ana% den*an 6SA u*a +er+eda dalam al postur tu+u. 6ran* deasa den*an 6SA +iasanya *emu% den*an leer yan* pende%. Ana%-ana% den*an 6SA ustru +iasanya %urus, +a%an serin*%ali C*a*al tum+u-%em+an*D. Hal ini dise+a+%an %arena 2 al9 •
usaa napas yan* san*at +erat setiap ari sein**a %alori terpa%ai den*an san*at epat untu% memenui %e+utuan ener*inya, +a%an saa t tidur.
•
pada idun* dan ten**oro%an +iasanya terdapat o+stru%si sein**a ma%an menadi %uran* menyenan*%an. #
eala %lini% Obstructive sleep apnea (OSA) pada oran* deasa meliputi9 •
• • • • • • • • • •
eala men*antu% yan* tida% +isa dielas%an pada sian* ari pada saat oran* terse+ut +era%iti/itas. Tidur yan* tida% tenan*. Sa%it %epala pada pa*i ari ;nsomnia Sulit +er%onsentrasi 1eru+aan mood9 menadi muda mara, emas, dan depresi Kenai%an te%anan dara Kenai%an +erat +adan yan* tida% +isa dielas%an. Teradi relu% *astroeosopa*eal. 1en*eluaran %erin*at yan* +anya% pada malam ari. Serin* merasa tere%i% pada saat tidur.
Sedan*%an *eala %lini% 6SA pada ana%-ana% adala9 •
1ernaasan yan* a+normal pada saat tidur. Hal ini +iasanya dapat dielas%an ole oran* tua pasien. Se+a*ian ana% 4 ana% men*oro% den*an %eras (heavy snorin ). Se+a*ian lain +ernaas terputus 4 putus den*an men*eluar%an suara yan* %eras. Ada u*a yan* menunu%%an
*eala
%esulitan +ernaas sampai teradi retra%si pada dindin* a+dominal dan dindin* dada. u*a dapat teradi sianosis, +er%erin*at ya* +anya%, dan %elelaan tanpa se+a+. Kadan* 4%adan* dapat ditemui ana% 4 ana% tidur
8
den*an posisi yan* tida% +iasa, den*an %epala dan leer dalam posisi •
e%stensi dan mulut ter+u%a. Serin* ter+an*un atau %elelaan ti+a 4 ti+a. 6+stru%si yan* terus menerus dapat menye+a+%an %elelaan. 'iasanya oran* tua melapor%an ana%nya
•
serin* ter+an*un ten*a malam atau teratu saat tertidur. Serin* mimpi +uru% 9 Obstructive sleep apnea (OSA) dan hypopnea sema%in mem+uru% pada ase rapid eye movement ($%&), yan* +eru+un*an den*en %eadaan +ermimpi. Kesulitan +ernaas ini dapat menim+ul%an *am+aran 4 *am+aran yan* menyeram%an untu% ana% 4
•
ana%9 seperti mati tere%i% atau ten**elam. Enuresis 9 *eala ini serin* terdapat pada ana% 4 ana% den*an Obstructive
•
sleep apnea (OSA)' Sulit +an*un pada pa*i ari9 pada pa*i ari serin* mem+eri%an %eluan
•
seperti mulut %erin*, pusin*, disorientasi, dan lela. Sulit %onsentrasi pada suatu %eadaan %arena perasaan men*antu% yan*
•
+erle+ian di sian* ari. Hipera%ti/itas dan:atau masala perila%u 9 pada +e+erapa %asus serin* %ali terdapat ipera%ti/itas le+i daripada men*antu% yan* +erle+ian. 'iasanya serin* ditemu%an masala prila%u seperti prila%u yan* a*resi, masala %edisplinan, %uran* peratian pada suatu a%ti/itas, dan %ela%uan 4
• •
%ela%uan ane di luar %e+iasaanya. 'ernaas den*an mulut pada saat tida% tertidur. 1eru+aan pola tidur9 men*antu% yan* +erle+ian di sian* ari a%an men*u+a pola tidur ana% 4 ana% den*an Obstructive sleep apnea (OSA)'
00
.tiopato2isiologi
Farin* manusia dapat diandai%an se+a*ai ta+un* yan* muda %olaps. Seara uni% rentan teradap %olaps %arena adanya tulan* yoid yan* melayan*, alan naas yan* le+i panan*, dan %uran*nya rute lan*sun* aliran udara inspirasi i%a di+andin*%an den*an mamalia lain. Selain itu u*a dipen*arui ole adanya arin*an luna% dan stru%tur tulan* yan* men*elilin*i alan naas atas yan* dapat menin*%at%an te%anan arin*an e%straluminal, serta adanya otot-otot dilator arin* yan* seara %ontras mempertaan%an patensi arin* melalui alur rele%s dari SS1 dan dari dalam arin* sendiri. Fa%tor-a%tor yan* +erlaanan ini mem+eri
9
%esimpulan +aa penin*%atan resi%o %olapsnya arin* dise+a+%an %arena adanya *an**uan +e+an me%anis seara anatomis dan:atau respons neuromus%ular dinamis dari o+stru%si alan naas atas selama tidur.$ Ti*a area o+stru%si yan* palin* serin* adala idun*, palatum, dan ipoarin*. Fuita mena+ar%an pola %olaps ada ti*a, yaitu retropalatal (tipe ;), retropalatal dan retrolin*ual (tipe ;;), dan retrolin*ual (tipe ;;;). 6+stru%si retrolin*ual meliputi %olaps dasar lida dan dindin* lateral arin*. 1ada oran* o+ese le+i serin* teradi o+stru%si ipoarin*. ! 6SA teradi %eti%a otot rela%sasi pada a%tu tidur sein**a menye+a+%an arin*an luna% +a*ian +ela%an* ten**oro%an %olaps dan menyum+at alan napas atas, terutama pada oran* yan* mempunyai alan napas yan* sempit. Hal ini dapat menye+a+%an redu%si pernapasan parsial (ipopnea) atau enti total (apnea) setida%nya selama 0 deti% selama tidur. Ke+anya%an enti napas teradi antara 0 sampai =0 deti%, tetapi +e+erapa di antaranya dapat menetap in**a le+i dari menit. Hal ini dapat menye+a+%an penurunan mendada% dari saturasi o%si*en dalam dara, den*an penurunan le/el o%si*en in**a ?0 persen atau le+i pada %asus-%asus +erat. 6le %arena itu, al ini dapat men*a%i+at%an stres pada antun*, ota%, maupun or*an lain pada tu+u, sein**a dapat menye+a+%an te%anan dara tin**i, penya%it antun*, stro%e, dan +a%an %ematian mendada% saat tidur.& 6ta% a%an merespon %uran*nya o%si*en den*an mem+uat tu+u menadi aspada, menye+a+%an +an*un sesaat dari tidur yan* a%an men*em+ali%an pernaasan menadi normal. 1ola ini dapat teradi ratusan %ali dalam satu malam. Hal ini a%an men*a%i+at%an %ualitas tidur yan* terpea yan* serin* men*a%i+at%an rasa %antu% pada sian* ari yan* +erle+i. Ke+anya%an oran* den*an 6SA serin* men*oro% den*an %eras, den*an periode sunyi saat aliran udara menurun atau terenti. Selanutnya mere%a dapat men*alami rasa tere%i%, menden*us, atau me*ap %eti%a alan naas ter+u%a %em+ali. & 00+0 Pengukuran Kolaps #aring 1en*u%uran seara %uantitati %ontri+usi me%anis dan neuromus%ular sulit
untu% diperi%sa selama tidur. Sala satu pende%atan adala pen*andaian alan naas atas se+a*ai pipa yan* muda %olaps, yaitu diandai%an se+a*ai se+ua
10
Resistor Starlin* dimana di*am+ar%an u+un*an antara te%anan dan aliran udara melalui pipa.$ 1ada *am+ar (Starlin* resistor model), se*men yan* muda %olaps pada pipa dipertaan%an ole se*men upstream dan downstream yan* +eru+un*an u*a den*an te%anan upstream (1us) dan downstream (1ds) serta resistensinya. Sum+atan teradi %eti%a te%anan se%itar (1rit) menadi le+i +esar dari te%anan intraluminal, menye+a+%an te%anan transmural 0. $ 1ada model dari alan naas atas ini, 1us adala te%anan atmoser pada +u%aan alan naas (+a*ian nasal), dan 1ds adala te%anan di tra%ea. 3apat teradi = al9 a.
+.
Saat Pus 3 Pds 3 P4rit (analo* den*an Bestone =) aliran udara melalui pipa men*i%uti prinsip dari resistor 6mi. Saat Pus 3 P4rit 3 Pds (analo* den*an Bestone 2) teradi limitasi aliran udara inspirasi dan independen den*an penurunan le+i lanut dari 1ds. 1ada %ondisi ini arin* dalam %eadaan %olaps parsial dan aliran udara inspirasi ma%simal +er/ariasi seara linear sesuai den*an per+edaan antara
.
1us dan 1rit. Saat P4rit 3 Pus 3 Pds (analo* den*an Bestone ) alan naas atas tersum+at.$
&odel $esistor Starlin
11
Seara operasional, 1rit pada alan napas atas manusia ditentu%an den*an menurun%an te%anan nasal sampai aliran udara inspirasi terenti. 1en*u%uran 1rit suda menunu%%an penelasan spe%trum dari o+stru%si alan napas atas pada saat tidur.$ Spe%trum 6+stru%si alan 7apas Atas P4rit -0 m H26 -0 s:d -" m H26 -" s:d 0 m H26 G 0 m H26
Klinis 1ernapasan normal 5en*oro% Hipopnea o+stru%ti Apnea o+stru%ti
Amban $ansan Penyakit 000 Kontribusi #aktor Anatomi 6SA di%etaui +eru+un*an den*an *an**uan anatomi alan napas atas.
1eru+aan stru%tural meliputi ipertroi tonsilar, retroa*natia, tulan* yan* le+i %eil, dan /ariasi pada stru%tur %ranioasial pada etni% yan* +er+eda. 1enin*%atan deposisi arin*an lema% dan edema su+mu%osa pada dindin* lateral arin*, yan* %eduanya mempersempit lumen arin*, dapat menadi a%tor predisposisi dari o+stru%si selama tidur. an**uan stru%tural dindin* lateral arin* dan lida yan* +er+asis %eluar*a, mem+eri %esimpulan *eneti% u*a +erperan.$ 6+esitas, yan* merupa%an a%tor resi%o utama 6SA, diu+un*%an den*an penin*%atan lin*%aran leer dan lema% di periarin*eal, yan* dapat mempersempit dan mene%an alan napas atas. Ee% %ompresi arin*an lema% di se%elilin* arin* u*a dapat men*am+at ee% dari otot-otot dilator arin* yan* mempertaan%an
12
patensi alan napas. Selain itu o+esitas u*a dapat menye+a+%an %olaps arin* melalui redu%si /olume paru, terutama menurun%an %apasitas residu un*sional, melalui penurunan tra%si tra%eal pada se*men arin*. Se+ali%nya, penin*%atan /olume paru menye+a+%an penin*%atan tra%si tra%ea dan mensta+ilisasi alan napas atas selama inspirasi.$ 000 Kontribusi #aktor %euromuskular Harus diatat +aa mes%ipun seara anatomis terdapat +e+an me%anis pada saluran naas atas tetapi +elum tentu menye+a+%an %olaps arin* selama tidur, ontonya anita memili%i arin* dan sam+un*an oroarin*eal yan* le+i %eil daripada pria, tetapi memili%i pre/alensi 6SA yan* le+i renda. 6le %arena itu, a%tor nonstru%tural (neuromus%ular) u*a +erperan pada prote%si alan naas atas.$ 6+stru%si alan naas atas dapat memiu respons neuromus%ular yan* dapat men*em+ali%an patensi dari alan naas atas den*an meran*san* otot-otot yan* mendilatasi dan men*elon*asi alan naas. 6utput motori% dari arin* dimodulasi ole seumla a%tor, di antaranya me%anisme dependen +an*un /s tidur, respons me%anoreseptor lo%al teradap te%anan ne*ati, dan me%anisme %ontrol /entilasi.$
Otot eniolossus dan Persara!annya
13
Otot ensor Palatini dan Persara!annya Saat pasien 6SA +an*un di pa*i ari, a%ti/itas otot *enio*lossal dan tensor palatini le+i tin**i di+andin*%an oran* normal. 3idu*a %arena adanya me%anisme %ompensasi neuromus%ular a%i+at adanya dee% anatomis. Hal ini dapat diliat +aa den*an pem+erian 1A1, a%ti/itas otot-otot dilator arin* dapat diturun%an pada pasien 6SA, sedan*%an pada oran* normal yan* mempunyai a%ti/itas otot *enio*lossal dan tensor palatini yan* le+i renda tida% dapat diturun%an le+i au. Tetapi pada saat tidur, a%ti/itas otot-otot dilator arin* ini pada pasien 6SA menurun. Hal ini dia%i+at%an %arena ilan*nya me%anisme
%ompensasi
neuromus%ular
pada
saat
sadar
(Cstimulus
wake!ullnessD)$,0
Aktivitas Otot#otot *ilator +arin
14
Pemberian CPAP Rele%s te%anan ne*ati mensta+ilisasi alan napas atas selama inspirasi, a%ti pada saat +an*un dan menurun saat tidur. Rele%s te%anan ne*ati seara primer dimediasi ole me%anoreseptor-me%anoreseptor pada arin*. Hal ini dapat di+u%ti%an den*an pem+erian anestesi topi%al pada mu%osa arin* melema%an u+un*an antara a%ti/itas otot *enio*lossal dan te%anan arin* sein**a teradi penin*%atan umla ipopnea dan apnea o+stru%si selama tidur pada oran* normal dan pen*oro%, dan:atau menin*%at%an durasi episode apnea. Selain itu u*a dapat den*an o+ser/asi pasien yan* +ernapas melalui tra%eostomi di+andin*%an den*an yan* +ernapas leat idun*, mem+eri %esan +aa te%anan ne*ati pada arin* selama inspirasi mensta+ilisasi patensi alan napas atas.$ 5e%anisme %ontrol /entilasi mempunyai peranan dalam memodulasi %olaps arin* saat tidur den*an adanya %oordinasi SS1 antara alan naas atas dan diara*ma yan* dipen*arui ole %emoreseptor di sentral dan perier. 5e%anisme ini +erperan pada sleep apnea sentral. 1ada o+stru%si alan napas atas teradi iper%apnia dan ipo%semia yan* a%an menin*%at%an ran*san* pusat pada alan naas atas dan menurun%an %emun*%inan %olaps arin*. Hal ini dapat menye+a+%an insta+ilitas /entilasi yan* pada a%irnya a%an men*ara pada pernaasan periodi%.$ 'e+erapa a%tor resi%o yan* dapat menin*%at%an pre/alensi 6SA adala9& 6/erei*t ('5; 2"-2&,&) dan o+esitas ('5; ≥=0). • Lin*%aran leer yan* +esar8 pria ≥# in, anita ≥! in. • 1ria usia perten*aan atau le+i dan anita post menopause. • Etni% minoritas (%ulit itam, Hispani%, dan pendudu% %epulauan 1asii% • • • •
le+i serin* daripada Kau%asian). A+normalitas stru%tur tulan* dan arin*an luna% pada %epala dan leer. 3easa dan ana%-ana% den*an 3on Syndrome. Ana%-ana% den*an pem+esaran tonsil dan adenoid. 15
• • • •
•
050
Riayat an**ota %eluar*a 6SA. Kelainan endo%rin seperti a%rome*ali dan ipotiroidism. 1ero%o%. 5ere%a yan* menderita sum+atan naas pada malam ari %arena adanya morolo*i a+normal, rinitis atau %eduanya. 1enya%it yan* +eru+un*an9 6+esitas Hipertensi 1enya%it antun* ;s%emi% Stro%e (1enya%it Sere+ro/as%ular) 3ia+etes 5elitus Diagnosis
050+0 Anamnesis
3ia*nosa 6SA di+uat +erdasar%an anamnesis yan* mendalam men*enai *eala-*eala *an**uan pernapasan saat tidur dan maniestasinya dalam %eidupan pasien seari-ari. Le+i au la*i, perlu ditanya%an adanya peru+aan perila%u yan* serin*%ali mempen*arui %ualitas %era dan atau se%ola pasien. 1erlu diin*at pula +aa maniestasi *eala 6SA pada ana%-ana% dan oran* deasa tida% selalu sama, +a%an dalam %e+anya%an %asus san*at +er+eda. Terdapat +e+erapa %uesinor yan* dapat mem+antu %ita men- screenin pasien-pasien yan* diuri*ai men*idap 6SA. Sala satu %uesioner yan* +anya% di*una%an ole sleep#apnea centre di dunia adala Epworth Sleepiness Scale. S%ala Eport memperitun*%an +e+erapa a%ti/itas seari-ari yan* dapat ter*an**u pada pasien-pasien 6SA %arena %uran*nya ee%titas tidur malam ari.!
Epworth Sleepiness Scale aa+ pertanyaan-pertanyaan +eri%ut +erdasar%an s%ala9 0. Tida% perna tertidur . 'erpeluan* %eil untu% tertidur 2. 'erpeluan* sedan* untu% tertidur =. 'erpeluan* +esar untu% tertidur Kegiatan
Skor
5em+aa 5enonton t/ 3udu% di tempat-tempat umum (teater, rapat, dll)
16
5en*endarai mo+il 5enadi penumpan* mo+il am tanpa enti 'ersantai sesuda ma%an tanpa al%ool 'er+arin* untu% +eristiraat Skor total S%ala Epsort $ normal
0500 Pemeriksaan #isik
Balaupun anamnesa aal merupa%an inormasi palin* pentin* dalam mene*a%%an atau menyin*%ir%an dia*nosa 6SA, temuan pemeri%saan isi% yan* mendetil u*a dapat memper%uat dia*nosa. Te%anan dara, lin*%ar leer dan inde%s massa tu+u merupa%an +e+erapa parameter penilaian aal yan* pentin*. ! Temuan pemeri%saan isi% ter%ait 6SA9 . 6+stru%si nasal a' de/iasi septum b' ipertroi %on%a c' %olaps %atup nasal d' ipertroi adenoid e' tumor nasal atau polip 2. 6+stru%si oroarin* a' palatum molle yan* le+ar b' ipertroi tonsil palatine c' ma%ro*lossia d' mandi+ula yan* +esar dan le+arI e' retronathia dan micronathia =. 6+stru%si ipoarin* a' %olaps dindin* lateral arin* b' epi*lotis +entu% ome*a c' tumor ipoarin* d' ipertroi tonsil lin*ual ?. 6+stru%si larin* a' paralisis vocal cord b' tumor larin* ". Kele+ian arin*an pada leer a' leer yan* le+ar dan te+al b' arin*an adipose leer yan* +erle+ian !. Ha+itus umum tu+u a' o+esitas b' achondroplasia c' deormitas dindin* dada d' sindroma 5aran #. Tanda-tanda %ardio/as%ular a' ipertensi arterial
17
b' edema perier Se+ua studi sleep apnea yan* dila%u%an ole Stan!ord niversity men*asil%an sistem s%orin* pemeri%saan isi% yan* di*una%an untu% dete%si a%tor resi%o 6SA pada ana%-ana%. Sistem s%orin* terse+ut dila%u%an den*an s%ala %linis yan* di+uat spesii% untu% stru%tur-stru%tur oro%ranioasial. Kelompo% den*an s%or total termasu% dalam seperti*a tertin**i mempunyai resi%o palin* +esar menderita 6SA. 3ari penelitian selanutnya didapat +aa sensitiitas dan spesiisitas sistem s%orin* ini u%up menya%in%an terutama dalam mendia*nosa Sleep#*isordered -reathin , yan* sala satunya adala 6SA, pada ana%-ana%. ! Orocraniofacial eatures Clinical Scale !a"pilan @%uran da*u Kemirin*an plana mandi+ular 1osisi ma%silla /s mandi+ula Ketin**ian palatum durum 'entu% aa 1anan* palatum molle Le+ar intermolar
Skala 0le+ar8 =%eil dan trian*ular 0oriontal8 =liin 0 pronathic8 ?retronathic 0renda8 2tin**i 0se*i empat8 =memanan* 0pende%8 2panan* 0le+ar8 2sempit Total S%or total9 Seperti*a tertin**i9 G =,$ Seperti*a ten*a9 !," 4 =,$ Seperti*a terenda9 J !,"
Skor
0500 Pemeriksaan Penun'ang a0 Polisomnogra2i
Saat ini, polisomno*rai tida% la*i anya menadi se+ua pemeri%saan penunan*, tetapi tela menadi modalitas dia*nosa standar +a*i +er+a*ai *an**uan tidur, termasu% 6SA. Konirmasi dia*nosa dan tin*%at %eparaan 6SA melalui polisomno*rai san*at dire%omendasi%an se+elum inter/ensi terapi dila%u%an. ! 1olisomno*rai atau studi tidur (sleep stu#$) merupa%an suatu tes multiparameter yan* dila%u%an untu% mendapat%an re%aman %ompreensi men*enai peru+aan-peru+aan +ioisi%al yan* teradi pada tu+u seseoran* selama ase tidur. Hal ini dila%u%an selama tidur malam (nocturnal sleep), di
18
+aa super/isi dari seoran* te%nisi dan dapat dila%u%an dalam se+ua la+oratorium, ruma sa%it, ruma pasien, atau +a%an otel. %ekanis"e
Ada = peralatan utama yan* dipa%ai dalam polisomno*rai9 •
Ele%troensealo*rai (EE) 5emili%i ! ele%troda e%splorasi yan* dile%at%an den*an pasta %usus, masin*-masin* 2 +ua di scalp rontal, sentral dan o%sipital. EE mem+eri%an re%aman Ca%ti/itasD ota% selama tidur, +erupa +e+erapa
•
*elom+an* yan* %as teradi dalam ase tidur tertentu. Ele%troo%ulo*rai (E6) 5emili%i 2 ele%troda yan* dileta%%an m di atas +atas terluar canthus o%uli de%stra dan m di +aa +atas terluar canthus o%uli sinistra. E6 mem+eri%an re%aman per+edaan ele%tropotensial antara %ornea dan retina
•
selama tidur. Ele%tromio*rai (E5) 5emili%i ! ele%troda yan* dileta%%an di dai (2 +ua), di atas da*u ( +ua), di +aa da*u ( +ua) dan di daera ti+ialis anterior (2 +ua). E5 men*u%ur te*an*an otot-otot tu+u dan memonitor per*era%an %a%i selama tidur.
•
Selain itu, terdapat +e+erapa peralatan penunan*9 Ele%tro%ardio*rai (EK) Ele%troda yan* dipa%ai +iasanya anya 2 sampai = +ua dan dileta%%an di
•
dada. EK men*u%ur a%ti/itas ele%tri% antun*. Pressure transducer atau thermocouple, len*%ap den*an i%at pin**an*nya. Alat ini dileta%%an di dalam atau de%at den*an nostril dan +erun*si men*u%ur
%eepatan
respirasi
dan
men*etaui
adanya
interupsi
pernaasan. ;%at pin**an* di dada yan* mele+ar selama pernapasan •
mem+eri%an input tentan* usaa napas (respiratory e!!ort ) yan* teradi. Pulse oxymetri 3ileta%%an di ari atau upin* telin*a. Alat ini a%an mendete%si peru+aan saturasi o%si*en dara den*an men*u%ur +anya%na o%siemo*lo+in dalam
• •
dara. ideo monitor 'erun*si memantau a%ti/itas tidur pasien. 1ere%am suara
19
3ileta%%an di leer dan +erun*si mere%am suara n*oro%M (snorin*) yan* teradi.
&rose#ur .
N min**u se+elum pemeri%saan, +e+erapa persiapan arus dila%u%an pasien9 5empertaan%an si%lus +an*un-tidur re*ular o 5en*indari %onsumsi pil tidur o 5en*indari %onsumsi al%ool 5en*indari %onsumsi stimulant o 5en*indari latian dan a%ti/itas yan* men*uras tena*a o 1asien datan* %e tempat pemeri%saan pada sore ari. -2 am pertama dila%u%an introdu%si dan pemasan*an ele%troda. 1ere%aman data mulai dila%u%an saat pertama lampu dimati%an. Hasil pere%aman diadi%an data yan* a%an diola ole se+ua sistem o
2. =. ?. ".
operasi %omputer, dan a%an ditampil%an seara tertulis dalam se+ua %ertas den*an ormat %usus yan* memuat asil +aaan seluru peralatan deti% per deti%, yan* dise+ut polisomno*ram. @ntu% mempermuda pem+aaan dan interpretasi, dalam asil +aaan %ertas di+uat +atas tiap =0 !.
deti% yan* dise+ut epoch. Studi dila%u%an selama seluru a%tu tidur malam in**a %eeso%an pa*i dan pasien dapat dipulan*%an setela am # pa*i.
'asil •
•
•
Sleep onset latency Aal mula tidur diitun* dari a%tu pertama lampu dimati%an. Aal mula tidur ditentu%an den*an %riteria EE. 7ormal9 J 20 menit. Sleep e!!iciency (eisiensi tidur) Rasio a%tu tidur (dalam menit) di+andin*%an den*an a%tu yan* dia+is%an di tempat tidur (dalam menit). 7ormal9 J $"-&0<. Sleep staes (stadium tidur) Stadium tidur ditentu%an dari asil EK, E6 dan E5. 'erdasar%an asil terse+ut, tidur di+a*i menadi = ase, yaitu ase +an*un, non-RE5 dan RE5. Fase non-RE5 di+a*i la*i menadi stadium sampai ?. 1enilaian tiap ase dan stadium ini memperitun*%an +er+a*ai al, mulai
20
dari *elom+an* %as EE, *era%an mata dalam E6 dan tonus otot dari E5. elom+an*-*elom+an* %as EE9 2 1elombang Fre%uensi Area dominan
Amplitudo
6 $-= ps o%sipital resendo-
deresendo
7 (terbanyak) =-# ps sentral /erte%s
8 0."-2 ps rontal
tanpa amplitudo
G #" m7
Stadium-stadium tidur9 2 ..1 angun O (G "0< epo)
Stad0 + Stad0 Stad0 Stad0 5
P (ampir selurunya) Q (20- "0< epo) Q (G "0< epo) am+aran *eri*i (sa-toot a/es)
9./
•
O ( "0< epo) P (G "0< epo)
.O1 Slo-rollin* eye
./1 Relati/ely i* musle
mo/ements or eye
tone
+lin%s Slo-rollin* eye
Relati/ely i*
mo/ements -
su+mental tone Hi* toni su+mental
-
tone Su+mental musle tone
-
may +e sli*tly redued Su+mental ati/ity
Rapid eye mo/ements
sli*tly redued Lo toni su+mental tone
-reathin irreularities (irre*ularitas pernaasan) ;rre*ularitas pernapasan dinilai +erdasar%an +e+erapa %riteria yan* te*as. Terdapat +e+erapa pedoman dasar dalam penilaian terse+ut9 Tiap *an**uan pernaasan arus diu%ur sampai pada ase RE5 i%a o
pasien dapat menapai ase terse+ut. Hal ini di%arena%an pada ase RE5 teradi penurunan tonus otot-otot pernaasan sein**a *an**uan pernaasan, terutama o+stru%si dapat terliat le+i elas o
o
dan +erat pada ase ini. Tiap *an**uan pernaasan arus memili%i durasi minimal 0 deti%. Tiap *an**uan pernaasan arus menye+a+%an penurunan saturasi o%si*en minimal =<.
21
o
Arousal (peru+aan ti+a-ti+a a%ti/itas ota% atau *elom+an* EE) umumnya teradi pada se+a*ian +esar *an**uan pernaasan. 2
Setiap *an**uan pernaasan yan* teradi arus memenui ? %riteria dasar di atas selain %riteria dia*nosanya sendiri. 'e+erapa %riteria dia*nosa terse+ut adala9 2
1angguan
Kriteria •
'$popnea
• •
Obstructive apnea
• • • •
Central apnea
• • • •
%ie# apnea
•
Redu%si aliran udara pernaasan (air!low) "0< 1enurunan Sa62 =< 1enin*%atan usaa napas Tida% ada air!low 0 deti% 1enurunan Sa62 =< 1enin*%atan usaa napas Tida% ada air!low nasal maupun oral 0 deti% 1enurunan Sa62 =< Tida% ada (complete absence) usaa napas Tida% ada air!low nasal maupun oral 0 deti% 1enurunan Sa62 =< Tida% ada usaa napas pada aal *an**uan, dii%uti penin*%atan *radual usaa napas, yan* pada a%irnya men*a%iri apnea dan menye+a+%an arousal .
• • •
A+normalitas ritme antun* 1er*era%an %a%i 1osisi tu+u selama tidur
;nterpretasi
polisomno*ram
tetap
arus
dila%u%an
den*an
memperitun*%an a%tor-a%tor lain, misalnya9 • • •
Riayat %eseatan pasien 6+at-o+atan yan* sedan* di%onsumsi Ba%tu ma%an tera%ir
3ia*nosa 6SA +erdasar%an polisomno*ram9 •
S%or AH; ( Apnea#.ypopnea /ndex) minimal " %ali per am.
22
AH; merupa%an penumlaan dari A; ( Apnea /ndex umla episode obstructive apnea yan* teradi per am) dan H; ( .ypopnea /ndex 0 umla •
episode hypopnea yan* teradi per am). ! Tin*%at %eparaan 6SA u*a dinilai +erdasar%an s%or AH;9 & o /ild OSA: A./ 1#21 5en*antu% in/olunter selama a%ti/itas yan* mem+utu%an o
sedi%it atensi, seperti nonton T atau mem+aa. /oderate OSA: A./ 21#34 5en*antu% in/olunter selama a%ti/itas yan* mem+utu%an
o
atensi yan* u%up, seperti pada rapat atau presentasi. Seere OSA: A./ lebih dari 34 5en*antu% in/olunter selama a%ti/itas yan* mem+utu%an atensi yan* le+i a%ti, seperti +er+iara atau menyetir.
Polisomnoram pada penderita OSA yan berat' b0 Split-nig!t study Split#niht study pada dasarnya merupa%an %om+inasi dari polisomno*rai ( sleep study) den*an Continous Positive Airway Pressure (CPAP) titration study. Split#niht study +iasanya dila%u%an setela dia*nosa 6SA den*an polisomno*rai dite*a%%an dan tata la%sana 1A1 diperlu%an +a*i terapinya. 7amun +e+erapa
23
ali sleep apnea men*anur%an untu% dila%u%an split#niht study tanpa polisomno*rai terle+i daulu a*ar men*emat +iaya dan tida% perlu mela%u%an pemeri%saan yan* sama dua %ali %epada pasien. Split#niht study di+a*i menadi 2 taapan yan* dila%u%an dalam satu malam (ole %arena itu dise+ut split#niht ), yaitu9 •
1olisomno*rai dia*nosti% 3ila%u%an pada 2 sampai = am pere%aman pertama. i%a dia*nosa 6SA den*an polisomno*rai tela dila%u%an, polisomno*rai dia*nosti% tida% la*i dila%u%an seara detail tetapi anya untu% %onirmasi dia*nosa 6SA
•
se+elumnya. CPAP titration study Setela 2 am maniestasi
6SA
dalam
polisomno*rai,
te%nisi
men*interupsi studi untu% mela%u%an pemasan*an masker (nasal, atau nasal dan oral). 1asien ter+an*un untu% menoo%%an masker %emudian tidur la*i den*an udara pernaasan te%anan positi yan* dialir%an melalui masker tadi. Te%anan yan* di+eri%an ditin*%at%an perlaan in**a obstructive apnea dan hypopnea tida% la*i teradi. Tuuan dari CPAP titration study9 5enentu%an +esar te%anan positi yan* ee%ti +a*i pasien. 5enentu%an u%uran masker yan* nyaman. 5emasti%an +aa pasien toleran teradap tata la%sana terapi. o
o
o
c. Pemeriksaan penun'ang lainnya
'e+erapa pemeri%saan penunan* lain yan* dapat dipa%ai untu% memper%uat dia*nosa 6SA adala9 • •
+iberoptic nasopharynoscopy 1emeri%saan radiolo*is, seperti lateral cephalometric radioraphs, luoros%opi, C#scan dan &$/ . 7amun %arena ee%tiitas
pemeri%saan-pemeri%saan terse+ut masi
dira*u%an, ditam+a la*i den*an +iaya yan* maal, pen**unaannya untu% dia*nosa 6SA masi +elum populer. !
0;0
Tatalaksana
24
Setela meleati +er+a*ai taap pemeri%saan dan seoran* pasien dinyata%an menderita 6SA, lan*%a selanutnya yan* perlu dila%u%an adala tinda% lanut teradap %eadaan pasien. 1ada pasien 6SA, o+stru%si +erulan* dapat menim+ul%an dua se%uele utama, yaitu a+normalitas neurobehavioral dan *an**uan %ardiopulmonal. ! Kedua se%uele ini menim+ul%an %e+utuan a%an tatala%sana serius, +ai% dari sudut pandan* su+ye%ti personal pasien, maupun sudut pandan* o+ye%ti medis. 6+stru%si pernapasan yan* +erulan* saat tidur dapat menye+a+%an penurunan %andun*an o%si*en dalam dara in**a di +aa normal seara dramatis, den*an ee% resultan pada antun* dan ota%. = 1ada pasien den*an inde ipopneu-apneu (AH;) le+i +esar dari ", teradi penin*%atan resi%o teradinya edera ere+ro/as%ular. Selain itu, pada pasien den*an inde apneu (A;) le+i dari 20, terdapat penin*%atan an*%a %eadian mortalitas, dan pada pasien 6SA den*an penurunan saturasi o%si*en in**a di +aa &0< teradi penin*%atan re%uensi aritmia antun*. ! Se+a*ai
respon teradap o+stru%si
pernapasan saat tidur,
tu+u
men*ompensasi den*an mela%u%an redu%si %edalaman tidur sein**a teradi penin*%atan tonus otot dan men*uran*i am+atan +ernapas.A%i+atnya, %ualitas tidur menurun dan demi%ian u*a den*an %ualitas idup.3epri/asi %ualitas tidur yan* %roni% dapat men*a%i+at%an rasa n*antu% yan* +erat di sian* ari, rasa lela +erle+ian, *an**uan +erpi%ir, daya in*at, dan %omuni%asi. 3apat u*a tim+ul irita+ilitas, *an**uan mood, *an**uan depresi, dan penin*%atan resi%o teradi %eela%aan lalu lintas seara statisti%. = Seara *aris +esar, tatala%sana pada pasien den*an 6SA dapat di+a*i menadi tatala%sana operati yan* seara lan*sun* +ertuuan menterapi penye+a+ utama 6SA, dan tatala%sana non-operati yan* le+i +anya% +erperan dalam modii%asi a%tor-a%tor predisposisi. A*ar dapat dila%u%an terapi yan* sesuai den*an %ondisi dan arapan pasien, petu*as medis perlu mem+eri%an inormasi len*%ap pada pasien men*enai enis-enis prosedur terapi yan* tersedia, tin*%at %e+erasilannya masin*-masin*, resi%o dan %ompli%asi yan* dapat teradi, serta asil a%ir yan* diarap%an dari enis terapi terse+ut.
25
0;0+0 Tatalaksana %on Operati2
Sesuai den*an namanya, metode tatala%sana ini merupa%an upaya-upaya medis tanpa meli+at%an prosedur di %amar operasi. 'er+a*ai metode yan* tela diteliti dan di%em+an*%an di antaranya adala 9 a0 asal C&A& (Continuous &ositive Airwa$ pressure) 5etode ini adala yan* palin* +anya% di%em+an*%an dan diterap%an pada
pasien 6SA yan* tida% mem+utu%an tinda% operati. "asal CPAP +e%era den*an men*apli%asi%an udara +erte%anan positi pada saluran napas +a*ian atas, dan +ertinda% seara ee%ti menyerupai pompa pneumati% yan* a%an mempertaan%an patensi saluran napas. Seara isiolo*is, nasal CPAP menin*%at%an te%anan intraluminal untu% mempertaan%an te%anan udara +erada di atas te%anan %olaps alan napas, +ai% selama inspirasi maupun e%spirasi. Alat ini u*a dinyata%an dapat menin*%at%an /olume paru, sein**a a%an memper+ai%i o%si*enasi. ?
Cara ker5a nasal CPAP Te%anan nasal CPAP yan* ee%ti dalam terapi teradap 6SA +er/ariasi, ter*antun* pada posisi tidur, +erat +adan, stadium tidur, patensi nasal, dan adanya pen**unaan o+at-o+at sedati.Te%anan CPAP arus dititrasi seara indi/idual dan mun*%in mem+utu%an periode penyesuaian.1enentuan te%anan yan* tida% tepat dapat menye+a+%an under#treatment apneu sein**a pasien men*alami penurunan %edalaman tidur dan +er*era% saat tidur, sein**a memun*%in%an alat terlepas.Se+ali%nya pada te%anan yan* terlalu tin**i, pasien dapat ter+an*un seara spontan, men*alami apneu sentral, dan intoleransi. Fa%tor-a%tor yan* +erpen*aru teradap %e+erasilan nasal CPAP dalam men*atasi 6SA adala ter*antun* pada9 ) Te%anan mesin yan* tepat, 2) 1ema%aian mas%er yan* %etat tapi tetap nyaman, =) Toleransi pasien, dan
26
?) Kerasama pasien. 1ermasalaan yan* serin* tim+ul pada pen**unaan nasal CPAP +iasanya +eru+un*an den*an rinitis, rasa tida% nyaman pada pema%aian mas%er, %laustroo+ia, disun*si tu+a eustaius, dan suara +isin*. ? b0 *i+level &ositive Airwa$ &ressure Alat ini merupa%an /ariasi dari CPAP .Ke+anya%an pasien men*alami
pro+lem den*an CPAP %arena arus mela%u%an e%spirasi melaan te%anan udara positi yan* tin**i. Te%anan udara yan* di+utu%an untu% mene*a o+stru%si pernapasan saat e%spirasi adala le+i renda daripada saat inspirasi, dan bi#level positive airway pressure didesain untu% men*enali %ondisi pasien, ap%a sedan* inspirasi atau%a e%spirasi, sein**a dapat menurun%an te%anan udara yan* masu% saat pasien e%salasi. Alat ini +iasanya di*una%an pada pasien yan* tida% dapat mentoleransi CPAP atau men*alami le+i dari satu *an**uan pernapasan. " 40 Perangkat oral 1eran*%at oral yan* umum di*una%an untu% tatala%sana 6SA adala peran*%at mandi+ula dan peran*%at penaan lida. 1eran*%at mandi+ula atau mandibular advance devices terdiri dari eta%an plasti% dari *i*i-*eli*i pasien. 'entu%nya mirip den*an mouth uard yan* serin* di*una%an ole atlet tinu, !ootball , dan olara*a den*an %onta% isi% lainnya. 1eran*%at ini +ertuuan untu% menamin protrusi mandi+ula dan %eter+u%aan pasase udara selama tidur.
Perankat mandibula 1eran*%at penaan lida atau tonue#retainin device yan* +entu%nya u*a serupa, dilen*%api den*an suction:pen*isap. 1ada pen**unaan peran*%at ini, lida dileta%%an pada +a*ian pen*isap sein**a posisinya selama tidur adala tetap di +a*ian depan mulut dan tida% teratu %e
27
+ela%an*. Tuuan a%irnya adala men*atasi o+stru%si alan napas ole +asis lida. " d0 Terapi posisi Apneu enderun* mem+uru% %eti%a pasien tidur den*an posisi telentan* atau supine, %arena ee% *ra/itasi menye+a+%an lida atu %e +ela%an* dan menutupi alan napas, demi%ian u*a yan* teradi pada otot-otot se%itar pernapasan dan arin*an lain (seperti tonsil) a%an %olaps dan mem+lo% alan napas. @ntu% men*indari posisi supine, dapat dila%u%an +er+a*ai ara, mulai dari yan* sederana seperti meleta%%an +antal pen**anal, in**a pema%aian +antal %usus (yan* tela lulus ui +*A) yan* +erun*si memposisi%an leer le+i tin**i daripada %epala sein**a saluran napas le+i paten. ! e0 Penurunan berat badan 6SA dapat +er%aitan den*an +erat +adan.Tam+aan arin*an lema% di se%itar leer dapat menye+a+%an saluran napas menadi le+i sempit, sein**a o+stru%si pun +eresi%o le+i tin**i untu% teradi. @ntu% pasien den*an masala o/erei*t yan* rin*an, penurunan +erat +adan dapat menadi tatala%sana yan* ee%ti. Selain itu, menurun%an +erat +adan pada pasien o/erei*t u*a mem+eri dampa% yan* +ai% +a*i %eseatannya. ! "asal CPAP in*a se%aran* tetap merupa%an old standard untu% tatala%sana non-operati *an**uan napas saat tidur.Ee%ti/itasnya menapai 00<, tapi an*%a %etaanannya tida% le+i dari "0<.Sedan*%an -i#level Positive Airway Pressure memun*%in%an penin*%atan an*%a %etaanan i%a di+andin*%an den*an CPAP .1eran*%at mulut memili%i an*%a %e+erasilan se+esar "0< tapi an*%a %etaanan anya sampai 2"<. ! 0;00 Tatalaksana Operati2
Tuuan utama terapi operati adala untu% menipta%an alan napas yan* le+i ter+u%a sein**a memper%eil %emun*%inan teradinya o+stru%si.Terdapat +er+a*ai prosedur operasi, den*an an*%a %e+erasilan yan* +er+eda-+eda pula.Keputusan untu% mela%sana%an operasi adala +erdasar%an moti/asi pasien, deraat
+eratnya
penya%it
pada
pasien
se+a*aimana
ditunu%%an
ole
polisomno*rai, dan lo%asi serta tin*%at %eparaan %olaps saluran napas
28
atas.Se+elum mela%u%an tinda% operasi, pasien perlu menalani pemeri%saan seara medis dan psi%olo*is. 'eri%ut ini adala indi%asi dila%sana%annya terapi operati pada pasien 6SA9 ! a. +. . d. e. .
;nde%s apneu-ipopneu (AH;) G " 3esaturasi o%siemo*lo+in &0< AH; G " dan ?, den*an rasa n*antu% +erle+ian di sian* ari Sindrom resistensi saluran napas atas den*an disun*si neuro%o*niti Aritmia antun* si*nii%an yan* +er%aitan den*an o+stru%si Terapi non-operati yan* tida% +erasil atau ditola% pasien (dan le+i
men*in*in%an terapi operati) *. u%up sta+il seara medis untu% menalani prosedur operasi.
Setela
dia*nosis
6SA
dite*a%%an
den*an
pen*aasan
melalui
polisomno*rai dan lo%asi potensial o+stru%si tela diidentii%asi den*an pemeri%saan
preoperati/e,
re%onstru%si
saluran
napas
atas
dapat
dipertim+an*%an.Sesuai den*an lo%asi ter+anya% teradinya o+stru%si, tinda% operati dapat di+a*i menadi ti*a +a*ian +esar, yaitu operasi pada daera nasal, palatal, dan ipoarin*eal. 'er+a*ai alternati tatala%sana operasi yan* dapat dila%u%an +a*i pasien 6SA adala9 ! •
•
•
Operati2 %asal a. Septoplasti nasal +. Tur+ine%tomi inerior . Adenoide%tomi d. E%sisi tumor atau polip nasal e. Re%onstru%si %lep nasal Operati2 Palatal a. @/ulopalatoarin*oplasty (@111) +. Flap u/ulopalatal . Tonsile%tomi d' ranspalatal advancement pharynoplasty e. @/ulopalatoplasty den*an laser !' Palatal radio!re6uency Operati2 Hipo2aringeal a' 6steotomi mailomandi+ular b' 6steotomi mandi+ula den*an eniolossus advancement c' 5iotomi dan suspensi yoid d' onue base radio!re6uency e' lose%tomi parsial !' Tonsile%tomi lin*ual ' $epose tonue suspension
29
1ada dasarnya, tra%eostomi merupa%an old standard manaemen operati %arena memun*%in%an bypass seara %omplit teradap o+stru%si saluran napas atas. A%an tetapi, alternati terapi ini aran* dipili pasien %arena a%tor %etida%nyamanan pasien dan masyara%at masi %uran* dapat menerima %eadaan pasien den*an trepasan* tra%eostomi.
1rosedur 7asal Rasionalisasi dari prosedur operati nasal adala untu% memper+ai%i patensi ron**a idun*, se+a*ai usaa untu% men*em+ali%an pernapasan isiolo*is8 untu% memasilitasi CPAP7 dan meminimalisasi pernapasan melalui mulut selama tidur.+ 3e/iasi septum nasi, ipertroi %on%a, serta %olaps %atup nasal dan alae nasi, di%ore%si den*an septoplasty, redu%si %on%a, implan %artila*o %atup nasal. Hipertroi adenoid diterapi den*an adenoide%tomi. 1rosedur 1alatal 6perasi arin*an luna% meliputi o+stru%si pada area palatum mole atau /eloarin*. 'er+a*ai /ariasi prosedur +aru tela munul dalam usaa men*atasi o+stru%si pada tin*%at ini, setela diper%enal%an%annya @/ulopalatoarin*oplasty (@111) ole Fuita pada taun &$. ! 1rosedur @111 +ertuuan memperpende% dan mene*an*%an palatum durum den*an ara men*an*%at u/ula seara parsial dan meredu%si tepi palatum durum.Kini metode @111 tela men*alami +er+a*ai modii%asi, dimana anestesi anya seara lo%al, tonsil tida% die%sisi, dan penutupan arin*an luna% tetap +erada pada aspe% superior pilar tonsil.Te%ni% ini terutama dipa%ai pada tatala%sana pasien menden*%ur.
30
&etode operati! uvulopalatopharynoplasty Flap u/ulopalatal u*a dapat dipertim+an*%an. 1rosedur ini dapat menapai asil anatomis yan* serupa den*an prosedur @111, tapi den*an nyeri post-operati yan* le+i rin*an dan le+i sedi%it %eluan men*enai se%resi %ental atau sensasi +enda asin* pada daera palatal.
&etode operati! uvulopalatal !lap
1rosedur Hipoarin*eal dan 3asar Lida 31
Fa%tor-a%tor
yan*
perlu
diaspadai
dalam
%euri*aan
o+stru%si
ipoarin* antara lain adala a%tor o+esitas (;5T G = %*:m 2), dee% s%eletal mandi+ula, 1AS mm pada radio*ram sealometri lateral, penyempitan airspace retrolin*ual, %olaps dindin* arin* lateral, dan AH; moderat in**a +erat (G =0). 1rosedur-prosedur yan* di*una%an untu% menatala%sana lo%asi ipoarin* dan +asis lida dapat di%elompo%%an dalam = %ate*ori +erdasar%an me%anisme a%sinya9 ! a' Redu%si arin*an an* termasu% dalam %ate*ori ini adala *lose%tomi midline den*an laser, lin*ualplasty, dan radio!re6uency tonue ablation. 1rosedur-prosedur ini +ertuuan untu% e%sisi, e%stirpasi, atau men*eil%an lida dan /olume arin*an di se%itarnya. b' 5enin*%at%an tonus 1rosedur yan* ter*olon*
dalam %et*ori ini
adala eniolossal
advancement , miotomi yoid, dan osteotomi ma%silomandi+ula.Tuuan prosedur-prosedur ini adala menin*%at%an tonus otot-otot *enio*lossus dan *enioyoid, sein**a mene*a lida %olaps %e alan napas a%i+at ipotonia otot saat tidur.
Prosedur miotomi dan suspensi hyoid yan telah dimodi!ikasi c' 5enin*%at%an airway space Termasu% dalam %ate*ori ini adala prosedur miotomi yoid dan osteotomi ma%silomandi+ula.Tuuannya adala menin*%at%an airway space den*an memper+ai%i arin*an saluran napas atas di se+ela anterior.
32
Prosedur maxillomandibular osteotomy and advancement (&&A)
Kesuksesan Teknik Operati2
5etaanalisis ole Ser, Setman, dan 1iirillo+ mendes%ripsi%an am+an* %esu%sesan tatala%sana operati 6SA se+a*ai redu%si AH; se+esar "0< (den*an AH; post-operati 20) atau redu%si A; se+esar "0< (den*an A; postoperati 0). 3einisi lain yan* le+i %etat anya memper*una%an AH; se+a*ai pedoman, yaitu arus menapai per+ai%an in**a "0< den*an nilai post-operati se+esar 20. Selain penin*%atan si*nii%an pada asil pemeri%saan polisomno*ra, pasien u*a arus men*alami per+ai%an dari %e+iasaan menden*%ur dan y*iene tidur. 1er+ai%an lain tampa% dari penurunan *eala-*eala 6SA, seperti +er%uran*nya rasa men*antu% +erat di sian* ari, penin*%atan daya %onsentras, dan penin*%atan perorma %era.
33
DA#TA9 P$STAKA
1.
3raen 59 Sleep Apneu Syndrome, "ew enland 5ournal medicine !9=?!, 200&.
2.
Hartanto H, et al9 8amus 8edokteran *orland , ed 2&, a%arta, 2000, E. 3. Anonim9 Sleep-Related 'reatin* 3isorders in Adults9 Reommendations or Syndrome 3einition and 5easurement TeniUues in linial Resear. Te Report o an Amerian Aademy o Sleep 5ediine Tas% Fore, S9%%P "922, 200&. 4.
'oies, et al9 -uku A5ar Penyakit . , ed !, a%arta, &&#, E. 5. ray, et al9 he Anatomical -asis o! Clinical Practice' ray:s Anatomy , ed ?0, London, 200#, urill Li/in*stone. 6. ummin*s B, et al9 Cummins Otolaryoloy ; .ead and "eck Surery , 1iladelpia, 200", Else/ier 5os+y. 6+struti/e Sleep 7. Anonim9
Apnea.
3iam+il
dari9
ttp9::en.i%ipedia.or*:i%i:6+struti/eVsleepVapnea 8.
1atil S1, et al9 Adult 6+struti/e Sleep Apnea, Chest
o!
Chest
Physician,
=29
=2"-==#,
200#.
3iam+il
dari9
ttp9::estournal.estpu+s.or*:ontent:=2::=2".ull.tml
34
